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PSICOLÓGICA
I. DATOS GENERALES:
Apellidos
Nombres
Edad
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
DNI
Grado de Estudios
Fecha de Entrevista y Evaluación
A. Descripción Física
B. Descripción de Conducta
ESCI ( )
Sustancia Psicoactiva
Tiempo
Edad de inicio
Frecuencia
Sustancia psicoactiva de
inicio
Última vez que
consumió:
Tipos de juegos
interactivos
¿Quién le proporciona
el dinero?
¿Hace cuánto tiempo se
inició?
Edad de inicio:
Frecuencia de
exposición
Última vez de
exposición:
IV. COMPOSICIÒN FAMILIAR:
VI. EDUCACIÓN:
Motivo: ____________________________________
Instrumentos Utilizados:
Resultados:
Plan de acción:
Emocional:
Relaciones interpersonales:
Afectiva sexual:
Académica pedagógica:
Familiar:
Derivaciones especializadas: