BAB IV

HASIl DAN PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang gambaran lokasi pengambilan

data dan Asuhan Keperawatan klien yang mengalami Sectio caesarea dengan

defisit perawatan diri (mandi) di ruang layanan umum daerah rumah sakit

Konawe. Di samping itu penulis akan membahas tentang keterbatasan dalam

pelaksanaan penelitian.

A. Gambaran Lokasi Pengambilan Data

1. Letak Geografis

BLUD Rumah Sakit Konawe berkedudukan ditengah-tengah kota

Unaaha Kabupaten Konawe dengan batas-batas sebagai berikut :

a. Sebelah Utara : Kelurahan Anggaberi Kecamatan Anggaberi

b. Sebelah Selatan : Desa Ambepulu Kecamatan Konawe

c. Sebelah Timur : Kelurahan Lalosabila Kecamatan Wawotobi

d. Sebelah Barat : Kelurahan Ambekairi Kecamatan Unaaha

2. Visi dan Misi

a. Visi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Konawe

Visi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Konawe yaitu :

“ Menjadi Pusat Rujukan Utama Empat Bidang Spesialistik Dasar

Dalam Wilayah Kabupaten Konawe Dan Sekitarnya Serta Menjadi

Yang Terbaik Dalam Pelayanan Gawat Darurat Di Provinsi Sulawesi

Tenggara“.

54
 b. Misi

Visi BLUD RS Konawe mempunyai adalah :

1) Memberikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh, bermutu,

cepat dan terjangkau.

2) Memberdayakan karyawan secara optimal sebagai mitra kerja

yang sejahtera

3) Fokus pelayanan adalah kepuasan pelanggan.

4) Unggul dalam perawatan dan kecepatan pelayanan.

3. Lingkungan Fisik

BLUD Rumah Sakit Konawe berdiri di atas lahan seluas 45.000 m2

dengan luas bangunan 10.000 m2 menyediakan fasilitas pelayanan medik

Rawat Jalan, Rawat Inap, Unit Gawat Darurat, Kamar Operasi (OK),

Intensive Care Unit (ICU), Unit Penunjang Medis (Laboratorium,

Radiologi, Rehabilitasi Medik, Apotik), Unit Penunjang Non Medis

(Gizi/dapur, IPS-RS, Sanitasi, Loundry, dan Kamar Mayat).

4. Organisasi dan Manajemen

Susunan Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Konawe

berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2008 terdiri dari :

Tabel 4.1. Struktur Organisasi BLUD RS Konawe Tahun 2017

No. Bagian Jabatan
1. Direktur BLUD RS Konawe ESELON III A
2. Wakil Direktur FUNGSIONAL
3. Bagian Tata Usaha ESELON III B
4. Bidang Pelayanan Medik ESELON III B
5. Bidang Keperawatan ESELON III B
6. Bidang Perencanaan dan Pengembangan ESELON III B
7. Sub. Bagian Keuangan Eselon IV A
8. Sub. Bagian kepegawaian Eselon IV A
9. Sub. Bagian Umum Eselon IV A
10. Seksi Pelayanan Medik Eselon IV A
11. Seksi Penunjang Medik Eselon IV A
12. Seksi Bimbingan dan Pengendalian Asuhan Serta Mutu Eselon IV A

55
 Keperawatan
13. Seksi Ketenagaan dan Pengembangan Keperawatan Eselon IV A
14. Seksi Penyusunan Program, Monitoring Dan Evaluasi Eselon IV A
15. Seksi Rekam Medik Dan Pelaporan Eselon IV A
16. Komite Dan Kelompok Jabatan Fungsional

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di BLUD Rumah Sakit

Konawe terdiri dari :

a. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan :

Fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan meliputi poliklinik

umum, poliklinik gigi, poliklinik bedah, poliklinik kebidanan, penyakit

kandungan, poliklinik jantung, poliklinik anak, poliklinik THT,

poliklinik penyakit dalam, poliklinik syaraf dan jiwa, poliklinik

ortopedi, Poliklinik KIA / KB, dan Instalasi Gawat Darurat (IGD).

b. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Inap :

Fasilitas pelayanan kesehatan rawat inap meliputi, bedah, interna,

kamar bersalin, anak, VIP, ICU dan isolasi.

c. Unit Penunjang Medis

Unit penunjang medis meliputi laboratorium, instalasi farmasi

(Apotik), radiology, dan fisioterafi.

d. Unit Penunjang non medis

Unit penunjang non medis meliputi gizi/dapur, IPS-RS, sanitasi,

kamar pemulasaran jenazah, dan laundry.

56
 6. Tenaga Perawat

Tabel 4.2. Tenaga Perawat Tahun 2017

Status Kepegawaian
Pendidikan Total
PNS PHL
SPK 6 orang 9 orang 15 orang
D3 7 orang 40 orang 47 orang
S1 7 orang 20 orang 27 orang
Ners 5 orang 7 orang 12 orang
Jumlah 25 orang 76 orang 101 orang

B. Hasil Studi Kasus

Berdasarkan penelitian yang dilaksanakan dari tanggal 12 Agustus 2017

sampai dengan tanggal 22 Agustus 2017, maka uraian hasil studi kasus

sebagai berikut :

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas Klien

Tabel 4.3 Identitas Klien

Identitas Klien Klien 1 Klien 2
Nama Ny. K Ny. S
Umur 21 tahun 26 tahun
Agama Hindu Islam
Suku Bali Tolaki
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga (IRT) Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat Kec. Pondidaha Hopa-hopa Kec. Wawotobi
Status Perkawinan Menikah Menikah
Diagnosa Medis Sectio caesarea Hari ke-2 Sectio caesarea Hari ke-2
Indikasi kehamilan > 48 minggu BB janin diatas 4000 gram
Tanggal Masuk RS/Jam 12 Agustus 2017 (08.00 WITA) 15 Agustus 2017 (10.00 WITA)
Tanggal Operasi/Jam 12 Agustus 2017 (10.00 WITA) 15 Agustus 2017 (01.00 WITA)
Tanggal Pengkajian/Jam 13 Agustus 2017 (09.00 WITA) 16 Agustus 2017 (09.00 WITA)
Berat Badan Bayi 3,5 kg 4,2 kg
Kondisi Bayi Normal/sehat Normal/sehat
Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki
Nilai APGAR : 10 10
Activity Aktif (Pergerakan spontan) Aktif (Pergerakan spontan)
Pulse 115 x/menit 110 x/menit
Grimace Menangis kuat Menangis kuat
Apparance Tubuh & Ekstremitas kemerahan Tubuh & Ekstremitas kemerahan
Respiration 43 x/menit 55 x/menit

57
b. Riwayat Penyakit

Tabel 4.4 Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Klien 1
1. Keluhan Utama saat Klien mengeluh nyeri pada luka
pengkajian insisi operasi pada daerah
abdomen dengan skala nyeri : 8
1. Lokasi pada bagian luka
insisi pada dinding perut.
2. Sifat keluhan tidak menetap.
3. Keluhan yang menyertai
yaitu klien mengeluh kram
pada kaki sebelah kiri.
4. Faktor pencetus karena
adanya insisi/sayatan pada
dinding perut sampai uterus.
5. Keluhan berkurang apabila
klien diberi posisi yang
nyaman
6. Keluhan bertambah bila klien
bergerak.
2. Keluhan yang Klien mengatakan lemah,
menyertai kesulitan untuk beraktivitas, dan
merasa gerah/tidak nyaman
3. Riwayat Penyakit
Dahulu
a. Riwayat Keluarga Tidak ada penyakit yang diderita
Tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit menular,
penyakit keturunan dan
penyakit-penyakit lain, kondisi
saat ini sehat.
Klien 2
Klien mengeluh nyeri pada luka
insisi operasi pada daerah
abdomen dengan skala nyeri : 8
1. Lokasi pada bagian luka
insisi pada dinding perut.
2. Sifat keluhan bertahap.
3. Keluhan yang menyertai
yaitu klien mengeluh kram
pada kaki sebelah kiri.
4. Faktor pencetus karena
adanya insisi/sayatan pada
dinding perut sampai uterus.
5. Keluhan berkurang apabila
klien diberi posisi yang
nyaman.
6. Keluhan bertambah bila
klien bergerak.
Klien mengatakan lemah, tidak
bisa tidur (insomnia), dan
merasa gerah/tidak nyaman
Tidak ada penyakit yang
diderita
Tidak ada anggota keluarga
yang menderita penyakit
menular, penyakit keturunan
dan penyakit-penyakit lain,
kondisi saat ini sehat.

Genogram pasien 1

60 ? ? ? ? 42 ?

21 26

2 hari

Gambar 4.1 Genogram Pasien 1

58
Keterangan :

: Pria : Tinggal serumah

: Wanita ? : Tidak diketahui umurnya

X : Meninggal : Hubungan suami istri

: Klien : Hubungan saudara kandung

Generasi I dan II : Tidak ada yang menderita penyakit menular dan

penyakit keturunan seperti hepatitis, TBC, DM,

penyakit kelamin dan kejiwaan.

Generasi III : Klien tidak pernah menderita penyakit menular

maupun penyakit keturunan seperti hepatitis, TBC,
DM, penyakit kelamin dan kejiwaan.

Genogram pasien 2

59 ? ? ? ? 44 ? ? ?

26 27

2 hari

Gambar 4.2 Genogram Pasien 2

59
Keterangan :

: Pria : Tinggal serumah

: Wanita ? : Tidak diketahui umurnya

X : Meninggal : Hubungan suami istri

: Klien : Hubungan saudara kandung

Generasi I dan II : Tidak ada yang menderita penyakit menular dan

penyakit keturunan seperti hepatitis, TBC, DM,

penyakit kelamin dan kejiwaan.

Generasi III : Klien tidak pernah menderita penyakit menular

maupun penyakit keturunan seperti hepatitis, TBC,
DM, penyakit kelamin dan kejiwaan.

c. Riwayat Obstetri

Tabel 4.5 Riwayat Obstetri

Riwayat Obsetri Klien 1 Klien 2
Riwayat Haid
a. Manarche Tidak ada Tidak ada
b. Siklus haid 28 hari 28 hari
c. Lamanya 1-5 hari 1-6 hari
d. Kelainan Haid Tidak ada Tidak ada
GPA G1P1A0 G1P1A0
Riwayat Ginekologi
a. Tumor Tidak ada Tidak ada
b. Operasi Ginekologi Klien baru 1 x operasi SC Klien baru 1 x operasi SC
Riwayat KB
a. Pernah ber-KB Klien tidak pernah Klien tidak pernah
b. Lama ber-KB menggunakan KB menggunakan KB
c. Jenis Kontrasepsi

d. Perubahan Pola Kesehatan

Tabel 4.5 Perubahan Pola Kesehatan

Riwayat Penyakit Klien 1 Klien 2
1. Pola Manajemen
Kesehatan Jenis makanan : Nasi, Jenis makanan : Nasi,
a. Pola Nutrisi sayur, dan ikan sayur, ikan, daging
1) Kebiasaan a. Frekuensi makanan : a. Frekuensi makanan :
Tidak menentu kadang 2-3 x/hari
4-5 x/hari b. Nafsu makan : Baik
b. Nafsu makan : c. Makanan pantangan :

60
 Baik tidak ada
c. Makanan pantangan : d. Makanan kesukaan :
Sayur bayam, sawi, dan Daging
kol e. Intake cairan :
d. Makanan kesukaan : tidak menentu , ± 6 – 7
Semua jenis makanan gelas per hari
e. Intake cairan
: 5 – 8 gelas per hari

2) Perubahan setelah a. Klien mengatakan tidak a. Klien mengatakan nafsu

operasi ada nafsu makan makan baik
b. Terpasang infuse D5% b. Terpasang infuse D5%
500 cc + 1 Amp 500 cc + 1 Amp
Neurosanbe 28 Neurosanbe 28
tetes/menit tetes/menit
b. Pola Eliminasi
1) Buang air kecil (BAK)
a) Kebiasan a. Frekuensi : tidak a. Frekuensi : tidak
menentu menentu
b. Bau : Amoniak b. Bau : Amoniak
c. Warna : Kuning c. Warna : Kuning

b) Perubahan setelah a. Terpasang dawer a. Terpasang dawer

operasi kateter dengan jumlah kateter dengan jumlah
urine 400 cc urine 375 cc
2) Buang air besar (BAB) a. Frekuensi : 2x/hari a. Frekuensi : 2-3x/hari
a) Kebiasaan b. Konsistensi : lunak b. Konsistensi : lunak
c. Warna : Kuning c. Warna : Kuning

b) Perubahan setelah a. Frekuensi : 1x/hari a. Frekuensi : 1 x/hari

operasi b. Konsistensi : keras b. Konsistensi : keras
c. Warna : hitam c. Warna : hitam

c. Pola Istrahat-Tidur
a) Kebiasaan a. Tidur malam : jam a. Tidur malam : jam
22.00 – 04.50 subuh 21.00 – 05.30 subuh
b. Tidur siang : tidak b. Tidur siang : jam
menentu, kadang jam 13.00-15.00 siang
11.00-14.00 siang
b) Perubahan setelah a. Klien mengatakan lebih a. Klien mengatakan tidak
operasi sering terbangun dari bisa tidur, lebih sering
tidurnya karena terbangun pada malam
adanya rangsangan hari dari tidurnya
nyeri pada luka bekas karena adanya
operasi. rangsangan nyeri pada
d. Personal Hygiene luka bekas operasi.
1) Sikat gigi a. Frekuensi : 2 x/hari, a. Frekuensi : 2 x/hari
a) Kebiasaan pagi dan malam hari

b) Perubahan setelah b. Selama perawatan klien b. Selama perawatan klien

operasi belum pernah sikat gigi
2) Mandi/menyuci rambut
a) Kebiasaan a. Frekuensi : 2 x/hari :
pagi dan sore
b) Perubahan setelah b. Selama perawatan klien
operasi belum pernah mandi
dan menyuci rambut
belum pernah sikat gigi
a. Frekuensi : 2 x/hari :
pagi dan sore
b. Selama perawatan klien
belum pernah mandi
dan menyuci rambut

61
e. Pemeriksaan Fisik

Tabel 4.7 Pemeriksaan Fisik

Riwayat Penyakit Klien 1 Klien 2
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum Lemah Lemah
2. Kesadaran Composmentis Composmentis
3. Ekspresi Wajah Meringis Meringis
Berat Badan
1. BB selama hamil 60 kg 62 kg
2. BB setelah bersalin 55 kg 50 kg
3. Tinggi Badan 170 cm 165 cm
Tanda-tanda Vital :
1. Suhu 37,20 C 37,50 C
2. Nadi 82 x/menit 80 x/menit
3. Pernafasan 20 x/menit 22 x/menit
4. Tekanan Darah 110/90 mmHg 110/60 mmHg
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Inspeksi a. Bentuk kepala normal a. Bentuk kepala normal
b. Distribusi rambut merata b. Distribusi rambut merata
c. Kulit kepala tampak c. Kulit kepala tampak
kotor, rambut nampak kotor, rambut nampak
kusam. kusam.
d. Tekstur rambut halus d. Tekstur rambut halus
b. Palpasi a. Tidak ada lesi, masa, dan a. Tidak ada lesi, masa, dan
nyeri tekan nyeri tekan

2. Wajah
a. Inspeksi a. Wajah tampak meringis a. Wajah tampak meringis
b. Tidak ada luka pada b. Tidak ada luka pada
wajah wajah
b. Palpasi a. Tidak ada masa atau nyeri a. Tidak ada masa atau nyeri
tekan tekan
3. Mata
a. Inspeksi a. Sclera tidak ikterus a. Sclera tidak ikterus
b. Konjungtiva nampak b. Konjungtiva nampak
pucat pucat
c. Fungsi penglihatan baik: c. Fungsi penglihatan baik:
ketajaman, penglihatan, ketajaman, penglihatan,
medan penglihatan. medan penglihatan.
b. Palpasi a. Tidak ada nyeri tekan a. Tidak ada nyeri tekan

4. Telinga
a. Inspeksi a. Tidak ada serumen a. Tidak ada serumen cairan
cairan dan tanda dan tanda peradangan
peradangan b. Fungsi pendengaran baik
b. Fungsi pendengaran baik
b. Palpasi a. Tidak ada nyeri tekan a. Tidak ada nyeri tekan

4. Hidung
a. Inspeksi a. Tidak ada polip dan a. Tidak ada polip dan
sinusitis sinusitis
b. Tidak ada pendarahan b. Tidak ada pendarahan dan
dan peradangan peradangan
c. Fungsi penciuman baik c. Fungsi penciuman baik
b. Palpasi a. Tidak ada nyeri tekan a. Tidak ada nyeri tekan

62
5. Mulut
a. Inspeksi a. berbau
b. Tidak ada gangguan
menelan dan bicara
c. Keadaan gigi masih
lengkap namun kotor
d. Mukosa mulut nampak
kering
e. Mukosa bibir kering
f. Fungsi mengunyah dan
pengecapan baik
6. Leher
a. Inspeksi a. Tidak ada pembesaran
vena jugularis, arteri
karotis dan kelenjar
tyroid
b. Palpasi a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
7. Dada
a. Buah Dada
1) Inspeksi a. Areola mamae berwarna
hitam
b. Produksi ASI kurang
c. Kolostrum belum keluar
d. Konsistensi padat
2) Palpasi a. ada nyeri tekan
a. berbau
b. Tidak ada gangguan
menelan dan bicara
c. Keadaan gigi masih
lengkap namun kotor
d. Mukosa mulut nampak
kering
e. Mukosa bibir kering
f. Fungsi mengunyah dan
pengecapan baik
a. Tidak ada pembesaran
vena jugularis, arteri
karotis dan kelenjar tyroid
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
a. Areola mamae berwarna
hitam
b. Produksi ASI : tidak ada
c. Kolostrum belum keluar
d. Konsistensi padat
a. ada nyeri tekan

8. Pernapasan
a. Inspeksi a. Pola pernapasan a. Pola pernapasan
20x/menit 22x/menit
b. Tampak pengembangan b. Tampak pengembangan
dada saat bernapas dada saat bernapas
c. Ekspansi paru simetris c. Ekspansi paru simetris
b. Palpasi a. Tidak ada nyeri tekan a. Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi a. Tidak ada penimbunan a. Tidak ada penimbunan
cairan dan udara cairan dan udara
b. Tidak ada penimbunan b. Tidak ada penimbunan
cairan dan udara cairan dan udara
d. Auskultasi a. Bunyi napas terdengar a. Bunyi napas terdengar
dengan normal dengan normal (vesikuler)
(vesikuler)
9. Abdomen
a. Inspeksi a. Nampak terpasang gurita a. Nampak terpasang gurita
b. Nampak luka insisi pada b. Nampak luka insisi pada
dinding perut dengan dinding perut dengan
posisi sayatan posisi sayatan
transversal/melintang/kla transversal/melintang/klasi
sik, dengan panjang luka k, dengan panjang luka 13
10 cm, jumlah jahitan 12 cm, jumlah jahitan 13
b. Palpasi a. Ada nyeri pada daerah a. Ada nyeri pada daerah
luka operasi luka operasi
c. Perkusi a. Tidak dikaji klien a. Tidak dikaji klien
mengeluh kesakitan mengeluh kesakitan
d. Auskustasi a. Peristaltik usus 3x/menit a. Peristaltik usus 4x/menit

10 Vulva a. Nampak keluar darah a. Nampak keluar darah

a. Inspeksi yang berwarnah merah yang berwarnah merah

63
 dan berbau amis dan
jumlah ± 40 cc di softekx
b. Tidak terdapat varises
c. Tidak terdapat edema
d. Nampak terpasang
kateter urine
dan berbau amis dan
jumlah ± 40 cc di softekx
b. Tidak terdapat varises
c. Tidak terdapat edema
d. Nampak terpasang kateter
urine

11. Anus
a. Inspeksi a. Tidak terdapat hemoroid a. Terdapat hemoroid

12. Ekstremitas
a. Inspeksi a. Tampak tangan kanan a. Tampak tangan kanan
terpasang infuse D5% terpasang infuse D5% 500
500 cc + 1 Amp cc + 1 Amp Neurosanbe
Neurosanbe 28 28 tetes/menit
tetes/menit b. Pergerakan kedua tungkai
b. Pergerakan kedua lemah
tungkai lemah c. Tidak ada kemerahan dan
c. Tidak ada kemerahan hematoma
dan hematoma d. Tampak aktivitas dibantu
d. Tampak aktivitas dibantu sebagian
sepenuhnya e. Kekuatan otot 4 4
e. Kekuatan otot 4 4 4 4
3 3
b. Palpasi a. Tidak ada nyeri tekan a. Tidak ada nyeri tekan

