ANALISA DATA

Nama : No. CM :
Umur : Dx. Medis :

Hari, Tgl,
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
jam
1 Ds : - Gangguan ventilasi Gangguan ventilasi
27 nov 18 Do : - spontan spontan b.d faktor
08.00 spO2 : faktor metabolik
- Bayi mengalami retraksi sedang
- Bayi tampak menggunakan otot
pernapasan saat inspirasi dan
ekspirasi
- Bayi sudah dilatih bernapas
menggunakan nasal kanul selama
10 jam, namun napas dangkal,
nadi cepat, sianosis dan keletihan
- pada airway terdapat hipersalivasi
- Hasil laboratorium AGD
PCO2 : 60, 00 mmHg
PO2 : 75,0 mmHg
Total CO2 : 33 mmol
 HCO3 : 29 mmol
2 Kamis Ds : - Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan
1-11-18 Do: - Keadaan umum lemah nutrisi kurang dari nutrisi kurang dari
12.00 - refleks menghisap bayi lemah kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh b.d
- Bayi terpasang OGT intake nutrisi inadekuat
- Bayi mendapatkan ASI 5 cc
tiap 3-5 jam
- Hasil laboratorium tanggal 27
November 2018
Hemoglobin =8,7 gr/dl
Albumin 2,9 g/dl
Turgor kulit kering
3 Kamis Ds : - Risiko penurunan Kelainan katup Kelebihan volume
1-11-18 Do : - curah jantung jantung cairan b. d kelainan
08.00 - Bayi tampak oedema pada katup jantung
bagian abdomen dan tungkai
bawah derajat 2
- Hemoglobin 8, 7 g/dl
- Hematokrit 26 %
- RR : 87 x/menit
- Pada saat di auskultasi terdapat
bunyi jantung S3 murmur

Ds : - Ikterik Peningkatan kadar Ikterik b. d

Do : -Sklera ikterik, sekujur tubuh billirubin Peningkatan kadar
menguning / ikterik billirubin
-derajat kramer 5
- Suhu tubuh 38,20C
- Hasil laboratorium
Leukosit : 2,1 ribu/ul
Limfosit : 46,00 %
Monosit : 9,00 %
SGOT : 317u/l
SGPT : 209 u/l
Billirubin total : 22,13 mg/dl
Billirubin direk : 16, 27 mg/dl
Billirubin indirek : 5, 86 mg/dl
Albumin : 2,9 g/dl
Procalsitonin : 49,03 ng/dl
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Dx. Medis :

Tujuan dan Kriteria Hail Intervensi Tgl. jam / Inisial

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC) Prwt, ttd

1 Gangguan ventilasi Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi suara napas , catat area
spontan b.d faktor faktor keperawatan 3 x 24 jam gangguan penurunan atau ketiadaan ventilas
metabolik ventilasi spontan mengalami dan adanya suara napas tambahan
perbaikan dengan kriteria hasil 2. Ajarkan dan jelaskan kepada
- Hasil lab AGD dalam rentang normal keluarga pasien tujuan proses
- Bayi dapat beradaptasi bernapas penyapihan dan alasan pentingnya
menggunakan dengan nasal kanul penyapihan dilakukan
- Bayi tidak mengalami retraksi 3. Manajemen pemilihan jenis ventilator
- Hipersalivasi berkurang 4. Lakukan penghisapan, berdasarkan
adanya suara napas tambahan atau
peningkatan

