Capítulo 16

Fracturas de la meseta tibial

Michael S. Sirkin, M.D.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la meseta tibial afectan a la superficie
articular del extremo proximal de la tibia y tienen lugar
cuando el cóndilo femoral impacta contra la tibia con
una fuerza en varo o en valgo. Esta fuerza puede
aparecer aislada o en combinación con una fuerza de
compresión axial alrededor de la rodilla. La fuerza
aplicada provoca el fracaso del hueso o de los
ligamentos; rara vez se produce un fracaso de ambos en
el mismo compartimiento. La localización de la factura
depende de la posición de la rodilla en el momento de la
transmisión de la fuerza. Las fracturas de alta energía con
compresión axial >3.600 kg resultan «explosivas» y muy
conminutas¹.
Las fracturas de la meseta tibial externa son las más
comunes, seguidas de las bicondíleas y, por último, de
las mediales²¯⁶. Las fracturas de la meseta externa casi
siempre se producen por un giro con caída o bien por un
golpe lateral del que resulta una fuerza valguizante. La
intensidad de la fuerza y el grado de osteopenia
determinarán la magnitud de la depresión, del
desplazamiento y de la conminución. Las fracturas con
desplazamiento puro afectan sobre todo a las personas
jóvenes, mientras que las fracturas con hundimiento-
desplazamiento son típicas de los pacientes mayores. El
envejecimiento hace que el hueso esponjoso compacto
se torne osteoporótico, con lo que posibilita el colapso.
a la vez la anatomía. La eficacia del tratamiento
dependerá del conocimiento del patrón fractuario, de las
opciones terapéuticas disponibles de las indicaciones
quirúrgicas y de la evitación de las complicaciones.
DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
La evaluación de las fracturas de la meseta tibial
comprende una cuidadosa determinación de la
morfología de la fractura, necesaria para clasificar
adecuadamente, reconocer y, en última instancia,
sintetizar el modo de tratamiento más eficaz. Se debe
identificar el grado de afectación de cada uno de los
componentes del extremo proximal de la tibia. También
es preciso definir adecuadamente la magnitud de la
afectación de las superficies articulares interna y externa
y el grado de depresión articular, conminución y
extensión metafiso-diafisaria a fin de tratar
convenientemente estas fracturas complejas. Es
imprescindible conocer la localización de las línea s de
fractura- anterior o posterior- y la presencia o ausencia
de lesión de la espina de la tibia para planificar una
estrategia quirúrgica correcta. Esta información permitirá
al cirujano elegir el método correcto de fijación y la vía
quirúrgica más adecuada. Las radiografías, la tomografía
computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM)
sirven para evaluar de forma minuciosa el tercio proximal
de la tibia y facilitan la definición de estos detalles
críticos.

El resultado funcional depende de la estabilidad Durante el tratamiento de las fracturas proximales de la

mecánica, la alineación del miembro y la congruencia tibia se solicitará una serie radiológica de la meseta tibial
articular. El grado de traumatismo de los tejidos blandos que comprenderá proyecciones anteroposterior (AP),
y el estado del menisco y de los ligamentos laterales y lateral y oblicua, además de una radiografía AP con
cruzados son otros factores que repercuten en el inclinación caudal de 10°. Se obtiene así una
resultado. Es preciso mantener el movimiento y preservar representación más exacta de la depresión y el
desplazamiento articulares. La radiografía
muestra el perfil de la meseta interna y externa y permite
evaluar cada compartimiento; con la proyección caudal
se determina la depresión articular.
Se recurre a la evaluación adicional con TC para obtener
una representación exacta de la meseta tibial afectada.
Esta prueba ayuda a identificar la depresión articular y la
conminución que no siempre se visualizan en las
radiografías simples. La TC espiral proporciona las
imágenes con rapidez y exactitud: se puede identificar
una depresión articular de 2mm con una sensibilidad del
100% empleando una velocidad de la meseta de 2
mm/seg con una colimación de los cortes de 2 mm y
reconstrucción de imágenes con incrementos de 1 mm⁷.
La TC aumenta la fiabilidad inter e intraobservador para
elaborar planes terapéuticos, aunque no mejora la
fiabilidad para clasificar las fracturas de la meseta tibial⁸.
En un estudio⁹ se modificó el tratamiento previsto de la
fractura en el 26 % de las veces (como promedio)
cuando se empleó la TC además de la radiografía simple.
Aunque la mitad de las modificaciones tuvieron carácter
leve situación del implante-, la otra mitad consistió en un
cambio quirúrgico importante, por ejemplo, se pasó de
un tratamiento cerrado a otro abierto. El verdadero valor
de la TC reside en la planificación cirugía. Se trata de una
prueba inestimable que debería ser obligatoria cada vez
que se considere intervenir a un paciente por vía
percutánea o con un abordaje limitado. La TC ayuda a
determinar si es posible obtener una
aceptable sin una exposición total. Cuando se utiliza un
abordaje limitado, la tomografía sirve para valorar la
magnitud de la fractura y para determinar la localización
más útil de la incisión quirúrgica y de las pinzas de
reducción. Con esta técnica se orienta la colocación de
los tornillos de compresión percutáneos, de las agujas de
Kirschner o de agujas tensas con oliva.
Las fracturas de la meseta tibial conllevan una elevada
incidencia de traumatismos asociados de los tejidos
blandos ⁴’¹⁰¯¹². Se han identificado
cartilaginosas, meniscales y ligamentosas.
empleado la RM para evaluar con exactitud las fracturas
oblicua de la meseta tibial y los traumatismos asociados de los
tejidos blandos²’¹³, aporta unos resultados equivalentes
o incluso superiores a los de la reconstrucción de las
imágenes bidimensionales de la TC para casi todos los
pacientes, salvo aquellos con fracturas muy complejas o
conminutas¹⁴. La identificación de los traumatismos de
los tejidos blandos facilita la preparación del tratamiento
cuando está clínicamente indicado. No obstante, aún no
se sabe cuáles sin las lesiones de los tejidos blandos que
permanecerán sintomáticas sin tratamiento.
