SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Nomor : /WRS/2018

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya

adalah para ahli waris dari almarhum : EEN ENIYARTI
Meninggal dunia Pada tanggal : 23-09-2018, di Kp. Cisauk Erpak,
Rt.005/04, Kel. Cisauk, Kec. Cisauk-Tangerang.
Sewaktu hidupnya bertempat tinggal di Kp. Cisauk Erpak, Rt.005/04,
Kel. Cisauk, Kec. Cisauk-Tangerang.
Selama hidupnya EEN ENIYARTI menikah dengan A’ANG E ROSANDY, dari
hasil pernikahan tersebut telah melahirkan 3 (TIGA) orang Anak, dengan
ahli waris sebagai berikut :
Para ahli waris
1. Nama : A’ANG E ROSANDY (Suami), Umur 72 Tahun
Alamat : Kp. Cisauk Erpak, RT.005/04, Kel. Cisauk, Kec. Cisauk –
Tangerang
2. Nama : IIS ROSYATI (Anak Pertama) Umur 42 Tahun
Alamat : JL. SAGULING RAYA NO.7,Rt.009/011, Kel. Bencongan, Kec.
Kelapa Dua - Tangerang
3. Nama : ACHMAD FITRI (Anak Kedua) Umur 46 Tahun
Alamat : Kp. Cisauk Erpak, Rt.005/04, Kel. Cisauk, Kec. Cisauk –
Tangerang
4. Nama : TIANA DEWI (Anak Ketiga Umur 42 Tahun
Alamat : JL. PERUM PURI GARDENIA BLOK G-5 NO.10, Rt.002/019, Kel.
Babelan Kota, Kec. Babelan-Bekasi

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya
dihadapan 2 (Dua) orang saksi dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu,
maka kami bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan dari segala
tuntutan baik secara Perdata maupun Pidana terhadap aparat pemerintah.
Cisauk, 19 Nopember 2018
Para Ahli Waris
1. A’ANG E ROSANDY (Suami)
2. IIS ROSYATI (Anak Pertama)
3. ACHMAD FITRI (Anak Kedua)
4. TIANA DEWI (Anak Ketiga)
5.
Saksi-saksi

FADLILAH ............. SYAEFUL ANWAR .............

Mengetahui

KETUA RW 04 KETUA RT 005 RW 04

KEL. CISAUK, KEC. CISAUK KEL. CISAUK, KEC. CISAUK
No. Reg ................. No. Reg .................
Tanggal ................. Tanggal .................

.................... .......................

TERCATAT DALAM BUKU REG. No. Reg ..........................

KEC. CISAUK Tanggal ..........................
No. Reg ..................... LURAH CISAUK
Tanggal .....................

FACHRUL ROZI,S,Sos,M.Si TATANG SURYANA,S.STP,M.Si

NIP : 196809161990081002 NIP : 198405122002121001
 SURAT KUASA WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris almarhumah : SANIAN

No N a m a Umur A l a m a t
Kp. Cisauk Sinyal, Rt.003/03, Kel. Cisauk
1 SOBRI 46 th
Kec. Cisauk – Tangerang
Kp. Cisauk Sinyal, Rt.003/03, Kel. Cisauk
2 SONO 42 th
Kec. Cisauk – Tangerang
Kp. Cisauk Sinyal, Rt.003/03, Kel. Cisauk
3 SOIS 40 th
Kec. Cisauk – Tangerang
Kp. Cisauk Sinyal, Rt.003/03, Kel. Cisauk
4 SADIAH 70 th
Kec. Cisauk – Tangerang

Adalah sabagai ahli waris dari mendiang : SANIAN

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

N a m a : SAMADI
Tempat.Tgl.lahir : Tangerang,27-10-1966
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
A l a m a t : Kp. Cisauk Sinyal, Rt.005/02,Kel.
Cisauk, Kec. Cisauk – Tangerang

Untuk mengurus dan menandatangani Akta Jual Beli Tanah, Persil :

25.D.III, Leter C/ Nomor : 160, Luas : 126 M2, yang terletak di Kp. Cisauk
Sinyal, Rt.003/03, Kel. Cisauk, Kec. Cisauk-Tangerang.

Dan untuk menghadap pejabat, intansi-intansi, badan-badan, orang-

orang menerima dan memberikan penerangan dan memutuskan lain-lain
menandatangani perjanjian naskah atau surat-surat pemohon izin menerima
uang dan untuk menandatangani kwitansi atau tanda bukti penerimaan yang
sah mengajukan claim-claim atau lain-lain hal tidak satupun kecualinya dan
pada umumnya, mengurus dan menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan
dengan kuasa ini dalam arti yang seluas-luasnya dan ditandatangani diatas
meterai yang cukup serta dalam keadaan sehat badan, waras pikiran dan
tidak dipaksa oleh siapapun juga.

Cisauk,12 Nopember 2018

Yang menerima kuasa
1. SOBRI 2. SONO

3. SOIS 4. SAIDAH
SAMADI

Cisauk, 2018
Lurah Cisauk
Camat Cisauk

FACHRUL ROZI,S,Sos,M.Si TATANG SURYANA,S.STP,M.Si

NIP : 196809161990081002 NIP : 198405122002121001