2 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan
kurang dari kebutuhan keperawatan 3 x 24 jam,
tubuh b.d intake nutrisi diharapkan pasien:
inadekuat
- Mempertahankan masa tubuh dan
BB dalam batas normal
- turgor kulit baik
- hasil laboratorium
perbaikan
3 kelebihan volume cairan b. Setelah dilakukan
d kelainan pada jantung keperawatan 3 x 24 jam,
5. Lakukan higine mulut secara rutin
dengan swab lembab, agens
antiseptik, dan penghisapan yang
lembut
1. berikan ASI /ASB 5 - 8 cc/jam
2. Timbang berat badan bayi setiap
hari.
3. kaji turgor kulit
4. observasi konjungtiva
5. Pantau nilai laboratorium
6. Pantau kandungan nutrisi dan
mengalami kalori pada catatan asupan
7. Pemberian makanan melalui
selang agar asupan kalori dapat
dipertahankan
8. Kolaborasi dalam pemberian
albumin
1. Kaji dan dokumentasikan adanya
sianosis, status pernapasan dan
diharapkan curah jantung
mengalami perbaikan. Dengan
kriteria hasil :
 Oedema berkurang
 Bayi tidak mengalami sesak
status mental
2. Pantau tanda kelebihan cairan
3. Pantau denyut nadi perifer, suhu
serta warna ekstremitas
4. Jelaskan tujuan pemberian O2
perkanula nasal atau pemasangan
ventilator.
5. Timbang BB tiap hari
6. Berikan obat antiaaritmia
inotropikk, dan vasodilator
untukmempertahankan kontraktilitas
7. Konsultasikan dengan dokter
menyangkut parameter pemeberian
atau penghentian obat tekanan
daarah
8. Berikan antikoagulant untuk
menceegah pembentukan trombus
9. Berikan anti diuretik untuk
mengeluarkan kelebihan cairan
Ubah posisi pasien tiap 2 jam
4 ikterik b. d peningkatan
kadar billirubin
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x 24 jam diharapkan
Ikterik berkurang dengan kriteria
hasil :
 Hasil laboratorium dalam rentang 2. Observasi tanda hipoglikemia
yang membaik
 Suhu tubuh 36,5- 37,5
 Derajat ikterik menurun
1. Pelajari catatan intrapartus untuk
faktor risiko ( Prematuritas, sepsis,
BBLR., Trauma lahir) antau Suhu
tubuh
3. Observasi palor, edema
4. Observasi kulit untuk ikterik pada
cahaya alami , observasi sklera dan
mukosa oral
5. Evaluasi Asupan dan haluaran,
observasi tanda fisik dehidrasi
6. Periksa hasil Laboratorium (
billirubin serum total dan albumin,
Hemoglobin/ Hematokrit, dan hitung
retikulosit)
7. Pantau suhu inti
8. Pantau penurunan BB
9. Memberikan ASI sesering mungkin
No Tgl/ jam Implementasi Evaluasi Ttd
perawat
1 1. Mengajarkan dan menjelaskan kepada keluarga pasien S : -
tujuan proses penyapihan dan alasan pentingnya O :
penyapihan dilakukan - Ibu telah di edukasi mengenai
2. Mengauskultasi suara napas , catat area pentingnya proses
penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara Penyapihan ventilator agar bayi
napas tambahan tidak lupa cara bernapas spontan
3. Memanajemen pemilihan jenis ventilator - Bayi telah di uji cobakan bernapas
4. Melakukan penghisapan, berdasarkan adanya suara menggunakan nasal kanul 2 Lpm,
napas tambahan atau peningkatan namun setelah di evaluasi selama 10
5. Melakukan higine mulut secara rutin dengan swab jam bayi keletihan bernapas
lembab, agens antiseptik, dan penghisapan yang lembut - napas dangkal dan mengalami
retraksi dada sedang, Suara napas
ronchi RR : 87 x/menit
- Bayi telah dilakukan suction berkala
- Bayi telah dilakukan higine mulut rutin
 menggunakan kassa steril.
- Setelah disuction SpO2 : % HR :
1 x/menit Temp : 0C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
1. Memanajemen pemilihan jenis
ventilator

