GPC 431 Ca Prostata ICS Compl PDF

Guía de Práctica Clínica
sobre Tratamiento
de Cáncer de Próstata
NOTA:
Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica
y está pendiente su actualización.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo
en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Instituto Aragonés
de Ciencias de la Salud
Guía de Práctica Clínica
sobre Tratamiento
de Cáncer de Próstata ón
.
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
.
ón
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u
s al juicio
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye
t e
clínico del personal sanitario. n
d ie
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H Edición: septiembre 2008
© Ministerio de Sanidad y Consumo
© Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS)
Edita: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS)
NIPO: 477-08-024-9
ISBN: 978-84-612-5322-7
Depósito legal: Z-3931-08
Imprime: Arpirelieve
.
ón
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s u
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto
t e y eldeInstituto
Salud
Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Sanidad y Consumo,
en
Aragonés de Ciencias de la Salud – I+CS, en el marco de colaboración
ndi previsto en
el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.
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Esta guía debe citarse: añ
5 de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata. Guía de Práctica Clínica sobre
Grupo de trabajo de la Guía
Tratamiento de Cáncerdede Próstata. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-
s
I+CS; 2008. Guíasá de Practica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/02.
m
do
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H
Índice
Presentación 7
Autoría y colaboraciones 9
Preguntas para responder 13

.
ón
Resumen de las recomendaciones 15 a ci
a liz
tu
ac
1. Introducción 23
su
2. Alcance y objetivos
n te 25
ie
nd
pe
3. Metodología 27
tá
4. Clasificación del cáncer de próstata es 29
y
ica
lín
4.1. Clasificación TNM 29
C
4.2. Grado histopatológico a 30
c tic
á
Pr
4.3. Clasificación según el estadio clínico o patológico 30
4.4. Clasificación según el riesgo de 31
í a
u
G
5. Cáncer de próstata localizado a 33
e st
de
5.1. Factores pronósticos 33
n
5.2. Elección del tratamiento inicial ió 38
c ac
i
5.3. Cirugía
u bl 48
p
5.4. Radioterapia la 55
e
5.5. Hormonoterapia e sd 63
d
o s
añ
5.6. Seguimiento 66
5
6. Cáncer de dpróstata e localmente avanzado 71
á s
6.1. m Elección del tratamiento inicial 71
d o
r i
c ur Radioterapia adyuvante
6.2. 79
ns 6.3. Linfadenectomía
rt a
81
an 6.4. Hormonoterapia adyuvante/neoadyuvante 83

H
7. Cáncer de próstata en progresión bioquímica 85
7.1. Definición de progresión bioquímica 85
7.2. Tratamiento de rescate tras cirugía 87
7.3. Tratamiento de rescate tras radioterapia 89
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 5

7.4. Momento de inicio de la hormonoterapia 92
7.5. Hormonoterapia intermitente vs. continua 94
8. Cáncer de próstata diseminado 97

8.1. Hormonoterapia 97
8.2. Quimioterapia 107
8.3. Bifosfonatos y radiofármacos 115 .
ón
ci
9. Difusión e Implementación 123 iza
l
a
tu
10. Recomendaciones de investigación futura ac
125
su
te
Anexos ien
e nd
A1. Niveles de evidencia y grados de recomendación de SIGN p 129
tá
A2. Información para pacientes es 130
y
A3. Abreviaturas ica
lín
142
C
A4. Glosario a 144
c tic
á
Pr
A5. Declaración de interés 147
de
a
Bibliografía uí 149
G
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es
de
n
ió
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H
6 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Presentación
La práctica asistencial se hace cada vez más compleja por múltiples factores, entre los que
el incremento exponencial de información científica es uno de los más relevantes.
Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican impor-
.
tantes esfuerzos. ión
ac
En el año 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) creó
liz
a
el Proyecto GuíaSalud con objeto de la mejora en la toma de decisiones clínicas basadas
c tu
en la evidencia científica, a través de actividades de formación y de la configuracióna de un
su finan-
registro de guías de práctica clínica (GPC). Desde entonces, el Proyecto GuíaSalud, t e
ciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, ha evaluado decenas de GPC, i en de acuerdo
ndy las ha difun-
pe
con criterios explícitos generados por su comité científico, las ha registrado
á
dido a través de Internet.
est
A principios del año 2006 la Dirección General de la Agencia yde Calidad del Sistema
Nacional de Salud elaboró el Plan de Calidad para el Sistema iNacional ca de Salud que se
lí n
despliega en 12 estrategias. C
a
El propósito de este plan es incrementar la cohesión tdel ic SNS y ayudar a garantizar la
ác
máxima calidad de la atención sanitaria a todos los ciudadanos
Pr con independencia de su
lugar de residencia. d e
En dicho plan, se encargó la elaboración deuocho ía GPC a diferentes agencias y grupos
G
expertos en patologías prevalentes relacionadas
s ta con las estrategias de salud. La presente
guía sobre tratamiento del cáncer de próstata e es fruto de este encargo.
d e
Además, se encargó la definición de n una metodología común de elaboración de guías
c ió un esfuerzo colectivo de consenso y coordinación
para el SNS, que se ha elaborado como a
entre los grupos expertos en GPC b licen nuestro país. Esta metodología ha servido de base
pu
para la elaboración de esta guía
la de tratamiento del cáncer de próstata.
e
sd
En 2007, el proyecto profundizó en la elaboración de GPC e incluyó otros servicios y
e
productos de Medicina dBasada en la Evidencia. Asimismo, pretende favorecer la imple-
mentación y la evaluación ñ os del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
a
El cáncer de5próstata es uno de los principales problemas de salud de la población
e
d a su alta prevalencia, a que es una de las principales causas de muerte
masculina, debido s
en varones m á
españoles y a que afecta a la calidad de vida de los pacientes.
d o
ri
La relección de la opción terapéutica más adecuada en los hombres con cáncer de
u
próstata
sc es compleja debido a diferentes factores. Se debe considerar la situación clínica
npaciente,
tr
del a pero también es muy relevante considerar el perfil de efectos adversos de las
n
a distintas alternativas terapéuticas, que en ocasiones suponen un gran impacto en la calidad
H de vida del afectado.
Si a lo anterior le añadimos la variabilidad existente en el tratamiento del cáncer de
próstata, se hace imprescindible contar con la “Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento
de Cáncer de Próstata” cuyo objetivo es proporcionar a los profesionales recomendacio-
nes basadas en la evidencia científica para abordar el manejo de este proceso, ofreciendo
las alternativas terapéuticas idóneas para cada situación clínica.

Esta guía es el resultado del trabajo de un grupo de profesionales vinculados a distin-
tos ámbitos y disciplinas de la atención sanitaria y que representan el continuo asistencial,
con todas sus variantes, a los varones con adenocarcinoma de próstata. La guía ha contado
con la colaboración de las sociedades científicas implicadas directamente en este problema
de salud.
En esta guía se encontrarán respuestas a muchas de las preguntas que plantea la asis-
tencia del paciente con cáncer de próstata, las cuales vienen dadas en forma de recomen-
daciones elaboradas de forma sistemática y con la mejor evidencia científica disponible.
.
Esperamos que todo ello redunde en una atención sanitaria más homogénea y de mayor ión
c
calidad a estos pacientes y a sus familias. za li
t ua
a
PABLO RIVERO CORTE c
su del SNS
D. G. de la Agencia de Calidad
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Autoría y colaboraciones
Grupo de trabajo de la GPC sobre Tratamiento de

Cáncer de Próstata
Antonio Antón Torres. Médico Especialista en Oncología Médica. n.
ió
Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.
z ac
li
Ángel Borque Fernando. Médico Especialista en Urología.
t ua
Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza. ac
Verónica Calderero Aragón. Médico Especialista en Oncologías Médica. u
e
Hospital Universitario “Miguel Servet”. ent Zaragoza.
i
Ricardo Escó Barón. Médico Especialista en Oncología e ndRadioterápica.
Hospital Clínico Universitario “Lozanoá pBlesa”. Zaragoza.
t
Elvira Elena García Álvarez. Médico Especialista enesMedicina Preventiva
y
y Salud Pública. Instituto Aragonés de Ciencias
i ca de la Salud. Zaragoza.
Mª Jesús Gil Sanz. Médico lín
C Especialista en Urología.
a
Hospital Universitario
t ic “Miguel Servet”. Zaragoza.
c
Mercedes
Prá Martín Valenciano. Enfermera.
de
a
uí
Agustina Méndez Villamón. Médico Especialista en Oncología Radioterápica.
HospitalG Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.
ta
Luis Plaza Mas.esMédico Especialista en Anatomía Patológica.
de
ón
LuisciÁngel Rioja Sanz. Médico Especialista en Urología.
c a Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.
i
bl
AlbertopuSáenz Cusí. Médico Especialista en Oncología Médica.
la
d e Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza.
s Gutiérrez. Médico Especialista en Oncología Radioterápica.
de
Martín Tejedor
ñ os Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.

a
Carmen Velilla Millán. Médico Especialista en Oncología Radioterápica.
5
d e Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza.
ás
m
do
urri Coordinación
c
ns Área clínica
tra Luis Ángel Rioja Sanz. Médico Especialista en Urología.
an Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.
H
Área metodológica
Juan Ignacio Martín Sánchez. Médico Especialista en Medicina Preventiva
y Salud Pública. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
José Mª Mengual Gil. Médico Especialista en Pediatría.
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.

Colaboradores
Documentalista
Montserrat Salas Valero. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
Otras colaboraciones
.
Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.ción
a
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza. liz
a
Raquel Espílez Ortiz. Médico Especialista en Urología. Hospital “San Jorge”. Huesca. c tu
a
Alberto Fantova Alonso. Médico Interno Residente de Urología.
su
Hospital Universitario “Miguel Servet”.te Zaragoza.
n
Ana Marco Valdenebro. Médico Especialista d ie en Urología.
n
pe
t á
es
Mª Pilar Medrano Llorente. Médico Interno Residente de Urología.
Hospital “Royoy Villanova”. Zaragoza.
ica
lín
C
a
t ic
Colaboración experta
c á
Pr
Joaquín Carballido. de Médico Especialista en Urología.
í a
u
Hospital Universitario “Puerta de Hierro”. Madrid
G
Antoni Gelabert
s ta Mas. Médico Especialista en Urología.
e Hospital del Mar. Barcelona.
d e
Pedro José Prada Gómez.n Médico Especialista en Oncología Radioterápica.
ió
c ac Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
i
Isabel Rodríguez Rodríguez.
u bl Médico Especialista en Oncología Radioterápica.
p Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.
la
e
sd
Carlos Tello Royloa. Médico Especialista en Urología. Hospital “Vega Baja”.
d e Orihuela (Alicante).
o s
añ
5
de Revisión externa
ás
m
do Joaquim Bellmunt Molins. Médico Especialista en Oncología Médica.
urri Hospital del Mar. Barcelona.
c
ns Francisco Gómez Veiga. Médico Especialista en Urología.
tra Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña.
an
H José López Torrecilla. Médico Especialista en Oncología Radioterápica.
Hospital General Universitario de Valencia. Valencia.
Juan Morote Robles. Médico Especialista en Urología.
Hospital “Vall d’Hebron”. Barcelona.
Alfredo Rodríguez Antolín. Médico Especialista en Urología.
Hospital Universitario “12 de octubre”. Madrid.

Milagros Sagüillo Antolín. Enfermera. Hospital de Móstoles (Madrid).
Anna Quintanilla Sanz. Enfermera. Clínica de Ponent. Lleida.
Sociedades colaboradoras
Asociación Española de Urología
Sociedad Española de Oncología Radioterápica
.
Sociedad Española de Oncología Médica ión
ac
Asociación Española de Enfermería en Urología liz
a
c
Miembros de estas sociedades han participado en la autoría, colaboración expertatu y
a GPC.
revisión externa deula
s
t e
Declaración de interés: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como lasiepersonas n que
nd
pe
han participado en la colaboración experta y en la revisión externa, han realizado la declara-
ción de interés, que se presenta en el Anexo 5. t á
es
y
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lín
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Preguntas para responder
CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO
1. ¿Cuáles son los factores pronósticos en el cáncer de próstata localizado?
2. En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado, ¿cuál es la eficacia y
seguridad de las distintas opciones de tratamiento?
3. En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado en el que está indicada ón.
i
la cirugía, ¿cuál es la eficacia y seguridad de los distintos tipos de cirugía radical lapa-ac
li z
roscópica (transperitoneal o extraperitoneal, con asistencia robótica o sin ella)
t ua en
comparación con la prostatectomía radical abierta? ac
4. En un paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado al que indicamos s u una
t e
cirugía radical con intención curativa, ¿la linfadenectomía aumenta las tasas en de cura-
ción de la enfermedad? En caso de realizarla, ¿qué es mejor, linfadenectomía ndi exten-
pe
tá
dida o limitada?
5. En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado al es que se le indica una
y
prostatectomía radical, ¿qué porcentajes de márgenes quirúrgicos
i ca positivos se obtie-
nen cuando se decide conservar o no conservar los haces lneurovasculares í n (uni o bila-
C
teralmente)? ¿Y qué resultados obtendremos respectocaa la incontinencia urinaria y la
i
disfunción eréctil? á ct
6. En el paciente con cáncer de próstata clínicamente Pr localizado o localmente avanzado
e
d y/o braquiterapia), ¿qué volumen,
en el que está indicada la radioterapia (externa
u ía
dosis y fraccionamiento tienen una mejor G eficacia y seguridad según el riesgo?
7. En el paciente con cáncer de próstata clínicamentes ta localizado sometido a tratamiento
e
e
con intención curativa, ¿mejora las dtasas de curación de la enfermedad la implemen-
n
tación de un tratamiento hormonal
c ió neoadyuvante o adyuvante?
a
b lic
8. ¿Cuándo puede finalizarse el seguimiento de un paciente con cáncer de próstata loca-
lizado tras tratamiento conuintención curativa (prostatectomía radical y radioterapia
p
radical)? ¿Con qué pruebas la y con qué frecuencia debe realizarse?
sde
CÁNCER DE PRÓSTATA de LOCALMENTE AVANZADO
o s
9. ¿Cuál es la opción ñ
a más eficaz y segura de tratamiento para un paciente con cáncer de
5
próstata en eestadio clínico localmente avanzado?
d
ás
10. En el paciente sometido a prostatectomía radical en el que se demuestra cáncer de
próstata m localmente avanzado y/o márgenes quirúrgicos microscópicos positivos, ¿ins-
o
r rid un tratamiento adyuvante (radioterapia) es más eficaz y seguro que no instau-
taurar
cu
srarlo?
n
tra En el paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado en el
11.
a n que está indicada la cirugía, ¿la realización de linfadenectomía aumenta las tasas de
H
curación de la enfermedad? En caso de realizarse, ¿qué es mejor, linfadenectomía
extendida o linfadenectomía limitada?
12. En el paciente con cáncer de próstata localmente avanzado sometido a tratamiento
local (como radioterapia o cirugía), asociado a hormonoterapia, ¿qué forma de trata-
miento hormonal es más eficaz y segura, monoterapia con antiandrógenos, monotera-
pia con agonistas LHRH o bloqueo androgénico completo?

CÁNCER DE PRÓSTATA EN PROGRESIÓN BIOQUÍMICA
13. En pacientes con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía o radioterapia con
intención curativa, ¿cuál sería el mejor criterio analítico para el diagnóstico de pro-
gresión bioquímica?
14. En el paciente con progresión bioquímica tras prostatectomía radical, ¿qué tipo de
intervención de rescate es más eficaz y segura?
15. En el paciente con progresión bioquímica tras radioterapia o braquiterapia con inten-
ción curativa, ¿qué tipo de intervención de rescate es más eficaz y segura?
.
16. En aquellos pacientes sometidos a tratamiento curativo que se encuentran en progre- ión
sión bioquímica y en los que esté indicado el tratamiento hormonal (tratamiento ac- ac
liz
a
tu
tivo), ¿cuándo debe iniciarse éste?
a c
17. En aquellos pacientes sometidos a tratamiento curativo que se encuentran en progre-
sión bioquímica y en los que esté indicado el tratamiento hormonal, ¿quéees sumás efi-
nt
ie
caz y seguro, aplicarlo de forma continua o aplicarlo de forma intermitente?
nd
pe
CÁNCER DE PRÓSTATA DISEMINADO á
18. En pacientes con cáncer de próstata diseminado, ¿qué es másees st eficaz y seguro, el
y
tratamiento mediante bloqueo androgénico completo o lacacastración (quirúrgica o
i
química)? lín
C
19. En pacientes con cáncer de próstata diseminado (afectación a ganglionar y/o metastá-
t ic
sica), ¿qué es más eficaz y seguro, el tratamiento hormonal ác inmediato o el tratamiento
hormonal diferido? Pr
de ¿qué tratamiento hormonal es más
20. En el paciente con cáncer de próstata diseminado, í a
u
eficaz y seguro, el continuo o el intermitente? G ¿Con qué pautas de tratamiento?
ta
es
21. En el paciente con cáncer de próstata diseminado en el que tras fallar la primera línea
de tratamiento hormonal (supresión d e androgénica, bloqueo androgénico completo)
comienza a aumentar el PSA, ¿qué n
ó es más eficaz y seguro, continuar con las siguientes
a coi iniciar quimioterapia?
lic
líneas de tratamiento hormonal
b
pu
22. En el paciente con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente, ¿qué es
más eficaz y seguro parala la mejora de la supervivencia global, la respuesta clínica o
e
bioquímica, la supervivencia
e sd libre de progresión y la reducción de efectos adversos:
d
estramustina, mitoxantrone, docetaxel, docetaxel-estramustina, vinorelbina o etopó-
sido? ñ os
a
23. En pacientes5con cáncer de próstata andrógeno-independiente a los que se les va a
d e
dar quimioterapia,
s ¿es más eficaz y segura iniciarla en el momento de la progresión
á
m
bioquímica o esperar a la progresión clínica?
o
d paciente con cáncer de próstata diseminado en progresión tras tratamiento hor-
ri
24. En rel
u
sc
monal al que se le va a dar quimioterapia, ¿se modifican la eficacia y la seguridad si se
n
tra
suprimen los agonistas LH-RH?
a n
25. En el paciente con cáncer de próstata diseminado, ¿la intervención con bifosfonatos
H (ácido zoledrónico), frente a no hacer nada, mejora la supervivencia libre de eventos
óseos, el dolor óseo y la calidad de vida, y permite una disminución de las dosis de
analgésicos?
26. En el paciente con cáncer de próstata diseminado, ¿permite la administración de ra-
diofármacos un mejor control y/o una reducción del dolor óseo metastásico?

Resumen de las recomendaciones
5. CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO
5.2. Elección del tratamiento inicial
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado con expectativa de vida
B
superior a 10 años se recomienda prostatectomía radical o radioterapia externa.
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con radio- n.
A terapia externa, ésta debe ser conformada tridimensional, puesto que permite la ció
a
administración de mayor dosis de radiación con mayor seguridad. liz
a u
ct
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado en los que se autilice
D su
radioterapia externa, puede asociarse a braquiterapia para conseguir escalada de
t e
dosis. n
d ie
en riesgo (cT1–
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo
p
cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml), la braquiterapia de baja toá alta tasa de dosis
es
D
como monoterapia es una alternativa de tratamiento con intención curativa para
y
volúmenes de próstata inferiores a 50 cc. c a
lí ni
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado
C con expectativa de
B a
vida inferior a 10 años esperar y ver puede ser unaicalternativa.
ct
En pacientes con cáncer de próstata clínicamenterálocalizado de bajo riesgo, Gleason
P
D <3 + 3, <50% cilindros afectados en la biopsia de y densidad del PSA <15 ng/ml se
a
uí
puede ofrecer vigilancia activa como alternativa al tratamiento radical inmediato.
G
ta
El seguimiento de los pacientes con vigilancia activa se hará de la siguiente mane-
ra: es
de
- Determinaciones de PSA y tacto n rectal cada tres meses durante los 2 primeros
√ c ió
a
años; después, semestralmente.
lic
b a los 4 años y a los 7 años (debe haber al menos 10
pu
- Biopsia prostática al año,
cilindros por biopsia).la
e
d
d es
En pacientes con vigilancia activa se considerará tratamiento radical cuando apa-
os
rezca cualquiera de los siguientes datos: velocidad del PSA >1 ng/ml/año, mayor
√
grado o mayor ñ
a extensión del tumor en biopsias repetidas, o evidencia de enferme-
5
e
dad localmente
d
avanzada en el tacto rectal.
ás
La crioterapia primaria y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad son téc-
m
A nicas o experimentales en los pacientes con cáncer de próstata clínicamente locali-
rr id
zado.
u
nsc RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
tra
n
a A
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados que comparen la crioterapia
H y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad con los tratamientos estándar en
los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado.
5.3. Cirugía
En el cáncer de próstata clínicamente localizado con indicación de prostatectomía
B
radical puede utilizarse tanto la cirugía laparoscópica como la abierta.

En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo (cT1–
C cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml), no es necesario realizar linfadenectomía en
el momento de la prostatectomía radical
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo intermedio
D
o alto tratados mediante prostatectomía radical debe realizarse linfadenectomía.
En los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado a los que se indica
D prostatectomía radical, se recomienda conservar los haces neurovasculares cuan-
.
ón
do los hallazgos intraoperatorios lo permitan.
5.4. Radioterapia a ci
liz
a
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo (cT1–
c tu
B cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml), la dosis de radioterapia externa debe a ser
su
72–74 Gy. e
ent
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo i intermedio
B [cT2b ó Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20 ng/ml)], la dosis de radioterapia e nd externa
p
debe ser 76–78 Gy. t á
es
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado y de alto riesgo (cT2c
i caen estadio clínico local-
lín
o PSA >20 ng/ml ó Gleason >7) o con cáncer de próstata
B
mente avanzado (cT3), la dosis de radioterapia externa C debe ser al menos de 78
a
Gy. t ic
ác
En pacientes con cáncer de próstata localizado Pr de bajo riesgo no se recomienda
de
B
irradiación de pelvis.
í a
u
En pacientes con cáncer de próstata y riesgo G de invasión ganglionar ≥15% se reco-
C
ta
es
mienda irradiación de próstata y vesículas seminales.
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN: d e
n
Se deberían poner en marchacióensayos randomizados para valorar la utilidad de
√ a
los fraccionamientos alterados
b lic (hipofraccionamiento, etc) de la radioterapia en el
cáncer de próstata. pu
la 5.5. Hormonoterapia
e
e sd
En el paciente con d cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo bajo
(cT1–cT2a y ñGleason os <7 y PSA ≤10 ng/ml) ó intermedio [cT2b ó Gleason = 7
A a
ó (PSA >10 5 y ≤20 ng/ml)] la hormonoterapia neoadyuvante a la prostatectomía
de
radical debería evitarse.
á s
En el m paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo bajo o
d o
rri
B intermedio, la hormonoterapia adyuvante a la prostatectomía radical debería
c uevitarse.
s
an En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo, la
rt A
an hormonoterapia neoadyuvante a la radioterapia debería evitarse.
H
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo, la
B
hormonoterapia adyuvante a la radioterapia debería evitarse.
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo interme-
√ dio, se recomienda utilizar hormonoterapia neoadyuvante y concomitante a la
radioterapia.

En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de alto riesgo (cT2c
ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7) se seguirán los criterios utilizados en el paciente
√
con cáncer de próstata localmente avanzado para la utilización de hormonotera-
pia neoadyuvante y adyuvante a la prostatectomía radical o a la radioterapia.
5.6. Seguimiento
En el caso singular en el que se informe de un grado sumatorio de Gleason 2–4 en
D la pieza de prostatectomía, este dato debe considerarse con cautela hasta que sea
.
ón
revisado por otro experto.
Los pacientes con un grado sumatorio de Gleason 2–4 confirmado en la pieza de a ci
D liz
prostatectomía no requieren seguimiento oncológico. ua
a
Los pacientes con cáncer de próstata en estadios clínicos T1a sometidos a prosta-
ct
D su
tectomía radical no requieren seguimiento oncológico. e
nt
Los pacientes con cáncer de próstata en estadios clínicos T1b–T1cdiesometidos a
prostatectomía radical requieren seguimiento durante 10 años. pen
D
tá
Para el resto de pacientes con cáncer de próstata clínicamente slocalizado (T2), tras
e
D tratamiento con prostatectomía radical, el período de seguimientoy debería ser 15
i ca
años. ín l
C
El periodo mínimo de seguimiento para pacientes con
c a cáncer de próstata clínica-
D t i
mente localizado tras radioterapia con intención ccurativa debería ser 8 años.
P rá
En el seguimiento del paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado tra-
d e
D a se requieren únicamente controles
tado con prostatectomía radical o radioterapia
uí bioquímica.
G
con PSA mientras no se detecte progresión
a
st
La periodicidad recomendada en el eseguimiento con PSA para pacientes con cán-
cer de próstata clínicamente localizadod e es la siguiente: a los 3, 6 y 12 meses tras el
D
ón
ci
tratamiento con intención curativa; a partir del año cada 6 meses, y después del
a
tercer año anualmente. lic b
u
6. CÁNCER DEpPRÓSTATA LOCALMENTE AVANZADO
la
e Elección del tratamiento inicial
6.1.
sd
En los pacientesdecon cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado
y con expectativa
ñ os de vida superior a 10 años, se recomienda el tratamiento con
√ a
radioterapia5 externa conformada tridimensional o radioterapia externa confor-
d e
mada + braquiterapia.
ás
m pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado
En los
do requieran tratamiento radioterápico, la radioterapia conformada tridimensio-
D urri
que
sc
nal es una alternativa en los centros en los que la IMRT (radioterapia de intensi-
n
tra dad modulada) no esté disponible.
an En los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado
H con expectativa de vida superior a 10 años y bajo riesgo de afectación ganglionar
√
(cT3a + Gleason <8 + PSA <20 ng/ml) podría considerarse el tratamiento con
prostatectomía radical.
En pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado con
√ expectativa de vida inferior a 10 años, esperar y ver u hormonoterapia pueden ser
alternativas terapéuticas.

Debe administrarse neoadyuvancia hormonal a aquellos pacientes con cáncer de
A próstata en estadio clínico localmente avanzado a los que se les indique tratamien-
to radioterápico.
La duración habitual del tratamiento hormonal neoadyuvante a la radioterapia
C en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado será
de 3 meses.
Se recomienda la adyuvancia hormonal a la radioterapia en pacientes con cáncer
A .
ón
de próstata en estadio clínico localmente avanzado.
La duración habitual de la adyuvancia hormonal tras radioterapia en pacientes a ci
D liz
con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado es de 2–3 añosua
No se recomienda la neoadyuvancia hormonal en pacientes con cáncer de próstata a ct
su
B e
en estadio clínico localmente avanzado a los que se va a someter a prostatectomía
ent
radical. i d
n
pe
No se recomienda el tratamiento hormonal adyuvante a la prostatectomía en
B pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente á
t avanzado excepto
es
si se demuestra diseminación ganglionar. y
a
iclocalmente avanzado, la
lín
En los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico
A crioterapia primaria y los ultrasonidos focalizados deCalta intensidad son técnicas
a
experimentales. t ic
c á
Pr
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
d e
A uía
G
y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad con los tratamientos estándar en
t a
los pacientes con cáncer de próstata sen estadio clínico localmente avanzado.
e
de
n
Se deberían poner en marchacióensayos randomizados que valoren la utilidad del
3 a
ic
docetaxel administrado de lforma concomitante o adyuvante a la radioterapia tras
u b
tratamiento local. p
la6.2. Radioterapia adyuvantea
e
sd
En pacientes condecáncer de próstata localmente avanzado y/o con márgenes qui-
3 os
rúrgicos microscópicos
ñ positivos tras prostatectomía radical, no se recomienda la
a
5 adyuvante de manera sistemática.
radioterapia
de 6.3. Linfadenectomía
á s
m
La linfadenectomía estaría indicada en pacientes con cáncer de próstata en esta-
d o
A dio i
rr clínico localmente avanzado y sometidos a prostatectomía radical, como esta-
c udificación
ns
y posterior valoración de tratamiento adyuvante.
tr a En el paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado al
an 3 que se indique cirugía radical, la realización de linfadenectomía extendida podría
H
tener interés terapéutico.
a
En el apartado 5.4 se contesta a una pregunta sobre el volumen, dosis y fraccionamiento de radioterapia a utilizar
en el paciente con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado.

6.4. Hormonoterapia neo o adyuvante
Para los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado
a los que se plantea añadir hormonoterapia a la cirugía o a la radioterapia, no se
A
puede determinar el tratamiento hormonal idóneo (monoterapia con antiandró-
genos, monoterapia con agonistas LHRH o bloqueo androgénico completo).
Sería necesario poner en marcha ensayos randomizados que permitan determinar
√ el tratamiento hormonal idóneo (monoterapia con antiandrógenos, monoterapia ón.
i
con agonistas LHRH o bloqueo androgénico completo) en los pacientes con cán- z ac
li
cer de próstata en estadio clínico localmente avanzado. ua t
7. CÁNCER DE PRÓSTATA EN PROGRESIÓN BIOQUÍMICA ac
su
7.1. Definición de progresión bioquímica
n te
e
ndi
En pacientes prostatectomizados, se considerará recurrencia bioquímica de la
D
pe
enfermedad cuando los niveles séricos de PSA superen los 0,4 ng/ml
tá
En aquellos pacientes cuya intervención con intención curativa es ha sido la radio-
y
D a
terapia o braquiterapia, se considerará recurrencia bioquímica de la enfermedad
ic
cuando los niveles séricos de PSA se incrementen en 2línng/ml sobre el PSA nadir.
C
a
7.2. Tratamiento de rescate tras ccirugía
c ti
A los pacientes con recurrencia bioquímica de la
Prá enfermedad tras prostatectomía
de
D radical, sin metástasis a distancia ni otros factores de riesgo, se les debe ofrecer
radioterapia de rescate temprana, antes deíaque el PSA supere 2,5 ng/ml.
u
G
La terapia hormonal de rescate puedeaindicarse a aquellos varones con recurren-
s t
cia bioquímica tras prostatectomíaeradical y que además presenten progresión
de
D
local sintomática o existencia de metástasis a distancia o duplicación de los niveles
ón
de PSA en menos de 10 meses. c i
a
ic
bl
7.3. Tratamiento
u
de rescate tras radioterapia
p
la
Se puede ofrecer prostatectomía radical de rescate tras tratamiento radioterápico
e
sd
a aquellos pacientes con recurrencia local que presenten pocas comorbilidades
D e
d
asociadas, una esperanza de vida de al menos 10 años, con cT1–T2, Gleason <7 y
o s
un PSA pre-quirúrgico <10 ng/ml.
ña
La terapia5 hormonal debe considerarse una opción terapéutica de rescate en
e
dpacientes
D aquellos
á s tratados mediante radioterapia y con recurrencia local de la
m
enfermedad a quienes no se les puede ofrecer prostatectomía radical de rescate.
o
d
urri adopción de otras alternativas terapéuticas de rescate (crioterapia o ultraso-
La
D sc nidos focalizados de alta intensidad) debe considerarse dentro del campo de la
n
tra experimentación.
an RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
H
Se deberían poner en marcha ensayos clínicos que evalúen las terapias de rescate
D
locales en cuanto a supervivencia y calidad de vida, en varones con recaída bio-
química tras radioterapia o braquiterapia.

7.4. Momento de inicio de la hormonoterapia
En pacientes con progresión bioquímica tras prostatectomía radical en los que se
decide tratamiento hormonal, si tienen Gleason >7, PSA ≤5 ng/ml y un tiempo de
D
duplicación del PSA inferior a 1 año, se recomienda que el tratamiento hormonal
se aplique de forma temprana
En los pacientes con progresión bioquímica tras radioterapia o braquiterapia radi-
√ cal en los que se indique tratamiento hormonal, la decisión sobre el momento de
.
ón
aplicarlo debe ser individualizada.
7.5. Hormonoterapia intermitente vs. continua a ci
liz
a
En los pacientes en progresión bioquímica tras tratamiento radical en los que
c tu se
A decide hormonoterapia no se puede determinar si es mejor aplicarla de aforma
su
continua o intermitente. t e
8. CÁNCER DE PRÓSTATA DISEMINADO i en
nd
8.1. Hormonoterapia pe
tá
En pacientes con cáncer de próstata diseminado en los que se es indica hormonote-
y como tratamiento
ca
A rapia, se recomienda utilizar castración (quirúrgica o química)
i
de primera línea. lín
C
En pacientes con cáncer de próstata diseminado sintomático, a se recomienda tra-
D t ic
c
rá
tamiento hormonal.
P
de
En pacientes con cáncer de próstata diseminado asintomático, la hormonoterapia
B
a
uí
puede ofrecerse de forma inmediata o diferida (a la aparición de síntomas).
G
En pacientes con cáncer de próstata adiseminado y carga tumoral baja se puede
t
√ valorar la supresión androgénica intermitente es como una alternativa a supresión
androgénica continua si hay buena e
d respuesta al tratamiento hormonal inicial.
ón
i
Para poder indicar hormonoterapia
c ac intermitente, el paciente debe haber recibido
l i
deprivación androgénica durante b al menos 7 meses y haber alcanzado un PSA <4
ng/ml (estable o en descenso pu durante los meses sexto y séptimo) o una reducción
la
del 90% de los niveles
d e previos al tratamiento. El seguimiento se hará cada 6 meses.
√ s
Los pacientes queeinterrumpan la deprivación androgénica volverán a recibir otro
d
ciclo de supresión s
o androgénica cuando lo soliciten, cuando el PSA se incremente o
cuando aparezcan añ síntomas clínicos de enfermedad en progresión. Si tras el nuevo
5
e
ciclo de ddeprivación androgénica se normaliza el PSA, puede volver a interrum-
pirse la ás hormonoterapia.
m
opacientes con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente (en los
rid
En
r
√s cuque han fallado la supresión androgénica y el bloqueo androgénico completo) se
n puede ofrecer la aplicación de hormonoterapia de segunda línea antes de iniciar
tra un tratamiento con quimioterapia.
a n
H RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
A los pacientes con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente (con
fallo de la supresión androgénica y el bloqueo androgénico completo), se les debe-
√
ría ofrecer su inclusión en ensayos clínicos que evalúen la eficacia y seguridad de
la hormonoterapia de segunda línea, comparándola con la quimioterapia que haya
demostrado eficacia.

8.2. Quimioterapia
En pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente (CPAI) y metastá-
B sico, cuando se plantea utilizar tratamiento quimioterápico se recomienda utilizar
docetaxel (dosis 75 mg/m2 cada 3 semanas) con corticoide.
En pacientes con CPAI y metastásico, no se recomienda la asociación de doce-
√
taxel-estramustina de forma sistemática.
A los pacientes con recaída bioquímica, andrógeno-independencia, asintomáticos
√ y sin enfermedad metastásica documentada se les puede ofertar un inicio precoz ón.
i
de quimioterapia, especialmente en el marco de ensayos clínicos aleatorizados. zac
li
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN: t ua
ac
su
e
nt
√ y sin enfermedad metastásica documentada se les debería ofrecer su inclusión en
i e
ensayos clínicos que comparen el inicio precoz de quimioterapia, frente al inicio
diferido. e nd
p
tá
En los pacientes con andrógeno-independencia en los que sesdecida utilizar qui-
√ e
mioterapia, los agonistas LHRH pueden seguir aplicándose.y
ica
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN: lín
C
A los pacientes con cáncer de próstata diseminado a andrógeno-independiente a
t ic
√ c debería ofrecer su inclusión
quienes se decida tratar con quimioterapia, se áles
r
en ensayos clínicos que comparen la eficaciae yP seguridad de la quimioterapia de
d asociada a agonistas de LHRH.
a
forma exclusiva comparada con quimioterapia
uí
8.3. Bifosfonatos yG radiofármacos
ta
No se recomienda el uso sistemático es de bifosfonatos (ácido zoledrónico) como
d
tratamiento preventivo de complicacionese óseas. Puede ofrecerse ácido zoledró-
B n
ópacientes
i
ac
nico (4 mg cada 3 semanas) en seleccionados, hormono-independientes
li c
y con metástasis demostradas.
En hombres con cáncer
ub p de próstata andrógeno-independiente (CPAI), puede
l a
proponerse tratamiento e con Sr-89 o con Sm-153 cuando exista un dolor óseo que
requiera analgésicos e sd de tercer escalón sin que se consiga un control adecuado
A d
del mismo. Parao s administrarlos es necesario que exista una fórmula hematológica
añ leucocitos y >150.000 plaquetas) y una gammagrafía ósea que
correcta (>3.500
5
de metástasis óseas.
demuestre
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

1. Introducción
El cáncer de próstata es uno de los principales problemas de salud de la población mascu-
lina. Su frecuencia aumenta con la edad: un 90% de casos se diagnostican en mayores de
65 años. La etiología no está demasiado clara, aunque se sabe que tiene relación con expo-
siciones ambientales, estilos de vida, antecedentes familiares y factores genéticos1,2.
Se estima que en el año 2000 había en el mundo 1.555.000 casos de hombres con cán- n.
ó
cer de próstata3. Es la tercera neoplasia más frecuente en varones en el mundo y en nues-aci
z
li 4.
ua
tro país1,3, y constituye aproximadamente el 11% de las neoplasias en hombres europeos
t
La prevalencia estimada en España en el año 2001 fue de 157,9 casos/100.000 habitan- ac
tes. De ellos, un 21% habían sido diagnosticados en el año previo; un 46%, en los u
s 4 años
anteriores; 23%, entre 5 y 10 años antes, y un 10% llevaban enfermos más de n10 años5. t e
e
La prevalencia del cáncer de próstata está aumentando, y es previsible ndi que esta ten-
dencia continúe debido a varios factores, como la detección de un mayorpenúmero de casos
tá
en fases más precoces de la enfermedad, el aumento de la supervivencia es gracias a mejoras
y
ca
1
diagnósticas y terapéuticas, y la mayor esperanza de vida de la población . También se sabe
n i
que muchos tumores de próstata permanecen latentes, pues sólo lí un tercio de los que se
descubren en autopsias se han manifestado clínicamente . a 2 C
Es difícil estudiar la incidencia del cáncer de próstata, c tic dado el escaso número de re-
gistros poblacionales de cáncer1. A partir de los datosPdisponibles, rá se estima que en el año
2000 aparecieron en el mundo 543.000 casos nuevos dede cáncer de próstata3. La incidencia
a
en España en el año 1998 fue de 10.659 casos nuevos, uí con una tasab de 45,33/100.000 habi-
G
a
tantes, una de las más bajas de la Unión Europea,
e st que ese mismo año tuvo una tasa de
e 1997–2000, la incidencia en nuestro país fue de
1,2
68/100.000 habitantes . Durante el periodo
danual
13.212 casos nuevos al año, con una tasa
ón de 56,29/100.000 habitantes-año1.
c i
ca
La incidencia del cáncer de próstata ha aumentado en todos los registros españoles
l i
(1983–97), lo que puede explicarse b parcialmente por una información de mejor calidad,
pero sobre todo por tres factores: pu el aumento de la esperanza de vida (lo que incrementa
la
la edad poblacional); la utilización
s de del antígeno específico prostático (PSA) desde finales
e
de los años ochenta, qued permite la detección de la enfermedad en fases más precoces; y la
existencia de más y mejores
ñ os métodos diagnósticos de imagen1.
Se estima que5 aen el año 2000 hubo en el mundo 204.000 muertes por cáncer de prós-
3
tata . En varones de de la Unión Europea, el cáncer de próstata representa el 3% de todos los
á s
fallecimientos por neoplasia1,4. Es la tercera causa de muerte por
m y el 9–10% de las muertes
cáncer enidonuestro país y en Europa 1,2,4,6
. La tasa de mortalidad en España se incrementó de
r r
forma uprogresiva hasta el año 1998, en el que se alcanzó una tasac de 24 muertes por cada
c
100.000
a ns habitantes, correspondiente a 5.728 fallecimientos1,2,7. Posteriormente, esta tasa
tr
a n
empezó a disminuir, probablemente gracias a mejoras en el diagnóstico y la certificación
H de la causa de muerte2, alcanzándose en el año 2005 una tasa de 18,22/100.000 habitantes,
con aproximadamente 5.500 defunciones7.
b
Las tasas de incidencia están ajustadas a la población europea.
c
Tasa ajustada a la población europea.

La supervivencia alcanzada en España en el año 2003 fue de aproximadamente un
86% al año del diagnóstico y de un 65,5% a los 5 años, cifras comparables a las de otros
países de nuestro entorno1,2.
En cuanto a la toma de decisiones sobre el manejo clínico del cáncer de próstata, se
sabe que existe variabilidad, por ejemplo en la elección de tratamiento radical o expectan-
te en el momento del diagnóstico inicial, el volumen a aplicar con la radioterapia, el mane-
jo clínico tras el tratamiento con intención curativa o las tasas de prostatectomía8-13.
Dentro de España, las diferencias geográficas en el riesgo de muerte por cáncer de
.
próstata no son muy pronunciadas, y no se aprecia un patrón geográfico claro1,2,7. ión
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de “recomendaciones desarro- ac
liz
a
tu
lladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones
sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticasaoc tera-
péuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición su clínica
t e
específica”14. i en
d
El Ministerio de Sanidad y Consumo de España ha favorecido desde
pen el año 2006 el
desarrollo de un Programa de elaboración de guías de práctica clínica
s tá basadas en la evi-
dencia científica del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud e (SNS). En el mar-
y
co de este Programa se estableció un convenio de colaboración entre a el Ministerio, a través
n ic
de la Agencia de Calidad del SNS y el Instituto de Salud Carloslí III, con diferentes agencias
C
y unidades de evaluación de tecnologías sanitarias. En este a convenio se ha definido una
it c
ác en un manual metodológico ,
14
metodología común para la elaboración de GPC, plasmada
r
P basadas en la evidencia
y también se ha impulsado la elaboración de varias guías e
d
Existen varias GPC internacionales sobre el ícáncer a de próstata, como la de la Asocia-
u of Urology)4, la del National Compre-
ción Europea de Urología (European Association G
hensive Cancer Network (NCCN) de Estados s taUnidos15 o la del National Institute for Heal-
e
de Unido . Por el contrario, apenas hay guías
16,17
th and Clinical Excellence (NICE) del Reino
n en nuestro medio. La Oncoguía de Próstata de
de práctica clínica sobre cáncer de próstata
c ió
a 18
la Agència d’Avaluació de Tecnologia
l ic i Recerca Mèdiques , del año 2004, está basada en la
b de práctica clínica sobre el mismo tema.
pu
revisión y compilación de otras guías
En este contexto, teniendo la en cuenta la alta prevalencia de esta neoplasia y la varia-
bilidad existente en su manejo e
d clínico, y en el marco del convenio de colaboración con las
es
agencias y unidades de devaluación de tecnologías sanitarias, el Ministerio encomendó al
o s
añ
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS la elaboración de la presente guía basada
en la evidencia sobre5 tratamiento de cáncer de próstata, con el objetivo de impulsar la es-
trategia de salud deen cáncer aprobada por el Consejo Interterritorial19.
s
á documento es la versión completa de la Guía de Práctica Clínica sobre
m
El presente
o
rid de Cáncer de Próstata (http://www.guiasalud.es).
Tratamiento
ur
sc
tr an
an
H

2. Alcance y Objetivos
El objetivo de esta GPC es servir como instrumento para mejorar el manejo clínico de los
hombres con cáncer de próstata, que en nuestro país habitualmente se decide en atención
especializada, además de facilitar información relevante sobre esta materia para otros
profesionales sanitarios que atienden personas con esta enfermedad, los pacientes y sus
.
ón
familiares.
c i
za
La guía resume la evidencia disponible para las cuestiones clave del manejo clínico
li
ua
del cáncer de próstata y pretende facilitar a los profesionales sanitarios y los pacientes la
toma de decisiones compartidas. No es de obligado cumplimiento ni sustituye ela juicio c t
clínico del personal sanitario. su
La población diana de la guía son los varones adultos con comprobación nhistológicat e o
i e
con diagnóstico clínico acordado de adenocarcinoma primario de próstata.ndEs decir, no se
refiere a hombres asintomáticos con niveles elevados de antígeno específi pe co prostático
t á
(PSA) sin diagnóstico histopatológico de cáncer de próstata, ni a pacienteses con metástasis en
la próstata de otros tumores, ni a niños y adultos con otros tumoresa ymalignos de la próstata,
ic
epiteliales y no epiteliales, como el carcinoma de células pequeñas lín y el rabdomiosarcoma.
C
a
El ámbito sanitario de actuación es la atención especializada.
c
i
Las recomendaciones se presentan en función de suctsituación clínica:
P rá
• Cáncer de próstata localizado: definición,efactores de riesgo, manejo clínico y
d
a
uí
seguimiento tras el tratamiento con intención curativa.
• Cáncer de próstata localmente avanzado: G definición y manejo clínico.
a
• st
Cáncer de próstata en progresiónebioquímica tras tratamiento con intención cu-
d e
rativa: definición y manejo clínico.
n
• ió definición y manejo clínico.
Cáncer de próstata diseminado:
c ac
l i
La guía pretende aconsejar bsobre las diferentes alternativas de manejo clínico, como
u
cirugía (prostatectomía abiertap o laparoscópica); radioterapia externa (incluyendo 3D-
l a
CRT, IMRT) y/o braquiterapia;
de actitud expectante (esperar y ver o vigilancia activa);
manipulación hormonal,esque incluye ablación androgénica (orquiectomía, estrógenos,
d
o
agonistas LHRH), antiandrógenoss (esteroideos y no esteroideos) y terapias hormonales
combinadas; y otros añtratamientos, como quimioterapia (agentes citotóxicos), bifosfonatos,
5
e
radiofármacos, dcrioterapia y ultrasonidos de alta intensidad (HIFU).
No se ofreceás información sobre cómo hacer detección precoz (screening), diagnóstico
m
o estadifidcacióno de estos pacientes.
r r i
u
nsc
tra
a n
H

3. Metodología
La metodología empleada se recoge en el siguiente documento: “Elaboración de Guías de
Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico”, del Ministerio
de Sanidad y Consumo y del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud14.
Los pasos que se han seguido son:
– Constitución del grupo elaborador de la guía, integrado por especialistas en uro- ón
.
i
logía, radioterapia, oncología médica y anatomía patológica, enfermería en uro- z ac
li
logía y metodólogos.
t ua
– Formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato: Paciente/Intervención/ ac
Comparación/Outcome o resultado. s u
t e
– Búsqueda bibliográfica en: Cochrane Library, DARE, Medline-Pubmed, n Embase,
d ie
Trip Database, IME y búsqueda manual. Idiomas de los estudios n seleccionados:
inglés, francés, italiano, portugués y español. En una primera fase pe se realizó una
búsqueda preliminar de GPC y de revisiones sistemáticas.esSe tá identificaron dos
y 20
GPC sobre cáncer de próstata que fueron valoradas con el
c a instrumento AGREE ,
i
decidiéndose entonces utilizar una de ellas16,17 como fuente lín secundaria de eviden-
cia que ayudara a responder a algunos apartados concretos C de la guía, de acuerdo
c a
i
a la metodología de elaboración-adaptación-actualización ct empleada en la guía de
práctica clínica sobre asma del País Vasco21. PEn rá una segunda fase, se realizó una
búsqueda ampliada de estudios originales (ensayos de clínicos controlados y aleatori-
í a
zados, estudios observacionales, de pronóstico u y series de casos).
G
– Evaluación de la calidad de los estudios
s ta y resumen de la evidencia para cada
pregunta, siguiendo las recomendaciones e de SIGN (Scottish Intercollegiate Gui-
delines Network)22. de
n
– Formulación de recomendaciones c ió basada en la “evaluación formal” o “juicio ra-
c a
i cación de la evidencia y la graduación de las reco-
bl
zonado” de SIGN. La clasifi
mendaciones se ha realizado p u con el sistema de SIGN (ver anexo 1)22. Las reco-
mendaciones controvertidas la o con ausencia de evidencia se han resuelto por
d e
consenso en varias s reuniones del grupo elaborador.
de expertos han participado en la revisión y redacción de las re-
os
– Los colaboradores
a
comendaciones ñ y los revisores externos han contribuido a la revisión del borra-
dor de ela5 guía con notables aportaciones.
dcontado con la colaboración de las Sociedades Científicas siguientes: Aso-
ás
– Se ha
m
ciación Española de Urología (AEU), Sociedad Española de Oncología Radiote-
d o
rr i rápica (SEOR), Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y Asociación
u
c Española de Enfermería en Urología (AEEU), que se han visto representadas a
a ns
tr
través de los miembros del grupo elaborador, de los colaboradores expertos y de
a n los revisores externos.
H – En http://www.guiasalud.es está disponible el material donde se presenta de for-
ma detallada la información con el proceso metodológico de la GPC.
Está prevista una actualización de la guía cada tres años, o en un plazo de tiempo in-
ferior si aparece nueva evidencia científica que pueda modificar algunas de las recomenda-
ciones ofrecidas en esta guía. Las actualizaciones se realizarán sobre la versión electrónica
de la guía, disponible en la URL: http://www.guiasalud.es.

