RESUMO: MÓDULO IATROGENIA (Julie)

TUTORIA 1 – ERRO MÉDICO

O erro médico é considerado a falha do médico no exercício da profissão. Também é definido por dano
provocado no paciente pela ação ou inação do médico, no exercício da profissão e sem a intenção de cometê-lo. É a
conduta profissional inadequada que supõe uma inobservância técnica, capaz de produzir um dano à saúde de outrem,
caracterizada por imperícia, imprudência ou negligência.
É necessário diferenciar o erro médico oriundo do acidente imprevisível e do resultado incontrolável:
- Acidente imprevisível: resultado lesivo à integridade física ou psíquica do pcte devido ao ato médico, devido a
caso fortuito ou força maior (fato/ocorrência imprevisível ou difícil de prever que gera consequências inevitáveis).
- Mal incontrolável: decorre de uma situação grave e de curso inevitável, ou seja, aquele resultado danoso
proveniente de sua própria evolução, em que as condições atuais da ciência ainda não oferecem solução. O médico tem
com o pcte “obrigação de meios” em vez de uma obrigação de resultados. Ele assume o compromisso de prestar meios
adequados, de agir com diligência e de usar seus conhecimentos na busca de um êxito favorável, o qual nem sempre é
certo. Deste modo, nem todo mal resultado é erro médico. Mas o que causa o erro?
- Banalização dos casos: achar que já viu de tudo na carreira, e que todos os pctes são iguais aos já atendidos. A
perda de individualização gera desatenção aos detalhes.
- Excesso de vaidade: faz com que o médico não acredite que o erro possa estar próximo a ele.
- Excesso de trabalho e de pacientes: como, em geral, estes médicos são referências, a procura por eles e a
cobrança são tão grandes, que o estresse gera a perda de foco e dedicação insuficiente aos pacientes.
O erro pode ser de ordem pessoal ou estrutural. É pessoal quando se deu por ação ou omissão, por despreparo
técnico ou intelectual, devido às condições físicas e emocionais do médico. Pode também ser procedente de falhas
estruturais, quando os meios e as condições de trabalho são insuficientes ou ineficientes.
O erro médico pode ocorrer sob a forma de:
- Erro de diagnóstico: ocorre devido a falha de natureza técnica, causando graves implicações para o paciente
devido ao fato de que nestes casos será ministrado ao paciente a medicação errada.
- Erro profissional: ocorre nos casos em que a falha não é apenas do médico, já que o diagnóstico devido a
diversos fatores não pode ser dado com certeza. Nestes casos, devido a omissão do paciente de informações necessárias
ao diagnóstico ou até mesmo ao fato da medicação não surtir o efeito esperado.
- Erro grosseiro: é “a forma inadvertida, imprecisa e incapacitante de quem, por falta de mínimas condições
profissionais, se permite o erro desavisado.” Está é a forma de erro que não deixa dúvidas quanto a obrigação de
reparação.

IATROGENIA: refere-se a qualquer intervenção da equipe de saúde seja ela correta ou equivocada, justificada
ou não, que resulte em alguma lesão para a saúde do paciente.
Agindo o profissional com prudência, utilizando-se das técnicas recomendadas e efetuando o procedimento mais
indicado, as seqüelas resultantes não são de responsabilidade do médico, pois são lesões previsíveis, mas inevitáveis
(não ocorrendo por equívoco, descuido ou ignorância).
Há 3 tipos de iatrogenia:
- Lesões previsíveis e esperadas: cirurgias mutiladoras, como no caso de CA de mama (mastectomia),
amputações de membros, como no caso de diabetes.
- Lesões previsíveis, porém, inesperadas (devido ao perigo existente em qualquer procedimento médico):
reações alérgicas aos medicamentos ou contrastes radiológicos.
- Lesões imprevisíveis e inesperadas (= erro médico), decorrentes da falha no exercício da profissão, estando
sujeitas à responsabilização legal do médico: confusão entre veias em uma cirurgia de varizes, levando a gangrena.
A iatrogenia pode ser classificada em:
- Somática: cujos efeitos atingem o corpo somático
- Psíquica (psicoiatrogenia): cujas implicações são de ordem afetiva
- Negativa: quando é secundária a uma omissão
- Positiva: quando ocorre de forma primária, ou seja, dano decorrente de ação lesiva (forma ativa).
Os elementos da comunicação verbal e não verbal são os maiores vetores do potencial iatrogênico referente ao
médico, cujas palavras e atitudes, ainda que aparentemente desprovidos de intenção, determinam efeitos previsíveis.
Esses efeitos, em linhas gerais, representam a intensificação dos sentimentos angustiantes próprios do adoecer,
consolidando dúvidas e incertezas quanto ao prognóstico e enfraquecendo a aliança entre médico e paciente com
comprometimento da adesão ao tratamento.
 TIPOS DE ERRO MÉDICO: NEGLIGÊNCIA, IMPERÍCIA, IMPRUDÊNCIA

Imprudência: falta de cautela, descuido, é ato comissivo (contrário de omissivo). Os atos são caracterizados pela
intempestividade, precipitação, insensatez, falta de base científica. Extrapolam-se os limites da inteligência e do bom
senso. Assume-se correr o risco. ⃰ Fazer o que não deveria ser feito.
Ex.: intervenções cirúrgicas arriscadas, doses exageradas de medicamentos, consulta por telefone, uso de
medicamentos sem evidências científicas, resultado danoso de uma cirurgia por abandono de técnica conhecida.