1 1. Mengauskultasi suara napas , catat area penurunan atau S : -

ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan O: - Bayi terpasang ventilator CPAP
2. Memanajemen pemilihan jenis ventilator dengan mode NIVCP dengan
3. Melakukan penghisapan, berdasarkan adanya suara setting
napas tambahan atau peningkatan - RR : 40 FiO2 : 50
4. Melakukan higine mulut secara rutin dengan swab - PIP :11/6 IE: ET : 1:2
lembab, agens antiseptik, dan penghisapan yang lembut - napas cepat dan mengalami
retraksi dada ringan, Suara
napas ronchi RR : 66 x/menit
- Bayi telah dilakukan suction
berkala
- Bayi telah dilakukan higine
 mulut rutin menggunakan
kassa steril.
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Melakukan penghisapan,
berdasarkan adanya suara napas
tambahan atau peningkatan
2. Melakukan higine mulut secara rutin
dengan swab lembab, agens
antiseptik, dan penghisapan yang
lembut

1. Mengauskultasi suara napas , catat area S:

penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara O :
napas tambahan - napas cepat dan retraksi ringan,
2. Melakukan penghisapan, berdasarkan adanya suara Suara napas ronchi RR : 61 x/menit
napas tambahan atau peningkatan - Bayi telah dilakukan suction berkala
3. Melakukan higine mulut secara rutin dengan swab - Setelah disuction SpO2 : 95 % HR :
lembab, agens antiseptik, dan penghisapan yang 1 x/menit Temp : 37,3 0C
lembut Bayi terpasang ventilator CPAP
 dengan mode NIVCP dengan setting
- RR : 40 FiO2 : 45
- PIP :11/6 IE: ET : 1:2