4. Clasificación del cáncer de próstata
Existen distintas formas de clasificar al paciente con cáncer de próstata: según la extensión
del tumor (TNM), el grado histopatológico (Gleason), su estadio clínico o histopatológico,
o su riesgo.
.
4.1. Clasificación TNM4 ón
a ci
T: Tumor primariod a liz
tu
Tx No se puede evaluar el tumor primario. ac
T0 No hay evidencia de tumor primario. s u
t e
T1 Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante n técnicas de
d ie
imagen. n
T1a Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión pe menor o
s tá
igual al 5% del tejido resecado. e
y extensión mayor del
T1b Tumor detectado como hallazgo fortuito en una a
ic
5% del tejido resecado. lín
T1c Tumor identificado mediante punción biópsica C (por ejemplo, a conse-
c a
t i
ác
cuencia de un PSA elevado).
T2 Tumor confinado en la próstata. Pr
T2a El tumor abarca la mitad de un dlóbulo e o menos.
í a
T2b El tumor abarca más de la mitad u de un lóbulo pero no ambos lóbulos.
G
T2c El tumor abarca ambos lóbulos. ta
T3 Tumor que se extiende más allá es de la cápsula prostática.
T3a Extensión extracapsular de unilateral o bilateral.
n
T3b Tumor que invadecióla/s vesícula/s seminal/es.
a
T4 Tumor fijo o que invade
b lic estructuras adyacentes distintas de las vesículas se-
pu
minales: cuello vesical, esfínter externo, recto, músculos elevadores del ano
la
y/o pared pélvica.
sde
N: Ganglios linfáticos de
regionalese
s o
Nx ñ
No se apueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 5
Noese demuestran metástasis ganglionares regionales.
d
N1 s
Metástasis
á
en ganglios linfáticos regionales.
m
do
M: Metástasis a distancia
rri
cu
sMx No se pueden evaluar las metástasis a distancia.
n
a M0
tr No hay metástasis a distancia.
an M1 Metástasis a distancia.
H M1a Ganglio/s linfático/s no regionales.
M1b Hueso/s.
M1c Otra/s localización/es.
d
Adenocarcinoma de próstata.
e
Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis menor (fundamentalmente, ganglios iliopélvicos
localizados por debajo de la bifurcación de las arterias iliacas primitivas)4.

4.2. Grado histopatológico
El sistema de gradación propuesto por Gleason et al.23 está reconocido internacionalmen-
te; se basa en la realización de un examen, por parte de un anatomopatólogo, de tejido
prostático obtenido por biopsia. El resultado es un índice de anormalidad media del tejido,
que puede adoptar valores entre 2 y 1017. La clasificación según Gleason es la siguiente4:
GX No se puede evaluar el grado de diferenciación.
.
G1 Bien diferenciado (anaplasia débil): Gleason 2–4.
ión
G2 Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada): Gleason 5–6. ac
liz
G3–4 ua
Pobremente diferenciado/indiferenciado (marcada anaplasia): Gleason 7–10.
a ct
su
24
En el año 2005, la International Society of Urological Pathology (ISUP) estableció
e
nt
un consenso internacional acerca del diagnóstico de un Gleason 2–4, estableciendo que tal
puntuación debería ser excepcional (sólo en tumores de zona transicional),dpor e
i lo que ha-
e n
bría que contrastarla siempre con otro experto. p
t á
es
y
a
n ic
4.3. Clasificación según el estadio clínico lí
C
a
o patológico c tic
á
Pr
En el cáncer de próstata, la fase en la que se encuentra de el paciente se define de forma clí-
í a
nica (estadio que se sospecha antes de extraer lau próstata, teniendo en cuenta la informa-
G
ción clínica y analítica de la que se dispone en
s ta ese momento, que puede ser inexacta o in-
e
completa: cT1 a cT4) o patológica (estadio
d e que se define a partir de la información que
proporciona el análisis de la pieza quirúrgica n extraída con la prostatectomía radical: pT1 a
c ió
ca 25-30
pT4). Existen diferentes definiciones de estas fases4,15,17,18. Por ejemplo, muchos estudios
l i
hablan de cáncer de próstata avanzado
p ub para referirse de manera global a los que tienen
afectación localmente avanzada la o diseminada. En esta guía se utilizan las siguientes defi-
e
sd
niciones:
de
ñ os
Cáncer de próstata a localizado
5
d e
Desde el punto ás de vista anatomopatológico, el paciente con cáncer de próstata localizado
m
es aquel en
d o el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata sin exten-
r i
sión fuera
c ur de la cápsula prostática (pT1-pT2), sin invasión linfática (N0) y sin metástasis
(M0). ns
rt a El paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado se corresponde con un es-
an
H tadio cT1–cT2, N0–Nx, M0–Mx.
Cáncer de próstata localmente avanzado

Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con cáncer de próstata localmente
avanzado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata

con invasión extracapsular (pT3a) o de vesículas seminales (pT3b), sin invasión linfática
(N0) y sin metástasis (M0).
El paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado se corres-
ponde con un estadio cT3, N0–Nx, M0–Mx.
Cáncer de próstata en progresión bioquímica

El paciente con cáncer de próstata en progresión bioquímica es aquel que, tras haber reci- n.
bido un tratamiento primario con intención curativa, tiene un aumento del PSA (antígenoaci
ó
i z
específico de la próstata) definido como “recidiva bioquímica” (apartado 7.1 de esta
ual
guía). c t
a
su
e
nt
Cáncer de próstata diseminado ie
nd
pe
Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con cáncer despróstata tá diseminado
e
es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma y de próstata con inva-
c a
ni
sión linfática (N1) y/o con metástasis (M1) y/o un tumor primario fijo o que invade estruc-
turas adyacentes distintas de las vesículas seminales (pT4). Clí
a
t
El paciente con cáncer de próstata clínicamente diseminadoic se corresponde con un
ác
estadio N1 o M1 o cT4. r P
de
a
uí
G
a
4.4. Clasificación según elestriesgo
de
n
ió para establecer el tratamiento más adecuado en
ac
El estadio clínico TNM es insuficiente
i c
pacientes con cáncer de próstata localizado.
u bl
Los pacientes diagnosticados p de cáncer de próstata en estadios clínicos localizado o
laencuadrarse en subgrupos de riesgo o pronóstico en función
localmente avanzado pueden e
de los factores de riesgo econocidos,sd fundamentalmente PSA y Gleason.
d
En esta guía se utilizao s la clasifi cación de D’Amico31,32:
a ñ
– Bajo riesgo: 5 cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml.
e
– Riesgodintermedio: cT2b ó Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20 ng/ml).
ás
– Alto m riesgo: cT2c ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7.
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

5. Cáncer de próstata localizado
Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con cáncer de próstata localizado es
aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata sin extensión
fuera de la cápsula prostática (pT1–pT2), sin invasión linfática (N0) y sin metástasis (M0).
El paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado se corresponde con un es-
.
ón
tadio cT1–cT2, N0–Nx, M0–Mx.
a ci
liz
5.1. Factores pronósticos tua
ac
su
Pregunta para responder: te n
d ie
n
• ¿Cuáles son los factores pronósticos en el cáncer de próstata localizado? pe
tá
es
y clínicamente signi-
ca
La mayoría de los cánceres de próstata nunca progresan a enfermedad
i
ficativa. Una minoría de los casos con relevancia clínica permanecen lín confinados en la
C
próstata durante muchos años; otros se transforman rápidamente a en una enfermedad que
t ic
amenaza la vida33.
ác
El estadio clínico TNM es insuficiente para establecer Pr el tratamiento más adecuado
en pacientes con cáncer de próstata localizado, puesto de que no refleja la situación pronósti-
a
ca de forma completa. Los pacientes diagnosticados uí de cáncer de próstata clínicamente
G
localizado deberían ser encuadrados en subgrupos t a de riesgo o pronóstico en función de los
e s
de
factores de riesgo conocidos, fundamentalmente PSA y Gleason.
Existen diversos factores pronósticos n que se utilizan en la práctica clínica habitual, ya
c ió
que existe evidencia derivada de estudios a observacionales de que son factores de riesgo
independientes de mortalidad en b licpacientes con cáncer de próstata localizado. Los más
pu
utilizados son el grado Gleason la y el PSA pretratamiento; pero también se han propuesto
otros cuya importancia estádemás discutida, como la extensión del tumor más allá de la cáp-
s
sula prostática, la invasión de de vesículas seminales, el volumen tumoral, etc33.
ñ os
a
5
5.1.1. Grado d e Gleason
ás
Los análisis m
d o univariantes y multivariantes de factores pronósticos en el cáncer de próstata
i
r el índice de Gleason como uno de los marcadores pronósticos más significati-
ur
identifican
c
ns
vos, con peores resultados de supervivencia, extensión tumoral y periodo libre de enferme-
rt a cuanto más indiferenciado esté el tumor34-47. La utilización de índices Gleason combi-
dad
annados (proporción relativa de muestras con cáncer de alto grado) nos proporciona una
H
información pronóstica más precisa48.
Si valoramos el índice Gleason junto con el estadio clínico haremos estimaciones pro-
nósticas aún más acertadas38. Sin embargo, se ha encontrado que cuando el tumor es de
alto grado, el pronóstico será desfavorable incluso cuando exista órgano-confinación39.
El índice Gleason más preciso se obtiene con la pieza de prostatectomía radical. Cuan-
do se intenta estimarlo a partir de la muestra obtenida con biopsia por punción se comete un

alto porcentaje de errores, superior incluso al 50%49,50. Algunos estudios sugieren que el
error más frecuente ocurre cuando la biopsia por punción sugiere un Gleason <7, en los que
en muchos casos, tras analizar la pieza quirúrgica se clasificará como Gleason ≥751,52.
5.1.2. Antígeno específico prostático (PSA)

El cáncer de próstata produce la liberación de una serie de sustancias en la sangre; entre
ellas, el antígeno específico prostático (PSA). Existen tres formas de PSA circulante: PSA n.
libre, PSA unido covalentemente a la alfa-1 antiquimotripsina (PSA-ACT) y PSA combina-aci
ó
i z
al .
33
do con la alfa-2 macroglobulina (PSA-MG). El PSA total es la suma de estos tres valores
t u
Los análisis de sangre habituales miden el PSA total. Un valor elevado en el momen-
ac
to del diagnóstico supone, con independencia de otros factores, peores resultados u
s de su-
pervivencia, más probabilidad de fallo bioquímico y mayor riesgo de muerten41,42,45,53-55 te . Se
i e
asocia con otras circunstancias desfavorables, como la extensión extracapsular, nd la invasión
de vesículas seminales, el volumen tumoral o los márgenes quirúrgicos positivos. pe
El aumento postratamiento también indica un empeoramientoesen tá los resultados de
supervivencia54 y precede siempre a la recurrencia clínica del cáncer y 44, por lo que el PSA
c a
i
lín
total se ha convertido en la información más relevante para el seguimiento de los pacientes
con cáncer de próstata. C
a
t ic
ác41.
Los valores de PSA libre y PSA-ACT son también factores pronósticos independien-
tes de supervivencia en pacientes con cáncer de próstataPr
de
a
uí
5.1.3. Foco de origen G
t a
es
La próstata está dividida en tres partes: zonade periférica, zona transicional y zona central33
ón
(ver figura 1). Diversos estudios hanciencontrado que los tumores de la zona transicional
c a
i
bl
tienen datos de mejor pronóstico (malignidad, extensión del tumor, supervivencia libre de
recidiva bioquímica) que los depula zona periférica34,56-59.
la
e
sd
de
Figura 1. Partes de la próstata
o s
añ
5
de
ás
m Zona
do
transicional
urri vejiga
c
ns
tra
an
H
Zona central
Zona periférica
Vesícula
seminal

5.1.4. Multifocalidad
Un alto porcentaje (67%) de cánceres prostáticos tienen varios focos de origen, que pue-
den tener distintos grados histológicos (heterogeneidad)37,60.
La multifocalidad se asocia con mayores tasas de recurrencia, y con un grado y un
estadio más avanzados60.
.
5.1.5. Extensión extracapsular ón
a ci
iz
La extensión extracapsular es un indicador de mal pronóstico, con mayores tasas de fallo
ual
t
bioquímico y progresión de la enfermedad35,61,62. Esta relación desfavorable aumenta accuan-
do existe un mayor nivel de invasión y penetración de la cápsula por parte del tumor s u 61,63
.
t e
en
Algunos autores creen que la importancia pronóstica de la extensión extracapsular se
ndi
debe a su asociación con otras variables, como el volumen tumoral o la infiltración de vesícu-
pe con penetra-
las seminales34,35,64,65, pero otros encuentran peores resultados en los pacientes
tá
es asociadas61,62.
ción capsular, independientemente de las posibles variables loco-regionales
y
ca
líni
5.1.6. Invasión de vesículas seminales C
ca i
áct
La invasión de vesículas seminales es un factor de malPrpronóstico, asociado a mayores ta-
sas de progresión de la enfermedad y de fallo bioquímico de 40,62,64
.
í a
Diversos autores sostienen que este mayor riesgo u de resultados desfavorables se debe su
G
asociación con otros marcadores de mal pronóstico,
s ta como el índice Gleason, extensión extra-
e o PSA preoperatorio53,62,64.
capsular, el volumen tumoral, márgenes quirúrgicos
d e positivos
Además, Debras et al. creen que el signifi n cado pronóstico de la invasión de vesículas semi-
c ió
nales no es constante, y que dependeade la zona de las vesículas que se ve afectada: si la inva-
sión es en la porción distal el pronóstico b lic es peor que cuando ocurre en la zona proximal66.
pu
la
e
5.1.7. Márgenesdequirúrgicos sd positivos
o s
Algunos estudios han añ encontrado que los márgenes quirúrgicos positivos son un factor
5
de riesgo de progresión de la enfermedad o fallo bioquímico
36,40,43,62
predictor de mayor .
s
Aunqueápara algunos autores este efecto de los márgenes quirúrgicos positivos se
m
debe a su oasociación con otras variables que empeoran el pronóstico, como invasión de
r i d
vesículas
c ur seminales, extensión extracapsular, PSA preoperatorio, grado Gleason o vo-
ns tumoral , otros han encontrado significación pronóstica de forma indepen-
36,62
lumen
t r a 40,43,62
diente .
an
H
5.1.8. Volumen tumoral
Un mayor volumen tumoral en la pieza de prostatectomía se asocia a mayor riesgo de
progresión de la enfermedad y de fallo bioquímico35,36,62. Sin embargo, diversos estudios
han encontrado que este efecto desfavorable se debe a su asociación con varios factores

pronósticos35,36,40,67, como la existencia de penetración capsular, márgenes quirúrgicos posi-
tivos, invasión de vesículas seminales o un grado Gleason avanzado34-36,62,67.
5.1.9. Edad
Diferentes publicaciones han concluido que una menor edad es un factor pronóstico favo-
rable. En un estudio68 se encontró que, en hombres tratados con radioterapia radical, la
tasa de metástasis a distancia a 5 años era significativamente superior en los mayores de 65 n.
años. En otra publicación69, el tiempo de recidiva bioquímica tras prostatectomía radicalac
ió
z
era significativamente mayor en los menores de 70 años. Y en un tercer estudio70, la tasaalide
tu
recidiva bioquímica tras prostatectomía radical fue significativamente superior en los ac ma-
yores de 70 años, comparada con las tasas encontradas tanto en los menores desu51 años
e
como en el grupo de 51–70 años. ent
Sin embargo, no todos los autores llegan a esa conclusión sobre la ninfl di uencia de la
pe
edad. En un estudio no se encontraron diferencias entre distintos grupos á de edad en una
t
cohorte de 6890 pacientes71. Además, Austin et al. han descrito queesla raza es un factor
y
modificador del efecto de la edad en cuanto a su significado pronóstico.
i ca En su estudio, con
hombres de raza negra, los pacientes más jóvenes tuvieron tumores lí n más avanzados en el
C
momento del diagnóstico y peores resultados de supervivencia, a mientras que el estudio
t ic
ác
72
mostraba lo contrario en hombres de raza blanca .
Pr
de
a
5.1.10. Densidad microvascularGuí
a
st e
El crecimiento de un tumor de cierto tamaño
d e requiere angiogénesis, y cuando empiezan a
ón
formarse nuevos vasos también suele aumentar el riesgo de metástasis33. Algunos autores
c i
ca
mantienen que el aumento de la densidad microvascular es un factor de mal pronóstico en
l i
el cáncer de próstata clínicamente b localizado, con mayor riesgo de progresión de la enfer-
pu
medad o recidiva bioquímica62,73-75
la .
e
Otros autores no han dencontrado asociación entre la densidad microvascular del tu-
e s
mor y el pronóstico del dpaciente con cáncer de próstata76.
o s
añ
5
de
5.1.11. Hallazgos morfométricos
ás
m
do
Diversos estudios histológicos han utilizado la morfometría nuclear (análisis de la forma y el
r i
tamañourdel núcleo celular) para hacer predicciones pronósticas en el cáncer de próstata33. Al-
c
ns autores han descrito que el índice de la forma elíptica de los núcleos es un factor
77,78
gunos
t r a
pronóstico muy importante. Otros han analizado el tamaño del núcleo79-84 y otros factores mor-
a n
H fométricos
79-81
para hacer predicciones pronósticas sobre el cáncer de próstata localizado.
5.1.12. E-caderina
La E-caderina es una molécula importante para mantener la adherencia tisular33. La baja
expresión inmunohistoquímica de la E-caderina en los pacientes con cáncer de próstata

supone un factor de mal pronóstico, suponiendo menor supervivencia, enfermedad de
grado más avanzado o mayor riesgo de recurrencia85-89.
5.1.13. Factores de crecimiento semejantes a la insulina (IGF)

Existen dos formas de IGF (factores de crecimiento semejantes a la insulina, antiguamen-
te llamados somatomedinas): IGF-I e IGF-II. Para ejercer su función se unen a dos recep-
tores específicos, IGFR-I e IGFR-II. Cuando circulan en el plasma viajan unidos a proteí- .
ón
nas específicas, IGFBP (IGFBP 1 a 6)33.
a ci
El desequilibrio en la producción de IGF o de sus proteínas fijadoras se asocia a dis-
a liz
tintas condiciones patológicas. El aumento de IGF-II o del IGFBP 5 se asocia con elctuesta-
a de
su
dio patológico, la aparición de metástasis ganglionares, malignidad tisular y los niveles
e
nt
PSA, al contrario que el aumento de IGF-I e IGFBP 3. Existen dudas sobre la importancia
e
di
90-92
pronóstica de los niveles séricos de IGFBP 2 .
n
pe
tá
5.1.14. p53 es
y
ca
La mutación del gen supresor p53 puede provocar un crecimiento lí ni
celular desmesurado y
C
se ha asociado a muchos tumores malignos33. La aparicióncade mutaciones en el p53 es un
i
factor de mal pronóstico, asociado a menor supervivencia áct libre de progresión bioquímica,
Pr
mayor riesgo de progresión clínica o de aparición de metástasis, resistencia a la radiotera-
93-101 d e
pia o menor supervivencia global . a
uí
G
ta
5.1.15. p27 es
de
ón
La proteína p27 puede inhibir el ciclocicelular y es posible que tenga cierto efecto de supre-
c a
i
bl
sión tumoral. Niveles bajos de expresión de p27 se han asociado con peor pronóstico en
diversos tumores33. p u
Yang et al. encontrarone que la niveles bajos o indetectables de expresión de p27 son un
d
factor pronóstico adverso
d es en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado
tratados con prostatectomía,
ñ os especialmente con estadios patológicos pT2–pT3b102.
a
5
d e
5.1.16. p21 ás
m
d o p21/WAF1 es capaz de interrumpir el ciclo celular en la fase G1 inhibiendo la
La proteína
r i
c
replicaciónur del ADN33. Su sobreexpresión en pacientes con cáncer de próstata, paradójica-
ns indica un mayor riesgo de peores resultados clínicos103. La mayor expresión de otro
rt a
mente,
an
tipo de p21 (ras p21), se relaciona con menor supervivencia a 5 años104.
H
5.1.17. ADN diploide

Diversos autores han encontrado que pacientes con cáncer de próstata con ADN diploide
tienen mejores resultados pronósticos (periodos de supervivencia y libre de enfermedad
más largos, estadio Gleason menos avanzado, menor riesgo de metástasis, mejor respuesta

al tratamiento) que aquellos con tumores no diploides. Los pacientes con tumores aneu-
ploides son los que obtienen peores resultados43,50,105-112.
5.1.18. Ki-67
La Ki-67 es una proteína reguladora del ciclo celular33. El aumento del índice Ki-67 (frac-
ción de núcleos positivos a la Ki-67 en inmunohistoquímica) se asocia con progresión más
precoz y mayor riesgo de recurrencia del cáncer de próstata113-115.
.
ón
a ci
5.1.19. Porcentaje de células en fase S a liz
ctu
a
El aumento de la proporción de células en la fase S del ciclo celular se asocia con periodos
supróstata
de supervivencia más cortos y menor tiempo libre de enfermedad en el cáncer tde e
en
clínicamente localizado116,117. i
nd
pe
5.1.20. Perfiles de expresión genética tá
es
y
a
Algunos perfiles de expresión genética se asocian a peores resultados
n ic de supervivencia o
de respuesta al tratamiento en el cáncer de mama 118,119 l í
, y seCestá estudiando si ocurre lo
a
mismo en el cáncer de próstata33. tic
ác
Pr
5.1.21. Receptores androgénicos a de
uí
Los receptores androgénicos se encuentran en Gel núcleo. Su función es mediar los efectos
s ta
biológicos de las hormonas sexuales masculinas e en las células diana, activando la transcrip-
ción de genes andrógeno-dependientes. El e
d gen de estos receptores se encuentra en el cro-
i ón
mosoma X y contiene una serie de tripletes
a c de nucleótidos CAG repetidos. La longitud de
i c
bl
estas repeticiones varía entre individuos y está relacionada con la actividad transcripcional
de los receptores androgénicosp33u.
a
Se ha propuesto que lae lexistencia de alteraciones en la expresión de los receptores
d
androgénicos es un factoresde riesgo de menor supervivencia libre de progresión bioquími-
d
ca y global en pacientes
o s con cáncer de próstata avanzado (afectación localmente avanzada
o diseminada)25-30. añ
5
de
ás
m
o
5.2. Elección del tratamiento inicial
rid r
s cu
n
tra
Pregunta para responder:
an
H • En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado, ¿cuál es la eficacia y
seguridad de las distintas opciones de tratamiento?
Las opciones de tratamiento que se consideran habitualmente en los pacientes con cáncer
de próstata localizado son:
– Tratamiento con intención curativa4,17: puede hacerse con prostatectomía radical
o radioterapia. Se aplica con el objetivo de eliminar completamente el tumor.

– Observación del paciente o tratamiento expectante4,120:
o Este término se refiere normalmente a “esperar y ver” (watchful waiting,
WW), una opción de manejo del paciente que consiste en no hacer nada hasta
que aparezca progresión de la enfermedad o aparición de síntomas, momento
en el que puede plantearse la aplicación de un tratamiento paliativo.
o Existe otra opción de manejo expectante que no es un estándar de actua-
ción, la “vigilancia activa” (active surveillance/monitoring), en el que se opta
por no hacer nada hasta que aumente la agresividad del tumor, momento en
el que se inicia un tratamiento con intención curativa.
– Otros tratamientos, normalmente considerados experimentales4,17: crioterapia o n.
HIFU (ultrasonidos focalizados de alta intensidad). Tratan el tumor de forma local. ció
a
a liz
tu
5.2.1. Prostatectomía radical vs. otros tratamientos ac
su
e
nt
Prostatectomía radical vs. esperar y ver
d ie
La actitud de esperar y ver (watchful waiting) es la decisión consciente en
p
de evitar aplicar ningún tipo de tratamiento hasta la progresión de tla á
es
enfermedad o la aparición de síntomas. En esta última situación podría y
a
valorarse el inicio de un tratamiento hormonal o paliativo, pero
n ic exclu-
yendo cualquier opción de tratamiento radical. Esta actitudCsuele lí pro-
c a
ponerse en hombres muy ancianos o con comorbilidades relevantes,
c ti con
á significativa
Pr
baja probabilidad de que el cáncer progrese de forma
de
durante su expectativa de vida17.
En el ensayo clínico aleatorizado de Bill-Axelson í a et al.121, se compa-
u
ra la eficacia de prostatectomía radical vs. esperar G y ver (watchful waiting) ECA (1+)
ta El estudio muestra los
en pacientes con cáncer de próstata localizado. es
resultados con un análisis por intención dedetratar. Los resultados (inciden-
n
cia acumulada a los 10 años) para ambos
c ió grupos (prostatectomía radical
vs. esperar y ver) son del 19,2% [IClica95% = 15,0–24,6] vs. 44,3% [IC 95%:
b
38,8–50,5] para la progresión local
pu (RR = 0,33; [IC 95%: 0,25–0,44]), del
15,2% [IC 95%: 11,4–20,3] vs.la25,4% [IC 95%: 20,4–31,5] para las metás-
e
tasis a distancia (RR = 0,60;
e sd [IC 95%: 0,42–0,86]), del 9,6% [IC 95%:
6,5–14,2] vs. 14,9% [ICs95%: d 11,2–19,8] para la mortalidad cáncer-especí-
o
fica (RR = 0,55; [ICañ95%: 0,36–0,88]) y del 27% [IC 95%: 21,9–33,1] vs.
5
32% [IC 95%: 26,9–38,2] para la mortalidad global (RR = 0,74; [IC 95%:
d e
0,56–0,99]). Ess decir, la cirugía es más eficaz que esperar y ver de forma
á
m
estadísticamente significativa.
Enrieldo ensayo clínico de Steineck et al.122, se compara la calidad ECA (1+)
r
de vida
s cu de prostatectomía radical vs. esperar y ver (watchful waiting)
enranpacientes con cáncer de próstata localizado. Los resultados para
t
anambos grupos (prostatectomía radical vs. esperar y ver) son del 80% vs.
H 45% para la disfunción eréctil (RR = 1,78 [IC 95%: 1,49–2,12]; número
necesario a tratar, NNT = 3 para esperar y ver), del 29,1% vs. 39,6%
para las dificultades de vaciado urinario (RR = 0,74 [IC 95%: 0,55–0,98];
NNT = 10 para cirugía), del 15,9% vs. 1,6% para las pérdidas de orina
(RR = 9,89 [IC 95%: 3,07–31,86]; NNT = 7 para esperar y ver), del
23,3% vs. 15% para el dolor urinario moderado o grande (RR = 1,55

[IC 95%: 1,01–2,39]; NNT = 12 para esperar y ver), y del 33,9% vs.
36,4% para la calidad de vida percibida (RR = 0,93 [IC 95%: 0,71–
1,23]). Se considera que las únicas diferencias clínicamente significati-
vas con respecto a la calidad de vida entre ambos tratamientos son las
relativas a la esfera sexual, en la que existen mejores resultados para
esperar y ver.
Prostatectomía radical vs. vigilancia activa .

ón
El objetivo de la vigilancia activa (active surveillance) es evitar tratamientos innecesariosaci
a pacientes con tumores de progresión muy lenta (con baja probabilidad de tener progre- a liz
sión clínica durante su vida), tratando solamente aquellos cánceres que muestrenacsignos tu
precoces de progresión, en los que un tratamiento con intención curativa podría su propor-
t e
en
cionarle beneficios al paciente. En esta opción de manejo, los pacientes son monitorizados
i
nd
17,120
para ofrecerles un tratamiento radical cuando aparezca progresión de la enfermedad .
120 pe
Klotz et al. evaluaron una serie de 299 pacientes con cáncer de
tá Serie de casos
próstata clínicamente localizado a los que se propuso una actitudesde (3)
y
ca
vigilancia activa cuando cumplían los siguientes criterios:
i
- Edad <70 años: Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml (definición lín
C
semejante al bajo riesgo). a
t ic
- Edad >70 años: Gleason ≤7 (3+4) y PSA <15 áng/ml. c
Pr
Estos pacientes recibían tratamiento con eintención curativa
d
cuando el tiempo de duplicación del PSA eraía inferior a 2–3 años,
u
cuando aparecía un Gleason ≥7 en alguna biopsia G prostática, o cuan-
t a
do el paciente lo solicitaba. e s
Con un seguimiento medio de 5,3daños, e el 15% de los pacientes
n
óprecoz;
experimentó progresión bioquímica c i el 3%, progresión clíni-
c a
ca; el 4%, progresión histológica,li y el 12% solicitó tratamiento radi-
b
cal. A los 8 años, la supervivencia pu global fue del 85% y la superviven-
cia cáncer-específica del 99,2% la (100% de las muertes por cáncer de
d e
próstata tuvieron un tiempo s de duplicación del PSA <2 años).
de
La revisión sistemática
ñ os de Martin et al.123 comparaba protocolos Revisión de
de vigilancia activa a en pacientes con cáncer de próstata localizado, series de casos
5
incluyendo 5 series d e de casos. Sólo coincidían en utilizar la determina- (3)
ción del PSA s
á y el tacto rectal en la vigilancia activa, valorándolos
m cada trimestre y, posteriormente, cada 6 meses.
inicialmente o
r id
rguía
cu
La de práctica clínica sobre cáncer de próstata del National
ns
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino
tra 16,17 recomienda la vigilancia activa de manera especial en
Unido
an Opinión de
H pacientes con estadio clínico cT1, Gleason 3 + 3, PSA <0,15 ng/ml y expertos (4)
menos del 50% de cilindros afectados en la biopsia. También propo-
ne ofrecer la vigilancia activa a otros pacientes de bajo riesgo y dis-
cutirla como alternativa para pacientes de riesgo intermedio.
En el borrador inicial de dicha guía se recomendaba el segui-
Opinión de
miento de los pacientes que optaran por la vigilancia activa con las
expertos (4)
siguientes medidas124,125:

– Biopsias repetidas al año, a los 4 años y a los 7 años, con al
menos 10 cilindros en cada biopsia.
– Determinaciones de PSA cada 3 meses durante los prime-
ros 2 años y cada 6 meses a partir de ese momento.
– Estimación de la velocidad del PSA con regresión lineal,
utilizando al menos 5 determinaciones de PSA que se
extiendan durante al menos un año.
.
ón
También se aconsejaba tratamiento radical en los pacientes con
alguno de los datos siguientes: velocidad del PSA >1 ng/ml/año, mayor a ci
grado o mayor extensión del tumor en biopsias repetidas, o evidencia a liz
tu
de enfermedad localmente avanzada en el tacto rectal124,125. ac
su
e
nt
ie
nd
Prostatectomía radical vs. radioterapia
Los estudios que se han realizado hasta la actualidad analizando la radioterapia para el pe
tratamiento del cáncer de próstata tienen un periodo de seguimientoesmenor que las series
tá
y
ca
de cirugía.
i
lín
C
Eficacia a
t icefectos de la
En la revisión sistemática de Nilsson et al.126 sobre los ác
radioterapia para el cáncer de próstata se incluyen estudios Pr en los que RS distintos
se comparan los efectos de la radioterapia sola vs.a radioterapia de con una tipos
uí
intervención asociada. Concluye que, hay grandes G series de pacientes de estudio (3)
que indican que los resultados de eficaciastde a la radioterapia externa
e a los de la prostatectomía
de
(RTE) y la braquiterapia (BQ) son similares
radical (PR) para pacientes con cáncer n de próstata localizado de bajo
c ió
riesgo (cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA a ≤10 ng/ml).
b lic
pu
En la revisión sistemática del Medical Services Advisory Commitee
(MSAC) del Ministerio de Sanidad la de Australia127, que incluye revisio- RS distintos
nes sistemáticas, estudiossdde e cohortes retrospectivos y una serie de tipos
d
casos, se evalúa la braquiterapiae con implantes permanentes de I-125 en de estudio (2-)
o s
pacientes con cáncerñ de próstata localizado de bajo riesgo. La revisión
a
5
concluye que la evidencia disponible no demuestra que existan diferen-
d e
cias en la supervivencia o la progresión de la enfermedad en estos
ás
pacientes almcomparar RTE vs. PR vs. BQ.
o
id revisión sistemática del Centro de Evaluación de Tecnolo-
Enrrotra
cu
gíasnsSanitarias de Noruega (SINTEF)128 que analiza la braquiterapia en Serie de casos
tr a
pacientes con cáncer de próstata localizado, se analizó una serie de (3)
n
a casos de hombres con riesgo bajo o intermedio [cT2b ó Gleason = 7 ó
H
(PSA >10 y ≤20 ng/ml)] tratados con BQ o con PR, en la que no se
encontraron diferencias en la supervivencia libre de progresión bioquí-
mica (SLPB) a 5 años, aunque los grupos no eran totalmente compara-
bles en cuanto a la edad y el estadio clínico. También analizaron otros 3
estudios (un estudio de cohortes de 2.222 pacientes, un estudio de casos
y controles y una serie de casos) que comparaban BQ vs. RTE, y en los

que no se encontraron diferencias en la SLPB a 5 y 7 años, aunque los
grupos no eran totalmente comparables en el estudio de casos y contro-
les, y el tiempo de seguimiento era muy corto para la serie de casos. Al
comparar BQ + RTE vs. RTE, un estudio de casos y controles encontró
una mayor SLPB a 5 años para el tratamiento combinado (67% vs.
44%), aunque en este estudio el seguimiento fue incompleto y la media
de edad del grupo control era 5 años mayor. Los autores concluyeron
que la BQ comparada con RTE o con PR parece obtener resultados
n.
comparables, aunque la evidencia es escasa. ió c
En la revisión sistemática de Nilsson et al.126 también se analizalizlaa
RS distintos utilización de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR, high dosetu rate
a
tipos c
a en la
su
brachytherapy) en pacientes con cáncer de próstata, que consiste
de estudio (3) e de forma
nt
aplicación de braquiterapia de alta tasa de dosis con Ir-192
e
combinada con RTE para conseguir una sobreimpresióndi (boost) en la
n guiada por
próstata. Debe hacerse mediante punción transperineal pe
ultrasonidos (TRUS). La revisión concluye que lastádosis mínima total
que se obtiene con esta técnica es muy superiory ea las que se alcanzan
a
con 3D-CRT, con una toxicidad aceptable, ynicque en la mayoría de los
lí los de alto riesgo.
pacientes se induce curación local, incluso Cen
a
c tic
á
Seguridad Pr
e d127 también compara la toxicidad de la
La revisión sistemática del MSAC
uía
RS distintos braquiterapia vs. radioterapiaG externa vs. prostatectomía radical, encon-
tipos trando que, a corto plazo, slatabraquiterapia tiene igual o menor toxicidad
e de la función sexual (p = 0,015); que para
de
de estudio (2-) que RTE y PR en el ámbito
n
la incontinencia urinaria
c ió la BQ tiene mejores resultados que la PR (p
<0,0001); que para a la obstrucción uretral, la BQ tiene peores resultados
l ic
b
pu
que RTE (p <0,0001) y que para la toxicidad rectal, BQ y RTE tienen
la
resultados similares y peores que PR (p = 0,03). Es decir, los perfiles de
e
toxicidad sd para PR, RTE y BQ son diferentes. Los autores de esta revi-
de
sión concluyeron que, aunque se necesita más evidencia sobre la seguri-
o s
añ
dad y eficacia de la BQ para el tratamiento del cáncer de próstata,
5puede recomendarse su utilización para pacientes con cáncer de prósta-
de ta localizado de bajo riesgo, volumen glandular menor a 40 cc y dispo-
á s
m nibilidad del tratamiento (no existe la posibilidad de aplicarlo en todos
o
rid los centros públicos españoles).
ur
sc El estudio de Potosky et al.129 es un estudio de cohortes retrospectivo
tr
Estudioan que compara los efectos adversos de PR vs. RTE, con 5 años de segui-
n
a cohortes
de miento. A los 2 años el porcentaje (ajustado) de pacientes con impotencia
H
(2+) es significativamente mayor en los pacientes sometidos a PR (82,1%) que
en los tratados con RTE (50,3%). Entre los 2 y los 5 años, la función
sexual en los pacientes sometidos a RTE empeora, aunque a los 5 años se
siguen encontrando diferencias significativas entre ambos tratamientos
(disfunción eréctil 79,3% para PR vs. 63,5% para RTE; odds ratio, OR =
2,5 [IC 95%: 1,6–3,8]). Hay diferencias significativas en la continencia

urinaria (incontinencia 14–16% para PR vs. 4% para RTE; OR = 4,4 [IC
95%: 2,2–8,6]), el tenesmo rectal (35% para RTE vs. 20% para PR; OR =
0,56 [IC 95%: 0,36–0,87]) y las hemorroides dolorosas (16% para RTE vs.
11% para PR; OR = 0,43 [IC 95%: 0,25–0,74]).
En la revisión sistemática del SINTEF128 que analiza la braquitera-
pia en pacientes con cáncer de próstata localizado, se analizó un estudio Estudio de
de casos y controles que comparaba BQ vs. RTE, en el que se encontra- casos
ron tasas mayores de obstrucción urinaria en pacientes tratados con BQ, y controles (2+) .
ón
ci
pero no se hallaron diferencias con respecto a la función sexual o la
proctitis. También analizó una serie de casos que comparaba BQ vs. BQ Serie de casosliza
a
+ RTE, en la que encontraron más pacientes con complicaciones recta- (3) tu
les en los pacientes tratados con BQ de forma exclusiva (grado 1: 10,5% ac
su
vs. 8,9%; grado 2: 7,1% vs. 6,5%; grado 3: 0,7% vs. 0,4%). e
nt
El estudio de Robinson et al. es una revisión sistemática que d
130 ie
compara los porcentajes de disfunción eréctil tras PR con conservaciónpe
n
á
de haces neurovasculares (CHN) vs. otros tratamientos. Los resultados
est RS distintos
se desprenden de estudios no randomizados con bajo tamaño muestral y tipos
c a
y pueden estar sesgados porque se permite neoadyuvancia hormonal i de estudio (2-)
l ín
(que puede bloquear la testosterona hasta un año después Cde cesar el
a
tratamiento). Se encuentra que la probabilidad de mantener t ic la función
ác es la siguien-
Pr
eréctil un año después del tratamiento, ajustando por edad,
te: para BQ, 0,80 [IC 95%: 0,64–0,96]; para BQ + dRTE, e 0,69 [IC 95%:
í a PR + CHN es 0,22
u
0,51–0,86]; para RTE, 0,68 [IC 95%: 0,41–0,95]; para
G95%: 0,0–0,37].
[IC 95%: 0–0,53]; y para PR sin CHN, 0,16 [IC a t
es
de
n
5.2.2. Distintas técnicasacradioterápicas ió
li c
Radioterapia conformada pvs. ub radioterapia convencional
Eficacia la
d e
En la revisión sistemáticaesde Morris et al.131, que incluye ensayos aleatori-
d
zados y no aleatorizados, o s se compara la radioterapia conformada con la
ñ
convencional para5 atratamiento del cáncer de próstata localizado. En
de se concluye que, a dosis similares, no se encuentran tipos de estudio
cuanto a la eficacia, RS distintos
ás
diferencias estadísticamente significativas para el control local de la
m
enfermedad, d o la supervivencia libre de enfermedad, la supervivencia libre (1+)
r i
c ur
de progresión bioquímica o la supervivencia global. Estos resultados se
ns
mantienen incluso con tratamiento hormonal añadido en ambos grupos.
tra
an
H Seguridad
En la revisión de Morris131 también se revisa la toxicidad aguda inducida
por dosis similares de radiación aplicadas mediante radioterapia con-
vencional y conformada, identificando tres estudios aleatorizados con
información relevante:

En el estudio de Dearnaley et al. del año 1999132, se encuentran diferen-
cias estadísticamente significativas (p = 0,01) en la incidencia de toxici-
ECA (1+) dad gastrointestinal aguda grado ≥2 (proctitis con sangrado), encontran-
do una frecuencia del 5% para la radioterapia conformada y del 15%
para la convencional, cuando se aplican dosis de 64 Gy. No se encontra-
ron diferencias significativas en la función vesical.
En el ensayo de Koper et al.133, en el que se aplica en ambos grupos
una dosis de 66 Gy, se observa una toxicidad gastrointestinal grado 2 del .
32% para la radioterapia convencional y del 19% para la radioterapia ión
ECA (1+)
c
conformada, caracterizada por toxicidad anal y proctitis (p = 0,02). liza
u a
ct
El estudio aleatorizado de Storey et al.134, que compara la radiote-
a
su
ECA (1+) rapia convencional con la radioterapia conformada con escalada de
dosis, no identifica diferencias estadísticamente significativasteen la toxi-
en
cidad aguda rectal o de vejiga (p = 0,6). di n
Además, en la revisión de Morris también sepeidentificaron 15
tá
RS distintos artículos no aleatorizados en los que, no se encontraron es diferencias
tipos estadísticamente significativas para la toxicidad yal comparar la aplica-
a
de estudio (2-) n ic
ción de radioterapia conformada vs. radioterapia
lí convencional, admi-
nistrando dosis de radiación equivalentes. C Seguimiento de tiempo
a
t ic
mínimo de 2 años. c
P
En otro ensayo clínico, de Dearnaley
rá
et al. del año 2007135, se obtu-
d e
vieron mejores resultados en la toxicidad intestinal (frecuencia de efectos
ECA (1-) uía
adversos de 8% y 5%, pero sinG diferencias estadísticamente significativas)
a
st conformada con escalada de dosis.
para el grupo de radioterapia
e
de
n
c ió
IMRT vs. RT conformada tridimensional a
b lic
pu
La revisión sistemática de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sani-
la
tarias de Galicia, avalia-t136, pretende analizar la efectividad y seguridad
e
RS distintos e sd
del tratamiento con radioterapia de intensidad modulada (IMRT), que
d variante técnica (más avanzada) de la radioterapia conformada
os
es una
tipos de estudio
a ñ
tridimensional, en pacientes con cáncer de próstata localizado y local-
(2-) 5mente avanzado (T1–T3). Encuentra tres estudios retrospectivos y de
de baja calidad sobre cáncer de próstata localizado que comparan IMRT y
á s
m 3D-CRT. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas
d o
r i respecto a la eficacia. En cuanto a la seguridad, se encuentran mejores
c ur
ns
resultados (de forma estadísticamente significativa) para la IMRT en la
tr a calidad de vida relacionada con la esfera sexual (p = 0,003). Los pacien-
a n tes tratados con IMRT también obtienen resultados más favorables (de
H forma estadísticamente significativa) en relación con la toxicidad rectal
tardía grado 2–3 (p <0,001).
La IMRT está disponible en pocos centros españoles. Su utilización puede ser benefi-
ciosa para pacientes con cáncer de próstata localizado de riesgo alto o intermedio. Dar una
dosis >78 Gy supone problemas de toxicidad rectal con la 3D-CRT137,138, como se expone

de forma más amplia en el apartado 5.4 de esta guía. Además, la IMRT permite conseguir
escalada de dosis. Para pacientes de bajo riesgo, la IMRT enlentece el proceso sin añadir
beneficios a la radioterapia conformada tridimensional.
5.2.3. Tratamiento hormonal adyuvante/neoadyuvante

.
ón
La evidencia científica que analiza la eficacia y seguridad del tratamiento hormonalaci
neoadyuvante/adyuvante en el cáncer de próstata localizado se examina de forma detalla- a liz
tu
da en el apartado 5.5 de esta guía. ac
su
t e
i en
nd
5.2.4. Tratamientos experimentales pe
á
est
La revisión sistemática de Hummel et al.139 intenta evaluar la efectivi- y
i ca de RS distintos
lín de la tipos
dad clínica de las tecnologías nuevas y emergentes para el cáncer
próstata localizado. Con respecto a la crioterapia (crioablación C
a
próstata) e HIFU (ultrasonidos focalizados de alta intensidad), t ic anali- de estudio (3)
ác
zando estudios no comparativos, concluye que no existe Pr evidencia que
las apoye como una primera línea de tratamiento. de
a
Otra revisión sistemática del National Institute uí for Health and Clini-
G
cal Excellence (NICE) del Reino Unido140 evalúa
s ta la eficacia y seguridad RS distintos
de los HIFU para el tratamiento del cáncer e de próstata. Los estudios tipos
d e
sobre cáncer de próstata localizado sonn series de casos con seguimiento de estudio (3)
ió
corto (siempre inferior a 2 años). También
c ac concluye que es un proce-
l i
ub
dimiento experimental, no un tratamiento de primera elección.
p
la Shelley et al. compara la eficacia y los RS distintos
141
La revisión sistemática de
e
efectos adversos de la crioterapia
e sd con los de otros tratamientos prima-
tipos
rios (prostatectomía radical, d radioterapia y observación) para el manejo
s
o de próstata T1–T3. Sólo encuentra un estudio de estudio (2-)
de pacientes con cáncer
a ñ
comparativo. No se 5 dan los resultados de forma separada para el cáncer
de próstata localizado.d e Considera que la crioterapia es un procedimiento
á s
experimental, m y por lo tanto, no es de primera elección.
o
r id
Es rdecir, diferentes revisiones sistemáticas bien realizadas139-141 no han conseguido
u
sc car literatura científica de buena calidad que permita apoyar los HIFU o la criote-
identifi
n
tra
rapia como primera línea de tratamiento en pacientes con cáncer de próstata localizado, lo
n
a que nos lleva a la conclusión de que no existe suficiente evidencia al respecto.
H

Resumen de evidencia
Para el manejo del paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado, la

1+
prostatectomía radical (PR) es más eficaz que esperar y ver121.
Para el manejo del paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado,
1+ esperar y ver no mejora la calidad de vida de forma clínicamente significativa
con respecto a la PR, salvo en la esfera sexual122.
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado que recibieron n.
vigilancia activa, con un seguimiento medio de 5,3 años, el 15% de los pacientes ció
a
experimentó progresión bioquímica precoz, el 3% progresión clínica, el 4% liz
a
3 progresión histológica y el 12% solicitó tratamiento radical. A los 8 años, c tu la
a
supervivencia global fue del 85% y la supervivencia cáncer específica del su 99,2%
e
nt
(100% de las muertes por cáncer de próstata tuvieron un tiempo de duplicación
e
del PSA <2 años)120. di
p en
No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas
3/2- t á al comparar la
es
eficacia de la radioterapia externa (RTE), la PR y la braquiterapia (BQ) para
/2+ f y
el cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo abajo o intermedio126-128.
ic
lín
La asociación de BQ con RTE puede tener mejores resultados de supervivencia
C
libre de progresión bioquímica (SLPB) a los 5 años a que la administración de
2+ t ic
RTE de forma exclusiva en pacientes con cáncerác de próstata clínicamente loca-
lizado128. Pr
e d
a la BQ de alta tasa de dosis (HDR) es
uí
La dosis mínima total que se obtiene con
muy superior a las que se alcanzan con G 3D-CRT, con una toxicidad aceptable,
3 ta de los pacientes con cáncer de próstata
es
induciendo curación local en la mayoría
clínicamente localizado, inclusodeen los de alto riesgo126.
n
ióde próstata clínicamente localizado, los pacientes
ac
En los pacientes con cáncer
2-/2+ tratados con BQ tienen lmayori c riesgo de obstrucción uretral, mientras que los
u b
/2+ tratados con PR tienen p más probabilidad de incontinencia urinaria. Los trata-
l a 127-129
dos con RTE tienene un riesgo intermedio de ambos efectos adversos
d
.
Los pacientes dcones cáncer de próstata clínicamente localizado, tratados con BQ
2-/3 ó RTE tienen
ñ os una toxicidad rectal similar y mayor que los pacientes sometidos
a
a PR. La5 RTE tiene más riesgo de tenesmo rectal y de hemorroides dolorosas
/2+ e
que ladPR. La combinación de BQ+RTE puede disminuir la tasa de complica-
ás rectales con respecto al tratamiento con BQ127-129.
ciones
m
d o los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, la BQ puede
r i En
2-/2+ c ur tener igual o mejor perfil de toxicidad en el ámbito de la función sexual que la
ns PR y la RTE127,128.
rt a
an En los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, la probabilidad
H de mantener la función eréctil al año del tratamiento, es máxima para la BQ
2+/2- (0,80), seguida de BQ+RTE (0,69), RTE (0,68), PR con conservación de haces
neurovasculares (0,22) y PR sin conservación de haces (0,16). A los 5 años la
probabilidad sigue siendo menor para PR que para RTE129,130.
f
Cuando la evidencia presentada corresponda a varias referencia bibliográfica con distintos niveles de evidencia, se
presentará el de cada una de ellas en el mismo orden en que se citan.

No se encuentran diferencias estadísticamente significativas al comparar la efi-
1+ cacia de la radioterapia conformada y la convencional para dosis similares en el
cáncer de próstata clínicamente localizado131.
1+/ En los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, la toxicidad
1+/1+ rectal con radioterapia (RT) conformada es igual o menor que con la RT con-
1- vencional132-135.
Para el manejo del paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado, no
existen diferencias en la eficacia de la IMRT (radioterapia de intensidad modu- n.
ó
2- lada) y la RT conformada tridimensional. La IMRT proporciona mejores resul-aci
i z
tados en la esfera sexual (p = 0,003), y permite dar dosis más altas con menor
ual
t
toxicidad rectal136. ac
No existe evidencia que permitan apoyar los ultrasonidos focalizadossude alta
e
1+ intensidad (HIFU) o la crioterapia como primera línea de tratamiento ent en
d i
pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado 139-141
. n
pe
tá
es
y
Recomendaciones
ica
lín
C
a
t ic
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado con expectativa de vida
B c
superior a 10 años se recomienda prostatectomíaráradical o radioterapia externa.
P
de
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con radio-
A terapia externa, ésta debe ser conformadaí a tridimensional, puesto que permite la
u
G con mayor seguridad.
administración de mayor dosis de radiación
a
st
En pacientes con cáncer de próstatae clínicamente localizado en los que se utilice
de a braquiterapia para conseguir escalada de
D n
radioterapia externa, puede asociarse
ió
dosis ac
c i
En pacientes con cáncer de
u bl próstata clínicamente localizado de bajo riesgo (cT1–
p
D
cT2a y Gleason <7 y PSA
la ≤10 ng/ml), la braquiterapia de baja o alta tasa de dosis
como monoterapia des e una alternativa de tratamiento con intención curativa para
e s
d
volúmenes de próstata inferiores a 50 cc.
s
o cáncer de próstata clínicamente localizado con expectativa de
En pacientesñcon
B a
5 a 10 años esperar y ver puede ser una alternativa.
vida inferior
ed
ás
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo, Glea-
D son <3 m + 3, <50% cilindros afectados en la biopsia y PSA <15 ng/ml se puede
do
u rri
ofrecer vigilancia activa como alternativa al tratamiento radical inmediato.
nsc El seguimiento de los pacientes con vigilancia activa se hará de la siguiente

tra manera:
an
H √
– Determinaciones de PSA y tacto rectal cada tres meses durante los 2 primeros
años; después, semestralmente.
– Biopsia prostática al año, a los 4 años y a los 7 años (debe haber al menos 10
cilindros por biopsia).

En pacientes con vigilancia activa se considerará tratamiento radical cuando apa-
rezca cualquiera de los siguientes datos: velocidad del PSA >1 ng/ml/año, mayor
√
grado o mayor extensión del tumor en biopsias repetidas, o evidencia de enferme-
dad localmente avanzada en el tacto rectal.
La crioterapia primaria y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad son técni-
A cas experimentales en los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínicamente
localizado.
.
ón
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados que comparen la crioterapia a ci
A liz
y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad con los tratamientos estándaruaen
t
los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado. ac
su
te
ien
e nd
5.3. Cirugía p
tá
es
y
ca
líni
Preguntas para responder: C
ca
i
áct
• En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado en el que está indica-
P
da la cirugía, ¿cuál es la eficacia y seguridad de losr distintos tipos de cirugía radical
laparoscópica (transperitoneal o extraperitoneal, e
d con asistencia robótica o sin ella)
a
en comparación con la prostatectomía radical uí abierta?
G
ta
es
• En un paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado al que indicamos una
cirugía radical con intención curativa, d e ¿la linfadenectomía aumenta las tasas de cu-
ración de la enfermedad? En caso n
ó de realizarla, ¿qué es mejor, linfadenectomía ex-
a ci
tendida o limitada? ic
bl
• En el paciente con cáncer de pu próstata clínicamente localizado al que se le indica una
l a
prostatectomía radical,e ¿qué porcentajes de márgenes quirúrgicos positivos se ob-
d
tienen cuando se decide
d es conservar o no conservar los haces neurovasculares (uni o
bilateralmente)? ¿Y
ñ os qué resultados obtendremos respecto a la incontinencia urina-
a eréctil?
ria y la disfunción
5
de
ás
m
o
5.3.1.rridProstatectomía radical laparoscópica
u
nsc
traprostatectomía radical se puede realizar con una incisión retropúbica o perineal, utilizan-
La
n
a do una técnica laparoscópica o no. La realización de prostatectomía radical con un laparosco-
H
pio elimina la necesidad de hacer incisiones extensas en el cuerpo. Permite realizar linfade-
nectomía y conservación de haces neurovasculares, además de la utilización de brazos robóti-
cos que faciliten la operación. Se puede hacer por vía transperitoneal o extraperitoneal142-146.
Para la incorporación de un método mínimamente invasivo es necesario que los resul-
tados oncológicos y funcionales obtenidos con la nueva técnica sean al menos equivalentes
a los de la prueba de referencia142.

La evaluación de la tasa de márgenes quirúrgicos positivos es fundamental para valo-
rar adecuadamente distintos procedimientos quirúrgicos desde el punto de vista oncológi-
co147. El hallazgo de márgenes quirúrgicos positivos en pacientes prostatectomizados se
asocia con tasas más altas de progresión bioquímica, local y sistémica148.
El estudio de Guazzoni et al.147 es un ensayo clínico aleatorizado
que analiza 120 pacientes con cáncer de próstata clínicamente localiza- ECA (1+)
do sometidos a prostatectomía radical abierta (PRA) o laparoscópicag
(PRL) realizadas por un mismo cirujano, con mucha experiencia en .
ambas técnicas. No se encuentran diferencias en las tasas de márgenes ión
ac
quirúrgicos positivos al comparar ambos grupos (PRA vs. PRL), pero liz
a
hay mejores resultados con la laparoscópica para la pérdida sanguínea
c tu
a
su
(media ± desviación estándar: 853,3 cc ± 485 vs. 257,3 cc ± 177; p <0,001);
e
nt
porcentaje de retirada del catéter antes de 5 días (33,4% vs. 13,4%);
duración de la intervención (media ± desviación estándar: 170 min ± di e
34,2 vs. 235 min ± 49,9; p <0,001), y dolor postoperatorio en el primerpen
á
día (p = 0,250). No se aportan datos en términos de eficacia y seguridad
est
a largo plazo. y
i ca and RS distintos
lín
Una revisión sistemática del National Institute for Health
Clinical Excellence del Reino Unido143 evalúa la eficacia yC seguridad tipos
a
de la PRL, en comparación con la PRA, para el cáncer tic de próstata de estudio (2-)
c á
localizado. Incluye estudios no randomizados y series Pr de casos. No se
encuentran diferencias estadísticamente significativas de ni para la super-
í a
vivencia libre de recurrencia bioquímica ni para u la continencia urina-
G
ria entre PRL (transperitoneal: PLTP, extraperitoneal:
s ta PLEP o asistida
robóticamente: PLAR) y PRA con un seguimiento e inferior a 3 años.
No se encuentran diferencias estadísticamente de significativas con res-
ón
i
pecto a la continencia urinaria. Conc respecto a la impotencia sexual,
a
aunque no se encuentran diferencias b lic significativas (tamaño muestral
p u
bajo), existe una tendencia a obtener mejores resultados para la PRL
la
en diferentes estudios. e
sd
Una revisión sistemática de de Tooher et al.149 compara PRL (transpe-
ritoneal, extraperitoneal s
o o asistida robóticamente) y PRA. Incluye estu-
RS distintos
ñ
a aleatorizados. La seguridad y los efectos adversos, tipos
dios comparativos5 no
de urinaria, son muy parecidos entre los distintos tipos
de estudio (2-)
incluida continencia
s
de PRL y la áPRA: PLTP vs. PRA, similar (mediana de complicaciones
m
o PLEP vs. PRA, similar; PLAR vs. PRA, mayor tasa de
2% vs. 0%);
r r id
u
complicaciones para la PRA.
nsc
tra
Además de depender de criterios clínicos, la aplicación o no de PRL depende de los
a n
medios disponibles en el centro hospitalario. Por ejemplo, la PRL robótica existe en muy
H pocos centros públicos españoles.
La curva de aprendizaje para la prostatectomía radical laparoscópica es mucho más
larga con respecto a la abierta, pero la de la robótica es mucho menor que la laparoscópica
convencional149.
g
Transperitoneal.

En el estudio de Hu et al.146 se incluyeron 2.702 hombres tratados con Estudio de
PRL vs. PRA. Al comparar los pacientes de ambos grupos, se observó cohortes (2+)
que los tratados con prostatectomía laparoscopia eran más jóvenes (p
<0,001). En este estudio no se ofreció información sobre otros datos
clínicos o anatomopatológicos relevantes (PSA preoperatorio, Gleason,
estadio clínico). Se encontró una menor tasa de complicaciones preope-
ratorias con el tratamiento mínimamente invasivo (29,8% vs. 36,4%; p
= 0,002), además de estancias hospitalarias más cortas (1,4 vs. 4,4 días; p
.
<0,001). Sin embargo, los pacientes en los que se utilizó PRL recibieron ión
ac
un tratamiento de rescate de forma más frecuente que aquellos en los
liz
a
que se aplicó PRA (27,8% vs. 9,1%; p <0,001). Al analizar la necesidad
c tu
de tratamiento de rescate en función del número de prostatectomías a
laparoscópicas que había realizado el cirujano en el año anterior, se su
e
obtuvieron mejores resultados para profesionales más experimentados ent
i
(OR = 0,92; [IC 95%: 0,88–0,99]), aunque la necesidad de tratamiento end
p
posterior de rescate siguió siendo mayor que con la PRA. No se anali- t á
zaron los resultados de este estudio en función de los datos clínicos es o
y
a
anatomopatológicos de los pacientes. ic
lín
C
a
c tic
á
5.3.2. Linfadenectomía Pr
de
í a
La realización de linfadenectomía pélvica en pacientes u que reciben prostatectomía radical
150-152G
se ha justificado con dos posibles objetivos ta :
es
– d
La eliminación de metástasis ganglionares e microscópicas, lo que en teoría per-
ón
ci
mitiría aumentar la supervivencia de los pacientes y el tiempo libre de enfer-
a
medad. ic
– bl
La identificación más uprecisa de pacientes con ganglios linfáticos positivos, lo
p
la
que permitiría una mejor estadificación del cáncer, y con ello la aplicación de un
e
tratamiento mássdadecuado a la realidad del paciente.
de
os pélvica extendida incluye un mayor número de ganglios linfáti-
h
La linfadenectomía
ñ
cos que la limitada ao estándari.
5
de
ás
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H
h
Incluye la eliminación de todo el tejido fibroso, adiposo y linfático en un área que se extiende, por arriba, desde 2
cm por encima de la bifurcación de la arteria iliaca común; por abajo, hasta el ganglio de Cloquet, y, lateralmente,
desde el nervio génitofemoral hasta la pared vesical152.
i
Incluye los ganglios de la superficie de las venas iliacas externas (desde la vena iliaca circunfleja profunda hasta la
bifurcación de la arteria iliaca común), además de todo el tejido conectivo que se encuentra entre las arterias iliacas
internas y externas, y el que rodea el nervio obturador153.

El estudio de Bhatta-Dhar et al.153 es un estudio de cohortes, con
seguimiento a 6 años, de 336 pacientes con cáncer de próstata clínica- Estudio de
mente localizado, PSA <10 ng/ml y Gleason <7 (riesgo bajo), a los que cohortes (2+)
se realizó prostatectomía. La decisión de realizar o no linfadenectomía
(LNF) la tomó el cirujano. A los 6 años no se encontraron diferencias
significativas en la supervivencia libre de fracaso bioquímico al compa-
rar los pacientes con LNF vs. no LNF.
El estudio de Allaf et al. 150 es un estudio de cohortes retrospectivo .
que incluye 4.000 pacientes con cáncer de próstata clínicamente loca- Estudio de ión
c
lizado, comparando linfadenectomía extendida (n = 2.135) vs. limitada cohortes (2-) liza
a
(n = 1.865); cada técnica fue aplicada por un cirujano distinto. No se
c tu
encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resulta- a
s u
e
nt
dos de supervivencia libre de progresión bioquímica a los 5 años. No
e
di
se encontraron diferencias al comparar extendida vs. limitada para la
supervivencia libre de recurrencia bioquímica en los pacientes con gan- en
p
glios linfáticos positivos, aunque hubo una tendencia a mejores resulta- t á
es
dos de supervivencia en los pacientes que se sometieron a la disección y
a
extendida (p = 0,07). Con la extendida se detectaron más ganglios
n ic
lí
positivos (media 14,7 vs. 12,4; p = 0,15) y más pacientes conCafectación
a
ganglionar (p <0,0001). tic c á de cohortes
El estudio de Bader et al. del año 2003151 es un estudio
Pr Estudio de
que incluye 367 hombres con cáncer de próstata clínicamente de localizado
a cohortes (2+)
sometidos a prostatectomía, comparando los resultados uí con LNF y sin
G
LFN. El 25% (92 pacientes) tenía ganglios linfáticos
s ta positivos. El 43%
de los pacientes tenía un estadio patológico e pT3 (infraestadificación);
este grupo tenía una mayor probabilidad de de tener ganglios linfáticos
n
positivos que los que estaban en estadios c ió pT1–T2 (39% vs. 13%). La
a
l ic
existencia de ganglios linfáticos positivos se asocia de forma estadísti-
b
camente significativa con mayor pu riesgo de progresión, menor supervi-
la
vencia cáncer específica (74%
d e a los 5 años) y mayor probabilidad de
recaída. es d
El estudio de Clark
ñ os et al.152 es un ensayo clínico que compara linfa-
denectomía extendida a vs. limitada en 123 pacientes con cáncer de prós-
5 ECA (1+)
tata clínicamente e
d localizado. En este estudio, al mismo paciente se le
hace una LNF ás extendida en un lado y LNF limitada en el otro lado. No
m
se encontrarono diferencias estadísticamente significativas entre ambos
gruposurconrid respecto a las complicaciones quirúrgicas unilaterales. Sólo
c
a ns
se encontraron ganglios linfáticos positivos en 8 pacientes, lo que impide
tr
encontrar diferencias estadísticamente significativas para la posibilidad
ande detectarlos entre ambos grupos.
H
Si se tiene como objetivo aumentar las tasas de curación, parece que la linfadenecto-
mía extendida no está indicada para los pacientes con cáncer de próstata localizado, excep-
to en estudios clínicos. En pacientes de riesgo intermedio o alto podría utilizarse sólo para
mejorar la estadificación del paciente.

5.3.3. Conservación de haces neurovasculares
La conservación de los haces neurovasculares que rodean a la próstata al realizar cirugía
radical pretende mejorar funcionalmente al paciente, especialmente en la esfera sexual
pero también con respecto a la continencia urinaria148,154,155. Sin embargo, no hay que olvi-
dar que el objetivo de la prostatectomía radical es eliminar completamente el tumor4,17,148,
y que el hallazgo de márgenes quirúrgicos (microscópicos) positivos en pacientes prosta-
tectomizados se asocia con tasas más altas de progresión bioquímica, local y sistémica148. .
ón
El estudio de Sofer et al.148 es un estudio de cohortes retrospectivo ci
a
Estudio de liz
que evalúa el efecto de la prostatectomía radical (PR) con conservación a
cohortes (2-) c tu
de haces neurovasculares (CHN) vs. PR sin CHN (el cirujano aplica a CHN
cuando considera que es técnicamente factible, lo que puede sesgar su los
n te riesgo).
resultados, ya que los pacientes con CHN pueden ser de menor
ie
No se especifica el número de pérdidas. El porcentaje dendmárgenes qui-
pe y del 31% en
rúrgicos positivos fue del 24% en los pacientes con CHN
t á
es
aquellos sin CHN (no se encontraron diferencias estadísticamente signi-
y
ficativas). El riesgo acumulado de progresión bioquímica a (PB) con CHN
ic
a los 3 y 5 años de cirugía fue del 9,7% y 14,4% lín respectivamente. No se
C
a
encontraron diferencias estadísticamentecsignificativas al comparar la PB
it
de los pacientes con CHN vs. pacientes ác sin CHN (ni siquiera al estratifi-
car según el riesgo previo) a los 3 años Pr de la cirugía, ni al comparar CHN
de
í a
unilateral vs. CHN bilateral vs. pacientes sin CHN. Ajustando por varias
u y Gleason), la probabilidad de tener
variables confusoras (edad, PSA G
s
márgenes quirúrgicos positivos ta no difirió de forma estadísticamente sig-
e
e
nificativa entre ambos grupos:
d OR = 0,89 [IC 95%: 0,61–1,31].
El estudio de ióRobinson n et al.130 es una revisión sistemática que
a c
RS distintos compara los porcentajes
b lic de disfunción eréctil tras PR con CHN vs. otros
tipos tratamientos.
pu
Los resultados se obtienen de estudios no randomizados,
de estudio (2-) con bajo tamaño la muestral, y pueden estar sesgados porque se permite
d e
es
neoadyuvancia hormonal (que puede bloquear la testosterona hasta un
d
año sdespués de cesar el tratamiento). Se encuentra que la probabilidad
o
deañmantener la función eréctil tras PR + CHN 1 año después del trata-
5miento es de 0,34 [IC 95%: 0,30–0,38], y a los 2 años es 0,25 [IC 95%:
de 0,18–0,33]. Al ajustar por edad, la probabilidad 1 año después del trata-
ás
m miento es 0,22 [IC 95%: 0–0,53]. La probabilidad de disfunción eréctil
d o
rr i para PR sin CHN es de 0,16 [IC 95%: 0,0–0,37]. Es decir, para pacientes
c u con cáncer de próstata localizado a los que se les realiza una prostatec-
a ns
tr tomía, hay una tendencia a que la probabilidad de mantener la función
a n eréctil sea mayor cuando se conservan los haces neurovasculares.
H
Estudio de El estudio de Kundu et al.154 incluye 1.834 pacientes a los que se
cohortes (2+) realiza PR retropúbica con CHN o sin CHN, uni o bilateralmente. Sólo
se conservan los haces neurovasculares a un 5% de los pacientes (n =
91/1834). No se encuentran diferencias estadísticamente significativas (p
= 0,3) en la recuperación de continencia urinaria al comparar PR con
CHN vs. PR sin CHN (seguimiento mínimo de 18 meses).

El estudio de Wille et al. 155 es un estudio de cohortes retrospectivo Estudio de
de pequeño tamaño muestral que analiza resultados de continencia uri- cohortes (2-)
naria post-PR en función de una serie de variables. Se trata de un cues-
tionario cumplimentado por el 81% de los encuestados. Concluye que
la CHN (tanto uni como bilateralmente) no afecta a los resultados de
continencia urinaria (no hay diferencias estadísticamente significativas
entre la realización o no de CHN en PR).
En resumen, los diferentes estudios apuntan a que no hay diferencias entre conservar .
los haces o no respecto a márgenes e incontinencia, pero sí respecto a la potencia sexual, ión
ac
en estudios con seguimiento mínimo de 1 año. liz
a
Los pacientes prostatectomizados son cada vez más jóvenes, por lo que el manteni-
c tu
a
miento de la función eréctil (además de la continencia urinaria) es un importanteu aspecto
s
a considerar a la hora de decidir el tratamiento. te
ien
e nd
p
Resumen de evidencia tá
es
y
a
No existen diferencias en las tasas de márgenes quirúrgicos ic positivos entre
l ín
1+ ambos grupos (prostatectomía laparoscópica vs. abierta)C en pacientes con cáncer
c a
ti
147
de próstata clínicamente localizado .
c
á laparoscópica (PRL) necesi-
Los pacientes tratados con prostatectomía radicalPr
taron tratamiento de rescate de forma más de frecuente que aquellos en los que
í a
se aplicó prostatectomía radical abiertau(PRA): 27,8% vs. 9,1%; p <0,001. Estas
2+ G
diferencias se redujeron en cirujanostaque realizaban un mayor número de PRL.
e s
Estos resultados no están ajustadose en función de datos clínicos o anatomopa-
d
n
146
tológicos .
ió
Hay mejores resultados para acla PRL (comparada con la PRA) en la reducción de
l ic
2+/1+
pérdida sanguínea, retirada
p ub precoz del catéter, dolor postoperatorio en el primer
la
día, duración de la estancia hospitalaria y tasa de complicaciones preoperatorias
d e
en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado146,147.
s
No se encuentran de diferencias significativas con respecto a la continencia urinaria
s
o distintos tipos de PRL y PRA en pacientes con cáncer de prós-
2- al compararñlos
a
5
tata clínicamente localizado143,149.
de
ás
Con respecto a la impotencia, existe una tendencia a obtener mejores resultados
conmla PRL en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, aunque
o
2-
r id se encuentran diferencias significativas entre ambas técnicas (tamaño mues-
rno
u
sc tral bajo) .
143
n
tra En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo (cT1–
an cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml) la realización de linfadenectomía pelviana
H 2+
no afectó a la supervivencia libre de fracaso bioquímico a los 6 años después de
la cirugía153.
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, al comparar linfa-
2- denectomía extendida vs. limitada, no se encontraron diferencias en la supervi-
vencia libre de progresión bioquímica a los 5 años 150.

No se encontraron diferencias al comparar extendida vs. limitada para la super-
vivencia libre de recurrencia bioquímica en los pacientes con ganglios linfáticos
2- positivos y cáncer de próstata clínicamente localizado, aunque hubo una tenden-
cia a mejores resultados de supervivencia en los pacientes que se sometieron a la
disección extendida (p = 0,07)150.
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado la linfadenectomía
2- extendida permite detectar más pacientes con afectación ganglionar y más gan-
glios linfáticos positivos que la limitada150. .
ón
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, los pacientes conaci
2+ estadio patológico pT3 tienen mayor probabilidad de tener ganglios linfáticos a liz
tu
positivos que los que están en estadios pT1–pT2151. ac
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, la existencia su de
t e
ganglios linfáticos positivos se asocia de forma significativa con mayor en riesgo
2+
de progresión, menor supervivencia cáncer específica y mayor probabilidad ndi de
recaída151. pe
tá
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado es no existen diferen-
y
1+ cias en las complicaciones quirúrgicas unilaterales al comparar i ca linfadenectomía
extendida vs. limitada152. lín
C
En pacientes con cáncer de próstata clínicamenteticlocalizado a sometidos a prosta-
c
tectomía radical la preservación o no de hacesráneurovasculares no tiene efectos
2- P
significativos sobre la progresión bioquímica de a los 3 años ni sobre el porcentaje
de márgenes quirúrgicos microscópicos upositivos ía 148
.
G
Para pacientes con cáncer de próstata
s ta clínicamente localizado a los que se les
2- realiza una prostatectomía, hay unae tendencia a que la probabilidad de mantener
de se conservan los haces neurovasculares130.
la función eréctil sea mayor cuando n
ió
En pacientes con cáncer de próstata
c ac clínicamente localizado sometidos a prostatecto-
2+/2- mía radical no se encuentran b li diferencias estadísticamente significativas en los resul-
pu se conserven o no los haces neurovasculares154,155.
la
tados de continencia urinaria
e
e sd
d
Recomendaciones ños
a
5
d e
En el scáncer de próstata clínicamente localizado con indicación de prostatecto-
B á
míamradical puede utilizarse tanto la cirugía laparoscópica como la abierta.
o
r id pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo (cT1–
rEn
Cscu cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml), no es necesario realizar linfadenectomía en
n el momento de la prostatectomía radical.
tra
an En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo interme-
H
D dio o alto tratados mediante prostatectomía radical debe realizarse linfadenec-
tomía.
En los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado a los que se indi-
D ca prostatectomía radical, se recomienda conservar los haces neurovasculares
cuando los hallazgos intraoperatorios lo permitan.

5.4. Radioterapia
• En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado o localmente avanzado
en el que está indicada la radioterapia (externa y/o braquiterapia), ¿qué volumen,
dosis y fraccionamiento tienen una mejor eficacia y seguridad según el riesgo?
.
ón
Estudios previos sugieren que cambios en la dosis, volumen y fraccionamiento de radiote- a ci
rapia que reciben los hombres con cáncer de próstata localizado y localmente avanzado a liz
tu se-
ac
pueden tener un impacto en la supervivencia y el control de la enfermedad, diferente
gún el riesgo previo del paciente, pero también pueden suponer un aumento desla u toxici-
e
nt
126,156
dad del tratamiento .
i e
Recordar que, en esta GPC, los pacientes con cáncer de próstata, atendiendo
nd al riesgo,
se dividen en las siguientes categorías propuestas por D’Amico31,32: pe
tá
– Bajo riesgo: cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml es
y
– Riesgo intermedio: cT2b ó Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20 i ca ng/ml)
– Alto riesgo: cT2c ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7 lín
C
a
t ic
ác
Pr
5.4.1. Dosis de
í a
u
G
ta et al.137, en el que se
es
En un ensayo clínico aleatorizado de Peeters
comparan dosis de 68 Gy vs. 78 Gy ende664 pacientes con cáncer de ECA (1-)
n
próstata T1b–T4, encuentran que para
c ió la supervivencia libre de pro-
a existen diferencias estadística-
gresión bioquímica (SLPB) a 5 laños ic
b
mente significativas entre ambos pu grupos: 54% vs. 64% (p = 0,01).
la
e
e sd
d
Riesgo bajo
o s
añ et al.157 es un estudio de cohortes prospectivo
El estudio de Khuntia 5
de escalada de ddosis, e que incluye pacientes T1–T3 tratados con radio- Estudio de
á s
terapia (RT) m externa. Para pacientes con T1–T3 y riesgo bajo, la cohortes (2++)
d o
rri
supervivencia libre de progresión bioquímica a 5 años según dosis
u
c (≤68 Gy), 82% (68–72 Gy), 93% (≥72 Gy); p <0,001.
fue: s52%
a n
tr La publicación de Kupelian et al.158 es un estudio de cohortes
a n
H prospectivo de escalada de dosis que analiza 292 pacientes con cán- Estudio de
cer de próstata localizado de bajo riesgo (cT1–cT2a y Gleason <7 y
cohortes (2++)
PSA ≤10 ng/ml) tratados con RTE (radioterapia externa). Encuentra
diferencias estadísticamente significativas en la SLPB a 96 meses al
comparar ≤72 Gy vs. > 72 Gy (77% vs. 95%; p = 0,01). Al analizar por
subgrupos de dosis a 4 años, también encuentra diferencias estadísti-

camente significativas cuando compara <74 Gy (77%) vs. >74 Gy
(94%), con p = 0,09. No hay diferencias al comparar 74 Gy (94%) vs.
78 Gy (96%), con p = 0,90.
En un ensayo clínico aleatorio de Peeters et al.137, con pacientes
T1b–T4, se encuentra que para la SLPB a 5 años no existen diferen-
ECA (1-)
cias estadísticamente significativas al comparar 68 Gy vs. 78 Gy en el
grupo de bajo riesgo. No se puede descartar que existan diferencias
porque el estudio tenía insuficiente potencia estadística para hacer el n.
ió
análisis de subgrupos y porque algunos pacientes recibieron menorac
li z
dosis de la que se planeó inicialmente.
t ua
c
aGy
En otro ensayo clínico de Pollack et al.159, se comparan 70 u vs.
s
78 Gy en pacientes con cáncer de próstata T1–T3 en los que e se irradia
nt
ECA (1++)
e
minipelvis y próstata con vesículas. Los resultados se muestran di según
diferentes grupos de riesgo. En pacientes con PSA p<10 en ng/ml, no se
tá en la SLPB.
es
encuentran diferencias estadísticamente significativas
y
i ca
lín
Riesgo intermedio C
a
t ic
El artículo de Hanks et al. es unráestudio
160 c de cohortes prospectivo
Estudio de P
de
de escalada de dosis, que analiza pacientes con cáncer de próstata
a
uí
cohortes (2++) localizado tratados con RT externa (mediana 9 años de seguimien-
G
to). Para PSA entre 10–20a ng/ml, encuentran diferencias estadística-
t
mente significativas en elas SLPB al comparar 71,5 Gy vs. 75,6 Gy vs.
>75,6 Gy (19% vs. 31% de vs. 84%), p = 0,0003.
n
ió
En el ensayoacde Peeters et al.137, que analizaba pacientes T1b–T4
i c
y en el grupoude bl riesgo intermedio, encuentran que para la SLPB a 5
ECA (1-) p
años existen la mejores resultados para mayor dosis, de forma estadís-
e
ticamente
e sd significativa, al comparar 68 Gy vs. 78 Gy.
d
o s
añ
Riesgo intermedio 5 y alto
de
ás En el estudio de Khuntia157 et al., para pacientes T1–T3 de riesgo
m
o
r rid intermedio, la SLPB a 5 años según dosis fue: 27% (≤68 Gy), 51%
u
sc de
(68–72 Gy), 83% (≥72 Gy; mediana de dosis 78 Gy); p <0,001. Tam-
n
Estudio
tra
bién encuentran que para pacientes T1–T3 de alto riesgo la SLPB a
cohortes (2++)
a n 5 años según dosis fue: 21% (≤68 Gy), 29% (68–72 Gy), 71% (≥72
H Gy; mediana de dosis 78 Gy); p <0,001. Además, al incrementar la
mediana de dosis de 70 Gy a 78 Gy, la máxima mejoría fue para el
grupo de riesgo intermedio y alto. Es decir, en pacientes con cáncer
de próstata T1–T3 y riesgo intermedio y alto, los mejores resultados
de SLPB a los 5 años fueron en el grupo ≥72 Gy (mediana 78 Gy).

En el estudio de Pollack et al.159, en pacientes T1–T3 y PSA >10 ng/ml,
al comparar 70 Gy vs. 78 Gy se describen mejores resultados en la ECA (1++)
SLPB, con diferencias estadísticamente significativas a los 5 años:
48% vs. 75% (p = 0,011).
Riesgo alto
.
ón
En el ensayo de Peeters et al.137, en el grupo de alto riesgo, para la
SLPB a 5 años existe tendencia a encontrar mejores resultados para ECA (1-) a ci
mayor dosis al comparar 68 Gy vs. 78 Gy. a liz
tu
ac
su
e
Toxicidad nt
ie d
En otro artículo de Peeters138 se incluyen los mismos pacientes quepen
en el anterior estudio del mismo autor137, pero se ofrecen resultados tá
es
de toxicidad en lugar de resultados de eficacia. Incluye pacientesy con
a
cáncer de próstata T1–T4. En este estudio se comparan diferentes n ic ECA (1-)
lí
volúmenes, límites de dosis diversos (VD) y se involucran C
c a diferentes
t i
ác
instituciones. Al comparar 68 Gy vs. 78 Gy (con un volumen que inclu-
r
ye el ano), para la toxicidad gastrointestinal grados 2 Py 3, no se encuen-
e
tran diferencias estadísticamente significativas a(pd = 0,2; p = 0,4). Sí
uí
encuentran diferencias estadísticamente significativas G para el sangra-
t a
es
do rectal (3% vs. 7%; p = 0,02) y la incontinencia anal (para heces,
moco o sangre, que requiere pañales más e
d de dos veces por semana;
n
ó de 78 Gy mantienen la recto-
ci
6% vs. 10%; p = 0,03). Es decir, dosis
a
rragia y las pérdidas anales porlicdebajo del 10% en pacientes con
cáncer de próstata T1–T4. pub
la
d e
s
de
ñ os
5.4.2. Volumen a
5
d e
Los estudios áque s analizan diferencias en el volumen a irradiar se refieren al “volumen de
planificación”, m que es aquel que se desea que reciba la dosis que se prescribe.
d o
Los i
rr campos que se utilizan varían según los distintos estudios. Algunos autores
161,162
u
c de sólo próstata (VSP, con un volumen máximo de 10 x 10 cm), pelvis parcial o
ns
hablan
tr a
minipelvis (VMP, que incluye próstata, vesículas seminales y ganglios linfáticos periprostá-
n
a ticos y obturadores, con un tamaño típico de 10 x 14 cm), y pelvis total (VPT, que incluye
H
próstata, vesículas seminales y ganglios linfáticos de la iliaca externa). En otros estudios163
se define el campo pelvis (VP), que incluiría tanto los VMP como los VPT. Otros autores164
irradian un volumen que incluye próstata y vesículas seminales (campo VPVS).

Riesgo bajo
En pacientes con cáncer de próstata localizado y localmente avanzado de bajo riesgo, no
se ha localizado evidencia de que la irradiación de pelvis mejore los resultados.
Riesgo intermedio y alto

La publicación de Vargas et al.164 es un estudio multicéntrico en el se
incluyen pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado .
Estudio de n
cohortes (2+) (86,5%) y localmente avanzado (13,5%) y alto riesgo de invasión gan-ció
a
glionar; es decir, superior al 15% (cálculo según la fórmulaj propuesta
a liz
u
por Roach et al.163). Se compara RTE con VPT (n = 312) vs. RTE
a ct con
VPVS (n = 284). La elección del volumen a aplicar en este su estudio
depende del centro en el que se trate el paciente: VPT en dos e
t centros,
i en
nd
VPVS en otro centro. Al comparar ambos grupos con un seguimiento de
hasta 15 años, se encuentran diferencias estadísticamente pe significativas
t á
es
en el fallo clínico (análisis univariante p = 0,04; multivariante p = 0,9),
pero no para el fallo bioquímico (análisis univariante y p = 0,8), la super-
i ca la supervivencia cáncer
lín
vivencia libre de enfermedad clínica (p = 0,06),
específica (p = 0,8) ni la supervivencia global C (p = 0,6). Es decir, para
a
pacientes con cáncer de próstata clínicamente t ic localizado y riesgo de
ác
metástasis superior al 15% (alto riesgo), Pr al comparar irradiación pélvica
con próstata y vesículas seminales d e no se aprecian diferencias estadísti-
í a
camente significativas para elu control clínico y para la supervivencia
G
ta
cáncer específica con un seguimiento
s
de hasta 15 años.
El estudio de Jacobe et e al.161 incluye 420 varones con cáncer de prós-
d
ón
Estudio de tata y PSA pre-tratamiento <100 ng/ml, tratados con RTE conformada
cohortes (2+) i
tridimensional conaco sin deprivación androgénica de corta duración. Los
pacientes tenían b licun riesgo de invasión ganglionar ≥15% o un estadio
cT2 con Gleason pu 6–10. Los campos aplicados fueron VSP en 48 casos,
la
VMP end74, e y VPT en 298. En este estudio, el volumen irradiado no fue
e s
un predictor significativo de resultados.
d
ñ osEl estudio de Roach et al. del año 2003163 es un ensayo clínico alea-
ECA (1-) a
5torio que compara RT con VP + hormonoterapia (HT) neoadyuvante
de vs. RT con VP + HT adyuvante vs. RT con VSP + HT neoadyuvante vs.
ás
m RT con VSP + HT adyuvante en pacientes con cáncer de próstata (67%
do
rri
son pT2c–pT4). Al comparar VP vs. VSP a 4 años, llama la atención la
c u existencia de diferencias estadísticamente significativas para la supervi-
ns
tra
vencia libre de progresión (54,2% vs. 47,0%; p = 0,02) y la supervivencia
an
libre de progresión bioquímica (40,7% vs. 33,5%; p = 0,007), pero no
H para la supervivencia global (84,7 vs. 84,3%; p = 0,94), la tasa de fallo
bioquímico (34% vs. 40%; p = 0,089), el fallo ganglionar ni las metástasis
a distancia.
j
Fórmula de Roach para calcular el riesgo de invasión ganglionar: (2/3) PSA + [(Gleason-6) x 10]. Existen otras
formas de calcular esta probabilidad, como el nomograma de Borque et al165, validado para la población española.

En el artículo de Lawton et al.166 se actualizan los resultados del
estudio de Roach de 2003163, con 1.292 pacientes y un periodo de segui- ECA (1-)
miento más largo, de hasta 10 años (mediana de seguimiento 7 años). Al
comparar VP vs. VSP no encuentran diferencias estadísticamente signi-
ficativas para la supervivencia libre de progresión (p = 0,99) ni para la
supervivencia libre de progresión bioquímica (p = 0,93).
En otro artículo de Roach et al.162 publicado en 2006, se hace un
análisis de subgrupos de los pacientes que recibieron HT neoadyuvante ECA (1-)
.
ón
del estudio de Roach de 2003163 (los que habían obtenido mejores resul-
i
tados para volúmenes mayores), con un seguimiento mayor (hasta 9
z ac
li
años, mediana de 7 años). a
c tu
En este artículo del 2006, dividieron los pacientes en 3 grupos de a
comparación diferentes según el volumen recibido: VPT (n = 309) vs. su
e
VMP (n = 170) vs. VPS (n = 131). De los pacientes analizados, el 67%
ent
i
eran pT2c–pT4, y todos ellos recibieron HT neoadyuvante.
e nd
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p =p
0,024) para la supervivencia libre de progresión a 9 años al comparareslos tá
y
3 grupos: 40% (VPT), 35% (VMP) y 27% (VSP), y también al comparar
c a
i
VPT vs. VSP (p = 0,010; diferencias estadísticamente significativas
lín a
favor de VPT), pero no para VPT vs. VMP (p = 0,06). C
a
t ic (p = 0,06)
ác
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas
para la supervivencia libre de progresión bioquímica aPr9 años al compa-
rar los 3 grupos, ni tampoco al comparar VPT vs. VMP de (p = 0,12), pero
í a
sí para VPT vs. VSP (p = 0,025; diferencias estadísticamente u significati-
G
vas a favor de VPT). ta
También encontraron diferencias eneel esporcentaje de fallo bioquí-
mico a 9 años al comparar los 3 gruposn dentre sí (p = 0,025), en la com-
paración VPT vs. VSP (p = 0,029), cyióal comparar VPT vs. VMP (p =
a
0,022); diferencias estadísticamente b lic significativas a favor de VPT.
u
Al analizar los resultados ap 4 años según el tipo de hormonoterapia
l a
recibida, en el artículo de Roach
d e 2003163, cuando se compara VP + HT
neoadyuvante vs. VSP +esHT neoadyuvante se encuentran diferencias
d ECA (1-)
o s
estadísticamente significativas para la supervivencia libre de progresión
(54,2% vs. 47,0%; apñ = 0,022), pero no para la supervivencia global
5p = 0,94), la progresión local (9,1% vs. 8,0%; p = 0,78),
de
(84,7% vs. 84,3%;
ás
el fallo ganglionar (1,3% vs. 2,5%; p = 0,12) ni las metástasis a distancia
(8,2% vs. o6,6%; m p = 0,54).
d
rri 166 no encuentra resultados estadísticamente significativos para
Lawton
u
c
ns
la supervivencia libre de progresión bioquímica a 10 años según el tipo de
HT a
rt recibida: ni para la comparación de VP + HT neoadyuvante vs. VSP +
anHT neoadyuvante (p = 0,066), ni al comparar VP + HT adyuvante vs. VSP
H
+ HT adyuvante (p = 0,057). Estos resultados sólo se ofrecen con una defi- ECA (1-)
nición de progresión bioquímica diferente a la del análisis globalk. En cuan-
k
Aquí se considera progresión bioquímica cuando se obtienen 2 elevaciones consecutivas de PSA, separadas por 1
mes (la elevación debe ser del 20% del valor anterior del PSA, con un mínimo de 0’3 ng/ml). En el resto de resultados
de este apartado, se ha considerado progresión bioquímica cuando los niveles séricos de PSA se incrementen en 2
ng/ml sobre el PSA nadir, que es la definición que se utiliza en esta guía (ver apartado 7.1).

to a la supervivencia global, tampoco existe significación estadística al
comparar VP + HT neoadyuvante vs. VSP + HT neoadyuvante (p =
0,9629), pero sí para la comparación VP + HT adyuvante vs. VSP + HT
adyuvante (p = 0,01), a favor de VSP + HT adyuvante.
En resumen, en pacientes con cáncer de próstata localizado de alto riesgo o localmen-
te avanzado, no hay evidencia de que la irradiación de pelvis (VPT) frente a la irradación
de un campo que incluya vesículas seminales (VMP o VPVS) mejore los resultados de
forma clínicamente significativa. .
ón
a ci
Toxicidad
a liz
tu
En el artículo de Roach et al. 2003163, al comparar los diferentes grupos
ac
(RT con VP + HT neoadyuvante vs. RT con VP + HT adyuvante vs. RT s u
ECAte(1-)
en
con VSP + HT neoadyuvante vs. RT con VSP + HT adyuvante) no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en la toxicidad ndi
grado ≥3, ni gastrointestinal aguda (p = 0,06) o tardía (p = 0,09) ni geni-pe
tá
tourinaria aguda (p = 0,39) o tardía (p = 0,85). es
y
ca
En el artículo de Roach et al. 2006162, encontraron los siguientes
n i
resultados de toxicidad al comparar VPT vs. VMP vs. VSP: Lalítoxicidad ECA (1-)
C
gastrointestinal aguda ≥ grado 2 fue de 46,5% vs. 36,7% avs. 20,2%; p
<0,001. La tardía fue de 15,2% vs. 8,5% vs. 7%; p = 0,002.c tic La toxicidad
á
genitourinaria aguda grado ≥2 fue de 31,4% vs. 37,7% Pr vs. 22,1%; p =
e
0,016. La tardía fue de 14,9% vs. 14,7% vs. 5,6%; apd= 0,03.
uí
G
a
En pacientes con cáncer de próstata (con
e st más del 67% T2c–T4) y hormonoterapia
neoadyuvante, la toxicidad genitourinariae y gastrointestinal (aguda y tardía) ≥ grado 2 es
d
ón el volumen VPT.
mayor en los pacientes a los que se irradia
aci
b lic
pu
la
e
5.4.3. Fraccionamiento
sd
de
Hay algunos estudios s
orandomizados167,168 que comparan hipofraccionamiento con fraccio-
a ñ
namiento estándar, 5 pero en ellos la dosis era demasiado baja (máximo 66 Gy) como para
que la comparación d e fuera válida.
ás
m de Kupelian et al.169 es una serie de casos de 770 pacien- Serie de casos
El estudio
o
d con hipofraccionamiento a 5 años, con una supervivencia (3)
rri
tes tratados
u
librescde progresión bioquímica del 82% [IC 95%: 79–85]. También hay
n
tra170 serie de 300 casos tratados con hipofraccionamiento, de Higgins et Serie de casos
otra
anal. , que también recibieron hormonoterapia neoadyuvante, en la que
H a 5 años encontró una supervivencia libre de progresión bioquímica del (3)
57,3%, y supervivencia cáncer-específica del 83,2%.
Se considera que en la actualidad no existe suficiente evidencia como para llegar a
ninguna conclusión sobre la eficacia y seguridad del hipofraccionamiento, comparado con
el fraccionamiento estándar.

En pacientes con cáncer de próstata tratados con radioterapia, para la supervi-

1- vencia libre de progresión bioquímica (SLPB) a 5 años existen mejores resulta-
dos para 78 Gy que para 68 Gy137.
En pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo (cT1–cT2a y Gleason <7 y
2++ PSA ≤10 ng/ml), dosis ≥72 Gy mejoran la SLPB a los 5 y 8 años al compararlo
con dosis menores157,158.
n.
1-/2++ En pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo, dosis >74 Gy no mejoran la ció
a
/1++ SLPB al compararlo con dosis menores137,158,159. a liz
tu
En pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio [cT2b ó Gleason ac = 7
2++ ó (PSA >10 y ≤20 ng/ml)], dosis >75,6 Gy mejoran la SLPB a los 9 añossual com-
e
pararlo con dosis menores160.
ent
i
En pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio, dosis e≥78 nd Gy mejoran
1- p
la SLPB a los 5 años al compararlo con dosis 68 Gy137 . t á
es
2++ En pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio y o alto (cT2c ó PSA
a
>20 ng/ml ó Gleason >7), dosis ≥78 Gy mejoran la SLPB
n ic a los 5 años al compa-
/1++ rarlo con dosis menores157,159 lí
. C
a
En pacientes con cáncer de próstata de riesgoticalto, dosis ≥78 Gy mejoran la
1- c
SLPB a los 5 años al compararlo con 68 Gy137rá.
P
Dosis de 78 Gy mantienen la rectorragiadye las pérdidas anales por debajo del
a
1- 10% en pacientes con cáncer de próstata uí T1–T4, sin aumentar la toxicidad gas-
G
a
st
trointestinal grados 2 y 3138.
e
Para pacientes con cáncer de epróstata clínicamente localizado y alto riesgo
d
(>15%) de invasión ganglionar,
i ón no existen diferencias para el control clínico ni
2+ para la supervivencia cáncer ac específica (seguimiento de hasta 15 años) al com-
l ic
parar volúmenes de RT
164 p
ub en pelvis total (VPT) vs. RT en próstata + vesículas
seminales (VPVS) la.
e
Para pacientes con
e sd cáncer de próstata y alto riesgo (>15%) de invasión ganglio-
2+ nar o un un estadio d cT2 con Gleason 6–10, el volumen irradiado no es un pre-
o s
ñ
dictor significativo
a
de resultados161.
5
d e
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, al comparar la RT en pelvis
(VP)s vs. RT sólo en próstata (VSP), se encuentran diferencias para la supervi-
á
m libre de progresión a 4 años (p = 0,02) y la supervivencia libre de progre-
vencia
1- ido
r sión bioquímica (p = 0,007), pero no para la supervivencia global (p = 0,94), la
c ur progresión local (p = 0,78), la tasa de fallo bioquímico (p = 0,089), el fallo gan-
ns
rt a glionar ni las metástasis a distancia163.
an Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, al comparar VP vs. VSP, no se
H
1- encuentran diferencias a 10 años para la supervivencia libre de progresión (p =
0,99) ni para la supervivencia libre de progresión bioquímica (p = 0,93)166.
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, y hormonoterapia (HT)
1- neoadyuvante, no hay diferencias significativas entre VPT vs. VSP con respecto
a la supervivencia libre de progresión a 9 años (p = 0,010)162.

Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, y HT neoadyuvante, hay
mejores resultados para los tratados con VPT con respecto a los que recibieron
1-
VSP para la supervivencia libre de progresión bioquímica a 9 años (p = 0,025)
y el porcentaje de fallo bioquímico (p = 0,029)162.
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, y HT neoadyuvante, no hay
diferencias significativas entre VPT vs. VMP con respecto a la supervivencia
1-
libre de progresión (p = 0,06) y la supervivencia libre de progresión bioquímica
a 9 años (p = 0,12)162. .
ón
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, y HT neoadyuvante, seaci
encuentran diferencias significativas entre VPT vs. VMP con respecto al por- a liz
1-
centaje de fallo bioquímico a 9 años (p = 0,022), con mejores resultadosacpara tu
VPT162. su
t e
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, y HT neoadyuvante,
i en hay dife-
rencias significativas a 4 años entre VP vs. VSP con respecto a landsupervivencia
e
1- libre de progresión (p = 0,022), pero no para la supervivenciaá pglobal (p = 0,94),
t
la progresión local (p = 0,78), el fallo ganglionar (p = 0,12) es ni las metástasis a
y
distancia (p = 0,54) a 9 años163.
i ca
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4,CylínHT neoadyuvante, no se
a
encuentran diferencias significativas a 10 años entre
t ic VP vs. VSP con respecto a
1- c
la supervivencia libre de progresión (p = 0,066)
Prá ni para la supervivencia global
de
166
(p = 0,9629) .
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, í a y HT adyuvante, no se encuen-
u
G
tran diferencias significativas a 10 aaños entre VP vs. VSP con respecto a la
1-
supervivencia libre de progresióne(p st = 0,057), pero sí para la supervivencia glo-
bal (p = 0,01), con mejores resultados de para el VSP166.
n
Para pacientes con cáncer cde ió
c a próstata pT2c–pT4, y hormonoterapia neoadyu-
1- vante, no se encontraronblidiferencias en la toxicidad gastrointestinal o genitouri-
naria ≥ grado 3 al comparar pu RT con VP vs. RT con VSP163.
la
Para pacientes con
s de cáncer de próstata pT2c–pT4, y hormonoterapia neoadyu-
d
vante, la toxicidade genitourinaria y gastrointestinal grado ≥2 es mayor en los
1-
pacientes queo s recibieron RT con VPT que en los que recibieron. RT con VMP,
añ la toxicidad genitourinaria aguda162.
excepto 5para
de
Se considera que en la actualidad no existe suficiente evidencia como para lle-
s
áa ninguna conclusión sobre la eficacia y seguridad del hipofraccionamiento
3 garm
o
dcomparado
rri
con el fraccionamiento estándar169, 170.
c u
ns
tra
anRecomendaciones
H
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo
B (cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml), la dosis de radioterapia externa
debe ser 72–74 Gy.
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo interme-
B dio [(cT2b ó Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20 ng/ml)], la dosis de radioterapia
externa debe ser 76–78 Gy.

En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de alto riesgo (T2c
ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7) o con cáncer de próstata en estadio clínico
B
localmente avanzado (cT3), la dosis de radioterapia externa debe ser al menos
de 78 Gy.
En pacientes con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo, se debe irradiar
B
exclusivamente la próstata.
En pacientes con cáncer de próstata y riesgo de invasión ganglionar ≥15% se
C .
ón
recomienda irradiación de próstata y vesículas seminales.
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN: ci
a
liz
a
√ Se deberían poner en marcha ensayos randomizados para valorar la utilidad
c tu de
los fraccionamientos alterados (hipofraccionamiento, etc.) de la radioterapia a en
su
el cáncer de próstata. e
ent
i
e nd
p
t á
5.5. Hormonoterapia es
y
a
n ic
lí
Pregunta para responder: C
a
• En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado c tic sometido a tratamiento
r á de la enfermedad la implemen-
con intención curativa, ¿mejora las tasas de curación P
tación de un tratamiento hormonal neoadyuvante de o adyuvante?
a
uí
G
tala apoptosis de las células prostáticas4,171, en
es
Debido a que la hormonoterapia induce
los pacientes con cáncer de próstata a veces de se decide combinar un tratamiento local (nor-
malmente prostatectomía o radioterapia) ón con un tratamiento general con hormonotera-
a ciaplicar17,171 antes que el tratamiento principal (HT
lic
pia. En esos casos, la HT se puede
neoadyuvante), al mismo tiempoub(HT concomitante) o después (HT adyuvante).
p
la 171
El estudio de Kumar det e al. compara la efectividad y los efectos
e s
adversos de la terapia hormonal d añadida al tratamiento local (prostatec- RS de ECA
tomía radical o radioterapia) o s vs. el tratamiento local en pacientes con (1+)
a ñ
cáncer de próstata5 localizado y localmente avanzado (en ocasiones sin
separar ambos dgrupos). e
á s
m
o
r rid
u
nsc
tra
5.5.1. HT + PR vs. PR
a n
H HT neoadyuvante + PR vs. PR
En la revisión de Kumar171 et al., para pacientes con enfermedad T1 y T2,

en pacientes con cáncer de próstata localizado de riesgo bajo e interme- RS de ECA
dio [cT2b ó Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20 ng/ml)] que recibieron pros- (1+)
tatectomía radical, la adición de HT neoadyuvante no mejoró la super-

vivencia global (OR = 1,11; [IC 95%: 0,67–1,85]; p = 0,69). No había
datos disponibles sobre supervivencia asociada a la enfermedad (SAE).
Encontraron una reducción límite significativa de las tasas de recidiva
(OR = 0,74; [IC 95%: 0,55–1,0]; p = 0,05).
HT adyuvante + PR vs. PR
En el único artículo de la revisión de Kumar171 que analizaba pacientes .
ECA (1+) n
con cáncer de próstata localizado T1–T2 Nx que recibieron prostatecto-ció
a
mía radical, McLeod et al.172, encuentran que la adición de HT adyuvan-
a liz
u
te (bicalutamida 150 mg/día) no mejoraba la supervivencia. ct a
su
e
nt
ie
5.5.2. HT + RT vs. RT nd
pe
tá
HT neoadyuvante + RT vs. RT es
y
a
El estudio de D’Amico et al.173 es un ensayo clínico
n ic aleatorio de alta cali-
ECA (1++)
dad que incluye pacientes de cáncer de próstata lí localizado (la mayoría
C
a
tic
de ellos de bajo riesgo, cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml), y en
c
el que se compara el tratamiento con
Prá radioterapia (conformada tridi-
de
mensional) + HT de supresión androgénica neoadyuvante vs. 3D-CRT,
en ambos casos a dosis de 30 Gy.
uía La supervivencia global a los 5 años
en el grupo tratado con RT + G HT fue del 88% [IC 95%: 80–95%] y en
a
st [IC 95%: 68–88%]. Es decir, a los 5 años
los tratados con RT, del e78%
de
de tratamiento no se encontraron diferencias estadísticamente significa-
n
ió
tivas para la supervivencia global entre ambos grupos.
ac
ic
ubl
p
la
HT adyuvante+RT vs. RT
e d
ECA (1+) es
En el estudio
d
de McLeod et al.172, para pacientes con cáncer de próstata
ñ os
localizado que recibieron radioterapia radical, la adición de HT adyu-
a
vante (con bicalutamida 150 mg/día) no mejoró la supervivencia.
5
de
ás
m
5.5.3.rridoTratamiento hormonal neoadyuvante/adyuvante
u
sc
tran El estudio de Hummel et al.139 es una revisión sistemática que compara
an diversos tratamientos para cáncer de próstata localizado. En la compa-
H RS distintos
tipos ración de tratamiento local + HT neoadyuvante vs. tratamiento local no
de estudio (3) se identifican diferencias en términos de supervivencia libre de progre-
sión bioquímica (SLPB), y en la comparación de tratamiento local + HT
adyuvante vs. tratamiento local no se identifican diferencias en términos

de supervivencia, aunque se apunta que pacientes de alto riesgo podrían
beneficiarse de la HT añadida al tratamiento local.
5.5.4. Toxicidad de la HT
En la revisión de Kumar171 y en el estudio de D’Amico173, en pacientes

.
ón
RS de ECA y
con cáncer de próstata localizado que recibieron tratamiento radical, la
ECA (1+/1++) ac i
liz
adición de HT (neoadyuvante o adyuvante) aumenta los eventos adver-
a
sos (sofocos, diarrea, astenias, ginecomastia). tu c
a (en
su
Específicamente, la bicalutamida parece provocar elevadas cifras de ginecomastia
ocasiones dolorosa) en la población de nuestro medio. te
ien
e nd
p
tá
Resumen de evidencia es
y
ca
íni
l
En pacientes con cáncer de próstata clínicamenteClocalizado de riesgo bajo e
c a
i ng/ml)] que recibieron pros-
ct
intermedio [cT2b o Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20
1+
á
Pr
tatectomía radical, la adición de hormonoterapia neoadyuvante no mejoró la
de
171
supervivencia global .
ía
En pacientes con cáncer de próstata uclínicamente localizado que recibieron
G
1+ prostatectomía radical, la adición de ta HT adyuvante (con bicalutamida 150 mg/
172es
día) no mejoró la supervivencia .
de
En pacientes con cáncer de npróstata localizado de bajo riesgo (cT1–cT2a y
ió
1++ Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml)
c ac que recibieron radioterapia radical, la adición de
i
bl
HT neoadyuvante no mejoró la supervivencia global a los 5 años173.
pu
En pacientes con cáncer la de próstata clínicamente localizado de riesgo interme-
e
dio [cT2b o Gleason sd = 7 o (PSA >10 y ≤20 ng/ml)] que recibieron radioterapia
de de HT neoadyuvante no mejoró la supervivencia global a los
1-
radical, la adición
s
ño.
5 y 8 años173
a
5
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado que recibieron
d e
ás
1+ radioterapia radical, la adición de HT adyuvante (con bicalutamida 150 mg/día)
nommejoró la supervivencia172.
o
r ridEn pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado con tratamiento con
cu
ns
3 intención curativa, pacientes de alto riesgo (cT2c ó PSA >20 ng/ml o Gleason >7)
tra podrían beneficiarse de la adición de HT neoadyuvante y/o adyuvante139.
an
H 1+ En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado que recibieron
tratamiento radical, la adición de HT (neoadyuvante o adyuvante) aumenta los
/1++ eventos adversos171,173.
En pacientes con cáncer de próstata, la adición de bicalutamida parece provocar
1+
elevadas cifras de ginecomastia172.

Recomendaciones
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo bajo

(cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml) ó intermedio [cT2b ó Gleason = 7 ó
A
(PSA >10 y ≤20 ng/ml)], la hormonoterapia neoadyuvante a la prostatectomía
radical debería evitarse.
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo bajo o
B intermedio, la hormonoterapia adyuvante a la prostatectomía radical debería evi- .
ión
tarse. c a
iz
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo,alla
A u
hormonoterapia neoadyuvante a la radioterapia debería evitarse. ct a
su
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo, la
B t e
hormonoterapia adyuvante a la radioterapia debería evitarse. n
ie
nd
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado deeriesgo interme-
p
√ á
dio, se recomienda utilizar hormonoterapia neoadyuvante y tconcomitante a la
radioterapia. es
y
a de alto riesgo (cT2c
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado
n ic
lí
ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7) se seguirán los criterios C utilizados en el paciente
√ a
con cáncer de próstata localmente avanzado para ila
c t c utilización de hormonotera-
rá radical o a la radioterapia.
pia neoadyuvante y adyuvante a la prostatectomía
P
de
a
uí
G
ta
5.6. Seguimiento es
de
n
ió
ac
ic
bl
u
p el seguimiento de un paciente con cáncer de próstata
• ¿Cuándo puede finalizarse
la
e
sd qué pruebas y con qué frecuencia debe realizarse?
localizado tras tratamiento con intención curativa (prostatectomía radical y radio-
d
terapia radical)? ¿Cone
o s
añ
Algunos pacientes5 con cáncer de próstata localizado reciben un tratamiento radical o con
de 4,17, que es el que tiene el objetivo de eliminar completamente el tumor.
intención curativa
á s
Normalmente m se realiza con prostatectomía radical o radioterapia radical (radioterapia
o
externa ry/o
r id braquiterapia).
cu progresión bioquímica es la situación en la que el paciente que había recibido un
sLa
n
tra
tratamiento con intención curativa para el cáncer de próstata supera determinado nivel de
n
a PSA total, marcando un riesgo significativamente mayor de morbilidad y mortalidad . La
4
H progresión bioquímica precede en unos años a la recidiva clínica174.

Para valorar la manera de hacer el seguimiento de hombres con cáncer Serie de casos
de próstata localizado sometidos a prostatectomía radical, se ha exami- (3)
nado, en primer lugar, la serie de casos de Han et al.174, que siguió 2.404
pacientes de esas características durante 15 años. En este estudio se
encontró que ningún paciente experimentó recurrencia local o a distan-
cia sin elevación de PSA. Además, los pacientes con estadio clínico T1a
o Gleason 2–4 (subgrupo de 50 casos) no experimentaron progresión
bioquímical. Los pacientes con estadio clínico T1b–T1c no experimenta-
.
ron progresión bioquímica a partir de los 10 años de seguimiento. En el ión
resto de estadios clínicos, ningún paciente presentó progresión bioquí- ac
liz
mica después de 15 años. ua
a ct
En otra publicación de Kupelian et al.175 se comparan pacientes con u
s
cáncer de próstata localizado tratados con prostatectomía vs. radiotera- Estudio e de
ent
di
piam. La proporción de pacientes con supervivencia libre de progresión cohortes (2+)
bioquímica (SLPB) fue, para los 1.467 prostatectomizados del 79% [IC e
n n
p
95%: 77–81%] a los 5 años, y del 67% [IC 95%: 64–71%] a los 10 años, t á
es
mientras que para los 1.049 pacientes irradiados fue 66% [IC 95%: y 63–
a de
69%] a los 5 años, y 62% [IC 95%: 58–65%] a los 10 años. La curva
n ic
supervivencia se estabilizaba alrededor de 6,5 años despuésClídel trata-
a
ic
miento con radioterapia y unos 13 años después de la operación.
ct
á cáncer de prós-
Pr
El estudio de Hanks et al.160 es una serie de 229 casos de
tata localizado tratados con radioterapia externa conformada de tridimen- Estudio de
í a
sional (3D-CRT), que es el tratamiento radioterápico u estándar en estos cohortes (2++)
G o
pacientes. La supervivencia libre de progresión a bioquímica fue 55% a
los 5 años; 48% a los 10 años, y 48% a los e12 st años, sin diferencias esta-
dísticamente significativas al compararlas deentre sí. La curva de SLPB se
n
ió Al estratificar en diferentes gru-
ac
estabilizaba alrededor de los 7,2 años.
c
pos pronósticos según el nivel de liPSA pretratamiento, no se encontra-
b
ron diferencias estadísticamente pu significativas para la SLPB. En los
la
pacientes que tenían PSA epretratamiento <10 ng/ml, la supervivencia
s d
e
libre de progresión bioquímica
d
a los 8 años estaba entre 68% y 74%.
os Albertsen et al. se siguieron 767 pacientes con
47
En la serie de casos de
ñ
cáncer de próstata5 alocalizado que no recibieron tratamiento con inten-
ción curativa, ydese encontró que estos pacientes estabilizaron su curva Serie de casos
ás cáncer-específica a los 15 años, lo que se considera un (3)
de supervivencia
m
resultadodoextrapolable al resto de pacientes que sí reciben algún trata-
ri
miento.ur
c
ns de los datos de supervivencia, otro factor a tener en cuenta a la hora de decidir el
rt a
Además
an
tiempo máximo de seguimiento es que normalmente los pacientes con cáncer de próstata
H localizado en los que se opta por radioterapia tienen una edad más avanzada que aquellos
l
Definición de progresión bioquímica con un nivel de corte 0,2 ng/ml.
m
RT: 57% conformada, 43% convencional; RT: 54% >72 Gy, 46% ≤72 Gy.
n
Definición de progresión bioquímica: en los pacientes irradiados se utiliza la definición de la ASTRO176; en los que
recibieron cirugía, un punto de corte 2 ng/ml.
0
Definición de progresión bioquímica de la ASTRO.

en los que se opta por cirugía en el momento del diagnóstico, lo que también se comprueba
en estos estudios160,174: media de 70 años en los tratados con radioterapia; media de 58,2 años
en los que se sometieron a prostatectomía.
Opinión de Como no se han localizado estudios que realicen comparaciones sobre la

expertos (4) periodicidad de la pauta de seguimiento con PSA, se propone seguir las
recomendaciones de la guía de práctica clínica sobre cáncer de próstata
de 2007 de la European Association of Urology4, donde se propone hacer n.
ió
revisiones a los 3, 6 y 12 meses tras el tratamiento con intención curativa;
z ac
a partir del año cada 6 meses, y después del tercer año, anualmente. ali
tu
Para poder establecer las recomendaciones también se ha tenido ac en
Opinión de s
cuenta que en el consenso internacional de 2005 de la ISUP, Internatio-u
t e
expertos (4) 24
n
nal Society of Urological Pathology , se acordó que el diagnóstico de un
d ie
n
grado sumatorio de Gleason 2–4 en la pieza de prostatectomía debería
ser excepcional (sólo en tumores de zona transicional) pe y que debería
tá
contrastarse siempre. es
y
ca
líni
C
ca i
áct
Pr 2–4 en la pieza de prostatecto-
4
El diagnóstico de un grado sumatorio de Gleason
d e
a siempre24.
uí
mía es algo tan excepcional que debe contrastarse
Los pacientes con estadio clínico T1a óa Gleason G 2–4 tratados con cirugía no expe-
174 st
3
rimentaron progresión bioquímica e.
Los pacientes con estadio clínicon T1b–T1c de tratados con cirugía no experimentaron
3 i ó
ac
progresión bioquímica a partir de los 10 años de seguimiento174.
c
li próstata clínicamente localizado sometidos a prosta-
Los pacientes con cáncer bde
p u
2+ tectomía radical estabilizaron su curva de supervivencia unos 13 años después del
la
tratamiento . 175
e
e sd
En el resto de estadios d clínicos del cáncer de próstata clínicamente localizado
o s
3 tratados con ñcirugía ningún paciente presentó progresión bioquímica después de
15 años174. 5
a
d e
ás
Los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado que no recibieron
3 m
tratamiento con intención curativa estabilizaron su curva de supervivencia cáncer
d o
r i
específica
r a los 15 años47.
cu
3ns
Ningún paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado tratado con ciru-
tra gía experimentó recurrencia local o a distancia sin elevación de PSA174.
an
H 2++ Los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado que recibieron
radioterapia estabilizaron su curva de supervivencia unos 7 años después del tra-
/2+
tamiento160,175.
2++ Los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado en los que se decide
tratamiento con radioterapia son de mayor edad en el momento del diagnóstico
/3 que aquellos en los que se opta por cirugía160,174
.

Recomendaciones
En el caso singular en el que se informe de un grado sumatorio de Gleason 2–4

D en la pieza de prostatectomía, este dato debe considerarse con cautela hasta
que sea revisado por otro experto.
Los pacientes con un grado sumatorio de Gleason 2–4 confirmado en la pieza
D
de prostatectomía, no requieren seguimiento oncológico.
Los pacientes con cáncer de próstata en estadios clínicos T1a sometidos a pros- ón.
i
ac
D
tatectomía radical no requieren seguimiento oncológico. z
li
Los pacientes con cáncer de próstata en estadios clínicos T1b–T1c sometidos t ua a
D
prostatectomía radical requieren seguimiento durante 10 años. ac
s u
Para el resto de pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado t e (T2),
i en debería
nd
D tras tratamiento con prostatectomía radical, el período de seguimiento
ser 15 años. pe
tá
El periodo mínimo de seguimiento para pacientes con cáncer es de próstata clí-
y
D nicamente localizado tras radioterapia con intencióncacurativa debería ser 8
i
años. lín
C
a
En el seguimiento del paciente con cáncer de próstata t ic clínicamente localizado
ác
Pr
D tratado con prostatectomía radical o radioterapia requieren únicamente con-
troles con PSA mientras no se detecte progresión de bioquímica.
í a
La periodicidad recomendada en el seguimiento u con PSA para pacientes con
G
a
st
cáncer de próstata clínicamente localizado es la siguiente: a los 3, 6 y 12 meses
D e
tras el tratamiento con intención ecurativa; a partir del año, cada 6 meses, y des-
d
pués del tercer año, anualmente.
i ón
ac
l ic
b
pu
la
d e
s
de
ñ os
a
5
d e
ás
m
d o
rr i
cu
ns
tra
an
H

6. Cáncer de próstata localmente
avanzado
Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con cáncer de próstata localmente
avanzado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata
con invasión extracapsular (pT3a) o de vesículas seminales (pT3b), sin invasión linfática n.
ió
(N0) y sin metástasis (M0).
z ac
li
ua
El paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado se corres-
t
ponde con un estadio cT3, N0–Nx, M0–Mx. ac
su
te
ien
6.1. Elección del tratamiento inicial e nd
p
tá
es
y
ca
lí ni
• ¿Cuál es la opción más eficaz y segura de tratamiento paraC un paciente con cáncer
de próstata en estadio clínico localmente avanzado? tic a
ác
Pr
de con cáncer de próstata localmente
Cuando se plantea el tratamiento de los pacientes
í a
u 4:
avanzado se pueden plantear las siguientes opciones
G
ta
es
– Tratamiento local: radioterapia o prostatectomía
– Observación del paciente (esperar de y ver)
– n
Combinación de tratamientoiólocal (radioterapia o prostatectomía) y hormonote-
ac
rapia
l ic
b exclusiva
pu
– Hormonoterapia de forma
– a
Otros tratamientos lexperimentales: crioterapia o HIFU
sde
de
o s
6.1.1. Prostatectomía añ
vs. otros tratamientos
5
de
Prostatectomía á s vs. esperar y ver
m
o
No se han
r r id localizado estudios que comparen la prostatectomía con esperar y ver (watchful
waiting) u en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado.
nsc
tra
n
a Prostatectomía vs. radioterapia
H
No se han localizado estudios que comparen prostatectomía con radioterapia en pacientes
con cáncer de próstata localmente avanzado; pero, con relación a estos pacientes, se sabe
lo siguiente:

– Con la prostatectomía, por la propia definición de lo que es un
Estudio de cáncer localmente avanzado, existe la probabilidad de que no
cohortes (2+) se elimine completamente el tumor. El efecto adverso más
importante de este tratamiento es la incontinencia urinaria,
que altera mucho la calidad de vida de los operados (en
pacientes con cáncer de próstata localizado129, el riesgo de
incontinencia es 14–16%).
– La radioterapia tiene resultados similares de eficacia a los de .
la prostatectomía, pero mayor seguridad. Los efectos secunda- ión
ac
rios más importantes con este tratamiento son rectales (en liz
cáncer de próstata localizado129, en el que se utilizan tdosisua
a c
menores, el riesgo de tenesmo es un 35% y de hemorroidesu
s
dolorosas, 16%). te
ien
e nd
p
tá
es
y
6.1.2. IMRT vs. RT conformada tridimensional
a
ic
lín
C
La revisión sistemática de la Axencia de Avaliación
c a de Tecnoloxías Sani-
t i
136
tarias de Galicia, avalia-t , pretende áanalizar c la efectividad y seguridad
r
RS distintos del tratamiento con radioterapia deP intensidad modulada (IMRT), que
tipos es una variante técnica (más avanzada) de de la radioterapia conformada
í a
de estudio (2-) tridimensional, en pacientes Gcon u cáncer de próstata localizado y local-
mente avanzado (T1–T3).sConcluye ta que la evidencia científica sobre la
e
efectividad y seguridad ede la IMRT frente a la radioterapia conformada
d
es escasa y de baja calidad,
i ón y que los estudios que han trabajado con la
IMRT no han encontrado a c diferencias estadísticamente significativas en
l ic
b
el control de lau enfermedad o la supervivencia de los pacientes con cán-
p localmente avanzado al compararla con la 3D-CRT a
cer de próstatala
e
sd
dosis equivalentes. En cuanto a la seguridad, la revisión concluye que la
e
IMRTd presenta menor toxicidad rectal tardía y sexual al compararla con
os
la ñ3D-CRT en los pacientes con cáncer de próstata localizado.
a
5
de
ás
m
do
urri
c
6.1.3. Tratamiento hormonal neoadyuvante/adyuvante
ns
tra
n
a Kumar et al.171 comparan la efectividad y los efectos adversos de la terapia hormonal aña-
H
dida al tratamiento local (prostatectomía radical o radioterapia) vs. tratamiento local en
pacientes con cáncer de próstata localizado y localmente avanzado (en ocasiones sin sepa-
rar ambos grupos).

HT + WW vs. WW
En el estudio de McLeod et al.172, al comparar HT (con bicalutamida 150
mg/día) añadida al WW vs. WW en pacientes con cáncer de próstata en ECA (1+)
estadio clínico localmente avanzado, la bicalutamida obtuvo mejores
resultados en la supervivencia libre de progresión bioquímica (HR = 0,60;
[IC 95%: 0,49–0,73]; p <0,001), además de presentar una tendencia a mejo-
rar la supervivencia global (HR = 0,81; [IC 95%: 0,66–1,01]; p = 0,06).
.
ón
a ci
HT + RT vs. RT
a liz
tu
ac
HT neoadyuvante + RT vs. RT
171
Los estudios analizados por Kumar et al. que comparan RT + HT su
neoadyuvante vs. RT en el tratamiento del cáncer de próstata localmen- RS nde te ECA(1+)
i e
te avanzado, ofrecen los siguientes resultados relevantes: nd e
p
– Con respecto a la supervivencia global a los 8 años, no se encon- t á
traron mejores resultados con la HT neoadyuvante para el global es
y
a
ic
de pacientes, aunque sí se apreció mejoría en los que presentaban
n
tumores con puntuación de Gleason de 2 a 6 (70% vs. lí52%; p =
C
0,015). ca ti
c
– Para la supervivencia libre de enfermedad a 5 años,
Prá se encontró un
de
HR (hazard ratio) estadísticamente significativo (0,65; [IC 95%:
177
a
0,52–0,80]; p = 0,0001) . A los 8 años, el íporcentaje de pacien-
u
tes libres de enfermedad fue mayor en Gel grupo de tratamiento
a
t178
neoadyuvante (33% vs. 21%, p <0,004) es .
ed
– Para la supervivencia libre de enfermedad bioquímica, se obtuvo
i ón a favor del la HT neoadyu-
ac
un OR agrupado muy significativo
l
vante (1,93; [IC 95%: 1,45–2,56])ic con heterogeneidad entre los
u b
estudios. p
la
de de Jereczek-Fossa et al. pretende revisar
156
La revisión sistemática
s
de
el tratamiento con radioterapia para el cáncer de próstata no metastá-
sico. Encuentra que la s
o adición de tratamiento hormonal neoadyuvante RS distintos
a ñ
a la radioterapia 5incrementa la supervivencia libre de enfermedad en tipos
pacientes T1–T4 e
d con una OR = 1,64 [IC95%: 1,12–2,4]. En estos estu- de estudio (1+)
á s
dios, la duración habitual del tratamiento hormonal es variable; en la
m
mayoría ddeo los casos, en torno a los 3 meses.
urri
sc
HTanadyuvante + RT vs. RT
tr
anLos estudios identificados por la revisión de Kumar que abordaron
171
H la adyuvancia hormonal con la radioterapia mostraron los siguientes

resultados:
Cuando se utilizan análogos LHRH como adyuvante, mejoran los RS distintos
resultados de forma significativa con respecto a la supervivencia global, tipos
la supervivencia libre de enfermedad, el riesgo de metástasis a distancia de estudio (1+)
y la supervivencia libre de progresión bioquímica a 5 y 9 años179,180. Con

respecto al fallo locorregional, se han demostrado mejores resultados
a los 5 años179. Para la supervivencia cáncer-específica, hay mejoría
significativa con el tratamiento combinado a 5 años179 pero no a los 12
años180.
La hormonoterapia adyuvante con bicalutamida, con una mediana
de seguimiento de 7,4 años demostró mejores resultados para el trata-
miento combinado con respecto a la supervivencia global y la supervi-
vencia libre de enfermedad181.
n.
La revisión sistemática de Sharifi et al.182 encuentra que en pacien-ció
a
tes con cáncer de próstata localmente avanzado, la deprivación andro- liz
a
RS distintos génica adyuvante a la radioterapia mejora la supervivencia global catulos 5
a
tipos de estudio años (en dos estudios distintos) y a los 10 años (53% vs. 38%; pu <0,004)
s
(1+) de forma estadísticamente significativa. te
i en
RS distintos
En los estudios sobre la adyuvancia hormonal tras
e nd radioterapia
p
que se presentan por la revisión sistemática de Jereczek-Fossa et al.156,
tipos de estudio t á
es
la duración habitual del tratamiento hormonal adyuvante en pacientes
(2+)
con cáncer de próstata localmente avanzado esadey 2–3 años.
ic
lín
C
a
c tic
á
HT + prostatectomía vs. prostatectomía Pr
de
HT neoadyuvante + prostatectomía vs. prostatectomía í a
u
Los artículos incluidos en la revisión de Kumar Get al.171 que comparaban estos tratamientos
ta
incluían pacientes T1–T3 N0 M0, pero los pacientes es presentaban predominantemente en-
fermedad T1 y T2 y no se mostraban los dresultados e de forma separada, por lo que no pue-
den utilizarse para sacar conclusionescisobre ón los pacientes con cáncer de próstata localmen-
c a
i
bl
te avanzado.
p u
HT adyuvante + prostatectomía la vs. prostatectomía
d e
s
de artículo de la revisión de Kumar et al. que analiza pacientes
171
El único
con s
ocáncer de próstata localmente avanzado (McLeod et al.172), incluye
a ñ
ECA (1+) 5pacientes T1–T4 Nx, en los que se compara la administración de bicalu-
e
d tamida (150 mg/día) adyuvante al tratamiento local (prostatectomía o
ás RT) o esperar y ver (WW) vs. tratamiento local o WW. En este estudio,
m
d o para pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente
r r i
u avanzado, al comparar bicalutamida con prostatectomía vs. prostatecto-
nsc mía, la bicalutamida obtuvo mejores resultados en la supervivencia libre
tra
an
de progresión bioquímica (HR = 0,75; [IC 95%: 0,61–0,91]; p = 0,004),
H pero no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la
supervivencia global con un seguimiento máximo de 10 años (HR =
1,09; [IC 95%: 0,85–1,39]; p = 0,51).
La revisión sistemática de Sharifi et al.182, pretende analizar los
riesgos y beneficios de la deprivación androgénica en el cáncer de
próstata localmente avanzado y en el cáncer de próstata localizado de

alto riesgo. Encuentra que, en pacientes con cáncer de próstata en RS distintos
estadio clínico localmente avanzado y sometidos a prostatectomía en tipos de estudio
la que se detecta afectación ganglionar, la deprivación androgénica (1+)
adyuvante mejora la supervivencia global a 10 años (72,4% vs. 49%;
p = 0,025).
Prostatectomía + HT vs. RT + HT
El estudio de Akakura et al.183 es un ensayo clínico aleatorio que pretende .
ión
ac
identificar la eficacia y seguridad de la prostatectomía + HT neoadyuvan-
te y adyuvante vs. RT + HT neoadyuvante y adyuvante en 95 pacientes liz
a
con cáncer de próstata cT2b–T3 N0 M0. El 37% (17/46) de los pacientes c tu
a
su
operados y el 27% (13/49) de los que recibieron radioterapia en este estu- ECA (1-)
e
nt
dio son casos clínicamente localizados (T2b), y no se ofrecen los resulta-
dos de forma separada con los localmente avanzados. Encuentran que en di e
pacientes con cáncer de próstata cT2b–cT3 N0 M0, los pacientes quepe
n
á
reciben prostatectomía + HT presentan resultados equivalentes a largo
est
plazo (10 años) al compararlos con los que reciben RT + HT. y
ica
lín
Toxicidad de la HT C
a
t ic
En la revisión de Kumar et al.171 se encuentra que hay
r ác más eventos RS de ECA
adversos (sofocos, diarrea, astenias, ginecomastia) en P los grupos que (1+)
de
reciben tratamiento local y hormonal que en los pacientes que solamen-
uía
te reciben tratamientos locales. G
ta
es
Green et al.184, abordan de manera destacada la calidad de vida de
d
los pacientes tratados por cáncer de próstata e no localizado, en los que
ón
ci
se pone de manifiesto una afectación de la función sexual durante el ECA (1+)
a
tratamiento hormonal. Se trata deicpoblación anciana o de edad avanza-
l
da y con niveles medios-bajos deubfunción sexual previa.
p
la
sde
de
o s
6.1.4. Hormonoterapia añ
de forma exclusiva
5
de
á s
No se han localizado estudios que comparen la utilización de hormonoterapia de forma
m
exclusivadocon tratamientos locales en pacientes con cáncer de próstata localmente avan-
i
zado. urr
c
a ns
tr
a n
H

6.1.5. Tratamientos experimentales
No se han identificado estudios que valoren la utilidad del docetaxel administrado de
forma concomitante o adyuvante a la radioterapia tras tratamiento local.
RS distintos El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), del
tipos de estudio Reino Unido, ha realizado dos revisiones sistemáticas que abordan la
(1+) utilización de la crioterapia186 y los HIFU140 como intervenciones prima-
rias para el cáncer de próstata no metastásico. Concluyen que la eviden- n.
cia científica disponible sobre estos tratamientos para el cáncer deac
ió
i z
próstata localmente avanzado es escasa y de baja calidad. al
tu
RS distintos La revisión sistemática de Shelley et al.141 compara la eficacia y los ac efec-
u
s (pros-
tipos de estudio tos adversos de la crioterapia con los de otros tratamientos primarios
t e
n
(2-) tatectomía radical, radioterapia y observación) para el manejo
d ie de pacientes
n
con cáncer de próstata T1–T3. Sólo encuentra un estudio ecomparativo, y en
p
á el cáncer de prós-
st
él no se muestran los resultados de forma separada para
tata localmente avanzado. También concluyen que ese trata de un proce-
y
a
ic
dimiento experimental y, por lo tanto, no es de primera elección.
lín
C 140,141,186
a
En resumen, diferentes revisiones sistemáticas bien realizadas
t ic no han conseguido
c
P rá
identificar literatura científica de buena calidad que permita apoyar los HIFU o la criotera-
deexiste suficiente evidencia al respecto.

pia como primera línea de tratamiento en pacientes con cáncer de próstata localmente
avanzado, lo que nos lleva a la conclusión de que no ía u
G
ta
es
de
n
No se han localizado estudios cque ió comparen la prostatectomía con esperar y ver
– (watchful waiting, WW) enlicpacientes a con cáncer de próstata en estadio clínico
localmente avanzado. pu
b
No se han localizadoeestudios la que comparen la prostatectomía con la radiotera-
– s d
de
pia en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado.
o
Con la prostatectomía s existe la probabilidad de que no se elimine completa-
añ El efecto adverso más importante de este tratamiento es la
2+ mente el tumor. 5
incontinenciade urinaria129.
á s
m
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, la RT tiene resul-
o
d similares de eficacia a los de la prostatectomía pero mayor seguridad. El
rri
2+ tados
c uefecto adverso más importante de este tratamiento es la toxicidad rectal129.
ns No existen diferencias estadísticamente significativas entre la radioterapia de
tra
an 2- intensidad modulada (IMRT) y la radioterapia conformada con respecto a la
H eficacia a dosis equivalentes. La IMRT presenta menor toxicidad rectal tardía y
sexual que la RT conformada136.
Al comparar HT (con bicalutamida 150 mg/día) añadida al WW vs. WW en
pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado, se
1+ obtienen mejores resultados al añadir bicalutamida para la supervivencia libre
de progresión bioquímica (SLPB), además de presentar una tendencia a mejo-
rar la supervivencia global172.

La adición de HT neoadyuvante al tratamiento con radioterapia en pacientes
con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado puede mejorar
1+ los resultados de supervivencia libre de progresión bioquímica, de superviven-
cia libre de enfermedad, y de supervivencia global a 8 años en pacientes con
Gleason 2–6156,171.
La duración habitual de la HT neoadyuvante en pacientes con cáncer de prós-
1+
tata en estadio clínico localmente avanzado está en torno a los 3 meses156.
.
ón
Cuando se utilizan análogos LHRH como adyuvante, mejoran los resultados de
forma significativa con respecto a la supervivencia global, la supervivencia libre ac i
de enfermedad, el riesgo de metástasis a distancia y la supervivencia libre deali
z
u
1+ progresión bioquímica a 5 y 9 años179,180. Con respecto al fallo loco-regional, a ctse
su
han demostrado mejores resultados a los 5 años179. Para la supervivencia cáncer-
e
específica, hay mejoría significativa con el tratamiento combinado a n5t años179
ie
pero no a los 12 años180. ndep
La hormonoterapia adyuvante con bicalutamida con una mediana
t á de segui-
e
miento de 7,4 años demostró mejores resultados para el tratamientos combinado
1+ y
con respecto a la supervivencia global y la supervivencia a libre de enferme-
n ic
181
dad . lí
C
a
ic localmente avanzado, la
En pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico
t
c
1+ rá
adición de HT adyuvante a la radioterapia (con deprivación
P
androgénica) mejo-
e
182
ra la supervivencia global .
d
a
2+
La duración habitual de la HT adyuvante uí en pacientes156con cáncer de próstata
en estadio clínico localmente avanzado G
a es de 2–3 años .
t
es
No se han localizado estudios que comparen HT neoadyuvante + prostatecto-
e
d con cáncer de próstata en estadio clínico
– mía vs. prostatectomía en pacientes
ón
localmente avanzado. ci
ca i
u bl próstata en estadio clínico localmente avanzado que
recibieron radioterapia, pla adición de HT adyuvante (con bicalutamida 150 mg/
1+ la
e
sd
día) mejoró la supervivencia libre de progresión bioquímica pero no la supervi-
vencia global172. de
s
o cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado y
En pacientes ñcon
a
1+ sometidos 5a prostatectomía en la que se detecta afectación ganglionar, la depri-
de
vación sandrogénica adyuvante mejoró la supervivencia global a 10 años182.
á
La HT m adyuvante/ neoadyuvante a la prostatectomía muestra resultados equi-
d o
rr i
1- valentes a 10 años al compararla con HT adyuvante/neoadyuvante a la RT en
u
sc pacientes con cáncer de próstata cT2b–cT3 .
183
n
tra Hay más eventos adversos (sofocos, diarrea, astenias, ginecomastia) en los
an 1+ pacientes con cáncer de próstata que reciben tratamiento local y hormonal que
H
en los que solamente reciben tratamientos locales171.
El tratamiento hormonal afecta la función sexual durante el tratamiento hor-
monal en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avan-
1+
zado. Son pacientes ancianos o de edad avanzada y con niveles medios-bajos de
función sexual previa184.

No se han localizado estudios que comparen la utilización de hormonoterapia
1+ de forma exclusiva con tratamientos locales en pacientes con cáncer de próstata
en estadio clínico localmente avanzado 140,141,186.
No existe evidencia que permitan apoyar los ultrasonidos focalizados de alta
intensidad (HIFU) o la crioterapia como primera línea de tratamiento en
1+
pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado
140,141,186
.
.
ón
a ci
Recomendaciones a liz
tu
ac
En los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado s u
t e
con expectativa de vida superior a 10 años, se recomienda el tratamiento n con
√
d ie conforma-
radioterapia externa conformada tridimensional o radioterapia externa n
da + braquiterapia. pe
tá
En los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente es avanzado
y
que requieran tratamiento radioterápico, la radioterapia conformada a tridimensio-
D ic
nal es una alternativa en los centros en los que la IMRT lín (radioterapia de intensi-
C
dad modulada) no esté disponible. a
it c
c
En los pacientes con cáncer de próstata en estadio
Prá clínico localmente avanzado
con expectativa de vida superior a 10 años y ebajo riesgo de afectación ganglionar
√ d
a considerarse el tratamiento con pros-
uí
(cT3a + Gleason <8 + PSA <20 ng/ml) podría
tatectomía radical. G
s ta
En pacientes con cáncer de próstatae en estadio clínico localmente avanzado con
√ expectativa de vida inferior a 10 años, de esperar y ver u hormonoterapia pueden ser
n
ió
ac
alternativas terapéuticas.
i c
Debe administrarse neoadyuvancia
u bl hormonal a aquellos pacientes con cáncer de
A próstata en estadio clínico p localmente avanzado a los que se les indique tratamien-
la
to radioterápico. e
e sd
La duración habitual d del tratamiento hormonal neoadyuvante a la radioterapia en
C pacientes conñcánceros de próstata en estadio clínico localmente avanzado será de 3
a
meses. 5
d e
Se recomienda
s la adyuvancia hormonal a la radioterapia en pacientes con cáncer
A á
m
de próstata en estadio clínico localmente avanzado.
d o
D urri duración habitual de la adyuvancia hormonal tras radioterapia en pacientes
La
c con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado es de 2–3 años.
ns
tra No se recomienda la neoadyuvancia hormonal en pacientes con cáncer de prósta-
an
H B ta en estadio clínico localmente avanzado a los que se va a someter a prostatecto-
mía radical.
No se recomienda el tratamiento hormonal adyuvante a la prostatectomía en
B pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado, excepto
si se demuestra diseminación ganglionar.

