A.

KEHAMILAN PATOLOGIS
1. KEHAMILAN POSTMATUR
a. Pengertian
Kehamilan postmatur adalah kehamilan yang umur kehamilannya
lebih dari 42 minggu. (Abdul Bari Daifuddin. 2002. Buku Asuan Nasional
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka, hal 305)
Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dari hari
pertama haid terakhir. Kehamilan yang berlangsung 42 minggu atau 294
hari disebut sebagai kehamilan lewat waktu. Para ibu sebanyak 10% lupa
akan hari pertama haid terakhirnya sehingga usia kehamilannya sulit
untuk diprediksi.
Kini dengan adanya pelayanan USG maka usia kehamilan dapat
ditentukan lebih tepat terutama bila dilakukan pemeriksaan pada usia
kehamilan 6-11 minggu hingga penyimpangan hanya 1 minggu.
Masalah Ibu
1) Serviks yang belum matang
2) Kecemasan ibu
3) Persalinan traumatis akibat janin besar
4) Angka kejadian SC meningkat karena gawat janin, distosia dan CPD
5) Meningkatnya perdarahan postpartum karena penggunaan oksitosin
untuk akselerasi atau induksi
Masalah Janin
1) Kelainan pertumbuhan janin
- Janin besar dapat menyababkan distosia bahu, fraktur klafikula,
palsi DucheneErb
- Pertumbuhan janin terhambat
2) Oligohidramnion
- Kelainan cairan amnion ini mengakibatkan gawat janin, keluarnya
mekonium, tali pusat tertekan sehingga menyebabkan kematian
janin mendadak

1
Penanganan Umum
1) Lakukan konfirmasi umur kehamilan bayi
2) Evaluasi kesejahteraan janin
Komplikasi
1) Anak besar dapat menyebabkan CPD
2) Oligihidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat, gawat janin
sampai bayi meninggal
3) Keluarnya mekonium yang dapat menyebabkan aspirasi mekoneum.
Pencegahan
1) Konseling antenatal yang baik
2) Evaluasi umur kehamilan bila ada tanda-tanda berat badan tidak naik,
oligo hidramnion, gerakan anak menurun. Bila ragu periksa untuk
konfirmasi umur kehamilan dan mencegah komplikasi
Penanganan
Ibu dirujuk bila umur kehamilan lebih dari 41 minggu. Bila kehamilan
lebih dari 40 minggu ibu hamil dianjurkan menghitung gerak janin selama
24 jam (tidak boleh kurang dari 10 kali).

Tabel Penanganan Kehamilan Postmatur

- Penilaian umur kehamilan (HPHT)
- Riwayat obstetri yang lalu
Polindes- Tinggi fundus uteri
- Faktor resiko
- Kehamilan > 41 minggu rujuk
- Penilaian umur kehamilan (HPHT)
- Riwayat obstetri yang lalu
Puskesmas
- Tinggi fundus uteri
- Faktor resiko
- Kehamilan > 41 minggu rujuk
- Penilaian umur kehamilan

2
 Rumah - Penilaian skor Bishop
Sakit - Pemeriksaan fetal assesment
- USG
- NST
Skor bishop <5 Skor bishop >5
a. Bila NST normal, USG
oligohidramnion, bayi tidak Anak tidak besar, NST
makrosomia lakukan induksi reaktif, penempatan normal
persalinan lakukan induksi persalinan
b. Seselerasi variabel lakukan
induksi persalinan dengan observasi
c. Volume amnion normal, NST
non reaktif, CST baik, lakukan
induksi persalinan
d. Kehamilan lebih dari 42 minggu
sebaiknya diterminasi
SC bisa dilakukan bila ada
kontraindikasi induksi persalinan

2. KEHAMILAN GANDA
a. Pengertian
Kehamilan ganda (multifetus) adalah kehamilan yang terdiri dari dua
janin atau lebih. Kehamilan ganda dapat menghasilkan anak kembar dua
kembar tiga (triplet kembar empat (quadruplet), kembar lima (quintriplet),
dan kembar enam (sextuplet). Hamil kembar tentunya menjadi
keajaiban.Butuh perlakuan ekstra terhadap tubuh ibu dan janinnya, sejalan
dengan perubahan dan kebutuhan yang jelas berbeda dibandingkan
kehamilan biasa.

3
b. Etiologi
1) Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas,
sering mempengaruhi kehamilan 2 telur.
2) Faktor obat-obat induksi ovulasi : profertil, clomid, dan hormon
gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar
lebih dari dua. Faktor tersebut dengan mekanisme tertentu
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau terbentuknya
2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Jika telur-telur yang diperoleh
dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian
dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari
satu.
3) Faktor keturunan.
4) Faktor yang lain belum diketahui.

c. Patofisiologi
Kehamilan kembar dibagi 2:
1) Kehamilan ganda dari 2 ovum ( dizigotik )
Pada kehamilan dizigotik dapat terjadi :
- Jenis kelaminnya kebetulan sama
- Umumnya berbeda seperti pertumbuhan janin biasa yang berasal
dari ovum-spermatozoa yang berbeda.
Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum:
- Kembar Dizigot : terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan
seksual dengan waktu yang sama terhadap 2 ovum.
- Superfekundasi : konsepsi terjadi terhadap ovum dengan waktu
koitus yang relatif berdekatan.
- Superfetasi : kehamilan kedua terjadi pada waktu yang relatif jauh
setelah kehamilan pertama. Syaratnya decidua kapsularis dan
decidua parietalis belum bersatu sehingga memungkinkan
spermatozoa dapat mencapai tuba dan berhasil terjadi konsepsi
serta diikuti dengan implantasinya.

4
 2) Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kehamilan
monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau uni ovuler. Kira-
kira 1/3 kehamilan kembar adalah monozigotik, mempunyai 2 amnion,
2 korion dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1. keadaan
ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 2/3 mempunyai 1
plasenta, 1 korion dan atau 2 amnion.Pada kehamilan kembar
monoamniotik kematian bayi masih sangat tinggi.

d. Gejala Klinik
Gejala dan Tanda :
1) Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.
2) tanda-tanda yang sering terlihat :
- Ukuran uterus lebih besar dari kehamilan normal
- Distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan
seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan
makin banyaknya janin pada kehamilan kembar
- Kenaikan berat badan ibu berlebihan.
- Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar
bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi
lain
- Polihidramnion.
- Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.
- Detak Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi
sebesar > 8 detik per menit.

e. Diagnosis
Diagnosis kehamilan kembar dapat ditegakan jika ditemukan hal-hal sebagai
berikut:
1) Besarnya uterus melebihi lamanya amenorhoe

5
2) Uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan ulang
3) Penambahan berat badan ibu yang tidak disebabkan oleh edema atau
obesitas.
4) Banyak bagian kecil yang teraba
5) Teraba tiga bagian besar janin
6) Teraba 2 balotemen
7) Terdengar 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
8) USG dapat mendiagnosa kehamilan kembar pada triwulan pertama
9) Rontgen photo abdomen