No Tgl/ jam Implementasi Evaluasi Ttd

perawat
2 1. Memberikan ASI /ASB 5 - 8 cc/jam S:-
2. Menimbang berat badan bayi setiap hari. O:
3. Mengkaji turgor kulit - Bayi telah diberikan ASI 5cc / 3 jam
4. Memberikan makanan melalui selang agar asupan melalui OGT
kalori dapat dipertahankan - BB hari ini : 1490 gr
5. Berkolaborasi dalam pemberian albumin - Turgor kulit kering
- Bayi telah diberikan albumin 25 cc
menggunakan syringe pump
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1. observasi konjungtiva
2. kaji turgor kulit
3. Pantau kandungan nutrisi dan
kalori pada catatan asupan
1 1. Memberikan ASI /ASB 5 - 8 cc/jam S:-
2. Menimbang berat badan bayi setiap hari. O:
3. Mengkaji turgor kulit - Bayi telah diberikan ASI 5cc / 3 jam
4. Memberikan makanan melalui selang agar asupan melalui OGT
kalori dapat dipertahankan - BB hari ini : 1490 gr
5. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan - Turgor kulit kering
asupan - Keb kalori : 120 x 15 = 180 ml/hr
- Keb cairan 160x 1,5 = 240 ml/hr
- Susu 27x 0,7 = 18,9
- Dekstrose 183 x 0,48 = 87,84
- Amino 45x 0,4 = 18
- Lipid = 10 x 1,8 = 18
- Cakupan : 142,74/179 x 100% =
79,7%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
1. kaji turgor kulit
2. Pantau nilai laboratorium
1. Memberikan ASI /ASB 5 - 8 cc/jam S:-
2. Menimbang berat badan bayi setiap hari. O:
3. Mengkaji turgor kulit - Bayi telah diberikan ASI 5cc / 3 jam
4. Memberikan makanan melalui selang agar asupan melalui OGT
kalori dapat dipertahankan - BB hari ini : 1490 gr
5. Pantau nilai laboratorium - Turgor kulit kering
- Bayi telah diberikan albumin 25 cc
menggunakan syringe pump
- Hasil laboratorium terbaru
HB : 12, 8 g/dl
HT : 40%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
1. observasi konjungtiva
2. kaji turgor kulit
3. Pantau kandungan nutrisi dan
kalori pada catatan asupan
No Tgl/ jam Implementasi Evaluasi Ttd
perawat
3 1. Mengkaji dan dokumentasikan adanya sianosis, status S : -
pernapasan dan status mental O:
2. Memantau tanda kelebihan cairan - Bayi tampak pucat, sianosis, napas
3. Memberikan obat anti aritmia, inotropik, dan vasodilator dangkal dan cepat
Untuk mempertahankan kontraktilitas - RR :
4. Memberikan antikoagulant untuk mencegah - Kaki dan perut bayi masih oedema
pembentukan trombus - Bayi telah diberikan obat P.O :
5. Memberikan anti diuretik untuk mengeluarkan kelebihan Furosemid 1,5 mg/12 jam
cairan - Sprironolcaton 3,125 mg/ 12 jam
6. Mengubah posisi pasien tiap 2 jam - Bisoprolol 0,25 mg /12 jam
- Terpasang infus pump : D5 1/4 Ns
174, 5 ml + d40 % 37,5 ml +ca.
Glukonas 3 ml soluvit 2 ml
- Syringe pump Heparin 0,5 ml/ jam
- Dobutamin 20 mg + ns s.d 12 ml
posisi bayi sudah diubah tiap 2 jam
 mika/miki/ supine
-
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1. Memantau denyut nadi perifer,
suhu serta warna ekstremitas
1. Memantau denyut nadi perifer, suhu serta warna :-
ekstremitas O:
2. Memantau tanda kelebihan cairan - Bayi tampak pucat, sianosis, napas
3. Memberikan obat anti aritmia, inotropik, dan vasodilator dangkal dan cepat
Untuk mempertahankan kontraktilitas - Oedema pada Kaki dan perut bayi
4. Memberikan antikoagulant untuk mencegah masih berkurang
pembentukan trombus - Bayi telah diberikan obat P.O :
5. Memberikan anti diuretik untuk mengeluarkan kelebihan Furosemid 1,5 mg/12 jam
cairan - Sprironolcaton 3,125 mg/ 12 jam
6. Mengubah posisi pasien tiap 2 jam - Bisoprolol 0,25 mg /12 jam
- Terpasang infus pump : D5 1/4 Ns
174, 5 ml + d40 % 37,5 ml +ca.
Glukonas 3 ml soluvit 2 ml
- Syringe pump Heparin 0,5 ml/ jam
- Dobutamin 20 mg + ns s.d 12 ml
 posisi bayi sudah diubah tiap 2 jam
mika/miki/ supine
- BC : 56,93 cc
- D : 19,922
- IWL : 37,47
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
Memantau denyut nadi perifer, suhu
serta warna ekstremitas
1. Memantau denyut nadi perifer, suhu serta warna : -
ekstremitas O:
2. Memantau tanda kelebihan cairan - Bayi tampak pucat, sianosis, napas
3. Memberikan obat anti aritmia, inotropik, dan vasodilator dangkal dan cepat
Untuk mempertahankan kontraktilitas - Oedema pada Kaki dan perut bayi
4. Memberikan antikoagulant untuk mencegah masih berkurang
pembentukan trombus - Nadi :
Memberikan anti diuretik untuk mengeluarkan kelebihan - Bayi telah diberikan obat P.O :
cairan Furosemid 1,5 mg/12 jam
5. Mengubah posisi pasien tiap 2 jam - Sprironolcaton 3,125 mg/ 12 jam
- Bisoprolol 0,25 mg /12 jam
- Terpasang infus pump : D5 1/4 Ns
 174, 5 ml + d40 % 37,5 ml +ca.
Glukonas 3 ml soluvit 2 ml
- Syringe pump Heparin 0,5 ml/ jam
- Dobutamin 20 mg + ns s.d 12 ml
posisi bayi sudah diubah tiap 2 jam
mika/miki/ supine
- BC : + 56,93 cc
- D : 19,922
- IWL : 37,47
A : Masalah Belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
Memantau denyut nadi perifer, suhu
serta warna ekstremitas
No Tgl/ jam Implementasi Evaluasi Ttd
perawa
t
4 1. Mempelajari catatan intrapartus untuk faktor risiko ( S : -
Prematuritas, sepsis, BBLR., Trauma lahir) O:
2. Memantau Suhu tubuh - Bayi lahir prematur UK : 28 Mgg,
3. Mengobservasi tanda hipoglikemia dengan bobot 1140 gr
4. Mengobservasi palor, edema - Suhu Bayi hari ini: 38,20C
5. Observasi kulit untuk ikterik pada cahaya alami , - Bayi telah dilakukan perawatan
observasi sklera dan mukosa oral menggunakan prinsip aseptik, seperti
6. Mengobservasi tanda fisik dehidrasi pemasangan infus, pengambilan
7. Pantau suhu inti sample darah, memandikan bayi
8. Memberikan ASI sesering mungkin menggunakan air hangat dan sabun
berbasis alkohol.
- Hasil GDS : 80 mg/dl, tidak ada tanda
hipoglikemia
- Tampak Edema pada abdomen dan
tungkai bawah
- Tampak Ikterik pada sklera dan kulit
ekstremitas atas, abdomen,
 ekstremitas bawah
- Kulit tampak kering, keriput
- Bayi telah diberikan Asi melalui OGT
tiap 3 jam
- Bayi telah diberikan terapi antibiotik :
Inj . Tygeciclin 1,5 mg/24 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1. Memantau penurunan BB

