Universidad de Concepción

Facultad de Medicina
Carrera de Fonoaudiología

Formato:
“INFORME ESCRITO DE INTERNADO”.

I. Identificación del Alumno y Campo Clínico.

Nombre Alumno Valeria Nova González

Campo Clínico Medicina física, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción.
Nombre Tutor Cristina Sánchez
Período Internado 3ra rotación Fecha 30 de julio – 5 de octubre

II. Evaluación del Informe Escrito.

Puntaje Total 56 Nota 3.8

Nombre Académico Pablo Godoy Ortega

III. Informe Escrito de Internado.

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Por el desarrollo libre del espíritu
Edificio Facultad de Medicina  Fono (41) 2204792  Ciudad universitaria  Concepción  e-mail fonoaudiologia@udec.cl
A. Identificación del paciente.
Nombre Completo: Leandro Williams Friz SanhuezaL.F.S
Fecha de Nacimiento: 12 de marzo de 1987
Edad: (años y meses) 31 años, 7 meses
Escolaridad: Completa universitaria
Profesión u Oficio: (si corresponde) Profesor de educación física. Bodeguero en supermercado
Estado civil: (si corresponde) Soltero

B. Antecedentes anamnésticos y de historia clínica relevantes. (incorpora motivo de consulta)

Leandro asiste a sesión fonoaudiológica de la unidad de Medicina fFísica y Rehabilitación del Hospital Regional,
acompañado de su madre. El 30 de diciembre de 2017 ingresa al hospital a urgencias, por accidente en moto, que
deja como secuela un Traumatismo encéfalo craneano cerrado de grado grave. Al realizar primera evaluación de
lenguaje se desprende una afasia de tipo expresiva, con dificultades en acceso al léxico, no fluida, presencia deta
varias pausas para buscar palabras de clase abierta, circunloquios, paragramatismo, paralexias y paragrafias. y
uso de palabras de contenido, denominación descendida de elementos de alta frecuencia.
Presenta hemiparesia faciobraquicrural? derecha leve, sin alteración de la sensibilidad, desorientado en tiempo,
requiere apoyo de terceros en ocasiones.
Familia biparentalBi Parental, 3 hermanos. Vivía solo, posterior al accidente reside con familia. Buena red de apoyo
a nivel primario. Trabajaba como Bodeguero en Supermecado. Con licencia médica. Funcional.

C. Evaluación Fonoaudiológica y Diagnóstico Fonoaudiológico.

C1. Observación clínica. (señalar si la evaluación fue realizada por otro evaluador, en cuyo caso la observación
clínica deberá corresponder a su primera sesión con el usuario)
Fecha de la evaluación: 8 de agosto del 2018
Resultados y Observaciones:
La evaluación es realizada por la interna correspondiente a la tercera rotación. Por lo que los resultados de la
observación clínica corresponderán a los evidenciados en la primera sesión terapéutica , donde se evalúa
conrealiza el Protocolo de lenguaje para pacientes afásicos (González, 2003) la cual se realiza en el box de
fonoaudiología.
A la observación clínica en la primera sesión, se desprende que:

Lenguaje expresivo:
 Discurso oral: Presenta adecuada entonación en sus enunciados con una longitud que alcanza siete
palabras, sin embargo, el contenido de sus frases es parcialmente informativo con una forma gramatical
limitada. Se observan parafasias fonológicas. Obtiene en línea melódica 7 puntos, longitud de frase 7
puntos, agilidad articulatoria 7 puntos, contenido 7 puntos, parafasias en el discurso 4 puntos, forma
gramatical 4 puntos.
Corpus: tres niños, una señora, un gato, los niños están comiendo galletas, señora lavando una loza, está
corriendo el agua al piso, taza, platos, muebles, una silla, el niño está cayendo en una silla
 Lenguaje automático: En números logra conteo del 1 al 10, 2 puntos, en cuanto a días, logra decir todos
los días de la semana, obtiene puntaje 2 puntos.
 Repetición: Logra repetir los cinco estímulos presentados de alta frecuencia. Se observan parafasias
fonológicas y perseveraciones verbales. Obtiene un puntaje de 15 puntos. No presenta dificultades en
frases de corta metría, evidenciando parafasias fonológicas y omisión de elementos funcionales en las de
larga metría (ej: el perro escapó con la comida, el hombre corre para el trabajo)

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  Denominación: Logra denominar los cinco estímulos de alta frecuencia a través de la confrontación visual
de objetos, presentando latencia y parafasias de tipo fonológica, obteniendo un puntaje de 15 puntos. En
cuanto a acciones logra denominar las cinco presentadas. Se complejiza la tarea mostrando elementos de
baja frecuencia, en las cuales hay retardo en la respuesta; presenta una parafasia semántica en la palabra
“cucharón”, la que sustituye por la palabra “embudo”; no logra acceder al léxico en la palabra “aspiradora”,
dando una definición por uso (sirve para hacer aseo); al denominar la palabra “fósforos”, presenta no
concordancia de género en el artículo usado previamente (unas fósforos).
 Fluidez: No se evalúa este ítem.

Lenguaje comprensivo:
 Reconocimiento auditivo: Logra reconocer auditivamente los cinco objetos de alta frecuencia presentados,
teniendo un puntaje de 20 puntos. En acciones logra reconocer las cinco presentadas. Se complejiza la
tarea al mostrar elementos de baja frecuencia, en las cuales presenta retardo al reconocimiento
auditivo.entonces qué concluye al respecto?
 Token test: logra seguir adecuadamente órdenes simples, obteniendo un puntaje 24 puntos. Se continúa
con órdenes semi complejas en las que aumenta el tiempo de latencia a más de 10 segundos, y se tienen
que repetir las órdenes más de tres veces. Puntaje? Qué concluye?
 Discurso comprensivo: logra responder adecuadamente casi todas las preguntas. En el caso de una
pregunta cerrada, responde “supongo”.
Escritura:
 Escritura automática: logra escritura de su nombre y escritura de números, 4 puntos.
 Dictado: logra dictado de tres palabras presentadas, 9 puntos.
 Copia: logra copia de tres palabras presentadas, 9 puntos.
 Escritura descriptiva: un niño. Esto (no se sigue evaluando)logra sólo escribir estas palabras. Desempeño
pobre
Lectura:
 Pareo visual verbal: Buen rendimiento en los cinco estímulos de alta frecuencia presentados. ,15 puntos.
 Comprensión de órdenes escritas: logra realizar acciones simples, sin embargo, en las acciones con más
de dos comandos, hay una distorsión de la orden (en “de dos golpes con un dedo sobre su hombro”, logra
ubicar la mano sobre un hombroe y da un chasquido)
 Lectura de oraciones y párrafos: Logra leer adecuadamente las cinco palabras de alta frecuencia
presentadas, sin embargo, presenta perseveración en la palabra teléfono cuando se le muestra el estímulo
de televisor. Se complejiza la tarea mostrando oraciones de corta y larga metría, las que logra leer
exitosamente, sin embargo aumenta el tiempo de latencia en la decodificación del mensaje. En la lectura
de párrafo, logra leer de la “lectura del abuelo”, hasta “se viste solo”, lo realiza en 3 minutos.
Cálculo escrito: logra realizar con éxito la operación matemática de suma y multiplicación, sin embargo, la resta
dio un resultado diferente, y la división no la realizó.

Copia de una figura: logra realizar la copia de un cubo, teniendo todos los lados y aristas cerradas, 5 puntos.

PANTOMIMA??

LA DESCRIPCIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN EFECTUADA A TRAVÉS DE PLEPAF SON

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ERRONEOS EN ALGUNOS CASOS E INCOMPLETOS.
C2. Instrumentos de evaluación.
Nombre del instrumento: Protocolo del lenguaje para pacientes afásicos. Es una prueba formal, no estandarizada,
no está normada. Esta prueba consta decon dibujos correspondientes a “Objetos” y “acciones” haciendo alusión a
sustantivos y verbos, con estas láminas lo que se evalúa trabaja es la “Denominación”. Las palabras o nombres de
estos correspondientes dibujos, se pueden utilizar para evaluar la lectura del hacerlas leer al paciente, en vez de
hacerle leer el listado, se le van mostrando las láminas (nombres) individualmente. Evalúa los ítems de lenguaje
expresivo, lenguaje comprensivo, deletreo, escritura, lectura, lectura oral, cálculo, visual, copia de figura y
pantomima (comprensión y expresión).

C3. Síntesis cualitativa de la evaluación. (En caso que la evaluación haya sido ejecutada por otro profesional,
comparar el rendimiento informado en la evaluación con el informado por usted en la observación clínica)
La evaluación es realizada por la interna correspondiente a la tercera rotación de medicina física . De, de las
observaciones realizadas en el informe fonoaudiológico se destaca:
 Vertiente expresiva descendida, comprometiendo principalmente el acceso al léxico. Esto se corresponde
con la afasia expresiva posterior al TEC.
 A nivel léxico semántico, presenta dificultad en acceso y disponibilidad léxica inadecuada. Logra nominar
elementos de categorías semánticas primarias, secundarias y terciarias, logra definir por uso y
característica, presentando cierta dificultad para definir por categoría. Dificultad en nominación y definición
por uso, característica y categoría con palabras de baja frecuencia.
 A nivel morfosintáctico, se evidencia paragramatismo y dificultades en la conjugación de verbos en primera,
segunda y tercera persona gramatical. Paralexias y paragrafias, dificultades en el uso de pronombres,
conectores.
 En relación a la vertiente comprensiva del nivel morfosintáctico, se observan dificultades en pronombres,
tiempos verbales y voz pasiva.
C4. Diagnóstico/s Fonoaudiológico/s.
- Afasia anómica de grado leve.
- Alexia literal de grado leve.
- Agrafia afásica de grado leve.

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D. Intervención Fonoaudiológica. (para tres sesiones de intervención)
D1. Descripción de la Jerarquización.
Leandro presenta afasia anómica leveposterior a un TEC. Para el tratamiento se utilizará un modelo lingüístico,
para de esta forma, intervenir los niveles del lenguaje que se encuentran descendidos mediante la
estructuración de actividades que permitan trabajar habilidades específicas. Para lograrlo, se utilizará un
método formal, que permite estructurar los objetivos dentro de la sesión mediante actividades que brinden un
contexto y motiven la generalización del contenido de la terapia. Además, esto permitirá lograr los objetivos,
captar el interés y atención del usuario, y motivarlo a participar. Se utilizará un criterio funcional en donde los
contenidos a trabajar buscan que el usuario logre comunicarse de la forma que lo necesite en su contexto
familiar, social y laboral. La estrategia general a utilizar será horizontal, ya que se abordará más de un nivel
por sesión. La estrategia a utilizar será la de reactivación ya que se busca mejorar las funciones deficientes.
Las estrategias específicas que se entregarán serán: ayuda gestual, dibujo, oración descriptiva, oración a
completar, ayuda gráfica, ayuda fonémica, lectura, repetición.
D2. Planteamiento de Objetivos. (No es necesario completar todos los espacios)
Objetivo General: 1. Que el usuario logre satisfacer sus necesidades comunicativas
en el ámbito familiar, social y laboral, en relación a las secuelas
del daño neurológico.
2. Que el usuario y su familia logren una adaptación psicosocial en
relación a la deficiencia comunicativa.
Objetivo Específicos: Objetivos Operacionales:
SESION 1
1.1 Que el usuario logre mejorar la 1.1.1 Que el usuario logre conjugar verbos simples en tiempo
vertiente expresiva del lenguaje oral. presente, primera persona gramatical, en habla espontánea, a
través de la presentación de imágenes de acción con un criterio
de rendimiento de 80%.
1.1.2 Que el usuario logre conjugar verbos simples en tiempo pasado,
primera persona gramatical, en habla espontánea, a través de la
presentación de imágenes de acción con un criterio de
rendimiento de 80%.
1.1.3 Que el usuario logre conjugar verbos simples en tiempo futuro,
primera persona gramatical, en habla espontánea, a través de la
presentación de imágenes de acción con un criterio de
rendimiento de 80%.