13. Kulit
a. Inspeksi a. Turgor kulit baik a. Turgor kulit baik
b. Tidak terdapat varises b. Tidak terdapat varises
c. Tidak terdapat oedema c. Tidak terdapat oedema
d. Nampak klien tidak d. Nampak klien tidak dapat
dapat mengangkat kedua mengangkat kedua
tungkai bawahnya karena tungkai bawahnya karena
nyeri nyeri
e. Kulit kurang bersih e. Kulit berminyak
f. Tidak ada oedema f. Tidak ada oedema
g. Tidak teraba pembesaran g. Tidak teraba pembesaran
vena vena
b. Palpasi a. Tidak ada nyeri tekan a. Tidak ada nyeri tekan

14. Data Lain a. Klien mengatakan a. Klien mengatakan selama

selama perawatan klien perawatan klien belum
belum pernah sikat gigi pernah sikat gigi dan
dan mandi mandi

64
f. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Tabel 4.8 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Klien 1 (12/08/17, jam Klien 2 Nilai Rujukan
10.00 WITA) 15/08/17, jam 10.30
WITA)
Laboratorium :
Pemeriksaan darah
1. CT 4 menit 4 menit 1-6
2. BT 3 menit 3 menit 2-6
3. Golongan darah O O -
4. Hemoglobin 12,8 gr% 15,2 gr% 12-16
5. Hitung leukosit/AL 9700 /mm3 9690 /mm3 4000 – 10.000
6. Hitung 339000 /mm3 330000 /mm3 150000-400000
trombosit/AT
7. Hematokrit 37,6 vol% 36,8 vol% 37-43
8. GDS 61 mg/ ℓ 78 mg/ ℓ 70-105
9. HbsAG negatif negatif

Tabel 4.9 Riwayat Pengobatan

Riwayat Pengobatan Klien 1 Klien 2
Terapi saat ini 1. Cepotaksin 1 vial/IV/8 1. Ceftriaxone 1
jam vial/IV/8 jam
2. Gentamycine 80 2. Gentamycine 80
mg/IV/12 jam mg/IV/12 jam
3. Ranitidine 1Amp/IV/8 3. Ranitidine
jam 1Amp/IV/8 jam
4. Ketorolak 1 amp/IV/6 4. Ketorolak 1 amp/IV/6
jam jam
5. Dulcolax sup II 5. Infus D5% 500 cc + 1
6. Infus D5% 500 cc + 1 Amp Neurosanbe 28
Amp Neurosanbe 28 tetes/menit
tetes/menit

g. Analisa Data

Tabel 4. 10 Analisa Data

Analisa Data Etiologi Masalah
Klien 1
Data Subyektif : Tindakan operasi Nyeri akut
1. Klien mengeluh nyeri
pada luka insisi operasi Terputusnya kontinuitas
pada daerah abdomen jaringan
dengan skala nyeri : 8
Pelepasan zat kimia
Data Obyektif : (Bradikinin, Serotinin,
1. Ada nyeri tekan pada Histamin)
luka operasi dengan
skala 8 Stimulasi ke cortex cerebra
2. Ekspresi wajah meringis
3. Terdapat luka insisi Transmisi, modulasi,
operasi pada daerah persepsi
dinding perut dengan
posisi sayatan Nyeri akut

65
 transversal/melintang/klas
ik, dengan panjang luka
10 cm, jumlah jahitan 12
4. Ku lemah
5. TTV: TD : 110/90 mmHg
S : 37,2 ºC
N : 110x/menit
P : 20x/menit
Data Subyektif : Tindakan operasi Hambatan mobilitas
1. Klien mengatakan susah fisik
mengangkat kedua Adanya luka insisi operasi
tungkai atas dan
bawahnya karena nyeri Kemampuan mobilisasi
Data Obyektif : menurun
1. KU lemah
2. Nampak luka insisi Hambatan mobilitas fisik
operasi pada daerah
abdomen
3. Tampak tangan kanan
terpasang infuse D5% 500
cc + 1 Amp Neurosanbe
28 tetes/menit
4. Pergerakan kedua tungkai
lemah
5. Tampak aktivitas dibantu
sepenuhnya
6. Nampak terpasang kateter
urine
7. Kekuatan otot 4 4
3 3
Data Subyektif : Post Op sectio caesarea Defisit perawatan
1. Klien mengatakan selama diri (mandi)
perawatan klien belum Kelelahan
pernah sikat gigi dan
mandi ADL perlu dibantu

Data Obyektif : Defisit perawatan diri

1. Kulit kepala tampak
kotor, rambut nampak
kusam.
2. Mukosa mulut nampak
kering
3. Mukosa bibir kering
4. berbau
5. Nampak keluar darah
yang berwarnah merah
dan berbau amis dan
jumlah ± 40 cc di softekx
6. Kulit kurang bersih
Klien 2
Data Subyektif : Tindakan operasi Nyeri akut
1. Klien mengeluh nyeri
pada luka insisi operasi Terputusnya kontinuitas
pada daerah abdomen jaringan
dengan skala nyeri : 8
Pelepasan zat kimia
Data Obyektif : (Bradikinin, Serotinin,
1. Ada nyeri tekan pada Histamin)

66
 luka operasi
2. Ekspresi wajah meringis Stimulasi ke cortex
3. Terdapat luka insisi cerebra
operasi pada daerah
dinding perut dengan Transmisi, modulasi,
posisi sayatan persepsi
transversal/melintang/klas
ik, dengan panjang luka Nyeri akut
13 cm, jumlah jahitan 13
4. Ku lemah
5. TTV:
TD : 110/60 mmHg
S : 37,5 ºC
N : 80x/menit
P : 22x/menit
Data Subyektif : Post Op sectio caesarea Defisit Perawatan diri
1. Klien mengatakan (mandi)
merasa gerah/tidak Kelelahan
nyaman
2. Klien mengatakan ADL perlu dibantu
selama perawatan klien
belum pernah sikat gigi Defisit perawatan diri
dan mandi

Data Obyektif :
1. Kulit kepala tampak
kotor, rambut nampak
kusam.
2. Mukosa mulut nampak
kering
3. Mukosa bibir kering
4. berbau
5. Nampak keluar darah
yang berwarnah merah
dan berbau amis dan
jumlah ± 40 cc di
softekx
6. Kulit berminyak
Data Subyektif : Sering terbangun pada Gangguan Pola Tidur
1. Klien mengatakan lemah malam hari
2. Klien mengatakan tidak
bisa tidur (insomnia) Kelemahan
lebih sering terbangun
pada malam hari dari
tidurnya karena adanya Perubahan sistem saraf
rangsangan nyeri pada dan hormonal
luka bekas operasi
Data Obyektif :
1. KU : Lemah Ketidaknyamanan
2. Konjungtiva nampak
pucat
3. Ku lemah Gangguan pola tidur
4. TTV:
TD : 110/60 mmHg
S : 37,5 ºC
N : 80x/menit
P : 22x/menit

67
2. Diagnosa Keperawatan

Penentuan diagnosa keperawatan pada pasien 1 yaitu pada hari

minggu tanggal 13 Agustus 2017 jam 11.00 WITA. Sedangkan pada

pasien 2 yaitu pada hari rabu tanggal 16 Agustus 2017 jam 11.00 WITA.

Tabel diagnosa keperawatan sebagai berikut :

Tabel 4.11 Diagnosa Keperawatan

Data Diagnosa Keperawatan (PES)
Klien 1
Data Subyektif : Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi
1. Klien mengeluh nyeri pada luka insisi akibat tindakan operasi
operasi pada daerah abdomen dengan
skala nyeri : 8

Data Obyektif :
1. Ada nyeri tekan pada
luka operasi dengan skala 8
2. Ekspresi wajah meringis
3. Terdapat luka insisi operasi pada
daerah dinding perut dengan posisi
sayatan transversal/melintang/klasik,
dengan panjang luka 10 cm, jumlah
jahitan 12
4. Ku lemah
5. TTV: TD : 110/90 mmHg
S : 37,2 ºC
N : 110x/menit
P : 20x/menit
Data Subyektif : Hambatan mobilitas fisik berhubungan
1. Klien mengatakan susah mengangkat dengan luka insisi akibat tindakan operasi
kedua tungkai atas dan bawahnya karena
nyeri
Data Obyektif :
1. KU lemah
2. Nampak luka insisi operasi pada daerah
abdomen
3. Tampak tangan kanan terpasang infuse
D5% 500 cc + 1 Amp Neurosanbe 28
tetes/menit
4. Pergerakan kedua tungkai lemah
5. Tampak aktivitas dibantu sepenuhnya
6. Nampak terpasang kateter urine
7. Kekuatan otot 4 4
3 3
Data Subyektif : Defisit perawatan diri (mandi)
1. Klien mengatakan selama perawatan berhubungan dengan kelelahan
klien belum pernah sikat gigi dan mandi

Data Obyektif :
1. Kulit kepala tampak kotor, rambut
nampak kusam.

68
2. Mukosa mulut nampak kering
3. Mukosa bibir kering
4. berbau
5. Nampak keluar darah yang berwarnah
merah dan berbau amis dan jumlah ± 40
cc di softekx
6. Kulit kurang bersih
Klien 2
Data Subyektif : Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi
1. Klien mengeluh nyeri pada luka insisi akibat tindakan operasi
operasi pada daerah abdomen dengan
skala nyeri : 8

Data Obyektif :
1. Ada nyeri tekan pada
luka operasi
2. Ekspresi wajah meringis
3. Terdapat luka insisi operasi pada
daerah dinding perut dengan posisi
sayatan transversal/melintang/klasik,
dengan panjang luka 13 cm, jumlah
jahitan 13
4. Ku lemah
5. TTV: TD : 110/60 mmHg
S : 37,5 ºC
N : 80x/menit
P : 22x/menit
Data Subyektif : Defisit perawatan diri (mandi)
1. Klien mengatakan merasa gerah/tidak berhubungan dengan kelelahan
nyaman
2. Klien mengatakan selama perawatan
klien belum pernah sikat gigi dan mandi

Data Obyektif :
1. Kulit kepala tampak kotor, rambut
nampak kusam.
2. Mukosa mulut nampak kering
3. Mukosa bibir kering
4. berbau
5. Nampak keluar darah yang berwarnah
merah dan berbau amis dan jumlah ± 40
cc di softekx
6. Kulit berminyak
Data Subyektif : Gangguan pola tidur berhubungan dengan
1. Klien mengatakan lemah kelemahan
2. Klien mengatakan tidak bisa tidur
(insomnia) lebih sering terbangun pada
malam hari dari tidurnya karena adanya
rangsangan nyeri pada luka bekas
operasi
Data Obyektif :
1. KU : Lemah
2. Konjungtiva nampak pucat
3. Ku lemah
4. TTV: TD : 110/60 mmHg
S : 37,5 ºC
N : 80x/menit
P : 22x/menit

69
2. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan dibuat pada hari yang sama yaitu tanggal 13
agustus 2017 jam 11.30 WITA pada pasien 1, dan tanggal 16 agustus 2017
jam 11.30 WITA pada pasien 2. Adapun rencana keperawatan adalah
sebagai berikut :
Tabel 4.12 Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
(Tujuan, Kriteria Hasil)
Klien 1
Diagnosa 1 : Nyeri akut
berhubungan dengan luka
insisi akibat tindakan operasi.
Setelah diberikan tindakan
keperawatan dalam waktu
3x24 jam nyeri tidak
dirasakan dengan kriteria
hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenal nyeri
(skala intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Intervensi (NIC)
Pain level
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
4. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
5. Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
6. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
7. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
8. Kurangi faktor presipitasi nyeri
9. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan interpersonal)
10. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
11. Ajarkan tentang teknik non
farmakologis
12. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
13. Evaluasi keefektifan control
nyeri
14. Tingkatkan istrahat
15. Kolaborasi dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
16. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
70
Rasional
1. Untuk mengetahui
berapa berat nyeri yang
dialami pasien
2. Untuk mengetahui
tingkat
ketidaknyamanan
dirasakan oleh pasien
3. Untuk mengalihkan
perhatian pasien dari
rasa nyeri
4. untuk mengetahui
perbandingan
mekanisme koping
klien dalam mengatasi
nyeri
5. untuk memperbaiki
kesalahan terkait cara
mengontrol nyeri yang
tidak efektif agar tidak
mengulangi pengalaman
nyeri berikutnya
6. Dukungan membantu
dalam stres koping
individu
7. Pemberian “health
education” dapat
mengurangi tingkat
kecemasan dan
membantu klien dalam
membentuk mekanisme
koping terhadap rasa
nyeri
8. Untuk mengurangi
tingkat
ketidaknyamanan yang
dirasakan klien
9. Membantu mengatasi
masalah nyeri
10. Dapat menentukan
rencana yang tepat
sesuai dengan keluhan

Diagnosa 2 : Hambatan
mobilitas fisik berhubungan
dengan luka insisi akibat
tindakan operasi.
Setelah diberikan tindakan
keperawatan dalam waktu
3x24 jam hambatan mobilitas
fisik tidak dirasakan dengan
kriteria hasil :
1. Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
4. Memperagakan
penggunaan alat bantu
untuk mobilisasi
Analgesic Administration
17. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
18. Cek riwayat alergi
19. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
20. Tentukan analgetik pilihan,
rute, pemberian dan dosis
optimal
21. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
pertama kali
22. Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
71
klien
11. Agar nyeri yang
dirasakan klien tidak
bertambahSegwe
12. Analgetik membantu
meringankan nyeri klien
13. Mengetahui perubahan
kondisi klien
14. Meningkatkan relaksasi
tubuh untuk percepatan
penyembuhan
15. Melaporkan setiap
perubahannyeri yang
dialami klien dapat
membantu dalam
evaluasi tindakan
16. Agar mengetahui tolak
ukur dalam penentuan
skala nyeri
17. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
18. Untuk mengetahui obat-
obat yang tidak cocok
oleh klien
19. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
20. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
21. Untuk mengetahui
keadaan umum klien
22. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
1. Untuk mengetahui
keadaan umum klien
2. Memberikan informasi
lebih awal, dapat
membantu klien dalam
menyiapkan mental dan
fisik sebelum ambulasi
dimulai
3. Membantu menopang
bagian tubuh yang
lemah
4. Pemberian latihan yang
tepat dapat
meningkatkan kualitas
kesehatan klien
5. Dapat mengukur tingkat
kemandirian klien
6. Membantu dan
mendorong klien untuk
mengembalikan
otonomi kemandirian

Diagnosa 3 : Defisit
perawatan diri (mandi)
berhubungan dengan
kelelahan .
Setelah diberikan tindakan
keperawatan dalam waktu
3x24 jam perawatan diri
(mandi) terpenuhi dengan
kriteria hasil :
1. Perawatan diri ostomi :
tindakan pribadi
mempertahankan ostomi
untuk eliminasi
2. Perawatan diri : aktivitas
kehidupan sehari-hari
(ADL) mampu untuk
melakukan aktivitas
perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri
atau dengan alat bantu
3. Perawatan diri mandi :
mampu untuk
membersihkan tubuh
sendiri secara mandiri
dengan atau tanpa alat
bantu
4. Perawatan diri hygiene
oral : mampu untuk
merawat mulut dan gigi
secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
5. Mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan
untuk ke kamar mandi dan
menyediakan
perlengkapan mandi
6. Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
7. Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral
Klien 2
Diagnosa 1 : Nyeri akut
berhubungan dengan luka
insisi akibat tindakan operasi.
8. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Self-Care Assistance :
Bathing/Hygiene
1. Pertimbangkan budaya pasien
ketika mempromosikan aktivitas
perawatan diri
2. Pertimbangkan usia pasien
ketika mempromosikan aktivitas
perawatan diri
3. Menentukan jumlah dan jenis
bantuan yang dibutuhkan
4. Menyediakan artikel pribadi
yang diinginkan (missal.
Deodorant, sabun mandi, sikat
gigi, lotion, dan produk
aromatherapy)
5. Memantau integritas kulit
6. Mendorong orang tua/keluarga
partisipasi dalam kebiasaan tidur
biasa
7. Memberikan bantuan sampai
pasien sepenuhnya dapat
mengasumsikan perawatan diri
NIC
Pain level
72
secara bertahap
7. Dapat memantau dan
mencegah resiko jatuh
saat beraktivitas
8. Membantu
memudahkan dalam
pemenuhan aktivitas
9. Mengurangi kesalahan
dalam merubah posisi
agar kekakuan otot
dapat ditolerir
1. Membantu dalam
mencegah
ketidaknyamanan klien
pada saat melakukan
perawatan diri
2. Membantu dalam
melihat kebutuhan klien
disetiap tingkatan usia
agar dalam
pelaksanaannnya lebih
efektif
3. Untuk mengethaui
kemampuan perawat
saat meakukan tindakan
keperawatan
4. Menignkatkan tingkat
kepercayaan klien
dengan menggunakan
alat mandi pribadi
5. Untuk melihat kondisi
kulit
6. Meningkatkan
kenyamanan dan
relaksasi saat diberikan
perawatan
7. Mengurangi hambatan
klien dan meningkatkan
kepercayaan dirinya
dalam melaksanakan
ADL
1. Untuk mengetahui
berapa berat nyeri yang
Setelah diberikan tindakan
keperawatan dalam waktu
3x24 jam nyeri tidak
dirasakan dengan kriteria
hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenal nyeri
(skala intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
1. Lakukan pengkajian nyeri secara dialami pasien
komprehensif termasuk lokasi, 2. Untuk mengetahui
karakteristik, durasi, frekuensi, tingkat
kualitas, dan factor presipitasi ketidaknyamanan
2. Observasi reaksi nonverbal dari dirasakan oleh pasien
ketidaknyamanan 3. Untuk mengalihkan
3. Gunakan komunikasi terapeutik perhatian pasien dari
untuk mengetahui pengalaman rasa nyeri
nyeri pasien 4. untuk mengetahui
4. Evaluasi pengalaman nyeri masa perbandingan
lampau mekanisme koping
5. Evaluasi bersama pasien dan tim klien dalam mengatasi
kesehatan lain tentang nyeri
ketidakefektifan kontrol nyeri 5. untuk memperbaiki
masa lampau kesalahan terkait cara
6. Bantu pasien dan keluarga untuk mengontrol nyeri yang
mencari dan menemukan tidak efektif agar tidak
dukungan mengulangi pengalaman
7. kontrol lingkungan yang dapat nyeri berikutnya
mempengaruhi nyeri seperti suhu 6. Dukungan membantu
ruangan, pencahayaan dan dalam stres koping
kebisingan individu
8. kurangi factor presipitasi nyeri 7. Pemberian “health
9. pilih dan lakukan penanganan education” dapat
nyeri (farmakologi, non mengurangi tingkat
farmakologi dan interpersonal) kecemasan dan
10. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk membantu klien dalam
menentukan intervensi membentuk mekanisme
11. Ajarkan tentang teknik non koping terhadap rasa
farmakologis nyeri
12. Berikan analgetik untuk 8. Untuk mengurangi
mengurangi nyeri tingkat
13. Evaluasi keefektifan control ketidaknyamanan yang
nyeri dirasakan klien
14. Tingkatkan istrahat 9. Membantu mengatasi
15. Kolaborasi dengan dokter jika masalah nyeri
ada keluhan dan tindakan nyeri 10. Dapat menentukan
tidak berhasil rencana yang tepat
16. Monitor penerimaan pasien sesuai dengan keluhan
tentang manajemen nyeri klien
11. Agar nyeri yang
Analgesic Administration dirasakan klien tidak
17. Tentukan lokasi, karakteristik, bertambahSegwe
kualitas, dan derajat nyeri 12. Analgetik membantu
sebelum pemberian obat meringankan nyeri klien
18. Cek riwayat alergi 13. Mengetahui perubahan
19. Cek instruksi dokter tentang kondisi klien
jenis obat, dosis, dan frekuensi 14. Meningkatkan relaksasi
20. Tentukan analgetik pilihan, rute, tubuh untuk percepatan
pemberian dan dosis optimal penyembuhan
21. Monitor vital sign sebelum dan 15. Melaporkan setiap
sesudah pemberian analgetik perubahannyeri yang
pertama kali dialami klien dapat
22. Pilih rute pemberian secara IV, membantu dalam
IM untuk pengobatan nyeri evaluasi tindakan
secara teratur 16. Agar mengetahui tolak
ukur dalam penentuan
skala nyeri
73
 17. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
18. Untuk mengetahui obat-
obat yang tidak cocok
oleh klien
19. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
20. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
21. Untuk mengetahui
keadaan umum klien
22. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
Diagnosa 2 : Defisit NIC 1. Membantu dalam
perawatan diri (mandi) Self-Care Assistance : mencegah
berhubungan dengan Bathing/Hygiene ketidaknyamanan klien
kelelahan. 1. Pertimbangkan budaya pasien pada saat melakukan
ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri
Setelah diberikan tindakan perawatan diri 2. Membantu dalam
keperawatan dalam waktu 2. Pertimbangkan usia pasien melihat kebutuhan klien
3x24 jam perawatan diri ketika mempromosikan aktivitas disetiap tingkatan usia
(mandi) terpenuhi dengan perawatan diri agar dalam
kriteria hasil : 3. Menentukan jumlah dan jenis pelaksanaannnya lebih
1. Perawatan diri ostomi : bantuan yang dibutuhkan efektif
tindakan pribadi 4. Menyediakan artikel pribadi 3. Untuk mengethaui
mempertahankan ostomi yang diinginkan (missal. kemampuan perawat
untuk eliminasi Deodorant, sabun mandi, sikat saat meakukan tindakan
2. Perawatan diri : aktivitas gigi, lotion, dan produk keperawatan
kehidupan sehari-hari aromatherapy) 4. Menignkatkan tingkat
(ADL) mampu untuk 5. Memantau integritas kulit kepercayaan klien
melakukan aktivitas 6. Mendorong orang tua/keluarga dengan menggunakan
perawatan fisik dan partisipasi dalam kebiasaan tidur alat mandi pribadi
pribadi secara mandiri biasa 5. Untuk melihat kondisi
atau dengan alat bantu 7. Memberikan bantuan sampai kulit
3. Perawatan diri mandi : pasien sepenuhnya dapat 6. Meningkatkan
mampu untuk mengasumsikan perawatan diri kenyamanan dan
membersihkan tubuh relaksasi saat diberikan
sendiri secara mandiri perawatan
dengan atau tanpa alat 7. Mengurangi hambatan
bantu klien dan meningkatkan
4. Perawatan diri hygiene kepercayaan dirinya
oral : mampu untuk dalam melaksanakan
merawat mulut dan gigi ADL
secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
5. Mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan
untuk ke kamar mandi dan
menyediakan
perlengkapan mandi
6. Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
7. Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang

74
 kebersihan tubuh dan
hygiene oral
Diagnosa 3 : Gangguan pola
tidur berhubungan dengan
kelemahan .
Setelah diberikan tindakan
keperawatan dalam waktu
3x24 jam gangguan pola
tidur tidak dirasakan dengan
kriteria hasil :
1. Jumlah jam tidur dalam
batas normal 6-8 jam/hari
2. Pola tidur, kualitas dalam
batas normal
3. Perasaan segar sesudah
tidur atau istrahat
4. Mampu
mengidentifikasikan hal-
hal yang meningkatkan
tidur.
Sleep Enchancement
1. Mengerjakan hal ritual
menjelang tidur.
2. Menjaga agar kulit selalu
lembab.
3. Menghindari minuman yang
mengandung kafein menjelang
tidur.
4. Melaksanakan gerak badan
secara teratur.
5. Nasihati klien untuk menjaga
kamar tidur agar tetap memiliki
ventilasi dan kelembaban yang
baik.
6. Monitor waktu makan, minum
dan tidur
7. Kolaborasi pemberian obat tidur
75
1. Dapat member efek
relaksasi atau
ketenangan dari segi
jiwa dan emosional
klien
2. Meningkatkan
kenyamanan
3. Beberapa jenis makanan
dan minuman bisa
membuat klein sulit
tidur sehingga harus
dihindari dikonsumsi
sebelum tidur.
4. Membantu
meningkatkan masa
istrahat yang cepat pada
tubuh
5. Menjaga agar suhu
ruangan dalam kondisi
stabil untuk
kenyamanan tidur
6. Rutinitas yang teratur
dapat membantu tubuh
bekerja secara optimal
7. Obat merupakan salah
satu alat bantu yang
efektif untuk membantu
mempermudah tidur.
3. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan dilakukan selama 3 hari perawatan, dimana pada pasien 1 implementasi dilakukan dari tanggal 13

agustus 2017 jam 11.35 WITA sampai dengan 15 agustus 2017. Sedangkan pada pasien 2 implementasi dilakukan dari tanggal 16

Agustus 2017 jam 11.35 WITA sampai dengan 18 Agustus 2017. Adapun pelaksanaan keperawatan dapat dilihat pada tabel berikut ini :

Tabel 4.13 Implementasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
Klien 1
Diagnosa 1 Implementasi
Nyeri akut berhubungan
dengan luka insisi akibat
tindakan operasi
ditandai dengan :
Data Subyektif :
7. Klien mengeluh nyeri
pada luka insisi
operasi pada daerah
abdomen dengan skala
nyeri : 8
Data Obyektif :
6. Ada nyeri tekan pada
luka operasi dengan
skala 8
7. Ekspresi wajah
meringis
8. Terdapat luka insisi
operasi pada daerah
dinding perut dengan
Hari 1 (14-08-2017, Jam 11.35 WITA)
11.35 1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi
12.00 2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
12.30 11. Ajarkan tentang teknik non
farmakologis
12.10 12. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
12.05 17. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
12.02 20. Tentukan analgetik pilihan,
rute, pemberian dan dosis
optimal
11.50 21. Monitor vital sign sebelum
Hari 2 (15-08-2017, Jam 09.00 WITA)
Implementasi
09.00 1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi
09.01 2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
09.02 11. Ajarkan tentang teknik non
farmakologis
12.00 12. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
11.59 17. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
11.30 20. Tentukan analgetik pilihan,
rute, pemberian dan dosis
optimal
13.00 21. Monitor vital sign sebelum
Hari 3 (16-08-2017, Jam 09.00 WITA)
Implementasi
09.00 1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi
09.03 2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
09.05 11. Ajarkan tentang teknik non
farmakologis
12.00 12. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
11.40 17. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
11.35 20. Tentukan analgetik pilihan,
rute, pemberian dan dosis
optimal
13.00 21. Monitor vital sign sebelum

76
 posisi sayatan dan sesudah pemberian dan sesudah pemberian dan sesudah pemberian
transversal/melintang/ analgetik pertama kali analgetik pertama kali analgetik pertama kali
klasik, dengan panjang 12.03 22. Pilih rute pemberian secara 11.58 22. Pilih rute pemberian secara 11.41 22. Pilih rute pemberian secara
luka 10 cm, jumlah IV, IM untuk pengobatan IV, IM untuk pengobatan IV, IM untuk pengobatan
jahitan 12 nyeri secara teratur nyeri secara teratur nyeri secara teratur
9. Ku lemah
10. TTV:
TD : 110/90 mmHg
S : 37,2 ºC
N : 110x/menit
P : 20x/menit
Diagnosa 2 11.50 1. Monitoring vital sign 13.00 1. Monitoring vital sign 13.00 1. Monitoring vital sign
Hambatan mobilitas sebelum/sesudah latihan dan sebelum/sesudah latihan dan sebelum/sesudah latihan
fisik berhubungan lihat respon pasien saat lihat respon pasien saat dan lihat respon pasien saat
dengan kelemahan latihan latihan latihan
ditandai dengan : 14.00 5. Kaji kemampuan pasien 11.00 5. Kaji kemampuan pasien 11.20 5. Kaji kemampuan pasien
Data Subyektif : dalam mobilisasi dalam mobilisasi dalam mobilisasi
2. Klien mengatakan 14.03 6. Latih pasien dalam 11.02 6. Latih pasien dalam 11.25 6. Latih pasien dalam
susah mengangkat pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan ADLs pemenuhan kebutuhan
kedua tungkai atas dan ADLs secara mandiri sesuai secara mandiri sesuai ADLs secara mandiri sesuai
bawahnya karena kemampuan kemampuan kemampuan
nyeri dan lemah 14.04 9. Ajarkan pasien bagaimana 11.15 9. Ajarkan pasien bagaimana 11.23 9. Ajarkan pasien bagaimana
Data Obyektif : merubah posisi dan berikan merubah posisi dan berikan merubah posisi dan berikan
3. KU lemah bantuan jika diperlukan bantuan jika diperlukan bantuan jika diperlukan
4. Nampak luka insisi
operasi pada daerah
abdomen
e. Tampak tangan kanan
terpasang infuse D5%
500 cc + 1 Amp
Neurosanbe 28
tetes/menit
f. Pergerakan kedua
tungkai lemah

77
5. Tampak aktivitas
dibantu sepenuhnya
6. Nampak terpasang
kateter urine
g. Kekuatan otot 4 4
3 3
Diagnosa 3 11.36 1. Pertimbangkan budaya 09.05 1. Pertimbangkan budaya pasien 09.07 1. Pertimbangkan budaya
Defisit perawatan diri pasien ketika ketika mempromosikan pasien ketika
(mandi) berhubungan mempromosikan aktivitas aktivitas perawatan diri mempromosikan aktivitas
dengan kelelahan perawatan diri 09.13 3. Menentukan jumlah dan jenis perawatan diri
ditandai dengan : 11.37 3. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan 09.10 3. Menentukan jumlah dan
Data Subyektif : bantuan yang dibutuhkan 09.16 7. Memberikan bantuan sampai jenis bantuan yang
- Klien mengatakan 11.38 7. Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat dibutuhkan
merasa gerah/tidak pasien sepenuhnya dapat mengasumsikan perawatan diri 09.13 7. Memberikan bantuan sampai
nyaman mengasumsikan perawatan pasien sepenuhnya dapat
- Klien mengatakan diri mengasumsikan perawatan
selama perawatan diri
klien belum pernah
sikat gigi dan mandi

Data Obyektif :
7. Kulit kepala tampak
kotor, rambut nampak
kusam.
8. Mukosa mulut nampak
kering
9. Mukosa bibir kering
10. berbau
11. Nampak keluar
darah yang berwarnah
merah dan berbau
amis dan jumlah ± 40
cc di softekx
12. Kulit

78
 berminyak
Diagnosa Keperawatan Hari 1 (16-08-2017, Jam 11.35 WITA) Hari 2 (17-08-2017, Jam 09.00 WITA) Hari 3 (18-08-2017, Jam 09.00 WITA)
Klien 2
Diagnosa 1 Implementasi Implementasi Implementasi
Nyeri akut berhubungan 11.35 1. Lakukan pengkajian nyeri 09.00 1. Lakukan pengkajian nyeri 09.00 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan luka insisi akibat secara komprehensif secara komprehensif secara komprehensif
tindakan operasi termasuk lokasi, termasuk lokasi, termasuk lokasi,
ditandai dengan : karakteristik, durasi, karakteristik, durasi, karakteristik, durasi,
Data Subyektif : frekuensi, kualitas, dan frekuensi, kualitas, dan factor frekuensi, kualitas, dan
13. Klien mengeluh factor presipitasi presipitasi factor presipitasi
nyeri pada luka insisi 11.36 2. Observasi reaksi nonverbal 09.02 2. Observasi reaksi nonverbal 09.10 2. Observasi reaksi nonverbal
operasi pada daerah dari ketidaknyamanan dari ketidaknyamanan dari ketidaknyamanan
abdomen dengan skala 11.40 3. Gunakan komunikasi 09.03 3. Gunakan komunikasi 09.05 3. Gunakan komunikasi
nyeri : 8 terapeutik untuk mengetahui terapeutik untuk mengetahui terapeutik untuk
pengalaman nyeri pasien pengalaman nyeri pasien mengetahui pengalaman
Data Obyektif : 14.00 11. Ajarkan tentang teknik non 11.40 11. Ajarkan tentang teknik non nyeri pasien
11. Ada nyeri tekan farmakologis farmakologis 11.30 11. Ajarkan tentang teknik non
pada 13.00 12. Berikan analgetik untuk 12.00 12. Berikan analgetik untuk farmakologis
luka operasi mengurangi nyeri mengurangi nyeri 12.00 12. Berikan analgetik untuk
12. Ekspresi wajah 12.40 17. Tentukan lokasi, 11.45 17. Tentukan lokasi, mengurangi nyeri
meringis karakteristik, kualitas, dan karakteristik, kualitas, dan 11.48 17. Tentukan lokasi,
13. Terdapat luka derajat nyeri sebelum derajat nyeri sebelum karakteristik, kualitas, dan
insisi operasi pada pemberian obat pemberian obat derajat nyeri sebelum
daerah dinding perut 12.39 20. Tentukan analgetik pilihan, 11.41 20. Tentukan analgetik pilihan, pemberian obat
dengan posisi sayatan rute, pemberian dan dosis rute, pemberian dan dosis 11.38 20. Tentukan analgetik pilihan,
transversal/melintang/ optimal optimal rute, pemberian dan dosis
klasik, dengan panjang 12.00 21. Monitor vital sign sebelum 12.45 21. Monitor vital sign sebelum optimal
luka 13 cm, jumlah dan sesudah pemberian dan sesudah pemberian 12.45 21. Monitor vital sign sebelum
jahitan 13 analgetik pertama kali analgetik pertama kali dan sesudah pemberian
14. Ku lemah 12.45 22. Pilih rute pemberian secara 11.47 22. Pilih rute pemberian secara analgetik pertama kali
15. TTV: IV, IM untuk pengobatan IV, IM untuk pengobatan 11.47 22. Pilih rute pemberian secara
TD : 110/60 mmHg nyeri secara teratur nyeri secara teratur IV, IM untuk pengobatan
S : 37,5 ºC nyeri secara teratur
N : 80x/menit

79
 P : 22x/menit
Diagnosa 2 11.37 1. Pertimbangkan budaya 09.05 1. Pertimbangkan budaya pasien 09. 12 1. Pertimbangkan budaya
Defisit perawatan diri pasien ketika ketika mempromosikan pasien ketika
(mandi) berhubungan mempromosikan aktivitas aktivitas perawatan diri mempromosikan aktivitas
dengan kelemahan perawatan diri 09.09 3. Menentukan jumlah dan jenis perawatan diri
ditandai dengan : 11.38 3. Menentukan jumlah dan bantuan yang dibutuhkan 09.15 3. Menentukan jumlah dan
Data Subyektif : jenis bantuan yang 09.10 7. Memberikan bantuan sampai jenis bantuan yang
- Klien mengatakan dibutuhkan pasien sepenuhnya dapat dibutuhkan
merasa gerah/tidak 11.39 7. Memberikan bantuan sampai mengasumsikan perawatan 09.17 7. Memberikan bantuan
nyaman pasien sepenuhnya dapat diri sampai pasien sepenuhnya
- Klien mengatakan mengasumsikan perawatan dapat mengasumsikan
selama perawatan diri perawatan diri
klien belum pernah
sikat gigi dan mandi

Data Obyektif :
14. Kulit kepala
tampak kotor, rambut
nampak kusam.
15. Mukosa mulut
nampak kering
16. Mukosa bibir
kering
17. berbau
18. Nampak keluar
darah yang berwarnah
merah dan berbau
amis dan jumlah ± 40
cc di softekx
Kulit berminyak
Diagnosa 3 14.02 1. Mengerjakan hal ritual 14.00 1. Mengerjakan hal ritual 13.00 1. Mengerjakan hal ritual
Gangguan pola tidur menjelang tidur. menjelang tidur. menjelang tidur.
berhubungan dengan 14.03 2. Menjaga agar kulit selalu 14.01 2. Menjaga agar kulit selalu 13.05 2. Menjaga agar kulit selalu
kelemahan ditandai lembab. lembab. lembab.

80
dengan : 14.15 4. Melaksanakan gerak badan 14.05 4. Melaksanakan gerak badan 13.07 4. Melaksanakan gerak badan
Data Subyektif : secara teratur. secara teratur. secara teratur.
19. Klien 12.02 6. Monitor waktu makan, 13.40 6. Monitor waktu makan, 13.15 6. Monitor waktu makan,
mengatakan lemah minum dan tidur minum dan tidur minum dan tidur
20. Klien
mengatakan tidak bisa
tidur (insomnia) lebih
sering terbangun pada
malam hari dari
tidurnya karena
adanya rangsangan
nyeri pada luka bekas
operasi
Data Obyektif :
- KU : Lemah
- Konjungtiva nampak
pucat
16. Ku lemah
17. TTV: TD :
110/60 mmHg
S : 37,5 ºC
N : 80x/menit
P : 22x/menit

81
5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan dicatat secara sumatif selama 3 hari perawatan seusai pelaksanaan keperawatan, dimana pada pasien 1

evaluasi dicatat dari tanggal 13 Agustus 2017 jam 15.00 WITA sampai dengan 15 Agustus 2017. Sedangkan pada pasien 2

implementasi dilakukan dari tanggal 16 Agustus 2017 jam 15.00 WITA sampai dengan 18 Agustus 2017. Adapun evaluasi keperawatan

dapat dilihat pada tabel berikut ini :

Tabel 4.14 Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Hari 1 (13 Agustus 2017 jam 15.00 Hari 2 (14 Agustus 2017 jam 15.00 Hari 3 (14 Agustus 2017 jam 15.00
WITA) WITA) WITA)
Klien 1
Diagnosa 1 S: S: S:
Nyeri akut  Klien mengatakan masih merasakan  Klien mengatakan nyeri pada  Klien mengatakan nyeri pada
nyeri pada luka operasi luka operasi luka operasi
O: O: O:
 Ada nyeri tekan pada luka operasi  Ada nyeri tekan pada luka operasi  Ada nyeri tekan pada luka
 Skala nyeri : 8  Skala nyeri : 6 operasi
 Ekspresi wajah meringis  KU : lemah  Skala nyeri : 5
 KU : lemah  TTV:  KU : baik
 TTV: TD : 120/80 mmHg  TTV:
TD : 110/90 mmHg S : 37 ºC TD : 120/90 mmHg
S : 37 ºC N : 90x/menit S : 37 ºC
N : 100x/menit P : 21x/menit N : 100x/menit
P : 20x/menit A: P : 20x/menit
A:  Masalah teratasi sebagian A:
 Masalah belum teratasi P:  Masalah teratasi sebagian
P:  Intervensi dilanjutkan (nomor 1, P:
 Intervensi dilanjutkan (nomor 1, 2 2 11, 12, 17, 20, 21, 22)  Intervensi dilanjutkan (nomor

82
 11, 12, 17, 20, 21, 22) 1, 2 11, 12, 17, 20, 21, 22)
Hari 1 (16 Agustus 2017 jam 15.00 Hari 2 (17 Agustus 2017 jam 15.00 Hari 3 (18 Agustus 2017 jam 15.00
Diagnosa
WITA) WITA) WITA)
Diagnosa 2 S: S: S:
Hambatan mobilitas fisik  Klien mengatakan kesulitan  Klien mengatakan kesulitan  Klien mengatakan kesulitan
mengangkat kedua tungkai atas dan mengangkat kedua tungkai atas mengangkat kedua tungkai atas
bawahnya karena nyeri dan lemah dan bawahnya karena nyeri dan dan bawahnya karena nyeri dan
O: lemah lemah
 KU : Lemah O: O:
 Tampak terpasang infuse  KU : Lemah  KU : baik
 Pergerakan kedua tungkai lemah  Tampak terpasang infuse  Tampak terpasang infuse
 Aktivitas dibantu sepenuhnya  Pergerakan kedua tungkai lemah  Pergerakan kedua tungkai
 Nampak terpasang kateter  Aktivitas dibantu sebagian cukup aktif
 Kekuatan otot 4 4  Kekuatan otot 4 4  Aktivitas dibantu sebagian
3 3 4 4  Kekuatan otot 5 5
A: A: 4 4
 Masalah belum teratasi  Masalah teratasi sebagian A:
P: P:  Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan (nomor 1, 5,  Intervensi dilanjutkan (nomor 1, P:
6, 9) 5, 6, 9)  Intervensi dilanjutkan (nomor
1, 5, 6, 9)
Diagnosa 3 S: S: S:
Defisit perawatan diri (mandi)  Klien mengatakan nyaman dan  Klien mengatakan nyaman dan  Klien mengatakan nyaman dan
merasa segar merasa segar merasa segar
O: O: O:
 Rambut nampak berminyak  Rambut nampak berminyak  Rambut nampak berminyak
 Mukosa mulut bersih  Mukosa mulut bersih  Mukosa mulut bersih
 Kulit nampak bersih  Kulit nampak bersih  Kulit nampak bersih
A: A: A:
 Masalah teratasi sebagian  Masalah teratasi sebagian  Masalah teratasi sebagian
P: P: P:
 Intervensi dilanjutkan (nomor 1, 3,  Intervensi dilanjutkan (nomor 1,  Intervensi dilanjutkan (nomor
7) 3, 7) 1, 3, 7)

