Trip Tico

UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
FACULTAD DE PSICOLOGIA
Anexo 1
DECLARACION JURADA NOTARIAL
Conste por el presente documento de Declaración Jurada, que celebro yo

…………………………………, de estado civil………………....., de
nacionalidad.....……………., de ocupación estudiante con DNI N° ………………… y
código de matrícula N° ………………………, domiciliado/a en
………………….………………………………………………….…….. en uso de propio
derecho.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, me comprometo a realizar mis Practicas Pre-Profesionales (Internado),

demostrando responsabilidad, eficiencia y ética, cumpliendo respetuosamente el
Reglamento de Practicas Pre-Profesionales, en el área clínica
en……………………………………… durante el IX ciclo académico del …….. de enero
al ……….. de junio y en el X ciclo el área……………………….
en…………………………… del ……. de junio al …….. de diciembre.
Es todo lo que declaro y me comprometo a cumplir lo establecido.
Ica, …….. de ……………… de 2018.
COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

Anexo 2
FICHA PERSONAL
I. DATOS PERSONALES
1.1. INTERNISTA
Nombres y apellidos: ..……………………………………………………...………
Dirección Domiciliaria:……….………………………………………..……..……..
Documento de Identidad:…………..…………………..……..………………….…
Código de Matricula: ..…………………………………………………..…..………
Teléfonos de referencia: Fijo: ………………....…. Celular: ………………..…..
Correo electrónico: ……………………….……..………………….………………
Área de internado: ……………………………………………………...…..………
Fecha de inicio del internado: ………………………………………….………….
Fecha de finalización ……………………………………………..….……………
1.2. SEDE DE INTERNADO

Nombre de la sede: …………………..…………………………………….………
Dirección de la Sede: .……………………………….………………………….….
Horario de trabajo:………………………….…………………………………….…
Asesor de la sede: ………………………………………………………………….
Teléfono de referencia:….……..…………………………………..……………….
OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………
……………………………………………………..………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………
_______________________________________
Firma del Interno
Código de Estudiante Nº__________________

Anexo 3
FICHA DE ENTREVISTA DEL POSTULANTE A INTERNO
Nombre del Practicante :………………………………………………..………........

Área de Practicas :……………………………………………………..…........
Centro de Internado :………………………………………………………….......
Entrevistador :……………………………………………………..............
AREA A EVALUAR INDICADORES

CULTURA GENERAL  Datos de actualidad
MOTIVACION  Iniciativa
 Interés para las practicas pre- profesionales
CONOCIMIENTO EN TORNO  Capacidad de análisis y síntesis
AL AREA  Habilidades del Pensamiento
INTELIGENCIA EMOCIONAL  Capacidad de enfrentar situaciones difíciles
PROYECTO DE VIDA  Establecimiento de metas
HABILIDADES DE LA  Lenguaje verbal
COMUNICACION  Lenguaje no verbal (corporal)
 Fluidez
 Uso de términos técnicos
ASPECTO PERSONAL  Acicalamiento
 Equilibrio emocional
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
APLICADA  ……………………………………………
 ……………………………………………
RESULTADOS CUANTITATIVOS:
RESULTADOS CUALITATTIVOS:
Aprobado Desaprobado
Pendiente
Observado
-------------------
Entrevistador

Anexo 4
ESQUEMA DE PLAN DE TRABAJO ANUAL
I. DATOS GENERALES
1.1 Alumno Practicante :
1.2 Centro de Internado :
1.3 Dirección del Centro de Internado :
1.4 Área :
1.5 Horario :
1.6 Supervisor del Centro de Internado :
1.7 Docente Asesor (a) :
1.8 Fecha :
II. FUNDAMENTACIÓN
(Justificar el desarrollo de las Prácticas Pre Profesionales dentro de la Institución)
III. DIAGNOSTICO SITUACIONAL

3.1 Reseña histórica del Centro de Internado
3.2 Infraestructura
3.3 Organigrama
3.4 Características generales de la población a ser atendida
(demográficas y psicosociales)
IV. OBJETIVOS
4.1 Generales
4.2 Específicos
NOTA:
 Cada objetivo general debe estar vinculado a una línea de acción.
 Por cada objetivo general deberá haber uno o varios objetivos específicos.
V. LINEAS DE ACCION:
5.1 Evaluación, diagnóstico y tratamiento
5.2 Consejería y orientación
5.3 Prevención
5.4 Proyección y extensión universitaria
5.5 Capacitación
5.6 Investigación
VI. METAS:
LINEAS DE ACCIÓN META CUANTITATIVA META CUALITATIVA
NOTA: Las metas se deben precisar por cada línea de acción.

