ANALISA JURNAL

VASCULER ACCES AND INFECTION PREVENTION AND CONTROL :

A NATIONAL SURVEY OF ROUTINE PRACTIC IN IRISH
HAEMODIALYSIS UNITS

Disusun Oleh:

Najjah Khurmaen

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

PERAWAT GINJAL INTENSIF ANGKATAN XX

RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

2017
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pasien penderita ginjal yang telah mengalami fase end stage renal
disease (ESRD) dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara
progresif dan ireversibel memerlukan terapi pengganti ginjal yaitu
hemodialisis atau dapat dilakukan transplantasi ginjal. Hemodialisis
merupakan terapi pengganti ginjal pada pasien gagal ginjal untuk
membantu membuang zat metabolit dan kelebihan cairan tubuh
menggunakan mesin. Prosedur tindakan ini harus dijalani pasien gagal
ginjal selama seumur hidupnya, kecuali pasien beralih menggunakan
transplantasi ginjal (Alspach, 2006).
Pengidap Penyakit Gagal Ginjal Kronis di Indonesia Berdasarkan
hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2013 oleh Kementrian Kesehatan RI,
sebanyak 0.2% dari total jumlah penduduk Indonesia mengalami kondisi
ini. Provinsi Sulawesi Tengah merupakan daerah dengan angka tertinggi
yaitu, 0.5% dari total jumlah penduduk di provinsi tersebut. Dari
data 7th Report of Indonesian Renal Registry tahun 2014, pasien gagal
ginjal yang melakukan cuci darah paling banyak disebabkan karena
hipertensi (37%). Diikuti diabetes (27%), dan kelainan bawaan (10%).
Alspach (2006) menjelaskan bahwa interval waktu hemodialisis
tergantung pada tingkat kerusakan nepron yang sudah tidak berfungsi.
Pasien gagal ginjal umumnya menjalani proses hemodialisis 2 – 3 kali
dalam seminggu, sementara bila pasien jatuh pada kondisisi ndromuremik
biasanya menjalani proses hemodialisis 3 – 5 kali dalam seminggu dan
berlangsung selama seumur hidup pasien. Sukandar (2013) menyatakan
bahwa program hemodialisis regular 3 – 4 kali per minggu (12 – 15 jam
per minggu).
Pasien yang memerlukan hemodialisis rutin dua kali dalam satu
minggu akan mengalami luka tusukan sekitar hampir 200 kali tusukan
 jarum dalam satu tahun, sehingga akan mengakibatkan resiko terjadinya
infeksi pada daerah akses vaskulernya. Khususnya pasien hemodialisa
yang menggunakan akses catheter vene central memiliki resiko lebih
tinggi tyerhadap infeksi terkait layanan kesehatan. Maka dari itu perlu di
tingkatkan kepatuhan secara standar dalam proses peasangan akses
vaskuler dan perawatan akses agar kejadian infeksi tidak terjadi kepada
pasien yang mengalami tindakan hemodialisa.
B. Manfaat
1. Bagi Instansi Kesehatan
Informasi ini akan dapat menjadi masukan dalam manejemen asuhan
keperawatan sebagai tambahan intervensi bagi pasien yang menderita
gagal ginjal kronik dan mendapat terapi rutin hemodialisa . Diharapkan
kualitas asuhan keperawatan pada penderita gagal ginjal menjadi lebih
baik dan secara tidak langsung akan menurunkan intensitas infeksi
sehingga kualitas hidup pasien hemodialisa bisa meningkat .
2. Bagi Pendidikan Keperawatan
Keperawatan sebagai profesi yang didukung oleh pengetahuan yang
kokoh perlu terus melakukan berbagai pembaharuan informasi terkait
praktik keperawatan yang akan memperkaya khasanah ilmu
pengetahuan keperawatan. Diharapkan informasi ini akan memperkaya
literature keperawatan terkait managemen untuk mengurangi
terjadinya infeksi.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Infeksi
1. Pengertian
Infeksi adalah proses invasif oleh mikroorganisme dan
berproliferasi dalam tubuh dan menyebabkan sakit (Potter & Perry,
2005). Sedangkan menurut Smeltzer & Brenda (2002) infeksi adalah
beberapa penyakit yang disebabkan oleh pertumbuhan organisme
patogenik di dalam tubuh.
a. Beberapa penyebab infeksi (Smeltzer & Bare, 2002) adalah
1) Bakteri
Bakteri adalah penyebab terbanyak terjadinya infeksi.
2) Virus
Virus berisikan nucleat acid, masuk kedalam tubuh untuk
berkembang biak.
3) Parasit
Parasit hidup di makhluk hidup lain seperti cacing, protozoa
dan arthropoda.
4) Fungi atau Jamur
b. Rantai Infeksi
Proses terjadinya infeksi seperti rantai yang saling terkait antara
berbagai faktordan saling mempengaruhi yaitu agen infeksi,
reservoir, portal of exit, cara penularan, portal de entry dan host
atau penjamu yang rentan (Potter & Perry,2005).
 Agen Infeksi

Host Penjamu Reservoir

Portal de exit Portal de entry

Cara penularan

Perry & Potter (2005)

c. Proses Infeksi
Infeksi terjadi secara progresif beratnya infeksi pada klien
tergantung dari tingkat infeksi, patogenesitas mikroorganisme dan
kerentanan penjamu. Secara umum proses infeksi adalah sebagai
berikut
1) Periode Inkubasi
Interval anatara masuknya patogen kedalam tubuh dan
munculnya gejala.
2) Tahap prodormal
Waktu antara munculnya gejala yang non sepesifik seperti
malaise, demam ringan dan keletihan menjadi gejala yang
spesifik. Pada masa ini mikroorganisme berkembang dan bisa
menularkan ke orang lain.
3) Tahap sakit
Pada tahap ini akan muncul gejala yang spesifik sesuai
dengan sakitnya.
4) Tahap pemulihan
d. Tanda Infeksi
Mitchell, Kumar, Fausto, Abbas & Aster (2012) menyebutkan
bahwa tanda-tanda infeksi adalah
 1) Dolor, adalah rasa nyeri, nyeri akan terasa pada jaringan
infeksi.
2) Kalor, adalah rasa panas, ini terjadi karena aliran darah lebih
banyak ke area yang mengalami infeksi untuk mengirim lebih
banyak antibody dalam memerangi antigen atau penyebab
infeksi.
3) Tumor, padaa area yang mengalami infeksi akan mengalami
pembengkakan karena peningkatan permeabilitas sel dan
peningkatan aliran darah.
4) Rubor, adalah kemerahan, karena peningkatan aliran darah ke
area tersebut.
5) Fungsio Laesa, adalah perubahan fungsi dari jaringan yang
mengalami infeksi.
e. Pertahanan Terhadap Infeksi
1) Flora Normal
2) Secara normal manusia mempunyai pertahanan tubuh alami
yaitu berupa flora normla yang ada di kulit, saliva, mukosa
oral dan saluran gastrointestinal. Flora normal akan menjaga
keseimbangan dalam tubuh agar tetap stabil. Adanya
gangguan keseimbangan ini akan mengakibatkan individu
rentan terhadap infeksi.
3) Pertahanan Sistem tubuh
Tubuh akan mengeluarkan patogen melalui inhalasi, kulit dan
saluran pencernaan
4) Inflamasi
Proses ini merupakan reaksi protektif vaskuler dengan
menghantarkan cairan, produk darah dan nutrien ke jaringan
interstial kedaerah cedera. Proses ini akan menetralisir dan
dan mengeliminasi patogen atau jaringan mati dan memulai
perbaikan jaringan yang mengalami kerusakan. Tanda bila
terjadi inflamasi adalah bengkak, kemerahan, panas, nyeri dan
 hilangnya sebagian fungsi dari jaringan yang mengalami
inflamasi.
5) Sistem Imun
Sistem kekebalan (immune system) adalah sistem pertahanan
manusia sebagai perlindungan terhadap infeksi dari
makromolekul asing atau serangan organisme, termasuk virus,
bakteri, protozoa dan parasit. Sistem kekebalan juga berperan
dalam perlawanan terhadap protein tubuh dan molekul lain
seperti yang terjadi pada autoimunitas, dan melawan sel yang
teraberasi menjadi tumor. Kemampuan sistem kekebalan
untuk membedakan komponen sel tubuh dari komponen
patogen asing akan menopang amanat yang diembannya guna
merespon infeksi patogen - baik yang berkembang biak di
dalam sel tubuh (intraselular) seperti misalnya virus, maupun
yang berkembang biak di luar sel tubuh (ekstraselular) -
sebelum berkembang menjadi penyakit. Meskipun demikian,
sistem kekebalan mempunyai sisi yang kurang
menguntungkan. Pada proses peradangan, penderita dapat
merasa tidak nyaman oleh karena efek samping yang dapat
ditimbulkan sifat toksik senyawa organik yang dikeluarkan
sepanjang proses perlawanan berlangsung.
2. Infeksi Selama Hemodialisis
Hemodialisis didefinisikan sebagai pergerakan larutan dan air dari
darah pasien melewati membran semipermiabel (dialyzer) ke dalam
dialysate. Dialyzer juga dapat dipergunakan untuk memindahkan
sebagian besar volume cairan (Levy, Morgan., & Brown, 2004). Proses
hemodialisis yang terjadi didalam membran semipermiabel terbagi
menjadi tiga proses yaitu osmosis, difusi dan ultrafiltrasi. Osmosis
adalah proses perpindahan zat terlarut dari bagian yang berkonsentrasi
rendah kearah konsentrasi yang lebih tinggi. Difusi adalah proses
perpindahan zat terlarut dari konsentrasi tinggi kearah konsentrasi
yang rendah. Sedangkan ultrafiltrasi adalah perpindahan cairan karena
ada tekanan dalam membran dialyzer yaitu dari tekanan tinggi kearah
yang lebih rendah (Curtis, Roshto., & Roshto, 2008).
Proses osmosis, difusi dan ultrafiltrasi terjadi dalam membran
semipermiabel yang lazim disebut dialyzer atau ginjal buatan. Dialyzer
atau ginjal buatan memiliki dua bagian, satu bagian untuk darah dan
bagian lain untuk cairan dialisat. Di dalam dializer antara darah dan
dialisat tidak bercampur jadi satu tetapi dipisahkan oleh membran atau
selaput tipis (National Kidney Foundation / NKF, 2006). Beberapa
syarat dialyzer yang baik (Heonich & Ronco, 2008) adalah volume
priming atau volume dialyzer rendah, clereance dialyzer tinggi
sehingga bisa menghasilkan clearence urea dan creatin yang tinggi
tanpa membuang protein dalam darah, koefesien ultrafiltrasi tinggi dan
tidak terjadi tekanan membran yang negatif yang memungkinkan
terjadi back ultrafiltration, tidak mengakibatkan reaksi inflamasi atau
alergi saat proses hemodialisa (hemocompatible), murah dan
terjangkau, bisa dipakai ulang dan tidak mengandung racun.
Proses hemodialisis memerlukan komponen utama agar proses bisa
berjalan dengan sempurna yaitu mesin dialisis, dialyzer, dialysate,
blood line dan fistula needles. Ketersediaan akses yang baik
merupakan syarat mutlak dilakukan tindakan dialisis. American
Journal of Kidney Diseases (AJKD) merekomendasikan bahwa pasien
PGK stadium 4 dan 5 sudah harus dipasang akses vaskuler untuk
persiapan tindakan hemodialisis yang berupa kateter subklavia atau
Arteriovenous shunt (AJKD, 2006). Pembuatan akses vaskuler untuk
proses hemodialisis bertujuan untuk mendapatkan aliran darah yang
optimal agar proses hemodialisis bisa berjalan dengan baik (Reddy &
Cheung, 2009). Akses vaskuler yang disarankan adalah AV Shunt atau
cimino,double lumen dan arteriovenosa grafts (AVG) (NKF DOQI,
2006). AV Shunt merupakan akses vaskuler yang paling aman saat ini.
Akan tetapi bila saat insersi tidak menggunakan tehnik yang benar
akan mengakibatkan kerusakan.
 Komponen hemodialisis dan akses vaskuler bila tidak dikelola
dengan tepat bisa menjadikan sebagai sumber atau penyebab
masuknya mikroorganisme atau zat patogen yang bisa menyebabkan
infeksi (Daugirdas,.et.al, 2007; Loho & Pusparini 2000). Sehingga
prosedur yang tepat saat menyiapkan mesin, menyiapkan komponen
hemodialisis dan akses vaskular mutlak harus benar dan tepat karena
pasien PGK sangat rentan terkena infeksi. Menurut Association for
professionals in infection control and epidemiology (APIC) pasien
PGK dengan hemodialisis sangat rentan terhadap perkembangan
infeksi kesehatan terkait karena beberapa faktor termasuk paparan
perangkat invasif, imunosupresi, komorbiditas pasien, kurangnya
hambatan fisik antara pasien dalam lingkungan hemodialisis rawat
jalan, dan sering kontak dengan petugas layanan kesehatan dalam
prosedur dan perawatan.(APIC, 2010).
Infeksi yang terjadi pada pasien hemodialisis dapat berasal dari
sumber air yang dipakai, sistem pengolahan air pada pusat dialisis,
sistem distribusi air, cairan dialisat, serta mesin dialisis. Komplikasi
tersering kontaminasi cairan dialisis adalah reaksi pirogenik dan sepsis
yang disebabkan bakteri gram negatif. Selain itu, infeksi dapat juga
terjadi oleh mikroorganisme yang ditularkan melalui darah seperti
virus hepatitis B (HBV), human immunodeficiency virus (HIV), dan
lain-lain. Infeksi merupakan penyebab utama meningkatnya angka
kesakitan dan angka kematian pada pasien hemodialisis. Penyebab
tingginya infeksi pada pasien Penyakit Ginjal Kronis (PGK) adalah
menurunnya sistem imun, adanya penyebab sekunder (diabetes,
penyakit jantung, dan lain-lain) yang pada akhirnya memperberat
resiko infeksi (Loho & Pusparini, 2000)
Disisi lain menurut Sukandar (2006) febris selama atau sesudah
hemodialisis mungkin berhubungan dengan reaksi pirogen dari
prosedur hemodialisis atau infeksi mikroorganisme (bakteri, parasit,
virus atau keganasan. Penyebab febris pasien PGK dengan
hemodialisis adalah TB paru, keganasan saluran cerna, Reaktivitas
SLE, endokarditis bakterial akut, devertikulosis, infeksi akses
vaskuler, trombosisis pada AV shunt perikarditis, effusi pleura, ISK
dan infeksi penyakit ginjal polikistik.
Infeksi pada pasien hemodialisis bisa diakibatkan karena
a. Prosedur pemasangan dan insersi skses vaskuler hemodialisis
Minga, Flanagan & Allon (2001) melaporkan bahwa terjadi
8,2/100 pemasangan AV graff setiap tahunnya dan mempengaruhi
kadar albumin menjadi rendah ( < 3,5 g/dl). Infeksi ini terjadi
dibawah satu bulan pemasanagan sebesar 15%, 1 – 12 bulan 44%
dan diatas satu tahun 41%. Penyebab inifeksi ini karena patogen
gram positif sebesar 97 % kasus, terutama Staphylococcus aureus
(60%) dan Staphylococcus epidermidis (22%).
Penggunaan kateter vena sentral memberi kontribusi besar
terjadinya komplikasi infeksi pada pasien PGK hemodialisis,
meskipun hanya digunakan pada sebagian kecil dari penderia