83
Klien 2
Diagnosa 1 S: S: S:
Nyeri akut  Klien mengatakan nyeri pada luka  Klien mengatakan nyeri pada  Klien mengatakan nyeri pada
operasi luka operasi luka operasi
O: O: O:
 Ada nyeri tekan pada luka operasi  Ada nyeri tekan pada luka operasi  Ada nyeri tekan pada luka
 Skala nyeri : 8  Skala nyeri : 7 operasi
 Ekspresi wajah meringis  Ekspresi wajah meringis  Skala nyeri : 5
 KU : lemah  KU : lemah  KU : baik
 TTV:  TTV:  TTV:
TD : 110/60 mmHg TD : 110/60 mmHg TD : 120/60 mmHg
S : 37,2 ºC S : 37 ºC S : 37 ºC
N : 85x/menit N : 105x/menit N : 95x/menit
P : 22x/menit P : 21x/menit P : 20x/menit
A: A: A:
 Masalah belum teratasi  Masalah belum teratasi  Masalah teratasi sebagian
P: P: P:
 Intervensi dilanjutkan (nomor 1, 2,  Intervensi dilanjutkan (nomor 1,  Intervensi dilanjutkan (nomor
3, 11, 12, 17, 20, 21, 22) 2 11, 12, 17, 20, 21, 22) 1, 2 11, 12, 17, 20, 21, 22)
Diagnosa 2 S: S: S:
Defisit perawatan diri (mandi)  Klien mengatakan nyaman dan  Klien mengatakan nyaman dan  Klien mengatakan nyaman dan
merasa segar merasa segar merasa segar
O: O: O:
 Rambut nampak bersih  Rambut nampak bersih  Rambut nampak bersih
 Mukosa mulut bersih  Mukosa mulut bersih  Mukosa mulut bersih
 Kulit nampak bersih  Kulit nampak bersih  Kulit nampak bersih
A: A: A:
 Masalah teratasi  Masalah teratasi  Masalah teratasi
P: P: P:
 Intervensi dipertahankan (nomor 1,  Intervensi dipertahankan (nomor  Intervensi dipertahankan
3, 7) 1, 3, 7) (nomor 1, 3, 7)

84
Diagnosa 3 S: S: S:
Gangguan pola tidur  Klien mengatakan lemah  Klien mengatakan lemah  Klien mengatakan lemah
 Klien mengatakan tidak bisa tidur  Klien mengatakan tidak bisa tidur  Klien mengatakan tidak bisa
utamanya pada malam hari utamanya pada malam hari tidur utamanya pada malam
O: O: hari
 KU : lemah  KU : lemah O:
 Konjungtiva pucat  Konjungtiva pucat  KU : baik
 TTV:  TTV:  Konjungtiva pucat
TD : 110/60 mmHg  TTV:  TTV:
S : 37,2 ºC TD : 110/60 mmHg  TTV:
N : 85x/menit S : 37 ºC TD : 120/60 mmHg
P : 22x/menit N : 105x/menit S : 37 ºC
A: P : 21x/menit N : 95x/menit
 Masalah belum teratasi A: P : 20x/menit
P:  Masalah belum teratasi A:
 Intervensi dilanjutkan (nomor 1, 2, P:  Masalah teratasi sebagian
4, 6)  Intervensi dilanjutkan (nomor 1, P:
2, 4, 6)  Intervensi dipertahankan
(nomor 1, 2, 4, 6)

85
C. Pembahasan

1. Pengkajian Keperawatan

Berdasarkan teori, pelaksanaan pengkajian dimulai dari identitas

klien, riwayat penyakit, keluhan utama, riwayat kesehatan, riwayat

kesehatan dahulu, riwayat kesehatan, keluarga, riwayat genekologi dan

obstetri, riwayat persalinan, data biologis, pemeriksaan fisik pada Ibu,

pemeriksaan penunjang, dan pengobatan. Sedangkan dalam kasus

lapangan tidak ditemukan kesenjangan antara teori dan penelitian artinya

peneliti telah melakukan pengkajian sesuai dengan format teori yang ada.

Berdasarkan fokus penelitian bahwa peneliti menemukan data yang

menunjang untuk mengangkat masalah defisit perawatan diri (mandi) baik

pada pasien 1 maupun pasien 2. Dimana data yang ditemukan adalah

adanya keluhan pasien yang mengatakan gerah/tidak nyaman, dan data

obyektif yaitu kulit kepala tampak kotor, rambut nampak kusam, mukosa

mulut kering, mulut berbau, selama perawatan klien belum pernah sikat

gigi dan mandi, nampak keluar cairan yang berwarna merah dan berbau

amis dengan jumlah ± 40 cc. Data tersebut tidak ditemukan kesenjangan

dengan teori karena pengkajian yang dilakukan sudah dilakukan sesuai

dengan ketentuan.

Hal ini sesuai dengan penelitian Wulandari (2016), yang meneliti

tentang “Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Jiwa dengan

Defisit Perawatan Diri Di Ruang Jalak RSJ Dr.Radjiman Wediodiningrat

Lawang Malang” dengan hasil bahwa data hasil pengkajian dengan

86
 masalah defisit perawatan diri apa yang dialami oleh kedua klien sama

dengan teori.

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Nurarif dan Kusuma (2015), diagnosa yang biasa muncul

pada penyakit Sectio caesarea adalah :

a. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas

(mokus dalam jumlah berlebihan), jalan nafas alergik (respon obat

anastesi)

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (pembedahan, trauma

jalan lahir, episiotomi)

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kurangnya pengetahuan tentang kebutuhan nutrisi post partum

d. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang

pengetahuan ibu, terhentinya proses menyusui

e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kelemahan

f. Resiko infeksi berhubungan dengan berhubungan dengan factor resiko

: episiotomy, laserasi jalan lahir, bantuan pertolongan persalinan

g. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelelahan post

partum

h. Defisit perawatan diri berpakaian/berhias berhubungan dengan

kelelahan post partum

i. Defisit perawatan diri makan berhubungan dengan kelelahan post

partum

87
j. Defisit perawatan diri toileting, berhubungan dengan kelelahan post

partum

k. Defisiensi pengetahuan : perawatan post partum berhubungan dengan

kurangnya informasi tentang penanganan post partum.

l. Konstipasi

m. Resiko syok (Hipovolemik)

n. Resiko perdarahan

Sedangkan diagnosa keperawatan yang diangkat oleh peneliti adalah :

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kelemahan

c. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelelahan

d. Hambatan mobilitas fisik

Secara umum, kesenjangan yang ditemui adalah dari 14 diagnosa

dalam teori hanya ada 3 diagnosa yang sesuai dengan hasil pengkajian.

data-data klien. Kemudian terdapat 1 diagnosa yang tidak ada dalam teori

namun muncul dalam proses penelitian yaitu yaitu hambatan mobilitas

fisik yang diangkat pada pasien 1. Hal ini disebabkan karena pada saat

pengkajian ditemukan adanya keluhan kesulitan mengangkat kedua

tungkai, aktivitas dibantu sepenuhnya, kekuatan otot yang lemah,

ditambah lagi terpasang infuse pada lengan dan terpasang kateter urin.

Sehingga kebutuhan dasar klien sulit untuk dipenuhi.

Pada diagnosa teori, dari 14 diagnosa ada 11 diagnosa keperawatan

yang tidak diangkat oleh peneliti yaitu diagnosa keperawatan

ketidakefektifan jalan nafas, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

88
kebutuhan tubuh, ketidakefektifan pemberian ASI, resiko infeksi, defisit

perawatan diri berpakaian/berhias, defisit perawatan diri makan, defisit

perawatan diri toileting, defisiensi pengetahuan, konstipasi, resiko syok

(Hipovolemik), dan resiko perdarahan. Hal ini dikarenakan bahwa hasil

pengkajian pada pasien 1 dan pasien 2 tidak ditemukan adanya

ketidakefektifan jalan nafas dibuktikan dengan hasil pemeriksaan fisik

dimana pola pernapasan dan frekuensi normal, pengembangan dada

normal, ekspansi paru simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

penimbunan cairan dan udara, tidak ada penimbunan cairan dan udara, dan

bunyi napas terdengar dengan normal (resonan). Kemudian tidak

ditemukan adanya masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh baik pada pasien 1 dan pasien 2. Meskipun ditemukan

adanya keluhan tidak ada nafsu makan pada pasien 1, namun kebutuhan

nutrisi klien ditunjang dengan terpasangnya cairan infuse D5% 500 cc + 1

Amp Neurosanbe 28 tetes/menit. Selain itu, tidak ditemukannya masalah

ketidakefektifan pemberian ASI. Masalah ini tidak diangkat peneliti

karena meskipun saat pengkajian produksi ASI tidak ada namun kondisi

payudara sedang bengkak/berisi ASI diketahui karna adanya nyeri tekan.

Terbukti pada hari ketiga klien sudah mampu menyusui anaknya dengan

lancar. Masalah lain yang tidak ditemukan oleh peneliti adalah resiko

infeksi, defisit perawatan diri berpakaian/berhias, defisit perawatan diri

makan, defisit perawatan diri toileting. Dibuktikan dengan data hasil

pengkajian bahwa keadaan luka bersih bebas dari tanda-tanda infeksi yaitu

(bengkak, berbau, pus, kemerahan disekitar luka, nyeri dan demam).

89
Mengenai defisit perawatan diri berpakaian/berhias, makan dan toileting

peneliti tidak mengangkat karena tidak ada keluhan mengenai masalah

tersebut dibuktikan pada saat meneliti, peneliti mengidentifikasi bahwa

pasien tidak memiliki kebiasaan rutin untuk berhias, pasien hanya berhias

seadanya dengan menggangti pakaian, dan menyisisr rambut, kemudian

perawatan makan anatara pasien 1 dan pasien 2 terpenuhi karena dibantu

sebagian oleh keluarga terdekat, dan pola eliminasi BAK/BAB pada

pasien 1 terpasang kateter urine dengan jumlah urine 400 cc, dan pasien

sudah BAB dengan frekuensi 1 x/hari. Sedangkan pasien 2, sama-sama

terpasang kateter urine dengan jumlah urine 375 cc, dan BAB 1 x/hari.

Diagnosa selanjutnya yang tidak diangkat adalah defisiensi pengetahuan

karena meskipun pasien merupakan kehamilan primigravida namun dalam

pengkajian tidak ditemukan stress atau kecemasan klien terkait tindakan

post Sectio caesarea. Masalah konstipasi tidak diangkat karena tidak ada

keluhan klien yang mengganggu aktivitas eliminasinya, sedangkan

diagnosa resiko syok (Hipovolemik) tidak ditemukan data tanda-tanda

syok (Hipovolemik) seperti nadi normal, tekanan darah normal dan

kondisi kulit baik. Yang terakhir adalah masalah resiko perdarahan, hal ini

tidak diangkat karena pengeluaran darah paska operasi Sectio caesarea

masih dalam batas yang normal.

Berfokus pada penelitian, yaitu asuhan keperawatan pada klien yang

mengalami Sectio caesarea dengan defisit perawatan diri (mandi) di

Ruang Delima Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Konawe

bahwa tidak ditemukannya kesenjangan antara teori dan kasus dilapangan.

90
 Namun, ada yang menjadi perbedaan dalam penetapan prioritas masalah

keperawatan antara pasien 1 dan pasien 2. Dimana, pada pasien satu

peneliti menetapkan masalah defisit perawatan diri (mandi) pada poin 3.

