POLICIA NACIONAL DEL PERU

COMISARIA PNP. BARRANCA.

INFORME Nª -2006-VII.DIRTEPOL-DIVPOL-H/CB.SEINPOL

DECLARACION DE LA VICTIMA

DATOS GENERALES DE LA DILIGENCIA:

Fecha:……………… Hora: ………………….., Lugar en que se realiza la diligencia:

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DATOS DE LA VICTIMA QUE DECLARA:

Nombre:

DNI/PASAPORTE:
Profesión/Oficio:
Con domicilio en:
Teléfono:

Se procede a tomar declaración a la victima, ya individualizado (a), quien en

conocimiento de los Derechos contempla en su favor, en el Articulo 94 del Código
procesal penal, ha manifestando su deseo de hacerlo libre y voluntariamente y en
razón de lo anterior, expresa lo siguiente:
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DATOS DEL FUNCIONARIO QUE TOMA LA DECLARACION

Grado:
Nombre:

Leída la presente declaración voluntaria, ratifica y firma para constancia.

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Firma de la victima Firma del Funcionario que toma la declaración
TESTIGO

Grado Nombre y Apellidos Firma

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