TEORICO 6 ENFERMEDADES ONCOLOGICAS: INDUCCION A LA QUIMIOTERAPIA LEUCEMIAS Y LINFOMAS

Sitios afectados por la quimioterapia:

mucosas, vomito y nauseas, diarrea
cistitis
esterilidad
mialgia
neuropatiia
fibrosis pulmonar
alopesia
cardiotoxicidad
reacción local
falla renal
mielosupresion
flebitis

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE: quimioterapia que es parte de un tratamiento con varias etapas donde la quimio
es un valor agregado al tto
lo hacen en pacientes de alto riesgo, de recidiva posterior a terapia local inicial
-sitios anatómico, tamaño, características patológicas y biológicas del tumos, involucro de ganglios linfáticos y
riesgo genético
-aumenta el efecto para micrometastasis
-mayor riesgo de toxicidad

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
quimioterapia primaria o de inducción
posterior a diagnostico histológico pero antes del to quirúrgico definitivo
valoración in vivo de la respuesta a la quimioterapia
disminución del tamaño del tumor que permita un procedimiento quirúrgico menos destructivo
cuando el tumor primario no se ha identificado

QUIMIOTERAPIAEGIONAL O INTRACAVITARIA: realizado por vía intratecal, intraperitoneal o intraarterial, para

aumentaar la exposición del fármaco en un lugar determinado

¿Qué busco con la quimio?

inducción de la remisión
-esquema muy intenso de la quimioterapia inicial
-dosis altas de dos o mas medicamentos con el objeto de lograr una máxima citorreduccion
lograr la recuperación normal de la medula ósea en poco tiempo (entre ciclos, los cuales pueden ser de 1 a 3 )

quimioterapia post-remision
consolidación o intensificación temprana
medicamentos diferentes a los usados en la inducción (misma familia, distintos fármacos)
-mismo esquema a dosis mayores
-erradicar el mayor numero de células residuales
Quimioterapia de mantenimiento
es mas por seguridad epidemiológica a largo plazo
-medicamentos a dosis bajas y por via oral
-mantener niveles terapéuticos de quimioterapia y evitar la regresión o recaida
-duracion minima de 3 años

quimioterapia de salvamento
en pacientes refractarios a tratamientos (no citorreducción después de 4 a 6 ciclos)
cambio a esquemas que no tengan resistencia cruzada con los esquemas de induccion iniciales

TERAPIA MULTIMODAL
es el uso de varias quimioterapias: quimioterapia y/o radiación después de una resección incompleta del tumor
quimiorradiacion concurrente
quimioterapia e inmunoterapia (bioquimioterapia)
quimioterapia y agentes específicos

VALORACION DE LA RESPUESTA
-ESCALA DE KARNOFSKY
tamaño del tumor (tumor solido)
-repuesta parcial: disminución de por lo menos el 50% del área bidimensional del tumor
-respuesta completa: desaparición de todo el tumor
-progresión de la enfermedad: aumento del tamaño de lesiones existentes >25% del tamaño basal
-enfermedad estable: sin cambios(falta de respuesta)
ESCALA DE KARNOFSKY
10: Se convierte en paciente terminal, por arriba de 70 mejor pronostico pudiendo llegar a 5 años libre de eventos

curó es utopia: se utiliza el termino sobrevida libre de eventos

ESCALA DEL EASTER COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP (ECOG)

#PS0: asintomático
#PS1: síntomas leves, no requiere tratamiento
#PS2: la sintomatología requiere intervención
#PS3: síntomas incapacitantes con deambulación por >50% del dia
#PS4: deambulación <50% del dia
PS0-2: tratamiento paliativo
países que se agruparon para tener monopolios de tratamientos, con estudios multicentricos son auqellos a los
que mejor les va. Todos los tratamientos oncologicos están protocolizados, grandes consorcios con mejores
resultados

BLANCOS
hay muchos blancos
no es necesario saberlo, sin
embargo si es importante
saber que la actividad del tto
va en contra de la seguridad,
porque todavía no existen
las balas mágicas donde uno
direcciona el tto solo a las
células malignas

hay muchos efectos adversos a tener en cuenta con el uso de

estos medicamentos
CLASIFICACION DE LOS AGENTES ANTINEOPLÁSICOS
-alquilantes: cisplatino, carboplatino, oxoplatino
-alcaloides de la vinca: vincristina, vinblastina
-inhibidores de la síntesis proteica
-inhibidores de la topoisomerasa
-antibioticos
-antiestrogenos: tamoxifeno
-antimetabolitos: 5-fu, metrotexato, leucovorina

FASE EXPONENCIAL DEL TTO

el momento del descubrimiento
del tumor, o cuando toma
síntomas el paciente estamos a
108 numero de células, por lo
cual va a estar avanzado el
cáncer. Incluso mientras el
paciente comienza los estudios,
el paciente se encuentra
avanzado pudiendo no ser útil
la quimioterapia, por ello es
muy útil el diagnostico precoz,
viéndose disminución
importante conel uso de
quimioterapia en la etpa
exponencial
LEUCEMIAS AGUDAS
grupo heterogéneo de neoplasias
-alteración de las células precursoras hematopoyéticas
-detencion en etapa especifica de la maduración

INCIDENCIA:
-1 a 3 casos por por 100.000 habitantes
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA: 15 A 20% INFANCIA, EN MAYORES A 50 AÑOS ES MÁS FRECUENTE
leucemia linfoide aguda: 20-25% en el adulto (75% en infantes desde el nacimiento hasta 12 años)

LECCEMIA AGUDA EN PEDIATRÍA: se trata con el protocolo BFM berlin fankfood yMUNICH … protocolo alemán
GATLA: grupo argentino del tto de leucemia aguda fue fundado en noviembre de 1967
participan 60centros
34 centros reportan pacientes para ALLC
#19 centros públicos
#15 centros privados
#16 centros pdiatricos
#18 centros de atención gral
GATLA reporta al BFM

