Formulario Único de Evaluación Integral

Acta de cierre

I ANTECEDENTES GENERALES
Antecedentes de Identificación del Estudiante

Nombre Nacionalidad: Precargado

Run: Precargado Dirección Estudiante: Precargado

Sexo: Precargado Región: Precargado

Fecha Nacimiento: Precargado Comuna: Precargado

Edad: Precargado
Curso de Ingreso al Curso Actual: Precargados
Establecimiento
(anamnesis):
Estudiante Prioritario: SI NO Estudiante Preferente: SI NO
Beneficiario Junaeb: SI NO Participación Anterior en SI NO
Escuela Especial:
Participación Anterior en SI NO Número de Años PIE:
PIE:
¿Su lengua habitual es el SI NO
Español?:

Antecedentes de Identificación del Establecimiento

Nombre del Establecimiento Precargado Tipo de Dependencia Precargado
RBD: Precargado Dirección: Precargado
Región: Precargado Comuna: Precargado
II RESUMEN DEL PROCESO DE EVALUACION INTEGRAL E
INTERDISCIPLINARIA
Diagnóstico

NEE: NEET NEEP

Diagnóstico: Tipo o Grado:
Fecha de Emisión del Fecha Consentimiento
Diagnóstico: Familia:
Fecha próxima revaluación:
Especificación:

Antecedentes de Identificación del Equipo Multidisciplinario que realizó la Evaluación

DiagnósticaIntegral

Profesionales Obligatorios
Datos Profesional
RUN: Nombres y Apellidos
Carrera/Especialidad: Número de Registro
Profesional:
Teléfono: Correo electrónico:
Fecha de Evaluación:

Procesos e instrumentos Implementados por el profesional (marque con X)

Anamnesis:
Entrevista: ¿A
quién(es)?:
Observación:
Instrumentos Especificar:
Estandarizados /
Procedimientos:
Examen de Salud:
Diagnóstico:
Informe Escolar:
Informe de Estado
de Salud:
Otro: Especificar: No Registra
 Datos Profesional (docente especialista)
RUN: Nombres y Apellidos
Carrera/Especialidad: Número de Registro
Profesional:
Teléfono: Correo electrónico:
Fecha de Evaluación:

Procesos e instrumentos Implementados por el profesional (docente especialista)

Anamnesis:
Entrevista: ¿A
quién(es)?:
Observación:
Instrumentos Especificar:
Estandarizados /
Procedimientos:
Examen de Salud:
Diagnóstico:
Informe Escolar:
Informe de Estado
de Salud:
Otro: Especificar: No Registra

Otros Profesionales
Datos Profesional
RUN: Nombres y Apellidos
Carrera/Especialidad: Número de Registro
Profesional:
Teléfono: Correo electrónico:
Fecha de Evaluación:

Procesos e instrumentos Implementados por el profesional

Anamnesis:
Entrevista: ¿A
quién(es)?:
Observación:
Instrumentos Especificar:
Estandarizados /
Procedimientos:
Examen de Salud:
Diagnóstico:
Informe Escolar:
Informe de Estado
de Salud:
Otro: Especificar: No Registra
Datos Profesional
RUN: Nombres y Apellidos
Carrera/Especialidad: Número de Registro
Profesional:
Teléfono: Correo electrónico:
Fecha de Evaluación:

Procesos e instrumentos Implementados por el profesional

Anamnesis:
Entrevista: ¿A
quién(es)?:
Observación:
Instrumentos Especificar:
Estandarizados /
Procedimientos:
Examen de Salud:
Diagnóstico:
Informe Escolar:
Informe de Estado
de Salud:
Otro: Especificar: No Registra

Antecedentes relevantes de la Anamnesis

Señale aquella información más relevante en el desarrollo del estudiante, la familia y el entorno, que impacte
en el aprendizaje, según datos recogidos en la entrevista de la Anamnesis:
4 LINEAS

Si el o la estudiante no es usuario habitual del español, consigne el nivel de español que maneja tanto en la
comprensión como en la expresión oral y/o escrita:
4 LINEAS

Valoración de Salud
Señale si existe alguna condición de salud o tratamiento actual que sea relevante consignar :
4 LINEAS