En los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado, la
A crioterapia primaria y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad son técnicas
experimentales.
A
y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad con los tratamientos estándar en
los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado.
.
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN: ón
a ci
3 Se deberían poner en marcha ensayos randomizados que valoren la utilidad del
liz
a
docetaxel administrado de forma concomitante o adyuvante a la radioterapiatutras
tratamiento local. a c
su
te
ien
nd
6.2. Radioterapia adyuvante pe
tá
es
y
a
Pregunta para responderp:
n ic
lí
• En el paciente sometido a prostatectomía radical en el quea se C demuestra cáncer de prós-
tata localmente avanzado y/o márgenes quirúrgicos microscópicos c tic positivos, ¿instaurar
un tratamiento adyuvante (radioterapia) es más efiPcaz rá y seguro que no instaurarlo?
de
í a
u
G
ta
es
El objetivo de la prostatectomía radical es eliminar completamente el tumor4,17,148. Los pa-
cientes con cáncer de próstata localmentedeavanzado tienen mayor riesgo de márgenes qui-
rúrgicos positivos (33,5–66%), metástasis i ón ganglionares y/o recidiva a distancia que los clíni-
c
amárgenes quirúrgicos positivos en pacientes prostatec-
lic
camente localizados4. El hallazgo de
b
pu
tomizados se asocia con tasas más altas de progresión bioquímica, local y sistémica148.
la de Bolla et al.187,188 incluye pacientes en
El ensayo clínico aleatorio
d e
estadio clínico localizadoeos localmente avanzado, con márgenes quirúrgi-
d
s
cos positivos o estadioopatológico pT3 tras prostatectomía radical, compa-
rando los resultados
ñ
a en los pacientes tratados con RT posquirúrgica ECA (1+)
5
(adyuvante) condelos que reciben RT a la progresión bioquímica o clínica.
Los resultados ás a 5 años fueron significativamente mejores en el grupo
m
que recibió
r i do RT posquirúrgica para la supervivencia libre de progresión
r (74,0% vs. 52,6%; p <0,0001), la supervivencia libre de progre-
bioquímica
cu
siónnsclínica (p = 0,0009) y la tasa de fallo locorregional (p <0,0001). Los
tra
efectos adversos de grado 2 ó 3 fueron significativamente más frecuentes
a n
H en el grupo de RT posquirúrgica (p = 0,0005), pero no hubo diferencias
significativas para la toxicidad severa (p = 0,0726), que además apareció
en un pequeño porcentaje de pacientes (2,6% vs. 4,2%).
p
En el apartado 5.4 se contesta a una pregunta sobre el volumen, dosis y fraccionamiento de radioterapia a utilizar
en el paciente con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado.

En la revisión sistemática de Nilsson et al.126 sobre los efectos de la
RS distintos radioterapia para el cáncer de próstata, se encuentra que la radioterapia
tipos de externa posquirúrgica (adyuvante) en pacientes pT3 prolonga más la
estudio (1-) supervivencia libre de progresión bioquímica y la supervivencia libre de
enfermedad a largo plazo, al compararla con la RT de rescate (a la progre-
sión bioquímica o clínica). Estos resultados se repiten en varios estudios.
La revisión de Lennernas et al.189 evalúa las posibles ventajas de
RS distintos añadir radioterapia adyuvante (>65 Gy) en pacientes con cáncer de .
tipos de próstata pT3–T4 a los que se ha realizado prostatectomía radical. ión
c
estudio (2-) Encuentran que la radioterapia posquirúrgica mejora el control local lide za
a
la enfermedad en los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos
c tu o
con recidiva local (especialmente en tumores de pequeño tamaño a o
s u
PSA <1–2 ng/ml) o con múltiples márgenes positivos. En estos e pacien-
ent RT adyu-
i
tes, la probabilidad de recidiva local tras 5 años si se les aplica
vante es 0–23%; sin RT adyuvante, la probabilidad es 17–30%. e nd No parece
p
existir evidencia de que se mejore la supervivencia t á global. Por otra
es
y RT adyuvante.
parte, se incrementan los efectos adversos al utilizar
a
En el estudio de MacDonald et al.190, nque ic analiza pacientes con
Serie de casos l í
cáncer de próstata tratados con prostatectomía C radical y que tiene un
c a
(3) i la supervivencia global y la
ct
seguimiento de 5 años, se describe que
supervivencia libre de metástasis sonrámejores cuando se realiza RT a la
P
recidiva bioquímica comparado dcon e la RT a la recidiva local palpable
a encuentran diferencias para la super-
(p = 0,02; p = 0,05), aunque nouíse
G
vivencia libre de progresióna bioquímica (p = 0,1).
t
es
de
n
ió
ac
Resumen de evidencia ic
bl
pu
En pacientes con cáncer la de próstata en estadio clínico localizado o localmente
d e
avanzado y en alto s riesgo de progresión de la enfermedad tras prostatectomía
de
osGy), se obtienen mejores resultados que en los que reciben radio-
radical retropúbica, si se les administra radioterapia posquirúrgica (dosis sobre
1–/1+ próstata >65 a ñ
1+/2- terapiaea5la progresión clínica, para la supervivencia libre de progresión bioquí-
mica,s dla supervivencia libre de progresión clínica y el control local de la enfer-
á
m
medad, sin aumentar de forma significativa el riesgo de efectos adversos graves.
d o
i
rr No parece existir evidencia de que mejore la supervivencia global
126,187-189
.
u
sc En pacientes con cáncer de próstata tratados con prostatectomía radical, la
tr an supervivencia global y la supervivencia libre de metástasis a 5 años son mejores
an 3 cuando se aplica radioterapia a la recidiva bioquímica que cuando se administra
H
a la recidiva local palpable, aunque no se encuentran diferencias para la super-
vivencia libre de progresión bioquímica190.

Recomendaciones
En pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado y/o con márgenes qui-
√ rúrgicos microscópicos positivos tras prostatectomía radical, no se recomienda la
radioterapia adyuvante de manera sistemática.
6.3. Linfadenectomía .
ón
a ci
a liz
Pregunta para responder: tu
ac
• En el paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado u
s en el
t e tasas de
que está indicada la cirugía, ¿la realización de linfadenectomía aumenta las n
curación de la enfermedad? En caso de realizarse, ¿qué es mejor, linfadenectomía d ie
n
extendida o linfadenectomía limitada? pe
tá
es
y
La realización de linfadenectomía pélvica en pacientes con cáncer i ca de próstata en estadio
clínico localmente avanzado que reciben prostatectomía se halínjustificado con los mismos
C
a 151,191: eliminación de metás-
objetivos que en el cáncer de próstata clínicamente localizado
it c
c
tasis ganglionares microscópicas e identificación más precisa
Prá de pacientes con ganglios
linfáticos positivos.
No se han localizado estudios que respondanía directamente de a la necesidad de realiza-
u
ción de linfadenectomía en pacientes con cáncer G de próstata localmente avanzado.
s ta
e
de
El estudio de Bader et al.151 incluye pacientes con cáncer de prósta-
ta clínicamente localizado sometidos aónprostatectomía, que compara los
i
resultados obtenidos al realizar o noaclinfadenectomía. Incluye pacientes
li c Estudio de
con estadios patológicos T1–T3ub(56% son pT1–T2; 43% son pT3; 1%
p cohortes (2-)
son pT4) y no separa los resultados. la La existencia de ganglios linfáticos
e estadísticamente significativa con mayor
sd
positivos se asocia de forma
riesgo de progresión, menor d e supervivencia cáncer específica (74% a los
o s
a ñ
5 años) y mayor probabilidad de recaída. Encuentra que algunos pacien-
tes con metástasis5 mínimas se mantienen libres de recaída de la enfer-
medad 10 añosdedespués de la prostatectomía. Resulta más probable
ás
encontrar ganglios m linfáticos positivos en pacientes con cáncer de prós-
o
rid
tata en estadios pT3 que en estadios pT1–T2 (39% vs. 13%).
r
cu estudio retrospectivo de Allaf et al.150 incluyó pacientes con cán-
sEl
n
tra
cer de próstata clínicamente localizado, y compara linfadenectomía Estudio de
n
a extendida (n = 2.135) vs. limitada (n = 1.865), cada técnica realizada por cohortes (2-)
H un cirujano. No se encontraron diferencias estadísticamente significati-
vas en los resultados de supervivencia libre de progresión bioquímica a
los 5 años (tiempo de seguimiento corto). En los pacientes con ganglios
linfáticos positivos, aunque hubo una tendencia a mejores resultados de
supervivencia para la disección extendida (p = 0,07), tampoco se encon-
traron diferencias para la supervivencia libre de progresión bioquímica.

Además, la linfadenectomía extendida permitió detectar más pacientes
con afectación ganglionar (p <0,0001) y más ganglios linfáticos positivos
(media 14,7 vs. 12,4; p = 0,15) que la limitada.
La revisión sistemática de Sharifi et al.182, pretende analizar los
riesgos y beneficios de la deprivación androgénica en el cáncer de prós-
RS distintos tata localmente avanzado y en el localizado de alto riesgo. Encuentra
tipos de estudio que en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado y someti-
(1+) dos a prostatectomía en la que se detecta afectación ganglionar, la .
deprivación androgénica adyuvante mejora la supervivencia global a 10 ión
ac
años (72,4% vs. 49%; p = 0,025). liz a
u
El estudio de Clark et al.152 comparaba linfadenectomía extendida
a ct
su
vs. limitada en 123 pacientes con cáncer de próstata clínicamente locali-
ECA (1+) t
zado. En este estudio, el mismo paciente recibía una linfadenectomíae
i enlado. No se
nd
(LNF) extendida en un lado y LNF limitada en el otro
encontraron diferencias estadísticamente significativas pe entre ambos
á
grupos con respecto a las complicaciones quirúrgicasst unilaterales. e
y
ica
lín
C
a
c tic
á
Resumen de evidencia Pr
de
í a
u
La existencia de ganglios linfáticos positivos G se asocia con mayor riesgo de progre-
ta
2-
y mayor probabilidad de recaída151.
es
sión, menor supervivencia cáncer específica
En pacientes con cáncer de próstata de clínicamente localizado, al comparar linfade-
n
ó no se encontraron diferencias en la supervivencia
ci
nectomía extendida vs. limitada,
a
2- libre de progresión bioquímica
b lic a los 5 años, ni siquiera en los que tenían ganglios
pu
linfáticos positivos, aunque en este subgrupo hubo una tendencia a mejores resul-
tados de supervivenciala con la disección extendida (p = 0,07)150.
e
En pacientes conecáncer sd de próstata clínicamente localizado la linfadenectomía
d
os
2- extendida permitió detectar más pacientes con afectación ganglionar y más gan-
glios linfáticos a ñ positivos que la limitada150.
5
En pacientes de con cáncer de próstata de alto riesgo (cT2c–T3 o PSA >20 ng/ml o
Gleason s
á >7), sometidos a prostatectomía radical en la que se detecta afectación
1+ m
do
ganglionar, la deprivación androgénica adyuvante mejora la supervivencia global
r i
ar los 10 años182.
s cu
an En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado no existen diferencias
rt1+
a n en las complicaciones quirúrgicas unilaterales al comparar linfadenectomía exten-
H dida vs. limitada152.

Recomendaciones
La linfadenectomía estaría indicada en pacientes con cáncer de próstata en esta-

A dio clínico localmente avanzado y sometidos a prostatectomía radical, como esta-
dificación y posterior valoración de tratamiento adyuvante.
En el paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado al
√ que se indique cirugía radical, la realización de linfadenectomía extendida podría
tener interés terapéutico. .
ón
a ci
a liz
tu
6.4. Hormonoterapia adyuvante/neoadyuvante u ac
s
e
ent
Pregunta para responder: i d
pen
tá
• En el paciente con cáncer de próstata localmente avanzado sometido a tratamiento
local (como radioterapia o cirugía) asociado a hormonoterapia,e ¿qué forma de tra- s
y
tamiento hormonal es más eficaz y segura: monoterapia concantiandrógenos, a mono-
n i
terapia con agonistas LHRH o bloqueo androgénico completo? lí
C
a
c tic
La hormonoterapia induce la apoptosis de las células rprostáticas á 4,171
. El tratamiento hor-
P
de
4
monal del cáncer de próstata puede instaurarse con distintos fármacos : agonistas de la
LHRH, hormona liberadora de gonadotropina (loíaque se denomina “castración química”),
u
antiandrógenos, o una combinación de ambos (bloqueo G androgénico completo).
t a
s
No se han identificado estudios con unediseño lo suficientemente sólido como para po-
der determinar qué tipo de intervención dhormonal e (monoterapia con antiandrógenos, mo-
n
noterapia con agonistas LHRH o bloqueo ió androgénico completo) es más eficaz y seguro.
c ac
i
u bl
p
Resumen de evidencia la
e
e sd
d
No se han identificado o s estudios con un diseño lo suficientemente robusto para
poder determinar a ñ qué tipo de intervención hormonal es más eficaz (antiandróge-
– 5
nos o agonistas
d e LHRH o bloqueo androgénico completo) en pacientes con cáncer
á
de próstatas en estadio clínico localmente avanzado.
m
o
r rid
u
sc
Recomendaciones
n
tra
a n
H No se puede determinar el tratamiento hormonal idóneo (monoterapia con
antiandrógenos, monoterapia con agonistas LHRH o bloqueo androgénico com-
√
pleto) para el paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avan-
zado al que se plantea añadir hormonoterapia.

Sería necesario poner en marcha ensayos randomizados que permitan determinar
√ el tratamiento hormonal idóneo (monoterapia con antiandrógenos, monoterapia
con agonistas LHRH o bloqueo androgénico completo) en los pacientes con cán-
cer de próstata en estadio clínico localmente avanzado.
.
ón
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
tá
es
y
ca
líni
C
ti ca
r ác
P
de
a
uí
G
t a
es
de
n
ió
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

7. Cáncer de próstata en progresión
bioquímica
El paciente con cáncer de próstata en progresión bioquímica es aquel que, tras haber reci-
bido un tratamiento primario con intención curativa, tiene un aumento del PSA (antígeno
.
ón
específico de la próstata) definido como “recidiva bioquímica”.
a ci
liz
tua
7.1. Definición de progresión bioquímica ac
su
te n
d ie
n
• En pacientes con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía o radioterapia pe con
t á
intención curativa, ¿cuál sería el mejor criterio analítico para elediagnóstico s de pro-
gresión bioquímica? y
a
n ic
lí
C
El antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) a es una proteína producida
t ic
por las células prostáticas epiteliales, sean de carácter benigno ác o maligno. La medición del
nivel de PSA es un aspecto fundamental en el seguimiento Pr tras un tratamiento con inten-
d e
ción curativa, que, como persigue eliminar completamente a el tumor, disminuye los niveles
uí
de PSA a valores muy bajos4,17. G
Se sabe que si después de un tratamiento s ta radical el PSA se incrementa, esta situación
e
de del tumor
174,185,192-195
precede en unos años a la recurrencia clínica .
El desafío consiste en saber a partir n
ó de qué niveles este aumento del PSA tras trata-
a ci cativamente alto de morbilidad o mortalidad, lo que
lic
miento radical supone un riesgo signifi
se denomina progresión, recaídaubo recidiva bioquímica. Se ha discutido mucho sobre el lí-
p
mite de PSA que marca este lmayor a riesgo4,185,196,197.
e
e sd
d
o s
7.1.1. Tras cirugía añ radical
5
de
En el estudioásde Stephenson et al.185 se evalúan diferentes definiciones Serie de casos
m bioquímica tras prostatectomía radical. Encuentran que retrospectiva
de progresión
d o
r i
ur
la situación que mejor se correlaciona con la progresión metastásica es (3)
c
ns
la obtención de un valor de PSA ≥0,4 ng/ml y en aumento, lo que ade-
rt a tiene una probabilidad de progresión del PSA en los siguientes 4
más
anaños del 91%, y de tratamiento secundario o fracaso clínico en los
H
siguientes 7 años del 62%. También concluyen que si se incrementa el
nivel de corte del PSA sérico por encima de 0,4 ng/ml, la probabilidad
de que a los 10 años el paciente siga libre de enfermedad es del 74% [IC
95%: 70–78%], lo que supone un aumento de los falsos negativos de
progresión bioquímica.

Algunos grupos optan por adherirse a valores de 0,2 ng/ml o superiores debido a la
mayor sensibilidad del método de cuantificación de los niveles séricos de PSA. La elección
de un nivel de corte más bajo tiene como consecuencia una mayor tasa de intervenciones
secundarias en pacientes con una probabilidad elevada de permanecer libres de enferme-
dad a los 10 años (falsos positivos).
7.1.2. Tras radioterapia .

ón
ci
a
liz
Hay varios estudios que analizan la mejor definición de progresióntubio- a
química tras radioterapia (externa o braquiterapia), como el estudio c
a de
194 s u
cohortes retrospectivo de Horwitz et al. , dos series de casose prospec-
nt
Diversos tipos
tivas publicadas por Kuban et al.197,198 y el documento de consenso e
di (ASTRO)
de estudios de la
American Society for Therapeutic Radiology and n
Oncology
(2-/3/3/4)
publicado por Roach et al.196. Concluyen que para latáradioterapia pe exter-
na, la definición acordada por consenso por la ASTRO es 2005 (PSA por
y
encima de 2 ng/ml sobre el valor nadir) tiene i ca los mejores valores de
sensibilidad (72–74%) y especificidad (71–83%) lín para el fracaso clínico
C
a
y a distancia. En cuanto a la braquiterapia,
t ic encuentran que también es
la definición que mejor sensibilidad áyc especificidad ofrece. La tasa de
falsos positivos es del 2% para la eradioterapiaPr externa (con o sin trata-
d adyuvante) y para la braquiterapia
miento hormonal neoadyuvante a y/o
con hormonoterapia. En el Gcaso uí de la braquiterapia sin tratamiento
hormonal, la tasa de falsosstapositivos llega al 4%.
e
de
n
c ió
a
b lic
pu
la
e
En pacientes quesdrecibieron prostatectomía radical, la obtención de un valor de
d e
PSA ≥0,4 ng/ml
o s y en aumento, es la definición de progresión bioquímica que
3 añ
mejor se correlaciona con la progresión metastásica, con una probabilidad de
5
de
progresión del PSA en los siguientes 4 años del 91%, y una probabilidad de
ás
tratamiento secundario o fracaso clínico en los siguientes 7 años del 62%185.
m
Si
d o al definir progresión bioquímica en pacientes que recibieron prostatectomía
r i
c ur radical, el nivel de corte del PSA sérico se sitúa por encima de 0,4 ng/ml, la pro-
n3s babilidad de que a 10 años el paciente siga libre de enfermedad es del 74% [IC
rt a 95%: 70–78%], lo que supone un aumento de falsos negativos. Si se utilizaran
an puntos de corte más bajos, habría una mayor tasa de falsos positivos . 185
H
En pacientes que recibieron radioterapia externa radical, la definición de pro-
2-/4 / gresión bioquímica de la ASTRO 2005 (PSA por encima de 2 ng/ml sobre el
3/3 valor nadir) tiene los mejores valores de sensibilidad (72–74%) y especificidad
(71–83%) para el fracaso clínico y a distancia194,196-198.
En pacientes que recibieron braquiterapia radical, la definición de progresión
4/3 bioquímica que mejor sensibilidad y especificidad ofrece es la de la ASTRO
2005196,197.

En pacientes que recibieron radioterapia radical, la tasa de falsos positivos de
la definición de progresión bioquímica de la ASTRO 2005 es del 2% para la
2-/4 /
radioterapia externa (con o sin tratamiento hormonal neoadyuvante y/o adyu-
3/3
vante) y para la braquiterapia con hormonoterapia. En el caso de la braquitera-
pia sin tratamiento hormonal, la tasa de falsos positivos llega al 4%194,196-198.
Recomendaciones .
ón
a ci
iz
En pacientes prostatectomizados, se considerará recurrencia bioquímica dealla
D u
enfermedad cuando los niveles séricos de PSA superen los 0,4 ng/ml. ct a
u
En aquellos pacientes cuya intervención con intención curativa ha sido lasradiote-
t e
en
D rapia o braquiterapia, se considerará recurrencia bioquímica de la enfermedad
i
cuando los niveles séricos de PSA se incrementen en 2 ng/ml sobrendel PSA nadir.
pe
tá
es
y
a
7.2. Tratamiento de rescate tras cirugía
n ic
í l
C
ca i
Pregunta para responder: áct
Pr
• En el paciente con progresión bioquímica tras prostatectomía
d e radical, ¿qué tipo de
a
uí
intervención de rescate es más eficaz y segura?
G
ta
La prostatectomía radical es un tratamiento es frecuentemente utilizado para el cáncer de
de de la enfermedad tienen lugar en más de un
próstata localizado. Las recurrencias locales n
ió
33% de los pacientes a los 5 años tras
c ac la cirugía. La existencia de progresión bioquímica
supone un riesgo de enfermedadblimetastásica del 34% a los 5 años de la prostatectomía
radical. Tras la aparición de metástasis, pu la mediana de supervivencia es de 5 años199.
la
El tratamiento de rescate e es el que se ofrece a pacientes en los que aparece progresión
bioquímica con la intención e sd de reducir los resultados adversos producidos por el cáncer de
d
próstata avanzado (afectación o s localmente avanzada o diseminada). El manejo adecuado
depende del tratamiento añ con intención curativa y de la situación del paciente200.
5
e
No se han dlocalizado estudios que comparen directamente la radioterapia de rescate
con el tratamiento ás hormonal inmediato.
m
o
Dosidestudios analizan la supervivencia global tras la aplicación de
r r
u
radioterapia de rescate en pacientes prostatectomizados con progresión Series de casos
nsc
bioquímica. Se encuentra que la supervivencia a los 5 años está entre el (3)
t ra
an
190,199
87% y el 95% . Cuando la radioterapia se ofrece en el momento en el
H que la enfermedad es palpable, esta supervivencia es del 76% (p = 0,02)190.
En cuanto a la supervivencia libre de progresión en estos pacien- RS distintos
tes, diferentes publicaciones126,200-202 apuntan a que mejora de manera tipos
estadísticamente significativa si se aplica radioterapia de rescate a la de estudios (3)
recidiva bioquímica, definida con niveles de PSA comprendidos entre
0,6–2,5 ng/ml.

Analizando las series de casos de Stephenson et al.185 y de Pazona
et al.200 se encuentran diversos factores que aumentan la probabilidad
Series de casos
de estos pacientes de no responder a la radioterapia de rescate, como
(3)
un tiempo de duplicación del PSA pretratamiento inferior a 10 meses, la
existencia de afectación linfática o seminal, o un Gleason >7. De manera
general, en pacientes con recaída bioquímica, tener un tiempo de dupli-
cación del PSA menor de 3 meses fue un factor pronóstico adverso para
la supervivencia cáncer-específica y global en las publicaciones de Free-
n.
dland et al.203 y D’Amico et al.204. ió c
a
El estudio publicado por Moul et al.205 analiza la terapia hormonal liz
a
Estudio de temprana de rescate tras prostatectomía radical (iniciándola cuando
c tu se
alcanzan valores de PSA ≤5 ng/ml), comparándola con hormonoterapia a
cohortes
s u
retrospectivo de rescate tardía (cuando existen signos y síntomas clínicostede progre-
n
(2-) sión de la enfermedad). Observan que la hormonoterapia
d ie temprana
sólo mejora de manera estadísticamente significativa ela n supervivencia
p
libre de metástasis en un subgrupo de pacientes detáalto riesgo: los que
es
tienen un Gleason patológico >7, o duplicación del y PSA inferior a 1 año
a
(HR = 2,32; [IC 95%: 1,14–4,70]). ic
lín
C
a
c tic
á
Pr
de
a
uí prostatectomizados, con recurrencia
La supervivencia global a 5 años en pacientes
G entre el 87% y el 95%190,199. Cuando la
ta
bioquímica y radioterapia de rescate, está
3
radioterapia se ofrece en el momento s
e en el que la enfermedad es palpable, esta
e
d 190.
supervivencia es del 76% (p = 0,02)
ón i
Parece que la supervivencia libre
c ac de progresión mejora de manera estadísticamen-
3 li de rescate a la recidiva bioquímica tras prostatecto-
te significativa si se aplica bRT
u
mía con niveles de PSApcomprendidos entre 0,6–2,5 ng/ml126,200-202.
la
e de no responder a la RT de rescate tras cirugía: tener un
sd
Son factores de riesgo
3 d
tiempo de duplicacióne del PSA pretratamiento menor a 10 meses, la existencia de
o s o seminal, o presentar Gleason >7185,200.
afectación linfática
añ
5
Tener un tiempo de duplicación del PSA menor de 3 meses fue un factor pronós-
d e
3
á s
tico adverso para la supervivencia cáncer específica y global en series de hombres
m
con recaída bioquímica tras prostatectomía203,204.
o d
u rri terapia hormonal temprana de rescate tras prostatectomía radical (iniciándola
La
c cuando se alcanzan valores de PSA ≤5 ng/ml), comparada con hormonoterapia de
a ns
tr rescate tardía (cuando existen signos y síntomas clínicos de progresión de la enfer-
a n 2- medad), sólo mejora de manera estadísticamente significativa la supervivencia
H
libre de metástasis en un subgrupo de pacientes de alto riesgo: los que tienen un
Gleason patológico >7, ó duplicación del PSA inferior a 1 año (HR = 2,32; [IC
95%: 1,14–4,70])205.

Recomendaciones
A los pacientes con recurrencia bioquímica de la enfermedad tras prostatectomía

D radical, sin metástasis a distancia ni otros factores de riesgo, se les debe ofrecer
radioterapia de rescate temprana, antes de que el PSA supere 2,5 ng/ml.
La terapia hormonal de rescate puede indicarse a aquellos varones con recurren-
cia bioquímica tras prostatectomía radical y que además presenten progresión
D
local sintomática o existencia de metástasis a distancia o duplicación de los niveles .
ión
de PSA en menos de 10 meses. c a
a liz
tu
ac
7.3. Tratamiento de rescate tras radioterapia su
e
nt
ie
nd
Pregunta para responder: pe
tá
es
• En el paciente con progresión bioquímica tras radioterapia o braquiterapia con in-
y
tención curativa, ¿qué tipo de intervención de rescate es más
c a eficaz y segura?
i
lín
C
a
El uso de la radioterapia como tratamiento definitivo de tlos ic nuevos casos diagnosticados
c cativa en los últimos 30 años.
de cáncer de próstata se ha incrementado de manera signifi
Prá
de
Se estima que un 76% de pacientes con buen pronóstico (cT1–cT2a y Gleason <6) y un
a
uí
51% con pronóstico desfavorable (cT2b–cT3 ó Gleason >7) permanecen libres de recaída
bioquímica a los 5 años del tratamiento curativo. G A través de estudios por biopsia se ha
ta
puesto de manifiesto la persistencia de células es neoplásicas en un 20–50% de los pacientes
tras el tratamiento mediante radioterapia, de lo que sugiere que, cuando no se consigue un
n
control local adecuado de la enfermedad, ió existirá un empeoramiento de los resultados con
c ac tardías206.
i
bl
un aumento de las metástasis a distancia
p
No existen estudios aleatorizados u que presenten resultados de comparaciones direc-
la
tas entre las distintas alternativas de rescate en los pacientes con progresión bioquímica
e
tras tratamiento con intención
e sd curativa. Además, la comparación retrospectiva de los datos
d
existentes presenta difiscultades metodológicas debidas a las distintas definiciones de reci-
ñ o
a
diva bioquímica utilizadas en los diferentes estudios207.
5
de
ás
m
o
7.3.1.rridHormonoterapia vs. esperar y ver
u
sc
an
tr et al.208 presentaron los resultados de 178 varones con recurrencia
Faria
an
H bioquímica asintomática tras radioterapia externa. Algunos recibieron Estudio de
tratamiento de rescate con terapia hormonal y en otros se optó por cohortes (2-)
esperar y ver (watchful waiting). En estos pacientes no se produjo nin-
guna muerte por cáncer de próstata. Con una mediana de seguimiento
de 7 años, la supervivencia global fue del 95% en el grupo de hormono-
terapia y del 89% en el grupo de esperar y ver.

En un estudio publicado por Pinover et al.209, con 248 varones con trata-
Estudio de miento de rescate (hormonoterapia vs. esperar y ver), la tasa de super-
cohortes (2-) vivencia libre de metástasis a los 5 años fue de 88% vs. 92% (p = 0,74)
en los que tenían un tiempo de duplicación del PSA ≥12 meses. En
aquellos que presentaban un tiempo de duplicación del PSA <12 meses,
se obtuvieron unos resultados de 78% vs. 57% (p = 0,0026).
.
7.3.2. Prostatectomía ón
ci
a
liz
a
Diferentes series206,210,211 presentan resultados del tratamiento de rescate c tu
a
con prostatectomía. La supervivencia cáncer-específica a 10 años su fue del
e
Series de casos
73%, y a los 15 años del 60%. Cuando se practicó cistoprostatectomía
ent
en lugar de prostatectomía retropúbica, la supervivenciadcáncer-especí- i
(3) e n
fica a los 10 años fue mucho menor (38% vs. 77%; p <0,001). p La frecuen-
t á radical de rescate
es
cia de las posibles complicaciones tras prostatectomía
fue la siguiente: incontinencia urinaria (48%), yextravasación urinaria
a
(15%), contracción del cuello vesical (22%),nicdaño rectal (4%) o daño
lí
renal (2%). C
c a
En la guía de práctica clínica de lactiEuropean Association of Urolo-
á
Opinión de gy4 se recomienda que la prostatectomía Pr de rescate se considere en
pacientes con pocas comorbilidades, d e con una esperanza de vida de al
expertos (4) a
menos 10 años, cT1–T2, Gleason uí <7 y PSA prequirúrgico <10 ng/ml.
G
s ta
e
de
7.3.3. Braquiterapia ió
n
a c
b lic
En un estudio pu(n = 49), la supervivencia global a los 5 años tras braqui-
Serie de casos a
terapia de lrescate fue del 56% [IC 95%: 36–71%] y la supervivencia
(3) d e
s
cáncer-específica del 79% [IC 95%: 58–91%]. Mediana de seguimiento:
de(rango: 3 meses a 6,5 años)212.
os
2 años
a ñ
5
d e
7.3.4. Crioterapia ás
m
d o
r i
c ur En otra serie (n = 116), la mortalidad cáncer-específica a 5 años fue de
s
n de casos un 8,3% para la crioterapia de rescate y 5,4% para la prostatectomía
tra
Serie
radical, sin diferencias estadísticamente significativas. Apareció progre-
an(3)
H sión bioquímica en el 66,7% de los tratados con crioterapia y en el
28,6% de los tratados con cirugía213.
En otro grupo de pacientes tratados con crioterapia de rescate, con
Serie de casos una media de seguimiento de 13,5 meses, hubo progresión bioquímica
(3) en el 58% de los pacientes. En 31% de los casos se obtuvieron niveles
indetectables de PSA214.

Los efectos adversos encontrados a los 12–13,5 meses tras criotera- Series de casos
pia de rescate fueron frecuentes: incontinencia urinaria (28–73%), sín- (3)
tomas obstructivos (67%), impotencia (72–90%) y dolor perineal severo
(8%)214,215.
7.3.5. HIFU
.
ón
Sobre el uso de ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU) como tratamiento dea ci
liz
rescate hay series de casos muy pequeñas con un periodo de seguimiento corto de las aque
tu
no se pueden extraer conclusiones sobre eficacia216. ac
su
te
ien
e nd
p
tá
En varones con recurrencia bioquímica asintomática tras radioterapia externa y
tratamiento de rescate (hormonoterapia vs. watchful waiting), esninguna muerte fue
y
2- por cáncer de próstata. Con una mediana de seguimientoicde a 7 años, la superviven-
cia global fue del 95% en el grupo de terapia hormonal líny del 89% en el grupo de
C
a
esperar y ver208. ic
á ct
En varones con tratamiento de rescate (hormonoterapiaPr vs. watchful waiting) tras
radioterapia, la tasa de supervivencia libre de d emetástasis a 5 años fue 88% vs. 92%
í a
2- (p = 0,74) en los que tenían un tiempo de u duplicación del PSA ≥12 meses. Si el
Gmeses, se obtuvieron unos resultados del
tiempo de duplicación del PSA fue <12 ta
78% vs. 57% (p = 0,0026)209. es
de
n
En tratados con prostatectomía ió de rescate tras radioterapia, la supervivencia cán-
cer específica a 10 años fuecdel ac 73%, y a los 15 años del 60%210. Cuando se hacía
i
cistoprostatectomía en lugar u bl de prostatectomía retropúbica, la supervivencia cán-
p
3 cer específica a los 10 laños a era mucho menor (38% vs. 77%; p <0,001)206. Frecuen-
de
cia de las posibles scomplicaciones tras prostatectomía radical de rescate: inconti-
e
nencia urinaria d(48%), extravasación urinaria (15%), contracción del cuello
s
odaño
vesical (22%),
a ñ rectal (4%) o daño renal (2%)206,211.
5
de
Se recomienda que la prostatectomía de rescate tras radioterapia se considere en
4 á
pacientes s con pocas comorbilidades, con una esperanza de vida de al menos 10
m 4
años,
d o TNM ≤2, Gleason <7 y PSA pre-quirúrgico <10 ng/ml .
i
rr una serie pequeña (n = 49), la supervivencia global a los 5 años para la braqui-
c uEn
ns terapia de rescate tras radioterapia fue del 56% [IC 95%: 36–71%] y la supervi-
rt 3a
an
vencia cáncer específica del 79% [IC 95%: 58–91%]. Mediana de seguimiento: 2
H años (rango: 3 meses a 6,5 años)212.
En pacientes con tratamiento de rescate tras radioterapia (prostatectomía vs.
crioterapia) y seguimiento medio: 4,6 años vs. 5,1 años, la mortalidad cáncer espe-
3
cífica fue 5,4% vs. 8,3%, sin diferencias estadísticamente significativas. Pacientes
con progresión bioquímica: 28,6% vs. 66,7%213.

En tratados con crioterapia de rescate tras radioterapia, con una media de segui-
3 miento de 13,5 meses, hubo progresión bioquímica en el 58% de los pacientes. En
el 31% se obtuvieron niveles indetectables de PSA214.
En tratados con crioterapia de rescate tras radioterapia, los efectos adversos
encontrados a los 12–13,5 meses fueron frecuentes: incontinencia urinaria (28 a
3
73%), síntomas obstructivos (67%), impotencia (72 a 90%) y dolor perineal seve-
ro (8%)214,215.
.
Sobre el uso de los HIFU (ultrasonidos de alta intensidad) como tratamiento de ión
ac
rescate tras radioterapia, hay series de casos muy pequeñas con un periodo de liz
3 a
seguimiento corto, de las que no se pueden extraer conclusiones sobre efica-
c tu
216
cia . a
u s
e
ent
i
nd
Recomendaciones pe
tá
es
Se puede ofrecer prostatectomía radical de rescate tras tratamiento y radioterápico
c a
i
D
a aquellos pacientes con recurrencia local que presenten
lín pocas comorbilidades
asociadas, una esperanza de vida de al menos 10 años, C con cT1–T2, Gleason <7 y
a
t ic
un PSA pre-quirúrgico <10 ng/ml. c
rá
P opción terapéutica de rescate en
La terapia hormonal debe considerarse como euna
d
D ía
aquellos pacientes tratados mediante radioterapia
u
y con recurrencia local de la
G
enfermedad, a quienes no se les pueda ofrecer prostatectomía radical de rescate.
ta
es
La adopción de otras alternativas terapéuticas de rescate (crioterapia o ultrasoni-
e
d debe considerarse dentro del campo de la
D dos focalizados de alta intensidad)
ón
experimentación. ci a
l ic
RECOMENDACIÓN DE b INVESTIGACIÓN:
pu
a
lmarcha
D Se deberían poner en ensayos clínicos que evalúen las terapias de rescate
e
locales en cuanto asdsupervivencia y calidad de vida, en varones con recaída bio-
química tras radioterapia de o braquiterapia.
o s
a ñ
5
d e
á s
7.4. Momento m de inicio de la hormonoterapia
d o
urri
c
ns
a
rt• En aquellos pacientes sometidos a tratamiento curativo que se encuentran en pro-
an
H gresión bioquímica y en los que está indicado el tratamiento hormonal (tratamiento
activo), ¿cuándo debe iniciarse éste?
Los objetivos del tratamiento del cáncer de próstata diseminado incluyen prolongar la
supervivencia, prevenir síntomas de la progresión de la enfermedad, mejorar la calidad de
vida y reducir la morbilidad debida al propio tratamiento16,217.

La terapia hormonal de supresión androgénica es una de las posibles alternativas de
tratamiento. Se puede iniciar de forma temprana o precoz (cuando el paciente es diagnos-
ticado de progresión bioquímica y está asintomático), o de manera diferida, (al aparecer
signos y síntomas clínicos de progresión de la enfermedad)14,217.
Disponemos de una revisión Cochrane de Nair et al.217 que compara la
terapia hormonal inmediata frente a la diferida en varones con cáncer Revisión
de próstata avanzado (afectación localmente avanzada o diseminada). sistemática de
En estos pacientes no se encontraron diferencias para la supervivencia ECA (1+) .
cáncer-específica al comparar el tratamiento inmediato y el diferido. ión
ac
El estudio de 1.352 pacientes publicado por Moul et al.205 analiza la tera- liz
a
pia hormonal temprana de rescate en pacientes en progresión bioquími- Estudio dectu
a
ca tras prostatectomía radical (iniciada cuando se alcanzaban valores de cohortes su
e
PSA ≤5 ng/ml), comparándola con la hormonoterapia de rescate tardía retrospectivo
e nt
(cuando había signos y síntomas de progresión). Observaron que para di (2-)
n
la supervivencia libre de metástasis a 5 y 10 años no existían diferenciaspe
tá
es
estadísticamente significativas [HR = 0,91 (IC 95%: 0,58–1,41)]. Sólo
mejoraba de manera estadísticamente significativa en un subgrupo y de
i ca del
lín
pacientes de alto riesgo: los que tenían un Gleason >7 ó duplicación
PSA <1 año (HR = 2,32; [IC 95%: 1,14–4,70]). C
a
c tic
á
Pr
de
a
uí
G
ta
En varones con cáncer de próstata avanzado (afectación localmente avanzada o
1+ es
diseminada) no se encontraron diferencias para la supervivencia cáncer específica
de y el diferido217.
n
al comparar el tratamiento inmediato
ió
ac
En pacientes con progresión
l ic bioquímica tras prostatectomía radical, al comparar
la supervivencia libre deubmetástasis a 5 y 10 años de los que recibieron terapia
p
hormonal temprana de la rescate (iniciada cuando se alcanzan valores de PSA ≤5
e
2- sd
ng/ml) vs. tardía (cuando
e
había signos y síntomas de progresión), no se encuen-
tran diferencias destadísticamente significativas. Sólo mejora de manera estadísti-
ñ os
camente significativa en un subgrupo de pacientes: Gleason >7 ó duplicación del
a
PSA <1 año 5 (HR = 2,32; [IC 95%: 1,14–4,70])205
de
ás
m
d o
rri
Recomendaciones
u
sc
tran En pacientes con progresión bioquímica tras prostatectomía radical en los que se
an decide tratamiento hormonal, si tienen Gleason >7, PSA ≤5 ng/ml y un tiempo de
H D
duplicación del PSA inferior a 1 año, se recomienda que el tratamiento hormonal
se aplique de forma temprana.
En los pacientes con progresión bioquímica tras radioterapia o braquiterapia
√ radical en los que se indique tratamiento hormonal, la decisión sobre el momento
de aplicarlo debe ser individualizada.

7.5. Hormonoterapia intermitente vs. continua
• En aquellos pacientes sometidos a tratamiento curativo que se encuentran en pro-
gresión bioquímica y en los que está indicado el tratamiento hormonal, ¿qué es más
eficaz y seguro, aplicarlo de forma continua o aplicarlo de forma intermitente?
.
La utilización de hormonoterapia de supresión androgénica intermitente se ha justificadoaci
ón
por diversas razones4: a liz
tu
– Mejora de la calidad de vida en los periodos sin hormonoterapia. ac
– Disminución de costes. su
t e
– Posible inducción de retraso de la aparición de andrógeno-independencia
i en en el
tumor prostático: después de un tiempo variable de tratamientonhormonal (me- d
dia 24 meses), los tumores prostáticos normalmente recidivan.á Existe pe la teoría de
s t
que, si la deprivación androgénica cesara antes de la aparición e de células andró-
y
geno-independientes, cualquier crecimiento tumoral posterior a se debería a estir-
n ic
pes celulares andrógeno-dependientes, susceptibles de lí responder a un nuevo ci-
C
clo de tratamiento hormonal. a
c tic
á
Pr publicada por Conti et al. es un
218
La revisión sistemática Cochrane
metanálisis que compara la hormonoterapia de (HT) intermitente (tras
í a
prostatectomía, radioterapia uo braquiterapia) vs. HT continua en
G La mayoría de los estudios incluyeron
ECA (1-) pacientes con cáncer de próstata.
s ta
pacientes que no habían recibido e tratamiento radical, excepto el estudio
de de Leval et al.219,nformado de por varones con cáncer de próstata en
ió tras prostatectomía radical. La mediana de la
progresión bioquímica
c ac
i
tasa de progresión
u bl a los 3 años fue significativamente menor para la HT
intermitente p(7% vs. 38,9%). La mortalidad cáncer-específica fue del
la
5,7% de los
d e tratados con HT intermitente, y del 12,1% de los tratados
con HTescontinua, tras una mediana de seguimiento de 2,4 años. Al ana-
d
lizarosel riesgo de progresión bioquímica (definida como PSA ≥10 ng/ml)
noañse encontraron diferencias significativas al comparar HT intermiten-
5
de te vs. HT continua. En pacientes con Gleason >6, existió una tendencia
á s a menor riesgo de progresión bioquímica en el grupo de HT intermiten-
m
o te (RR = 0,47; [IC 95%: 0,04–4,96]; p = 0,53). La mayoría de los pacien-
rr id tes que recibieron HT experimentaron efectos adversos leves-modera-
s cu
n dos propios de la supresión androgénica (sofocos, pérdida de libido y
rt a disfunción eréctil), que casi siempre desaparecían durante el período sin
an
H tratamiento hormonal en el grupo de HT intermitente. Además, la apa-
rición de toxicidad gastrointestinal severa hizo interrumpir el trata-
miento en el 4,4% de los pacientes tratados con HT continua y en el
2,9% de los que recibieron HT intermitente219.

En cuanto a la función sexual, en un ensayo publicado por Calais et
ECA (1+)
al.220, el 50% de los pacientes incluidos habían sido sexualmente activos
en el mes previo. A los 15 meses de tratamiento, mantenían la actividad
sexual el 40% del grupo HT intermitente y el 25% del grupo HT conti-
nua. En este estudio se obtuvieron resultados iguales en ambos grupos
al utilizar escalas de calidad de vida.
.
ón
ci
a
liz
a
En pacientes en progresión bioquímica tras prostatectomía radical sometidos c tu a
a
1-
HT de rescate, la mediana de la tasa de progresión a los 3 años fue significativa- su
e
mente menor para la HT intermitente comparada con la HT continua
ent (7% vs.
i
nd
219
38,9%) .
e
p habían muer-
En pacientes en progresión bioquímica tras prostatectomía radical,
t á
1- to por el tumor el 5,7% de los tratados con HT de rescate intermitente es y el 12,1%
y
de los tratados con HT continua . 219
c a
l í ni
En pacientes en progresión bioquímica tras prostatectomía C radical sometidos a
c a
i
ct
HT de rescate, no se encontraron diferencias significativas al comparar HT inter-
mitente vs. HT continua al analizar el riesgo derápresentar progresión bioquímica
1- P
(definida como PSA ≥10 ng/ml). Para Gleason de >6, existió una tendencia a menor
a
riesgo de progresión bioquímica en el grupo uí de HT intermitente (RR = 0,47; [IC
95%: 0,04–4,96]; p = 0,53) . 219 G
ta
es
La mayoría de los pacientes que recibieron
d e HT experimentaron efectos adversos
leves-moderados propios de la supresión n androgénica (sofocos, pérdida de libido
1- c ió
ca
y disfunción eréctil), que desaparecían durante el período sin tratamiento hormo-
l i
nal en el grupo de HT intermitenteb 219
.
pu
En pacientes en progresión la bioquímica tras prostatectomía radical sometidos a
d e
es
HT de rescate, la toxicidad gastrointestinal severa hizo interrumpir el tratamiento
1- d
en el 4,4% de slos pacientes tratados con HT continua y en el 2,9% de los que
o
añ intermitente .
219
recibieron HT
5
de en progresión bioquímica tras prostatectomía radical, el 50% de los
En pacientes
hombres s
á habían sido sexualmente activos en el mes previo al momento de inicio
1+ m
de ola HT de rescate. A los 15 meses de tratamiento, mantenían actividad sexual el
d
urri del grupo HT intermitente y el 25% del grupo HT continua220.
40%
c
ns Las escalas de calidad de vida tuvieron resultados iguales al comparar HT inter-
tra
an 1+ mitente vs. continua en pacientes en progresión bioquímica tras prostatectomía
H radical de rescate220.

Recomendaciones
En los pacientes en progresión bioquímica tras tratamiento radical en los que se

A decide hormonoterapia no se puede determinar si es mejor aplicarla de forma
continua o intermitente.
.
ón
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
tá
es
y
ca
líni
C
ti ca
r ác
P
de
a
uí
G
t a
es
de
n
ió
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

8. Cáncer de próstata diseminado
Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con cáncer de próstata diseminado
es aquel en el que se comprueba la presencia un adenocarcinoma de próstata con invasión
linfática (N1) y/o con metástasis (M1) y/o un tumor primario fijo o que invade estructuras
adyacentes distintas de las vesículas seminales (pT4).
El paciente con cáncer de próstata clínicamente diseminado se corresponde con un n.
ió
estadio N1 ó M1 ó cT4. ac
a liz
tu
8.1. Hormonoterapia ac
su
e
nt
ie
Preguntas para responder: nd
pe
tá
• En pacientes con cáncer de próstata diseminado, ¿qué es más eficaz y sseguro, el tratamien-
e
y
to mediante bloqueo androgénico completo o la castración (quirúrgica o química)?
ica
• En pacientes con cáncer de próstata diseminado (afectación lín ganglionar y/o metas-
C
tásica), ¿qué es más eficaz y seguro, el tratamiento hormonal
c a inmediato o el trata-
t i
miento hormonal diferido? c
rá
P¿qué tratamiento hormonal es más
de
• En el paciente con cáncer de próstata diseminado,
eficaz y seguro, el continuo o el intermitente?ía¿Con qué pautas de tratamiento?
u
G
s ta
• En el paciente con cáncer de próstata diseminado en el que tras fallar la primera
línea de tratamiento hormonal (supresióne androgénica, bloqueo androgénico com-
de¿qué es más eficaz y seguro: continuar con las
pleto) comienza a aumentar el PSA, n
ió
siguientes líneas de tratamientochormonal o iniciar quimioterapia?
a
lic
pub
la
de
8.1.1. Bloqueo androgénico completo vs. castración
es d
o s
añ
Los objetivos del tratamiento en los hombres con cáncer de próstata diseminado incluyen
5
la prolongación ede la supervivencia, la prevención o demora de los síntomas debidos a la
d
evolución deála s enfermedad, la mejoría de la calidad de vida y la reducción de la morbili-
dad relacionada m con el tratamiento16,217.
o
d se plantea el tratamiento hormonal en estos pacientes existen diferentes op-
rri
Cuando
u
c La supresión o ablación androgénica (castración) se puede hacer con fármacos
ns
ciones.
tr a
agonistas de la LHRH (hormona liberadora de la hormona luteinizante) o quirúrgicamen-
a n
te (orquidectomía). Se considera que ambas opciones tienen una supervivencia y una tasa
H
de efectos adversos comparables. El uso de castración química, frente a la quirúrgica, tiene
tanto ventajas (como la posibilidad de aplicación intermitente) como inconvenientes (ma-
yor coste, falta de adherencia al tratamiento)16.
Otra posibilidad de tratamiento hormonal en estos pacientes son los antiandrógenos,
que pueden ser no esteroideos (flutamida, nilutamida, bicalutamida) o esteroideos (aceta-
to de ciproterona)4,16.

Existe una tendencia a la obtención de mejores resultados de supervivencia global con
la castración que con los antiandrógenos. Ambos tratamientos tienen diferentes perfiles de
toxicidad: la ginecomastia es más frecuente con los antiandrógenos no esteroideos, mientras
que los sofocos y la disminución de la función sexual son más probables con la deprivación
androgénica. La tasa de abandonos es similar en antiandrógenos y agonistas LHRH16.
Cuando los agonistas de la LHRH se administran en monoterapia, el paciente recibe
además un periodo corto de tratamiento antiandrogénico para prevenir el “fenómeno de
llamarada” (flare)16: cuando no se actúa así, la castración química provoca una reacción
.
blástica regenerativa en las lesiones metastásicas óseas, apareciendo a veces también nue- ión
vas lesiones221. ac
liz
a
tu
Los análogos de LHRH también pueden administrarse en combinación con trata-
miento antiandrogénico, lo que se denomina “bloqueo androgénico completo” (BAC). a c
Esta alternativa terapéutica puede aplicarse como pauta hormonal inicial o tras sufallar el
e
tratamiento con castración de forma exclusiva4,16. ent
i d
n
pe
Diferentes revisiones concluyen que el BAC proporciona una
mejora (de alrededor del 3%) en la supervivencia taá 5 años cuando se
es
Revisiones
de ECA (1++) compara con castración222-227. Parece que este beneficio
y ocurre sólo en
c a esteroideo223-226.
pacientes que toman antiandrógenos de tipo no i
ín
l
Al estimar el efecto del BAC utilizando C bicalutamida vs. castración,
a
Revisión tic
la hazard ratio de mortalidad global mostró
c
una pequeña diferencia
de ECA (1+) estadísticamente significativa a favorrá del bloqueo (HR = 0,8; [IC95%:
P
0,66-0,98])228 de
a
uí
La supervivencia cáncer-específica fue mejor con BAC que con
Revisiones G
a bloqueo androgénico se hacía con acetato
st
de ECA (1++) orquidectomía, excepto si el
de ciproterona223,226. e e
d
ón Schmitt et al. se evaluó el BAC en pacientes con
222
En la revisión de
i
Revisión cáncer de próstataacavanzado (afectación localmente avanzada o disemi-
ic
de ECA (1++) bl
nada). En el uanálisis de subgrupos de los pacientes con enfermedad
p
metastásicalase obtuvo un OR significativo para supervivencia global a 5
e del BAC (OR = 1,25; [IC 95%: 1,05–1,48]) comparado con
sd
años a favor
d e
castración. Cuando este análisis se limitó a estudios identificados por la
o s como de calidad alta, el OR no era significativo (OR = 1,34; [IC
revisión
añ
595%: 0,96–1,87])222.
de
s En distintas revisiones y en un estudio de Moinpour et al.229 se ha
Revisiones má encontrado más toxicidad para el BAC que para la castración: diarrea
de ECArid/ o (9,7% vs. 1,8%), dolor gastrointestinal (74% vs. 1,6%), eventos oftalmo-
ur
ECA c(1++) lógicos (29% vs. 5,4%), alteraciones emocionales a 3 y 6 meses (p
ns
tra
<0,003) y toxicidad hematológica223,225,226,229.
an
H
8.1.2. Hormonoterapia inmediata vs. diferida
El tratamiento con supresión androgénica se puede aplicar de manera inmediata (en el
momento del diagnóstico de enfermedad ganglionar o metastásica) o diferida (cuando
aparecen signos y síntomas de evolución clínica)4,217.

Los estudios localizados presentan los resultados de pacientes con cáncer de próstata
avanzado sin diferenciar si tienen afectación localmente avanzada o diseminada.
En el estudio de Jordan et al.230 se compararon hormonoterapia diferida
e inmediata en pacientes con cáncer de próstata avanzado. El análisis ECA (1+)
del subgrupo de los pacientes con metástasis mostró un hazard ratio de
supervivencia global al año de HR = 1,29 (IC 95%: 0,83–2,02); a los 5
años fue un HR = 1,00 (IC 95%: 0,65–1,55) y a los 10 años fue un HR =
1,88 (IC 95%: 0,86–4,07). .
ón
En la publicación de Loblaw que presenta las recomendaciones de la
a ci
American Society of Clinical Oncology (ASCO) relativas a esta tema, se Revisión aliz
u
presentan evidencias de resultados moderadamente mejores en la mor- sistemática ct
a(1+)
su
talidad cáncer-específica con el uso inmediato de deprivación androgé- de ECA
nica en pacientes con cáncer de próstata avanzado, aunque para la t e
i en
mortalidad global no existen diferencias231. d n
En la revisión publicada por Nair et al.217 se incluyen estudios depe
tá
pacientes con cáncer de próstata avanzado tratados con hormonotera- es
y Revisión
pia (como tratamiento único o adyuvante a prostatectomía radical)
c a
i sistemática
antes de que se generalizara el uso del PSA como herramienta lín diag- de ECA (1+)
C para la
nóstica. En estos pacientes no se encontraron diferencias
c a
i
t inmediato
ác
supervivencia cáncer-específica al comparar el tratamiento
y el diferido. Pr
e
Dos publicaciones coinciden en concluir que laa dHT diferida es más Revisiones
coste-efectiva que la inmediata en pacientesGcon uí cáncer de próstata
sistemáticas
avanzado223,231. s ta
e de ECA (1++/1+)
En el grupo de HT inmediata se presentaron d e con más frecuencia que en
el de la HT diferida los siguientes ióefectos n adversos: genitourinarios ECA (1+)
(48% vs. 13%), sofocos (59% vs.lic0%), ac ginecomastia (22% vs. 2%) e
incontinencia (43% vs. 30%)232p.ubCon respecto a las muertes cardiovas-
culares, se encuentran resultados la similares en los grupos de tratamiento
230,233 de
es
inmediato y diferido .
d
os
Se considera relevante valorar la utilización de la HT inmediata vs. diferida de forma
distinta en pacientes a ñ sintomáticos y en pacientes asintomáticos.
5
de 231
Además, como la supervivencia cáncer-específica tiende a ser mayor en los pacientes
con HT inmediata
á s , la esperanza de vida del paciente es un factor importante a conside-
rar a la horam
o de decidir el tratamiento hormonal.
d
urri
c
ns
tra
an8.1.3. Hormonoterapia intermitente vs. continua
H
Al igual que en los pacientes con cáncer de próstata en progresión bioquímica, la utiliza-
ción de hormonoterapia de supresión androgénica intermitente en varones con cáncer de
próstata diseminado se ha justificado por diversas razones, como la mejoría de su calidad
de vida en los periodos sin hormonoterapia, la disminución de costes y la posibilidad de
retrasar la aparición de andrógeno-independencia del tumor prostático4.

Lane et al.234 encontraron que en una serie de pacientes con cáncer
Serie de casos
de próstata metastásico sometidos a tratamiento intermitente, la super-
(3)
vivencia global a 5 años fue del 70%.
En el estudio de de Leval et al.219 se incluyeron pacientes en progresión
bioquímica tras prostatectomía radical, con cáncer de próstata avanza-
ECA (1-) do (afectación localmente avanzada o diseminada). Fueron sometidos
a hormonoterapia intermitente vs. continua. La mediana de la tasa de
progresión a los 3 años fue 7% vs. 38,9%. Se obtuvo una mortalidad cán- .
cer-específica del 5,7% en los tratados con HT intermitente (mediana ión
c
de seguimiento: 2,4 años). No se encontraron diferencias significativaslizala
a
comparar HT intermitente vs. HT continua para el riesgo de progresión
c tu
bioquímica (definida como PSA ≥10 ng/ml). En pacientes con uGleason a
s
>6, existió una tendencia a menor riesgo de progresión bioquímica e en el
enpt = 0,53)219.
grupo de HT intermitente (RR = 0,47; [IC 95%: 0,04–4,96]; i
nd
La mayoría de los pacientes que recibieron HTpeexperimentaron
á
est
efectos adversos leves-moderados propios de la supresión androgénica
(sofocos, pérdida de libido y disfunción eréctil),y que casi siempre des-
a
aparecieron al cesar el tratamiento hormonalnic219.
lí
Se interrumpió el tratamiento a causa C
c a de toxicidad gastrointestinal
i
severa en el 4,4% de los pacientes quect recibieron HT continua y en el
rá.
2,9% del grupo de HT intermitenteP219
ed en el estudio de Hering et al.235 se
En cuanto a la función sexual, a
u í
ECA (1+) obtuvieron mejores resultados G para el grupo HT intermitente durante
a
e st
la interrupción del tratamiento hormonal (número de impotentes al
de
final del tratamiento: 18/25 vs. 18/18; RR = 0,72; [IC 95%: 0,56–0,92]; p
= 0,008). ón
ci a a las repercusiones económicas de ambos tratamien-
lic
Con respecto
Opinión de b
tos, la guía de upráctica clínica del National Institute for Health and Clini-
p
expertos (4) cal Excellence la (NICE) del Reino Unido, apunta que la HT intermitente
e
e sd
tiene probablemente menor coste que la continua a pesar de la necesi-
d
dad de mayor monitorización16.
ñ os
a En lo relativo a la forma de administrar este tratamiento, en la serie
5de casos de Lane et al.234 sólo se consideró la aplicación de HT intermi-
Serie de casos de
(3) ás tente a pacientes que habían recibido deprivación androgénica durante
m al menos 9 meses y habían alcanzado un PSA <4 ng/ml o una reducción
d o
r i
ur
del 90% de los niveles previos al tratamiento. Si en un paciente que
c
ns
había interrumpido la deprivación androgénica se alcanzaba un PSA
tr a >20 ng/ml, se le volvía a administrar otro ciclo de deprivación andro-
a n génica.
H
El estudio de Hussain et al.236 compara el tratamiento hormonal intermitente vs. con-
tinuo, pero aún no existen resultados concluyentes. Incluye pacientes con cáncer de prós-
tata metastático que hayan recibido deprivación androgénica durante al menos 7 meses y
hayan alcanzado PSA <4 ng/ml (estable o en descenso durante los meses sexto y séptimo).
De forma aleatoria, se decide que reciban tratamiento intermitente o continuo. En los que

se interrumpe la deprivación, se repetirá la pauta inicial si el PSA del paciente comience a
incrementarse o aparecen síntomas clínicos de enfermedad progresiva. Tras ese ciclo de
deprivación androgénica, si el PSA se normalizara de nuevo, se volvería a interrumpir la
HT. Los pacientes se siguen cada 6 meses.
8.1.4. Hormonoterapia de segunda línea .

ón
ci
a
En el esquema terapéutico que se sigue en esta guía se consideran dentro de la hormono- liz
a
terapia de primera línea la castración (química o quirúrgica) o el bloqueo androgénico
c tu
completo. Si comienza a fallar la castración, se añadirá un antiandrógeno. Si lo que a
s u pierde
eficacia es el BAC, se retirará el antiandrógeno, actuación que tiene un efecto tparadójica- e
en
mente beneficioso (lo que se conoce como “síndrome de retirada del antiandrógeno”)
d i 4,17
.
n
pe
Si existe progresión bioquímica o clínica después de agotar las posibilidades de trata-
miento hormonal de primera líneaq, se considerará que existe andrógeno-independen- t á
es
cia4,16,17 tras comprobar que la testosterona está en niveles de castración. y
En pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente i ca (CPAI) puede plantear-
ín
se iniciar tratamiento con quimioterapia citotóxica (QT, comoCldocetaxel o estramustina) o
c a
con hormonoterapia de segunda línea: ketoconazol, progestágenos
c ti (como el AMP), estróge-
nos, corticoides, bicalutamida a altas dosis (150 mg/día) yráotras maniobras hormonales4,16,17.
P en pacientes con cáncer de próstata
de
En la actualidad la quimioterapia de primera línea
a
uí
incluye el docetaxel (ver apartado 8.2), aunque también se han utilizado otras pautas de tra-
tamiento utilizando fármacos como estramustina,Gmitoxantrone, vinorelbina o etopósido237.
ta
es
En un estudio que comparaba acetato de de medroxiprogesterona
(AMP) vs. estramustina en pacientes icon ón CPAI, no se encontraron dife- ECA (1+)
a c
lic
rencias para la progresión a 3 meses ni para la supervivencia global a 1
año; pero sí en el tiempo hastaubprogresión: 12 a 56 semanas en 13/51
p
pacientes con AMP; 22 a 28 semanas la en 4/51 con estramustina (p = 0,05).
d e en 8/51 pacientes que recibieron estra-
El tratamiento se interrumpió s
de
mustina, debido a los efectos secundarios (náuseas, vómitos y diarrea),
ñ
y en 3/51 pacientes que os recibieron AMP (edema, toxicidad cardiovascu-
a
lar y aumento del5dolor)238.
de
El únicoásensayo clínico que se ha localizado cuyo objetivo fuera
comparar HT m de segunda línea vs. QT con docetaxel fue el ECOG
239 id
o
1899 ,rque r tuvo que interrumpirse precozmente debido a su baja capa- Opinión de
u
cidadscde reclutamiento (17 pacientes entre 2003 y 2005)240,241. Según una expertos (4)
n
tra
revisión narrativa de Ryan et al., este hecho nos indica que pocos de
a n
estos pacientes aceptan ser incluidos en un estudio experimental que
H
compare directamente QT con docetaxel vs. HT de segunda línea, por
lo que consideran improbable que en el futuro se pueda disponer de un
estudio lo bastante potente que resuelva esta cuestión241.
q
En algunos documentos, el fallo de la hormonoterapia de primera línea se considera “hormonorrefractariedad”,
término que en esta guía indica fallo de todo tipo de hormonoterapia (de primera y segunda línea)4,16,17.

Se dispone de algunos estudios que evalúan la hormonoterapia de
ECA (1++)
segunda línea o la quimioterapia con docetaxel en pacientes con CPAI,
pero en ellos no se comparan directamente ambos tratamientos242-244.
En la publicación de Small et al. se evalúan dos pautas de HT de
ECA (1++) segunda línea (ketoconazol 400 mg/día + hidrocortisona 40 mg/día +
retirada de antiandrógeno vs. retirada de antiandrógeno) en pacientes
con CPAI. Se obtuvieron unos resultados de supervivencia de 15,3
meses vs. 16,7 meses (diferencias no significativas)242.
n.
Petrylak et al. analizaron dos pautas de tratamiento QT (docetaxel +ció
a
ECA (1++) estramustina vs. mitoxantrone + prednisona), consiguiendo una supervi- liz
a
u243
ct .
vencia global de 17,5 meses vs. 15,6 meses (diferencias significativas)
a
En el estudio de Tannock et al. se comparaban otras pautassu de tra-
ECA (1++) e
tamiento QT (docetaxel vs. mitoxantrone + prednisona). Sentobtuvieron
e (diferen-
di
unos resultados de supervivencia de 18,9 meses vs. 16,5 nmeses
cias significativas)244. pe
tá
es
En la revisión narrativa de Ryan et al.241, los autores enumeran una
Opinión de y
serie de argumentos que se han utilizado para abogar a por una estrategia
expertos (4) n ic han aducido para reco-
de tratamiento u otra. Entre los motivos que lí se
Chace hormonorresistente se
mendar aplicar QT en cuanto el tumor se a
ic
encuentran los siguientes: ct
rá
P
– Se ha probado que la utilización
e precoz de QT es eficaz en
d
otros tumores sólidos
uía (mama, colorrectal), donde aplicarla
G
inmediatamente después de cirugía se considera el tratamien-
a
st la enfermedad está diseminada.
to estándar cuando
e
– Según algunos de autores, en fases más precoces de la enferme-
n
dad puede ió existir un menor número de células andrógeno-
c ac
b li
independientes, con lo que la QT tendría un mayor efecto
pu
acumulativo.
a
l algunos puede resultar éticamente inaceptable retrasar el
–
Para e
sd
de
ofrecimiento de un tratamiento que es capaz de prolongar la
o s vida y reducir el dolor.
Opinión de
ñ
a En cuanto a los argumentos que, según Ryan et al., se han utilizado
5
expertos (4) de para recomendar el empleo de QT únicamente en los pacientes con
ás enfermedad avanzada y sintomática, están los siguientes241:
m
do
rri
– En el estudio TAX 327244 no se encontraron diferencias signi-
c u ficativas para el hazard ratio de mortalidad al comparar
ns
tra
pacientes sintomáticos y no sintomáticos, lo que para algunos
an
autores sugiere que retrasar el tratamiento con QT hasta que
H exista clínica no altera los resultados.
– El tiempo hasta progresión de la enfermedad inducido por la
deprivación androgénica tiene una duración importante, inclu-
so en pacientes con metástasis.
– Los tratamientos hormonales secundarios, como el ketocona-
zol, tienen cierta utilidad.

– Algunos mantienen que, aunque es posible que la proporción
de respuestas a la hormonoterapia de segunda línea sea lige-
ramente menor que con la quimioterapia, cuando esta res-
puesta se consigue en un individuo (evaluada mediante PSA),
la supervivencia final del paciente puede ser mayor. Por tanto,
antes de ofrecer QT puede ser conveniente intentar primero
un tratamiento hormonal de segunda línea, especialmente en
pacientes con mayor carga de enfermedad y que no refieran
.
dolor de origen tumoral significativo. ón
a ci
– Hay autores que opinan que es posible que la utilización de
a liz
quimioterapia de forma precoz cause efectos adversos impor- tu
tantes y sea innecesaria en muchos pacientes puesto que no les ac
su
aportaría beneficios significativos. e
nt
– Como no existe una QT de segunda línea estándar (actual- d ie
mente la alternativa podría ser el mitoxantrone), algunos con-pe
n
sideran que es mejor utilizar el docetaxel sólo cuando sno tá
e
exista otra posibilidad de tratamiento. Si no se hace así, según y
i
estos autores, es posible que la resistencia a este tratamiento ca
ín
aparezca demasiado pronto, dejando al paciente sinClmás alter-
a
nativas de tratamiento que la paliación una vez t ic el tumor se
c
vuelve sintomático. rá P
de
a
En conclusión, con la información disponible uí hasta el momento, es difícil saber si
existen o no diferencias entre ambas alternativas G de tratamiento en términos de eficacia o
s ta
seguridad. e
de
n
ió
ac
ic
bl
pu
la
El BAC proporciona e una mejora del 3% en la supervivencia a 5 años cuando se
e sd 222-227. El beneficio parece limitarse a pacientes que toman
1++ compara con castración
d
os no esteroideos223-226.
antiandrógenos
añ
5
La hazard ratio de mortalidad global mostró una pequeña diferencia estadística-
de
1+ mente ssignificativa a favor del bloqueo con bicalutamida al compararla con cas-
á
tración m (HR = 0,8) .
228
d o
i
rr comparar BAC vs. orquiectomía se encontraron mejores resultados en la
c uAl
1++ ns supervivencia cáncer específica, excepto cuando se usaba BAC con acetato de
rt a ciproterona223,226.
an
H En un análisis de subgrupos, los pacientes con enfermedad metastásica tuvieron
un OR significativo para supervivencia global a 5 años a favor del BAC (OR =
1++ 1,25; [IC 95%: 1,05–1,48]) al compararlo con castración. Cuando el análisis se
limitó a estudios de calidad alta el OR no fue significativo (OR = 1,34; [IC 95%:
0,96–1,87])225.

Hay más frecuencia de toxicidad para el BAC vs. castración: diarrea (9,7% vs.
1,8%), dolor gastrointestinal (74% vs. 1,6%), eventos oftalmológicos (29% vs.
1++
5,4%), alteraciones emocionales a 3 y 6 meses (p <0,003) y toxicidad hematológi-
ca223,225,226,229.
En un análisis de subgrupos, la supervivencia global relativa (HT diferida vs.
inmediata) de los pacientes con cáncer de próstata metastático al año mostró un
1+
hazard ratio de supervivencia HR = 1,29; a los 5 años HR = 1,00; a los 10 años HR
.
= 1,88 (todos ellos sin diferencias estadísticamente significativas)230.
ión
ac
Para la mortalidad cáncer específica hay unos resultados moderadamente mejo- liz
ua
ct
1+ res con la HT inmediata en pacientes con cáncer de prostata avanzado (localmen-
231 a
te avanzado o diseminado). Para la mortalidad global no hay diferencias u .
s
e
En pacientes con cáncer de próstata avanzado, tratados con HT inmediata
ent o dife-
i
1+
rida (como tratamiento único o adyuvante a prostatectomía radical)
e nd antes de que
se generalizara el uso del PSA como herramienta diagnóstica, nop se encontraron
tá
diferencias para la supervivencia cáncer específica217. es
y
a de próstata avanza-
1++ La HT diferida es más coste-efectiva en pacientes con cáncer
n ic
/1+ do (afectación localmente avanzada o diseminada) lí .
223,231
C
a
Los efectos adversos relacionados con el tratamiento
c tic se presentaron con más
á
frecuencia en el grupo de HT inmediata vs. HTPrdiferida: genitourinarios (48% vs.
1+ 13%), sofocos (59% vs. 0%), ginecomastiade(22% vs. 2%), incontinencia (43%
a
uí
vs. 30%)232. Muertes cardiovasculares: similares resultados en los brazos de tra-
tamiento inmediato y diferido 230,233
. ta G
es
de
En pacientes con cáncer de próstata metastático sometidos a tratamiento intermi-
3
n
tente la supervivencia global aó5 años fue del 70%234.
a ci
c
i próstata avanzado (afectación localmente avanzada
bl
o diseminada), la mediana u
p de la tasa de progresión a los 3 años fue significativa-
1-
mente menor para la l aHT intermitente comparada con la HT continua (7% vs.
38,9%)219. s de
de
s
En pacientes con
ño cáncer de próstata avanzado, tras una mediana de seguimiento
ahabían
1- de 2,4 años, 5 muerto por el tumor el 5,7% de los tratados con HT intermi-
219 e
tente . d
ás
m
En pacientes con cáncer de próstata avanzado no se encontraron diferencias sig-
d o
rr i
nificativas al comparar HT intermitente vs. HT continua al analizar el riesgo de
u
1- sc presentar progresión bioquímica (definida como PSA ≥10 ng/ml). Para Gleason
n
tra >6, existió una tendencia a menor riesgo de progresión bioquímica en el grupo de
an HT intermitente (RR = 0,47; [IC 95%: 0,04–4,96]; p = 0,53)219.
H
La mayoría de los pacientes que recibieron HT continua o intermitente experi-
mentaron efectos adversos leves-moderados propios de la supresión androgénica
1-
(sofocos, pérdida de libido y disfunción eréctil), que en la mayoría de los casos
desaparecieron al interrumpir el tratamiento hormonal219.

Se interrumpió a causa de toxicidad gastrointestinal severa en el 4,4% de los
1- pacientes tratados con HT continua y en el 2,9% de los que recibieron HT inter-
mitente219.
Para las tasas de impotencia se encontraron mejores resultados para el grupo HT
1+ intermitente mientras cesaba el tratamiento (18/25 vs. 18/18; RR = 0,72; [IC 95%:
0,56–0,92]; p = 0,008)235.
Al comparar Acetato de medroxiprogesterona (AMP) vs. estramustina en pacien- .
tes con cáncer de próstata andrógeno-independiente (CPAI), no existen diferen- ión
ac
1+ cias para la progresión a 3 meses ni para la supervivencia global a 1 año, pero lsíiz
en el tiempo hasta progresión: 12 a 56 semanas en 13/51 pacientes con AMP; t22 ua a
238 a c
28 semanas en 4/51 con estramustina (p = 0,05) . u s
e
Al comparar AMP vs. estramustina en pacientes con CPAI, el tratamiento
ent se
i
interrumpió en 8/51 pacientes que recibían estramustina debidonda los efectos
pe recibían AMP
1+
secundarios (náuseas, vómitos y diarrea) y en 3/51 pacientes que
á
(edema, toxicidad cardiovascular y aumento del dolor)238. est
y
a
El único estudio que ha pretendido comparar HT de segunda
n ic línea vs. QT con
239
docetaxel fue el ECOG 1899 , que tuvo que concluirse lí precozmente debido a su
C
a
it c 2003 y 2005)
240,241
4 baja capacidad de reclutamiento (17 pacientes entre . Es impro-
bable que se pueda disponer de un estudio lorácbastante potente que compare
P
directamente QT vs. HT de segunda línea ene estos pacientes241.
d
ía
El tratamiento con HT de segunda línea u(ketoconazol + retirada de antiandróge-
G
s ta
1++ no vs. retirada de antiandrógeno) en pacientes con CPAI, tuvo unos resultados de
supervivencia de 15,3 meses vs. 16,7e meses (diferencias no significativas)242.
de
n
El tratamiento con QT (docetaxel
ió + estramustina vs. mitoxantrone + prednisona)
cunos
1++ en pacientes con CPAI, tuvo a resultados de supervivencia de 17,5 meses vs.
l ic
15,6 meses (diferencias significativas)b 243
.
pu
El tratamiento con QT la
d e (docetaxel vs. mitoxantrone + prednisona) en pacientes
1++ con cáncer de próstata
d es andrógeno-independiente (CPAI), tuvo unos resultados
os
de supervivencia de 18,9 meses vs. 16,5 meses (diferencias significativas)244.
a ñ
Algunos autores 5 han recomendado aplicar QT en cuanto el tumor se hace hor-
d e
monorresistente basándose en los siguientes argumentos241:
á s
- Esta m estrategia se ha probado como eficaz en otros tumores sólidos, donde apli-
o
rid QT inmediatamente después de cirugía es el tratamiento estándar en enfer-
car
r
4 cumedad diseminada.
ns
rt a - En fases más precoces puedir existe menor número de células andrógeno-inde-
an pendientes, con lo que la QT tendría un mayor efecto acumulativo.
H
- Para algunos puede ser éticamente inaceptable retrasar el ofrecimiento de un
tratamiento capaz de prolongar la vida y reducir el dolor.

Algunos autores han recomendado utilizar QT únicamente en los pacientes con
enfermedad avanzada y sintomática basándose en los siguientes argumentos241:
- En el estudio TAX 327244 no se encontraron diferencias significativas para el
hazard ratio de mortalidad al comparar pacientes sintomáticos y no sintomáticos,
lo que para algunos autores sugiere que retrasar la terapia hasta la clínica no
altera los resultados.
- El tiempo hasta progresión de la enfermedad inducido por la deprivación andro-
.
génica tiene una duración sustancial, incluso en pacientes con metástasis.
ión
ac
- Los tratamientos hormonales secundarios, tienen cierta utilidad. iz l
- Algunos mantienen que, aunque es posible que la proporción de respuestastuaala
4 hormonoterapia de segunda línea sea ligeramente menor que con QT, ucuando ac
s
esta respuesta se consigue en un individuo (evaluada mediante PSA), la t e supervi-
n
ie QT puede
vencia final del paciente puede ser mayor. Por tanto, antes de ofrecer
d
ser conveniente intentar primero un tratamiento hormonal deensegunda línea,
p
especialmente en pacientes con mayor carga de enfermedad táy que no refieran
es
dolor de origen tumoral significativo. y
a
ic
ín
- Como no existe una QT de segunda línea estándar, algunos consideran que es
l
mejor ser conservador con el docetaxel y utilizarloCsólo cuando realmente se
a
requiera QT. Si no se hace así, creen que es posibleticque la resistencia a este trata-
ác
miento aparezca demasiado pronto, dejando al Pr paciente sin más alternativas de
tratamiento que la paliación una vez el tumorde se vuelve sintomático
a
uí
G
ta
Recomendaciones es
de
n
ió
ac
En pacientes con cáncer decpróstata diseminado en los que se indica hormonote-
l i
b
pu
A rapia, se recomienda utilizar castración (quirúrgica o química) como tratamiento
de primera línea. la
e
sd
En pacientes conecáncer de próstata diseminado sintomático, se recomienda tra-
D d
s
tamiento hormonal.
año
5 con cáncer de próstata diseminado asintomático, la hormonoterapia
En pacientes
B
d e
puede ofrecerse de forma inmediata o diferida (a la aparición de síntomas).
ás
m
En pacientes con cáncer de próstata diseminado y carga tumoral baja se puede
d o
√ rr i
valorar la supresión androgénica intermitente como una alternativa a supresión
u
sc androgénica continua si hay buena respuesta al tratamiento hormonal inicial.
n
tra Para poder indicar hormonoterapia intermitente el paciente debe haber recibido
an
H deprivación androgénica durante al menos 7 meses y haber alcanzado un PSA <4
ng/ml (estable o en descenso durante los meses sexto y séptimo) o una reducción
del 90% de los niveles previos al tratamiento. El seguimiento se hará cada 6
√ meses. Los pacientes que interrumpan la deprivación androgénica volverán a
recibir otro ciclo de supresión androgénica cuando lo soliciten, cuando el PSA se
incremente o cuando aparezcan síntomas clínicos de enfermedad en progresión.
Si tras el nuevo ciclo de deprivación androgénica se normaliza el PSA, puede
volver a interrumpirse la hormonoterapia.

En pacientes con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente (en
los que han fallado la supresión androgénica y el bloqueo androgénico completo)
√
se puede ofrecer la aplicación de hormonoterapia de segunda línea antes de ini-
ciar un tratamiento con quimioterapia.
A los pacientes con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente
(con fallo de la supresión androgénica y el bloqueo androgénico completo), se les
√ .
debería ofrecer su inclusión en ensayos clínicos que evalúen la eficacia y seguri- ión
dad de la hormonoterapia de segunda línea, comparándola con la quimioterapiazac
i
al
que haya demostrado eficacia. tu
ac
su
e
nt
8.2. Quimioterapia ie
nd
pe
tá
es
Preguntas para responder: y
c a
i
• En el paciente con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente,
lín ¿qué es
más eficaz y seguro para la mejora de la supervivencia global, C la respuesta clínica o bio-
a
t ic de efectos adversos: estra-
ác vinorelbina o etopósido?
química, la supervivencia libre de progresión y la reducción
mustina, mitoxantrone, docetaxel, docetaxel-estramustina, Pr
de
• En pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente í a a los que se les va a
u
dar quimioterapia, ¿es más eficaz y seguraGiniciarla en el momento de la progresión
ta
es
bioquímica o esperar a la progresión clínica?
• En el paciente con cáncer de próstata de diseminado en progresión tras tratamiento
n
ió
ac
hormonal al que se le va a dar quimioterapia, ¿se modifica la eficacia y la seguridad
si se suprimen los agonistas LH-RH? l i c
b
pu
la
d e
s
de
8.2.1. Elección ñ os de la pauta quimioterápica de primera línea
a
5
e
En los hombresd con cáncer de próstata hormonorrefractario, se hace necesario evaluar
otras alternativas ás terapéuticas. Una posibilidad es la quimioterapia (QT) citotóxica sisté-
m
mica, cuyos o resultados difieren según los fármacos utilizados. De manera estándar, tanto el
r rid como el mitoxantrone se administran asociados a corticoides. Se puede emplear
docetaxel u
nsc
prednisona o dexametasona237.
rt a La revisión de Shelley et al.237, analiza el uso de QT en pacientes con cáncer de prós-
an
H tata andrógeno-independiente (CPAI), apenas presenta estudios que comparen entre sí la
mayoría de estos fármacos.

Mitoxantrone + corticoide vs. corticoide
El primer quimioterápico que se consideró estándar de tratamiento en
ECA (1+) pacientes con CPAI fue el mitoxantrone, analizado por varios estudios
en los que se comparaba mitoxantrone (dosis 12–14 mg/m2 cada 3 sema-
nas) + corticoide vs. corticoide245-247.
El uso de mitoxantrone consiguió una disminución significativa de
la intensidad del dolor (descenso de 2 puntos en una escala de 6). En
ECA (1+) este estudio, el porcentaje de pacientes que consiguieron paliación fue n.
ió
29% vs. 12% (p = 0,01)247. ac z
También se consiguió un aumento de la calidad de vida en allos i
t u
pacientes tratados con mitoxantrone, debido a la mejoría del estado ac emo-
ECA (1+)
cional (p = 0,04), la disminución de trastornos familiares (p = 0,02), u
s menor
t e
frecuencia de dolor (p = 0,06) o la existencia de dolor menos nintenso (p =
d ie
en
0,03), aunque los criterios de dificultad en la función sexual y urológica
p
favorecieron los tratados con hidrocortisona de formaá exclusiva245.
st
En otro estudio, las escalas de calidad de vidaefueron generalmente
ECA (1+) y
a
ic
mejores en los pacientes que recibieron mitoxantrone y respondieron a
la paliación del dolor247. lín
C
a
En pacientes asintomáticos, con unat ic mediana de seguimiento de
ECA (1+) 22 meses, con el uso de mitoxantronerácaumentó el número de pacientes
P
que lograron una disminución deemás del 50% en los niveles de PSA
d
(p = 0,007)246. ía u
G
Con la utilización del
s ta quimioterápico, se obtuvo un aumento
ECA (1+) e
pequeño, pero estadísticamente significativo, en el tiempo hasta progre-
e
d(p 245
sión de la enfermedad
n = 0,02 ; p = 0,018246).
ó
En ninguno ade ci los tres estudios el mitoxantrone consiguió que la
i c
bl
ECA (1+) supervivencia global aumentara de forma significativa245-247.
u p
la
Las toxicidades principales se asociaron con mitoxantrone e inclu-
e
sd
yeron neutropenia grado 3–4 (7%), náuseas y vómitos, alopecia (24%)
de
y cardiotoxicidad (66%)247. En otro estudio, la cardiotoxicidad de grado
ECA (1+) s
oapareció
3–4
a ñ en el 5% de los pacientes que recibieron mitoxantrone, y
5la toxicidad hematológica fue significativamente mayor en los pacientes
de que recibieron el quimioterápico245.
ás
m
ri do
ur
Docetaxel + corticoide vs. mitoxantrone + corticoide
c
a ns
tr Los resultados de eficacia del docetaxel se compararon con el mitoxan-
an trone (el quimioterápico de referencia en aquel momento) en el estudio
H de Tannock et al. de 2004244 que incluía 1.006 hombres con CPAI. En
ECA (1++)
este ensayo, hubo dos pautas diferentes de administración del doce-
taxel: unos pacientes lo recibieron a dosis de 75 mg/m2 cada 3 semanas
y otros mediante un régimen semanal (30 mg/m2/semana en un ciclo de
6 semanas). El mitoxantrone se administró a dosis de 12 mg/m2 cada 3
semanas.

Cuando el docetaxel se comparó con el mitoxantrone, los hazard
ratio de mortalidad fueron: HR = 0,76; [IC 95%: 0,62–0,94]; (p = 0,009) para
el docetaxel cada 3 semanas y HR = 0,91; [IC 95%: 0,75–1,11]; (p = 0,36)
para el régimen semanal. Es decir, se apreció una mejoría significativa en
la supervivencia global con el régimen de docetaxel cada 3 semanas, com-
parado con el mitoxantrone (reducción del riesgo de muerte: 24%).
También se observó una reducción significativa del dolor en los
pacientes que recibieron el régimen de docetaxel cada 3 semanas, compa- .
ón
ci
rado con el mitoxantrone (35% vs. 22%; p = 0,01), pero no con el régimen
a
semanal (31%). La mediana de la duración de la respuesta al dolor (3,5
a liz
vs. 5,6 meses) no fue significativamente diferente entre los grupos. tu
ac
su
La calidad de vida también mostró una mejoría significativa en los
e
nt
pacientes tratados con el régimen de docetaxel cada 3 semanas, compa-
ie
nd
rado con los tratados con mitoxantrone (22% vs. 13%; p = 0,009).
La neutropenia grados 3 y 4 en los pacientes incluidos en el régimen depe
á
cada 3 semanas fue más frecuente, de forma significativa, que en los eque st
recibieron docetaxel semanal o mitoxantrone (32% vs. 2% vs. 22%), aunque y
c a
i
la frecuencia de neutropenia febril fue menor de 4% en todos losíngrupos.
l
C
Hubo alta frecuencia de náuseas y vómitos en todas
c a las pautas
t i
r ác
(38% a 42%). La diarrea fue significativamente más frecuente en los
regímenes con docetaxel. P
d e
ía se debió a fatiga,
La interrupción del tratamiento con docetaxel
u
G neuropatía sensorial
eventos musculoesqueléticos, cambios en las uñas,
e infección. En el grupo de mitoxantrone lastarazón principal fue la dis-
e
función cardiaca. de
ión
cac
i
Docetaxel + estramustina +u blcorticoide vs. mitoxantrone + corticoide
p
la
e y estramustina también ha sido compara-
sd
La combinación de docetaxel
e
da con el mitoxantroneden pacientes con CPAI. El estudio de Petrylak
et al.243 administró a un ñ os grupo docetaxel (60 mg/m2 el día 2) y estramusti-
na (280 mg/m2 los 5días a 1–5), y al otro grupo mitoxantrone (12 mg/m2 el día
e
1). En el estudiod de Oudard et al.248 hubo 3 ramas de tratamiento: una que
recibió docetaxel ás a dosis de 70 mg/m2 (administrada el día 2 cada 3 sema-
m ECA (1++)
d o
nas) y estramustina (280 mg/m2 administrados en 3 dosis al día en los días
r i
ur que recibió docetaxel a dosis de 35 mg/m2 (los días 2 y 9, repi-
1–5); cotra
tiendo ns esta pauta cada 3 semanas) y estramustina (la misma pauta), y otra
rt a
nque recibió mitoxantrone (12 mg/m cada 3 semanas).
2
a
H En el estudio de Petrylak et al. se observó una mejoría significativa en
la supervivencia global para los tratados con docetaxel y estramustina
(17,5 meses vs. 15,6 meses, p = 0,02)243. Sin embargo, en el estudio de
Oudard et al., aunque la mediana de la supervivencia global fue mayor ECA (1++)
para los tratados con docetaxel (18,6 y 18,4 meses) que para los tratados

con mitoxantrone (13,4 meses), no se encontraron diferencias significa-
tivas entre los regímenes (p = 0,3)248.
En cuanto al tiempo de progresión de la enfermedad, se encontraron
ECA (1++) mejorías significativas para los que recibieron tratamiento combinado
[6,3 meses vs. 3,2 con p <0,001 en un estudio243; p <0,00001 en otro248].
El porcentaje de pacientes que lograron una respuesta del PSA
(disminución de los niveles en al menos un 50%) fue mejor, de forma
ECA (1++)
significativa, en los pacientes tratados con docetaxel y estramustina .
ón
[50% vs. 27%, con p <0,001 en un estudio243; p <0,00001 en otro248]. ci a
iz
Con respecto al alivio del dolor, en el estudio de Petrylak et al.alno
u
se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos cuando
a ct
fue evaluado por los pacientes243. Sin embargo, en el estudio desuOudard
ECA (1++) te uno de
et al. hubo mejoría significativa en el índice de dolor para ncada
e
i2
los dos grupos en los que se incluía docetaxel (70 mg/m
e nd y 35 248
mg/m2)
cuando se compararon con mitoxantrone (40% y 29%p vs. 17%) .
s tá
Se observó una mejoría significativa en el eestado funcional del
y
ECA (1++) a
ECOG en los pacientes tratados con docetaxel comparado con mitoxan-
n ic .
lí
248
trone (60% y 48% vs. 28%, respectivamente)
C
a
Con la combinación docetaxel-estramustina
t ic se encontraron más
c
ECA (1++) Prá
efectos secundarios digestivos (p = 0,001), náuseas y vómitos (p = 0,001),
infección (p = 0,004), toxicidad metabólica
e (p <0,001) y disfunción neu-
dse
rológica (p = 0,001)243. Además,
uía observó trombosis provocada por
estramustina en el 7% en losG pacientes tratados con docetaxel, a pesar
a
st
de recibir tratamiento anticoagulante
e
248
.
La granulocitopenia de grado 3 y 4 fue la toxicidad más frecuente en
ECA (1++) ón
ci con docetaxel 70 mg/m y con mitoxantrone (37%
2
los pacientes tratados
a
b lic
y 48%, respectivamente), aunque no se observó con la dosis inferior de
docetaxel . pu
248
la
e
sd
de
Docetaxel + estramustina
ñ os
+ corticoide vs. docetaxel + corticoide
a
5
e
d La comparación de docetaxel-estramustina vs. docetaxel en pacientes
ás con cáncer de próstata andrógeno-independiente (CPAI) y metastásico
m
o
id
ECA (1++)
r
ha sido evaluada por el estudio de Eynard et al.249, en el que se aplicaba
c ur docetaxel (70 mg/m2 el día 2) y estramustina (280 mg/m2 administrados
s
tran en 2 dosis al día en los días 1–5) en un grupo de pacientes (n = 47), y
docetaxel (75 mg/m2 el día 1) en el otro (n = 44).
an
H La respuesta en el PSA (disminución del nivel de PSA en ≥50% man-
tenida durante ≥3 semanas) fue: 68% [IC 95%: 55–81] vs. 30% [IC 95%:
16–43], con diferencias estadísticamente significativas. La mediana de la
duración de la respuesta en el PSA fue de 6,0 meses en ambos grupos.
La mediana del tiempo hasta progresión fue de 5,7 meses [IC 95%:
4,7–6,8] vs. 2,9 meses [IC 95%: 2,0–6,9], y la mediana del tiempo de

supervivencia de 19,3 meses [IC 95%: 14,6–25,9] vs. 17,8 meses [IC 95%:
11,8–20,9], ambas sin diferencias significativas.
La toxicidad hematológica y no hematológica, y la calidad de vida
fueron similares en ambos grupos.
El 6% de los pacientes de los tratados de forma combinada tuvie-
ron flebitis, posiblemente debida a estramustina. Hubo 1 paciente en
cada grupo que decidió abandonar el estudio debido a toxicidad. Se
produjo 1 muerte antes de 30 días relacionada con el tratamiento en el .
ón
grupo de docetaxel (edema pulmonar)249.
a ci
l iz
Aunque los resultados en eficacia son similares, hay que tener en cuenta que en
t ua el
estudio de Petrylak et al. apareció un 15% de eventos cardiovasculares en el grupoade c do-
cetaxel-estramustina243. Como se trata además de pacientes de edad muy elevada u
s y con
t e
en
comorbilidades asociadas, se hace necesario valorar la necesidad de añadir estramustina al
di de respues-
tratamiento con docetaxel, puesto que solamente aporta un aumento en la ntasa
ta al PSA249 a expensas de un posible incremento en la toxicidad. pe
á t
es
y
ca
líni
C
8.2.2. Momento de iniciar la quimioterapia
a
c tic
á
Un aumento de los niveles de PSA es un signo que presume Pr y anticipa la progresión de la
enfermedad en el cáncer de próstata, y también sirve e
d para valorar la respuesta al trata-
a
miento instaurado. En pacientes con cáncer de próstata uí andrógeno-independiente (CPAI)
G
en los que se decide administrar quimioterapia ta (QT) citotóxica, se puede considerar ha-
es o ante la progresión clínica4,16,17.
cerlo en el momento de la recidiva bioquímica e
dcomparen
No se han localizado estudios que
ón directamente la utilización de QT en
estas dos situaciones, puesto que la aefi ci cacia de la quimioterapia sólo se ha evaluado en el
momento de la progresión clínicab237 lic .
pu
En la guía de práctica clínica la de la European Association of Uro-
logy4 se recomienda instaurar d e un régimen de quimioterapia en el caso Opinión de
es
de pacientes con CPAI den los que aparecen dos aumentos consecutivos expertos (4)
de PSA sobre los valores ñ os de referencia, y un nivel de PSA superior a 5
a
ng/ml. También se5recomienda decidir el momento de iniciar el régimen
e
d de forma individualizada.
ás
de quimioterapia
m
d o
r i
c ur
8.2.3. ns Utilización de los agonistas LHRH junto con QT
rt a
an
H En los pacientes con CPAI tratados con hormonoterapia de primera línea (supresión an-
drogénica o bloqueo androgénico completo) en los que se decide aplicar QT citotóxica,
existe la posibilidad de mantener el tratamiento con agonistas LHRH o retirarlo16.
No se han localizado estudios que comparen directamente estas dos alternativas de
tratamiento, ni siquiera en la revisión Cochrane de Shelley et al. del año 2006 que analiza
el uso de QT en pacientes con CPAI237.

