PEDOMAN

TATA NASKAH
PUSKESMAS REJOSARI

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REJOSARI
Jl.Utama Rejosari Telp:(0761)
Email:pkmrejosari16@gmail.com
 KATAPENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan hidayatNya,sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Rejosari dapat diselesaikan dengan baik.

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata

naskah sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Rejosari yang akan dijadikan sebagai acuan
dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.

Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Rejosari,

kami mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang
telah memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini.

Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.

Semga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya

kepada kita semua.

Kepala Puskesmas Rejosari

YERLINA
 BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas Rejosari merupakan upaya peningkatan mutu dan

kinerja pelayanan yang dilakukan dengan membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi
standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang
berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi
dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal
yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut,
maka perlu disusun panduan tata naskah penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas Rejosari kecamatan Tenayan Raya Pekanbaru.

Panduan tata naskah ini disusun untuk dapat digunakan sebagai acuan dalam
penyusunan dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi bagi Kepala
Puskesmas Rejosari, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan, tim mutu dan seluruh pegawai Puskesmas Rejosari.

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas Rejosari perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh
Puskesmas Rejosari untuk memenuhi standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa

peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas Rejosari dalam
menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan
upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

1
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. Jenis dokumen berdasarkan sumber

1. Dokumen Internal
Sistem Manajemen Mutu, sistem Penyelenggaraan pelayanan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) dan sestim penyelenggaan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk puskesmas, perlu dibakukan
berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Rejosari. Regulasi Internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi Eksternal yang berupa praturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/, Kab/kota dan Organisasi Profesi, merupakan acuan bagi
Puskesmas Rejosari dalam penyelenggaraan administrasi manajeman, dan
upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan Masyarakat.

B. Jenis dokumen Akreditasi Puskesmas Rejosari

1. Dokumen induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas Rejosari
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit pelaksana,
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan atau
revisi. Dokumen ini harus ada stempel “ DOKUMEN TERKENDALI”
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk keperluan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Rejosari digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki stempel “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”.Tercatat
pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
4. Dokumen kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku karena telah mengalami
perubahan atau revisi. Dokumen ini harus ada stempel “DOKUMEN
KADALUARSA”.Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

2
C. Jenis dokumen yang perlu disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas adalah sebagai
berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Rejosari,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), dan
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) :
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis dan
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Rejosari perlu

menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

3
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan.
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Rejosari yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar operasional prosedur
(SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan
di PuskesmasRejosari.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rejosari dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.

Format Peraturan/ Surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari:
a. kop naskah dinas, berisi logo dan nama instansi, yang ditulis dengan huruf
capital secara simetris
b. kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf capital secara simetris
c. nomor keputusan, ditulis dengan huruf capital secara simetris, sesuai
dengan system penomoran surat keputusan yang ada di puskesmas
d. kata penghubung tentang ditulis dengan huruf capital
e. judul keputusan ditulis dengan huruf capital
f. nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan , di tulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca koma(,)

2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang: konsideran yang memuat alasan/tujuan /
kepentingan/pertimbangan tentang perlu ditetapkan keputusan. Huruf awal
kata “Menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca

4
 titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata bahwa dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat: Konsideran yang memuat Peraturan perundangan yang menjadi
dasar pengeluaran keputusan. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri
sejajar kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih
awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst. Dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum dimulai dengan kata “MEMUTUSKAN”, ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf capital, dan diakhiri tanda baca (:)
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
5. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis dengan huruf capital, diakhiri dengan tanda koma(,), tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan ditulis
dengan huruf capital dengan menulis tanpa mencantumkan gelar.
6. Lampiran peraturan/keputusan

5
 a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul peraturan/ Surat
keputusan
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.

Catatan:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum tetapi dalam Bab-
bab dan Pasal-pasal
3. Naskah dinas menggunakan kertas HVS 80 gram .
4. Kertas yang digunakan dengan ukuran Folio (210x330mm)
5. Jenis huruf yang dipakai adalah arial dengan font 14 untuk judul, 12 untuk isi.
6. Penentuan ruang tepi penulisan sebagai berikut : ruang tepi kiri 3cm , ruang tepi
kanan 2 cm , ruang tepi atas (apabila menggunakan kop naskah dinas 2 spasi
dibawah Kop, dan apabila tanpa kop naskah sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi
atas kertas) dan ruang tepi bawah sekurang- kurangnya 2 cm dari tepi bawah
kertas.
7. Ketentuan jarak sebagai berikut :
a. Jarak antara judul dan subjudul adalah dua spasi
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
satu spasi.
c. Jarak masing – masing baris 1,5 spasi.