EPIDEMIOLOGIA DE LAS LEUCEMIAS EN PEDIATRIA

LEUCEMIAS AGUDAS (95%):
leucemia linfoblastica aguda 75%
leucemia mieloide aguda 25%
LEUCEMIAS CRONICAS (5%):
leucemia mieloide crónica (phi +)
leucemia linfoide crónica (muy frecuente)

HEMOGRAMA
PANCITO: ESCASA CELULARIDAD
BICITOPENIA: DOS TIPOS DE CEL
blastos puedo ver en puncion de méd osea

FISIOPATOLOGIA:
falla apoptosis
proliferación con bloqueo de la diferenciación
clon leucémico
alteración leucémico
alteración citogenica
sitio: medula ósea principalmente e infiltración
secundaria de otros órganos.

Leucocitosis/leucocitopenia
bicitopenia
pancitopenia
blastosen sangre periférica 85% de los casos
LABORATORIO:
# PERFIL BIOQUIMICO
-LDH alta
-hiperuricemia
-hipercalcemia
-alteracion de pruebas hepáticas: patrón colestasico

COAGULACION:
-TP (tiempo de trombina) y TTPA (tiempo de protrombina) prolongado
-disminicion de fibrinógeno
-DD (+)

mielograma:
puncion esternal
puncion espina iliacas
técnica esteril
1-2 ml de medula}
frotis (veo blastos)

hipercelularidad
blastos >20% de células no eritroides, según WHO
disminución de células hematopoyéticas normales

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LLA

patologías predisponentes:
-sindrome de down (el gen es el mismo)
-anemia de fanconi
-otras citopenias (kostman-wiscott-aldrich-shwachamn)
-sindrome de bloom
-ataxia-telangiectacia
-neurofibromatosis
-inmunodeficiencias (congenitas-adquiridas)

síntomas y signos iniciales:

ESPECIFICOS:
fiebre/infecciones 61%
hepato-esplenomegalia 66%
adenopatías 50%
sangrado/ purpura 48%
dolores oseos 2%
INESPECIFICOS
letargias/ decaimiento 50%
palidez 39%
anorexia 17%

RAROS:
dolor abdominal 9%
manifestaciones SNC 3%
compromiso extramedular 2%

LABORATORIO INICIAL:
LEUCOCITOS:
<10.000/ mm3 53%
10-49.000/ mm3 30%
>50.000/mm3 17% (más peligroso ya que si se rompen esas células liberan su contenido a la circulación y pueden
ser mas peligrosas)
HEMOGLOBINA:
<7g % 43%
7-11 g% 45%
>11g% 12%
PLAQUETAS:
<20.000/mm3 28% altamente peligroso por muchísimo sangrado
20-90.000/mm3 47%
>200.000/mm3 25%

ETAPAS DE TTO DE LA LLA:

fases del tto:
-INDUCCION
-CONSOLIDACION E INTENSIFICACION
-TTO EXTRACOMPARTAMENTAL (tto en un lugar determinado)
-PROFILAXIS o tto de los santuarios (donde tiene poco ingreso la quimioterapia como ser el SNC ya que la quimio
si no pasa la BHE debo hacerlo llegar por medio de inyecciones intratecales o puncion lumbar entre la 3 y 4ta
lumbar hay un espacio por el cual puede pasar una aguja, actuando asi la profilaxis)
-RE-INDUCCION TARDIA
-MANTENIMIENTO
INDUCCION
-corticoides
-antraiclinicos
-alcaloides de la vinca
-L-asparaginasa

esquema protocolo Ia´ (FALTA PROTOCOLO IA Q ESMUY IGUAL AL IA´)

la prednisona va en aumento del dia 1
a 8 (prefase)
el dia 8 comienza el tto y dan otros
fármacos (dosis)
luego puedo medir e ir agregando
fármacos  protocolo 1ª* o 1ª´

Tiene punciones de medula y

punciones intratecales para la acción
sobre el sistema nervioso central

losprotocolos oncológico son muy

similares, sutiles las diferencias por eso
hay muy poca vetaja de uno con otro.
las dosis de la asparagimasa 5000
unidades/m2
la prednisona empieza a disminuir de a pocoporque no puedo retira bruscamente los corticoide.
 PROTOCOLO 1B: comienza con una
ciclofosfamida y termina con la misma
y en el medio citarabina, 4 dias,
descansa, 4 dias , descansa
por ello se creo el hosptal de dia, esto
mantinee nivel3w 3n sangre altos no
para toxicidad
toma en su casa mercapto purina
60mg/metro 2
dosis intratecales y una puncion

PROTOCOLO B AUMENTADO

cierta parte se parece a la mitad de 1B

hay agregado de seis dosis de asparaginasa, y de vincristina (dura un mes mas) 4 unciones intratecales
RISGOS EN LA INDUCCION
medula osea infiltrada y quimioteapiaagresiva
inmunosupresión severa
alto riesgo de infecciones bacteriémicas
alto riesgo de mortalidad por las infecciones
neutropenia febril de ato riesgo

PROTOCOLO M: inducción o consolidación

4 internaciones para infusión de
metrotexato a altas dosis (2gr/m2 o
5gr/m2/dosis/dia) cada 15 dias por lo cual el
paciente debe estar internado para cada
aplicación porque son de 24 hs
6 mercaptopurina VO: 25mg/m2/dia
a diferencia de la –citin q le daba picos,
ahora mantengo el área bajo la curva

recate con leucovorina LVC

(metrotexatoentra a la cel, por transporte
activo por el de antimetabolito simila acido
fólico, haciendo q no se sintetice a tironina
tirosin quinasa, ) pero dps le cuesta salir al metrotexato y a este le cuesta salir, por eso la leucovorina termina
desplazando fácil al metrotexato, por eso son tres dosis, el metrotexate no se metaboliza, se elimina como tal por
va urinaria
4 punciones intratecales todas al metrotexate.
tenes otros riesgos