Diagnosis Banding

1) Hidramnion
Dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kelainan hanya terdapat pada
satu kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan
USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehailan kembar
atau tidak.
2) Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovari
Tidak terdengarnya 2 jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar
dan kecil yang sukar digerakan, lokasinya yang tidak berubah, dan
pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut.

f. Komplikasi

IBU BAYI

Anemia Hidramnion

Hipertensi Malpresentasi

Partus premeturus Plasenta previa

Atonia uteri Solusio plasenta

Perdarahan pasca persalinan Ketuban pecah dini

6
 Pertumbuhan janin terhambat

g. Penatalaksanaan
1) Penanganan dalam Kehamilan
Pemeriksaan Antenatal lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu
pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu
tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeklampsi dapat diketahui secara
dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.Setelah
kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dialarang
karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus.Anemia
hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena
kebutuhan besi 2 bayi dan penambahan volume darah ibu sangat
meningkat. Pemberian sulfas ferosus 3×100 mg secara rutin perlu
dilakukan.Selain zat besi dianjurkan untuk memeberikan asam folik
sebagai tambahan.
2) Penatalaksanaan Persalinan
- Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.
- Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka
persalinan diakhiri dengan SC
- Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan
pervaginam.
- Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala,
dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak
pertama mengalami “after coming head”
- Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang
atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu
diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan
anak ke II dapat lahir pervaginam.

h. Prognosis
1) Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.

7
 2) Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan
kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.
3) Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan
37 – 38 minggu.

3. HIPEREMESIA
a. Definisi
Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah berlebihan sehingga
mengganggu pekerjaan sehari hari dan keadaan umum menjadi buruk.
Mual dan muntah merupakan gangguan yang paling sering ditemui pada
kehamilan trismeter 1, kurang lebih 6 minggu setelah haid terakhir selama
10 minggu.
b. Etiologi
Etiologi hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti,
namun diduga dipengaruhi oleh berbagai faktor berikut ini :
1) Faktor presdisposisi seperti primigravida, molahidatidosa, dan
kehamilan ganda.
2) Faktor organik seperti alergi masuknya vilikhorialis dalam sirkulasi,
perubahan metabolik akibat kehamilan, dan resistensi ibu yang
menurun.
3) Faktor psikologis.

c. Patofisiologi
Secara fisiologis, rasa mual terjadi akibat kadar estrogen yang
meningkat dalam darah sehingga mempengarui sitem pencernaan, tetapi
mual muntah yang terjadi secara terus menerus dapat mengakibatkan
dehidrasi, hiponatremia, hipokloromia, serta penurunan klorida urine yang
selanjutnya mengakibatkan hemokosentrasi yang mengurangi perfusi
darah kejaringan dan menyebabkan tertimbunya zat toksik.
Pemakaian cadangan karbohidrat dan lemak menyebabkan oksidasi
lemak tidak sempurna, sehingga terjadi ketosis. Hipokalemia akibat

8
 muntah dan ekskresi yang berlebihan selanjutnya menambah frekuensi
muntah dan merusak hepar. Selaput lendir esophagus dan lambung dapat
robek (sindrom Mallory-weiss), sehingga terjadi pendarahan
gastrointestinal (Mitayani, 2009).

d. Manifestasi Klinis
Berdasarkan berat ringannya gejala, hiperemesis gravidarum dibagi
menjadi tiga tingkatan :
1) Tingkat I
Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum,
menimbulkan rasa lemah, penurunan nafsu makan, berat badan turun,
dan nyeri epigastrium. Frekuensi nadi ibu biasanya naik menjadi 100
kali/menit, tekanan darah sistolik turun, turgor kulit menurun, lidah
kering, dan mata cekung.

2) Tingkat II
Ibu tampak lemah dan apatis, lidah kotor, suhu tubuh terkadang naik,
serta mata sedikit iterik. Berat badan ibu turun, timbul hipotensi,
hemokonsentrasi, oligouria, konstipasi, dan nafas bau aseton.
3) Tingkat III
Kesadaran ibu turun dari somnolen hingga koma, muntah berhenti,
nadi cepat dan kecil, suhu meningkat, serta tekanan darah semakin
turun.
e. Penatalaksanaan
Bila pencegahan tidak berhasil, maka diperlukan pengobatan dengan
tahapan sebagai berikut:
1) Ibu diisolasi di dalam kamar yang tenang dan cerah dengan
pertukaran udara yang baik. Kalori diberikan secara parenteral
dengan glukosa 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari.
2) Diuresis selalu dikontrol untuk keseimbangan cairan.

9
 3) Bila selama 24 jam ibu tidak muntah, coba berikan makan dan
minum sedikit demi sedikit.
4) Sedatif yang diberikan adalah fenobarbital.
5) Pada keadaan lebih berat, diberikan antiemetic seperti
metoklopramid, disiklomin hidroklorida, atau klopromazin.
6) Berikan terapi psikologis yang meyakinkan ibu bahwa penyakitnya
bisa disembuhkan serta menghilangkan perasaan takut akan
kehamilan dan konflik yang melatarbelakangi hiperemesis
(Mitayani,2009).

4. PRE-EKLAMPSI DAN EKLAMPSI

a. Pengertian Pre-Eklampsi dan Eklampsi
Pre-Eklampsi dan Eklampsi adalah kumpulan gejala yang timbul
pada ibu hamil, bersalin dan masa nifas yang terdiri dari tanda trias yaitu :
hipertensi, proteinuria, dan odema yang kadang-kadang disertai konvulsi
sampai koma. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke-3
kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada molahidatidosa
(Wiknjosastro, 2002). Pada tingkat tanpa kejang disebut pre-eklampsi dan
pada tingkat dengan kejang disebut eklampsi.Dari beberapa definisi diatas
dapat diketahui bahwa pre-eklampsi dan eklampsi merupakan merupakan
penyakit yang dapat timbul pada saat kehamilan.
b. Etiologi
Faktor pencetusnya adalah : Jumlah usia ibu diatas 35 tahun.
Distensi rahim berlebihan pada primigravida, kehamilan kembar atau
hamil mola. Penyakit yang menyertai kehamilan seperti diabetes mellitus,
dan kegemukan.
c. Gejala Klinis
Kenaikan tekanan darah, odema kaki, tangan sampai muka. Terjadi gejala
subjektif berupa kenaikan tekanan darah, penglihatan kabur, nyeri pada
epigastrium, sesak nafas, berkurangnya urin, penurunan kesadaran ibu
hamil sampai koma, dan terjadinya kejang.

10
 d. Komplikasi
1) Komplikasi pada ibu : lidah tergigit, terjadi perlukaan dan fraktur,
gangguan pernafasan, perdarahan otak, solusio plasenta, merangsang
persalinan.
2) Komplikasi pada janin : kematian bayi dalam kandungan, lahir
prematur.

