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Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.
Departamento de
Farmacoepidemiología
Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.
i
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirós Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Dra. Desirée Sáenz Campos Departamento de Farmacoepidemiología.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.
Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos
2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma.
La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii
Significado de los grados de recomendación
Grado de Significado
Recomendación
A Extremadamente recomendable.
B Recomendación favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
5† Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen D*
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. Introducción
1.1. La necesidad de una Guía. 1
1.2. El Objetivo de la Guía. 1
1.3. Definiciones. 2
1.4. Síntomas y Signos. 2
1.5. Historia Natural de la Faringitis Recurrente. 3
2. Presentación Clínica
2.1. Incidencia en la Práctica Diaria. 3
2.2. Razón de la Consulta. 3
2.3. Admisión Hospitalaria de Emergencia. 4
3. Diagnóstico de Faringitis.
3.1. Diagnóstico Clínico. 5
3.2. Cultivo Faríngeo. 5
3.3. Prueba rápida de Antígenos. 5
4. Manejo General de la Faringitis.
iii
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Grados de Recomendación:
A B C D ;
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
iv
Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Definiciones.
EL termino faringitis puede ser descrito también como faringitis aguda, amigdalitis,
amigdalitis exudativa aguda, faringoamigdalitis aguda, etc. Para el propósito de esta
guía, estos términos son tratados como sinónimos. No se ha encontrado una definición
de consenso de faringitis recurrente o crónica. En esta guía utilizaremos el término
faringitis.
Síntomas y Signos.
Los síntomas incluyen:
9 Ausencia de tos (la tos es muy común en las infecciones del tracto respiratorio
superior, en general asociada a linfadenopatía cervical superior).
Los hallazgos físicos son:
9 Fiebre
A
Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
B
Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
C
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.
1 Introducción
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
1.3 Definiciones.
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
2 Presentación Clínica
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
3 Diagnóstico de Faringitis.
No se ha encontrado evidencia de que las faringitis bacterianas
sean más severas que las virales o que la duración de la
enfermedad sea significativamente diferente en ambos casos. El
diagnóstico preciso puede ser de interés académico o
posiblemente, clínicamente relevante en los casos más severos. El
organismo más comúnmente identificado es el Streptococcus beta
hemolítico del grupo A (SBHGA).
El diagnóstico puede ser realizado de acuerdo a los hallazgos
clínicos, por medio del laboratorio o prueba cercana al paciente.
Los métodos de diagnóstico más comúnmente utilizados son el
cultivo y la prueba rápida de antígenos.
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
3
3.3 Prueba Rápida de Antígenos.
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
5 Antibióticos en la Faringitis.
Complicaciones no supurativas:
Complicaciones supurativas:
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Síntomas:
Los antibióticos redujeron los síntomas de cefalea, dolor de
garganta y fiebre en aproximadamente la mitad, con un máximo de
acción a los tres días y medio (cuando los síntomas de
aproximadamente el 50% de los pacientes sin tratar se habían
resuelto). El número general que se necesitó tratar para evitar una
faringitis al día tres fue aproximadamente de 5,0 (NNT=5, IC del
95%: 4,5; 5,8); y a una semana fue de 14,2 (NNT=14, IC del 95%:
11,5; 20,6).
Análisis de subgrupos de la reducción de síntomas:
Análisis de subgrupo por la edad; estudios cegados versus no
cegados; o el uso de antipiréticos no produjo ninguna diferencia
significativa. Los resultados de las muestras faríngeas por medio
de hisopados para el Streptococcus influyeron en el efecto de los
antibióticos. Si el resultado era positivo, los antibióticos eran más
eficaces (el OR se redujo a 0,16; IC del 95%: 0,09; 0,26) que si era
negativo (OR: 0,65; IC del 95%: 0,38; 1,12).
En general, los autores de la revisión anotan que los antibióticos
otorgan beneficios relativos en el tratamiento de la faringitis. Sin
embargo, los beneficios absolutos son moderados. La protección
de los pacientes con faringitis contra las complicaciones
supurativas y las complicaciones no supurativas en la sociedad
occidental moderna puede lograrse sólo al tratar con antibióticos a
muchos que no tendrán beneficio alguno. En las economías
emergentes donde las tasas de fiebre reumática aguda son altas,
por ejemplo, el número necesario a tratar puede ser mucho menor.
Los antibióticos acortan la duración de los síntomas por un día
aproximadamente a la mitad de la enfermedad (el tiempo de efecto
máximo) y cerca de dieciséis horas en general.