SESION 2
1.2 Que el usuario logre mejorar la 1.3.1 Que el usuario logre mejorar la lectura de palabras polisilábicas,
lectura en voz alta a través de presentación de palabras aisladas por confrontación
visual, con un criterio de rendimiento del 80%.
1.3.2 Que el usuario logre mejorar la lectura de oraciones simples
(sujeto, verbo, objeto), a través de la presentación de oraciones
por confrontación visual, con un criterio de rendimiento del 80%.

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 1.3.3 Que el usuario logre mejorar la lectura de párrafos cortos (3 – 4
oraciones), a través de la presentación de un texto de interés
(ej: noticia deportiva), con un criterio de rendimiento del 80%.
Eliminar celdas no utilizadas

SESION 3
1.3 Que el usuario logre mejorar la 1.3.1 Que el usuario logre mejorar la escritura de palabras aisladas
escritura polisilábicas, a través del dictado, con un criterio de rendimiento
del 80%.
1.3.2 Que el usuario logre mejorar la escritura de frases de corta
metría (sujeto, verbo, objeto), a través del dictado, con un
criterio de rendimiento del 80%.
1.3.23 Que el usuario logre mejorar la escritura de párrafos cortos (3 – 4
oraciones), a través del dictado, con un criterio de rendimiento de 80%.

D3. Evaluación cuali-cuantitativa del desempeño del paciente en cada sesión

Evaluación sesión 1 Logrado con apoyo del terapeuta. Durante la sesión, se entrega apoyo
semántico, fonológico, repetición, lectura, escritura, contexto inductor,
esbozo oral. El usuario tiene buen rendimiento y se muestra animado y
cooperador.
Evaluación sesión 2 Logrado con apoyo del terapeuta. Durante la sesión, se entrega apoyo
semántico, fonológico, repetición, lectura, escritura, contexto inductor,
esbozo oral. El usuario tiene buen rendimiento y se muestra animado y
cooperador.
Evaluación sesión 3 Logrado con apoyo del terapeuta. Durante la sesión, se entrega apoyo
semántico, fonológico, repetición, lectura, escritura, contexto inductor,
esbozo oral. El usuario tiene buen rendimiento y se muestra animado y
cooperador.

E. Sugerencias. (Si considera que no corresponde o no aplica, señalarlo en el espacio asignado para ello)
E1. Para la familia.
 Continuar con terapia fonoaudiológica
 Asistir regularmente a las sesiones fijadas por el terapeuta
 Converse con el usuario y hágale preguntas a diario, para que de esta forma pueda mejorar el discurso
espontáneo.
 Promueva nuevas situaciones comunicativas. Mayor precisión, señale ejemplos concretos
 Motive al usuario a verbalizar las acciones que está realizando, en diferentes tiempos verbales, explicando
o describiendo dichas acciones.
 Fomente la comprensión del lenguaje a través de la lectura de noticias o narraciones. Luego de la lectura,
realice preguntas sobre los acontecimientos ocurridos, sobre los personajes, etc.

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  Modele de forma correcta los enunciados incorrectos que realice el usuario.
 Evite burlas y comparacionescomentarios que generen frustración en caso de que cometa errores al decir
las palabras.
E2. Para la institución.
 Asegurar las horas fonoaudiológicas para asegurar la continuidad de la rehabilitación del usuario
E3. Para otros profesionales.
No requiere.Debe potenciar el trabajo interdisciplinario a través de sugerencias a otros profesionales.

NOTA: El informe de rotación debe ser completado con Arial Narrow 12, sin modificar ancho de tablas,
márgenes de página, ni efectuar cambios en formato. Máximo 7 hojas.

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