PM01.

05-GSSP-FMT-04/V1
ANEXO Nº 04: DECLARACIÓN JURADA DE SERVICIOS DE SEGURIDAD PRIVADA
Fecha de aprob: 09/10/2018

I. DATOS DEL DECLARANTE1

TIPO DE DNI (X) OTRO (Especificar) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
DOCUMENTO

Nº
00489331 MOLLINEDO VILCA ALBERTO
II. DIRECCIÓN DEL DECLARANTE Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN

DIRECCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / CASERÍO / ANEXO / Mz. / Lote / Urb./AAHH)

URBANIZACION TAPARACHI MZ B LOTE 15

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

PUNO SAN ROMAN JULIACA

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

950618546 COMPANY.SEGURITY.COBRA@GMAIL.COM

III . DECLARACIÓN2

EN MI CONDICIÓN DE (MARCAR CON UNA "X"): DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR UNA"X")

X PERSONAL DE SEGURIDAD3
- NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES NI JUDICIALES.
X
X Prestación de Servicio de Vigilancia Privada
- ENCONTRARSE APTO FÍSICA Y PSICOLÓGICAMENTE PARA EL DESEMPEÑO DE SUS
Prestación de Servicio de Protección Personal
FUNCIONES. X
Prestación de Servicio de Transporte de Dinero y Valores

Servicio de Protección por Cuenta Propia - CONTAR CON SECUNDARIA COMPLETA. X

Prestación de Servicios de Tecnología de Seguridad
Prestación de Servicios de Consultoría y Asesoría en Temas
- HABER PERTENECIDO: PNP FUERZAS ARMADAS
de Seguridad Privada

- NO HABER SIDO SEPARADO DE LAS FUERZAS ARMADAS O PNP POR MEDIDAS

SISPA
DISCIPLINARIAS, EN CASO HAYA PERTENECIDO A ALGUNA DE ESTAS INSTITUCIONES
X

SISPE

REPRESENTANTE LEGAL

RESPONSABLE LEGAL4

- NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES POR DELITOS Y FALTAS CONTRA

SOCIO
EL PATRIMONIO. X

ACCIONISTA

OTRO (Especificar) _______________

NOTAS:
1. Llenar el anexo con letra imprenta y números legibles.

2. Declaro bajo juramento que la información y datos que anteceden son verdaderos, y que en caso de falsedad me someto a las responsabilidades y sanciones de conformidad al Código Penal y al TUO de la Ley Nº 27444
del Procedimiento Administrativo General, quedando facultada la SUCAMEC para anular el trámite y proceder de acuerdo a la ley.

3. Elegir la modalidad en la cual solicita la emisión del carné de identidad.

4.En caso de ser el responsable de la ampliación deberá consignar la dirección donde reside, debiendo estar ubicada en la circunscripción de la ampliación de conformidad a lo que establece el último párrafo del artículo 50°
del Reglamento de la Ley de Servicios de Seguridad Privada - Decreto Supremo N° 003-2011-IN: "[...] Las empresas pueden operar en el territorio nacional, en circunscripciones geográficas distintas a la de su sede principal.
Para tal efecto, designan un representante legal con residencia en la circunscripción donde presten los servicios; o abren sucursales, agencias u oficinas, a criterio de la empresa, debiendo cumplir con las exigencias
establecidas en el presente reglamento."

FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD MM AAAA

15 11 2018 FIRMA DEL DECLARANTE

(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)