El tratamiento de las fracturas más complejas y el
tratamiento por vía no quirúrgica o percutánea exige la
realización de una TC y una RM para evaluar todas las
lesiones óseas y de los tejidos blandos. Los estudios de
imagen exactos ayudan a entender las fracturas de la
meseta tibial y permiten una preparación cuidadosa
antes del tratamiento. Como sucede con todas las
fracturas complicadas, el tratamiento de las que afectan
a la meseta tibial requiere la elaboración de un programa
preoperatorio. Con todo, aunque la TC y la RM resultan
de utilidad y se recomienda su realización sistemática –la
TC para comprender y evaluar los detalles óseos y la RM
para obtener un conocimiento más completo de los
tejidos blandos¹⁴- el valor de estas pruebas disminuye
cuando la fractura es simple y precisa tratamiento
mediante técnica abierta. La exposición directa de una
fractura simple concederá al cirujano la oportunidad de
evaluar visualmente y tratar cualquier posible
conminución o lesión de los tejidos blandos.
reducción
CLASIFICACIONES
Para que resulten de utilidad, los sistemas de
clasificación han de determinar el pronóstico además de
orientar el tratamiento. Se pueden analizar los distintos
protocolos terapéuticos comparando patrones
fracturarios similares, aunque la mayoría de las
clasificaciones sencillas facilitan la sistematización de las
fracturas, casi nunca solventan la dificultad que implica el
tratamiento de las fracturas complejas. Se han creado
lesiones nuevos esquemas de clasificación más complejos con la
Se han esperanza de arrojar luz sobre este aspecto, aunque se
trata de esquemas de difícil aplicación. Asimismo, la
fiabilidad de estas clasificaciones para diagnosticar de
forma reproducible una fractura concreta es escasa, por
lo que se cuestiona el valor de estos sistemas
«mejorados».

La clasificación más extendida es la propuesta por

Schatzker y cols.³ (fig. 16-1). Este sistema se basa en las
porciones afectadas de la superficie articular. Las
fracturas de tipo I (desplazamiento lateral), II
(desplazamiento y hundimiento) y III (hundimiento puro)
afectan a la meseta externa y las de tipo IV, a la meseta
interna. Las fracturas de tipo V son bicondíleas y las de

Figura 16-1

Clasificación de Schatzker de las fracturas de la meseta tibial.

Tipo I: desplazamiento lateral de la meseta. Tipo II:
desplazamiento-hundimiento lateral. Tipo III: hundimiento
lateral. Tipo IV: fractura de la meseta interna. Tipo V:
traumatismo bicondíleo. Tipo VI: fractura de la meseta tibial con
disociación metafisiaria-diafisiaria. (Reproducido con
autorización de Beah JH: Orthipedic Knowledge Update 6.
Rosemont, IL American Academy of Orthopedic Surgeons, 1999,
págs. 521-532.)

tipo VI presentan una separación metafiso-diafisaria. Las

fracturas de tipo II casi siempre se asocian a lesiones del
ligamento lateral interno y las de tipo IV, a un
traumatismo del menisco interno⁹. Este sencillo sistema incongruencias articulares >3 mm se fijarán
de clasificación posee un cociente kappa medio de 0.62 anatómicamente ⁴.
y un nivel notable de fiabilidad; la adición de una TC no
Se tendrá en cuenta la reparación de los ligamentos
mejora la fiabilidad de este sistema⁹’¹⁵.
laterales cuando no desaparezca la inestabilidad en varo
Otras clasificaciones son las de la AO¹⁶ y la Orthopaedic o en valgo de la rodilla extendida tras la fijación rígida de
Trauma Association¹⁷, que se basa en un sistema los cóndilos. Las avulsiones óseas de los ligamentos
alfanumérico que comprende un total de 27 patrones cruzados se repararán en el momento de la fijación
fracturarios distintos (24-AI.I a 41-C3.3). Se trata de una inicial, mientras que se puede posponer la
clasificación algo incómoda que resulta útil sobre todo reconstrucción de los ligamentos desgarrados. En la
en los estudios de resultados, ya que facilita la medida de lo posible, se repararán y salvarán los
comparación exacta de patrones de lesión similares y meniscos.
distintos métodos y protocolos terapéuticos (se trata de
Tratamiento no quirúrgico
comparar manzanas con manzanas y naranjas con
naranjas). No obstante, se ha puesto en duda la Cuando se opta por el tratamiento no quirúrgico, se
fiabilidad de este sistema para evaluar las fracturas aplicará inmovilización a corto plazo con un yeso
distales de la tibia¹⁸’¹⁹. Por consiguiente, se contemplará cruropédico, seguido de ortesis o bien con una ortesis
con cierto escepticismo su fiabilidad de aplicación al articulada inmediata y se pospondrá la carga de peso. A
tercio proximal de la tibia. las 8 semanas se comenzará con la carga de peso parcial,
mientras que la carga total se retrasará a los 3 meses. Es
TRATAMIENTO
necesario realizar un seguimiento de los pacientes para
Indicaciones quirúrgicas y no quirúrgicas garantizar que se cumplan los criterios del tratamiento
no quirúrgico. Si se pierde la reducción, se recomienda la
La congruencia articular, la alineación del miembro y el
intervención quirúrgica precoz para impedir una
grado de estabilidad son los factores esenciales para
desviación permanente del grado de alineación
determinar el tratamiento de las fracturas de la meseta
aceptable.
tibial. Los escalones articulares de 3 mm y el
ensanchamiento condíleo de 5 mm carecen de efectos Tratamientos quirúrgicos
adversos. La función se deteriora con la inclinación
Tratamiento por vía percutánea. El tratamiento
medial, mientras que las inclinaciones laterales o en
percutáneo puro, sin manipulación directa de la fractura,
valgo de hasta 5° son bien toleradas⁴. Cuando se pueden
se reserva para aquellas fracturas que se reducen
preservar estos parámetros, aumenta la posibilidad de
únicamente mediante ligamentotaxia. Son
lograr un resultado satisfactorio. Por lo tanto, se
fundamentalmente, entre otras, las fracturas con
recomienda evitar la cirugía cuando se puedan mantener
desplazamiento o las bicondíleas sin desplazamiento
estas relaciones con tratamientos no quirúrgicos.