Negligência: ato omisso, falta de cuidado, diligência, capaz de caracterizar responsabilidade por culpa. ⃰ Não fazer
o que deveria ser feito.
- Abandono do doente: uma vez estabelecida a relação médico-paciente, há obrigação da continuidade de tto.
- Omissão de tto ou retardo no encaminhamento (para uma cirurgia de urgência como apendicite, p.e).
- Negligência de um médico pela omissão de outro = “negligência vicariante”. Ex.: médico deixa plantão, e seu
substituto atrasa. Os dois são considerados negligentes pelo CEM.
- Erro médico por estudantes de Medicina: responsabilidade do preceptor, superior hierárquico ou da instituição.
- Erro por pessoal técnico que executa ato médico a mando do profissional ou da instituição. Ex.: autorização
dada à enfermeira para realizar paracentese, gerando danos ao doente. A responsabilidade é do médico ou da instituição.
- Receita com letra ilegível, com risco do paciente tomar medicamento errado: imprudência por parte do
farmacêutico (por fornecer medicamento não sabendo do que se tratava) e negligência do médico.
- Negligência hospitalar: rejeitar internação de um pcte em perigo de vida, lesões durante a internação
(traumatismo por queda ou erros na administração de fármacos), infecção hospitalar.
- Esquecimento de corpo estranho em cirurgia: ocorre com a maioria dos profissionais! Só é considerado erro em
situações repetidas com mesmo profissional. Tem implicação letal menor que outros acidentes em cirurgia e anestesia.
- Negligência dos centros complementares de diagnóstico: resultado incorreto por erros ou falhas humanas,
capazes de comprometer o diagnóstico e a terapêutica. Obrigação de resultados, e não de meios!

Imperícia: incompetência, inexperiência, desconhecimento, ignorância, falta de habilidade na profissão. O

médico habilitado (profissional e legalmente) não pode ser considerado imperito. O título é uma prova inconteste de
uma habilidade legalizada, pois lhe confere o livre exercício da profissão. ⃰ Fazer mal o que deveria ser bem feito.

RESPONSABILIDADE MÉDICA: é a obrigação de ordem civil, penal ou administrativa a que estão sujeitos os
médicos, quando de um resultado lesivo ao paciente, por imprudência, imperícia ou negligência.
Fundamenta-se no princípio da culpa, em que o agente dá causa a um dano, sem o devido cuidado a que
normalmente está obrigado. Procede culposamente quem age sem a necessária precaução, julgando que o dano não se
dará. Quanto maior a previsibilidade de resultado danoso, maior o grau de culpa.
O erro médico pode ser julgado sob duas formas de responsabilidade: a legal e a moral. A responsabilidade legal
é atribuída pelos tribunais, podendo comportar ações civis (que tendem à reparação) e penais (que tendem à
punição). A responsabilidade moral é de competência do CRM, através de processos ético-disciplinares.

RESPONSABILIDADE CIVIL: é a aplicação de medidas que obriguem uma pessoa a reparar dano moral ou
patrimonial causado a terceiros, em razão de ato por ela mesma praticado.
A obrigação de indenizar surgirá no momento da ocorrência de quatro pressupostos:
1 – do dano – prejuízo;
2 – o ato ilícito, ou ato que configure risco (ação ou omissão);
3 – o nexo causal (conexão do ato com o dano, ou seja, a lesão passa a existir a partir do ato do agressor);
4 – imprudência, imperícia ou negligência (culpa ou dolo).

