PERATURAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR:113/PMK/05/2012 TENTANG PERJALANAN

DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN AGAMA RI
IAKN AMBON
I. Berangkat dari : ..............................
(Tempat Kedudukan )
Ke : .............................
Pada Tanggal : Desember 2018

............(jabatan)..................

..........(Nama)...............

II. Tiba di : ................................ . Berangkat dari : ...............................

Pada Tanggal : Desember 2018 Ke : ...............................
Kepala : Pada Tanggal : Desember 2018
Kepala :
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Weldemina Y. Tiwery Weldemina Y. Tiwery

III. Tiba di : . Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………) (……………………)
NIP. NIP.
IV.Tiba di : . Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………) (……………………)
NIP. NIP.
V. Tiba di : ...................................
Pada Tanggal : Desember 2018 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Kepala : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
....... ( jabatan )................... singkatnya.

............(Nama)..................................

VI. Catatan lain-lain :

VII. Perhatian:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila terdapat rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.