1. Mengobservasi tanda fisik dehidrasi S:-

2. Memantau suhu inti O:
3. Memantau penurunan BB - Suhu Bayi hari ini:
4. Memberikan ASI sesering mungkin - BB hari ini : 1500 gr. Tidak ada
penurunan BB
- Bayi telah diberikan Asi tiap 3 jam
- Kulit bayi masih tampak kering dan
keriput
- Bayi telah dilakukan perawatan
menggunakan prinsip aseptik, seperti
pemasangan infus, pengambilan
 sample darah, memandikan bayi
menggunakan air hangat dan sabun
berbasis alkohol.
- Ibu bayi telah diberikan edukasi
mengenai mengapa penyakit yang
diderita anaknya dapat meningkatkan
terhadap penyakit
- Bayi telah diberikan terapi antibiotik :
Inj . Tygeciclin 1,5 mg/24 jam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
1. Melakukan pemeriksaan
laboratorium rutin untuk evaluasi
1. Mengobservasi tanda hipoglikemia S:-
2. Mengobservasi palor, edema O:
3. Mengobservasi kulit untuk ikterik pada cahaya alami , - Hasil GDS hari ini : 93. tidak ada
observasi sklera dan mukosa oral tanda tanda hipoglikemia
4. Mengevaluasi Asupan dan haluaran, observasi tanda - Suhu Bayi hari ini: 36,9
fisik dehidrasi - BB hari ini : 1630 gr, tidak ada
5. Memeriksa hasil Laboratorium ( billirubin serum total penurunan BB
dan albumin, Hemoglobin/ Hematokrit, dan hitung - Bayi telah dilakukan perawatan
retikulosit) menggunakan prinsip aseptik, seperti
6. Memantau suhu inti pemasangan infus, pengambilan
7. Memantau penurunan BB sample darah, memandikan bayi
8. Memberikan ASI sesering mungkin menggunakan air hangat dan sabun
berbasis alkohol.
- Hasil laboratorium hari ini
SGOT: 297 u/l
SGPT : 116 u/l
Billirubin total : 18,45 mg/dl
Billirubin direk : 14,4 mg/dl
Billirubin idirek : 4,04 mg/dl
Hemoglobin : 12, 8 gr/ dl
Hematokrit : 40 %
- Asi telah diberikan tia 3 jam
- Bayi telah diberikan terapi antibiotik :
Inj . Tygeciclin 1,5 mg/24 jam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan