PANDUAN PEMBUATAN

BIMBINGAN STATUS PASIEN PSIKIATRI

Oleh :

Nurul Shafarani, S.Ked

Sari Wahyu, S.Ked

Wahyu Permata Lisa, S.Ked

Pembimbing

dr. Djusnidar Dja’far, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN

PEKANBARU

PERIODE 12 NOVEMBER – 15 DESEMBER 2018

LAPORAN KASUS

Laporan kasus dibuat oleh Dokter Muda dari pasien baru yang data ke poliklinik.
Kasus-kasus yang didapatkan diusahakan bervariasi dalam satu kelompok.

Dokter Muda : (Nama dokter muda diisi lengkap)

Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 04-04-2018 (contoh)

Nomor Rekam Medik : 07-85-XX (tidak boleh lengkap, tuliskan dua angka
nomor rekam medis dengan XX)

IDENTITAS PASIEN

Nama : tuliskan inisial saja (contoh : Mr. A)

Jenis Kelamin : diisi lengkap

Tanggal lahir/Umur : diisi lengkap

Tempat lahir : tuliskan kabupaten atau kota saja

Status Perkawinan : diisi lengkap

Pekerjaan : diisi lengkap

Agama : diisi lengkap

Warga Negara : diisi lengkap

Suku Bangsa : diisi lengkap

Pendidikan Terakhir : diisi lengkap

Alamat : tuliskan kabupaten atau kota saja

Keluarga terdekat : diisi dengan inisial (contoh: Ny.L)

Alamat : tuliskan kabupaten atau kota saja

2
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : diisi sesuai hasil pemeriksaan
Kesadaran : diisi sesuai hasil pemeriksaan
Nadi : diisi sesuai hasil pemeriksaan
Frekuensi nafas : diisi sesuai hasil pemeriksaan
Suhu tubuh : diisi sesuai hasil pemeriksaan
Tekanan Darah : diisi sesuai hasil pemeriksaan

Jika tekanan darah pasien tinggi pada saat diperiksa, maka langkah
selanjutnya yang dilakukan adalah:
1. Tanyakan kepada pasien apakah sudah pernah mengukur tensi sebelumnya?
2. Apakah pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya?
3. Apakah pasien pernah mengkonsumsi obat-obata penurun tekanan darah tinggi?

Perhatikan 3 poin dibawah ini untuk pasien-pasien dengan peningkatan tekanan

darah:

1. Jika belum pernah mengukur tensi, buatlah diagnosis:

“Observasi Hipertensi” pada Riwayat Penyakit Dahulu dan pada Aksis III.

2. Jika pasien dirawat inap, maka:

Lakukan pemeriksaan ulang (follow up) tekanan darah pasien 3 hari
berturut – turut.

3. Jika pasien sudah pernah mengukur tensi sebelumnya dan memang memiliki
riwayat tekanan darah tinggi buatlah diagnosis:
Hipertensi pada Riwayat Penyakit Dahulu dan pada Aksis III.

Kepala dan leher : diisi lengkap sesuai kondisi pasien

Sistem Kardiovaskuler : diisi lengkap sesuai kondisi pasien

3
Sistem Respiratorik : diisi lengkap sesuai kondisi pasien
Sistem Gastrointestinal : diisi lengkap sesuai kondisi pasien
Sistem Urogenital : diisi lengkap sesuai kondisi pasien
Kelainan Khusus : diisi lengkap sesuai kondisi pasien

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera)
Gejala rangsangan selaput otak
Gejala tekanan intrakranial
Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : diisi sesuai kondisi pasien
- Persepsi (diplopia, visus, dsb)
- Pupil;bentuk dan diameter
- Reaksi cahaya (langsung/tidak)
- Reaksi konvergensi
- Reaksi kornea
- Pemeriksaan opthalmologi
: diisi sesuai kondisi pasien
: diisi sesuai kondisi pasien
: diisi sesuai kondisi pasien
: diisi sesuai kondisi pasien
: diisi sesuai kondisi pasien
: diisi sesuai kondisi pasien
: diisi sesuai kondisi pasien
: diisi sesuai kondisi pasien
: diisi sesuai kondisi pasien

II. Motorik
- Tonus : diisi sesuai kondisi pasien
- Turgor : diisi sesuai kondisi pasien
- Kekuatan : diisi sesuai kondisi pasien
- Koordinasi : diisi sesuai kondisi pasien
- Refleks : diisi sesuai kondisi pasien
III.Sensibilitas : diisi sesuai kondisi pasien
IV. Susunan saraf vegetatif : diisi sesuai kondisi pasien
V. Fungsi-fungsi luhur : diisi sesuai kondisi pasien

VI. Kelainan khusus

- Kaku : diisi sesuai kondisi pasien
- Tremor : diisi sesuai kondisi pasien

4
 - Nasal Stifness : diisi sesuai kondisi pasien
- Oculorigic crisis : diisi sesuai kondisi pasien
- Tortikolis : diisi sesuai kondisi pasien
- Lain-lain : diisi sesuai kondisi pasien

VII. Hasil pemeriksaan laboratorium :

Pada pemeriksaan laboratorium beberapa hal yang harus diperhatikan adalah :
1. Tuliskan tanggal pemeriksaan laboratorium
2. Tuliskan data darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Hitung jenis,
LED), kimia darah (GDS, SGOT, SGPT, Ureum dan Kreatinin). Jika ada
pemeriksaan NAPZA juga dapat dimasukkan ke dalam data.
3. Tuliskan interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium, apakah
pemeriksaan dalam batas normal atau ada masalah dari masing masing
hasil laboratotium.

ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan _________ pasien)

- Nama : tuliskan inisial saja

- Alamat : tuliskan kabupaten atau kota saja
- Pekerjaan : diisi lengkap

Keluhan Utama: Keluhan yang membawa pasien datang ke rumah sakit jiwa.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nb: Anamnesis dilakukan dengan orang terdekat/keluarga pasien. Usahakan

alloanamesis dilakukan dengan orang terdekat yang mengatahui pasti kondisi
pasien. Jangan campurkan alloanamnesis dengan keluhan pasien (autoanamesis).

Adapun yang harus terdapat di dalam Riwayat Penyakit Sekarang adalah:

1. Terdapat gejala – gejala yang dialami oleh pasien saat dia datang ke RSJ.

5
 2. Riwayat penyakit sekarang dimulai dari terakhir rawat inap untuk pasien
yang lama, untuk pasien baru dimulai dari sejak pertama kali munculnya
gejala.
3. Riwayat pengobatan setelah muncul gejala, dibawa kemana saja. Apa saja
obat yang telah didapatkan dan sudah berapa lama berobat ke tempat
teresebut. Apakah ada perbaikan atau tidak, atau belum ada dibawa
berobat. Jika sudah berobat rutin apakah obat rutin diminum atau putus
obat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat rawat inap, jika ada tanyakan sudah berapa kali dan terakhir rawat kapan.
- Riwayat trauma kepala
- Riwayat penyakit fisik yang diderita pasien. (seperti Hipertensi dan DM)
- Riwayat konsumsi alkohol, merokok dan penggunaan NAPZA (tanyakan sejak
kapan menggunakan, jenis NAPZA apa yang dipakai, cara penggunaan, alasan
yang melatarbelakangi pasien menggunakan NAPZA, sudah pernah berhenti
atau pernah direhabilitasi sebelumnya).

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal (Anak ke berapa? Bagaimana riwayat saat ibu
mengandung dan melahirkan?)
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja
- Masa dewasa :
a) Riwayat pendidikan
b) Riwayat pekerjaan
c) Kehidupan beragama
d) Kehidupan sosial dan perkawinan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga dengan gangguan jiwa atau memiliki keluhan yang sama.

6
Genogram
Buat genogram sesuai dengan silsilah keluarga pasien.

Grafik Perjalanan Penyakit :

1. Tahun pertama pasien menunjukkan gejala dimulai dari titik nol (0)
2. Jarak antara tahun ke tahun harus sama
3. Buat grafik sesuai dengan perjalanan penyakit pasien
4. Tulis keterangan pada grafik jika pasien pernah dirawat inap pada tahun atau
bulan tertentu.

Intensitas
gejala

2016 2017 2018

Tahun

AUTO ANAMNESIS
1. Deskripsikan keadaan atau kondisi pada saat wawancara.
Pasien datang ke IGD/poli pada (tanggal/bulan/tahun) diantar oleh keluarga
(abang/ayah/paman dll) atau dinas sosial, wawancara dilakukan di IGD/poli.
Penampilan pasien (rapi/kurang rapi/tidak rapi), perilaku pasien (tenang/gelisah
dll).
2. Kemudian cobalaha untuk membina rapport degan pasien.
3. Buat pasien dan pewawancara sensiri merasa nyaman
4. Pada saat wawancara kenali gejala (status mental akan tampak dari tanda –
tanda (sign) yang ada pada pasien tersebut)
5. Temukan ketidaknyamanan pasien, perlihatkan kepedulian terhadap hal
tersebut.
6. Nilai tilikan pasien dan menjadi pendamping bagi pasien
7. Tunjukkan keahlian
8. Bangun sikap kepemimpinan
9. Seimbangkan peran

7
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (diperoleh dari
autoanamnesis, tidak boleh dicampur dengan alloanamnesis)

I. DESKRIPSI UMUM
Pasien laki-laki/perempuan, usia, penampilan (rambut, pakaian, aksesoris), sikap pasien
terhadap pemeriksa (tenang/gelisah dll). Ekspresi pasien saat diwawancara
(sedih/senang/marah)
a. Penampilan : deskripsikan sesuai kondisi pasien
b. Kesadaran : diisi sesuai kondisi pasien
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : diisi sesuai kondisi pasien
d. Sikap terhadap pemeriksa : diisi sesuai kondisi pasien

II. KEADAAN SPESIFIK

a. Mood : Suasana perasaan pasien bersifat pervasif dan bertahan lama yang
mewarnai persepsi seseorang terhadap kehidupannya:
- Eutim: suasana perasaan dalam rentang normal
- Hipotim: suasana perasaan diwarnai dengan kesedihan dan kemurungan.
- Disforia: menggambarkan suasana perasaan yang tidak menyenagkan, jenuh,
jengkel atau bosan
- Hipertim: suasana perasaan yang memperlihatkan semangat dan kegairahan
yang berlebihan terhadap berbagai aktivitas kehidupan.
- Eforia, aleksitimia, anhedonia, kosong, labil, iritabel

b. Afek: Respon emosional saat sekarang yang dapat dinilai lewat ekspresi wajah,
pembiraan, sikap dan gerak gerik tubuhnya (bahasa tubuh). Afek mencerminkan
situasi emosi sesaat. Jenis – jenis afek : luas, menyempit, menumpul, mendatar,
serasi, tidak serasi, labil)
c. Keserasian: Serasi/tidak serasi antara pikiraan dan perasaannya

III.PEMBICARAAN
Lancar/tidak, artikulasi jelas/tidak, intonasi tinggi atau rendah, dapat menjawab
sesuai pertanyaan atau tidak, relevan atau tidak, nyambung atau tidak.

8
IV. GANGGUAN PERSEPSI :
- Halusinasi auditorik, visual, penciuman, pengecapan.

V. PIKIRAN
a. Proses pikir : logis atau tidak logis?
Keterangan :
1) logis : orang tidak sakit, ditanya jawab.
2) tidak logis : pada pasien yang gelisah dan bicaranya tidak nyambung.

b. Bentuk pikiran : apakah inkoheren atau koheren? negativistik? Tidak relevan?

atau mutisme?
Keterangan :
1) Inkoheren : tidak jelas apa yang dijawab, tidak berupa kalimat.
2) Negativistik : jika ketika pasien ditanya apapun hanya menjawab tidak, tidak tau,
atau geleng-geleng kepala.
3) Mutisme : jika pasien ditanya apapun tapi pasien tetap diam.
4) Tidak relevan : jika pasien ditanya lalu pasien menjawab dengan jawaban yang
tidak nyambung, atau tidak sesuai.

c. Isi pikiran : apakah ditemukan waham, ide bunuh diri, obsesif, fobia.

VI. KESADARAN DAN KOGNISI

a. Orientasi : Apakah baik atau terganggu? (Biasanya
pasien psikiatri orientasinya baik kecuali
pada pasien demensia.)
b. Daya ingat : Apakah baik atau terganggu?
c. Konsentrasi dan Perhatian : Apakah baik atau terganggu?
d. Kemampuan membaca dan menulis : Apakah baik atau terganggu?
e. Kemampuan Visuospasial : Apakah baik atau terganggu?
f. Pikiran Abstrak : Apakah baik atau terganggu?
g. Intelegensi dan kemampuan informasi : Apakah baik atau terganggu?
VII. Pengendalian Impuls : Apakah baik atau terganggu?

9
VIII. Daya nilai dan Tilikan : Derajat kesadaran dan pengertian pasien
bahwa dirinya sakit atau tidak?
XI. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya atau tidak dapat
dipercaya?

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : Mengandung gangguan klinis dan kondisi lain yang mungkin merupakan
pusat perhatian klinis
Aksis II : Gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Kondisi medis umum
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan
Aksis V : Penilaian fungsi secara global (GAF)

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Diisi lengkap

ANJURAN TERAPI :
 Terapi hanya diisi nama obat, sedian obat dan diberikan berapa kali
dalam sehari.

PROGNOSIS
Diisi lengkap

10