intraarticular importante. Los segmentos articulares
Las fracturas del cóndilo interno con cualquier grado de hundidos no pueden reducirse por vía indirecta y el uso
desplazamiento exigen estabilización quirúrgica. Las de ventanas corticales e impactadores de hueso para
fracturas del cóndilo externo con >5° de desviación en elevar los fragmentos sólo se ha asociado a un éxito
valgo se tratarán mediante fijación. También se relativo²⁰. Cabe esperar resultados buenos o excelentes
recomienda el tratamiento quirúrgico de las fracturas con las técnicas percutáneas, aunque sólo se logrará una
bicondíleas con desplazamiento axial, cualquier grado de reducción no anatómica de las fracturas con segmentos
desviación medial o desviación en valgo >5°. Las hundidos (tipo II de Schatzker). Las fracturas con
desplazamiento de la meseta externa se estabilizan
mediante tornillos colocados por vía percutánea²¹,
mientras que las lesiones de la meseta interna y las
bicondíleas precisan apoyo, que se logrará con placas o
con fijación externa.
Cuando no resulta posible obtener una reducción
cerrada aceptable, están indicados los métodos cruentos.
Se puede elevar la superficie articular bajo control
fluoroscópico o artroscópico seleccionando
cuidadosamente las ventanas corticales, aunque se trata
de un método con numerosas dificultades técnicas. Las
fracturas con desplazamiento que no se reducen
mediante ligamentotaxia indican que existe un bloqueo
físico que impide la reducción: un menisco incarcerado,
algún fragmento óseo o una depresión central. En estos
casos, se llevará a cabo una artrotomía limitada para
lograr la reducción. Otra alternativa es la artroscopia.
Una vez conseguida la reducción, se procede a la fijación
con tornillos de compresión colocados por
percutánea y, posiblemente, a la fijación externa mixta.
Con esta técnica, Duwelius y cols. ²² obtuvieron
resultados buenos o excelentes en el 87 % de los 76
pacientes que estudiaron. Todos los fracasos
terapéuticos tuvieron lugar en las fracturas de C3 de la
AO. En 18 casos fue imposible tratar la fractura con
tornillos percutáneos debido a su complejidad, a la
reducción inadecuada o a una lesión secundaria de los
tejidos blandos. La reducción mediante ligamentotaxia
dio resultado en todas las fracturas excepto en aquellas
con fragmentos hundidos en el centro y en las de tipo
C3 de la AO.
Tratamiento artroscópico. El tratamiento artroscópico
de las fracturas de la meseta tibial resulta de utilidad,
aunque su aplicación es limitada. Sus ventajas consisten
en que ofrece una mejor visualización de la fractura
articular y en la posibilidad de tratar la patología del
menisco cuando no se desea llevar a cabo una
artrotomía abierta completa. Se han utilizado técnicas
con impactadores de hueso canulados²³, fresas de
extracción de hueso²⁴, tornillos percutáneos¹² y placas¹².
Aunque con este método se reduce la morbilidad, no
está exento de complicaciones y es imprescindible que el
cirujano actúe con diligencia para evitar estos posibles
escollos. Preocupa a los especialistas la creación
yatrogénica de un síndrome compartimental debido a la
extravasación del líquido irrigado²⁵.
No todos los tipos de fractura pueden tratarse mediante
reducción y fijación artroscópica; las fracturas condíleas
con desplazamiento, aquellas con hundimiento-
desplazamiento y las que presentan una articulación
hundidas son las más adecuadas para este tipo de
tratamiento. Casi todas las fracturas con desplazamiento
puede reducirse sin emplear el artroscopio, pero cuando
no resulta posible, está indicada la artroscopia. A veces,
la causa reside en un menisco atrapado o en un
ligamento óseo incarcerado que no se visualizan
mediante la fluoroscopia. La reducción lograda mediante
artroscopia evita la necesidad de un procedimiento
abierto más amplio y los posibles riesgos que implica.
El tratamiento artroscópico exige gran pericia y no
vía
deben practicarla cirujanos inexpertos. Cuando se
precise la fijación abierta con placa, el método
terapéutico más fiable y menos incómodo consiste en la
visualización directa de la superficie articular. Por otra
parte, la artroscopia no permite evaluar las fracturas del
reborde ni la alineación de la metáfisis.
Reducción abierta y fijación interna. La reducción
abierta y fijación interna de las fracturas de la meseta
tibial constituye el método de elección para fijar las
fracturas unicondíleas que no pueden reducirse por vía
cerrada. Las fracturas tratadas con una sola placa –
empleando la técnica de la AO- o mediante reducción
indirecta- lo que implica una lesión mínima del tejido
blando que recubre la lesión- se asocian a una baja tasa
de infecciones³’⁵’²⁶’²⁷.
Pueden utilizarse sin problemas la reducción abierta y la
fijación interna para tratar las fracturas bicondíleas
siempre que se preste especial atención a los tejidos
blandos s³’⁵’²⁶’²⁷. Se pospondrá la reconstrucción
definitiva hasta que se haya estabilizado la cobertura de
tejido blando y se haya reducido la tumefacción al
mínimo; se puede emplear la fijación externa –si abarca
toda la fractura- como tracción portátil temporal sin que
aparezcan efectos adversos importantes. El mantenerse
la longitud, la alineación y la rotación
ligamentotaxia, se podrá efectuar la reconstrucción
articular en un momento posterior más idóneo ya que la
cirugías incide tejidos ya dañados. Existe distintos signos
clínicos que ayudan a determinar la posibilidad del
tratamiento quirúrgico: la ausencia
fracturarias, la posibilidad de palpar las referencias óseas
alrededor de la rodilla, la presencia de arrugas cutáneas
y la ausencia de una hemorragia subcutánea extensa o
de equimosis indican que el tejido blando tolerará en
mayor medida la reducción abierta y la fijación interna²⁸.