B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
I. Pendahuluan, yang berisi:
A. Latar belakang,
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup (proses bisnis),
C. Tujuan, dan
D. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
E. Istilah dan definisi
6
II . Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum,
B. Pengendalian dokumen, dan
C. Pengendalian rekaman.
III. Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen,
B. Fokus pada sasaran atau pasien,
C. Kebijakan mutu,
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu,
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi,
F. Wakil manajemen mutu/ penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal.
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum,
B. Masukan tinjauan Manajemen, dan
C. Luaran tinjauan.
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya,
B. Manajemen sumber daya manusia,
C. Infrastruktur, dan
D. Lingkungan kerja.

VI. Penyelenggaraan pelayanan:

A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran,
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran, dan
c. Komunikasi dengan sasaran.
3. Pembelian (jika ada),
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya,
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya,
c. Identifikasi dan mampu telusur,
d. Hak dan kewajiban sasaran,
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada),
f. Manajemen risiko dan keselamatan,
7
 5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum,
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis,
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan,
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian,
b. Verifikasi barang yang dibeli, dan
c. Kontrak dengan pihak ketiga.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis,
b. Validasi proses pelayanan,
c. Identifikasi dan ketelusuran,
d. Hak dan kewajiban pasien,
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb), dan
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a.Penilaian indikator kinerja klinis
b. pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum,
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan,
2) Audit internal,
8
 3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai,
d. Analisis data,
e. Peningkatan berkelanjutan,
f. Tindakan korektif, dan
g. Tindakan preventif.
VII. Penutup, dan
Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran A4 (210x297 mm)
2. Jenis hurufArial
3. Ukuranhuruf 11
4. Spasi1,5
5. Batas kertas:
a. Batas Kanan : 2,5 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
c. Batas Atas : 2,5 cm
d. Batas Bawah : Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
9
 Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan rencana
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan Of Action)
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BabIII. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas
B. Analisis kinerja
Bab V.Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,
B. Rencana anggaran yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut,
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang

10
 dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan,
d. Standar diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator,
e. Pencapaian diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir,
f. Target pencapaian diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan,
g. Program kerja diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb,
h. Kegiatan merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya,
i. Volume diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan,
j. Harga satuan harga satuan untuk tiap kegiatan, dan
k. Perkiraan biaya diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

4. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.

Aturan penulisan Rencana Tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran A4 (210x297 mm)
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi1,5
5. Batas kertas:
a. Batas Kanan : 2,5 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
c. Batas Atas : 2,5 cm
d. Batas Bawah : Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah

11
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik wajib maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lainnya.
Proses penyusunan PTP menggunakan format sesuai dengan pedoman
pelaksanan manajemen Puskesmas yang dikeluarkan kementerian kesehatan
direktorat jenderal bina upaya kesehatan tahun 2012.

Aturan penulisan PerencanaanTingkat Puskesmas adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran A4 (210x297 mm)
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi1,5
5. Batas kertas:
a. Batas Kanan : 2,5 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
c. Batas Atas : 2,5 cm
d. Batas Bawah : Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah

E. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan.Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:

12
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum Puskesmas
BAB III : Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV : Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan/ Rapat
BAB XI :Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II. STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
13
 C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III. STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
E-filePuskesmas tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang
dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.

Aturan penulisan Pedoman atau Panduan Puskesmas adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran A4 (210x297 mm)
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi1,5
5. Batas kertas:
a. Batas Kanan : 2,5 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
c. Batas Atas : 2,5 cm
d. Batas Bawah : Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
14
 program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Petunjuk Penulisan
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
tujuan program atau kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan
Adalah metode untuk melaksanakn kegiatan pokok dan rincian kegiatan.,
misalnya dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dan
sebagainya.
VI. Sasaran

15
 Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran program/kegiatanmenunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat jalan sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
VII. Jadwal Pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah perencanaan waktu untuk tiap-tiap rician kegiatan yang akan
dilaksanakan, digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan.
IX. Pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi program dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
16
 Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program atau kegiatan secara
menyeluruh. Yang ditulis dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi
dan kapan evaluasi harus dilakukan.