No prescriba antibióticos de manera rutinaria a todos sus pacientes con
faringitis no complicada.
B
En casos severos, cuando exista la duda sobre la condición clínica del
paciente, múltiples recurrencias bacterianas o riesgo de fiebre reumática, A
no debe retrasarse la prescripción de antibióticos. El tratamiento con
penicilinas por 10 días es el recomendado. (Clindamicina o Eritromicina en el
caso de alergia a la penicilina y Amoxacilina en niños son opciones adecuadas)
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
2a
Ha sido debatido que el razonamiento primario por el cual debe de
tratarse las faringitis con antibióticos es el de prevenir la fiebre
reumática y sus secuelas. A pesar de la importante disminución en
la incidencia de fiebre reumática en nuestro país, esta continua
siendo motivo de preocupación y de igual manera sus secuelas. En
Costa Rica, según el reporte de enfermedades obligatorias del
Ministerio de Salud, hemos presentado una tasa de 1.12 a
1.70/100 mil hab. desde 1996 al año 2000, donde justo ese año se
reportó una tasa de 1.13/100 mil Hab.
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Implementación local.
La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada uno de los
trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben
realizarse arreglos para implementar esta guía en cada uno de los EBAIS y
clínicas del país.
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Enfermedad Hepática.
Código LOM: 16-0010 Raros o Muy Raros
Alcoholismo.
Clave: M
Usuario: 1B Enfermedad Renal
Agranulocitosis Severo
Potencia:
500 mg
Tabletas Interacciones:
Dermatitis Alérgica Severo
Alcohol
Paracetamol Anticonvulsivantes
(Supositorio) Aspirina
Anemia Severo Isoniazida
Código LOM: 16-2400 Anticoagulantes orales
Clave: M Fenotiazidas
Usuario: 1B Hepatitis Severo
Potencia:
300 mg Hepatotoxicidad Severo Interacciones con
supositorio Alimentos
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
NAÚSEA
Potencia:
1000 000 U.I. CANDIDIASIS ORAL
CANDIDIASIS VAGINAL
Bencilpenicilina Interacciones
Sódica o Potásica Menos Frecuentes Severas:
(Frasco Ampolla 20 mL)
REACCIÓN ALÉRGICA Severo Anticonceptivos
Código LOM: 02-4430
Metotrexate
Clave: HM ANAFILAXIS Severo
Usuario: 2B Tetraciclinas
HIPOTENSIÓN Severo
Potencia:
5000 000 U.I. DERMATITIS
Severo
Interacciones
EXFOLIATIVA Moderadas:
Penicilina EDEMA FACIAL Severo
Benzatínica Aminoglucósidos
(Frasco Ampolla 4-5 mL)
URTICARIA Severo
Código LOM: 02-4400 RESPIRACIÓN Interacciones con
Clave: HM Severo
IRREGULAR Alimentos
Usuario: 1B
PRURITO Severo
Potencia:
1200 000 U.I. Raros o Muy Raros
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexos
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Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 20
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 21
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 22
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 23
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 24
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 25
Tratamiento de la Faringitis e Indicaciones para la Adenectomía
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Guías Clínicas
1. Alberta CPG Working Group for Dispesia. Guideline for The Diagnosis and
Treatment of Acute Pharyngitis. Alberta Medical Association. 2001. AGREE 59 %
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 34. AGREE 91 %
Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. A National
Clinical Guideline. SIGN. January 1999.
3. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of appropriate
AGREE 46 %
antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001 Mar
20;134(6):506-8.
4. Bisno A, Gerber M, Gwaltney J, Kaplan E, Schwartz R. IDSA Guidelines.
Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A AGREE 74 %
Streptococcal Pharyngitis. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:113–25.
5. British Columbia Medical Association. Guidelines and Protocols. Diagnosis AGREE 44 %
and Management of Sore Throat. 2003.
6. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Acute Pharyngitis.
AGREE 70 %
Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003.
7. University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care.
Pharyngitis. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2000. AGREE 77 %
8. Practical Support for Clinical Governance (PRODIGY). Guidance- Sore AGREE 53 %
throat. April 2002.
9. Royal College of Paediatrics and Child Health. Guidelines for Good Practice.
Management of Acute and Recurring Sore Throat and Indications for
AGREE 47 %
Tonsillectomy. December 2000.
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Library plus en español. Oxford: Update Software.
2. Burton MJ, Towler B, Glasziou P Tonsillectomy versus non-surgical treatment for
chronic/recurrent acute tonsillitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3. Manyemba J, Mayosi BM Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Anexo B 26