VII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

NOTA: Se debe especificar las actividades por cada línea de acción
VIII. RECURSOS:
8.1 Recursos Humanos
8.2 Recursos Financieros
8.3 Recursos Materiales
IX. PRESUPUESTO:
Ica, ………………….………….
Interno

Anexo 5
ESQUEMA DE INFORME MENSUAL DE ACTIVIDADES DE PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES O

INTERNADO
MES……………
I. DATOS GENERALES:
PRACTICANTE :
AREA DE PRÁCTICAS :
CENTRO DE INTERNADO :
ASESORIA :
SUPERVISOR DEL CENTRO DE INTERNADO :
FECHA :

II. ACTIVIDADES DESARROLLADAS:
2.1. EVALUACION Y DIAGNOSTICO DE CASOS INDIVIDUALES

E S
GRADO
PACIENTE D E EST. MOTIVO DE TECNICAS E DIAGNOSTICO
N° DE PROCEDENC. RECOMENDACIONES
(INICIALES) A X CIVIL CONSULTA INSTRUMENTOS PRESUNTIVO
INSTRUC.
D O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2.2. INTERVENCION PSICOLOGICA INDIVIDUAL (PACIENTES CONTINUADORES)

PACIENTE ESTRATEGIAS Y TECNICAS DE INDICADORES DE
N° N° DE SESIONES RESULTADOS
(INICIALES) INTERVENCION EFECTIVIDAD
1
2
3

2.3. INTERVENCION PSICOLOGICA GRUPAL

INTERVENCION
(PROGRAMA, N° DE N° DE
N° DIRIGIDO OBJETIVOS METODOLOGIA EVALUACION
TALLER, PART. SESIONES
SEMINARIO, ETC)
1
2
3
2.4. CAPACITACION Y/O EXTENSION UNIVERSITARIA

CREDITAJE GRADO DE
N° ACTIVIDAD FECHA LUGAR ORGANIZADOR
(HORAS) PARTICIPANTES
1
2
3
2.5. PROYECCION SOCIAL:

N° DE N° DE
N° ACTIVIDAD DIRIGIDO A OBJETIVOS METODOLOGIA EVALUACION
PART. SESIONES
1
2
3

2.6. INVESTIGACION:
FECHA AVANCE RECOMENDACIONES ASESOR FIRMA
Ica, …………………………….
Alumno Practicante

Anexo 6
FICHA DE CONFORMIDAD DEL EXPEDIENTE DE INICIO DEL

INTERNADO
Nombres y apellidos : ………………….………………………..………........…………

Código:………………..….……… Expediente: …………………………………..……………
Fecha : …..……………..………..
Nº DOCUMENTOS SI NO
01 Ficha de Datos Personales
02 Solicitud
03 Copia de DNI
04 Constancia de Matrícula IX y X ciclo (Internado)
05 Ficha de Matricula visada por la Dirección de Escuela.
06 Fotografías tamaño carnet a color (02)
07 Certificado de Salud Física.
08 Certificado de Salud Psicológica (Mental).

Copia de Carta de presentación dirigida al Centro de
09
Internado.
10 Declaración Jurada Notarial
11 Documento de aceptación del Centro de Internado.
12 Ficha de Entrevista Personal.
13 Folder plastificado de color……………………………….
14 Constancias de cursos de capacitación (05)
___________________________________
Coordinación de Internado

Anexo 7
FICHA DE CONFORMIDAD DEL EXPEDIENTE DE TÉRMINO DEL

INTERNADO
Nombres y apellidos : ………………….………………………..………........…………

Código:………………..….……… Expediente: …………………………………..……………
Fecha : …..……………..………..
Nº DOCUMENTOS SI NO
01 Fólder actualizado
02 01 Estudio de Caso (original y 02 copias anilladas)
03 01 Memoria de Internado (original y 02 copia anilladas)
04 01 Empastado del Informe Memoria y Estudio de Caso.
05 Fichas de evaluación del Asesor de Sede (una por cada mes)

Fichas de evaluación del Asesor de la Facultad (una por cada
06
mes)
Constancia de sustentación del Informe Memoria y Estudio de
07
Caso.
Constancia de culminación expedida por el Centro de Internado,
08
dando cuenta de la culminación del período de internado.
Constancia de evaluación final otorgada por el Comité de
09
Internado
Asistencia a diez (10) eventos de capacitación en el periodo de
10
Internado.
___________________________________
Coordinación de Internado

Anexo 8
FICHA DE EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS PRE–

PROFESIONALES O INTERNADO
Nombre de la Practicante :
Área de Prácticas :
Centro de Internado :
Mes :
Fecha de Supervisión :
I. DEL PRACTICANTE DE PSICOLOGÍA
SI NO
INDICADORES
(2 ptos) (0 ptos)
1 El practicante se encuentra correctamente uniformado.
2 El practicante denota buen acicalamiento personal.
Durante la supervisión el practicante fue encontrado realizando
3
actividades propias de la carrera profesional.
4 Acondicionó apropiadamente el servicio de Psicología.
5 La ambientación es renovada periódicamente.
Lleva adecuadamente el registro de actividades y atenciones
6
psicológicas diarias.
7 Tiene el portafolio de practicante al día.
8 Posee y maneja instrumentos psicológicos propios del área de trabajo.
Mantiene al día y en orden los expedientes, historias clínicas y
9
documentos propios del servicio de Psicología.
10 Cumple con el cronograma propuesto en el Plan de Trabajo.
II. DEL CENTRO DE PRÁCTICAS
INDICADORES BUENO REGULAR DEFICIENTE

El Centro de Internado está brindando los "ambientes"
1 adecuados' para el desempeño profesional de los
practicantes.
Implementa oportunamente con materiales de escritorio,
2
material psicológico y otros al servicio de Psicología
En el Centro de Internado asisten o cuenta con población
3
suficiente para el desempeño laboral de los practicantes.

Se difunde dentro del Centro de Internado el servicio de

4
Psicología.
III. DEL SUPERVISOR DEL CENTRO DE PRÁCTICAS
SI NO
INDICADORES
(1 pto) (0 ptos)
1 El practicante asiste con puntualidad al Centro de Internado.
Tiene conocimiento de las actividades que realiza el practicante durante el
2
día.
3 Mantiene un cuaderno de asistencia actualizado del Practicante.
4 El practicante mantiene relaciones interpersonales saludables.
5 El practicante presenta un comportamiento ético.
6 El practicante se identifica con la Institución o Centro de Internado.
IV. OBSERVACIONES:
…….……………………………………………………….…………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………….…………………
…….……………………………………………………………………………………….…………………
V. SUGERENCIAS:
………………………………………….…….………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………….………………………
…….…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………… ……………………………………………….
PRACTICANTE SUPERVISOR DEL CENTRO DE
INTERNADO
…………………………………………………………..
DOCENTE ASESOR DE LA
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Anexo 9
FICHA DE CONTROL DE ASESORÍAS DE LAS PRÁCTICAS PRE-

PROFESIONALES O INTERNADO
Nombre del Practicante :…………………………………………………………..

Área de Practicas :…………………………………………………………..
Centro de Internado :…………………………………………………………..
Docente Asesor :…………………………………………………………..
FIRMA DEL
FIRMA DEL
FECHA DOCENTE TEMA OBSERVACIONES
PRACTICANTE
ASESOR

Anexo 10
FICHA DE CONTROL DE CUMPLIMIENTO DE TRABAJOS

ENCARGADOS POR EL DOCENTE ASESOR
Nombre del Practicante :…………………………………………………………..

Área de Prácticas :…………………………………………………………..
Centro de Internado :…………………………………………………………..
Docente Asesor :…………………………………………………………..
TRABAJOS O CUMPLIO FIRMA DEL

FECHA DE
FECHA ACTIVIDADES NOTA DOCENTE
PRESENTACION SI NO
ENCARGADAS ASESOR

Anexo 11
FICHA DE CONTROL Y SUPERVISIÓN DE LOS CENTROS DE INTERNADO

Anexo 12
FICHA DE ASISTENCIA A SEDE DE INTERNADO

Anexo 13
ESQUEMA DE MONOGRAFÍA
(PARTES PRELIMINARES)
 Carátula
 Dedicatoria
 Agradecimiento
 Índice o contenido
(CUERPO DEL TRABAJO)

 Resumen
 Introducción
 Capítulo(s)
 Conclusiones.
(PARTE FINAL)
 Bibliografía (mínimo 5 textos y se complementa con linkografia) Citar según APA.
 Apéndice (si lo hubiera)
Nota.- La monografía es una descripción y tratado especial de una parte específica de una
ciencia, o de algún asunto en particular. Se lleva a cabo en profundidad.
El término Monografía, se usa para referirse a un tratado sistemático sobre una materia
en particular.