5. KET (KEHAMILAN ETOPIK TERGANGGU)

a. Definisi
Kehamilan ektopik adalah setiap implantasi yang telah dibuahi di luar
cavum uterus. Implantasi dapat terjadi dituba falopi, ovarium, serviks, dan
abdomen. Namun kejadian kehamilan ektopik yang terbanyak adalah di
tuba falopi (Murria,2002).
b. Etiologi
Sebagian besar penyebab tidak banyak diketahui, kemungkinan faktor
yang memegang peranan adalah sebagai berikut :
1) Faktor dalam lumen tuba : endosalfingitis, hipoplasia lumen tuba.
2) Faktor dinding lumen tuba : endometriosis tuba, diventrikel tuba
congenital.
3) Faktor di luar dinding lumen tuba : perlengketan pada tuba, tumor.
4) Faktor lain : migrasi ovarium, fertilisasi in vitro.
c. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik pada pasien dengan kehamilan ektopik adalah senagai
berikut :
1) Gambaran klinis kehamilan tuba belum terganggu tidak khas. Pada
umumnya ibu menunjukkan gejala-gejala kehamilan muda dan
mungkin merasa nyeri sedikit di perut bagian bawah yang tidak
seberapa dihiraukan. Pada pemeriksaan vagina, uterus membesar
dan lembek, walaupun mungkin besarnya tidak sesuai dengan usia
kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi karena
lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual.

11
 2) Gejala kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda dari
perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai
terdapat gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat
diagnosisnya.
3) Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu.
Pada ruptur tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba
dan intensitas yang kuat disertai dengan perdarahan yang
menyebabkan ibu pingsan dan masuk dalam syok.
4) Perdarahan per vagina merupakan salah satu tanda penting yang
kedua pada kehamilan ektopik terganggu (KET). Hal ini
menunjukkan kematian janin.
5) Amenore juga merupakan tanda yang penting pada kehamilan
ektopik. Lamanya amenore bergantung pada kehidupan janin,
sehingga dapat bervariasi (Mitayani, 2009).
d. Penatalaksanaan
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparatomi. Dalam
tindakan demikian,beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan,
yaitu sebagai berikut:
1) Kondisi ibu pada saat itu
2) Keinginan ibu untuk mempertahankan fungsi reproduksinya
3) Lokasi kehamilan ektopik
4) Kondisi anatomis organ pelvis
5) Kemampuan teknik bedah mikro dokter
6) Kemampuan teknologi fertilasi in vitro setempat
Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi
pada kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahan konservatif. Apabila
kondisi ibu buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan
salpigektomi. Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang
belum pecah biasanya ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk
menghindari tindakan pembedahan (Mitayani, 2009).

12
6. ABORTUS
a. Definisi
Abortus adalah berakhirnya kehamilan dengan pengeluaran hasil konsepsi
sebelum janin dapat hidup di luar kandungan dengan usia gestasi kurang
dari 20 minggu dan berat janin kurang dari 500 gram (Murray, 2002).
b. Etiologi
Etiologi yang menyebabkan terjadinya abortus adalah sebagai berikut :
- Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi : kelainan kromosom,
lingkungan nidasi kurang sempurna, dan pengaruh luar.
- Infeksi akut, pneumonia, pielitis, demam tifoid, toksoplasmosis, dan
HIV.
- Abnormalitas traktus genitalis, serviks inkompeten, dilatasi serviks
berlebihan, robekan serviks, dan retroversion uterus.
- Kelainan plasenta.
c. Klasifikasi
Klasifikasi abortus adalah sebagai berikut :
1) Abortus iminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus
pada kehamilan sebelum 20 minggu, saat hasil konsepsi masih
dalam uterus tanpa adanya dilatasi serviks.
2) Abortus insipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada
kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uterus
yang meningkat tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus.
3) Abortus inkompletus adalah pengeluaran hasil konsepsi pada
kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih adanya sisa yang
tertinggal dalam uterus.
4) Abortus kompletus adalah abortus yang hasil konsepsinya sudah
dikeluarkan.
5) Abortus servikalis adalah keluarnya hasil konsepsi dari uterus
dihalangi oleh ostium uterus ekternum yang tidak membuka, sehinga
semuanya terkumpul dalam kanalis servikalis uterus menjadi besar,
kurang lebih bundar dengan dinding.

13
 6) Missed abortion adalah kematian janin berusia sebelum 20 minggu,
tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih.
7) Abortus habitualis adalah abortus yang berulang dengan frekuensi
lebih dari 3 kali.
8) Abortus septik adalah abortus infeksius berat disertai penyebaran
kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritoneum.
d. Manifestasi Klinis
Diduga abortus apabila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh
tentang perdarahan per vaginam setelah mengalami haid yang terlambat
juga sering terdapat rasa mulas dan keluhan rasa nyeri pada perut bagian
bawah.
e. Penatalaksanaan
Ibu hamil sebaiknya segera menemui dokter apabila perdarahan terjadi
selama kehamilan. Ibu harus istirahat total dan di anjurkan untuk relaksasi.
Tetapi intravena atau transfusi darah dapat dilakukan bila diperlukan. Pada
kasus aborsi inkomplet diusahakan untuk mengosongkan uterus melalui
pembedahan. Begitu juga dengan kasus missed abortion jika janin tidak
keluar spontan. Jika penyebabnya adalah infeksi, evakuasi isi uterus
sebaiknya ditunda sampai dapat penyebab yang pasti untuk memulai terapi
antibiotik (Mitayani, 2009).

7. MOLA HYDATIDOSA
a. Definisa
Mola hidatidosa adalah chorionic villi (jonjotan/gantungan) yang
tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung
banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur atau mata ikan. Karena
itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan (Moctar, Rustam, dkk,
1998:238 dalam Sujiatini, 2009).
Mola hidatidosa adalah penyakit yang berasal dari kelainan
pertumbuhan trofoblas plasenta atau calon plasenta dan disertai dengan
degenerasi kistik villi dan perubahan hidropik. Hamil anggur atau mola

14
 hidatidosa adalah kehamilan abnormal berupa tumor jinak yang terjadi
sebagai akibat kegagalan pembentukan “bakal janin” sehingga terbentuk
jaringan permukaan membrane (villi) mirip gelombolan buah anggur
(Sujiatini, 2009).
b. Etiologi
Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun faktor
penyebabnya adalah :
a. Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi
terlambat dikeluarkan.
b. Imunoselektif dari tropobalast.
c. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah, paritas tinggi.
d. Kekurangan protein.
e. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas (Moctar,
Rustam, 1998: 238 dalam Sujiyatini, 2009).
c. Patofisiologi
Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi :
- Mola hidatidosa komplet (klasik), jika tidak ditemukan janin.
- Mola hidatidosa inkomplet (parsial), jika disertai janin atau bagian
janin.
Ada beberapa teori yang dianjurkan untuk menerangkan pathogenesis
dari penyakit trofoblast : teori missed abortion. Mudigah mati pada
kehamilan 3-5 minggu karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga
terjadi penimbunan cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah
gelembung-gelembung. Teori neoplasma dari park. Sel-sel trofoblast adalah
abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsobsi
cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul gelembung. Studi dari
hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-mata akibat
dari akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tidak adanya
embrio komlpit pada minggu ke tiga dan kelima. Adanya sirkulasi maternal
yang terus-menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast

15
 berpoliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan (Silvia,
Wilson, 2000:467 dalam Sujiatini, 2009).

d. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik yang biasanya timbul pada klien dengan “mola
hidatidosa” adalah :
1) Amenore dan tanda-tanda kehamilan.
2) Perdarahan pervagina berulang. Darah cenderung berwarna coklat.
Pada keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola.
3) Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.
4) Tidak terabanya bagian janin pada palpasi dan tidak terdengarnya DJJ
sekalipun uterus membesar setinggi pusat atau lebih.
5) Preekalmsia atau eklamsia yang terjadi sebelum kehamilan 24 minggu
(Mansjoer, Arif, dkk, 2001:266 dalam Sujiyatini, 2009).
e. Penatalaksanaan Medik
1) Penanganan yang biasa dilakukan pada pasien mola hidatidosa adalah:
Diagnosis dini untuk menguntungkan prognosis.
2) Pemeriksaan USG sangat membantu diagnosis dini akan
menguntungkan prognosis. Pada fasilitas kesehatan di mana sumber
daya sangat terbatas, dapat dilakukan evaluasi klinik dengan focus
pada : a.Riwayat haid terakhir dan kehamilan, b.Perdarahan tidak
teratur atau spotting, c.Perbesaran abnormal uterus, d.Perlunakan
servik dan korpus uteri. Kaji uji kehamilan dengan pengenceran urin,
pastikan tidak ada janin (Ballotement) atau DJJ sebelum upaya
diagnosis.
3) Lakukan pengosongan jaringan mola dengan segera.
4) Antisipasi komplikasi (krisis tiroid, perdarahan hebat atau pervorasi
uterus).
5) Lakukan pengmatan lanjut hingga minimal 1 tahun (Sujiatini, 2009).

8. PLASENTA PREVIA

16
a. Definisi
Plasenta merupakan organ yang sangat aktif dan memiliki
mekanisme khusus untuk menunjang pertumbuhan dan ketahanan hidup
janin. Hal ini termasuk pertukaran gas yang efisien, transport aktif zat-zat
energi, toleransi imunologis terhadap imunitas ibu pada alograft dan
akuisisi janin. Melihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila terjadi
kelainan pada plasenta akan menyebabkan kelainan pada janin ataupun
mengganggu proses persalinan. Salah satu kelainan pada plasenta adalah
kelainan implantasi atau disebut dengan plasenta previa (Manuaba, 2005).
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada
tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi
sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal) dan
oleh karenanya bagian terendah sering kali terkendala memasuki Pintu
Atas Panggul (PAP) atau menimbulkan kelainan janin dalam rahim.
Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi rendah
sehingga menutupi sebagian atau seluruhnya ostium uteri internumn (prae
= didepan, vias=jalan) (Djamhoer. 2005).Pada keadaan normal plasenta
umumnya terletak di korpus uteri bagian depan atau belakang agak ke
arah fundus uteri (Prawirohardjo, 2008).
Dari beberapa definisi diatas dapat diketahui bahwa plasenta previa
merupakan plasenta yang berimplantasi pada tempat yang tidak normal.
Plasenta merupakan bagian dari kehamilan yang penting, mempunyai
bentuk bundar dengan ukuran 15 x 20 cm dengan tebal 2,5 sampai 3 cm dan
beratnya 500 gram.
b. Etiologi
Penyebab plasenta previa belum diketahui secara pasti, namun ada
beberapa faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta
previa, antara lain :
1) Umur
2) Banyaknya jumlah kehamilan dan persalinan (paritas)
3) Hipoplasia endometrium

17
 4) Korpus luteum bereaksi lambat
5) Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium
6) Endometrium cacat, sectio caesaria, kuretase, dan manual plasenta
7) Kehamilan kembar
8) Riwayat plasenta previa sebelumnya (Mochtar, 2002).
Faktor pencetusnya adalah : Pada primigravida hamil diatas usia 35
tahun (usia tua). Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-
ulang. Adanya tumor seperti mioma uteri dan polip endometrium.
Kadang-kadang pada ibu yang malnutrisi.
c. Klasifikasi
Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan
plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, karena
klasifikasi tidak didasarkan pada keadaan anatomi melainkan pada
keadaan fisiologis yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi ini dapat
berubah setiap waktu misalnya pada pembukaan yang masih kecil,
seluruh pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta
previa lateralis. Ada juga penulis yang menganjurkan bahwa menegakkan
diagnosa sewaktu “moment opname” yaitu saat penderita diperiksa
(Mochtar, 2002).
Secara umum plasenta previa dapat dibagi menjadi empat, yaitu :

1) Plasenta previa totalis, apabila jaringan plasenta menutupi seluruh

ostium uteri internum.
2) Plasenta previa parsialis, yaitu apabila jaringan plasenta menutupi
sebagian ostium uteri internum.
3) Plasenta previa marginalis, yaitu plasenta yang tepinya terletak pada
pinggir ostium uteri internum.
4) Plasenta previa letak rendah, apabila jaringan plasenta berada kira-
kira 3-4 cm di atas ostium uteri internum, pada pemeriksaan dalam
tidak teraba (Prawirohardjo, 2008).

18
d. Gejala Klinis
Sifat perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri, dan terjadi secara berulang. Pada
perdarahan yang banyak ibu tampak anemis. Perdarahan pervaginam dari
encer sampai menggumpal.
e. Komplikasi
 Komplikasi pada ibu adalah : letak janin tidak normal, sehingga
menyebabkan partus akan menjadi patologik, perdarahan sampai syok,
infeksi karena perdarahan yang banyak, robekan-robek jalan lahir.
 Komplikasi yang dapat terjadi pada janin adalah : Bayi prematur atau
mati.

9. SOLUSIO PLASENTA
a. Pengertian
Solusio plasenta adalah pemisahan plasenta yang berimplantasi
pada tempat yang normal kebanyakan dan terjadi pada trimester ke III,
juga bisa terjadi pada setiap waktu setelah kehamilan 20 minggu
(Danfourt. 2002).
Solusio plasenta adalah pelepasan sebagian atau seluruhnya
plasenta dari tempatnya berimplantasi sebelum anak lahir (Chalik. 1998).
Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya
normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. Biasanya dihitung
sejak kehamilan 28 minggu.
Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablation plasentae,
abruption plasentae, accidental hemorrhage dan premature separation of
the normali implated placent (Mochtar. 1998).
Dari beberapa defenisi diatas dapat disimpulkan bahwa solusio
plasenta merupakan lepasnya plasenta dari tempatnya yang normal dan
pelepasan terjadi pada saat janin belum lahir.
b. Etiologi
Faktor pencetus predisposisi terjadinya adalah : hamil pada pada usia tua
diatas 35 tahun, mempunyai tekanan darah tinggi, bersamaan dengan

19
 terjadinya pre-eklamsia dan eklamsia, dan trauma langsung lainya, tali
pusat yang pendek (Hanifa, 1999).
c. Gejala klinis
Perdarahan dengan rasa sakit, perut terasa tegang, gerakan janin
berkurang/tidak terasa lagi bergerak, pada palpasi gerakan janin sulit
diraba, auskultasi jantung janin (-) / tidak terdengar, dinding perut sakit,
pada pemeriksaan dalam, ketuban tegang dan menonjol, uterus terjadi
ganguan kontraksi dan atonia uteri (Manuaba, 1998).
d. Komplikasi
1) Komplikasi pada ibu : perdarahan dapat menimbulkan variasi
turunnya tekanan darah sampai keadaan syok. Perdarahan tidak sesuai
dengan keadaan penderita yang anenis bahkan sampai syok. Keadaan
bervariasi dari baik sampai koma. Gangguan pembekuan darah dapat
menimbulkan : Masuknya tromboplastin kedalam sirkulasi darah yang
menyebabkan pembekuan darah intravaskuler dan disertai hemolisis.
Terjadi penurunan fibrinogen sehingga hipofibrinogen dapat
mengganggu pembekuan darah. Oliguria terjadi sumbatan glomerulus
ginjal dan dapat menimbulkan produksi urin makin berkurang,
perdarahan postpartum. Pada solusio plasenta sedang sampai berat
terjadi infiltrasi darah kedalam otot rahim, sehingga mengganggu
kontraksi dan menimbulkan perdarahan karena atonia uteri.
Kegagalan pembekuan darah dapat menambah beratnya perdarahan.
2) Komplikasi pada janin yang dikandung adalah : Perdarahan yang
tertimbun dibelakang plasenta dapat mengganggu sirkulasi darah
janin, sehingga dapat menimbulkan asfiksia ringan sampai berat, juga
dapat menyebabkan kematian janin dalam kandungan (Manuaba,
1998).

B. PATOLOGI PERSALINAN
1. Pengertian Persalinan

20
 Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2001).
Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi
pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri
dan uri,tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya
berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.
2. Pengertian Persalinan Patologi
Persalinan patologis disebut juga dengan dystocia berasal dari bahasa
Yunani. Dys atau dus artinya jelek atau buruk, tocos artinya persalinan.
Persalinan patologis adalah persalinan yang membawa satu akibat
buruk bagi ibu dan anak. (Departemen of Gynekologi, 1999). Sementara
persalinan normal menurut WHO adalah persalinan yang dimulai secara
spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap selama proses
persalinan. Bayi dilahirkan secara spontan dalam persentase belakang
kepala usia kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu, setelah persalinan
ibu dan bayi dalam kondisi sehat. (Depkes, 2002).
3. Faktor-Faktor yang mempengaruhi persalinan patologis
a. Power
Power adalah kekuatan oleh adanya His atau Kontraksi rahim.
Kontraksi rahim terjadi sejak awal persalinan yaitu pada kala I. His
yang tidak adekuat dapat mengakibatkan persalinan patologis pada
setiap kala persalinan. Pada awal kala I his masih jarang yaitu satu kali
dalam 15 menit dan kekuatan 20 detik, semakin lama makin cepat, yaitu
3 kali dalam 10 menit dengan kekuatan 60 detik, yang memerlukan
waktu sekitar 8 sampai 12 jam pada primi para dan 12 jam pada multi
para. Bila kontraksi rahim tidak adekuat, dapat mengakibatkan serviks
sebagai jalan lahir tidak terbuka. Oleh karena itu untuk merangsang
kontraksi rahim dilakukan induksi persalinan dengan menggunakan
sintosinon drip. Apabila kemajuan persalinan juga tidak ada maka

21
 biasanya dilakukan tindakan bedah yaitu dengan seksio sesaria
(Prawirohardjo, 2005).
b. Passage ( jalan lahir)
Waktu persalinan anak akan melewati jalan lahir, yang terdiri dari tulang
dan otot. Tulang panggul terdiri dari tiga bidang, yaitu pintu bawah
panggul. Selain itu otot-otot vagina dan perineum apabila kaku dapat
menghalangi lahirnya anak. Bila salah salah satu ukuran panggul
tersebut tidak normal, janin tidak dapat melewati jalan lahir sehingga
harus dilahirkan dengan seksio sesaria, vakum ekstraksi
c. Passenger (anak)
Berat anak yang normal adalah 2500 sampai 4000 gram. Apabila ukuran
anak melebihi 4000 gram anak tidak bisa melewati jalan lahir. Untuk
mencegah macet persalinan dan robekan jalan lahir yang luas dan
aspeksia pada janin biasanya dilakukan persalinan dengan tindakan
seksio sesaria.
d. Posisi Ibu
Posisi ibu mempengaruhi anatomi dan fisiologi penyesuaian untuk
kelahiran. Posisi yang benar memberi keuntungan . perubahan
posisi sering menghilangkan letih, penambahan kenyamanan dan
memperbaiki sirkulasi. Posisi yang benar termasuk jongkok, berdiri
jalan. Dalam posisi yang benar dapat membantu penurunan janin,
kontraksi uterus umumnya lebih kuat dan kuat dan juga efisien untuk
dilatasi servik, menghasilkan persalinan yang lebih pendek, cepat.
Dalam penambahan posisi benar, mengambil posisi yang benar
menurunkan timbulnya tekanan tali umbilicalis.

4. Peran Karakteristik Ibu dalam Persalinan Patologis

a. Umur
Pada umur ibu kurang dari 20 tahun rahim dan panggul belum
tumbuh mencapai ukuran dewasa. Akibanya apabila ibu hamil pada

22
 umur ini mungkin mengalami persalinan lama atau macet, karena
ukuran kepala bayi lebih besar sehingga tidak dapat melewati panggul.
Sedangkan pada umur ibu yang lebih dari 35 tahun, kesehatan ibu sudah
mulai menurun, jalan lahir kaku, sehingga rigiditas tinggi. Selain itu
beberapa penelitian yang dilakukan bahwa komplikasi penelitian yang
dilakukan bahwa komplikasi kehamilan yaitu Preeklamasi, Abortus,
partus lama lebih sering terjadi pada usia dini. Lebih dari 35 tahun
akibatnya ibu hamil. Lebih dari 35 tahun. Pada zaman dahulu akibanya ibu
hamil pada usi ini mungkin lebih besar anak cacat, persalinan lama, yaitu
lebih dari 12 jam pada primi para dan lebih dari 12 jam dan 8 jam pada
multi para. Selain itu dapat mengakibatkan perdarahan karena uterus tidak
berkontraksi (Depkes, 2001).
b. Paritas
Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan ibu. Sampai dengan paritas
tiga rahim ibu bisa kembali seperti sebelum hamil. Setiap kehamilan
rahim mengalami pembesaran, terjadi peregangan otot-otot rahim
selama 9 bulan kehamilan. Akibat regangan tersebut elastisitas otot-otot
rahim tidak kembali seperti sebelum hamil setelah persalinan. Semakin
sering ibu hamil dan melahirkan, semakin dekat jarak kehamiilan dan
kelahiran, elastisitas uterus semakin terganggu, akibatnya uterus tidak
berkontraksi secara sempurna dan mengakibatkan perdarahan pasca
kehamilan (Prawirohardjo, 2005)
c. Pendidikan
Ibu yang mempunyai pendidikan tinggi, yang bekerja di sektor formal
mempunyai akses yang lebih baik terhadap informasi tentang kesehatan,
lebih aktif menentukan sikap dan lebih mandiri mengambil tindakan
perawatan. Rendahnya pendidikan ibu, berdampak terhadap rendahnya
pengetahuan ibu. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Makin rendah
pengetahuan ibu, makin sedikit keiinginan memanfaatkan pelayanan
kesehatan (Rukmini, 2005).
d. Perilaku Ibu

