You are on page 1of 1

Perihal : Permohoan Reomendai Surat Izin Majenang, 27 November 2017

Prakter (SIP) Dokter Internship Kepada Yth.


Lampiran : 3 lembar Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
Lewat Direktur Puskesmas Cimanggu 1
di Tempat

Yang betandatangan dibawah ini :


Nama :
Alamat :

Tempat, tanggal lahir :


Nomor STR :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk medapatkan surat izin praktek/kerja sebagai dokter
isternship dengan wahana : Puskesmas Cimanggu 1, Jalan K.H. Najmuddin, Cilempyang,
Majenang, Cilacap.
Bersama ini saya lampirkan :
1. FC STR
2. FC Ijazah
3. FC KTP
Demikian permohonan ini saya buat dan atas perkenannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

You might also like