Evaluación Psicoeducativa
A partir de la evaluación psicoeducativa realizada al estudiante, señale espectos relevantes para su
aprendizaje:
4 LINEAS

Contexto Familiar y Escolar

Describa aspectos del Contexto Familiar que Favorecen el aprendizaje:
4 LINEAS
Describa aspectos del Contexto Familiar que Dificultan el aprendizaje:
4 LINEAS

Describa aspectos del Contexto Escolar que Favorecen el aprendizaje: (complementar si es necesario)
4 LINEAS

Describa aspectos del Contexto Escolar que dificultan el aprendizaje: (complementar si es necesario)
4 LINEAS

Observaciones (complementar si es necesario)

4 LINEAS

III IDENTIFICACIÓN DE NEE

Revise cada ámbito, luego teniendo en cuenta las características y
necesidades del estudiante, seleccione el o los aspectos sólo en los ámbitos
en los que requiere apoyos para participar y progresar en el currículum. El
ámbito curricular es obligatorio.
Marque con X si requiere apoyo.
Ámbito Cognitivo
Atención Memoria
Sostenida: A corto plazo:
Selectiva: A mediano plazo:
Velocidad de A largo plazo:
Procesamiento:
Funciones ejecutivas
Memoria de trabajo:
Planificación:
Razonamiento:
Flexibilidad:
Resolución de problemas:
Otros

Ámbito Lenguaje
Ámbito / Pregunta Lengua oral Lengua escrita Lengua de señas
Nivel Fonológico: SI NO SI NO SI NO
Nivel Morfosintáctico SI NO SI NO SI NO
Nivel Semántico: SI NO SI NO SI NO
Nivel Pragmático: SI NO SI NO SI NO
Otro:
Ámbito Comunicación
Nivel Expresivo:
Nivel Receptivo:
Otro:

Ámbito Sensoperceptivo
Percepción visual: Percepción háptica:
Percepción auditiva: Percepción olfativa-
gustativa:
Percepción táctil: Otro:
Percepción visual:

Ámbito Psicomotor
Motricidad fina
Motricidad gruesa:
Desarrollo psicomotor
Esquema corporal: Coordinación viso-
manual:
Lateralidad: Posicionamiento:
Orientación espacial: Desplazamiento:
Orientación temporal: Equilibrio

Ámbito Afectivo y Social

Autoestima y Seguridad en sí Autonomía:
mismo:
Autocuidado: Habilidades sociales:
Relación con otros
Pares
Adultos
Otro

Ámbito Emocional
Identificación de Emociones: Control de Emociones:
Expresión de Emociones: Otro:
Otro

Ámbito Curricular
Indique en qué asignaturas el/la estudiante requiere apoyo:
4 LINEAS

Ámbito Familiar
Indique qué apoyos requiere la familia para que el estudiante acceda, participe y progrese en su aprendizaje:
4 LINEAS

Otro Ámbito
4 LINEAS
Registre fortalezas personales del estudiante que considere importantes para su progreso en el
aprendizaje:
4 LINEAS

Profesionales Requeridos por el Estudiante (marque con x)

Profesor de Educación Mención
Especial/Diferencial:
Profesor de Asignatura: Asignatura
Psicopedagogo:
Co - Educador Sordo:
Intérprete Lengua de Señas
Chilena:
Psicólogo:
Fonoaudiólogo:
Terapeuta ocupacional:
Kinesiólogo:
Otro: Profesión:

Observaciones:
4 LINEAS

Requerimiento de Adecuaciones a los Objetivos de Si No

Aprendizaje:

IV FIRMA DE LOS RESPONSABLES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

INTEGRAL
Profesional Responsable del Proceso
Nombre y Apellidos: Alberto Zeballos Peña Profesión: Psicólogo
Cargo: Coordinador Teléfono: 532711091
Correo electrónico: albertozeballos@gmail.com

Director del Establecimiento

Nombre y Apellidos: Precargado Teléfono: Precargado
Correo electrónico: Precargado

Recuerde, una vez finalizado el proceso, DEBE imprimir el FU, y adjuntarlo a la carpeta de antecedentes del
estudiante firmado y timbrado, junto con los informes respectivos, para que esté a disposición del Ministerio de
Educación y de la Superintendencia de Educación u otro organismo que lo requiera.