Anexo 14
ESQUEMA DEL INFORME FINAL Y/O MEMORIA DE PRÁCTICAS

PRE-PROFESIONALES O INTERNADO
 CARATULA
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA
INFORME MEMORIA DE LAS

PRAPRACTICAS PRE-
PROFESIONALES
 ESTUDIANTE :
 AREA :
 CENTRO DE INTERNADO :
 ASESOR :
 SUPERVISOR :
 FECHA :
ICA- PERU
20….
 DEDICATORIA
 AGRADECIMIENTO
 INDICE
 INTRODUCCION

CAPITULO I:
MARCO GENERAL DE LAS PRACTICAS PRE-PROFESIONALES
1.1 DATOS GENERALES:
 Área:
 Centro de Prácticas
 Ubicación del Centro de Internado
 Asesor
 Supervisor del Centro de Internado
 Fecha de duración
1.2 Reseña histórica del Centro de Internado
1.3 Antecedentes del Servicio de Psicología
1.4 Organigrama estructural del Centro de Internado
1.5 Análisis FODA del Centro de Internado
1.6 Análisis FODA del Servicio de Psicología
CAPITULO II:
DESARROLLO DE LAS LINEAS DE ACCION:
2.1 Definición conceptual y operacional.
2.2 Estrategias y métodos utilizados para cada línea.
2.3 Actividades desarrolladas.
2.4 Evaluación: Técnicas e instrumentos psicológicos utilizados.
2.5 Tratamiento: técnicas terapéuticas utilizadas.
2.6 Consejería y Orientación.
CAPITULO III:
EVALUACION DE METAS
(Incluir las metas programadas y las logradas)
CAPITULO IV:
ESTADISTICAS DE RESULTADOS
(Incluir datos estadísticos y discusión de resultados)

CAPITULO V:
CAPACITACION Y EXTENSION UNIVERSITARIA
Actividad :
Organizador :
Fecha :
Lugar :
Creditaje :
Resumen :
CAPITULO VI:
PROYECCION SOCIAL
Actividad :
Organizador :
Fecha :
Lugar :
Resumen :
CAPITULO VII:
INVESTIGACIÓN
CAPITULO VIII:
CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS

Anexo 15
ESQUEMA DEL ESTUDIO DE CASO ÚNICO
I. DATOS DE FILIACIÓN.
Apellidos y nombres
Edad
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimientos
Sexo
Domicilio actual
Estado civil
Grado de instrucción
Religión
Ocupación
Informe
Evaluador
II. PROBLEMA ACTUAL.

2.1. Motivo de consulta
2.2. Antecedentes
III. OBSERVACIÓN PSICOLÓGICA

3.1. Observación física
3.2. Observación conductual
IV. RESUMEN D ELA HISTORIA PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIOECONÓMICA
V. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
5.1. Instrumentos psicológicos
5.2. Resultados de las evaluaciones
VI. DIAGNÓSTICO
6.1. Criterios Diagnósticos
VII. EXPLICACIÓN HIPOTÉTICA DEL CASO
VIII. PRONÓSTICO
IX. PLAN DE TRATAMIENTO

9.1. Objetivos
9.2. Metas
9.3. Procedimientos
X. IMPLEMENTACIÓN SESIÓN POR SESIÓN

XI. EVALUACIÓN
XII. SEGUIMIENTO
XIII. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
XIV. RESUMEN, CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

14.1. Resumen
14.2. Conclusiones
14.3. Sugerencias
14.3.1. Para el paciente
14.3.2. Para la familia
XV. ANEXOS

Anexo 16
FICHA DE EVALUACIÓN DE LA SUSTENTACIÓN DEL INFORME

MEMORIA FINAL DE PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES O
INTERNADO Y ESTUDIO DE CASO
 Acicalamiento
ASPECTO PERSONAL
 Equilibrio emocional
 Capacidad de análisis y síntesis
HABILIDADES COGNITIVAS  Conocimiento del tema

 Capacidad para resolver preguntas
 Uso de términos técnicos
 Fluidez
HABILIDADES DE  Claridad
COMUNICACIÓN
 Tono de voz
 Elocuencia
 Manejo y control del escenario
 Uso de recursos didácticos
ESTRATEGIAS
METODOLOGICAS  Manejo del tiempo
 Independencia de la lectura
 Manejo de ansiedad
EQUILIBRIO PSICOLÓGICO Y/O
EMOCIONAL  Enfrenta situaciones difíciles
RESULTADOS CUANTITATIVOS:
RESULTADOS CUALITATIVOS:
----------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
Coordinador de Internado Director de la Escuela Profesional
de la Facultad de Psicología de la Facultad de Psicología