PGK yang menjalani hemodialisis (Pisoni, 2002). Penggunaan
kateter vena sentral saat hemodialisis dan menimbulkan reaksi
panas pada pasien menunjukkan bahwa kateter tersebut
mengalami bakterimia dan infeksin(Daugirdas., et al, 2007).
Terjadinya infeksi merupakan alasan utama untuk penghapusan
kateter ini , dan serangan infeksi aliran darah yang terkait dengan
kateter mengakibatkan perawatan yang membutuhkan biaya besar
dan peningkatan mortalitas (Moist, 2008).
Orang yang menjalani hemodialisis sangat rentan terhadap infeksi
staphylococcus, dengan akses vascular (VA) menjadi porte
d'entre'e-utama untuk ini kuman ini. (Stefaan J. V., Johan. R. B,
& De Vriese. A.S, 2009). Akses vaskuler yang rutin dialakukan
setiap menjalani hemodialisis bisa mengakibatkan kondisi
bakterimia dan infeksi yang akan meningkatkan komorbiditas
pasien PGK yang berakhir pada kematian (Erika., et al, 2000).
Penggunaan AV fistula sebagai alat yangmenghubungkan blood
line dengan vaskuler pasien berkontribusi terhadap kejadian
 masuknya bakteri Staphylococcus aureus ke tubuh pasien.
Kejadian ini bisa berupa bakterimia dengan tanpa gejala dan lebih
lajut mengakibatkan endokarditis. Kondisi yang berlangsung lama
dan berkelanjutkan akan mengakibatkan kerusakan pada tempat
akses vaskuler atau AV shunt. Tindakan penghapusan AV shunt
adalah salah satu tindakan untuk mengatasi masalah ini dan
menggantinya di vaskuler yang lain. (Linnemann, McKee &
Laver 1978).
b. Infeksi karena kerentanan pasien PGK
Erika,.et al. (2000) menyebutkan kerentanan pasien terkena
infeksi nasokomial dengan hemodialisis kronis diakibatkan
karena kondisi komorbiditas, uremik toxisitas dan anemia kronis
karena PGK yang semuanya diyakini berkontribusi terhadap
penekanan atau penurunan sistem kekebalan tubuh. Penelitian
dari Erika,.et al. (2000) melaporkan bahwa infeksi nasokomial
yang sering terjadi adalah infesi saluran kemih (ISK), infeksi
vaskuler, pneumonia dan diare karena infeksi. Loho & Pusparini
(2000) menyebutkan bahwa hepatitis B dan HIV merupakan
penyakit infeksi yang bisa menular pada pasien hemodialisis
karena terjadi infeksi silang saat hemodialisis.
Kadar ureum yang tinggi pada pasien hemodialisis akan
mempengaruhi sistem imonologi yaitu berupa pembentukan
antibodi yang tidak memadai, stimulataion peradangan,
kerentanan terhadap kanker, mengakibatkan malnutrisi yang akan
berdampak pada penurunan kadar Hb, mudah terinfeksi dan
sistem kekebalan yang menurun. (Glorieux .,Schepers .&
Vanholder , 2007 ; Daugirdas, Blake & Ing , 2007).
Proses hemodialisis yang tidak memperhatikan tercapainya
adekuasi akan megakibatkan kadar ureum yang tinggi dan
mengakibatkan pasien rentan terhadapinfeksi. Adekuasi
hemodialisis bisa diukur dengan menghitung RRU. RRU yang
disarankan agar tercapai adekuasi adalah 65% (PERNEFRI,
 2003). Yuwono (2013) melaporkan bahwa rata RRU dengan QB
150 ml/menit adalah 52,0%, QB 175 ml/menit adalah 64,2% dan
QB 200 ml/menit sebesar 66,3%. Disisi lain prosentase
penggunaan QB yang terbesar adalah QB 150 ml/menit yaitu
sebesar 49%. Sedangkan QB 175 ml/menit dipakai hanya pada
27,7% pasien dan QB lebih sedikit lagi yaitu 23,3%. Dari data
tersebut dapat disimpulkan bahwa hanya sekitar 23,3% pasien
yang mencapai adekuasi hemodialisis. Sisanya masih dibawah
garis normal. Kondisi pasien ini tentunya akan rentan terhadap
infeksi karena kadar ureumnya masih tinggi.
c. Infeksi karena Komponen Hemodialisis
Komponen hemodialisis terdiri dari mesin hemodialisis, dialyzer,
dialysate, blood line dan AV fistula. Pada proses hemodialisis
yang adekuat dan berdasarkan prosedur yang benar akan
meminimalkan terjadinya infeksi dan reaksi inflamsi pada pasien
hemodialisis.
Reaksi pirogen, terkait dengan cairan dialysate, manifestasi klinis
sama dengan infeksi yaitu demam, tetapi yang membedakan
adalah deman karena reaksi pirogen akan berhenti seiring dengan
berhentinya proses hemodialisis (Daugirdas.,et al, 2007). Reaksi
inflamasi tidak hanya dari dialysate saja akan tetapi bisa dari
dialyzer, blood line dan perangkat mesin hemodialisis. Kebocoran
dialyzer, priming yang tidak baik, reuse dialyzer, desinfectan
mesin yang tidak sesuai dan insersi vena tidak memperhatikan
septic aseptic merupakan faktor yang bisa mengakibatkan reaksi
infeksi pada pasien hemodialisis. Secara umum manifestasi gejala
inflamasi karena faktor tersebut sama.
Kontaminasi pada mesin hemodialisis bisa mengakibatkan infeksi
oleh gram negatif dan jamur. Kejadian ini dikarenakan proses
desinfectan mesin yang kurang baik dan pengelolaan air reverse
osmosis sebagai water tretement yang tidak sesuai dengan
prosedur yang baik (Daugirdas., et al, 2007)
3. Menegemen Infeksi Hemodialisis
Keterlambatan penanganan infeksi pada pasien hemodialis merupakan
penyebab utama tingginya angka morbiditas (Daugirdas., et al, 2007).
Pencegahan infeksi merupakan tanggung jawab bersama dan
melibatkan semua yang berhubungan dengan proses dan prosedur
teknis atau administratif hemodialisis yang meliputi tenaga medis, para
medis, tenaga administratif, petugas kebersihan, keluarga pasien,
pengunjung pasien dan pasien, (APIC, 2010). Semua petugas
paramedis, medis, administrtif dan petugas kebersihan harus pernah di
beri pelatihan tentang cara dan tehnik pencegahan infeksi. Program ini
dilakukan agar pencegahan infeksi bisa berjalan denagan baik dan
semua bisa terlibat didalamnya. Cara pencegahan infeksi di unit
hemodialisis (APIC, 2010) :
a. Kebersihan lingkungan Hemodialisis
1) Gunakan desinfektan yang sesuai dengan standar dan
ketersediaannya disetiap unit hemodialisis.
2) Jaga kebersihan alat alat hemodialisis yang berhubungan
langsung dengan pasien, misalnya kursi, mesin hemodialisis,
tempat tidur dan lainnya.
3) Desinfectan dan jaga kebersihan alat yang dipakai bersama
seperti tensi meter, agar tidak terjadi infeksi silang antar
pasien.
4) Bila alat yang dipakai adalah disposible maka buanglah pada
tempat yang telah disediakan, tapi bila alat ini akan dipakai
lagi pada waktu yang lain bersihkan dan desinfectan alat ini
sesuai dengan prosedur yang ada.
5) Alat disposible tidak boleh dipakai ke pasien yang lain.
6) Mesin Hemodialisis harus di desinfectan panas sebelum
diapakai pasien lain.
7) Bila ada darah yang menempel pada mesin harus segera
dibersihkan
b. Kebersihan tangan
 1) Membersihkan tangan setelah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien.
2) Hapus sarung tangan setelah merawat pasien. Jangan
memakai sepasang sarung tangan yang sama untuk perawatan
lebih dari satu pasien, dan tidak mencuci sarung tangan
antara menggunakan dengan berbeda pasien.
3) Bersihkan tangan setelah melepas sarung tangan.
4) Jika tangan tidak tampak kotor, menggunakan cuci tangan
berbasis alkohol untuk membersihkan tangan bukan sabun
dan air.
5) Jangan memakai artificial fingernails atau extender ketika
berhubungan langsung dengan pasien.
c. Imunisasi dan skrining tuberkulosis
1) Identifikasi statua imunisasi pasien, Pasien yang akan
menjalani hemodialisis diimunisasi HBV, tetanus, penyakit
pneumokokus dan influenza.
2) Karyawan dalam pengaturan HD harus menerima imunisasi
campak, gondok, rubella, pertusis, difteri, tetanus, MMR
(campak, gondok, rubella), akan ditawarkan HBV dan
imunisasi influenza, dan melakukan skrining TB sesuai
dengan peraturan rumah sakit.
d. Obat-obatan
1) Botol dosis tunggal harus didedikasikan untuk satu pasien
saja dan tidak boleh kembali masuk.
2) Obat parenteral harus disiapkan di area yang bersih dan jauh
dari ruang perawatan pasien.
3) Jangan menggunakan gerobak untuk mengangkut obat-obat
ke ruang perawatan pasien.
4) Bersihkan botol dengan desinfectan ketika mengambil obat
dari dalamnnya.
5) Gunakan teknik aseptik ketika mempersiapkan / penanganan
obat parenteral / fluid.
 6) Jangan pernah menggunakan persediaan infus seperti jarum,
jarum suntik, flush solusision, instrumen tindakan, atau
cairan intravena pada lebih dari satu pasien.
e. Pencegahan berbasisi transmisi
1) Alat-alat bantu pernafasan dan selang oksigen harus dalam
keadaan steril atau bersih, jika memungkinkan satu pasien
satu slang oksigen.
2) Waspada dalam tindakan dan meminimalkan terjadinya luka
pada petugas agar tidak terinfeksi.
3) Pakailah APD yang sesuai standar.
4) Pisahkan pasien yang menularakan penyakit lewat
pernafasan/udara.
5) HBV isolasi harus digunakan secara rutin pada semua pasien
yang diketahui HBsAg positif.
f. Akses Vaskuler
1) Lakukan tindakan yang benar dan berdasarkan prinsip steril
dan tidak steril,
2) Anjurkan pasien untuk pemasangan akses vaskuler sementara
dan permanen atau pemasangan AV graff bila
memungkinkan.
g. Water Treatment
1) Cek mesin reverse osmosis sesuai dengan standar untuk
keamanan distribusi air pada proses hemodialisis
2) Lakukan pemeriksaan air secara berkala
3) Desinfectan air denagn sinar ultrafiolet.