RIESGOS DEL PROTOCOLO M

mielotoxicidad leve a moderada
problema con las barreras mucosas tienen mucocitis, se llena de llagas la boca, pustulas_ se erocionan las
mucosas del tracto digestivo.
10% de los episodios de neutropenia febril

REINDUCCION TARDIA
se parece a la inducción al ser los mismo fármacos, pero con distintas dosis
-corticoides
-antraciclicos
-alcaloides de la vinca
-L-asparaginasa
cambia el corticoide, en ve de metilprednisona es dexametasona, vincristina es igual
en de de ridubdgh
luego aparece de nuevo el protocolo 1B
en ve de 6 mercaptopurica, 6 tio gunina, dos dosis de MTX intratecal y una puncion de medula

RIESGOS DE REINDUCCION
40% de los episodios de neutropenia febril
factores de comorbilidad asociados
trasteornos metabólicos
barreras muscosas
catéteres de larga permannecia

MANTENIMIENTO
via oral en la casa: dosis bajas pero duraderas
Metrotexato VO: 20mg/m2/dosis/semanas
6 mercaptopurina VO: 50mg/m2/dia
metrotexate intratecal cada 3 meses

RIESGOS DE MANTENIEMIENTO:
inmunocompromiso leve a moderado
riesgo epidemiológico (infecciones respiratorias suelen ser mauoyes
 protocolo RA-1
dexametasona los primeros 7 dias
vincristina
mtx 1 dosis 24 hs
rescato con leucovorina y 5 dosis de
ciclofosfamida en el dia 1, 3 dos en edia 4
y dos en el dia 5
aracitabina

la L-asparaginasa fue creada parala

leucemia pero al presentar alergia se creo
la peg asparaginasa, la L-asparaginasa
pegilada, la cual esta cubierta con
polietilenglicol y es menos agresiva.

RA-2
EN lugar de
ciclofosfamida i-
fosfamida
en ve de
citarabina dan
unorubiccina

Y L-asparagina
RA 3 dexametasonaa

dan etopoxido de 100mg/m2

asparaginasa 25000mg/m2
punciones intratecales triples con
metrotexato, citarabina y dexametasona
(triple intratecal) dosificadas pro edad:
menores de 1 año

LEUCEMIA MIELOIDE
de acuerdo a la organización mundial de la salud es diferente pudiendose encontrar con:
#ALTERACION CITOGENETICA:
t(8:21)
el Eo e Inv (16) o t(16;16)
promielocitica con t(15;17) y variantes
con alteración 11q23
#DISPLASIA MULTILINAJE
#Y SMD RELACIONADO AL TRATAMIENTO
#NO CLASIFICABLE EN CATEGORIA ANTERIOR

CLASIFICACION DE LA FAB en 8 grupos de acuerdo a la maduración de la celula

tipo % leucemia
-M0 3% minima diferenciación
-M1 15-20% sin maduración
-M2 25-30% con maduración
M3 10% PROMIELOCITICA: detención del crecimiento en promielocito(18-28 años)
M4 25% mielomonocitica
M5a-b 10% monocitica bien celulares
M6 5% eritroleucemia
M7 3% megacariocitica

El tratamiento es mas sencillo

CLASIFICACION:
FAVORABLE: sobrevida a 5 años70%, recaida 33%
t(15;17) sin otra alteración
inversión (16)/t(16;16) sin otra alteración
t(8;21)sin alteración compleja o del (9q)

INTERMEDIO sobrevida a 5 años 48%, recaida 50%

+8, +y +6, del (12p)

DESFAVORABLE sobrevida a 5 años 15%, recaida 78%

-cariotipo complejo
-5/del (5q), -7/del(7q)
inv 3, abn 11q23, 20q
t(9;22), t (6;9)

AIE Inducción tardia CONSOLIDACION INTENSIFICACION CONTINUACION

citarabina HAM
1000mg/m2 altas dosis de
iddarrubicina ARAC +
etoposido mitoxantrona

RESPUESTA AL TRATAMIENTO
-REMISION COMPLETA: sangre con neutrofilos y plaquetas normales, sin blastos. En medula osea <5% de blastos
-REMISION MOLECULAR: desaparece la alteración genética por PCR
-REMISION PARCIAL: presencia en medula osea de 5-20% de blastos
-REFRACTARIA: sin respuesta
-RECAIDA: aparición de blastos lograda la remisión completa
LEUCEMIA PROMIELOCITICA
existe alteración citogenética especifica : traslocacion reciproca del gen PML en el cromosoma 15 y RARα del
cromosoma 17  proteinaquimerca que detiene el desarrollo a nivel de promielocito

95% traslocacion (15; 17)

80-90% se presenta con síndrome hemorrágico severo (fácil de diagnostiar) PDF, DD, hipofibrinogenemia mas por
fibrinólisis que CID

TRATAMIENTO:
acido transretinoico(ATRA) el cual induce a la degradación de la proteína de fusión PML-RAR deteniendo el
bloqueo y estimulando la diferenciación del promielocito a granulocito maduro
ATRA induce 80 a 90% de remisión completa y mejora la coagulopatia sin inducir aplasias
alta sensibilidad a antraciclinas por eso suele darse ATRA + antraciclina como dexarubicina
ATRA + QUIMIOTERAPIA  remisión de mayor duración y potencial cura de hasta 70%
trioxido de arsénico para pacientes q son resistentes , usan su toxicidad para sacar la proteína
LEUCEMIAS CRONICAS

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA LEUCEMIA LINFATICA CRONICA