Anexo 17
EVALUACION DE LAS PRACTICAS PRE- PROFESIONALES
FORMATO DE (REGISTRO DE EVALUACION DE DOCENTES ASESORES)
INTERNO (A) : ……………………………………………………………………………………………………………………………

AREA : ……………………….……………… CENTRO DE INTERNADO: ……………...………………………………...
AREA CRITERIOS MESES
Elaboración y ejecución del plan de trabajo
AREA DE ORGANIZACIÓN Y
Evaluación, diagnostico e informe psicológico
ELABORACION
Tratamiento Psicológico
Asistencia y participación en eventos académicos
Trabajos encargados
AREA DE ACTUALIZACION
Evaluaciones escritas
Revisión bibliográfica
Revisión bibliográfica y fichaje
ÁREA DE INVESTIGACIÓN Presentación de avances del proyecto
Monografías
Realización de Charlas
AREA DE PROYECCION
Realización de cursos, talleres. Etc
SOCIAL
Actividades representando a la institución
Presentación de informes mensuales
Asistencia y puntualidad
ASPECTOS
Presentación personal
COMPLEMENTARIOS
Iniciativa y participación
Ética
CALIFICATIVO MENSUAL
Ica, ……………………..
---------------------------------------------- --------------------------------------------------------
Docente Asesor del Centro de Práctica Coordinador de las Practicas Pre Profesionales
de la Facultad de Psicología


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UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

DECLARACION JURADA NOTARIAL

Conste por el presente documento de Declaración Jurada, que celebro yo

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, me comprometo a realizar mis Practicas Pre-Profesionales (Internado),

Ica, …….. de ……………… de 2018.

COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

1.2. SEDE DE INTERNADO

COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

FICHA DE ENTREVISTA DEL POSTULANTE A INTERNO

Nombre del Practicante :………………………………………………..………........

AREA A EVALUAR INDICADORES

COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

ESQUEMA DE PLAN DE TRABAJO ANUAL

III. DIAGNOSTICO SITUACIONAL

NOTA: Las metas se deben precisar por cada línea de acción.

COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

VII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

ESQUEMA DE INFORME MENSUAL DE ACTIVIDADES DE PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES O

SUPERVISOR DEL CENTRO DE INTERNADO :

COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

II. ACTIVIDADES DESARROLLADAS:

2.1. EVALUACION Y DIAGNOSTICO DE CASOS INDIVIDUALES

2.2. INTERVENCION PSICOLOGICA INDIVIDUAL (PACIENTES CONTINUADORES)

COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

2.3. INTERVENCION PSICOLOGICA GRUPAL

2.4. CAPACITACION Y/O EXTENSION UNIVERSITARIA

2.5. PROYECCION SOCIAL:

COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

FICHA DE CONFORMIDAD DEL EXPEDIENTE DE INICIO DEL

Nombres y apellidos : ………………….………………………..………........…………

01 Ficha de Datos Personales

04 Constancia de Matrícula IX y X ciclo (Internado)

05 Ficha de Matricula visada por la Dirección de Escuela.

06 Fotografías tamaño carnet a color (02)

07 Certificado de Salud Física.

08 Certificado de Salud Psicológica (Mental).

11 Documento de aceptación del Centro de Internado.

12 Ficha de Entrevista Personal.

13 Folder plastificado de color……………………………….

14 Constancias de cursos de capacitación (05)

COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

FICHA DE CONFORMIDAD DEL EXPEDIENTE DE TÉRMINO DEL

Nombres y apellidos : ………………….………………………..………........…………

02 01 Estudio de Caso (original y 02 copias anilladas)

03 01 Memoria de Internado (original y 02 copia anilladas)

04 01 Empastado del Informe Memoria y Estudio de Caso.

05 Fichas de evaluación del Asesor de Sede (una por cada mes)

COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

FICHA DE EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS PRE–

I. DEL PRACTICANTE DE PSICOLOGÍA

II. DEL CENTRO DE PRÁCTICAS

INDICADORES BUENO REGULAR DEFICIENTE

COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

Se difunde dentro del Centro de Internado el servicio de

III. DEL SUPERVISOR DEL CENTRO DE PRÁCTICAS

4 El practicante mantiene relaciones interpersonales saludables.

5 El practicante presenta un comportamiento ético.

6 El practicante se identifica con la Institución o Centro de Internado.

COORDINACION DE PRÁCTICAS PRE - PROFESIONALES

FICHA DE CONTROL DE ASESORÍAS DE LAS PRÁCTICAS PRE-