B. Akses Vaskuler
1. Pengertian
Vascular access merupakan suatu cara untuk mencapai pembuluh darah
pada seorang pasien dengan maksud dan tujuan tertentu. Biasanya
tujuan dari vascular access, terutama pada kondisi gawat darurat pada
kasus trauma adalah untuk memasukkan sejumlah cairan sebagai
 pengganti cairan yang hilang akibat perdarahan, serta untuk jalur
memasukkan obat, dan juga untuk tujuan lain. Vascular access
memegang peranan vital dalam Advance Life Support yaitu sebagai
jalur masuknya obat dan juga cairan (AHA, 2006).
Akses vaskular untuk hemodialisa adalah jalur untuk mempertahankan
kehidupan pada penderita End Stage Renal Disease (ESRD) / gagal
ginjal kronik ,karena penderita gagal ginjal memerlukan Hemodialisa
yang dalam pengertian awam kita kenal sebagai cuci darah terus
menerus. Kecuali jika penderita menjalani transplantasi ginjal.
2. Jenis Akses Vaskuler
a. AV Fistula
AV Fistula adalah suatu hubungan antara arteri dan vena yang
dibuat oleh seorang ahli bedah vaskular. Hubungan ini yang
normalnya tidak ada harus dibuat untuk memungkinkan seorang
penderita gagal ginjal dicuci darahnya. Adanya hubungan antara
arteri dan vena mengakibatkan vena mendapat pressure sehingga
vena akan membesar dan menebal sehingga menjadi kuat dan
memungkinkan untuk dipakai sebagai akses hemodialisa. AV
fistula ini biasanya dibuat di pergelangan tangan dan daerah siku .

Gambar AV fistula
Sebelum pembuatan akses vaskular AV Fistula, pada pembuluh
darah lengan dilakukan pemetaan pembuluh darah dengan
menggunakan USG Doppler oleh spesialis bedah vaskular.
 Pemetaan ini diperlukan untuk mengetahui kondisi vena dan arteri
pada tempat pembuatan fistula. Ada syarat syarat tertentu yang
harus dipenuhi agar vena dapat digunakan demikian juga untuk
arteri. Dengan USG dapat dilihat anatomi vena seperti ukuran,
percabangan, thrombus ataupun stenosis atau penyempitan. Untuk
arteri dapat dilihat anatomi dan spektral arteri tersebut. Dengan
pemetaan yang bagus maka angka keberhasilan pembuatan AV
fistula akan menjadi tinggi
AV fistula memerlukan waktu sekitar 2 sampai 3 bulan untuk
menjadi matang sehingga dapat digunakan. Jika AV fistula gagal
matang maka diperlukan pembuatan akses baru pada lokasi yang
berbeda. Jika pembuluh darah vena penderita sudah tidak baik
misalnya akibat penusukan untuk jarum infus yang berulang ulang
sehingga mengakibatkan thromboflebitis maka diperlukan
penggunaan AV graft. AV graft adalah suatu pembuluh darah
buatan yang dirancang untuk menggantikan pembuluh darah yang
rusak.
AV fistula dibuat oleh seorang spesialis bedah vaskular,
pembuatannya memerlukan keahlian penyambungan pembuluh
darah yang kecil dengan menggunakan loupe dan benang halus.
Pembuatannya tidak memerlukan anestesi umum, cukup dengan
anestesi lokal sehingga pasien dapat pulang setelah selesai
pembuatan
b. AV graft
AV graft adalah sebuah tabung buatan yang dibuat untuk
menggantikan pembuluh darah . Pemasanganya dilakukan oleh
seorang spesialis bedah vaskular bisa dengan anestesi lokal atau
anestesi umum. Pemasangannya lebih rumit sehingga kadang
penderita memerlukan rawat inap satu atau dua malam untuk
memantau komplikasi sesudah pemasangan. Berbeda degan AV
fistula yang menggunakan pembuluh darah asli yang memerlukan
waktu untuk matang sekitar 2 sampai 3 bulan, alat ini hanya
 memerlukan waktu 2 sampai 3 minggu sebelum dapat digunakan.
Tetapi AV graft ini sering mengalami kegagalan dalam bentuk
trombus dan infeksi. Trombus sering terbentuk didalam graft
sehingga terjadi hambatan aliran darah kemesin HD. Diperlukan
perawatan yang lebih telaten untuk akses vaskular yang
menggunakan graft.
c. Cateter Vena
Kateter vena yang sering disebut sebagai kateter dual lumen adalah
suatu saluran yang dimasukkan kedalam suatu vena sentral
didaerah leher, dada atau lipat paha. Ini digunakan hanya untuk
penggunaan jangka pendek. Kateter ini diluar tubuh memisah
menjadi dua saluran. Satu saluran digunakan untuk menarik darah
dari pasien kedalam mesin ini disebut sebagai artery line dan satu
lagi digunakan untuk memasukkan darah dari mesin ketubuh
penderita disebut sebagai venous line.
Akses ini hanya digunakan jangka pendek sebelum seorang
spesialis bedah vaskular membuat AV fistula sebagai akses jangka
lama. Akses ini sangat tidak ideal karena dapat menimbulkan
berbagai macam komplikasi seperti bekuan darah yang menyumbat
akses, infeksi dan jangka lama vena tempat pemasangan kateter
akan mengalami penyempitan sehingga tidak dapat digunakan lagi
untuk akses hemodialisa.
Penggunaan yang lebih dari tiga minggu memerlukan pemasangan
akses vaskular yang ditanam dibawah kulit atau dikenal sebagai
tunneled. Penderita gagal ginjal yang memerlukan hemodialisa
segera seharusnya dipasang yang ditanam/tunneled karena untuk
pematangan AV Fistula memerlukan waktu 2 sampai 3 bulan.
Pemasangan kateter non tunneled pada penderita gagal ginjal
kronik sebaiknya dihindari karena sering mengakibatkan
komplikasi jangka panjang.
 BAB III

PEBAHASAN

A. Identitas Jurnal
1. Judul Jurnal
“Vasculer acces and infection prevention and control : a national
survey of routine practices in Irish haeomodialysis units”
Akses Vaskuler dan Pencegahan serta Pengendalian Infeksi : Surve
nasional prktik rutin di Unit Hemodialisa
2. Penulis
Margaret McCann, Michael Clarke, GeorgeMellote, liam Plant,
Fidelma Fitzpatrick.
3. Sumber
http://ckj.oxfordjournal.org/ at Triniti College Dublin on June 23,
2014.
4. Tahun Publikasi
2013
B. Analisa Jurnal
Jurnal ini merupakan sebuah survey nasioanal yang dilakukan di negara
Irlandia pada bulan November 2011 terhadap unit – unut Dialisis yang ada
di negara irlandia. Untuk mengidentifikasi jurnal tersebut maka dilakukan
melaluai analisa PICO secara rinci adalah :
No PICO SASARAN
1 Population Unit Dialisis yang ada di Republik Irlandia
2 Intervention Pencegahan dan kontrol infeksi pada pasien
yang menjalani hemodialisa
3 Comparation Tidak dilakukan intervensi perbandingan
4 Outcome Kepatuhan unit Dialisis di Irlandia terhadap
Pedoman Nasiaonal tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi.
C. Alur Penelitian
Penelitian berlangsung pada bulan November 2011 , yaitu dengan
mengirimkan email survey kepada manajer keperawatan pada 20 unit
dialisis yang ada di Irlandia. Kemudian survey yang telah diselesaikan
oleh unit dialisis terkait akan di kembalikan kepada peneliti melalui pos.
Survey di fokuskan kebeberapa bidang praktik rutin dalam hemodialisa
termasuk pembentukan AVF, pencegahan dan pengendalian infeksi
peyisipan dan pemeliharaan CVC ( Catheter Vene Central ) dan
penggunaan Vaskuler Akses. Pertanyaan survey relevan dengan
rekomendasi yang dibuat dalam pedoman nasional mengenai pencegahan
infeksi terkait dengan kateter intravena.
Pakar dalam rancangan survey dan penelitian kuantitatif, serta profesional
kesehatan dengan keahlian klinis dalam pencegahan dasn pengendalian
infeksi, dan hemodialisa menuinjau survey ini untuk memastikan bahwa
survey ini mendapatkan data yang di cari dengan tepat. Dua dari par ahli
ini adalah rekan penulis (M.C dan F.F). Perubahan pada survey ini
meningkatkan kejelasan sementara pertanyaan tambahan mengenai
pencegahan dan pengendalian infeksi. Kuesioner yang diselesaikan terdiri
dari 38 pertanyaan.
Data dianalisis menggunakan SPSS (Statistical Package for Social Sciene)
versi 20. Statistik deskriptif digunakan untuk merangkum data, dengan
mean dan starndar defisiasi (SD) untuk variabel dasn frekuensi kontinyu
dan presentase untuk data kategori. Uji Fisher (dua sisi) digunakan untuk
membandingkan hubungan antara ukuran unit dialisis dan implementasi
rekomendasi buku pedoman.
Dalam menentukan partisipan peneliti memberikan email kepada unit
dialisis yang ada di republik Irlandia. Adapun kriteria inklusi dan
ekslusinya adalah.
Kriteria Inklusi
a. Seluruh Unit dialisis yang ada di republik Irlandia
b. Unit dialisis yang bersedia mengikuti survey
 Kriteria Eksklusi

a. Unit dialisis yang tidak merespon email yang telah di kirim oleh
peneliti.
D. Hasil
Pada bulan Maret 2012 hanya 19 unit dialisis yang merespon atau memberikan
hasil survey kepada peneliti yang di kirimkan melalui pos. Penggunaan akses
pada unit dialisis masih banyak yang menggunakan CVC (Tabel 1.)Secara
umum tanggapan survey menunjukkan kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap
Pedoman Nasional yang telah ada ( Tabel .2 )

