Lampiran 2

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Sdi Calon Responden
di-
Tempat

Untuk mengeluarkan Tugas Akhir Diploma III Kebidanan Akademi

Kebidanan Sakinah Pasuruan
Nama : Tri Ayik Pandriani
NIM : 10413113

Akan mengadakan penelitian tentang “Faktor-faktor yang

Mempengaruhi Mobilisasi Dini Pada Ibu Post Partum Fisiologis ≥ 8 jam PP di
BPS Anik Wilujeng Astuti Desa Winong Gempol Kabupaten Pasuruan”. Saya
mohon kesediaan saudari untuk bersedia menjadi sampel penelitian ini dan identitas
secara informasi yang berkaitan dengan ibu yang berkenan menjadi responden
untuk penelitian dijamin kerahasiaannya oleh peneliti.
Demikian secara sadar dan sukarela tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Pasuruan,

Tri Ayik Pandriani

10413113

36
Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bahwa bersedia menjadi responden dalam penelitian saudari

Tri Ayik Pandriani tentang “Faktor-faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi Dini
Pada Ibu Post Partum Fisiologis ≥ 8 jam PP di BPS Anik Wilujeng Astuti Desa
Winong Gempol Kabupaten Pasuruan”.
Demikian secara sadar dan sukarela tidak ada unsur paksaan dari siapapun,
saya berperan serta dalam penelitian ini.

Pasuruan,

Peneliti Responden

Tri Ayik Pandriani ( )

10413113

37
Lampiran 4

FORMULIR PENILAIAN USULAN PENELITIAN

A. IDENTITAS
Nama : Tri Ayik Pandriani
NIM : 10413113
Program studi : Diploma III Kebidanan
Judul Proposal/KTI : Faktor-faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi Dini
Pada Ibu Post Partum Fisiologis ≥ 8 jam PP di BPS
Anik Wilujeng Astuti Desa Winong Gempol
Kabupaten Pasuruan
B. PETUNJUK
Beri tanda (X) pada kolom penilaian yang sesuai dengan ketentuan sbagai
berikut:
0 : sangat buruk / tidak memuaskan
1 : kurang baik
2 : cukup
3 : baik
4 : sangat baik / memuaskan
No Aspek Uraian Nilai
Penilaian 60 70 80 90 100
1 Kualitas 1. Bahasa, ketepatan, dan
kejelasan redaksi
2. Sistematika dan format
tulisan
3. Keluasan dan
kedalaman
4. Metodologi
5. Manfaat
6. Keaslian
2 Presentasi / 1. Kelancaran presentasi
penampilan 2. Sikap ilmiah dan
kemampuan
3. Penguasaan materi
3 Penunjang Aktivitas konsultasi,
ketepaan waktu,
penelesaian tugas,
kerapian penampilan dan
kreativitas

38
 Jumlah nilai total :
Nilai akhir rata-rata :
Pasuruan,
Penguji/penilai

( )

39
Lampiran 5

PEDOMAN WAWANCARA
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MOBILISASI DINI PADA
IBU POST PARTUM FISIOLOGIS ≥ 8 JAM PP DI BPS ANIK WILUJENG
ASTUTI DESA WINONG GEMPOL KABUPATEN PASURUAN

Identitas Responden
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Jawablah pertanyaan berikut ini!
Parameter Pertanyaan Jawaban Alasan
Mobilisasi 1. Apakah ibu sudah
mulai belajar gerak
dengan miring-
miring kekanan dan
kekiri?
Gaya hidup 2. Apakah ibu tidak
belajar gerak
sesegera mungkin
karena tradisi dalam
adat budaya ibu?
3. Apakah ibu dilarang
untuk banyak
bergerak setelah
melahirkan?
4. Apakah ibu merasa
belajar gerak seseera
setelah melahirkan
merupakan sesuatu
yang salah?

40