23
 Perilaku adalah merupakan totalitas penghayatan dan aktifitas seseorang
yang merupakan hasil bersama baik eksternal maupun internal. Ibu hamil
harus berperilaku sehat, agar kehamilan tidak mempunyai masalah yang
dapat mengakibatkan komplikasi dalam persalinan. Adapun perilaku ibu
selama hamil meliputi: kunjungan, asupan gizi, makan tablet zat besi sejak
kehamilan 20 mg, senam hamil, perawatan jalan lahir, pemanfaatan
layanan kesehatan.
e. Status pasien
Menurut Roekmini dan Wiludjeng (2005) status ibu bersalin yang dirawat
di ruang bersalin terdiri dari 2 bagian yaitu ibu bersalin, ibu yang
datang sendiri dan ibu yang dirujuk. Bila ibu di rujuk sejak kala I
kemungkinan ibu masih bisa mendapatkan asuhan yang lengkap pada
tiap tahap persalinan, namun bila ibu dirujuk pada kala dua, tiga dan
empat, biasanya kondisi ibu sudah dalam bermasalah. Untuk
menyelamatkan janin biasanya dilakukan persalinan dengan tindakan
persalinan yaitu: seksio sesaria, vakum ekstraksi, induksi persalinan,
manual plasenta dan lain-lain.

5. Peran asuhan dalam persalinan patologis

a. Asuhan Selama Persalinan kala I
Persalinan kala I adalah waktu yang diperlukan untuk pembukaan
jalan lahir dari 1 CM pada awal persalinan kala I sampai pembukaan
serviks 10 CM. Waktu yang dibutuhkan 12 jam pada primi para dan 6
sampai 8 jam pada multi para. His pada awal kala 1 tiap 10 -15 menit
dan kekuatan 20 detik dan berangsur bertambah menjadi 3 kali dalam 10
menit dengan kekuatan sekitar 60 detik menjelang bayi lahir. (Syaiffudin,
2002).

b. Asuhan Selama Persalinan Kala II

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam

untuk memastikan pembukaan serviks sudah lengkap atau kepala janin

24
 sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm. Penanganan yang sebaiknya
deiberikan pada ibu antara lain (Syaiffudin, 2002).

c. Asuhan Selama Persalinan Kala III

Asuhan pada kala III (Pengeluaran Aktif Plasenta) membantu
menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan.

d. Asuhan Selama Persalinan Kala IV

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan awal yang kritis bagi
ibu dan bayi.kemungkinan perdarahan akibat tidak adanya kontraksi, uterus
yang lelah karena rahim ibu baru saja mengalami perubahan fisik. Rahim
yang selama inii membesar akan berangsur kembali seperti di luar
hamil. Penolong harus tinggal bersama ibu untuk memastikan kondisi fital
sign, keadaan rahim.

6. JENIS-JENIS PATOLOGI PERSALINAN

a. DISTOSIA BAHU
Definisi
Distosia bahu adalah :
 Impaksi bahu depan diatas simfisis
 Ketidakmampuan melahirkan bahu dengan mekanisme/cara biasa
Patofisiologi
Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan
kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang bahu pada
umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di bawah ramus pubis.
Dorongan pada saat ibu meneran akan meyebabkan bahu depan (anterior)
berada di bawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan putaran
menyesuaikan dengan sumbu miring dan tetap berada pada posisi
anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan
terhadap simfisis sehingga bahu tidak bisa lahir mengikuti kepala.

Etiologi

25
Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan
bahu untuk “melipat” ke dalam panggul (misal : pada makrosomia)
disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada
multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu
tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu
tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu
berhasil melipat masuk ke dalam panggul.

Diagnosis

 Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva

 Tidak terjadi gerakan/ restitusi spontan
 Dagu tertarik dan menekan perineum
 Tanda kepala kura-kura yaitu penarikan kembali kepala terhadap
perineum sehingga tampak masuk kembali ke dalam vagina.
 Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang terperangkap di
belakang symphisis.
 Adanya faktor risiko hanya ditemukan pada 50 % kasus

Penatalaksanaan

Hindari 4 P :
1. Panic
2. Pulling : menarik kepala bayi
3. Pusshing : dorongan fundus
4. Pivoting : angulasi kepala

Lakukan
Ask for help : 2 tim
Lift the legs & buttocks (Mc Robert)
Anterior shoulder disimpaction :
-Eksternal : Massanti
-Internal : Rubin (dengan episiotomi)

26
 Rotation :
-Bahu blk : Wood
-Wood Corkscrew
Manual removal of posterior arm (Shwartz)
Roll over : ulangi knee chest
Komplikasi Distosia Bahu :

Komplikasi Maternal

 Perdarahan pasca persalinan

 Fistula Rectovaginal
 Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral
neuropathy”
 Robekan perineum derajat III atau IV
 Ruptur Uteri

Komplikasi Fetal

 Brachial plexus palsy

 Fraktura Clavicle
 Kematian janin
 Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
 Fraktura humerus
2. PERDARAHAN POSTPARTUM

DEFINISI
Perdarahan postpartum merupakan suatu komplikasi potensial yang
mengancam jiwa pada persalinan pervaginam dan sectio cesaria. Meskipun
beberapa penelitian mengatakan persalinan normal seringkali menyebabkan
perdarahan lebih dari 500 mL tanpa adanya suatu gangguan pada kondisi ibu.
Hal ini mengakibatkan penerapan definisi yang lebih luas untuk perdarahan
postpartum yang didefinisikan sebagai perdarahan yang mengakibatkan
tanda-tanda dan gejala-gejala dari ketidakstabilan hemodinamik, atau

27
 perdarahan yang mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik jika tidak
diterapi. Kehilangan darah lebih dari 1000 mL dengan persalinan pervaginam
atau penurunan kadar hematokrit lebih dari 10% dari sebelum melahirkan
juga dapat dianggap sebagai perdarahan post partum.
Saat ini perdarahan postpartum dibagi dalam :2

 Perdarahan post partum primer, bila perdarahan terjadi dalam 24 jam

pertama.
 Perdarahan post partum sekunder, bila perdarahan terjadi setelah 24 jam
pertama hingga 6 minggu setelah persalinan
ETIOLOGI
Kebanyakan penyebab perdarahan postpartum adalah atonia uteri, suatu
kondisi dimana korpus uteri tidak berkontraksi dengan baik, mengakibatkan
perdarahan yang terus menerus dari plasenta.
Faktor resiko dari atonia uteri adalah:

 Uterus yang teregang berlebihan (misalnya pada multigravida,

makrosomia, hidramnion)
 Kelelahan uterus (misalnya pada percepatan atau persalinan yang lama,
amnionitis)
 Obstruksi uterus (misal pada retensio plasenta atau bagian dari janin,
plasenta akreta)
Penyebab terbanyak kedua adalah trauma uterus, servik dan/atau vagina.
Faktor resiko terjadinya trauma adalah:7