Se puede practicar una segunda incisión posteromedial
además de la incisión anterior habitual en la línea media
para tratar las fracturas bicondíleas con un fragmento
posteromedial. La aplicación de dos placas mediante
este abordaje es segura y eficaz²⁹¯³². Se ha descrito otra
vía de abordaje similar para las fracturas unicondíleas de
la cara posteromedial de la meseta tibial³³.
En la medida de lo posible, se emplearán la reducción
indirecta y los tornillos percutáneos para reducir al
mínimo el traumatismo de los tejidos blandos²⁶. El
distractor femoral facilita la reducción y la fijación³⁴ (fig.
16-2). Las fracturas bicondíleas pueden tratarse mediante
fijación interna, aunque sólo cuando se pueda obtener
una fijación estable. Si existe una
importante o un amplio fragmento diafisario, se
recomienda la fijación externa.
Fijación externa. La fijación externa es el tratamiento
con la
más adecuado de las fracturas que afectan a ambos
cóndilos tibiales (tipo V y VI de Schatzker). Diversos
autores²⁹’³⁵¯³⁷han comunicado problemas para la
cicatrización de las heridas las la fijación con doble placa
de una fractura bicondílea de la meseta tibial. Aún no se
de ampollas
han identificado las causas de estas complicaciones
desastrosas ya que los informes se contradicen. Wagner
y Jakob²⁹ demostraron que la tasa máxima de
complicaciones tenía lugar cuando se llevaba a cabo la
cirugía <7 días después del traumatismo. Algunas
fracturas de la meseta tibial se acompañan de un
traumatismo grave de los tejidos blandos. Tscherne y
Lobenhoffer²⁷ apreciaron que el 24 % de estas fracturas
eran abiertas y que el 20 % presentaban un traumatismo
moderado o grave de los tejidos blandos. Por lo general,
la lesión de los tejidos blandos es mayor en los tipos V y
VI de Schatzker, ya que suelen ser el resultado de un
traumatismo de alta energía. Aún no se ha determinado
si estos problemas relacionados con la herida reflejan la
gravedad del traumatismo o si obedecen a que la
intervención se lleva a cabo en un momento inadecuado
cuando los tejidos blandos son poco viables.
Para resolver estos problemas, algunos cirujanos han
intentado tratar estas fracturas complejas con incisiones
conminución limitadas y técnicas de reducción indirecta²⁶, mientras
que otros han optado por la fijación externa⁸’²⁸’³⁸¯⁴¹. La
fijación externa híbrida ha cobrado gran popularidad,
sobr
e
todo
porq
Figura 16-2 ue
A. Empleo de 2 distracciones femorales en una se
fractura bicondílea para reducir la fractura y reducir asoci
al mínimo la disección de los tejidos blandos. B. a a
Posfijación de un traumatismo bicondíleo. un
(Reproducido con autorización de Mast J, Jacob R,
men
Ganz R: Reduction with distraction, en Mast J, Jakob
RP, Ganz R (dirs.): Planning and Reduction or
Technique In Fracrure Sugery. Berlín, Alemania, núm
Springer-Verlag, 1989, págs. 172-173.) ero
de complicaciones. Los resultados buenos o excelentes
oscilan entre el 70 y el 87 %²⁸’³⁸¯⁴⁰. Stamer y cols.³⁹
trataron 23 fracturas de meseta tibial de tipo VI de
Schatzker mediante fijación externa híbrida. Todos los
resultados desfavorables guardaron relación con la
presencia de infección profunda o bien se dieron en
pacientes con traumatismos múltiples que influyeron en
la evolución funcional. Nueve fracturas hubieron de
tratarse mediante reducción abierta. Tres pacientes
precisaron la colocación de una placa lateral para lograr
una fijación adecuada y todos ellos terminaron sufriendo
infección. Las personas tratadas con mínima reducción
de los tejidos blandos lograron mejores resultados³⁹.
Weiner y cols.³⁸ utilizaron una técnica similar para tratar
50 fracturas y se describieron resultados buenos o
excelentes en el 82 % de los casos. Comunicaron una
infección profunda y dos tratos de artritis séptica
secundaria a la colocación de una aguja intracapsular.
Fue preciso recurrir a la exposición abierta limitada para
lograr la reducción de la superficie articular de 30
pacientes.
Otros autores⁴⁰’⁴¹ han mostrado resultados similares con
el uso de incisiones limitadas y la estabilización de
fracturas complejas de alta energía de la meseta tibial.
Con estas técnicas, la agresión para los tejidos blandos
es escasa, ya que se reducen al mínimo
desperiostización y la elevación perióstica. La metáfisis se
estabiliza sin necesidad de placas, por lo que no es
necesario proteger los tejidos blandos y se puede
practicar la incisión quirúrgica donde resulte más útil. Se
empleará una fijación externa temporal que abarque el
foco de fractura cuando se precise la reducción abierta
para conseguir una reducción articular aceptable. Esta
fijación temporal permite la estabilización de los tejidos
blandos y la disminución de la tumefacción, con lo que
se reducen al mínimo las complicacio0nes de los tejidos
blandos. Se pasará a una fijación híbrida cuando se
reduzca la articulación de forma definitiva (fig. 16-3).
Se puede utilizar la fijación externa con agujas de anclaje
óseo unilaterales, cuyos resultados son igualmente
alentadores⁸. Es posible evitar las infecciones profundas
en el foco de la fractura y reducir al mínimo la exposición
quirúrgica, aunque el procedimiento no está exento del
riesgo de artritis séptica ni de infecciones del trayecto de
inserción de las agujas.
El examen crítico de las publicaciones sobre las fracturas
de tipo VI de Schatzker deja claro que no todas las
fracturas de este tipo son iguales. En líneas generales, se
distinguen dos categorías: fracturas con conminución
intraarticular y sin ella. Cuando la afectación articular es
escasa, a menudo se logra la reducción mediante la
técnica cerrada o un abordaje limitado. La conminución
de la metáfisis se puede puentear, tras lo cual se reduce
fácilmente y se recupera una longitud y alineación
satisfactorias de la extremidad, mientras que el
segmento articular se mantiene en posición anatómica.
Cabe esperar una evolución funcional favorable si se
evita una exposición quirúrgica intensa y las
complicaciones de los tejidos blandos.
