Koroner Kalp Hastalığı

Fizyopatolojisi Tanısı ve
Epidemiyolojisi

Prof. Dr. Zehra Buğra

İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Kardiyoloji ABD.
 Koroner Arter
Hastalığı
Tanımı

Koroner arterlerin
aterosklerotik plak
ile daralması
sonucunda ortaya
çıkan klinik
sendromdur
 Akut Koroner Sendromun Tanımı

Aterosklerotik plağın
yırtılması ile yeterli
miktarda trombojenik
substrat koroner arter
lumenine çıkar
Trombositler, agregatlar,
fibrin ve eritrositler bu
trombojenik substratın
üzerinde birikerek
kümelenir ve koroner
arter lumenini tıkarlar
Bu tablo AKUT
KORONER
SENDROMdur

ASSENT 3, Lancet 2001

 Akut Koroner Sendromlarda Terminoloji
Plak
Rüptürü

ESKİ
Stabil Angina UA Non-Q MI Q-MI
TERM

Aterotromboz UA / NSTEMI STEMI

YENİ
TERM
Günler Dakikalar
Haftalar Saatler

Antitrombotik Trombolitik Tedavi

Tedavi Perkütan Girişim

Braunwald E.; Heart Disease 7th Ed. Saunders 2005

 Akut Koroner Sendromlar

ST elevasyonsuz AKS ST elevasyonlu AKS

Stabil Unstable Q Dalgasız Q Dalgalı

Mikroinfarktüs
Angina Angina AMI AMI

CK-MB

Troponin T ve I
CRP

Panteghini M, Eur Heart J 2004

Koroner Arter
Hastalığı
Epidemiyolojisi
 Angina Pektoris-Tanımı

Angina pektoris, miyokardın oksijen

ihtiyacı ile oksijen sunumu arasındaki
uyumsuzluktan kaynaklanan miyokard
iskemisi sonucunda ortaya çıkan göğüs
ağrısıdır
Efor, soğuk, tokluk ve emosyonla ortaya
çıkar; dinlenmek ve sublingual nitrogliserin
ile geçer = stabil = kararlı angina pektoris
 Miyokardın oksijen ihtiyacı ve sunumunu etkileyen
faktörler
Ekstravasküler Otoregülasyon
Kompresif
Metabolik
Faktörler
Kontrol
Vasküler
Hümoral
Diyastolik
Faktörler Rezistans
Faz
Koroner
Nöral Kalp Hızı
Kan Akımı
Kontrol
Kontraktilite

SUNUM İHTİYAÇ

Oksijen Sistolik
Taşıma Duvar
Kapasitesi Gerilimi
 Miyokard İskemisine Neden Olan Faktörler
(1)
1. Koroner damarlardan oksijen sağlanmasını kısıtlayan
faktörler
a. Damar faktörü :
*Ateroskleroz sonucunda koroner damarlarda
meydana gelen daralmalar
*Kollateral dolaşımın yetersiz olması
*Soğuk, emosyon, gastrointestinal sistem uyarılması
veya sigara içmekle meydana gelen
vazokonstrüksiyon
b. Kan faktörü : hipoksemi, anemi,polisitemi
c. Dolaşım faktörü : kanama, Valsalva manevrası, aort
darlığı ve aort yetersizliği
Miyokard İskemisine Neden Olan Faktörler
(2)

2. Dakika atım hacminin artması

a. Fizyolojik faktörler :
* Heyecan
* Fizik egzersiz
* Ağır yemek
b. Patolojik faktörler :
* Yüksek dakika atım hacmi ile seyreden
tirotoksikoz, arterio-venöz fistül,
feokromositoma, anemi
Miyokard İskemisine Neden Olan Faktörler
(3)

3. Miyokardın oksijen istemini arttıran durumlar

Kalp işinin arttığı durumlar
* Diyastolik hipertansiyon
* Tirotoksikoz
* Aort darlığı ve aort yetersizliği
* Katekolamin artışına neden olan durumlar
feokromositoma, aşırı heyecan, hipoglisemi
 Angina Pektoris Tanımı
“Bir göğüs hastalığı vardır. Bu hastalığa
yakalananlar yürürken, bilhassa yokuş
çıkarken veya yemekten hemen sonra
göğüslerinde kötü bir his ve ağrı
hissederler. Hareketlerine devam etseler
ölmekten endişe ederler. Hareketlerine son
verdikleri anda, ağrı ve bu kötü his
kaybolur. Hastanın tarifi, bu hastalığın
tanısı için çok kıymetlidir”
Heberden 1772
 Angina pektoris-Tanı-Anamnez