 Persalinan pada bayi besar

 Instrumentasi atau manipulasi intrauterine (misalnya forsep, Vakum)
 Persalinan pervaginam pada bekas SC
 Episiotomi

Faktor resiko lainnya perdarahan postpartum:

 Preeklampsia

28
 Riwayat perdarahan postpartum sebelumnya
 Etnis Asia dan Hispanik
 Nulipara atau multipara

PATOFISIOLOGI
Dalam masa kehamilan, volume darah ibu meningkat kurang lebih 50% (dari
4 L menjadi 6 L). Volume plasma meningkat melebihi jumlah total sel darah
merah, yang mengakibatkan penurunan konsentrasi hemoglobin dan
hematokrit. Peningkatan volume darah digunakan untuk memenuhi
kebutuhan perfusi dari uteroplasenta dan persiapan terhadap hilangnya darah
saat persalinan (Cunningham, 2001).
Diperkirakan aliran darah ke uterus sebanyak 500-800 mL/menit, yang
berarti 10-15% dari curah jantung. Kebanyakan dari aliran ini melewati
plasenta yang memiliki resistensi yang rendah. Pembuluh darah uterus
menyuplai sisi plasenta melewati serat miometrium. Ketika serat ini
berkontraksi pada saat persalinan, terjadi retraksi miometrium. Retraksi
merupakan karakteristik yang unik pada otot uterus untuk melakukan hal
tersebut serat memendek mengikuti tiap kontraksi. Pembuluh darah terjepit
pada proses kontraksi ini, dan normalnya perdarahan akan terhenti. Hal ini
merupakan ’ligasi hidup’ atau ’jahitan fisiologis’ dari uterus (Baskett,1999).
Atonia uteri adalah kegagalan otot miometrium uterus untuk berkontraksi
dan beretraksi. Hal ini merupakan penyebab penting dari Perdarahan post
partum dan biasanya terjadi segera setelah bayi dilahirkan hingga 4 jam
setelah persalinan. Trauma traktus genitalia (uterus, serviks, vagina, labia,
klitoris) pada persalinan mengakibatkan perdarahan yang lebih banyak
dibandingkan pada wanita yang tidak hamil karena adanya peningkatan suplai
darah terhadap jaringan ini. Trauma khususnya berhubungan dengan
persalinan, baik persalinan pervaginam maupun persalinan sesar.
GAMBARAN KLINIS
Anamnesis

29
 Selain menanyakan hal umum tentang periode perinatal, tanyakan tentang
episode perdarahan postpartum sebelumnya, riwayat seksio sesaria, paritas,
dan riwayat fetus gandaatau polihidramnion.
 Tentukan jika pasien atau keluarganya memiliki riwayat gangguan
koagulasi atau perdarahan massif dengan prosedur operasi atau
menstruasi.
 Dapatkan informasi mengenai pengobatan, dengan pengobatan
hipertensi (calcium-channel blocker) atau penyakit jantung ( missal
digoxin, warfarin). Informasi ini penting jika koagulopati dan pasien
memerlukan transfusi.
 Tentukan jika plasenta sudah dilahirkan.
Pemeriksaan Fisik

Pada seorang wanita dengan perdarahan masif, secara simultan

memerlukan pemeriksaan fisik dan resusitasi. Fokuskan pemeriksaan pada
pencarian penyebab perdarahan. Pasien dapat tidak memiliki perubahan
hemodinamik tertentu pada awal syok akibat perdarahan fisiologik
maternal hipervolemia. Perdarahan postpartum selalu perlu disadari saat
gangguan hemodinamik terjadi tanpa adanya perdarahan massif.

 Palpasi bimanual uterus terasa lunak, atonia, atau pembesaran uterus,

dengan suatu akumulasi darah yang banyak. Palpasi juga dapat
merasakan adanya hematom dalam perineum atau pelvis.
 Selama penghisapan, inspeksi servik dan vagina dalam penerangan
yang cukup dapat melihat adanya robekan jaringan.
 Periksa adanya jaringan plasenta yang hilang, yang menandakan
adanya kemungkinan retensio plasenta.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

 Darah Lengkap
o Untuk memeriksa kadar Hb dan hematokrit

30
 o Perhatikan adanya trombositopenia
 PT dan aPTT diperiksa untuk menentukan adanya gangguan koagulasi.
 Kadar fibrinogen diperiksa untuk menilai adanya konsumtif koagulopati.
Kadarnya secara normal meningkat dari 300-600 pda kehamilan, pada
kadar yang terlalu rendah atau dibawah normal mengindikasikan adanya
konsumtif koagulopati.
Pemeriksaan Radiologi

 USG dapat membantu menemukan abnormalitas dalam kavum uteri dan

adanya hematom.
 Angiografi dapat digunakan pada kemungkinan embolisasi dari pembuluh
darah.
Pemeriksaan Lain

 Tes D-dimer (tes monoklonal antibodi) untuk menentukan jika kadar

serum produk degradasi fibrin meningkat. Penemuan ini mengindikasikan
gangguan koagulasi.
PENATALAKSANAAN
Setelah plasenta lahir perlu ditentukan apakah uterus berkontraksi dengan baik,
atau adakah perdarahan karena atonia uteri. Pada kasus dengan faktor predisposisi
atonia uteri, setelah bayi lahir disuntikkan synthetic oxytocin 10 UI IM. Apabila
dalam 30 menit plasenta belum lahir dilakukan pengeluaran plasenta secara
manual. Tetapi bila terjadi perdarahan banyak meskipun belum sampai 30 menit
plasenta juga harus segera dilahirkan.

Setelah plasenta lahir disuntikkan uterotonika methyl ergometrin maleat

0,2 mg IV sekaligus dilakukan pemijatan pada corpus uteri. Apabila kontraksi
uterus tetap jelek dan perdarahan terus terjadi, maka dipasang infus synthetic
oxytosin 10 UI, pasang dower catheter, berikan oxygen dan teruskan pemijatan
uterus. Cari penyebab dari perdarahan post partum apakah hipotonia uteri,
robekan jalan lahir, sisa placenta ataukah gangguan pembekuan darah. Therapy
sesuai penyebab yang ditemukan.

31
3. RETENSIO PLASENTA

DEFINISI

Suatu keadaan dimana plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir.

ETIOLOGI
Penyebab terjadinya retensio plasenta diantaranya yaitu :
 Plasenta belum lepas dari dinding uterus
 Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan
Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan. Jika lepas
sebagian terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

Faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta :

 Kelainan dari uterus sendiri, yaitu : Kontraksi uterus kurang kuat untuk
melepaskan plasenta (plasenta adhessiva),
 Kelainan dari plasenta, misalnya : Plasenta melekat erat pada dinding
uterus oleh sebab villi khorialis menembus desidua sampai miometrium –
sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta)
 Kesalahan manajemen kala III persalinan, seperti : manipulasi dari uterus
yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat
menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik, pemberian uterotonik yang
tidak tepat waktunya juga dapat menyebabkan serviks kontraksi
(pembentukan constriction ring) dan menghalangi keluarnya plasenta
(inkarserasio plasenta).
DIAGNOSIS dan MANAGEMEN
Perdarahan Sebelum lahirnya plasenta

Perdarahan dalam kala III persalinan biasanya disebabkan karena retensio

plasenta. Meskipun demikian pasien juga dapat berdarah karena adanya robekan
jaan lahir. Ketika terjadi perdarahan dan plasenta masih didalam uterus hal
pertama yang dilakukan adalah berusaha untuk mengeluarkan plasentadengan
tarikan ringan dengan penekanan pada uterus dengan menekan abdomen. Bila

32
berhasil, uterus harus tetap ditekan dan diberikan oksitosin intravena. Kompresi
bimanual harus tetap dilakukan hingga uterus berkontraksi dengan baik.

