Limfoamele non-Hodkin (LNH)

Definiție: Sunt un grup de neoplazii foarte heterogene cu origine în sistemul limfoid de

linie B, ori T. Poate interesa orice organ ce conține țesut limfoid.

Etiopatogeneză:

a) Factori predispozanți:

i) genetici, ereditari;

ii) externi, de mediu: Infecția cronică cu virusuri hepatitice risc crescut de

apariție a LNH de linie B;
Infecția cu Helicobacter pylori implicat în majoritatea
cazurilor de LNH gastrice.

b) Patogeneza LNH (limfomageneza): este un proces complex „multi-step”. Într-o

primă etapă proliferarea este policlonală stimulată de anumiți antigeni (externi sau
autoantigeni). Într-o etapă ulterioară, în cadrul acestor clone stimulate, apar subclone cu
mutații la nivelul unor oncogene implicate în creșterea și diferențierea celulară, subclone ce
vor dobândi avantaj de creștere față de clonele normale.

Manifestări clinice:

Tabloul este foarte variat. Din punct de vedere clinic se descriu două grupuri mari: 1. LNH
idolente (cu evoluție naturală pe parcursul a ani de zile) și 2. LNH agresive (cu evoluție
naturală de săptămâni sau luni de zile).

 Apariția ADENOPATIILOR este principalul fenomen clinic la debut. Pot fi

localizate sau generalizate, pot fi ferme sau de consistență scăzută, în general sunt
mobile pe planurile subiacente, nedureroase. Spre deosebire le LH, regiunile
implicate pot fi la distanță unele de celelalte (ex. Laterocervical+inghinal). Cazurile
cu adenopatii generalizate sunt mult mai frecvente în LNH.
 SPLENOMEGALIA și HEPATOMEGALIA sunt relativ frecvente la debut/ pe
parcursul evoluției. !Splenomegalia poate fi de dimensiuni gigante, putând
reprezenta singurul sediu al bolii.
 ANEMIA este relativ frecventă în special în LNH indolente/ în LNH agresive
avansate;
 SEMNELE B (febră, transpirație, scădere în greutate) sunt prezente în special în
LNH agresiv, la cel indolent pot apărea în cazul unei ”accelerări” a bolii.
 Modificările CUTANATE (erupții localizate/generealizate, sau tumori cutanate)
sunt mai frecvente în LNH cu celule T și de asemenea pot constitui singurul sediu.
 Diareea, constipația, grețurile, vărsăturile sunt prezente în cazul interesării tubului
digestiv;
 Dispneea, tusea sunt prezente în cazul afectării pulmonare/mediastinale;
  Edemul de compresiune, toracic sau al membrelor apare în cazul unor adenopatii
masive;
 Colecții seroase;
 Semne neurologice (cefalee, tulburări de vedere, afazie, pareze) în cazul LNH
primar cerebral sau în cazul diseminărilor cerebrale;
 Infecții;

Explorări paraclinice:

 BIOPSIA GANGLIONARĂ/ de organ: este principala investigație diagnostică.

Examenul morfologic relevă prezența unor infiltrate anarhice, care înlocuiesc
structurile normale. Spre deosebire de LH, unde celulele maligne sunt relativ puține,
în LNH infiltratul este format în majoritate de celulele clonei maligne. Se iau în
calcul i) mărimea celulelor maligne (mici vs. mari), gradul de diferențiere
(nediferențiat, imatur vs. diferențiat, matur), aspectul infiltratului limfoid (difuz vs.
nodular)
! În general, aspectul de infiltrate cu celule mici, diferențiate, dispuse nodular se
asociază cu LNH indolente, iar aspectul de celule mari, slab diferențiate, dispuse
difuz se asociază cu formele agresive.
 Hemoleucograma;
 ASPIRAT MEDULAR;
 IMUNOFENOTIPAREA: completează diagnosticul morfopatologic. Ne ajută
pentru un tratament ”țintit”.
 Examenul citogenetic și molecular sunt utile pentru identificarea cu mai multă
precizie a unor subtipuri de LNH;
 Froriul periferic este deseori normal;
 În cazul în care apar modificări osoase pe PET-CT, facem BIOPSIA OSTEO-
MEDULARĂ: este obligatorie pentru aprecierea existenței și a gradului de
extindere al unui eventual infiltrat medulat limfomatos. Este semn de boală avansată;
 VSH și LDH se corelează cu o agresivitate mai mare a bolii;
 EXAMINĂRILE IMAGISTICE;