Angina pektoris için en önemli tanı

yöntemi anamnezdir
Anamnezde hastanın tanımladığı göğüs
ağrısının ayırıcı tanısı için ağrının bazı
özelliklerinin bilinmesi gerekir
Angina pektoris-Tanı-
Anamnez
Ağrının özellikleri
Yeri
Yayılımı
Karakteri
Ortaya çıkaran veya kolaylaştıran
ve geçiren faktörler
Sublingual nitrogliserine cevabı
Süresi
Birlikte bulunan semptomlar
 Angina Pektoris-Ağrının Yeri

Embriyolojik olarak kalp orta hatta bulunur,

kalpteki iskeminin ağrısı, göğsün tam
ortasında, substernal veya göğsün her iki
tarafında hissedilir
Hastaların bazıları ise ağrıyı sadece
göğsün sağ veya sol tarafında hissedebilir
***

Angina
Pektoris
Ağrının
Yayılımı
 Angina Pektoris-Ağrının
Karakteri
Angina pektoris, göğüs ve komşu
alanlarda miyokard iskemisi ile ortaya
çıkan ancak miyokard nekrozu ile
sonlanmayan bir ağrıdır
Anginanın kelime anlamı ağrı değil
sıkışmadır
Bu nedenle çoğu zaman baskı, sıkışma,
boğulma, daralma, yarılma, yanma
şeklinde ifade edilebilir
 Angina Pektoris-Ağrının
Karakteri
Angina pektorisin diğer bir karakteristiği;
anginayı ortaya çıkaran eforun şiddetinin
günden güne hatta bir gün içinde saatten
saate değişebilmesidir
Genellikle tokluk, soğuk, emosyon ve
benzeri faktörlerle ortaya çıkar
Sabah saatlerinde angina eşiği düşüktür,
daha hafif eforlarla ortaya çıkar
Angina Pektoris
Ağrıyı Ortaya Çıkaran
Faktörler
Efor, hızlı yürümek, özellikle bir yere yetişmek
için acele yürümek, yokuş yukarı yürümek,
soğuk havada rüzgara karşı yürümek
Ağır yemek sonrası efor, korku, kabus görmek
Kollar başın üzerinde uzun süre çalışmak
Soğuğa maruz kalmak
Sigara içmek
Angina Pektoris
Ağrıyı Geçiren Faktörler

İstirahat
Sublingual nitrogliserin
ile 1-5 dakikada geçer
Angina Pektoris
Ağrının Süresi

Kısa süreli bir ağrıdır

2-10 dakika sürer
Çok kısa süreli ise angina
ekarte edilebilir (15 saniye)
Angina Pektoris
Birlikte Bulunan Semptomlar

Terleme
Bulantı
Çarpıntı
Fenalık hissi
Halsizlik
Angina Pektoris
Eşdeğerleri

Lokalize edilebilen dispne

Gaz, geğirme
Sol kol ve önkolun ulnar yüzünde, alt çene,
dişler, boyun ve omuzlarda ağrı ve ağırlık
hissi
Bulantı, hazımsızlık
***Mandibulanın üzerinde ve göbeğin
altındaki bölgelerde angina eşdeğeri nadirdir
 Angina Pektoris-Ayırıcı Tanı

Unstable (Kararsız) angina pektoris

– anginaya benzer, daha şiddetli ve daha uzun sürelidir
(genellikle 20 dakikadan kısa), istirahatte olur,
nitrogliserine kısmen cevap verir
Akut miyokard infarktüsü
– Daha geniş bir alana yayılır, daha şiddetlidir, efor ve
emosyon ile ilişkili değildir, istirahatte hatta uykuda
olabilir, istirahat ve nitrogliserin ile geçmez, 30 dakika
veya daha uzun sürer, nefes darlığı ,halsizlik, terleme,
bulantı, kusma bazan ölüm korkusu ile birliktedir
 KORONER KALP HASTALIĞI RİSK FAKTÖRLERİ

KONVANSİYONEL RF YENİ RF

SİGARA KULLANIMI C-REACTIVE PROTEIN

HİPERTANSİYON
ENFLAMASYON
HİPERLİPİDEMİ MARKERLARININ YÜKSEKLİĞİ
METABOLIK SENDROM
INSULIN REZİSTANSI HOMOCYSTEINE

OBEZİTE VE DİET FIBRINOGEN

MENTAL STRESS, DEPRESYON
LIPOPROTEIN (a)
DİABET KORONER KALP HST EŞDEĞERİDİR
Prinzmetal Anginası
 Fizik Muayene-Genel Muayene

Arcus cornea (senilis) (familial hiperkolesterolemi)

Ciltte xantoma
Xantelesma (dislipidemi göstergesi, trigliserid ↑,
HDL ↓)
Kan basıncı ölçümü
Periferik damar hastalığı
Karotislerde üfürüm duyulması
 Fizik Muayene-Kalp Muayenesi