En cambio, cuando la afectación articular es importante,
casi siempre se precisa una técnica abierta. Las fracturas
articulares completas casi nunca se reducen mediante
ligamentotaxia, por lo que el tratamiento cerrado es
inaceptable. La fijación a la altura de la articulación se
complica y la reducción exacta resulta muy difícil en
estos casos. La artrosis postraumática y las
complicaciones de los tejidos blandos son comunes en
la
presencia de este patrón. Por estas razones, se
recomienda tener cuidado cuando se evalúen las
publicaciones sobre el tratamiento de las fracturas de la
meseta tibial de tipo VI de Schatzker.
Complicaciones. Las fracturas tratadas mediante fijación
interna limitada y fijación externa se asocian a una
evolución regular o mala en el 18 al 32 % de los
casos⁸’³⁸¯⁴⁰. Aunque son infrecuentes, aparecen
degeneración articular e infecciones profundas. Con
estas técnicas también se observan infecciones del
trayecto de inserción de las agujas y artritis séptica. Para
evitar la colocación intracapsular de estas agujas, se
recomienda mantener las agujas de tensión o las agujas
de anclaje óseo o más de 14 mm de superficie articular⁴².
Se observa artritis séptica en el 1 % de los casos,
infecciones del trayecto de inserción de las agujas en el
10 % e infección profunda en el 4 % cuando se emplean
marcos con agujas de tensión para tratar las fracturas del
tercio proximal de la tibia⁴³.
Los resultados buenos o excelentes no son uniformes ni
siquiera cuando se emplean las técnicas menos cruentas,
que son más convenientes para los tejidos blandos. Las
complicaciones son notables. Se informará a los
pacientes con fracturas complejas de la meseta tibial
acerca de la gravedad de su lesión y de la posibilidad de
que el resultado sea desfavorable, con independencia
del método terapéutico aplicado.
Biomecánica de la fijación externa circular. Aunque se
ignora el grado de rigidez necesario para tratar las
fracturas de la meseta tibial, la fijación externa casi nunca
se acompaña de seudoartrosis ni de consolidación
viciosa⁸’³⁸¯⁴¹. Se ha evaluado la rigidez de los marcos
circulares de tensión y de los marcos híbridos. La rigidez
del marco depende de múltiples factores. Se puede
lograr la fijación empleando agujas finas tensadas o
agujas de anclaje óseo. Los anillos se pueden utilizar en
todo el hueso –como el montaje tradicional de Ilizarov-
o sólo en la porción periarticular. Se emplean anillos
circulares y semicirculares. Para fijar el fragmento
periarticular se precisan uno o varios puntos de fijación.
Se dispone de clavos de refuerzo, cuyo objetivo es
aumentar la rigidez del marco, para conectar la barra al
anillo.
En dos estudios recientes⁴⁴’⁴⁵ se ha demostrado que el
fijador de Ilizarov con 4 anillos y agujas de tensión es el
más rígido, aunque en otro informe⁴⁶ se indica que los
montajes mixtos tradicionales ofrecen la misma fuerza.
La longitud de la aguja –la distancia entre el hueso y la
conexión entre la aguja y el marco- constituye un factor
esencial para determinar la estabilidad⁴⁶. Otro factor que
aumenta la rigidez de los marcos híbridos es la presencia
de un mayor número de los niveles de fijación en el
segmento periarticular⁴⁵. Los factores que no mejoran la
rigidez son el uso de chapitas o de anillos en lugar de las
barras unilaterales fijadas con agujas de anclaje óseo⁴⁵,
mientras que los clavos de refuerzo aportan dudosas
ventajas⁴⁴’⁴⁵. Cuando aumenta la deformación, el marco
de Ilizarov mejora la rigidez axial, lo que no sucede con
la fijación híbrida, por lo que el sistema tradicional de
Ilizarov supone el marco ideal para tratar las fracturas
completamente inestables con escasa aposición ósea⁴⁴.
EVOLUCIÓN
Las fracturas de la meseta tibial pueden originar artrosis
degenerativa que obedece a la inestabilidad, la
alineación viciosa o una incongruencia articular. Las
lesiones artríticas tardan de 5 a 7 años en aparecer⁴⁷’⁴⁸,
por lo que es necesario establecer un seguimiento a
largo plazo de todos los pacientes con fractura de la
meseta tibial. Las incongruencias articulares residuales
guardan una escasa relación con las lesiones
degenerativas y el aspecto radiológico no siempre se
asocia a la evolución clínica⁶’⁴⁷’⁴⁸. La inestabilidad
ligamentosa se encuentra estrechamente vinculada a la
degeneración secundaria⁴⁷’⁴⁸. Houben y cols.⁴⁷
apreciaron un patrón bifásico de molestias funcionales:
los pacientes observados tres años después del
tratamiento presentaban molestias. Durante el período
comprendido entre el tercer y el sexto año, los pacientes
se mostraban muy satisfechos, pero volvieron a sufrir
molestias transcurrido ese período. Las personas de
mayor edad presentaron menos alteraciones funcionales
que las más jóvenes.
 Figura 16-3

A. Fracturas bicondíleas de la meseta tibial con depresión de la superficie articular lateral y desplazamiento interno del segmento proximal. B.
Fijación tardía de la fractura tras el fracaso de la reducción cerrada. Existía un importante grado de conminución, por lo que se optó por la
fijación externa mixta como procedimiento definitivo. C. Proyección lateral posterior a la fijación.

La extirpación del menisco se asoció estrechamente a la fracturas de la meseta de la tibia precisan un

aparición de degeneración articular. Los defectos
residuales de alineación asociados a la meniscectomía
son muy mal tolerados y cabe esperar una elevada
incidencia de artrosis (del 82 al 90 %). Cuando el
menisco está intacto, la alineación no0rmal o en valgo se
tolera mejor que la alineación en varo⁴⁸. La infección
intraarticular está fuertemente relacionada con
degeneración secundaria de la articulación de la rodilla.
CONCLUSIÓN
El tratamiento de las fracturas de la meseta tibial exige la
conservación de los meniscos. La protección óptima
frente a la degeneración funcional y radiográfica tardía
consiste en evitar cualquier defecto de alineación en
varo y permitir solamente una desviación lateral mínima.