Aturan penulisan kerangka acuan Puskesmas adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran A4 (210x297 mm)
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi1,5
5. Batas kertas:
a. Batas Kanan : 2,5 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
c. Batas Atas : 2,5 cm
d. Batas Bawah : Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilahprosedurada beberapa pengertian,diantaranya:

1. StandardOperatingProcedures(SOP) adalah serangkaian instruksi

tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan (Permenpan No.35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo,2003).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah
suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip
dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di Undang-
undang No.29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan UU No. 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan dan Undang-undang No. 44Tahun 2009,
tentang RumahSakit,
17
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur Penatalaksanaan
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tafsir maka yang dipergunakan didalam dokumen
akreditasi Puskesmas di dalam buku panduan ini adalah “Standar
OperasionalProsedur (SOP)”.Sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor. 35 tahun 2012.

6. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
dalam hal ini mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Tingkat Pertama Tahun 2015.

18
Format SOP sebagai berikut :
Logo Pemko Judul SOP Logo Puskesmas
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama TTD Kepala Puskesmas : Nama
Puskesmas Ka.Puskesmas
NIP.

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
langkah
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

8. Riwayat Perubahan Dokumen

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan

 Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman,
dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, referensi,prosedur atau langkah-langkah, diagram alir, unit terkait,
dan riwayat perubahan boleh tidak diberi kotak/table, Margin kiri 3 cm dan
margin kanan 2 cm, margin atas 2 cm dan margin bawah 2,5 cm. Tulisan
19
 menggunakan jenis Arial ukuran/font judul 12 dan isi font 11, spasi 1, jenis
kertas HVS 70 gram ukuran Folio (210 x 330 mm)
 Petujuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Pekanbaru disebelah kiri
dan logo Puskesmas di sebelah kanan, nama organisasi adalah nama
Puskesmas Rejosari.
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, tanda tangan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama.
 Kolom tengah pertama tercantum judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya.
 Kolom tengah kedua tercantum nomor dokumen dengan format sesuai
dengan ketentuan penomoran yang berlaku di Puskesmas.
 Kolom tengah ketiga tercantum nomor revisi sesuai dengan status
revisi, menggunakan angka. Contoh : dokumen baru dapat diberi nomor
0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Kolom tengah keempat tercantum tanggal terbit sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
 Kolom tengah kelima tercantum halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut, misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 Kolom tengah paling bawah pada halaman pertama tercantum tanda
tangan pengesahan dari Kepala Puskesmas.

c. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1. Pengertian : diisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan/atau definisi
tentang istilah
2. Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang
Pelayanan Imunisasi.

20
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka,
5. Prosedur / Langkah- langkah : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
6. Diagram Alir : didalamnya menyusun prosedur maupun instruksi kerja
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah kerja.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
symbol, yaitu simbol balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : Ya
?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

7. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
8. Riwayat perubahan dokumen : berisikan bagian dari SOP yang
dirubah, isi dari perubahan tersebut, dan tanggal mulai diberlakukan
SOP yang telah dirubah atau di revisi.
21
22
 BAB IV
PENUTUP

Padaprinsipnyadokumenakreditasiadalah“TULIS YANGDIKERJAKANDAN
KERJAKAN YANGDITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTADAPAT DITELUSURI
DENGANBUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah
itu.Penyusunan kebijakan,pedoman/ panduan,standarproseduroperasional
danprogram selaindiperlukan
komitmenKepalaPuskesmas,jugadiperlukanstafyangmampudanmaumenyusun
dokumen akreditasitersebut.Dengan tersusunnyaBuku Panduan Penyusunan
Dokumen AkreditasidiharapkandapatmembantuPuskesmas
danfasilitatorpendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Dengan pedomanini diharapkansemua penulisandokumen diPuskesmasdan

seluruh jaringannyadapat dilaksanakansesuaidenganstandar.Dokumenini terbuka
terhadapsaran-saran untukperbaikandan penyempurnaan.

Akhirnyasemogabukupedomanini bermanfaatsecara maksimal,dengan tidak

mengurangikesempatanuntuk berkonsultasi.

23