-palidez individuos mayores
-gota -decaimiento
-esplenomegalia masiva -palidez
-hepatomegalia moderada -infecciones recurrentes
lecucocitos granulocitica} -linfoadenopatias
Representación de todos los estados de maduración -hepatoesplenomegalia
basofilia AHAI coombs directo +
anemia
recuento plaquetario normalo elevado linfocitos de aspecto normal
linfocitosis
sombras de Grumpecht

Tto: FDA aprobó IMATINIB inhibidor selectivo de la Tto: fludarabina/ ciclofosfamida/ rituximab
tirosinquinasa de la proteína BCR-ABL que provoca la fludarabina es un antmetabolito análogo de purina q
apoptosis de la celula ph+ interfiere con la ADN polimerasa
efecto adeverso: mielosupresion leve inicial, nauseas,
edema periorbitario, fatiga, cefalea, diarrea
2da generación:
dasatinib: efecto mas grave es el derrame pleural,
trombocitopenia y neutropenia
Nilotinibtoxicidad hepática y pancreatitis.
Ambas elevan el segmento QT

LINFOMAS EN PEDIATRIA

ENFERMEDAD DE HODKING
también denominado linfogranuloma maligno, es una enfermedad del sistema mononuclear fagocitico. Se define
histologicamente ppor la infiltración en los órganos afectados de células de Reed-Sternberg; y de un conjunto
celular reactivo, formado por linfocitos, histiocitos, células plasmáticas y eosinófilos.
enfermedad centrípeta porque ataca hacia adentro del organismo

ESTADIFICACION:
ESTADIO I
ESTADIO II Según compromiso de distintas regiones gangionares
ESTADIO III
ESTADIO IV
INCIDENCIA
7,5 casos /millón/año
relación hombre:3mujeres
raza blanca:negra 1,6
pico de edad> 10 años
la mayoría de los casos pediátricos se presentan a partir de los 11 años. Predominio en varones púberes y mujeres
adolescentes

CLASIFICACION HISTOLOGICA
a)predominio linfocitario (16%):
Frecuente en niños (mas en varones que en mujeres)
asintomático, clínicamente localizado
presenta una historia NATURAL MÁS INDOLENTE

B)Esclerosis nodular(35%)
mas frecuente en mujeres y adolescentes, siendo inusual en >50 años
curso más agresivo

C)celularidad mixta (33%)

más freceunte en hombres que en mujeres
evolución intermedia (entre las anteriores)

D)Deplecion linfocitaria:
muy poco frecuente en niños, incidencia pico en pacientes deedad avanzada
asintomaticco, ampliamente diseminado
agresivo

FACTORES PREDISPONENTES
trabajadores de la madera
amigdalectmia y apendicectomia
antígenos HLA
gemelos particularmente del mismo sexo
colagenosis
radiaciones ionizantes
tratamientos con hidantoinas
familias de renta elevada, tamaño reducido y nivel
intelectual alto

todos los focos se acercan a los gangionares que pueden

atacar
inguinales
mediastinales
cervicales
intracavicular
messenterica
FACTORES PREDISPONENTES
micobacterium tuberculosis (por alta incidencia de tuberculosis en pacientes con enfermedad de hodgkin)
infecciones en particular vírica: VEB, citoMicobacterium (CMV), herpes simple tipo 2
pocos hermanos, viviendas unifamiliares, el ser el 1°hijo, pocos compañeros y la frecuencia de mnonucleosis
(todo esto tiende a disminuir o retrasa la exposicion temprana a infecciones aumenta riesgo de Lifoma de
Hodking)
tener un pariente de primer grado con linfoma de hodking

ENFERMEDADES PREDISPONENTES:
ataxia-telangiectasia
síndrome de Chediak-igashi
síndrome de wiskott-aldrich
agammaglobulinemia congénita
mononucleosis infecciosa
síndrome de klimefelter
inmunodeficiencia variable común
hipogammaglobulinemia adquirida
receptores de Tx renal
artritis rematoides
lupus eritomatoso

MANIFESTACIONES CLINICAS
inflamación indolora de los ganglios linfáticos del cuello, las axilas o zona inguinal
-fatiga , malestar
-fiebre (fiebre de pel-Ebstein)
-sudoracion nocturna
-perdida de peso SINTOMAS B
-perdida del apetito
-prurito generalizado
-escalosfrios

ASPECTOS CLINICOS
frecuentemente localizado, afectación nodal por contiguedad
-afectacion de medula osea infrecuente, porlo que no hay necesidad de tratamientos contra santuarios
-afectacion hepática infrecuente, cuando se presenta, el bazo suele estar afectdo, y rara vez faltan la fiebre o la
sudoración nocturna
-el parénquima pulmonar rara vez esta afectado si no lo están los ganglios (ojo, que si esta en ese parénquima el
tto es muy agresivo)

los mas afectados

timo
medula osea
bazo
ganglios linfáticos
TRATAMIENTO

RADIOTERAPIA MOPP ABVD

mostaza nitrogenada, CFM DOXOrrubicina,BLEO micina , VBT
(ciclofosfamida), VCR (vincristine), vinblastina, DACARBAZINA
PRED (prednisone),PROCARBAZINA
años 60
Hipotiroidismo Infertilidad Cardiopatia
Disfuncion cardiac LANL Fibrosis pulmonary
Fibrosis pulmonary Amenorrea transitoria Amenorrea transitoria
Segundas neoplasias
A medida q paso el timepo fueron mejorando el resultado no asi tanto los efectos adversos

PROCOLO ABVD:
El régimen ABVD fue desarrollado teniendo en cuanta los mismos principios generales que motivaron el MOPP,
que cada droga tenga una actividad individual para la enfermedad y que las intoxicaciones para la enfermedad y
que las toxicidades nos e adicionen