Es necesario tratar toda inestabilidad mecánica residual
importante ya que, de no hacerlo, se producirá una
degeneración articular. Se recomienda reducir al mínimo
las complicaciones prestando especial atención a los
detalles a fin de aumentar al máximo las posibles
ventajas del tratamiento quirúrgico. La edad por sí sola
no constituye una contraindicación para el tratamiento
quirúrgico puesto que la función de estos pacientes
mejora si se aplica el tratamiento adecuado⁶’⁴⁷. Las
seguimiento prolongado, pues se ha demostrado una
clara correlación entre la duración del seguimiento y el
deterioro de la puntuación radiológica⁴⁷.
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA
1. Kennedy JC, Bailey WH: Experimental tibia-
la plateau fractures: Studies of the mechanism and
a classification. J Bone Joint Surg 1968;
50A:1522-1534.
2. Barrow BA, Fajman WA, Parker LM, Albert MJ,
Drvaric DM, Hudson TM: Tibial plateau fractures:
Evaluation with MR imaging. Radiographics
1994; 14:553-559. En este estudio se demuestra
una elevada incidencia de traumatismos de los
tejidos blandos en las fracturas de la meseta
tibial de tipos II y IV de Schatzker.
3. Schatzker J, McBroom R, Bruce D: The tibial
plateau fracture: The Toronto experiencie1968-
1975. Clin Orthop 1979; 138:94-104.
4. Honkonen SE: Indications for surgical treatment
of tibial condyle fractures. Clin Orthop 1994;
302:199205. En este estudio se ofrecen
indicaciones quirúrgicas para el tratamiento de
las fracturas de la meseta tibial.
5. Touliatos AS, Xenakis T, Soucacos PK, and adición de la TC, se introdujeron cambios en el
Soucacos PN: Surgical management of tibial programa terapéutico en el 25 % de los casos,
plateau fractures. Acta Orthop Scand 1997; relacionados a menudo con la presencia de
275(suppl):92-96. conminución, que había pasado desapercibida
De las 49 fracturas tratadas inicialmente en las radiografías simples.
mediante reducción abierta y fijación interna, 41 10. Bennett WF, Browner B: Tibial plateau fractures:
mostraron resultados buenos o excelentes. Por A study ok associated soft-tissue injuries. J
lo que se refiere a los traumatismos bicondíleos Orthop Trauma 1994; 8:183-188.
tratados con placa doble, 13 pacientes El 56 % de 30 fracturas de la meseta tibial
obtuvieron resultados buenos o excelentes; 5, tratadas por vía quirúrgica se asociaron a
regulares y 2, desfavorables. Los dos resultados lesiones de los tejidos blandos: un 20 %, a
desfavorables fueron secundarios a las traumatismo del ligamento lateral interno; otro
infecciones profundas que tuvieron lugar en las 20 %, a lesiones de menisco; un 10 %, a lesiones
fracturas abiertas. del ligamento cruzado anterior y un 3 %, a
6. Biyani A, Reddy NS, Chaudhury J, and Simison traumatismos del ligamento cruzado posterior y
AJ, Klenerman L: The results of surgical del nervio peroneo común. Las fracturas de tipo
management of displaced tibial plateau fractures II se asociaron a traumatismos del ligamento
in the elderly. Injury 1995; 26:291-297. lateral interno, mientras que las de tipos II y IV lo
Se valuó a 32 enfermos ancianos con fractura hicieron a traumatismos meniscales. Todas las
desplazada de la meseta tibial una media de 3, 7 lesiones de los meniscos fueron ipsolaterales a la
años después de aplicar el tratamiento meseta tibial afectada.
quirúrgico. No se apreció ninguna correlación 11. Vangsness CT Jr, Ghaderi B, Hohl M, and Moore
importante entre el aspecto radiográfico y la TM: Arthroscopy of meniscal injuries with tibial
evolución clínica. En líneas generales, se plateau fractures. J Bone Joint Surg 1994;
registraron resultados buenos o excelentes en el 76B:488-490.
72 % de los casos. El 47 % de las fracturas de la meseta tibial
7. McEnery KW, Wilson AJ, Pilgram TK, Murphy WA estudiadas se acompañaron de traumatismos
Jr, Marushack MM: Fractures of the tibial plateau: meniscales. El 64 % de las que precisaron fijación
Value of spiral CT coronal plane reconstructions quirúrgica presentaron lesiones asociadas de los
for detecting displacement in vitro. AJR Am J meniscos, al igual que el 9 % de las que se
Roentgenol 1994; 163.1177-1181. trataron por vía cerrada.
8. March JL, Smith ST, Do TT: External fixation and 12. Bernfeld B, Kligman M, Roffman M: Arthroscopic
limited internal fixation for complex fractures of assistance for unselected tibial plateau fractures.
the tibial plateau. J Bone Joint Surg 1995; Arthroscopy 1996; 12:598-602.
77A:661-673. Se trató a 9 pacientes con fracturas de la meseta
9. Chan PS, Klimkiewicz JJ, Luchetti WT, et al: tibial no clasificada mediante fijación asistida por
Impact of CT scan on treatment plan and artroscopia. En seis casos se aplicaron tornillos
fracture classification of tibial plateau fractures. J percutáneos y en otros tres fue necesario recurrir
Orthop Trauma 1997; 11:484-489. a las placas para lograr una fijación adecuada.
Las TC mejoraron la fiabilidad inter e Los nueve habían recuperado sus actividades
intraobservador por lo que se refiere a los planes cotidianas normales a los 7 meses. Se evitó la
terapéuticos, aunque no elevaron la fiabilidad en artrotomía, en las tres personas que precisaron
cuanto a la clasificación de las fracturas. Tras la placa. La conclusión de que esta técnica resulta
 eficaz para todas las fracturas de la meseta tibial Se valuó la Resistencia al desplazamiento de tres
parece algo prematura, ya que sólo se trató un dispositivos de fijación como tratamiento de las
pequeño número de traumatismos. fracturas laterales de la meseta tibial con
13. Holt MD, Williams LA, Dent CM, MRI in the desplazamiento: tres tornillos de compresión de
management of tibial plateau fractures. Injury esponjosa de 6,5 mm con arandelas más un
1995; 26:595-599. tornillo antideslizante de cortical de 4,5 con
14. Kode L, Lieberman JM, Motta AO, Wilber JH, and arandela; y una placa de soporte con forma de L
Vasen A, Yagan R: Evaluation of tibial plateau de 6 orificios. No se apreció ninguna diferencia
fractures: Efficacy of MR imaging compared with estadística entre los grupos.