Tabel 1. Prevelance of vaskuler Acces

AVF AVG CVC TOTAL
Number 668 18 683 1370
Prosentase (%) 49 1 50 100

Tabel 2. Adherance to nasional recomendasi for the prevention of intravasculer

catheter – related infection in Irish dialysis unit

National Guideline Recommendation Number of dialysis

units that meet the
recommendation, n (%)
Vascular access
1. Create AVF when eGFR 17–12mL/h 3 3 (16%)
2. Access to dedicated vascular surgical theatre time 3 (16%)
3. Maintain records of VA use 17 (89%)
Infection prevention and control
1. Undertake three monthly MRSA screening 17 (89%)
2. Review bacteraemia rates regularly, for 16 (84%)
patients with or without CVCs
3. Undertake root cause analysis for each episode of 9 (47%)
HCA CRBSIf
4. Obtain two sets of blood cultures in suspected 13 (68%)
cases of HCA CRBSI prior to administration of
antibiotics
5. Put in place a surveillance programme for HCA 12 (63%)
CRBSI
CVC insertion
1. Use interventional radiology department or 18 (95%)
operating theatre for insertion of CVC
2. Use CVC check list at the time of CVC insertion 2 (11%)
3. Do not administrate intravenous prophylactic 7 (37%)
 antimicrobials prior to CVC insertion
4. Use impregnated permanent cuffed CVCs in 3 (16%)
patient population at high risk of CRBSI
CVC care and maintenance
1. Use antimicrobial locks on patients with long- 13 (68%)
term CVC, e.g. haemodialysis patients
2. Have policies, protocols, guidelines for CVC care 19 (100%)
and maintenance
3. Use CVC care bundles 8 (42%)
4. Use 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl 14 (74%)
alcohol antiseptic solution to clean the CVC exit
site and catheter hubs
5. Do not use a topical antimicrobial ointment on the 19 (100%)
CVC exit site
6. Use a transparent semi-permeable polyurethane 11 (58%)
dressings to cover the CVC exit site

E. Pembahasan
Pedoman nasional dan internasional mengakui bahwa AVF adalah standar
emas untuk VA permanen. Pravelensi AVF pada unit dialisis di irlandia
adalah 49 %, masih banyak menggunakan CVC. Penggunaan akses CVC
lebih rentan terjadainya infeksi. Pasien yang telah di diagnosa CKD tahap
4 ( gfr 15-29 ml/jam) harus segera di lakukan pembuatan AVF (UK Renal
Association, 2011). Dari surve hanya ada 3 unit yang menjalankan
rekomendasi nasional tersebut.
Aspek penting dalam pencegahan dan pengendalian infeksi adalah dlam
pengaturan dialisis adslah pengawasan berkelanjutan dalam kaitantannya
dengan kaitannya dengan MRSA. Resiko bakteria MRSA lebih besar pada
pasien dialisis de bandingkan dengan pasien umum (UK:Renal register,
2006) . kejadian bakteri MRSA pada pasien dialisis sebesar 68,9 %, dan
terjadi pada pasien hemodialisa yang menggunakan CVC (UK:Renal
register,2009). Rekomendasi nasional irlandia melakukan skrining MRSA
pada pasien dialisis setiap 3 bulan (sari, 2009). Hasil survey menunjuknan
kepatuhan dari unit dialisis yang ada di irlandia yaitu sebesar 17 unit ( 89
%). Selain dengna skrining juga perlu adanya pengawasan terhadap
tinghkat bakteri dan menganalisis akrar penyebabnya, 13 unit (68 %) yang
menjalankan rekomendari tersebut.
 Intervensi lain yang digunakan dalam pencegahan inveksi CVC adalah
dengan pembersihan tempat keluar CVC dan pusat catheter dengan
laruratn aseptik. Pedoman ginjal menyetujui penggunaan lartutan aseptik
klorheksidin glukonat, tapi berneda dengan Dalam kekuatan dosis dan
formulasinya larutan. Pedoman barru dari CDC menganjurkan
penggunaan > 0,5 % klorheksidin dalam larutan alkohol 70 %
(CDC,2011). Sedangkan asosiasi ginjal inggris menyarankan 2 % glukonat
klorheksidin, tetapi tidak menentukan apakah ini harus di campur dengan
alkohol 70 % atau larutan air (UK:Renal Association, 2011). Sedangkan
rekomendasi dari irlsandisa 2 % glukonat klorheksidin dalam 70 %
alkohol. Prsktik ini sebagian sebgian besar unit dialisis di irlandia
mematuhi 14 unit (74%).
F. Kelebihan dan kekurangan
1. Kelebihan
a. Peneliti melakukan penelitian secara runtun semua langkah dalam
penelitian yang telah dilakukan di dalm jurnal
b. Linngkup dalam penelitian berskala nasional
2. Kekurangan
a. Peneliti tidak ke responden secara langsung.
b. Dalam jurnal peneliti tidak menampilkan kejadian infeksi di unit
dialisis yang menjadi responden
c. Dalam jurnal peneliti tidak menentukan tingkat kepatuhan terhadap
unit dialisis yang menjasi responden.
d. Peneliti tidak melampirkan daftar pertanyaan yang di ajukan ke
unit-unit dialisis.
 BAB IV

KESIMPULAN

A. Kesimpulan
Kepatuhan unit Dialisis di Irlandia terhadap Pedoman Nasiaonal tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi secara umum mematuhi pedoman
yang telah ada. Sehingga kejadian infeksi pada pasien yang menjali HD
dapat di cegah dan akan meningkatkan derajat kesehatan pasien yang
menjaladi hemodialisa di unit dialisis tersebut karena kejadian infeksi
yang dapat di minimalkan.
B. Saran
1. Bagi Semua Tenaga Kesehatan
a. Menggunakan hasil penelitian ini sebagai sumber informasi
mengenai bagaimana cara pencegahan dan kontrol infeksi pada
pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis.
b. Menggunakan hasil penelitian ini sebagai bahan acuan untuk lebih
meningkatkan kepatuhan terhadap prosedur pencegahan dan kontrol
infeksi yang ada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani
hemodialisis, sehingga profesi keperawatan bisa lebih maju lagi
dalam bidang pemanfaatan hasil penelitian.
2. Bagi responden dapat menggunakan hasil penelitian tersenut untuk
lebih meningkatkan lagi kepatuhan dalan pencegahan dan kontrol
infeksi sehingga akan mempermudah proses pelaksanaan tindakan
yang telah direncanakan.
3. Bagi rumah sakit akan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan jika
mampu menyediakan menjalankan sesuai dengan prosedur yang ada.
4. Bagi Peneliti selanjutnya diharapkan dapat melakukan penelitian yang
lebih lanjut tentang tingkat kepatuhan sesuai dengan prosedur yang
telah ada.