CITOESTÁTICO Dosis (mg/m2) Via y tiempod e Días

infusión
A Adriamicina 25 Intrafusion 6 hs IV 1 y 15
(doxorrubicina)
B bleomicina 10 (más 15mg/d) IV infusión de 1hs) 1 y 15
V vincristina 6 (máx 10mg/d) IV push 1 y 15
D dacarbazina 375 IV infusión de 1 hs 1 y 15

cada protocolo son dos quimios, el dia 1 y el 15, por lo cual reciben dos bloques dia 1 y 15

RIESGO 1: estadios I y IIA

ABVD x 4ciclos: 8 quimioterapias buena rta  find el tto (2 meses)
rta parcial  Radioterapia concomitante
si coexisten alguna de estas condiciones pasa a riesgo 2
-Masa bulky (aquella masa cuyo tamaño es superior a los 6 cm, valorando el área ganglionar más predominante)
-igual o mayor a 4 regiones ganglionares
-ganglios de hilio pulmonar

RIESGO 2: ESTADIOS IIB Y III

ABVD X 6 buena rta  fin del to
rta parcial  radioterapia concomitamte

RIESGO 3: mediastino bulky Y IV

ABVD X 6 buena rta  radioterapia
rta parcial  radioterapia concomitamte
VARIABILIDAD DEL PROTOCOLO PR EFECTOS ADVERSOS
disfunción pulmonar obliga a disminuir la dosis de Bleomicina (muy toxica pulmonar)
mucosis severa: disminuir dosis de DOXO 33% en ciclo siguiente
fallo de bomba obliga a discontinuar DOXO
neuropatía periférica grado 3 o íleo paralítico: disminuir dosis de VBT 33% en ciclo siguiente
Insuficiencia Renal: disminuir dosis de Bleo y Doxo
Insuficiencia Hepatica: disminuir dosis de Doxo y VBT

LINFOMA NO HODKING LNH

se diferencia del linfoma de Hodkin por no presentar células Reed-Sternberg
ocurre con mayor frecuencia en la segunda década de vida y no es común en niños menores de 3 años
existe una fuerte relación entre la inmunodeficiencia y un aumento de riesgo de LNH

clasificación histológica:
-linfoma de Burkitt y tipo burkitt
linfoma difuso de células grandes B
linfoma linfoblástico
linfoma anaplásico de células grandes

incidencia: gente con HIV

SINTOMAS
fatiga
anorexia
perdida de peso
fiebre
aumento del tamaño de los ganglios
específicos según el lugar afectado

diagnostico:
clínica
palpación de los ganglios
Tomografia Computada
biopsia
características de los tipos de LNH

Linfoma de Burkitt o tipo Burkitt Prevalencia del 50%

células B maduras

Linfoma difuso de células grandes B Prevalencia entre un 10% y un 20%

cel B maduras
principalmente afecta al mediastino

Linfoma linfoblastico Prevalencia del 20%

Linfoma anaplásico de células grandes

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO 1
se incluyen : -linfoma de burkitt o tpo burkitt
linfoma de células grandes B
LLA (tipo B)
se estratifica a los pacientes según compromiso abdominal, óseo o del SNC y valores del lactato deshidrogenasa

ELEMENTOS DE TRATAMIENTO

PREFASE Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5

2
Ciclofosfamida 200mg/m en
infusión de 1 hs IV
Dexametasona 5mg/m/8 hs VO Dexametasona 10mg/m2+/8hs VO
QT IT (MTX, ARAC y dexa)
Todos hacen una preface
el primer dia hacen una terapia intratecal con mtx
BLOQUE A Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5
Vincristina 1,5 Dexametasona 10mg/m2/d Dexametasona 10mg/m2/d cada 8hs
mg/m2/d IV cada 8hs VO VO
Dexametasona Ifosfamida 800mg/m2/d IV Ifosfamida 800mg/m2/d IV
10mg/m2/d
cada 8hs VO
Ifosfamida Mesna 800mg/m2/d cada 4 hs Mesna 800mg/m2/d cada 4 hs IV
800mg/m2/d IV
IV
Mesna ARAc 150mg/m2/12 hs IV
800mg/m2/d
cada 4 hs IV
MTX 1- Etopóxido 100 mg/m2/12 hs/d IV
5g/m2/d IV
QT IT

Dias 1,2 t 3 realizar rehidratación y alcalinización urinaria (bicarbonato 3000ml/m2/d a 40 mEq/l

dia 1 rescate leucovorinico hs 42, 48 y 54 a 15mg/m2/dosis IV. En caso de usar mas de 1 gr de MTX deben
realizarse dosajes del mismo en sangre a las 24, 36 y 48hs (leucovorina es de rescate pero también antineoplasico

La ifosfamida se metaboliza y produce acroleína que ataca el urotelio, produciendo sangrado con micro o
macrohematuria produciendo un sangrado importante, por ello la protección del uritelio la la el MESNA

BLOQUE B Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5

Vincristina 1,5 Dexametasona 10mg/m2/d Dexametasona 10mg/m2/d cada 8hs
mg/m2/d IV cada 8hs VO VO
Dexametasona cilofosfamida 200mg/m2/d IV ciclofosfamida 200mg/m2/d IV
10mg/m2/d
cada 8hs VO
ciclofosfamida Mesna 200mg/m2/d cada 4 hs Mesna 200mg/m2/d cada 4 hs IV
200mg/m2/d IV
IV
Mesna Doxorrubicina 25mg/m2/d IV
200mg/m2/d
cada 4 hs IV
MTX 2g/m2/d
IV
QT IT
Dias 1,2 t 3 realizar rehidratación y alcalinización urinaria (bicarbonato 3000ml/m2/d a 40 mEq/l
dia 1 rescate leucovorinico hs 42, 48 y 54 a 15mg/m2/dosis IV. En caso de usar mas de 1 gr de MTX deben
realizarse dosajes del mismo en sangre a las 24, 36 y 48hs (leucovorina es de rescate pero también antineoplásico
BLOQUE C Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5
2
Vincristina 1,5 Dexametasona Dexametasona 10mg/m /d cada 8 hs VO
mg/m2 10mg/m2/d cada 8 hs
VO
Dexametasona ARAC 2000mg/m2/12 Etopósido 150mg/m2/d IV
10mg/m2/d cada 8 hs IV
hs VO
ARAC QT IT
2000mg/m2/12 hs
IV

requerimientos para iniciar cada bloque:

-ausencia de infección severa
ausencia de mucositis severa
creatinina normal
leucocitos >2000/mm3
granulocitos >500/mm3.
plaquetas > 50.000/mm3

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO 2
se utiliza para el tratamiento de LNH no Burkitt, se emplea la clasificación de Murphy
el tratamiento durará 24 meses y variará según los estadios.
ESTADIO I y II recibirán protocolo I, fase M y mantenimiento
ESTADIOS III y IV recibirán protocolo I, Fase M, protocolo II y mantenimiento junto con Radioterapia (igual a
leucemia)

FASE 1 DIAS
Prednisona 60mg/m2/d cada 8 hs VO Al 5to dia debe alcanzarse 60mg/m2/d cada 8 hs VO y
al 7mo debe haber recibido al menos 200mg/m2 para
poder evaluar respuesta
Vincristina 1,5 mg/m2/d IV Días 8,15, 22 y 29
Daunorrubicina 30mg/m2/d IV Días 8,15, 22 y 29
L-Asparaginasa 10.000U/m2/d IM o iV Días 15,17, 19, 22, 24, 26, 29 y 31
QT IT Días 1, 15 y 22. Cn cmpromiso del SNCse agregan dia 8
y 29

FASE 2 Días
Ciclofosfamida 1000mg/m2/d IV Días 36 y 64
Mesna 400 mg/m2/dosis hora 0, 4 y 8 de la infusión de ciclofosfamida
6 mercapto purina 60mg/m2/d VO Desde el dia 36 al 63
Aracitabina 75mg/m2/d IV Días 38,39, 40 y 41; 45, 46, 47,48; 52, 53, 54 y 55; 59,
60, 51 y 62 (ciclo 4 y descanso)
QT IT Días 45 y 59
PROTOCOLO M
6 mercapto purina 25mg/m2/d VO en ayunass
metrotexatp 2-5gr/m2/d IV rescate leucovorinico
QT intratecal

PROTOCOLO II

FASE 1 Días
Dexametasona 10mg/m2/d cada 8 hs VO Desde el dia 1 al 21. Desde el dia 22 reducir la dosis a la
mtad cada 3 dias
Vincristina 1,5 mg/m2/d IV Dia 8, 15, 22 y 29
Dexorrubicina 30mg/m2/dIV Dia 8, 15, 22 y 29
L- asparaginasa 10.000U/m2/d IM Dia 8, 11,15 y 18

FASE 2 Días
Ciclofosfamida 1000mg/m2/d IV Dia 36
Mesna 400mg/m2/d VO hora 0, 4 y 8 dela infusión de ciclofosfamida
6-tioguanina 60mg/m2/d VO Desde el dia 36 hasta el 49
Aracitabina 75mg/m2/d IV Dia 38,39, 40 y 41; 45,46,47 y 48
QT IT Dias 38 y 45

TERAPIA DE MANTENIMIENTO (igual a la leucemia)

6-mercaptopurina 60mg/m2/d VO en ayunas
metrotexato 20mg/ m2/d VO 1 dosis semanal

adecuación de la dosis según recuento de leucocitos.

se interrumpe la administración si hay infecciones, diarrea crónica, toxicidad hepática o neumonitis por
metrotexato

COMPLICACIONES
el sostén es mas importante para finalizar la eficacia de los oncologicos
cuidar la salud de las mucosas, de la boca y los dos factores mas importantes son:
SINDROME DE LISIS TUMORAL: es el conjunto de manifestaciones clínicas y alteraciones de laboratorio
producidas pro la liberación de metabolitos secundaria ala ruptura de células tumorales y que excede la
capacidad secretoria del riñón
se puede presentar espontáneamente, o ser desencadenado por las sustancias citotóxicas administradas y
manifestarse en los primeros días del tratamiento
la primer semana de corticoides ya puede empujar a la lisis.

FACTORES DE RIESGO
el mayor riesgo de sufrir ese síntoma lo padecen portadores de ciertas neoplasias como:
-LLA especialmente T
LNH tipo burkitt
otros LNH
otras neoplasias (rabdomiosarcoma, meduloblastoma metastásico)
aquellas que tienen alta tasade duplicación celular en el momento de dx y durante las primeras 72hs del tto
#neoplasias con ciclos cortos, muy sensibles a la quimioterapia
#gran masa tumoral (leucemias: hiperleucocitosis; linfomas: estadios avanzados)
#hiperleucocitosis
#hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia previos al tratamiento
#bajo volumen urinario (disminución del volumen intravascular)
#infiltracion neoplásica renal
#obstruccion de la via urinaria por el tumor
#tipo de tto : agresivo o con citostatico nefrotoxico
#factores del paciente: co insuficiencia renal

MANIFESTACIONES CINICAS Y DE LABORATORIO

MANIFESTACIONES CLINICAS LABORATORIO

Taquipnea Hiperuricemia
taquicardia hipercalcemia (potasio)
distensión abdominal hiperfosfatemia
inquietud, irritabilidad hipocalcemia (calcio)
trastornos en la conciencia aumento de la urea
dolor abdominal, dolor lumbar aumento de la creatinina
anorexia acidosis metabolica
vomitos microhematuria
calambres cristaluria
tetania
hipocalcemia
convulsiones
paro cardiaco

El síndrome Lisis tumoral se define porla presencia de 2 o mas de los siguientes criterios de laboratorio:
-uricemia >8mg/ml o aumento superior a 25% del basal
-potasemia > 6 mEq/L o aumento superior a 25% del basal
-fosfatemia > 5 mg/dL o aumento superior a 25% del basal

en las recomendaciones del año 2010 ya no se utiliza como criterio diagnostico la hipocalcemia<1,75 mmol/L o
disminución del 25% del basal
 hidratación para el paciente

PREVENCION
-hidratacion >3ml/kg/hs (el volumen depende de la hidratación delpaciente)
-alcalinizacion de la orina pH 7,0 a 7,5 (bicarbonato)
-Allopurinol (agente uricosurico ataca acido urico) 300mg/dia
-evitar aporte de potasio
-correcion de parámetros: hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia
-mantener diuresis 100ml/m2h (furosemida)
control hidroelectrolítico, acido base y función recal cada 12hs
-control estricto del peso corporal y signos vitales (fc, fc y TA) porlo menos 4hs

Hidratación
objetivo: inducir diuresis
-aumenta el volumen extracelular; favorece la corrección de trastornos electrolíticos
-aumenta la perfusión renal: aumenta el filtrado glomerular y el volumen urinario; disminuye la concentración de
solutos en los tubulos renales y la microcirculación medular
- hiperhidratar con 2-3L/m2*/d o en menores de 10kg, 200ml/kg/d (ritmo diurético de 3ml/kg/hs o
100ml/m2/hora). Si la diuresis no es adecuada pueden utilizarse diuréticos, excepto en el caso de que exista
uropatia obstructivao hipovolemia

Alcalinizacion de orina
objetivo: inducir un estado de alcalosis metabolica exógena clororresistente por administración de bicarbonao.
Se debe lograr un p urinario de 7 y 7,5
-favorece la solubilidad del acido úrico y evita su precipitación
-no exceder en plasma pH>7 y HCO3>30 mEq/L

LISIS CELULAR MASIVA

liberación de K intracelular HIPERCALEMIA

formas modernas y asintomáticas > 5,5mEq/L:

-suspender cualquier aporte de potasio
-furosemida 1-2 mg/kg/dosis
-kayexalate (resina de intercambio ionico) 1gr/kg/dosis cada 6 hs VO

formas severas y asintomáticas >7mEq/L

-alteraciones ECG (T picuda, simétrica, QRS ancho)
-gluconato de calcio: 1 ml/kg. Dosis máxima: 1 g gluconato. Volumen de infusión 1ml/min. Controlar la frecuencia
cardiaca
-bicarbonato de sodio: 1-2 mEq/kg endovenoso, en 10 min
-solucion de insulina glucosa: 0,1 U/kg de la insulina corriente + 2ml/kg dextrosa 25%
-furosemida 1-2 mg/kg/dosis
-diálisis si lo anterior no funciona, si o si tengo q sacar el potasio
 aluminio : en antiaccidos
mucho menos peligroso que el potasio

hidrato, alcalnizo y se acabo

HIPERURICEMIA
-urato-oxidasa. Enzima que catalizala oxidación de acido urico a alantoina. Inicialmente se aislo de riñón de pollo
y luego a partor de Aspergillus flavus. Debido a la alta frecuencia de reacciones anafilácticas con estos
preparados, actualmente se reemplaza por la enzima recombinante Rasburicase, que presenta menor resgo de
hipersensibilidad.
INDICACIONES DE DIALISIS
-hiperfosfatmis >10mg/gl, sin respuesta a furosemida
-hipercalcema persistente
-hiperuricemia >10-15 mg/dl
-hipocalcemia sintomática
-sobrecarga de volumen sin respuesta a diuréticos
-hipertension no controlable sin respuesta a diuréticos
-acidosis metabólica severa (pH<7,5, HcO3 >10)
-sintomas en el SNC asociados a uricemia]
-aumento de creatinina de 10 veces de valor basal
-oligoanuria con desórdenes metabólicos
(tres de estos diez implican diálisis)

NEUTROPENIA FEBRIL
receunto de polimorfonucleares menor a 500/mm3 +o entre 500 y 1000coon caída brusca en la ultima semana
-38,5°C o dos picos de 38,1°C en las ultimas 24 horas

PRESENTACION CLINICA:
-infección endógena (boca, orofaringe, tracto gastrointestinal y piel)
-signos de infección pueden estar enmascarados,pero habitualmente hay fiebre
-gingivitis y úlceras son un problema común
otros sitios: inflamación perirectal, celulitis
menos frecuente: abscesos, neumonía

EVALUACION INICIAL:
anamnesisy examen físico
hemocultivos (2) + 1 para hongos
radiografia de torax: suele ser normal
en presencia de diarrea: Clostridium difficile y enteropatógenos
hemograma, perfil bioquímico, orina/ urocultivo

FACTORES PRONÓSTICOS
-PROFUNDIDAD DE LA NEUTROPENIA: profundidad referido a que no es lo mismo ntener 100, 50 o 10 neutrofilos
-DURACION DE LA NEUTROPENIA
-VELOCIDAD DE CAIDA DE LOS NEUTROFILOS
-
FACTORES DE BAJO RIESGO AL INGRESO
buen estado general
sin foco clínico de riesgo
edad mayor a un año
expectatva de tener neutropenia< de 10 días de duración
enfermedad de base controlada
signos de comorbilidad severa agregados: sangrado incoercible, alteracioes metabólicas, hipertensión, etc
buena compliance familiar
buena tolerancia oral
FACTORES DE BAJO RIESGO A LAS 48-72 HS DEL INGRESO:
hemocultivos negativos
foco clínico controlado
sin foco clínico severo de infección ni aparición de signos de comorbilidad severos asociados

FACTORES DE ALTO RIESGO AL INGRESO:

mal estado general
celulitis de cara, pericateter o perineal
gingivitis necrotizante, mucositis severa
enteritis, distress respiratorio, sepsis
expectativa de neutropenia >10 dias
presencia de signos de comorbilidad asociados
copromiso de medula osea
pacientes trasplantados
insuficiencia renal o hepática
recaida de fiebre dentro del mismo episodio
episodio de neutropenia intranosocomial
ultimo episodio de NF dentro delos 7 dias previos

FACTORES DE ALTO RIESGO A LAS 48-72 HS DEL INGRESO

-hemocultivos positivos (debo buscar que microorganismo es)
#primera línea: pipertazo/bactam 4,5 gr/6hs EV + amikacina 1gr/dia EV
#segunda línea: si hay presencia de pseudomona
ceftlazidima 1gr/ cada 8hs + amikacina 1gr/dia
shock séptico o staphylococcus penicilino resistentes: meropenem 500mg cada 6 hs + vancomicina 1 gr cada 12hs
el antibiótico es un tto empírico por lo cual no espero el resultado del cultivo para medicar, y lo hago orientado
hacia Gram negativo con una combinación de aminoglucoidos + B lactamasa
se adiciona cobertura a Gram + si debuta con shock séptico, sospecha de infección de via central, hemocultivo
positivos, o fiebre persistente >72 hs
se debe sospecha de hongos si la fiebre persiste > 5 a 7 dias: fluconazol, anfotericina, caspofungina, voriconazol
-foco clínico no controlado
-aparición de focos clínicos mencionados en los factores de riesgo alto al ingreso
-presencia de signos de comorbilidad
(internet)
PROTOCOLO DE NEUTROPENIA FEBRIAL DE ALTO RIESGO
para la decisión inicial se considera fundamental la presencia de sepsis o shok séptico y al mismo tiempo la
presencia de focalización
cuadro séptico grave: de instalación bruzca, taquicardia y T°>39 o hipotensión , polipnea, se debe evaluar flora
hspitalaria y la resistencia especifica.
imipinem 500mg/ cada 4 hs IV + amikacina 1 gr IV y luego 10 mg/kg + vancomicina 1 gr sólo si existe sepsis
asociad a catéter
neutropenia febril sin criterios de sepsis:
sin foco clínico: amikacina + ceftriaxona +ceftazidima
con foco: -foco en pulmón: amikacina + ceftriaxona
-foco abdominal: amikacina + ceftriaxona
-foco oral: ammikacina + ceftriaxonaa
RESCATE: una manera de aumentar la toxicidad selectiva de los citotóxicos es utilizando la llmada quimioterapia
con rescate. Cosiste en administrar un fármaco que antagonice los efectos del quimioterapico sobre las células
normales sin afectar el efecto antitumoral.
el empleo del mesna para prevenir o disminuir la urotoxicidad agua de la ciclofosfamida e ifosfamisa constituye
un ejemplo. Usasndose con mas frecouencia con ifosfamida.
Otro ejemplo es rescate con leucovorina cuando se usa metrotexate. La leucovorina se transforma en
metilentetrahidrofolato (cofactor de la timidilato sintetasa), metabolito cuya formación esta inhibida por el
metrotexato. La leucovorina debe administrarse separada del metrootexato por u intervalo suficientemente largo
como para asegurar un daño letal para un numero importante de células neoplásicas, perp suficientemente corto
como para lograr “rescatar” a las células normales del daño subletal.

SINDROME DE LISIS TUMORAL:

el cuadro se observa cuando se tratan tumores altamente suceptibles a la quimioterapia y cuya masa tumoral sea
grande. La lisis de celilas tumorales secundaria a la quimioterapia prouce liberación de iones intracelulares ccon
serior daños metabólicos sistémicos: hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia cin riesgo de muerte. Puede
observarse con frecencia al inducir una remisión de leicemia agudas i linfoma de burkitt. La muerte súbita por
hiperkalema se observa dentro de las 48hs de iniciado el tratamiento y es mas frecuente en pacientes con
grandes masas abdominales, obstruccio ureteral por tumor o nefropatía hiperuricemica. La hiperfosfatemia
severa es una posibilidad dentro de las 24 hs de inducida la terapia y es mas frecueunte en pacientes en quienes
coexiste azoemia. La hipocalcemia aguda con tetania y prolongación del intervalo QT es secundaria a la
precipitación de las sales de fosfato de calcio.
la profilaxis debe comenzar 12 a 24 hs antes de iniciar la quimioterapia: hiratando adecuadadmente al paciente,
alcalinizando la orina e indicacndo aallopurinol(para evitar la nefropatía hiperuricemica), que agrava el
pronóstico. Se debe monitorear durante las 24 a 48hs siguientes a la quimioterapia, los electrolitos séricos y la
función renal.
http://es.slideshare.net/utplcbcm1/quimioterpicos-antineoplsicos

OTROS ANTIMETABOLITOS
la citarabina (citosina arabinósido, ara-C) es un análogo de citidina. Se administra por via intravenosa o intratecal.
Presenta rápida captación tisular y una vida media corta. Se elimina por biotransformación a uracilo arabinósido
(ara-U) que no solamente no es citotóxico, sino que puede competir con la droga madre por su incorporación al
tumor. Su toxicidada limitante es la mieloide y puede producir, además un aumento de las transaminadas séricas.
Dosis altas por intravenosa, pueden producir un cuadro encefalopático, confusión, leucoencefalopatía, disfuncon
cerebral, dismetría y/o neuropatía periférica. Inyectada por via intratecal puede produciel mielopatia,
leucoencefalopatia o meningitis aséptica

DOXORRUBICINA Y OTRAS ANTRACICLINAS

doxorrubicina es conocida también como adriandomicina y es la droga patrón de las antraciclinas