CT. AJR Am J Roetgenol 1994; 163:141-147. La 22. Duwelius PJ, Rangitsch MR, Colville MR, and Woll
RM permite evaluar las fracturas de la meseta TS: Treatment of tibial plateau fractures by
tibial mayor que la TC, salvo aquellas con limited internal fixation. Clin Orthop 1997;
conminución importante. La RM posibilita la 339:47-57.
evaluación de los tejidos blandos. Se trató a 76 pacientes mediante un protocolo
15. Ladis JR, Koch GG: The measurement of observer basado en la inestabilidad en extensión como
agreement for categorical data. Biometrics 1977; indicación del tratamiento quirúrgico; en 58
33:159-174. casos se practicaron incisiones limitadas y se
16. Mϋller ME (Ed): The Comprehensive aplicó un tratamiento percutáneo. Todos los
Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, pacientes evolucionaron de forma buena o
Germany, Springer Verlag, 1990. excelente salvo aquellos que presentaban
17. Orthopaedic Trauma Association Committee for fracturas de tipo C3 según la AO. Todos los
Coding and Classification: Fracture and fracasos se dieron entre pacientes con
dislocation compendium. J Orthop Trauma 1996; conminución importante. En general, se
10(suppl 1):1-154. obtuvieron resultados buenos o excelentes en el
18. Martin JS, March JL, Bonar SK, DeCoster TA, 87 % de los enfermos tratados con el protocolo.
Found EM, and Brandster EA: Assessment of the 23. Holzach P, Matter P, and Minter J:
AO/ASIF fracture classification for the distal tibia. Arthroscopically Assisted treatment of lateral
J Orthop Trauma 1997; 11:467-470. tibial plateau fractures in skiers: Use of a
19. Swiontkowski MF, Sands AK, Agel J, Diab M, cannulated reduction system. J Orthop Trauma
Schwappach JR, and Kreder HJ: Interobserver 1994; 8:273-281.
variation in the AO/OTA fracture classification Se trató a 16 personas con fractura con
system for pilon fractures: Is there a proble? J hundimiento de la meseta tibial externa
Orthop Trauma 1997; 11:467-470. mediante visualización artroscópica de la
20. Koval KJ, Sander R, Borrelli J, Helfet D, articulación y elevación de la meseta tibial
DiPasquale T, and Mast JW: Indirect reduction mediante impactadores canulados y autoinjerto
and percutaneous screw fixation of displaced óseo. Diez fracturas presentaban hundimiento
tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 1992; lateral. Todas las del primer tipo y 4 de las
6:340-346. fracturas con desplazamiento-hundimiento
21. Koval KJ, Polatch D, Kummer FJ, Cheng D, and lateral precisaron fijación con un tornillo de
Zuckerman JD: Split fractures of the lateral compresión de esponjosa. Catorce de los 15
plateau: Evaluation of three fixation methods. J pacientes, a quienes se les pudo realizar un
Orthop Trauma 1996; 10:304-308. seguimiento mostraron resultados excelentes.
24. Muezzinoglu US, Guner G, Gurfidan
Arthroscopically Assisted tibial plateau fracture
management: A modified method. Arthroscopy
1995; 11:506-509.
25. Belanger M, Fadale P: Compartment syndrome
of the leg after arthroscopic examination of a
tibial plateau fracture: Case report and review of
the literature. Arthroscopy 1997; 13:646-651.
A diferencia de lo que sucede con los síndromes
compartimentales traumatológicos, la ausencia
de pulsos supone un dato frecuente y precoz en
los síndromes compartimentales asociados a las
fracturas de la meseta tibial.
26. Schatzker J: Fractures of the tibial plateau, in
Schatzker J, Tile M (Eds): The Rationale of
Operative Fracture Care. Berlin, Germany,
Springer-Verlag, 1996, pp 419-438.
27. Tscherne H, Lobenhoffer P: Tibial plateau
fractures: Management and expected results.
Clin Orthop 1993; 292:87-100.
28. Watson JT: High-energy fractures of the tibial
plateau. Orthop Clin North Am 1994; 25:723-752.
29. Wagner HE, Hakob RP: Plate esteosynthesis in
bicondylar fractures of the tibial
Unfallchirurg 1986; 89:304-311.
30. Bendayan J, Noblin JD, Freeland
Posteromedial second incision to reduce and
stabilize a displaced posterior fragment that can
occur in Schatzker type V bicondylar tibial
plateau fractures. Orthopedics 1996; 19:903-904.
31. Georgiadis GM: Combined anterior and posterior
approaches for complex tibial plateau fractures. J
Bone Joint Surg 1994; 76B:285-289.
32. Carlson DA: Bicondylar fracture of the posterior
aspect of the tibial plateau: A case report and a
modified operative approach. J Bone Joint Surg
1998; 80A:1049-1052.
33. De Boeck H, Opdecam P: Posteromedial tibial
plateau fractures: Operative treatment
posterior approach. Clin Orthop 1995; 320:125-
128.
Los autores describen 7 casos de fracturas
posteromediales de la meseta tibial tratadas
E: mediante abordaje posterior único. Las fracturas
se fijaron a una placa en T de la AO. Se
describen resultados buenos o excelentes.
34. Mast J, Jakob R, Ganz R: Reduction with
distraction, in Mast J, Jakob RP, Ganz R (Eds):
Planning and Reduction Technique in Fracture
Surgery. Berlin, Germany, Springer-Verlag, 1989,
pp 130-200.
35. Moore TM, Patzakis MJ, Harvey JP: Tibial plateau
fractures: Definition, demographics, treatment
rationale, and longterm results of closed traction
management or operative reduction. J Orthop
Trauma 1994; 1:97-119.