Gambar 1. Kompresi Bimanual

Retensio Plasenta karena kontraksi serviks

Retensio plasenta karena kontraksi serviks hampir selalu terjadi pada

persalinan preterm. Serviks akan menutup hingga hanya terbuka 2 jari. Pada
situasi ini tidak dianjurkan untuk melakukan pengeluaran plasenta dengan tarikan
pada tali plasenta, tekanan pada abdomen maupun pemberian oksitosin. Hal yang
lebih baik dilakukan adalah dengan memberikan nitrogliserin untuk merelaksasi
serviks sehingga dapat dilakukan manual plasenta.

33
 Nitrogliserin merupakan vasodilator kuat, hipotensor dan relaksan otot
miometrium. Pemberian dosis rendah intra vena membuat relaksasi uterus tanpa
mempengaruhi tekanan darah. Meskipun demikian, obat ini sebaiknya tidak
digunakan pada pasien syok dan tekanan darah rendah. Sebelum memasukkan
nitrogliserin sebaikknya diberikan cairan intravena berupa kristaloid sebanyak
500-1000 cc, Kemudian 500 micro gram intravena. Kurang lebih 60-120 detik
setelah nitrogliserin dimasukkan, serviks akan relaksasi sehingga tangan operator
dapat masuk kedalam kavum uteri.

Retensio Plasenta karena Perlekatan plasenta yang abnormal10

Terdapat beberapa derajat kuatnya perlekatan plasenta ke dinding uterus.

Pada kebanyakan kasus plasenta dapat lepas dari dinding uterus tanpa kesulitan.
Pada beberapa kasus plasenta melekat erat pada dinding uterus sehingga plasenta
sulit lepas dari dinding uterus sehingga memerlukan tindakan berupa manual
plasenta dan perdarahan menjadi sangat banyak. Kondisi ini disebut plasenta
akreta dan kebanyakan berakhir dengan histerektomi. Plasenta akreta
menunjukkan angka kematian 4 kali lebih tinggi dari plasenta yang dapat lahir
normal yang merupakan indikasi histerektomi.

Pada plasenta akreta, perlekatan villi plasenta langsung pada miometrium,

yang mengakibatkan pelepasan yang tidak sempurna pada saat persalinan.
Komplikasi yang signifikan dari plasenta akreta adalah perdarahan post partum.
Berdasarkan penelitian oleh Resnik, angka kejadian plasenta akreta meningkat
dan dokter diharapkan waspada akan kondisi ini, terutama pada wanita yang
memiliki riwayat seksio sesaria sebelumnya atau berbagai penyebab parut pada
uterus.

Perdarahan setelah Plasenta lahir

Perdarahan setelah plasenta lahir biasanya disebabkan atonia uteri. Tidak

jarang juga disebabkan karena adanya sisa plasenta, robekan jalan lahir, inversi
uteri, ruptur uteri dan juga gangguan sitem koagulasi.

34
 Hal pertama yang dilakukan pada perdarahan setelah plasenta lahir adalah
penekanan bimanual vaginal dan abdominal, hal ini dapat mengurangi perdarahan.
Kemudian dipasang satu atau dua infus dan diberikan infu oksitosin (30 IU dalam
1000 cc RL)

Bila penekanan uterus dan infus oksitosin tidak berhasil, pasien diperiksa
dengan USG untuk memeriksa sisa jaringan yang masih tertinggal atau dengan
tangan memeriksa adanya robekan uterus.

PENATALAKSANAAN
Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang,
uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita
menghadapi perdarahan post partum lanjut.

Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat

dicoba dulu parasat Crede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena
memungkinkan terjadinya inversio uteri. Tekanan yang keras akan menyebabkan
perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. Cara
lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt, yaitu salah satu
tangan penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan
pada dinding perut diatas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan
terletak dipermukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan
badan rahim. Dengan melakukan penekanan kearah atas belakang, maka badan
rahim terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak tertarik keatas.
Kemudian tekanan diatas simfisis diarahkan kebawah belakang, ke arah vulva.
Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu
megeluarkan plasenta. Tetapi kita tidak dapat mencegah plasenta tidak dapat
dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan dengan
tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik.
Tehnik ini kita kenal sebagai plasenta manual.

Indikasi Plasenta manual

35
  Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 cc
 Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir
 Setelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan
eksplorasi jalan lahir.
 Tali pusat putus
B. PENANGANAN RETENSIO PLASENTA

Skema 2. Penanganan Retensio Plasenta

36
 DAFTAR PUSTAKA

A. Syamsuddin, Komar. Bunga Rampai Obstetri. Palembang. Bagian Obstetri

dan Ginekologi Universitas Sriwijaya. 2004; 39

ALARM International. Hemorrhage in Pregnancy. 2nd edition. Page 49-53.

Arias, Fernando. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 2nd
edition. Mosby Year Book.1993

Asga, Jasran, Guick Obgyn. Palembang. Bagian Obstetri dan Ginekologi

Universitas Sriwijaya. 2004; 86

Cunningham, F.Gary, Norman F. Gant, et all. Williams Obstetrics

international edition. 21 st edition. Page 619-663.

http://www.pregnancyinfo.net. PostPartum Hemorrhage.

htpp://www.WHO.int. Managing Complication in Pregnancy and Childbirth.

Walling, D. Anne. American Academy Family of Physician. Risk of

Hemorrhage and scarring in placenta accreta. August 1999

John R , Barbara G. Brennan. Postpartum Hemorrhage.

http://www.eMedicine.com. June 13, 2006

Shoulder Dystocia and Birth Injury: Prevention and Treatment Oleh James A.
O'Leary

http://books.google.co.id/books?id=dm2k4eONyVcC&pg=PA56&lp
g=PA56&dq=shoulder+dystocia+score&source=bl&ots=iIp8uDum
mV&sig=5kEsOHCVE0yS7uuVjuTsFSlRijA&hl=id&ei=nX8rTJP1
BMu3rAeJuZh1&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved
=0CBIQ6AEwAA#v=onepage&q=shoulder%20dystocia%20score&
f=false

Wainscott, Michael P. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage.

http://www.eMedicine.com. May 30, 2006

37
Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifudin, Triatmojo Rachimhadhi. Ilmu
Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.Jakarta.
2002

www. General Java Online. Maternal & Neonatal Health. OBSTETRIC &
NEONATAL EMERGENCY. 2003

38