Clasificare LDH:

În funcție de imunofenotip se descriu două grupe mari: 1) LNH B (majoritatea cazurilor, 85-
90%) și 2) LNH T/NK (10-15%).

Din rațiuni practice, LNH poate di categorisit în 3 grupuri ”clinice”:

1. LNH indolente – evoluția se măsoară în ani;

2. LNH agresive – evoluția se măsoară în luni;
3. LNH foarte agresive – evoluția se măsoară în săptămâni, până la câteva luni.

Diagnostic, stadializare:

Biopsia ganglionară/ chirurgicală este investigația diagnostică de elecție. Examenul

morfologic trebuie completat întotdeauna cu interpretarea colorațiilor imunohistochimice.
 Diagnosticul diferențial nu trebuie făcut doar cu alte afecțiuni ce evoluează cu adenopatii
(ex. LH, leucemiile limfoide...), ci practic cu orice altă neoplazie sau afecțiuni inflamatorii
cronice. Examenul imunohistochimic este esențial deoarece în LNH exprimă markerii limfoizi
(B sau T) și absența markerilor tipici pentru alte tumori

Stadializarea LNH în majoritatea cazurilor este aceeași ca în LH – stadializrea Ann-Arbor. În

unele forme particulare cum sunt LNH MALT sau LNH cutant cu celule T se folosesc sisteme
separate.

!Stadializarea Ann-Arbor: - IV Stadii-

Stadiul I: Doar o singură arie limfatică este interesată;

Stadiul II: Sunt interesate 2 sau mai multe arii limfatice, de acceași parte a diafragmului;
Stadiul III: Sunt interesate 2 sau mai multe arii limfatice de ambele părți ale diafragmului;
Stadiul IV: Afectare difuză a unui organ non-limfatic cum ar fi ficatul, măduva osoasă,
plămânul, altere;
 A sau B? Dacă sunt prezente semnele B, vom adăuga B la clasificare, dacă nu...
rămâne A;
 E? Dacă este afectat un organ extra-limfatic prin diseminare locală, prin contiguitate
de la o regiune ganglionară adiacentă, adăugăm E.
 X ? Mase ganglionare > 10 cm sau un raport mediastin/torace > 0,33, adăugăm X.

Tratament:

1. Tratamentele de linia 1:

- se dministrează 6-8 cicluri la interval de 21 de zile:

LNH B indolente: R-CVP:

Rituximab 375 mg/m2, ziua 1;

Ciclofosfamidă 750 mg/m2, ziua 1;
Vincristin 2 mg/m2, ziua 1;
PDN 40 mg/m2, zilele 1-5.

LNH B agresive: R-CHOP; (R-CDVP)

Rituximab 375 mg/m2, ziua 1;

Ciclofosfamidă 750 mg/m2, ziua 1;
Doxorubicină 50 mg/m2, ziua 1;
Vincristin 2 mg, ziua 1;
PDN 40 mg/m2, zilele 1-5.

! În liniile T nu se administrează Rituximab;

2. Tratamentele de linia 2:

- se dministrează 6-8 cicluri la interval de 21 de zile:

În recidivele LNH agresive R-DHAP: (R-DCC)

Rituximab 375 mg/m2, ziua 1;

Dexametazonă 40 mg, zilele 1-4;
Citarabină 2 g/m2 la 12 ore, 2 doze, ziua 2;
Cisplatin 100 mg/m2, ziua 1.

Prognostic, evoluție:

Rezervat, depinde de răspunsul la tratament al pacientului.