Hal ini disebabkan karena adanya masalah lain yang lebih mendasar dan

mengganggu aktivitas dan kebutuhan klien yaitu nyeri dan hambatan

mobilitas fisik. Kemudian pada pasien 2, peneliti menetapkan masalah

tersebut pada poin 2. Hal ini karena masalah utama yang paling dirasakan

klien adalah nyeri, setelah itu rasa ketidaknyamanan/gerah pada klien

disebabkan kebutuhan mandi klien yang sangat mempengaruhi pola

istrahat tidur klien.

3. Intervensi Keperawatan

Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi,

perawat mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien.

Hasil akhir yang diharapkan dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan

pada diagnose keperawatan dan kondisi klien (Potter dan Perry, 2010).

Intervensi atau rencana yang dilakukan oleh penulis disesuaikan

dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan

dapat dilaksanakan dengan SMART, spesifik (tujuan harus spesifik dan

tidak menimbulkan arti ganda), Measurable (dapat diukur), Achivable

(tujuan harus dicapai), Rasional (tujuan harus dipertanggungjawabkan)

dan Timing (mempunyai batasan waktu) (Nursalam, 2014).

Secara umum penentuan rencana keperawatan dari NOC yang

meliputi tujuan, kriteria hasil tindakan serta NIC secara keseluruhan

khususnya untuk masalah defisit perawatan diri (mandi) telah mengikuti

91
 konsep yang ada di teori, artinya peneliti tidak menemukan adanya

kesenjangan antara teori dan kasus dilapangan.

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pemberian asuhan keperawatan secara nyata

berupa serangkaian kegiatan sistematis berdasarkan perencanaan untuk

mencapai hasil yang optimal (Jtowiyon dan kristamayasari, 2011).

Dalam tahap ini, perawat harus mengetahui berbagai hal diantaranya

bahaya fisik dan perlindungan pada klien, tehnik komunikasi, kemampuan

dalam prosedur tindakan. Pemahaman tentang hak-hak pasien serta dalam

memahami berbagai tingkat perkembangan pasien. Dalam melaksanakan

tindakan keperawatan terdapat dua jenis tindakan mandiri dan tindakan

kolaborasi (Hidayat 2010).

Berdasarkan fokus penelitian, selama proses implementasi

ditemukan kesenjangan antara teori dan kasus dilapangan baik pada pasien

1 maupun pasien 2 yakni tidak semua rencana keperawatan dapat

dilaksanakan pada tahap implementasi yaitu intervensi nomor 2

(pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan

diri), dikarenakan focus penelitian dan kriteria inklusi peneliti yang sudah

jelas memaparkan spesifikasi sasaran subyek penelitian yaitu ibu yang

telah dioperasi Sectio caesarea. Artinya ruang lingkup peneliti jelas tanpa

perlu membuat klasifikasi usia subyek peneliti. Kemudian intervensi

nomor 4 (menyediakan artikel pribadi yang diinginkan, seperti :

deodorant, lotion, sabun mandi, sikat gigi, dan produk aromatherapy),

dikarenakan bahwa subyek peneliti baik pasien 1 maupun pasien 2 tidak

92
 memiliki persiapan pribadi seperti yang telah disebutkan diatas. Keluarga

pasien hanya berfokus menyediakan kelengkapan baju pasien dan bayi.

Intervensi selanjutnya yang tidak diimplementasikan adalah nomor 5

(memantau integritas kulit), dikarenakan bahwa peneliti telah melakukan

pemantauan pada tahap pengkajian diawal dengan hasil tidak ada luka

pada anggota tubuh lainnya yang dapat mengganggu saat proses

memandikan pasien. Nomor intervensi selanjutnya adalah 6 (mendorong

orang tua/keluarga partisipasi dalam kebiasaan tidur biasa), dikarenakan

pasien dan keluarga terdekat telah memahami dibuktikan dalam perawatan

peneliti melihat pasien selalu beristirahat saat tidak beraktivitas.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah akhir dari proses keperawatan yang menentukan

criteria hasil yang diharapkan terhadap perilaku pasien (Muhlisin, 2010).

Pendokumentasian evaluasi dilakukan secara sumatif dengan

menggabungkan 3 diagnosa keperawatan baik pada pasien 1 maupun

pasien 2 selama 3 hari masa perawatan. Secara umum tidak ada

kesenjangan yang ditemukan peneliti antara teori dan kasus dilapangan.

Berfokus pada penelitian, yaitu masalah defisit perawatan diri

(mandi), hasil yang didapatkan selama 3 hari perawatan adalah baik pasien

1 maupun pasien 2 memiliki perkembangan grafik yang berbeda dari hari

pertama evaluasi sampai hari ketiga. Adapun hasil evaluasi sebagai berikut

93
a. Pasien 1

Pada hari pertama, hasil evaluasi mengenai masalah defisit

perawatan diri (mandi) adalah teratasi sebagian dibuktikan dengan

adanya pernyataan dari klien yang mengatakan nyaman dan merasa

segar, dan hasil pemeriksaan peneliti (data obyektif) dimana rambut

klien berminyak, mukosa mulut bersih, kulit nampak bersih. Adapun

rencana selanjutnya adalah intervensi dilanjutkan. Hasil ini bertahan

sampai perawatan hari ketiga. Hal ini disebabkan pasien menolak

untuk dilakukan tindakan cuci rambut karena berdasarkan keyakinan

suku Bali dan agama Hindu yang klien anut yang melarang orang lain

untuk menyentuh bagian kepala karena menganggap hal tersebut

tidaklah sopan karena telah menyentuh area yang suci. Sehingga,

peneliti tidak dapat melakukan tindakan memandikan pasien secara

menyeluruh karna terkait nilai-nilai yang diyakini klien.

b. Pasien 2

Pada hari pertama, hasil evaluasi mengenai masalah defisit

perawatan diri (mandi) adalah teratasi dibuktikan adanya pernyataan

dari klien (data subyektif) yang mengatakan nyaman dan merasa segar,

dan hasil pemeriksaan peneliti (data obyektif) dimana, mukosa mulut

bersih, kulit nampak bersih. Adapun rencana selanjutnya adalah

intervensi dipertahankan sampai hari ketiga perawatan. Hal ini

disebabkan karena pasien sangat kooperatif dan begitu antusias untuk

dilakukan perawatan diri (mandi). Sehingga, peneliti tidak menemui

kendala yang berarti dalam penilaian evaluasi keperawatan.

94
D. Keterbatasan

Dalam studi kasus ini penulis menemui hambatan sehingga menjadi

keterbatasan dalam penyusunan studi kasus ini. Beberapa keterbatasan ini

adalah :

1. Rancana keperawatan pada teori tidak begitu pesifik dan beberapa

diantaranya memiliki arti yang sama. Sehingga peneliti kesulitan dalam

melakukan implementasi keperawatan yang tidak begitu menyentuh secara

langsung kebutuhan pasien.

2. Ruangan tempat penelitian (ruang perawatan) kurang mendukung kegiatan

proses asuhan keperawatan seperti ruang yang sempit, fasilitas yang

terbatas, jumlah pasien yang tidak sesuai dengan luas ruangan, serta kamar

kecil (WC) yang jumlahnya terbatas dikarenakan adanya perbaikan

gedung rumah sakit konawe, sehingga dalam pelaksanaannya kurang

maksimal.

95
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarakan hasil penelitian maka dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Pengkajian keperawatan tentang masalah defisit perawatan diri ditemukan

data adanya keluhan ketidaknyamanan/merasa gerah, selama perawatan

pasien belum pernah sikat gigi dan mandi, kulit kepala kotor, rambut

kusam, mukosa bibir kering dan berbau, nampak keluar darah berwarna

merah yang berbau amis dengan jumlah ± 40 cc.

2. Diagnosa keperawatan yang diangkat sesuai dengan fokus penelitian yaitu

masalah defisit perawatan diri (mandi), dimana pada pasien 1 diagnosa

tersebut berada pada prioritas ketiga sedangkan pada pasien 2 diagnosa

diangkat pada prioritas kedua.

3. Intervensi disusun berdasarkan diagnosa yang angkat yaitu masalah defisit

perawatan diri (mandi) dimana rencananya adalah pertimbangkan budaya

pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri, pertimbangkan

usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri, menentukan

jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan, menyediakan artikel pribadi

yang diinginkan (missal. Deodorant, sabun mandi, sikat gigi, lotion, dan

produk aromatherapy), memantau integritas kulit, mendorong orang

tua/keluarga partisipasi dalam kebiasaan tidur biasa, dan memberikan

bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat mengasumsikan perawatan diri

4. Implementasi keperawatan dilaksanakan pada masalah defisit perawatan

diri (mandi) adalah pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan

96
 aktivitas perawatan diri, menentukan jumlah dan jenis bantuan yang

dibutuhkan, dan memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat

mengasumsikan perawatan diri.

5. Evaluasi keperawatan yang didapatkan pada hari ketiga perawatan

berdasarkan masalah defisit perawatan diri (mandi) adalah pada pasien 1

masalah teratasi sebagian dan pada pasien 2 masalah teratasi.

6. Kesenjangan ditemukan pada tahap diagnosa keperawatan, implementasi

keperawatan dan evaluasi keperawatan.

B. Saran

Adapun saran yang peneliti ajukan adalah sebagai berikut :

1. Bagi Perawat

Perlu menguasai, memahami dan mengaplikasikannya selalu

mengenai konsep askep maternitas sehingga dalam pelaksanaan proses

keperawatan sesuai dengan apa yang ditentukan dalam teori baik mengenai

persalinan normal maupun persalinan patologi khususnya Sectio caesarea.

2. Bagi BLUD RS Konawe

Sekiranya pihak Rumah Sakit dapat menjadikan tindakan perawatan

diri pasien baik itu perawatan diri mandi, makan, berhias maupun toileting

menjadi tindakan keperawatan yang wajib dilakukan pada pasien pasca

persalinan karena perawatan tersebut merupakan kebutuhan dasar yang

harus dipenuhi klien.

3. Bagi Institusi Pendidikan Akper Pemkab Konawe

97
 Agar menentukan format askep maternitas yang baku dan singkron

pada saat proses perkuliahan sehingga saat penelitian dilakukan tidak

berbenturan dengan panduan penyusunan karya tulis ilmiah.

4. Bagi Klien

Sekiranya pasien dengan kasus post Sectio caesarea dapat menyadari

pentingnya perawatan diri (mandi) karena perawatan tersebut merupakan

kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi. Sehingga pasien harus

meningkatkan motivasi dalam mempraktekkannya.

98