36. Young MG, Barrack RL: Complications of internal
fixation of fractures. Orthop Rev 1994; 23:149-
154.
37. Shybut GT, Spiegel PG: Symposium: Rigid
internal fixation of fractures. Tibial plateau
fractures. Clin Orthop 1979; 138:12-17.
38. Weiner LS, Kelley M, Yang E, et al: The use of
combination internal fixation and hybrid external
fixation in severe proximal tibia fractures. J
Orthop Trauma 1995; 9:244-250.
head. 39. Stamer D, Schenk R, Staggers B, Aurori K, Aurori
B, and Behrens FF: Bicondylar tibial plateau
AE: fractures treated with a hybrid ring external
fixator: A preliminary study. J Orthopedic Trauma
1994; 8:455-461.
De las 23 fracturas de la meseta tibial de tipo VI
de Schatzker tratadas mediante fijador externo
híbrido, 3 sufrieron infección profunda y otra,
infección del trayecto de inserción de las gujas.
Los resultados fueron buenos o excelentes en 16
casos y desfavorables en 6. Todos los resultados
desfavorables guardaron relación con la
infección profunda o0 se dieron en los enfermos
con politraumatismo que afectaba la puntuación
funcional.
by 40. Dendrinos GK, Kontos S, and Katsenis D, Dalas A:
Treatment of high-energy tibial plateau fractures
by the Ilizarov circular fixator. J Bone Joint Surg
1996; 78B:710-717.
41. Gaudinez RF, Mallik AR, Szporn M: Hybrid
external fixation of comminuted tibial plateau
fractures. Clin Orthop 1996; 328:203-210.
42. Reid JS, Vanslyke M, Moulton MJR, and Mann
TA: Safe placement of proximal tibial
transfixation wires with respect to intracapsular
penetration. Orthop Trans 1997; 21:574-575.
43. Hutson JJ Jr, Zych GA: Infections in periarticular
fractures of the lower extremy treated with
tensioned wire hybrid fixators. J Orthop Trauma
1998; 12:214-218.
Se observe artritis séptica en el 1 % de las
fracturas tratadas mediante agujas de tensión y
fijación externa híbrida; infecciones del trayecto
de inserción de las gujas en el 10 % e infecciones
profundas en el 4 %. Estas últimas fueron más
comunes en las fracturas que precisaron
desperiostización importante y fijación con
placa.
44. Khalily C, Voor MJ, Seligson D: Fracture site
motion with Ilizarov and «hybrid» external
fixation. J Orthop Trauma 1998; 12:21-26.
En este estudio se evaluaron tres dispositivos de
marco circular: un montaje de Ilizarov con 4
anillos, un dispositivo mixto simple con anillos y
una barra unilateral y este mismo sistema con
puntajes de refuerzo. El montaje de Ilizarov fue
el más rígido en todas las pruebas. Los puntales
mejoraron el rendimiento, aunque no la torsión.
45. Pugh KJ, Wolinsky PR, Dawson JM, Stahlman GC:
The biomechanics of hybrid external fixation. J
Orthop Trauma 1999; 13:20-26.
En este estudio se analizaron 9 montajes de
fijadores externos con anillos. El sistema
convencional de Ilizarov con agujas de tensión
fue el más rígido en todas las pruebas. Los
fijadores con múltiples niveles de fijación en el
segmento periarticular resultaron más rígidos en
todos los modos de prueba. No se apreció
ningún efecto sobre la rigidez con la elevación
con barra, con los anillos con agujas de anclaje
óseo (en comparación con las barras con agujas
de anclaje óseo) ni con la separación adicional
lograda con una chapita.
46. Lundy DW, Albert MJ, Hutton WC: Biomechanical
comparison of hybrid external fixators. J Orthop
Trauma 1998; 12:496-503.
En este estudio se comparó la biomecánica de 4
fijadores externos mixtos y la del montaje
tradicional de Ilizarov con agujas de tensión.
Todas las configuraciones analizadas
proporcionaron la misma rigidez. Se mejoró la
rigidez de los fijadores de Synthes (Synthes USA,
Paoli, PA) y How medica Monticelli-Spinelli (How
medica Osteonics, Rutherford, NJ) tras acercar al
hueso la conexión con las agujas de tensión. La
longitud de las gujas repercutió en la rigidez
total del montaje en mayor medida que
cualquier otro parámetro.
47. Houben PF, van der Linden ES, van den
Wildenberg FA, Stapert JW: Functional and
radiological outcome after intraarticular tibial
plateau fractures. Injury 1997; 28:459-462.
Se evaluó a 62 pacientes durante una media de
60 meses tras la operación. Aquellos que
pudieron ser sometidos a seguimiento durante
menos de 3 años o más de 6 presentaron una
puntuación funcional más baja. Estos resultados
fueron ligeramente peores en las fracturas más
graves que en las leves. La puntuación funcional
no se relacionó con la de la artrosis radiológica.
Los enfermos con persistencia de la inestabilidad
ligamentosa mostraron la peor evolución.
48. Honkonen SE: Degenerative arthritis after tibial
plateau fractures. J Orthop Trauma 1995; 9:273-
277.
Se pudo realizar el seguimiento de 131 fracturas
durante una media de 7, 6 años. El 44 % mostró
signos de degeneración secundaria. Tras la
extracción del menisco, el 74 % presentó signos
de estrechamiento articular, hallazgo que sólo se
registró en el 37 % de los casos en los que el
menisco se dejó intacto o se reparó. Se apreció
una menor degeneración de los meniscos
intactos normales o en valgo ligero que en las
fracturas con desviación medial. Cuando se apreció un menor estrechamiento del espacio
extirparon los meniscos, la desviación residual se articular que en las que recibieron tratamiento
siguió de artrosis secundaria en el 82-90 % de quirúrgico, lo que refleja la mayor gravedad del
las fracturas. La inestabilidad de la articulación traumatismo.
de la rodilla y la infección guardaron una
estrecha correlación con la degeneración. En las
fracturas tratadas por vía no quirúrgica se