Angina pektoris sırasında kalp muayenesi

– S3, akciğerde raller, S1 hafiflemesi ; sol ventrikül
disfonksiyonu
– S2’de paradoks çiftleşme ; sol ventrikül kontraksiyon
süresinin uzaması
– Sol ventrikül impulsunun yer değiştirmesi, diskinezi;
ciddi sol ventrikül disfonksiyonu
– Apikal sistolik üfürüm ; iskemik mitral yetersizliği
– Aort kapak hastalığı veya hipertrofik
kardiyomiyopatinin oskültasyon bulguları
 Laboratuar Tetkikleri-Noninvazif
Kan biyokimyası
– Kolesterol, LDL, HDL, trigliserid
– Açlık kan glikozu
– BUN, kreatinin, serum elektrolitleri
– C-reaktif protein, lipoprotein (a), homosistein
gelecekteki kardiyovasküler olayları öngörür
İstirahat EKG’si
– Hastaların % 50’sinde normal
– En tipik bulgu non-spesifik ST-T değişiklikleri
– Q dalgası-MI
– İleti bozuklukları : LBBB, LAH ; sol ventrikül fonksiyon
bozukluğu, çok damar hastalığı, geçirilmiş MI, kötü
prognozu gösterir
– Aritmiler (VEV)
 Laboratuar Tetkikleri-Noninvazif

İstirahat EKG’si
– İstirahat EKG’si normal olan kronik koroner arter
hastalarının % 50’sinde angina pektoris epizodu
sırasında ST-T değişiklikleri olabilir
– Daha önce izoelektrik hatta olan ST segmentinin
depresyonu veya elevasyonu, pozitif olan T
dalgasının negatifleşmesi veya tersi, iskemi açısından
pozitif gösterge olarak kabul edilir
Ambulatuar EKG (Holter) : Sessiz iskemi, günlük
aktivite sırasındaki iskemi epizodları, ST analizi
Teleröntgenogram
 Laboratuar Tetkikleri-Noninvazif

Efor testi-Treadmil
– Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı için Bruce Protokolüne göre yapılır
– İstirahat EKG’si normal olan kronik koroner arter hastalarında

***Efor Testi sırasında tipik göğüs ağrısı ile

birlikte horizontal veya aşağı eğimli > 1mm
ST depresyonu Koroner Arter Hastalığını
***Tipik göğüs ağrısı ile birlikte > 2mm ST
depresyonu Ciddi Koroner Arter Hastalığını
gösterir
“Treadmill” Egzersiz
Efor Testi
 Nükleer Kardiyolojik Yöntemler

Eforlu miyokard perfüzyon sintigrafisi

– Talyum 201
– Teknesyum 99m
Farmakolojik nükleer stress test
– Dipiridamol
– Adenozin
Miyokard
Perfüzyon
Sintigrafisi

Gamma
Kamera
Miyokard
Perfüzyon
Sintigrafisi
 Ekokardiyografi

İki boyutlu ekokardiyografi

– İki boyutlu ekokardiyografi ile sol ventrikül
fonksiyonları ve duvar hareketlerinin
değerlendirilmesi, ejeksiyon fraksiyonu, diyastolik
fonksiyonlar
Stress ekokardiyografi
– Egzersiz öncesi ve sonrasında bölgesel iskemi ile
ilşkili duvar hareket bozukluklarının değerlendirilmesi
Farmakolojik stress ekokardiyografi
– Dobutamin stress ekokardiyografi (daha spesifik)
– Adenozin, dipiridamol stress ekokardiyografi
Akut Miyokard İnfarktüsü
 Yeni Radyolojik Yöntemler

64 kesitli BT angiografi
– Koroner arter
kalsifikasyonunu gösterir
– Kalsiyum skoru
– Koroner arter duvarındaki
aterosklerotik plakları
gösterir
Manyetik rezonans
görüntüleme
– Bölgesel miyokard
iskemisi ile viable (canlı)
miyokardı gösterir
 Yeni Radyolojik Yöntemler

PET-Pozitron Emisyon Tomografisi

– Canlı miyokard ile revaskülarizasyondan yarar
görebilecek miyokardı gösterir
 İnvazif Yöntem
Koroner Anjiyografi
Kalp Kateterizasyonu

Koroner Arter Hastalığı Tanısında Altın Standart

Judkins yöntemi ile sağ femoral arterden girilerek yapılır
Sol (LAD ve CX) ve sağ koroner arter sistemleri ağzına
yerleştirilen kateterlerden opak madde enjeksiyonu ile
koroner arterler görünür hale gelir
Sol ventrikül içine yerleştirilen kateter ile sol ventrikül
içine opak madde enjeksiyonu yapılarak sol ventrikül
fonksiyonları ve duvar hareketleri incelenir
 Koroner Anjiyogram
Koroner Arterler
RCA LAD

I.U. Istanbul Tıp Fak Kardiyoloji AD