ANALISA DATA

Nama : Diagnosa Medis :

No. RM : Ruangan :

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI MASALAH

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

Nama : Diagnosa Medis :

No. RM : Ruangan :
 TGL
TGL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN MUNCULNYA TTD
TERATASI
MASALAH
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA STANDAR INTERVENSI

O
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Diagnosa Medis :

No. RM : Ruangan :

NO
HARI/TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX
 EVALUASI KEPERAWATAN

NO
HARI/TGL JAM EVALUASI
DX
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Diagnosa Medis :

No. RM : Ruangan :

N SUBJECTIVE OBJEKTIF ASESMEN PLANNING JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O
DX