Dos revisiones no sistemáticas250,251 recientes (2006 y 2007) incluyen un breve comen-
tario sosteniendo que se puede continuar con el tratamiento de castración química, pero
no presentan estudios controlados que sustenten esta afirmación.
La estrategia de manejo habitual de estos pacientes consiste en mantener el trata-
miento con agonistas LHRH cuando se inicia el tratamiento con QT, lo que habitualmente
se justifica por los profesionales sanitarios debido a la intención de que no haya una esti-
mulación sobre las células hormonosensibles que puedan existir en el paciente.
Hay que tener en cuenta también que, cuando un paciente ha recibido tratamiento
.
con agonistas LHRH durante largo tiempo y se retiran, los niveles de testosterona pueden ión
c
tardar más de un año en recuperar sus valores normales. za li
t ua
a c
Resumen de evidencia su
e
nt
d ie
n
El uso de mitoxantrone con corticoide consiguió una disminuciónesignificativa de
p
1+ la intensidad del dolor, comparado con corticoide. El porcentajet á de pacientes que
es
consiguieron paliación fue 29% vs. 12% (p = 0,01)247. y
i ca
lín
Se consiguió un aumento de la calidad de vida con mitoxantrone + corticoide,
debido a la mejoría del estado emocional (p = 0,04),ala C disminución de trastornos
c
familiares (p = 0,02), la existencia de dolor menosctifrecuente (p = 0,06) y de dolor
á
1+ menos intenso (p = 0,03). Las dificultades en P lar función sexual y urológica favo-
recieron la opción de hidrocortisona sola245.dLas e escalas de calidad de vida fueron
í a
generalmente mejores en los pacientes que u recibieron mitoxantrone y respondie-
G
ron a la paliación del dolor .247
ta
es
En pacientes asintomáticos, con una e
d mediana de seguimiento de 22 meses, con el
n
ó aumentó el número de pacientes que lograron
ci
uso de mitoxantrone y corticoide
1+ a
una disminución de más delic 50% en los niveles de PSA (p = 0,007), en compara-
ción con los que recibieron u bl sólo corticoide246.
p
lacorticoide obtuvo un aumento pequeño, pero estadística-
El mitoxantrone con e
1+ mente significativo, e sden el tiempo hasta progresión de la enfermedad (p = 0,02; p
d
o s
= 0,018), en comparación con sólo corticoide245,246.
a ñ
El mitoxantrone5 con corticoide, comparado con corticoide, no consiguió descen-
1+
d e
der la supervivencia global de forma significativa245-247.
ás
Laso m toxicidades asociadas con mitoxantrone incluyeron las siguientes: neutrope-
rr id grado 3–4 (7%), náuseas y vómitos, alopecia (24%) y cardiotoxicidad (66%)247.
nia
u
1+ sc La cardiotoxicidad de grado 3–4 apareció en el 5% de los pacientes que recibie-
n
tra ron mitoxantrone. La toxicidad hematológica fue significativamente mayor para
an el grupo mitoxantrone245.
H
Cuando el docetaxel se comparó con mitoxantrone, los hazard ratio para la mortali-
dad fueron HR = 0,76; [IC 95%: 0,62–0,94]; p = 0,009) para docetaxel cada 3 semanas
1++ y HR = 0,91; [IC 95%: 0,75–1,11]; p = 0,36) para el régimen semanal. Existe una
mejoría significativa en la supervivencia global con el régimen de docetaxel cada 3
semanas, comparado con el mitoxantrone (reducción del riesgo de muerte: 24%)244.

Se observó una reducción significativa del dolor en los pacientes que recibieron
el régimen de docetaxel cada 3 semanas comparado con mitoxantrone (35% vs.
1++ 22%; p = 0,01), pero no con el régimen semanal (31%). La mediana de la duración
de la respuesta al dolor (3,5 meses vs. 5,6 meses) no fue significativamente dife-
rente entre los grupos244.
La calidad de vida mostró una mejoría significativa en los pacientes tratados con
1++ el régimen de docetaxel cada 3 semanas, comparado con los tratados con mitoxan-
.
trone (22% vs. 13%; p = 0,009)244.
ón
a ci
La neutropenia grado 3–4 fue más frecuente, de forma significativa, en los pacien- liz
a
1++
tes que recibieron el régimen de cada 3 semanas que en los que recibieron doce-
c tu
taxel semanal o mitoxantrone (32% vs. 2% vs. 22%), aunque la frecuencia a de
s u
te
244
neutropenia febril fue inferior al 4% en todos los grupos .
Se registró alta frecuencia de náuseas y vómitos en todas las pautasndde
en
i tratamien-
pe
1++ to con docetaxel o mitoxantrone (38% a 42%). La diarrea fue significativamente
t á
es
244
más frecuente en los regímenes con docetaxel .
y
La interrupción del tratamiento con docetaxel se debió icaa fatiga, eventos muscu-
lín e infección. En el grupo
1++ loesqueléticos, cambios en las uñas, neuropatía sensorial
C
ca cardíaca .
244
de mitoxantrone, la razón principal fue la disfunción
i
á ct
En un estudio se observó una mejoría significativa
Pr en la supervivencia global para
los pacientes tratados con docetaxel-estramustina de (17,5 meses vs.. 15,6 meses, p =
0,02), al compararlo con mitoxantrone243.uSin ía embargo, en otro estudio, aunque la
G
1++ mediana de la supervivencia global fue
s ta mayor para los dos grupos de pacientes
e
tratados con docetaxel (18,6 y 18,4 meses) que para los tratados con mitoxantrone
d e
(13,4 meses), no se encontraron diferencias significativas entre los regímenes (p =
i ón
0,3)248. c a
ic
Con respecto al tiempo de u blprogresión de la enfermedad, se encontraron mejorías
p
significativas para los lapacientes que recibieron tratamiento de docetaxel + estra-
1++ e
sd
mustina, comparados con los pacientes tratados con mitoxantrone [6,3 meses vs.
e
d estudio , p <0,00001 en otro248].
3,2; p <0,001 en un 243
os
El porcentaje añ de pacientes que lograron una respuesta del PSA (disminución de
5
1++
los niveles
d e de PSA en ≥50%) fue mejor, de forma significativa, en los pacientes
ás con docetaxel-estramustina que en los pacientes tratados con mitoxan-
tratados
tronem [50% vs. 27%; p <0,001 en un estudio243, p <0,00001 en otro248].
o d
urri respecto al alivio del dolor, en un estudio no se encontraron diferencias sig-
Con
c
ns nificativas entre docetaxel + estramustina vs. mitoxantrone cuando fue evaluado
tra por los pacientes243. Sin embargo, en otro se halló mejoría significativa en el índi-
a n 1++
H ce de dolor para cada uno de los dos grupos en los que se incluía docetaxel (70
mg/m2 y 35 mg/m2) cuando se compararon con el grupo de mitoxantrone (40% y
29% vs. 17%)248.
Se observó una mejoría significativa en el estado funcional del ECOG en los
1++ pacientes tratados con docetaxel (60% y 48% vs. 28%, respectivamente), compa-
rado con mitoxantrone248.

Docetaxel-estramustina fue significativamente más tóxico (que mitoxantrone) en
cuanto a efectos secundarios digestivos (p = 0,001), náuseas y vómitos (p = 0,001),
infección (p = 0,004), toxicidad metabólica (p <0,001) y disfunción neurológica (p
1++
= 0,001)243. Se observó trombosis provocada por estramustina en el 7% de los
pacientes tratados con docetaxel a pesar de recibir tratamiento anticoagulan-
te248.
La granulocitopenia grado 3 y 4 fue la toxicidad más frecuente en los pacientes
1++ tratados con docetaxel 70 mg/m2 y con mitoxantrone (37% y 48%, respectivamen- n.
ió
te), aunque no se observó con la dosis menor de docetaxel248. ac
a liz
Al comparar docetaxel-estramustina vs. docetaxel, la respuesta en el PSA (dismi- tu
nución del nivel de PSA en ≥50% mantenida durante ≥3 semanas) fue 68% ac [IC
1++ 95%: 55–81] vs. 30% [IC 95%: 16–43], con diferencias estadísticamentetesignifica- su
n
tivas. La mediana de la duración de la respuesta en el PSA fue de 6,0
d ie meses en
n
pe
ambos grupos249.
tá
Al comparar docetaxel-estramustina vs. docetaxel, la mediana es del tiempo hasta
progresión fue de 5,7 meses [IC 95%: 4,7–6,8] vs. 2,9 [IC 95%: y
c a 2,0–6,9] meses, y la
1++ i
mediana del tiempo de supervivencia de 19,3 meses [IC
lín 95%:249 14,6–25,9] vs. 17,8
[IC 95%: 11,8–20,9] meses; ambas sin diferencias significativas C .
a
it c
c
1++
Al comparar docetaxel-estramustina vs. docetaxel,
Prá la toxicidad hematológica 249
y no
de
hematológica, y la calidad de vida fueron similares en ambos grupos .
Al comparar docetaxel-estramustina vs. udocetaxel, ía el 6% de los pacientes de los
G
tratados de forma combinada tuvieron
s ta flebitis, posiblemente debida a estramusti-
1++ na. Hubo 1 paciente en cada grupoeque decidió abandonar el estudio por toxici-
dad. Se produjo 1 muerte antesn de de 30 días relacionada con el tratamiento en el
ió
ac
249
grupo de docetaxel (edema pulmonar) .
l i c
La guía de práctica clínica
p ub de la European Association of Urology recomienda
instaurar un régimen lde a quimioterapia en el caso de pacientes con CPAI en los
e
4 que aparecen dos aumentos
sd consecutivos de PSA sobre los valores de referencia,
y un nivel de PSA de superior a 5 ng/ml. También se recomienda decidir el momento
ñ os
de iniciar el régimen de quimioterapia de forma individualizada4.
a
5localizado estudios de calidad suficiente que comparen quimioterapia
de
No se han
4
(QT) áde s forma exclusiva vs. QT + agonistas LHRH237.
m
Hay d o autores que opinan que se pueden seguir aplicando agonistas LHRH duran-
4 i
rr el tratamiento con quimioterapia250,251.
c ute
ns
rt a
an
H

Recomendaciones
En pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente (CPAI) y metas-

B tásico, cuando se plantea utilizar tratamiento quimioterápico se recomienda utili-
zar docetaxel (dosis 75 mg/m2 cada 3 semanas) con corticoide.
En pacientes con CPAI y metastásico, no se recomienda la asociación de doce-
√
taxel-estramustina de forma sistemática.
.
A los pacientes con recaída bioquímica, andrógeno-independencia, asintomáticos ión
ac
√ y sin enfermedad metastásica documentada se les puede ofertar un inicio precoz
liz
a
tu
de quimioterapia, especialmente en el marco de ensayos clínicos aleatorizados.
ac
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN: su
e
nt
e
i
√ y sin enfermedad metastásica documentada se les debería ofrecer su
e nd inclusión en
ensayos clínicos que comparen el inicio precoz de quimioterapia p frente al inicio
t á
diferido. es
y
a
En los pacientes con andrógeno-independencia en los que
n ic se decida utilizar qui-
lí
√
mioterapia, los agonistas LHRH pueden seguir aplicándose.
C
a
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN: ctic
á
Pr
A los pacientes con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente a
√ e les debería ofrecer su inclusión en
quienes se decida tratar con quimioterapia, dse
a
ensayos clínicos que comparen la eficacia uí y seguridad de la quimioterapia de
G
ta
forma exclusiva comparada con quimioterapia asociada a agonistas de LHRH.
es
de
ión
c ac
8.3. Bifosfonatos ybliradiofármacos
pu
la
e
sd
Preguntas para responder:
e
• En el paciente cons dcáncer de próstata diseminado, ¿la intervención con bifosfonatos
o
añ
(ácido zoledrónico), frente a no hacer nada mejora la supervivencia libre de eventos
5
de
óseos, el dolor óseo y la calidad de vida, y permite una disminución de las dosis de
á s
analgésicos?
m
o paciente con cáncer de próstata diseminado, ¿permite la administración de
rd
• En iel
r
cu
radiofármacos un mejor control y/o una reducción del dolor óseo metastásico?
ns
tra
an
H
8.3.1. Bifosfonatos
En más del 80% de pacientes con cáncer de próstata avanzado aparecen metástasis óseas,
en columna, pelvis, costillas y otras localizaciones. La mediana de supervivencia tras su
aparición es de unos 3 años, y durante este periodo, los pacientes pueden sufrir dolor, hi-
percalcemia, fracturas óseas y compresión medular252.

Las metástasis óseas se asocian a la aparición de dolor y eventos esqueléticos253. En el
cáncer de próstata son predominantemente osteoblásticas (formadoras de hueso). Parece
que antes de que exista formación anormal de hueso aparece activación de la resorción
osteoclástica (destructora de hueso), que se asocia con dolor óseo. Los bifosfonatos actúan
inhibiendo la resorción ósea252.
Densidad ósea y eventos esqueléticos

.
Hay evidencia consistente, procedente de ensayos randomizados, de que ión
ac
ECA (1+) el tratamiento con bifosfonatos aumenta la densidad ósea de la columna
liz
a
lumbar en hombres que reciben hormonoterapia por cáncer de próstata.
c tu
En los pacientes tratados con bifosfonatos se observó un aumento a
su
te
medio de la densidad ósea del 1–5% en el primer año del tratamiento
entratamiento
hormonal. Sin embargo, en los que recibieron placebo o i
estándar, se observó un descenso medio significativo e nd de 0,4–4,9%
p grupos fue de
durante el mismo periodo. La diferencia entre ambost á
aproximadamente el 5% a favor de los bifosfonatoses 254-258.
y
a
ic
En pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente
n
lí
ECA (1++) (CPAI), los bifosfonatos lograron una modesta C reducción de los eventos
a
c tic
esqueléticos (como la aparición de fracturas patológicas, la compresión
á quirúrgico o radioterápico de las
Pr
medular o la necesidad de tratamiento
metástasis óseas) en comparación
de con el placebo: 37,8% vs. 43,0%;
ía 5,2% .
reducción absoluta del riesgo del
u
252
G la utilización de ácido zoledrónico en

Saad et al. han estudiado
s ta
pacientes con CPAI, con euna alta tasa de pérdidas (oscilando entre 62%
ECA (1-) y 72% según el grupon de de tratamiento). En este estudio, el zoledronato a
ió un descenso en la proporción de pacientes con
ac
dosis de 4 mg produjo
i c
eventos esqueléticos
u bl estadísticamente significativo cuando se compara-
ba con placebo. p Sin embargo, cuando se comparaba ácido zoledrónico a
dosis de 8emg la (posteriormente reducido a 4 mg) vs. placebo la diferencia
sd
no eraesignificativa 259
. Además, el zoledronato redujo la incidencia de
d
o s
episodios esqueléticos un 36% (RR = 0,640; p = 0,002)260. Esta reducción
ñ
a máxima en los pacientes sin dolor261. Este bifosfonato retrasaba el
fue
5
de primer episodio esquelético en más de 5260meses (p = 0,009; diferencias
á s significativas al compararlo con placebo) . Se obtuvo un RR significa-
m
o tivo para la proporción de pacientes con algún episodio esquelético (RR
rr id = 0,71 [IC 95%: 0,50–0,99]) cuando se comparaba ácido zoledrónico vs.
s cu placebo262.
n
tra
an
Al comparar ácido zoledrónico vs. placebo o tratamiento estándar
H en pacientes con CPAI no aparecieron fracturas sintomáticas en el año
ECA (1+/1-)
posterior al inicio de hormonoterapia. En cuanto a las fracturas asinto-
máticas, no se observaron diferencias en las tasas de ambos grupos258. En
otro estudio con el mismo diseño, el riesgo relativo para la proporción
de pacientes con fracturas patológicas fue significativo: RR = 0,57; [IC
95%: 0,38–0,88]262.

En pacientes con CPAI, las tasas de compresión espinal, cirugía
ósea y radioterapia ósea no difirieron de forma significativa al comparar ECA (1++)
bifosfonato y placebo252.
Alivio del dolor

En varones con CPAI hubo una tendencia no significativa a obtener ECA (1++)
mejores resultados con los bifosfonatos que con placebo para el alivio .
ón
del dolor por metástasis óseas252.
a ci
La utilización de ácido zoledrónico en CPAI a dosis de 8 mg pro- a liz
duce una mejoría en la puntuación media de dolor a los 15 meses del ECA (1-) ctu
a
tratamiento cuando se compara con placebo (p = 0,026), pero no existen su
e
diferencias significativas si se compara este bifosfonato a dosis de 4 mg
ent
con placebo (p = 0,134). No hubo diferencias significativas en las escalas di
n
de analgesia al comparar cada una de estas pautas de bifosfonato conpe
tá
es
placebo259.
y ECA (1-)
ca
En varones con CPAI, el ácido zoledrónico, produjo reducciones
i
significativas a largo plazo del dolor óseo, cuando se comparabalín con
C
a
260
placebo .
t ic
La utilización de bifosfonatos en pacientes con cáncer
r ác de próstata ECA (1++)
andrógeno-independiente produjo un descenso del consumo P de analgé-
d e
ía
252
sicos, en comparación con placebo .
u
G
ta
es
Supervivencia de
ón
En pacientes con CPAI, la mediana de
a ci tiempo de supervivencia fue 464 ECA (1-)
días para los pacientes tratados con c
li placebo, 546 días para los pacientes
que recibieron zoledronato a 4 pmg ub (p = 0,091), y 407 días para los pacien-
tes que recibieron dosis de e8 lamg (p = 0,386)259.
sd
de
ñ os
Efectos adversos a y calidad de vida
5
En hombres con de cáncer de próstata metastásico tratados con depriva-
ción androgénica, á s al comparar bifosfonatos vs. placebo, no se encontra- ECA (1+)
m
ron diferencias o significativas en la tasa de aparición de efectos adversos
r rid
u
255,257,258
severos .
nsc
ra
En pacientes con CPAI, el ácido zoledrónico produjo un deterioro
det la función renal: 15,2% de los pacientes tratados a dosis de 4 mg y ECA (1-)
n
a
H 20,7% de los que recibieron una dosis de 8 mg; 11,5% de los tratados
con placebo259.
En pacientes con CPAI, la calidad de vida no difirió de forma sig-
ECA (1++)
nificativa al comparar bifosfonatos y placebo252.
Una revisión sistemática263 de 2007 localizó sólo 26 casos de osteo- RS de series
necrosis mandibular en pacientes tratados con bifosfonatos que hubie- de casos (3)

ran sido publicados en la literatura. De los 26 casos encontrados, el 87%
de los casos aparecieron en mujeres, el 78% en mayores de 60 años. En
el 80% en la zona de la osteonecrosis existía daño dental o habían reci-
bido cirugía con anterioridad al tratamiento. No se observó relación
clara entre la duración del tratamiento con bifosfonatos y la aparición
de osteonecrosis mandibular. Hay que tener en cuenta que la frecuencia
de este efecto adverso es muy baja: sólo apareció 1 caso en una serie de
más de 7.000 mujeres tratadas durante 3 años con ácido zoledrónico. Se
.
calcula una incidencia de 1 caso por cada 10.000–100.000 habitantes/año ión
c
en pacientes tratados con bifosfonatos. za li
t ua
a
A pesar de esta frecuencia tan baja de osteonecrosis mandibular asociada a bifosfo- c
natos, existe una alerta de la Agencia Española del Medicamento sobre este efecto su adver-
te
so, recomendando hacer una revisión dental previa y no someter al paciente iaenintervencio-
nd parenteral264.
nes dentales invasivas mientras está siendo tratado con bifosfonatos por evía
p
tá
es
y
ca
8.3.2. Radiofármacos líni
C
t ica
r ác
La mayoría de los pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente (CPAI) tie-
nen metástasis óseas dolorosas. El estroncio-89 (Sr-89)P y el samario-153 (Sm-153) son ra-
de
dioisótopos emisores de radiación beta que se administran de forma intravenosa en estos
4,16,265 uía
pacientes . G
ta
Alivio del dolor es
de
n
Al comparar la disminución ió del dolor notificado en pacientes tratados
c ac no se encontraron diferencias significativas entre
i
bl
ECA (1++) con Sr-89 vs. placebo,
p u
ambos tratamientos a largo plazo (1–3 años), pero sí se hallaron diferen-
cias a cortolaplazo (5 semanas)266,267. Cuando se comparó Sr-89 vs. radio-
de
terapia sexterna (RTE) local, en algunos estudios se encontró menor
e
den el grupo tratado con Sr-89 + radioterapia (RT), aunque en
os
dolor
a ñ
otros no se encontraron diferencias268,269. Cuando se comparó Sr-89 +
5RT local vs. RT local, el dolor notificado fue similar en ambos grupos,
de aunque la aparición de nuevas localizaciones con dolor fue significativa-
ás
m mente mayor en el grupo que recibió radioterapia externa270,271.
do
urri Parece que el Sr-89 es efectivo para el control del dolor en metás-
sc tasis óseas en hasta el 70% de los pacientes17.
tran
En el estudio de Sartor et al.272 se observa que el uso de Sm-153
an
H tiene efectos positivos en el dolor referido a 1–4 semanas después de
ECA (1++) iniciar el tratamiento, en comparación con placebo (coeficiente de
correlación r = 0,78; p <0,0001). Además, disminuye el uso de opioides a
las 3–4 semanas de iniciar el tratamiento (p <0,0284).
El Sm-153 consigue una mayor proporción de pacientes en los que
se consigue disminuir el dolor referido al iniciar el tratamiento (38% vs.

18%; p = 0,008), en comparación con placebo. Lo mismo ocurre a las 4
semanas de iniciar el tratamiento (55% vs. 35%)272.
Supervivencia
Al comparar Sr-89 vs. RTE local, la supervivencia libre de progresión
bioquímica fue comparable entre ambos grupos y la supervivencia glo-
ECA (1++)
bal, significativamente mayor en el grupo que recibió RTE270. Sin .
embargo, en un ensayo diferente que realizaba la misma comparación, ión
ac
la supervivencia global fue similar en ambos grupos271. liz
a
Al comparar Sr-89 vs. placebo, en el grupo tratado con Sr-89 se ECA (1++) c tu
a
obtuvo mejor supervivencia global a 2 años267. Cuando se comparó Sr-89 su
e
+ RT local vs. RT local no se encontraron diferencias en la supervivencia
ent
global , pero cuando se comparaban Sr-89 + quimioterapia (QT) vs. di
268
n
QT se encontraron mejores resultados de supervivencia global para elpe
á
grupo Sr-89273. st e
y
ica
lín
Efectos adversos y calidad de vida C
a
t ic
r ác
El Sr-89 se asoció con toxicidad hematológica (trombocitopenia, neu-
tropenia) en aproximadamente 30–50% de los pacientesP que lo recibie-
ron (normalmente moderada, grado ≤2)17. de
a í
u
En los ensayos clínicos aleatorizados que G compararon Sr-89 vs.
ta
es270,271
RTE local, la tasa de efectos adversos (toxicidad hematológica y náu- ECA (1++)
de
seas o vómitos) fue similar en ambos grupos .
n
El único efecto adverso asociado ió de forma estadísticamente signi-
c acmielosupresión temporal y leve272.
i
blal European Association of Urology se Diversos tipos
ficativa al Sm-153 en un ensayo fue
En la guía de práctica clínica dep u
concluye que el uso precoz de la radioisótopos puede hacer más difícil la de estudios
de (1++/4)
es
administración de quimioterapia,
d
debido a que causan mielosupresión4.
Al comparar Sr-89
ñ os + RT local vs. RT local no se encontraron dife- ECA (1++)
a con respecto a la calidad de vida .
rencias significativas 269
5
de
En España, ás el uso de Sr-89 para el tratamiento de metástasis óseas sólo está autoriza-
m
do para elocáncer de próstata. El Sm-153 está autorizado para ésta y otras neoplasias con
d
afectación
urri ósea, como mama o pulmón. Por este motivo, en nuestro país es frecuente que
c
ns
los Servicios de Medicina Nuclear tengan más experiencia en el uso del samario que del
rt a
estroncio.
an Aunque tanto el Sr-89 como el Sm-153 son emisores de radiación beta265, el Sm-153 tam-
H
bién emite radiación gamma, permitiendo comprobar directamente la distribución del radiofár-
maco con una prueba de imagen tras el tratamiento, lo que no puede hacerse con el estroncio.
Parece que en pacientes bien seleccionados (cuando otros tratamientos analgésicos
han fallado), el tratamiento con radiofármacos es eficaz para disminuir el dolor, aunque
antes de proponerse su utilización debería haberse planteado el uso de quimioterapia de
primera línea.

En pacientes con cáncer de próstata metastásico tratados con deprivación andro-

génica se compararon bifosfonatos vs. placebo o tratamiento estándar. En los
tratados con bifosfonatos se observó un aumento medio de la densidad ósea de
1+ la columna lumbar del 1–5% en el primer año del tratamiento hormonal. En los
que recibieron placebo o tratamiento estándar, hubo un descenso medio signifi-
cativo de 0,4–4,9% durante el mismo periodo. La diferencia entre ambos grupos .
ión
fue aproximadamente 5% a favor de los bifosfonatos254-258. c
li za
En pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente (CPAI), hubo
t ua
1++ ac
una modesta reducción de los eventos esqueléticos en los tratados con bifosfo-
u
s 252.
natos vs. placebo: 37,8% vs. 43,0%; reducción absoluta del riesgo del 5,2%
te
n un des-
En pacientes con CPAI, el ácido zoledrónico a dosis de 4 mg produce
d ie
n
pe
censo en la proporción de pacientes con eventos esqueléticos estadísticamente
1- significativa cuando se comparaba con placebo. Sin embargo, tá cuando se com-
paraba ácido zoledrónico a 8 mg (posteriormente reducido esa 4 mg) vs. placebo
y
a
la diferencia no era significativa259. ic
lín
En pacientes con CPAI, el ácido zoledrónico redujo C la incidencia de episodios
ca reducción fue máxima en
esqueléticos un 36% (RR = 0,640; p = 0,002)260c.tiEsta
á el primer episodio esqueléti-
1- Pr
los pacientes sin dolor261. Este bifosfonato retrasó
co en más de 5 meses (p = 0,009; diferencias de significativas al compararlo con
í a
u
260
placebo) .
G
a
En pacientes con CPAI tratados con
e st zoledronato, el RR para la proporción de
de
1- pacientes con algún episodio esquelético fue significativo (en comparación con
placebo): RR = 0,71 [IC 95%:ón 0,50–0,99] 262
.
ci a con cáncer de próstata metastásico tratados con
En un estudio con pacientes
b lic
deprivación androgénica pu en los que se comparó ácido zoledrónico vs. placebo
o tratamiento estándar, la no aparecieron fracturas sintomáticas en el año poste-
e
1+/1- rior al inicio de la
e sd hormonoterapia. No se observaron diferencias en las tasas de
d
s
fracturas asintomáticas
o
de ambos grupos258. En otro ensayo con el mismo dise-
ñ la proporción de pacientes con fracturas patológicas fue signifi-
ño, el RRapara
5
cativo:eRR = 0,57; [IC 95%: 0,38–0,88]262.
d
s
En ápacientes con CPAI, las tasas de compresión espinal, cirugía ósea y radiote-
m
1++ rapiao ósea no difirieron de forma significativa al comparar bifosfonato y place-
rr idbo252.
u c
a ns En pacientes con CPAI, hubo una tendencia a obtener mejores resultados para
tr1++
an el alivio del dolor por metástasis óseas252 con los bifosfonatos que con placebo.
H
En pacientes con CPAI, el ácido zoledrónico a dosis de 8 mg produce una mejo-
ría en la puntuación media de dolor a los 15 meses del tratamiento cuando se
compara con placebo (p = 0,026), pero no existen diferencias significativas si se
1-
compara este bifosfonato a dosis de 4 mg con placebo (p = 0,134). No hubo
diferencias significativas en las escalas de analgesia al comparar cada una de
estas dosis con placebo259.

En pacientes con CPAI, el ácido zoledrónico produjo reducciones significativas
1-
a largo plazo del dolor óseo, en comparación con placebo260.
La utilización de bifosfonatos en pacientes con cáncer de próstata andrógeno-
1++ independiente produjo un descenso del consumo de analgésicos, en compara-
ción con placebo252
En pacientes con CPAI, la mediana de tiempo de supervivencia fue 464 días
para los tratados con placebo, 546 días para el grupo de los que recibieron zole-
.
dronato a 4 mg (p = 0,091) y 407 días para los que recibieron dosis de 8 mg (p ión
1-
ac
= 0,386)259. iz
ual
t
ac
En pacientes con cáncer de próstata metastásico tratados con deprivación
1+ androgénica, al comparar bifosfonatos vs. placebo, no se aprecia diferencia
s u
significativa en la tasa de aparición de efectos adversos severos255,257,258 t e.
n
d ie
En pacientes con CPAI, el ácido zoledrónico produjo un deterioro
e n de la fun-
1- ción renal: 15,2% de los pacientes tratados a dosis de 4 mg y 20,7% de los que p
tá
es con placebo .
259
recibieron una dosis de 8 mg; 11,5% de los pacientes tratados
y
Una revisión sistemática263 de 2007 localizó sólo 26 casos i ca de osteonecrosis man-
dibular en pacientes tratados con bifosfonatos que Chayan lín sido publicados en la
a
tic
literatura. De los 26 casos encontrados, el 87% aparecieron en mujeres, 78% en
mayores de 60 años y 80% en pacientes queráchabían sido objeto de cirugía o
daño dental en la zona de la osteonecrosisecon P anterioridad al tratamiento. No
d
3 se observó relación clara entre la duración a del tratamiento con bifosfonatos y
uí Hay que tener en cuenta que la fre-
la aparición de osteonecrosis mandibular. G
cuencia de este efecto adverso es smuy ta baja: sólo apareció 1 caso en una serie
e
de más de 7.000 mujeres tratadas
de durante 3 años con ácido zoledrónico. Se
calcula que la incidencia es óde n
c i 1 caso por cada 10.000–100.000 habitantes/año
en pacientes tratados concabifosfonatos.
i
u bl la calidad de vida no difirió de forma significativa al
En pacientes con CPAI, p
1++
comparar bifosfonato la y placebo252.
de
sdisminución
Al comparar la d e del dolor notificado en pacientes tratados con Sr-
s
ño
89 vs. placebo, no se encontraron diferencias significativas entre ambos trata-
mientos 5aalargo plazo (1–3 años), pero se hallaron diferencias a corto plazo (5
de
266,267
semanas) . Cuando se comparó Sr-89 vs. radioterapia externa (RTE) local,
1++ á s
en algunos estudios se encontró menor dolor en el grupo tratado con Sr-89 +
m
do
radioterapia (RT), aunque en otros no se encontraron diferencias268,269. Cuando
urri se comparó Sr-89 + RT local vs. RT local, el dolor notificado fue similar en
c
ns ambos grupos, aunque la aparición de nuevas localizaciones con dolor fue sig-
tra nificativamente mayor en el grupo que recibió radioterapia externa270,271.
an
H El Sr-89 es efectivo para el control del dolor en metástasis óseas en hasta el
4
70% de los pacientes17.
El uso de Sm-153 tiene efectos positivos en el dolor referido a 1–4 semanas de
iniciar el tratamiento, en comparación con placebo (coeficiente de correlación
1++
r = 0,78; p <0,0001). También disminuye el uso de opioides a las 3–4 semanas de
iniciar el tratamiento, en comparación con placebo (p <0,0284)272.

El uso de Sm-153 consigue una mayor proporción de pacientes en los que se
consigue disminuir el dolor referido al iniciar el tratamiento (38% vs. 18%; p =
1++
0,008), en comparación con placebo. Lo mismo ocurre a las 4 semanas de iniciar
el tratamiento (55% vs. 35%)272.
Al comparar Sr-89 vs. RTE local, la supervivencia libre de progresión bioquí-
mica fue comparable entre ambos grupos y la supervivencia global, significati-
1++ vamente mayor en el grupo que recibió RTE270. Sin embargo, en un ensayo
diferente que realizaba la misma comparación, la supervivencia global fue simi- n.
ió
lar en ambos grupos271. ac
a liz
Al comparar Sr-89 vs. placebo, el grupo tratado con Sr-89 obtuvo mejor super- tu
vivencia global a 2 años267. Cuando se comparó Sr-89+RT local vs. RT local ac no
suSr-89 +
1++ hubo diferencias en la supervivencia global268; pero en la comparación t e
quimioterapia (QT) vs. QT se encontraron mejores resultados de supervivencia i en
nd
pe
global para el grupo Sr-89273.
tá
El Sr-89 se asoció con toxicidad hematológica (trombocitopenia, es neutropenia)
1++ en aproximadamente 30–50% de los pacientes que lo recibieron y (normalmente
a
moderada, grado ≤2)17. n ic
lí
C
a
tic
En los ensayos clínicos aleatorizados que compararon Sr-89 vs. RTE local, la
c
1++ tasa de efectos adversos (toxicidad hematológica
270,271 Prá y náuseas o vómitos) fue simi-
de
lar en ambos grupos .
í a
El único efecto adverso asociado de forma u estadísticamente significativa al Sm-
G 272. El uso precoz de radioisótopos puede
1++/4 153 fue mielosupresión temporal y leve ta
dificultar la administración de quimioterapia, es debido a la mielosupresión4.
d e
Al comparar Sr-89 + RT local
i ónvs. RT local no encontraron diferencias significa-
tivas entre ambos gruposcaalc analizar la calidad de vida269.
1++
i
u bl
p
la
e
Recomendaciones
e sd
d
o s
No se recomienda añ el uso sistemático de bifosfonatos (ácido zoledrónico) como
5
de
tratamiento preventivo de complicaciones óseas. Puede ofrecerse ácido zoledró-
B
nico (4 á s mg cada 3 semanas) en pacientes seleccionados, hormono-independientes
y con m metástasis demostradas.
i
rEn do
r hombres con cáncer de próstata andrógeno-independiente (CPAI), puede
s cu
n proponerse tratamiento con Sr-89 o con Sm-153 cuando exista un dolor óseo que
tra requiera analgésicos de tercer escalón sin que se consiga un control adecuado del
an A
H mismo. Para administrarlos es necesario que exista una fórmula hematológica
correcta (>3.500 leucocitos y >150.000 plaquetas) y una gammagrafía ósea que
demuestre metástasis óseas.

9. Difusión e Implementación
Las guías de práctica clínica intentan ser una ayuda para que los profesionales y pacientes
tomen decisiones sobre la asistencia sanitaria más apropiada. Su realización supone la in-
versión de esfuerzo y recursos que a veces no son suficientemente aprovechados, por no
ser demasiado utilizados por los profesionales sanitarios o por no suponer una mejora de
.
ón
la calidad asistencial o de los resultados en salud de la población a la que se dirige.
Para mejorar la implementación de una guía, es decir, su introducción en un entornoac i
clínico, es conveniente diseñar una serie de estrategias destinadas a vencer las posibles a liz
tu
barreras frente a su adopción14. ac
El plan para implantar la presente Guía sobre Tratamiento de Cáncer de próstata su in-
t e
cluye las siguientes intervenciones: n e
ndi
• Presentación de la guía por parte de las autoridades sanitariase a los medios de
p
comunicación. t á
• Colaboración con las Sociedades Científicas relacionadas es
y en la elaboración,
a
revisión y difusión de esta guía.
n ic
• Envío de la guía a diferentes bases de datos que recopilan lí GPC para su valora-
C
c a
ción e inclusión en las mismas. i
ácelt Cáncer y otras asociaciones de
Pr
• Contacto con la Asociación Española Contra
pacientes interesados para presentarles lae guía.
d
• Libre acceso a las distintas versionesíade esta guía en la web de GuíaSalud
u
(http://www.guiasalud.es). G
t a
• s
Difusión de información sobreela guía en actividades científicas (congresos,
jornadas, reuniones) relacionados de con el cáncer de próstata.
• n
Envío postal de un trípticoió informativo sobre la guía a colegios profesionales,
ac
administraciones sanitarias,
l ic centros asistenciales, asociaciones locales de profe-
b
pu
sionales sanitarios, etc.
• Información sobrela la guía en revistas y diarios médicos de las especialidades
e
implicadas.
e sd
• d existencia y los objetivos de esta guía por medio de listas de dis-
Difusión des la
o
tribuciónañpara profesionales potencialmente interesados en la misma.
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

10. Recomendaciones
de investigación futura
En este capítulo se recogen las recomendaciones de investigación futura que se pro-
ponen en los distintos apartados de la guía.
.
ón
a ci
liz
A y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad con los tratamientos estándartuaen
los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado. ac
su
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados para valorar la utilidad t e de
i en
nd
√ los fraccionamientos alterados (hipofraccionamiento, etc) de la radioterapia en el
cáncer de próstata. pe
t á
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados que comparen es la crioterapia
y
A y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad con los tratamientos
ca estándar en
los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínicolílocalmente ni avanzado.
C
a
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados it c que valoren la utilidad del
√ docetaxel administrado de forma concomitante roácadyuvante a la radioterapia tras
P
de
tratamiento local.
Sería necesario poner en marcha ensayosurandomizados ía que permitan determinar
G
el tratamiento hormonal idóneo (monoterapia ta con antiandrógenos, monoterapia
√
con agonistas LHRH o bloqueo androgénico es completo) en los pacientes con cán-
d e
cer de próstata en estadio clínico n localmente avanzado.
c ió
a ensayos clínicos que evalúen las terapias de rescate
lic
Se deberían poner en marcha
b
pu
D locales en cuanto a supervivencia y calidad de vida, en varones con recaída bio-
química tras radioterapia la o braquiterapia.
d e
A los pacientes econ s cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente
d
(con fallo de laossupresión androgénica y el bloqueo androgénico completo), se les
√ debería ofrecerañ su inclusión en ensayos clínicos que evalúen la eficacia y seguri-
5
dad de la de hormonoterapia de segunda línea, comparándola con la quimioterapia
s
á demostrado eficacia.
que haya
m
o pacientes con recaída bioquímica, andrógeno-independencia, asintomáticos
Aidlos
r r
√s cuy sin enfermedad metastásica documentada se les debería ofrecer su inclusión en
n
tra
ensayos clínicos que comparen el inicio precoz de quimioterapia frente al inicio
an
diferido.
H
A los pacientes con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente a
quienes se decida tratar con quimioterapia, se les debería ofrecer su inclusión
√
en ensayos clínicos que comparen la eficacia y seguridad de la quimioterapia de
forma exclusiva comparada con quimioterapia asociada a agonistas de LHRH.

Anexos
.
ón
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
tá
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y
ca
líni
C
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r ác
P
de
a
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G
t a
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n
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ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados
de recomendación de SIGN 14
Niveles de evidencia
1++ Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos
n.
de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos ció
a
bien realizados con poco riesgo de sesgos. liz a
u
1-
a ct
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo
de sesgos. u s
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos ytecontroles.
n
2++ Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgod ie y con alta
probabilidad de establecer una relación causal. en p
á
2+
est riesgo de sesgo y
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo
y
con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
c
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de isesgo
a
y riesgo significativo
2-
l í n
de que la relación no sea causal. C
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y seriesticde casos.
a
ác
4 Opinión de expertos. Pr
de
a
uí
G
ta
Grados de recomendación
Al menos un metanálisis, revisión sistemática e s o ensayo clínico clasificado como 1++ y
A directamente aplicable a la población de diana de la guía; o un volumen de evidencia cien-
n
tífica compuesto por estudios clasificados
c ió como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
c a
Un volumen de evidencia científica li compuesta por estudios clasificados como 2++,
directamente aplicable a pla ubpoblación diana de la guía y que demuestran gran consis-
B
la
tencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1
++ ó 1+. d e
s
de
Un volumen desevidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+ direc-
C tamente aplicableñ o a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia
entre ellos;5oaevidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
de científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios
D
Evidencia
á s
m
clasificados como 2+.
d o
Los urri estudios clasificados como 1- y 2- no deberían usarse en el proceso de elaboración
c
a ns
de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
rt
an
H Buena práctica clínica
√* Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor.
*
En ocasiones el grupo elaborador se percata de algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer énfasis y
para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia que lo soporte. En general estos casos tienen que ver con algún
aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son va-
lorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la
evidencia, sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

Anexo 2. Información para pacientes
Documento original: “Comprendre le cancer de la prostate. Guide d’information et de dia-
logue à l’usage des personnes malades et de leurs proches” (http://www.sor-cancer.fr), tra-
ducido con el permiso de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer y
adaptado a nuestro contexto274.
.
ón
a ci
A2.1. ¿Qué es la próstata? liz
a
tu
ac
su
La próstata es una glándula del aparato genital masculino que juega un papel importante e
ent el inicio
di
en la producción de esperma. Está situada bajo la vejiga, delante del recto, y rodea
de la uretra, canal que permite la eliminación de la orina acumulada en laenvejiga.
p
Tiene forma de castaña, de unos 3 cm de longitud y 4 cm de anchura, t á y está envuelta
por una cápsula. Está compuesta por una zona central alrededor de es
y la uretra y por una
a
zona periférica, próxima al recto.
n ic
lí
Alrededor de la uretra, un conjunto de fibras musculares reagrupadas bajo la próstata
C
a
forman el esfínter urinario, el cual controla el paso de laicorina mediante un proceso de
ct
contracción o de relajación, siendo así responsable de lará continencia. P
de
a
uí
G
ta
Figura 2. Aparato reproductor smasculino (corte sagital-de perfil)
e
de
ión
ac
lic
pub
la
Vejiga
Vesícula
seminal
sde
de
Recto
o s
añ
Conducto
deferente
5
de
Próstata
ás Esfínter
m
doUretra
urri
c
ns
tra
an
H Testículo

La próstata produce una parte del líquido seminal. La mayor parte del líquido seminal
es producido por las vesículas seminales. Este líquido se mezcla con los espermatozoides,
que proceden de los testículos y pasan a través de los canales deferentes hacia una porción
de la uretra (uretra prostática) en el momento de la eyaculación.
A2.2. ¿Qué es un adenoma de próstata?

.
ón
Un adenoma de próstata es un aumento del volumen del centro de la próstata. a ci
liz
Cuando un hombre acude a la consulta de su médico por problemas urinarios, lauma- a
c t
yor parte de las veces es debido a un adenoma de próstata. No se trata de un cáncer. a Se
habla también de hipertrofia benigna de la próstata. El adenoma de próstata comprime su la
t e
uretra y puede generar un cierto malestar y dificultades para orinar. n
d ie
en
La mayoría de las veces el adenoma de próstata no necesita tratamiento, pero los
síntomas que crea deben ser vigilados regularmente. p
tá
Cuando un adenoma produce un gran malestar al paciente o crea es alguna complica-
y con medicamentos o
ca
ción (retención de orina, por ejemplo), el adenoma puede ser tratado
n i
con cirugía. La intervención quirúrgica consiste en eliminar la líparte central de la próstata,
C
a
donde se encuentra el adenoma, dejando el resto de la próstata.
tic
r ác
P
de
í a
u
Figura 3. Adenoma de próstata G (corte frontal-de frente)
ta
es
de
n
ió
c ac
i
Vejiga
u bl
p
la
Conducto
sde
de
deferente
o s
añ
5
de
Adenoma
ás
m
do
Uretra
urri
s c
n
Esfínter
tra
an
H

Hoy día, esta intervención se realiza, con frecuencia, a través de la vía de acceso natu-
ral (por la uretra), lo que se denomina resección transuretral. Sin embargo, si el adenoma
es muy voluminoso, se hará necesaria una operación más importante como la adenecto-
mía, intervención quirúrgica en la que se elimina el adenoma.
Un cáncer puede desarrollarse en la parte de la próstata no afectada por el adenoma.
Aunque el adenoma sea eliminado, se hace necesario vigilar regularmente la próstata por
un médico.
.
ón
a ci
A2.3. ¿Qué es un cáncer? a liz
tu
ac
El cáncer es una enfermedad de la célula. su
La célula es la unidad básica de la vida. En nuestro cuerpo existen más den200 e
t tipos de
i e etc.), cada
nd
células diferentes (células musculares, células inmunitarias, células nerviosas,
una con un papel concreto. pe
tásu producción. Ha-
es
Una célula cancerosa es una célula que se ha modificado durante
bitualmente estas modificaciones son reparadas por el organismo.y Una célula cancerosa
(también llamada maligna) no ha podido ser reparada. Entra eníniuna ca fase de multiplicación
l
en el órgano o tejido humano. Al multiplicarse de forma incontrolada, C las células cancero-
a
sas terminan por formar una masa que se denomina tumor it c maligno.
ác
Las células de los tumores malignos tienen tendencia Pr a migrar a otros órganos o par-
tes del cuerpo, y a desarrollar nuevos tumores quedese denominan metástasis. Se dice, en
a
uí
estos casos, que el tumor es metastásico. Para el cáncer de próstata, las metástasis se sitúan
G
principalmente en los huesos (metástasis óseas). ta
No todos los cánceres se comportan de esla misma manera. Por ese motivo se hace ne-
de a cada paciente. Todos los tratamientos tienen
cesario plantearse un tratamiento adaptado n
ió
como objetivo suprimir todas las células
c ac cancerosas. Si no se trata el cáncer, el tumor pue-
i
bl partes del cuerpo, produciendo metástasis.
de evolucionar propagándose a otras
pu
la
sde
de
A2.4. ¿Qué ess el cáncer de próstata?
o
añ
Un cáncer de próstata 5 es el desarrollo de células cancerosas en la próstata. Lo más fre-
d e
cuente es que sesas células se desarrollen esencialmente en la zona periférica de la próstata
á
y, algo menos m frecuente, en la zona central.
o
¿Seridtrata de un cáncer frecuente?
r
cu estima que en el año 2000 había en el mundo 1.555.000 casos de hombres con cán-
sSe
n
tra de próstata. Es la tercera neoplasia más frecuente en varones en el mundo y en nues-
ceres
n
a tro país. Constituye aproximadamente el 11% de los cánceres en hombres europeos.
H En el año 2001 se calculó que en España había 157,9 casos por cada 100.000 habitan-
tes. De ellos, un 21% habían sido diagnosticados en el año previo, un 46% en los 4 años
anteriores, otro 23% entre 5 y 10 años antes, y un 10% llevaban enfermos más de 10 años.
Sin lugar a dudas, existen muchos más cánceres de próstata que los que son detecta-
dos. Efectivamente, un cierto número de cánceres no son diagnosticados debido a su pe-
queño tamaño. Es probable que más de la mitad de los hombres mayores de 60 años tengan

Figura 4. La próstata, el adenoma y el tumor (corte transversal-horizontal)
Pubis
Cáncer en
el adenoma Próstata
Uretra
Cáncer
en la
.
ón
Recto zona
ci
posterior
a
Nervios
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
tá
es
y
ca
líni
en su próstata al menos algunas células cancerosas que no seChan desarrollado suficiente-
a
mente como para perjudicar su salud. t ic
ác
Los estudios científicos muestran que si un cáncer Pr es descubierto pronto tiene mejo-
res posibilidades de curación. de
í a
El papel del médico es diagnosticar el cáncer, u pero también estimar si ese cáncer diag-
G
s ta
nosticado supone un riesgo para la salud del paciente y si realmente es necesario tratarlo, lo
que no siempre ocurre. e
de
n
ió
ac
ic
bl
pu del cáncer de próstata
A2.5. El tratamiento
la
d e
El objetivo del tratamiento
d es del cáncer de próstata es suprimir todas las células cancerosas o
os
evitar su proliferación. Un tratamiento es más eficaz cuanto antes se haya detectado el cáncer.
a
Los estudios científiñ cos han permitido adquirir ciertos conocimientos y definir cuáles
5
de
son los mejores tratamientos para aplicar a los pacientes en las distintas fases de la enfer-
medad. Además, á s han permitido evaluar nuevos tratamientos o determinar en qué orden su
m
utilizacióno resulta más eficaz. Estos estudios también han posibilitado la comparación de
d
rri e inconvenientes con respecto a los tratamientos habituales utilizados.
sus ventajas
u
c tratamientos estándar son aquellos que son reconocidos como los mejores y se pro-
ns
Los
tr a
ponen de manera sistemática en una situación concreta. Puede suceder, sin embargo, que el
n
a médico no pueda aplicar el tratamiento estándar debido a los riesgos particulares que pre-
H
senta el paciente, a su enfermedad o porque el mismo paciente rechace las consecuencias li-
gadas al tratamiento. En estos casos, el médico puede proponer otro u otros tratamientos
mejor adaptados a su situación. Para una misma situación, en ocasiones, existen diferentes
tratamientos posibles, es decir, existen alternativas u opciones de tratamiento.

