Perihal : Permohoan Reomendai Surat Izin Majenang, 27 November 2017
Prakter (SIP) Dokter Internship Kepada Yth.
Lampiran : 3 lembar Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Lewat Direktur Puskesmas Cimanggu 1 di Tempat
Yang betandatangan dibawah ini :
Nama : Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Nomor STR : Dengan ini mengajukan permohonan untuk medapatkan surat izin praktek/kerja sebagai dokter isternship dengan wahana : Puskesmas Cimanggu 1, Jalan K.H. Najmuddin, Cilempyang, Majenang, Cilacap. Bersama ini saya lampirkan : 1. FC STR 2. FC Ijazah 3. FC KTP Demikian permohonan ini saya buat dan atas perkenannya saya ucapkan terimakasih.