C. Implikasi Keperawatan
1. Perawat sebagai edukator
Perawat memberikan pendidikan kepada individu, keluarga, tentang
cara pencegahan dan kontrol infreksi pada pasien gagal ginjal kronik
yang menjalani hemodialisis.
2. Perawat sebagai konselor
Perawat sebagai konselor memliki tujuan membantu klien dalam
memilih keputusan yang akan diambil terhadap penyakitnya maupun
keputusan yang akan dilakukan. Diharapkan perawat dapat menjadi
konsultan bagi para pasien dan kelarga dalam penanganan pasein dan
memberikan masukan atau feedback yang tepat untuk pasien.
3. Perawat sebgai advocat
Perawat membantu pasien dan keluarga dalam menginterprestasikan
berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau informasi lain
khususnya dalam pengambilan keputusan atas tindakan keperawatan
yang akan diberikan kepada pasien, juga mempertahankan dan
melindungi hak-hak pasien meliputi hak atas pelayanan sebaik-baiknya,
hak atas informasi tentang penyakitnya, hak atas privasinya, menetukan
nasibnya sendiri dan hak untuk menerima ganti rugi akibat kelalaian.
4. Implikasi terhadap layanan keperawatan di rumah sakit
Hemodialisis merupakan salah satu bagian dari terapi penggantian
ginjal bagi pasien penyakit ginjal kronik. Bagi pasien penyakit ginjal
kronik hemodialisis dapat mencegah kematian, namun demikian
hemodialisis ini tidak menyembuhkan. Pasien ini harus menjalani terapi
dialysis sepanjang hidupnya. Berbagai dampak dan komplikasi dalam
proses hemodialisa adalah terjadinya infeksi sehingga perlua andanya
pencegahan agat infeksi dalam proses hemodialisa dapat di minimalkan.
 Hasil penelitian tentang tingkat kepatuhan terhadap prosedur atau
rekomendasi dalam pencegahan dan pengendalian infekdi dapat
dijadikan acuan sebagai prventif agar infeksi pada pasien yang
menjalani hemodialisa dapat di minimalka.

DAFTAR PUSTAKA

Association for professionals in infection control and epidemiology (APIC)

(2010)Guide to the Elimination of Infections in Hemodialysis.Washington.
APIC Headquarters.

Curtis, J., Roshto, B., & Roshto, B. (2008). Principles Of Dialysis. In Core
Curriculum For The Dialysis Technician (hal. 77-80). Medison: Medical
Education Institute inc.

Daugirdas, J, T.,Blake, P, G.,& Ing, T, S. (2007) Handbook Of Dialysis 4th

Edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins.

Erika M.C. D’Agata., David B. Mount., Valerie T., & William S. (2000).
Hospital- Acquired Infections Among Chronic Hemodialysis Patients.
American Journal of Kidney Diseases, Vol 35, No 6 : pp 1083-1088.

Glorieux. G., Schepers E.,& Vanholder R.C.(2007) Uremic Toxins in Chronic

Renal Failure.Sec. Biol. Med Sci XXVIII/1: 173–204.

Hoenich, N, A., & Ronco, C. (2008). Selecting a Dialyzer: Technical and Clinical
Considerations.In Nissenson, A, R.,& Fine, R, N (Ed.), Handbook of
dialysis therapy-4th. Philadelphia: Saunders , an imprint of Elsevier Inc.

Levy, J., Morgan, J., & Brown, E. (2004). Oxford Handbook of Dialysis Second
Edition. Oxford: Oxford University Press.

Linnemann .CC Jr, McKee. E,& Laver (1978) Staphylococcal infections in a

hemodialysis unit. Am J Med Sci. 1978 Jul-Aug;276(1):67-75.

Loho, T.,& Pusparini. (2000). Infeksi nosokomial pada hemodialisis. Majalah

Kedokteran Indonesia, 50 (3), 132-144.

Minga T.E., Flanagan K.H., Allon M.(2001) Clinical consequences of infected

arteriovenous grafts in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2001 Nov ;
38(5): 975-978.
Mitchell, R., Kumar, V., Fausto, N., Abbas, A. K., & Aster, J. (2012). Pocket
Companion To Robbins & Cotran Pathologic of Disease, 8th. Philadelphia:
Saunders Elsiver.

Moist, L. M., Trpeski, L., Na, Y. & Lok, C. E.(2008) Increased hemodialysis
catheter use in Canada and associated mortality risk: data from the Canadian
organ replacement registry 2001-2004. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 3, 1726-
1732.

National Kidney Foundation. (2006) Clinical Practice Guideline and

Recommendations

Pisoni, R. L. et al.(2002) Vascular access use in Europe and the United States:
results from the DOPPS. Kidney Int. 61, 305-316.

Potter, P.A.,& Perry, A.G. (2005) Buku Ajar Fundamental Keperawatan :

Konsep,Proses, Dan Praktik.Edisi 4.Volume 1.Alih Bahasa : Yasmin Asih,
dkk. Jakarta : EGC.

Reddy ,B ., & Cheung, A, K. H. (2009). Hemodialysis. In Lai, K, N. (Ed.),

Apractical Manual Of Renal Medicine. Hong Kong: Stallion Press.

Smeltzer, S.C.,& Bare, B.G.(2002) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Alih
Bahasa Agung Waluyo dkk. Jakarta. EGC.

Stefaan J. V., Johan. R. B, & De Vriese. A.S.(2009) Staphylococcus aureus

Infections in Hemodialysis: What a Nephrologist Should Know. Clin J Am
Soc Nephrol 4: 1388–1400

Sukandar, E. (2006). Gagal Ginjal dan Panduan Terapi Dialisis. Bandung: Pusat
Informasi Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
UNPAD/RS. Dr. Hasan Sadikin

Yuwoono. I.H. (2013) Pengaruh Pengaturan Kecepatan Aliran Darah (Quick of

Blood) terhadap Rasio Reduksi Ureum pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis
yang Menjalani Hemodialisis di Unit Hemodialisis RSUD Kota Semarang.
Semarang. UNIMUS.