¿Cuáles son los distintos tipos de tratamiento?
Existen diferentes tipos de tratamiento que pueden utilizarse solos o asociados entre sí. El
tratamiento del cáncer de próstata está adaptado a la situación del paciente.
Quitar la próstata: prostatectomía radical o total

La prostatectomía total es un tratamiento local del cáncer que tiene por objetivo quitar toda
la próstata, junto con las vesículas seminales, mediante una intervención quirúrgica. La pros-
tatectomía radical es un tratamiento estándar del cáncer de próstata no metastásico. Este .
n
tratamiento es realizado por la persona especializada en urología (urólogo/ uróloga). ió
ac
a liz
Radioterapia externa
ctu
a
La radioterapia externa es un tratamiento local del cáncer que tiene por objetivoudestruir
s
e son pro-
nt
las células cancerosas localizadas en la próstata por medio de rayos. Estos rayos
ducidos por una fuente radiactiva externa y dirigida hacia la próstata. Laieradioterapia
nd Este trata-
pe
externa es un tratamiento estándar del cáncer de próstata no metastásico.
á
est
miento es realizado por una persona especializada en oncología radioterápica (radiote-
rapeuta). y
ica
Braquiterapia lín
C
a
La braquiterapia es un tratamiento local del cáncer que tiene t ic por objetivo destruir las cé-
lulas cancerosas localizadas en la próstata por medio derárayos.c Estos rayos son producidos
P
por una fuente radiactiva colocada en el interior de lae próstata (en forma de granos o hilos,
d
a son temporales (hilos de iridio), pero
uí
por ejemplo). Algunos tratamientos de braquiterapia
otros son permanentes (granos de yodo 125 radiactivo),G dependiendo de que la fuente ra-
t a
diactiva continúe o no situada en el organismo s
e del paciente. La braquiterapia es una alter-
nativa. Este tratamiento es practicado por e
d un radioterapeuta —con frecuencia junto con
ón
ci
un urólogo— especializado específicamente en braquiterapia.
a
b lic
El tratamiento por ultrasonidos pu focalizados de alta intensidad (HIFU)
El tratamiento por ultrasonidos la focalizados de alta intensidad (HIFU, por sus siglas en
inglés) es un tratamiento slocal de del cáncer de próstata cuyo objetivo es destruir las células
d e
cancerosas mediante ultrasonidos.
o s Estos ultrasonidos de alta intensidad son enviados so-
bre la próstata mediante a ñ una sonda situada en el recto. Estos ultrasonidos producen un
5 zona muy determinada, lo que hace que el tumor sea destruido. Esta
de
fuerte calor en una
técnica se está á s evaluando y, por tanto, se trata de una alternativa.
m
o
Hormonoterapia
r rid
u
nsc
La testosterona es una hormona masculina que estimula el crecimiento de las células de la
tr a
próstata, tanto si son normales como si son cancerosas. La hormonoterapia impide que la
a n
testosterona actúe. Es un tratamiento general que actúa sobre todo el cuerpo.
H
Vigilancia (con tratamiento diferido)
Ciertos cánceres de la próstata pueden evolucionar muy lentamente, sin provocar sínto-
mas molestos para el paciente, especialmente en pacientes de edad avanzada. Para algunos
pacientes, el médico puede proponer simplemente vigilar el tumor (esperar y ver o wat-
chful waiting), lo que permite evitar los efectos secundarios de los tratamientos.

La evolución del cáncer se vigila regularmente mediante exámenes clínicos y niveles
de PSA. En función de la evolución de la enfermedad y preferencias del paciente, con el
seguimiento del paciente puede proponerse un tratamiento adaptado.
¿Cómo se realiza la elección del tratamiento?

Para la elección del tratamiento, los médicos tienen en cuenta diversos criterios:
.
ón
Las características del cáncer
El médico evalúa el estado del cáncer de próstata a partir de una clasificación internacio-a ci
nal, la clasificación TNM. Esta clasificación tiene en cuenta tres criterios: 1) el tamañoadel liz
tu
tumor (T por la inicial de tumor); 2) la presencia o no de células cancerosas en los ganglios ac
linfáticos (N por la inicial de node, que significa ganglio en inglés); y 3) la presencia su o no de
t e
metástasis (M por la inicial de metástasis).
i en
Los valores del PSA dan una idea aproximada del tamaño del tumor.nd
pe biopsia permi-
El examen al microscopio de células cancerígenas obtenidas mediante á
te precisar la agresividad de las células cancerosas. Esta agresividadees st definida mediante
y
a
una escala graduada llamada escala de Gleason. ic
lín
C
a
Las características del paciente
t ic
c
La edad del paciente, sus enfermedades (antiguas o actuales),
Prá las intervenciones quirúrgi-
de
cas sufridas, la presencia de un adenoma o de una infección urinaria, así como el estado
a
uí
general de salud son elementos que se tienen en cuenta a la hora de elegir un tratamiento.
Estos elementos se valoran junto con los riesgosGy beneficios que se esperan de las distintas
ta
posibilidades de tratamiento y tienen, por tanto, es un papel muy importante para la elección
de un tratamiento adaptado al paciente. de
n
c ió
a
Las características de la próstata
b lic
Si existe un adenoma y ademáspuun cáncer, la próstata tiene un gran volumen, lo que con-
la
traindica la realización de braquiterapia o de ultrasonidos.
d e
e
Por el contrario, aunques exista un adenoma, un gran volumen de la próstata no con-
d
traindica la realización os de una prostatectomía total. La prostatectomía, en este caso, trata-
ría al mismo tiempoañel cáncer y el adenoma.
5
de
ás
m
A2.6. do Después del tratamiento, el seguimiento
rri
¿Porcuqué vigilar?
ns
Eltratratamiento del cáncer de próstata tiene por objetivo curar el cáncer y reducir el riesgo
n
a de que reaparezca localmente o desarrolle metástasis a distancia. El riesgo de recaída o
H
progresión del cáncer de próstata es muy variable y está relacionado con el estado de evo-
lución del cáncer en el momento del diagnóstico. La mayoría de las recaídas aparecen en
los 5 años siguientes al tratamiento y en ocasiones mucho más tarde. Sin embargo, es posi-
ble que el cáncer jamás aparezca de nuevo.
La vigilancia permite la detección de signos de recaída de la enfermedad con el fin de
poder ofrecer un nuevo tratamiento adaptado en caso de que sea necesario. La vigilancia tam-

bién permite prevenir y tratar los posibles efectos secundarios. La aparición de estos efectos
secundarios depende del tratamiento recibido, de las dosis administradas, del tipo de cáncer y
de la forma en la que el paciente haya reaccionado a la enfermedad y a los tratamientos.
Una vigilancia regular, prevista y organizada con antelación, tranquiliza al paciente.
El médico puede responder a sus preguntas y ponerle en contacto con otros profesionales
(enfermera, asistente social, fisioterapeuta, psiquiatra o psicólogo, sexólogo, etc.) o con
asociaciones de pacientes. Estos profesionales y asociaciones pueden ayudar al paciente a
retomar una vida cotidiana lo más normal posible.
.
ón
a ci
¿En qué consiste la vigilancia tras un tratamiento? a liz
tu
c mé-
La vigilancia consiste en consultar regularmente a su médico. Durante la consulta,ael
u
s PSA.
dico interroga al paciente, realiza un examen clínico y solicita la cuantificación edel
n t
La entrevista tiene como misión la investigación de síntomas que pueden
d ie hacer sospe-
char una recaída o efectos secundarios por el tratamiento. Es muy importante
pen que el pa-
ciente explique y describa todo aquello que perciba como anormal o textraño, á sobre todo,
si los síntomas persisten. es
y
El médico puede también realizar un tacto rectal. i ca
Los niveles de PSA son útiles para conocer si todo es normal lín tras el tratamiento. Un
C
a
valor anormal de PSA permite la detección suficientemente
t ic rápida de una posible recaída
c
y un mejor tratamiento.
Prá
Un valor de PSA muy bajo, es decir, inferior a e0,4 ng/ml (nanogramos por mililitro),
d
tras la operación es un buen signo a favor de la ícuración. a Se recomienda dejar de hacer
u
seguimiento tras una prostatectomía si el valorGde PSA se mantiene muy bajo durante al
ta
menos 10 años tras la operación. es
La existencia de un incremento de los de valores de PSA es un signo que hace pensar en
que el cáncer ha recidivado (recaída).ió n
ac
En el caso de signos anormales l ic descritos por el paciente o puestos en evidencia tras el
examen clínico o en el caso depuun b aumento mantenido del PSA, el médico puede creer
necesaria la realización de exámenes la suplementarios: gammagrafía ósea, ecografía renal y
d e
del abdomen, estudios deessangre y orina. Basándose en los resultados de estos estudios, si
el paciente no presentas dsíntomas, el especialista no recomendará la realización sistemática
de otros exámenes,asalvo ño el tacto rectal y la determinación del PSA.
La vigilanciae 5permite la prevención y tratamiento de los efectos secundarios, sobre todo
d
ás
aquellos relacionados con la sexualidad. Para paliar estos efectos secundarios, el médico
puede proponer m al paciente tratamientos medicamentosos por vía oral (comprimidos), o in-
o
yectables rr iden los cuerpos cavernosos (en la base del pene). Una bomba vacía es otro medio
u
nsc
de recuperar las erecciones, y también se puede proponer al paciente, como último recurso,
a
latrcolocación de una prótesis en el pene. Los resultados, generalmente, son satisfactorios.
an
H
¿A qué ritmo se debe vigilar?
Los especialistas del cáncer de próstata recomiendan una vigilancia regular, aunque los
estudios científicos no han establecido detalladamente el mejor ritmo de vigilancia.
Tras el tratamiento, se define un calendario de vigilancia junto con el paciente. Se
anota el nombre del médico que realizará el seguimiento junto con cada una de las fechas

de consulta programadas. El médico que realizó el tratamiento será informado de los re-
sultados de dicha vigilancia. Es importante que el médico de atención primaria participe
en esta vigilancia junto con el especialista.
En aquellos varones tratados mediante prostatectomía, la vigilancia puede consistir
en una determinación de los niveles de PSA al siguiente ritmo:
– Determinación a los 3 meses tras la intervención, y después cada 3 meses duran-
te el primer año.
– Determinaciones cada 6 meses hasta el tercer año si el PSA se mantiene en valo- .
ón
res muy bajos.
a ci
– Determinación anual a partir de entonces. liz a
tu
El tacto rectal no es obligatorio para la vigilancia en aquellos pacientes cuyo PSA ac es
muy bajo. s u
t e
n
A los varones tratados mediante radioterapia externa y braquiterapia,
d ie se les reco-
mienda la realización de un tacto rectal y una determinación de PSA con un
en ritmo similar
al del seguimiento tras prostatectomía y una duración de hasta 8 años. á p
t
es
y
ca
líni
C
A2.7. Glosario de términos para pacientes
ca i
áct
r
Adenoma: Anomalía que se desarrolla sobre unaP glándula. Se trata de un tumor be-
e
nigno. Un adenoma de próstata puede dar lugar aa dun incremento importante del tamaño
í
de la próstata. También se denomina hipertrofiG a ubenigna de la próstata.
ta
es
Adenopatía: Aumento doloroso o no doloroso del tamaño de un ganglio de textura
dura y en ocasiones inflamado. Una adenopatía d e puede estar provocada por células cance-
rosas que provienen de un órgano o de n
ó un tejido vecino al ganglio.
a ci
lic
Anatomopatólogo: Médico especialista que examina las células de los tejidos al mi-
b
pu
croscopio.
Anestesia: Acto que consiste la en dormir y volver insensible al paciente (anestesia ge-
d e (anestesia local) durante una intervención quirúrgica.
neral) o a una parte del cuerpo s
Arterias: Vasos que detransportan la sangre desde el corazón hacia los tejidos.
s
oque
Benigno: Tumor a ñ no es grave. Un tumor benigno no es un cáncer.
Biopsia: Extracción 5 que consiste en obtener un pequeño pedazo de tejido de la prós-
tata con el fins de de examinarlo al microscopio. La biopsia de próstata se realiza mediante
á
una sonda ecográfi m ca que pasa a través del recto. El médico puede realizar la biopsia con o
d o
sin anestesiar i (local o general). El fragmento de tejido es inmediatamente examinado por
c ur anatomopatólogo.
ns
un médico
rt a Braquiterapia: Tratamiento muy localizado que tiene por misión destruir las células
ancancerosas mediante radiaciones producidas por una sustancia radiactiva introducida en el
H
interior de la próstata.
Canal deferente: Canal que vehicula los espermatozoides desde los testículos hasta el
canal eyaculador.
Cáncer: Células anormales que se desarrollan de manera incontrolable. Terminan por
formar una masa que llamamos tumor maligno.
Cápsula: Parte externa de la próstata que la separa de otros tejidos vecinos.

Célula: Elemento visible al microscopio que forma parte de todo organismo vivo. Plan-
tas y animales están compuestos de células muy diferentes que se multiplican, se renuevan y
mueren. Las células idénticas organizadas entre sí, forman los tejidos. Las células cancerosas
son células que se han modificado y se multiplican de manera anómala. Ver cáncer.
Cirugía: Acto que consiste en operar al paciente. Esta operación puede tener como
objetivo la obtención de células con el fin de analizarlas (biopsia), o quitar un tumor (tra-
tamiento).
Clasificación TNM: Clasificación internacional que permite al médico especialista
.
clasificar el estado en el que se encuentra el cáncer de próstata: ón
a ci
– La letra T es la inicial de tumor. Corresponde al tamaño del tumor. liz
a
– La letra N es la inicial de node que significa ganglio linfático en inglés. Indica
c tu si
los ganglios han sido o no invadidos. a
s u
– La letra M es la inicial de metástasis. Indica la presencia o ausenciate de metás-
n
tasis. ie
nd e
Continencia: Capacidad para retener la orina o las heces entre lospmomentos en los
que se acude al cuarto de baño. La continencia se realiza gracias a unsmúsculo t á de la vejiga
e
que asegura la evacuación de la orina y a los esfínteres que permiten y la retención de la
c a
i
lín
orina y las heces.
Ecografía: Técnica de examen que muestra las imágenesCde una parte del cuerpo o de
a
ciertos órganos mediante la ayuda de ultrasonidos. Se trata t ic de un examen radiológico in-
ác
doloro.
Pr
Efectos secundarios: Los tratamientos tienen por de misión curar el cáncer de la prósta-
ta. A veces, entraña consecuencias desagradablesuípara a el enfermo que se denominan efec-
G
tos secundarios. Si bien los efectos secundarios
ta son frecuentes, no aparecen siempre. De-
penden de los tratamientos recibidos, de lasesdosis administradas, del tipo de cáncer y de la
e
forma en que el paciente reaccione a losdtratamientos. Existen dos tipos de efectos secun-
n
ió y los efectos secundarios tardíos.
ac
darios: los efectos secundarios inmediatos
c
i Efectos secundarios a corto plazo (diarrea, inconti-
bl
Efectos secundarios inmediatos:
nencia, etc.). Aparecen muy pronto p u y son temporales (desaparecen generalmente tras el
l a
de
fin del tratamiento).
Efectos secundariosestardíos: Efectos secundarios a largo plazo (cicatrices dolorosas,
d
impotencia, etc.), que spueden persistir durante mucho tiempo tras el cese del tratamiento
o
(a veces, hasta el finañde la vida, lo que se denomina secuela).
5
de
Escala de Gleason: Resultado de un estudio microscópico de células cancerosas obte-
nidas mediante á s biopsia o prostatectomía. Este análisis permite precisar la agresividad del
m
o
cáncer mediante el establecimiento de una clasificación. Esta clasificación varía de 2 a 10.
Un valor rr id de 2 se corresponde con un tumor muy parecido a un tejido benigno. Cuanto
u
mayor
nsc sea el valor, más agresivo es el tumor.
tra Esfínter: Músculo que rodea un orificio natural y que permite la apertura y cierre de
a n
H un órgano (vejiga, ano). El esfínter permite la retención y evacuación de la orina y heces.
Esperma o semen: Líquido blanquecino emitido durante la eyaculación. El esperma
está constituido por espermatozoides provenientes de los testículos y de secreciones de
diferentes glándulas genitales masculinas (vesículas seminales, próstata).
Estado de evolución: Ver extensión.
Estándar: Examen o tratamiento cuyos resultados son conocidos por la ciencia y se
consideran beneficiosos. Un tratamiento estándar es el que se propone siempre en una si-

tuación concreta. Es posible que no se pueda aplicar el tratamiento estándar debido a ca-
racterísticas particulares del paciente o de su propia enfermedad. En este caso, el médico
propondrá uno o varios tratamientos mejor adaptados a la situación particular del pacien-
te (opciones o alternativas).
Examen clínico: Exploración realizada por el médico que hará al paciente distintas
preguntas relacionadas con la enfermedad, y le examinará (auscultación, palpación, tacto
rectal, etc.).
Examen radiológico: Exploración que permite obtener imágenes de una parte del
.
cuerpo o de sus órganos. Existen diferentes tipos de exámenes radiológicos: ecografía, ión
ac
scanner, resonancia.
liz
a
Extensión: Estado de evolución de un cáncer. Un cáncer comienza tras el desarrollo
c tu
de una o varias células cancerosas. Las células se multiplican y forman un tumor. Cuando a
su o de
las células cancerosas permanecen en el órgano de origen, se habla de evolución e
ent la masa,
extensión local del cáncer. Cuanto más se multiplican las células, más se agranda i
con lo que se corre el riesgo de que algunas células puedan escaparse hacia e nd otros lugares
p
del organismo. Si las células cancerosas alcanzan los ganglios, se habla t á entonces de una
extensión o afectación regional. Desde el momento en que se identifi es can células cance-
y
a
rosas en otros órganos (hígado, hueso, pulmón, etc.), se habla de
n ic extensión o afectación
metastásica. lí
C
a
tic
Fuente radiactiva: Sustancia u objeto que emite radiaciones. Una fuente puede ser
externa o interna. ác
Pr las imágenes del esqueleto. Esta
de
Gammagrafía ósea: Técnica de examen que muestra
técnica de imagen utiliza productos que emiten muy í a poca radiación y que, una vez inyec-
u
tados, se fijan al tejido óseo. Permite controlarG si existen o no células cancerosas en los
ta
huesos. es
Ganglio: Pequeño abultamiento repartido de a todo lo largo de los vasos linfáticos. Dis-
n
puestos en ciertas partes del cuerpo, los ió ganglios pueden ser superficiales (en el cuello, la
c aelc tórax). Juegan un papel importante en la protección
axila) o profundos (en el abdomen, li
de nuestro cuerpo frente a las pinfecciones ub o las células cancerosas. Normalmente, miden
menos de un centímetro de diámetro. la Si el tamaño es anormalmente grande, se hable en-
e
tonces de adenopatía.
e sd
Glándula: Órganos dque tiene por función la producción de una o varias sustancias. La
mayor parte de las aglándulasño secretan las sustancias producidas hacia el exterior. En este
5
de
caso se habla entonces de glándulas exocrinas, como las que fabrican la leche o la saliva.
Otras glándulas ás producen hormonas que se secretan en la sangre, como es el caso de los
ovarios o del m tiroides. Se habla, entonces de glándulas endocrinas.
o
r rid
Hipertrofi a benigna de la próstata: Adenoma.
c u
ns
Impotencia: Imposibilidad de obtener o de mantener la erección del pene necesaria
a
tr mantener una relación sexual. La impotencia se subdivide en diferentes grados.
para
a n Incontinencia: Pérdida involuntaria de orina o de heces. La incontinencia puede ser
H
completa (desaparece todo acto de micción) o incompleta, sucediendo durante el día (con
la marcha, durante un esfuerzo) o durante la noche (con micciones normales).
Infección: Presencia de un microbio en el organismo.
Linfa: Líquido ligeramente coloreado producido por el cuerpo que baña las células.
La linfa transporta y evacua los desechos de las células. Como la sangre, la linfa circula a
través de unos vasos denominados vasos linfáticos.

Líquido seminal: Líquido formado por las secreciones de las vesículas seminales y de
las secreciones prostáticas. Se mezcla con los espermatozoides provenientes de los testícu-
los en el momento de la eyaculación para formar parte del semen.
Maligno: Se dice de un tumor canceroso. Ver cáncer.
Metástasis: Formación de un tumor debido a la migración de células cancerosas de un
tumor primario localizado en otra parte del cuerpo a través de los vasos linfáticos o de los
vasos sanguíneos. También se denomina enfermedad metastásica, cáncer generalizado, o
cáncer de localización secundaria. Ver extensión. .
Micción: Acción de orinar. ión
ac
Microbio: Microorganismo invisible al ojo humano capaz de provocar enfermedades liz
a
(bacteria, virus).
c tu
Microscopio: Instrumento óptico que sirve para examinar los objetos que nouson a visi-
s
e
nt
bles a simple vista.
e
i con medica-
nd
Oncólogo médico. Médico especialista en el tratamiento de los cánceres
mentos. También llamado oncólogo. pe
t á
es
Oncólogo radioterapeuta: Ver Radioterapeuta.
Opción o alternativa: Se habla de opciones terapéuticas cuando, y para una misma si-
a
tuación, es posible ofrecer distintos tratamientos. En esta situación, n ic los estudios no han
lí
podido identificar un único tratamiento que presente ventajas C respecto a los demás. Ver
a
estándar. it c
c
Próstata: Glándula del aparato genital masculinoPque rá juega un importante papel en la
producción del esperma. de
í a
PSA (antígeno prostático específico): Sustancia u liberada por las células de la próstata.
G
a
st
Numerosos factores pueden producir un aumento del PSA, como por ejemplo la edad, una
eadenoma
infección de la próstata, la presencia de un
d e de próstata o la presencia de células
cancerosas. n
c ió
Radiaciones: Ver radioterapia. a
ic
Radioterapia: Tratamiento ulocal bl del cáncer mediante la ayuda de un aparato que emi-
p
te radiaciones. Estas radiaciones la se dirigen hacia el tumor con el objetivo de destruirlo.
e fuente interna o externa. Se habla tanto de radiaciones como
sd
Pueden ser emitidas por una
de sesiones de rayos. d e
s
Radioterapeuta:ñoMédico especialista en el tratamiento de los cánceres por radiotera-
a
pia. También llamados 5 oncólogos radioterapeutas.
d e
Recaída os recidiva o progresión: Reaparición de signos o síntomas que ponen de ma-
á
nifiesto la presenciam de cáncer tras una remisión previa de la enfermedad.
d o
rr i
Remisión: Disminución o desaparición de signos y síntomas de una enfermedad. En
el caso u
c del cáncer, se habla de remisión desde el momento en que toda señal del cáncer ha
a ns
tr
desaparecido. Tras un cierto periodo de tiempo, la remisión pasa a denominarse curación.
a n Resección transuretral: Intervención quirúrgica consistente en quitar la próstata a
H través del canal de la uretra.
Retención de orina: Acumulación de orina en la vejiga, impidiendo que se evacúe.
Signo: Manifestación anómala observada por el paciente o por el médico.
Síntoma: Manifestación anómala provocada por la enfermedad sobre el organismo.
Un síntoma puede ser percibido de manera diferente de un paciente a otro (sensación de
ahogo, quemazón al orinar, molestias, dolor).

Sonda: Tubo rígido o flexible destinado a explorar un canal o una cavidad, a evacuar
un contenido o a introducir un producto. Una sonda urinaria permite la evacuación de la
orina.
Tacto rectal: Examen de la próstata, palpando con un dedo a través de la pared del
recto.
Tejido: Conjunto de células que tienen una misma función (por ejemplo, tejido mus-
cular, tejido óseo).
Testículos: Órganos masculinos que producen espermatozoides y testosterona.
.
Tratamiento general: Tratamiento que actúa sobre el tumor y sobre el conjunto del ión
cuerpo por vía general (vía intravenosa, vía oral). La hormonoterapia es un tratamiento ac
liz
a
tu
del cáncer por vía general.
Tratamiento local (locorregional): Tratamiento que consiste en retirar o actuaracdirec-
tamente sobre el tumor de la próstata. El objetivo de este tratamiento es el de sueliminar
t e
todas las células cancerosas de la región del tumor. La cirugía y la radioterapia i en son trata-
d
mientos locorregionales del cáncer.
pen
Tumor benigno: Tumor que no es canceroso. Un adenoma de la próstata
s tá es un tumor
benigno. e
y
Tumor maligno: Masa de células cancerosas. Ver cáncer. ca
i
Ultrasonidos: Vibración de sonido no audible por el oído lín humano utilizado para la
C
realización de ciertos exámenes de imagen (ecografía) o ciertos a tratamientos (HIFU, ultra-
it c
sonidos de alta intensidad). ác
Uretra: Canal que parte de la vejiga hasta el extremo Pr del pene. La uretra permite la
d e
evacuación de la orina y sirve también como canal a para el esperma.
uí urinarios y genitales y en particular, de
Urólogo: Médico especialista en problemas G
los cánceres urológicos (diagnóstico, tratamiento, s ta vigilancia). Es quien opera al paciente
e
para quitar el tumor. d e
Vasos linfáticos: Canales por los que i ón circula la linfa. Forman, junto con los ganglios, el
ac
sistema linfático.
l ic
Vasos sanguíneos: Canales upor b los que circula la sangre (arterias o venas).
p
Venas: Vasos que transportanla la sangre hacia el corazón.
e
sd
Vesículas seminales: Glándulas genitales masculinas que producen la mayor parte del
de
líquido seminal. Las vesículas se sitúan detrás de la vejiga y sobre la próstata.
o s
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 3. Abreviaturas
3D-CRT Radioterapia conformada tridimensional.
ADN DNA. Ácido desoxirribonucleico. Es el componente químico primario de
los cromosomas, el material con el que los genes están codificados.
AEU Asociación Española de Urología.
AEEU Asociación Española de Enfermería en Urología.
AGREE Es una colaboración internacional que diseñó una herramienta para eva- n.
ió
ac
luar la calidad metodológica de guías de práctica clínica.
i z
AMP Acetato de medroxiprogesterona.
ual
t
ac
ASCO American Society of Clinical Oncolgy, sociedad científica estadounidense
de Oncología Médica. s u
t e
en
ASTRO American Society for Therapeutic Radiology and Oncology, sociedad cien-
i
tífica estadounidense de Oncología Médica y Radioterápica. nd
BAC Bloqueo androgénico completo. pe
tá
BQ Braquiterapia. es
y
ca
CHN Conservación de haces neurovasculares.
CPAI Cáncer de próstata andrógeno-independiente. lín i
DARE Database of Abstracts of Reviews of Effects, abase C de datos que contiene re-
t i c
ác
súmenes estructurados de revisiones sistemáticas que se consideran de
buena calidad. Esta base de datos se mantiene Pr gracias al Centre for Reviews
and Dissemination, un departamento dede la Universidad de York, que forma
a
parte del National Institute for Health uí Research británico.
G
a sociedad científica europea de Urología
EAU European Association of Urology,
e st
de
ECA Ensayo clínico aleatorizado.
ECOG Eastern Cooperative Oncologic ón Group, una importante organización esta-
dounidense dedicada a cai la investigación del cáncer. Este grupo ha diseñado
b lic
pu
un índice, la escala ECOG, que sirve para medir de forma práctica la cali-
dad de vida delaun paciente oncológico.
e clínica.
GPC Guía de práctica
e sd
HDR Braquiterapia d de alta tasa de dosis.
o s
HIFU ñ
Ultrasonidos
a focalizados de alta intensidad.
HR 5
Hazard ratio.
d e
ás
HT Hormonoterapia.
IC 95% m Intervalo de confianza al 95%.
o
IMRT rrid Radioterapia de intensidad modulada.
u
LHRH
nsc GnRH. Hormona liberadora de gonadotropina.
tr
LNF a Linfadenectomía.
a n
MSAC Medical Services Advisory Committee, organismo asesor del Ministerio de
H
Sanidad australiano sobre la eficacia, seguridad y eficiencia de nuevas tec-
nologías y procedimientos.
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence, organización británica
independiente que proporciona recomendaciones en salud pública, tecno-
logías sanitarias y práctica clínica.
NNT Número necesario a tratar.

OR Odds ratio.
PB Progresión bioquímica.
PR Prostatectomía radical.
PRA Prostatectomía radical abierta.
PRL Prostatectomía radical laparoscópica.
PLTP Prostatectomía radical laparoscópica transperitoneal.
PLEP Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal.
PLAR Prostatectomía radical laparoscópica asistida robóticamente.
.
PSA Antígeno específico prostático. ión
RR Riesgo relativo. ac
liz
a
tu
RT Radioterapia.
RTE Radioterapia externa. a c
SEOM Sociedad Española de Oncología Médica. su
e
SEOR Sociedad Española de Oncología Radioterápica. ent
i
SG Supervivencia global. e nd
p
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network, organización t á escocesa dedica-
da a las guías de práctica clínica basadas en la evidencia. es
y
SLPB Supervivencia libre de progresión bioquímica. ca
i
Sm-153 Samario-153. lín
C
SNS Sistema Nacional de Salud. a
it c
c
rá
Sr-89 Estroncio-89.
TNM Clasificación del tumor en función del Ptamaño del tumor (T), la situación
d e
de los ganglios linfáticos regionales ía (N) y las metástasis a distancia (M).
uultrasonidos.
TRUS Punción transperineal guiada por G
VMP Volumen (de irradiación) minipelvis. s ta
e
VP Volumen (de irradiación)dpélvica. e
n
VPT Volumen (de irradiación)
c ió pelvis total.
a
lic
VPVS Volumen (de irradiación) de próstata + vesículas seminales.
b
pu
VSP Volumen (de irradiación) sólo próstata.
WW Esperar y ver.la
sde
de
o s
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 4. Glosario
Active surveillance/monitoring: Vigilancia activa.
Agonistas LHRH: Son hormonas que inhiben la producción de andrógenos (testoste-
rona) por parte de los testículos16.
Andrógeno-independencia: Situación en la que el paciente sometido a supresión an-
drogénica o bloqueo androgénico completo (hormonoterapia de primera línea) existe
progresión bioquímica o clínica.
ó n.
i
ac
Análogos LHRH: Agonistas LHRH.
Adyuvante: Aplicación del tratamiento hormonal después del principal17. liz
a
Biopsia por punción: aspiración con aguja fina de tejido prostático. El método cestán- tu
a
dar es la vía transrrectal guiada por ultrasonidos4. su
e
Bloqueo androgénico completo: Utilización de agonistas de LHRH + antiandróge-
ent
i
nos16.
e nd
Braquiterapia: Forma de radioterapia en la que se insertan semillaspradiactivas direc-
tá
tamente dentro de la próstata17. es
y
ca
Braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR, high dose rate brachytherapy): aplicación
i
de la braquiterapia de forma combinada con radioterapia externa lín para conseguir un estí-
C
a
126
mulo (boost) de alta dosis en la próstata .
t ic este término para referirse de
ác
Cáncer de próstata avanzado: Muchos estudios utilizan
manera global a los que tienen afectación localmente avanzada, Pr ganglionar o metastásica25-30.
d e
Castración química: Utilización de agonistas aLHRH.
17 uí
Castración quirúrgica: Orquiectomía . G
a
Crioterapia: Utilización de técnicas de congelación
e st (crioablación de la próstata) para
de
17
eliminar completamente el tejido prostático .
n
Dosis (en radioterapia): cantidadióde energía procedente de radiación que se deposita
en un volumen o punto de un tejido c
abiológico y es absorbida.
l ic
b
pu
Esperar y ver (Watchful waiting): Consiste en no hacer nada hasta que aparezca pro-
gresión de la enfermedad o aparición la de síntomas, momento en el que puede plantearse la
e
sd paliativo .
4,120
aplicación de un tratamiento
d e
Fraccionamiento (en radioterapia): descripción del reparto de la dosis, especificando
la dosis que se aplicará ñ os al día y a la semana. El fraccionamiento estándar habitual en cán-
a
cer de próstata es 5de 200 cGy al día, 5 sesiones a la semana (1000 cGy/semana).
e
d HR. Indicador que expresa la diferencia relativa entre dos resultados de
ás
Hazard ratio:
supervivencia. m
d o
i
rr Utilización de ultrasonidos de alta intensidad (HIFU)
HIFU: para alcanzar tempera-
u
turassc>65ºC que provoquen la destrucción del tejido prostático . 17
n
tra Hipofraccionamiento (en radioterapia): fraccionamiento que se realiza con mayor
andosis por sesión que el fraccionamiento estándar, lo que disminuye el número de sesiones
H
y normalmente también la dosis total.
Hormonorrefractariedad: En algunos documentos se considera sinónimo de andróge-
no-independencia. En esta guía, con este término nos referimos al tumor prostático refrac-
tario a tratamientos hormonales de primera y segunda línea17.
Hormonoterapia de primera línea: En esta guía, con este término nos referimos al
tratamiento con supresión androgénica o con bloqueo androgénico completo.

Hormonoterapia de segunda línea: En esta guía, con este término nos referimos a las
posibilidades de tratamiento hormonal no incluidas en la primera línea (ketoconazol, pro-
gestágenos como el AMP, estrógenos, corticoides, bicalutamida a altas dosis –150 mg/día– y
otras maniobras hormonales).
Linfadenectomía: Procedimiento quirúrgico en el que se extraen ganglios linfáticos
para su análisis. En el cáncer de próstata se hace habitualmente junto con la prostatecto-
mía radical17.
Metástasis: Extensión del cáncer más allá de su sitio primario vía sanguínea o linfá- .
ón
ci
17
tica .
a
Mortalidad cáncer-específica: Muerte debida al cáncer de próstata.
a liz
u
Mortalidad global: Muerte debida a cualquier causa.
a ct
su
Nadir del PSA: Se trata del valor del PSA más bajo alcanzado tras cualquier trata-
miento para el cáncer de próstata275. t e
i en 17.
nd
Neoadyuvante: Tratamiento que se aplica antes que el tratamiento principal
Órgano-confinación: Tumor que se encuentra en los estadios T1–T2p4e.
á
Orquiectomía: Orquidectomía. Castración quirúrgica. Extracción
est quirúrgica de los
testículos con el objetivo de reducir los niveles de testosterona17. y
a
Progresión biológica: Empeoramiento del grado histológico n ic en biopsia confir-
lí
mada . 277 C
a
Progresión bioquímica: Situación en la que el paciente it c que había recibido un trata-
ác supera determinado nivel de
miento con intención curativa para el cáncer de próstata Pr
PSA, lo que indica un riesgo significativamente altodede morbilidad o mortalidad debida al
a
tumor. uí
G
Progresión clínica: No existe una definición ta única, pero normalmente se considera
escáncer de próstata experimenta progresión en
de
que es la situación en la que el paciente con
el estadio TNM, aumento del tamaño nde la lesión primaria en el tacto rectal, evidencia
ó
radiológica de metástasis a distanciaay/o ci cuadro clínico relacionado con empeoramiento de
i c
la enfermedad, como hematuriaublpor invasión vesical, obstrucción uretral, necesidad de
p
resección transuretral de la próstata, la etc.276,277.
e
sd
Progresión de la enfermedad: No existe una definición única, pero normalmente se
considera que es la situación d e en la que el paciente con cáncer de próstata experimenta
progresión clínica, progresión ñ os biológica o aumento del PSA (valorado según el tiempo de
a
duplicación del PSA 5 y/o el valor del PSA total)277.
delocal: En pacientes que recibieron tratamiento con intención curativa,
Progresión
á s
presencia de m tumor en la zona de origen de la neoplasia. En pacientes con tratamiento
o
rid crecimiento del tumor existente
121,163
expectante, .
ur
c
Prostatectomía radical: Extracción completa de la próstata, de ambas vesículas semi-
a ns y de las ampollas de los conductos deferentes. Se puede hacer junto con linfadenec-
tr
nales
a n
tomía pélvica144.
H PSA (antígeno específico prostático): Proteína producida por la próstata y que se
identifica en sangre. Existen tres formas de PSA circulante: PSA libre, PSA unido covalen-
temente a la alfa-1 antiquimotripsina (PSA-ACT) y PSA combinado con la alfa-2 macro-
globulina (PSA-MG). El PSA total es la suma de estos 3 valores y es el que se detecta con
los análisis de sangre habituales33.
PSA nadir: Nadir del PSA.

Radioterapia externa: Forma de radioterapia en la que se utiliza radiación ionizante
(por ejemplo, rayos X de alta energía) producida en una máquina y dirigida hacia el tumor
desde fuera del paciente17.
Recaída bioquímica: Progresión bioquímica.
Recidiva bioquímica: Progresión bioquímica.
Radioterapia radical: Utilización de técnicas radioterápicas próximas al límite de to-
lerancia de los tejidos normales, con el objetivo de eliminar completamente el tumor17.
Supervivencia cáncer específica: Pacientes que, tras un periodo de tiempo, no han
.
muerto debido al cáncer de próstata. ión
Supervivencia libre de progresión bioquímica: Pacientes que, tras un periodo de tiem- ac
liz
a
tu
po, no han experimentado progresión bioquímica.
Supervivencia libre de progresión clínica: Personas que, tras un periodo de tiempo, c
a no
han experimentado progresión clínica. s u
e
Supervivencia general: Supervivencia global. ent
i
Supervivencia global: Personas que continúan vivas tras un periodo ede nd tiempo.
p
Supresión androgénica: Bloqueo androgénico. t á
Tacto rectal: Examen físico en el que el profesional sanitario introduce es un dedo pro-
y
tegido por un guante y lubricado en el recto del paciente para detectar c a anormalidades 17
.
n i
Tratamiento con intención curativa: Tratamiento radical. lí
C
Tratamiento de rescate: Se ofrece a pacientes en los que a aparece progresión bioquí-
it c
mica con la intención de prevenir la aparición de resultados ác adversos producidos por el
cáncer de próstata diseminado200. Pr
de
Tratamiento expectante: Observación del paciente, í a normalmente siguiendo la estra-
u a otra actitud que no es un estándar de
tegia “esperar y ver”, aunque a veces se refiere G
actuación, la “vigilancia activa”4,120. s ta
e
Tratamiento general: Consiste en aplicar de un tratamiento de forma sistémica (vía in-
travenosa, vía oral), no dirigida a una izona ón específica del cuerpo. Para el cáncer de prósta-
a c
lic
ta, los tratamientos generales más utilizados son la hormonoterapia o la quimioterapia con
b
pu
17
antineoplásicos .
Tratamiento hormonal: En la el cáncer de próstata consiste en eliminar y/o bloquear las
e
sd crecimiento de las células prostáticas malignas . 218
17
hormonas que estimulan el
Tratamiento hormonal e
d continuo: Tratamiento hormonal no interrumpido .
o s
añ
Tratamiento hormonal intermitente: Aquel tratamiento hormonal que se interrumpe
durante un tiempo, 5 hasta que se decide su reinicio, normalmente debido a que su evolución
de en su nivel de PSA aconsejan su reinicio218.
clínica o variaciones
á s
m
Tratamiento local: Consiste en actuar directamente sobre las células tumorales locali-
o
zadas enriduna zona determinada17.
r
s cu
Tratamiento radical o con intención curativa: el que tiene el objetivo de eliminar com-
n
tra
pletamente el tumor17.
an Valor nadir: Nadir del PSA.
H Vigilancia activa: Active surveillance/monitoring. Consiste en no hacer nada hasta que
aumente la agresividad del tumor, momento en el que se inicia un tratamiento con inten-
ción curativa4,120.
Watchful waiting: Esperar y ver.

Anexo 5. Declaración de interés
Todos los miembros del grupo elaborador, colaboradores expertos y revisores externos
han realizado una declaración de interés.
Joaquín Carballido, Ricardo Escó, Elvira García, Antoni Gelabert, Francisco Gómez,
Juan Ignacio Martín, José María Mengual, Luis Plaza, Pedro José Prada, Ana Quintanilla,
Luis Ángel Rioja, Isabel Rodríguez, Milagros Sagüillo y Martín Tejedor han declarado
ausencia de intereses.
ó n.
Antonio Antón ha recibido financiación de Merck Serono, Roche Farma y Lilly parac i
a
acudir a reuniones, cursos y congresos, honorarios como ponente por parte de Sanofi liz -
a
Aventis y Roche Farma, financiación de programas y cursos de Sanofi-Aventis, Roche c tu
a
Farma, Jansen Cilag, Schering-Plough, Lilly, Amgen, Bayer, Merck Serono, Novartis, su Astra-
e
Zeneca, Pfizer, GlaxoSmithKline y Pierre Fabre. Pertenece a comités asesores
ent de Roche
i
Farma, Jansen Cilag, Schering Plough y Pfizer, ha recibido dotación de material
e nd para una
unidad de RT-PCR por parte de Roche Farma y ayudas económicas para p contratar perso-
tá
nal en la unidad de Roche Farma y Sanofi-Aventis. es
y a reuniones y con-
ca
Joaquim Bellmunt ha recibido financiación de Pfizer para acudir
i
gresos, y honorarios como ponente por parte de Bayer. lín
C
Ángel Borque ha recibido financiación de GlaxoSmithKline, a AstraZeneca, Pisen
t ic cursos y congresos, y honora-
ác
Pharma, Novartis, MSD y Astellas para acudir a reuniones,
rios como ponente por parte de Sanofi-Aventis. También Pr ha recibido apoyo económico de
AstraZeneca, Pisen Pharma y Astellas Pharma para de
í a realizar encuestas de documentación
clínica, de MSD para inscripción a revistas científi u
G cas y de Boehringer Ingelheim España
a
para adquirir diversa bibliografía.
e st
de
Verónica Calderero ha recibido financiación de Jansen Cilag, Novartis, Roche Farma,
n
Sanofi-Aventis y Pfizer para acudir a ióreuniones, cursos y congresos, honorarios como po-
nente por parte de Pfizer, AstraZeneca, ac Novartis, Schering-Plough y Pierre Fabre y finan-
l ic
b
pu
ciación por parte de Pfizer de programas educativos o cursos.
Mª Jesús Gil ha recibidolaapoyo de GlaxoSmithKline, Ipsen Pharma, AstraZeneca y
e
Astellas Pharma para acudir
e sd a reuniones, cursos y congresos y ha recibido ayuda econó-
mica de la Fundación para d la Investigación en Urología para la financiación de una in-
o s
vestigación.
añ
5
José López ha recibido honorarios como ponente por parte de Roche Farma y Aste-
e
llas Pharma. s d
á
Mercedes m Martín ha recibido apoyo de Coloplast para acudir a un congreso.
o
r rid
Agustina Méndez ha recibido apoyo de Astellas Pharma y AstraZeneca para acudir a
c u
nsJuan Morote ha recibido apoyo de Novartis y Astellas Pharma para acudir a congre-
reuniones, cursos y congresos.
tr a
a n
sos, honorarios como consultor para Amgen, ha recibido ayuda económica de Ipsen
H
Pharma y AstraZeneca para la creación de una Unidad de Laparoscopia Experimental
y ha participado en diferentes ensayos clínicos con apoyo económico de la industria far-
macéutica.
Alfredo Rodríguez ha recibido apoyo de Novartis, AstraZeneca y Astellas Pharma
para acudir a congresos, y honorarios como ponente por parte de Astellas Pharma y
GlaxoSmithKline.

Alberto Sáenz ha recibido financiación para reuniones, cursos y congresos de Jansen
Cilag y de Novartis Pharma para la asistencia a un congreso.
Carlos Tello ha recibido financiación de AstraZeneca para acudir a reuniones, cursos
y congresos, honorarios como ponente por parte de Sanofi-Aventis, Pfizer y Astellas, y ho-
norarios como consultor para Boehringer Ingelheim España. También ha recibido ayuda
para la financiación de una investigación en forma de proyecto financiado por el Fondo de
Investigación Sanitaria (FIS).
Carmen Velilla ha recibido financiación para reuniones, cursos y congresos de Jansen
n.
Cilag, AstraZeneca y Astellas Pharma. ió
ac
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
tá
es
y
ca
líni
C
ti ca
r ác
P
de
a
uí
G
t a
es
de
n
ió
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Bibliografía
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Preguntas para responder 13

an 6.4. Hormonoterapia adyuvante/neoadyuvante 83

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8. Cáncer de próstata diseminado 97

6 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 7

8 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Grupo de trabajo de la GPC sobre Tratamiento de

ñ os Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.

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10 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 11

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14 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

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16 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 17

18 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 19

20 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 21

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 23

24 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 25

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 27

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 29

Cáncer de próstata localmente avanzado

30 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Cáncer de próstata en progresión bioquímica

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 31

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 33

5.1.2. Antígeno específico prostático (PSA)

34 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 35

36 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

5.1.13. Factores de crecimiento semejantes a la insulina (IGF)

5.1.17. ADN diploide

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 37

38 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 39

Prostatectomía radical vs. vigilancia activa .

40 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 41

42 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 43

44 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

5.2.3. Tratamiento hormonal adyuvante/neoadyuvante

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 45

Para el manejo del paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado, la

46 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

nsc El seguimiento de los pacientes con vigilancia activa se hará de la siguiente

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 47

48 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 49

50 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA 51

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