Código Civil: Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, causar dano a outrem,
seja ele moral ou material, comete ato ilícito, ficando obrigado a repará-lo.
A responsabilidade civil tem seu fundamento no fato de que ninguém pode lesar interesse ou direito de outrem.
Deverá reestabelecer o bem ao estado em que se encontrava antes do seu ato danoso, e, caso o reestabelecimento
não seja possível, deverá compensar aquele que sofreu o dano.
No caso de homicídio, a indenização consiste no pagamento das despesas com o tratamento da vítima, seu funeral
e o luto da família. No caso de dano à saúde, a indenização deverá cobrir as despesas do tratamento até ao fim da
convalescença. Se houver lesão que limite o exercício da profissão, a indenização, além das despesas do tratamento,
incluirá pensão correspondente à importância do trabalho para quem se inabilitou.
 A responsabilidade civil gira em torno de duas teorias:
- Subjetiva: fundamenta-se na culpa. Há responsabilidade do médico quando existe culpa, dano e nexo causal.
- Objetiva: o responsável pelo dano indenizará simplesmente por existir um prejuízo, não precisando haver culpa,
bastando a relação de causa entre o ato e o dano para obrigar a reparação.
Em caso de culpa concorrente (do médico e pcte), cada uma das partes vai responder por parcela da culpa.
Nesse caso, se o paciente contribuiu para a produção do evento danoso, o dever do médico de indenizar pode diminuir.
Ex.: paciente não segue as orientações médicas ou omite ao médico informações importantes.
O médico está liberado da responsabilidade civil se houver dano devido a força maior (fato natural, superior às
forças humanas, não sendo possível ao ser humano evitar sua ação e conseqüências) ou caso fortuito (fato que decorre
da conduta humana, tendo como característica não poder ser previsto e evitado).
O médico tem obrigação de meios e não de resultado, ou seja, não se obriga a curar, mas a atuar em
conformidade com os métodos da profissão. P.e, a não-obtenção do diagnóstico correto apenas demonstra que o
resultado esperado não foi alcançado. Mas se o profissional, na busca do diagnóstico, utilizou-se de todos os meios
recomendados e que as condições de trabalho lhe proporcionam, não há que se falar em culpa profissional.
Já na obrigação de resultado, o médico fica obrigado a alcançar o fim específico a que se propôs; é o que ocorre,
por exemplo, na cirurgia plástica, anestesiologia, cirurgia refrativa para correção de miopia e radiologia.
Para comprovação do erro médico, usam-se os prontuários, fichas de anotações médicas, testemunhas, etc.
A responsabilidade civil do médico é subjetiva e decorrente de uma obrigação de meio (artigo 14, §4 o do Código
de Defesa do Consumidor). Por esta razão, não é suficiente que um agente simplesmente alegue o erro e o prejuízo, sem
demonstrar que o profissional contribuiu culposamente para tanto, que não se utilizou dos corretos ensinamentos e
métodos disponíveis da ciência médica na busca da cura e/ou reabilitação. Deve, pois, somente, ser indenizado, aquele
que, submetido a tratamento médico, venha, por causa deste tratamento e de culpa do profissional, a sofrer um prejuízo,
seja de ordem material ou imaterial. Apenas se verificará o erro com o desvio de comportamento, a imprudência, a
negligência e a imperícia.
O dano causado pelo médico em decorrência de sua atividade pode ser moral ou estético.
- Dano moral: é uma lesão a bens não patrimoniais do paciente, é uma lesão que atinge psicologicamente o
indivíduo, causando frustração, diminuição da auto-estima, angústia e sofrimento. Pode ser interno, quando reflete de
forma subjetiva na esfera íntima do paciente ou externo, quando deprecia a imagem do paciente de forma objetiva.
Sílvio de Salvo Venosa (2003, pag. 28) afirma que “no dano moral, leva-se em conta a dor psíquica ou mais
propriamente o desconforto comportamental”.
- Dano estético: é a lesão na beleza física do paciente, na harmonia corporal. Esta lesão de regra é permanente,
não sendo possível o retorno ao estado anterior. Além disso, o dano estético modifica externamente a aparência do
paciente. A lesão estética muitas vezes vem acompanhada de lesão moral ou material, por isso é mais complexa,
devendo ser analisada a alteração que o paciente sofreu não só em relação ao que era, mas também em relação à
expectativa criada pelo procedimento que não foi correspondida.

RESPONSABILIDADE PENAL: o código penal considera crime doloso aquele onde o agente tem a intenção
de produzir resultado (dolo direto), ou aqueles onde o agente apesar de não pretender o resultado, assume o risco de vir
a produzi-lo (dolo eventual). Crime culposo, por outro lado, consubstancia-se naquele onde o agente deu causa ao
resultado por imprudência, negligência ou imperícia.
A negligência pode acarretar uma pena de 1 a 3 anos de prisão; a omissão de notificação de doença tem pena de
6 meses a 2 anos; a violação de segredo profissional tem pena de 3 meses a 1 ano; o aborto é punido com prisão de 1 a
3 anos, exceto quando autorizado judicialmente; já o estupro e o atentado violento ao pudor, que implicam a
realização de qualquer ato sexual sem o devido consentimento, geram penas de 6 a 10 anos. E milhares de outros crimes
previstos em lei. ATENÇÃO! Os processos civis, penais e ético-profissionais ocorrem de maneira independente.

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA (CEM)

A responsabilidade do médico não é presumida! Tem de ser provada para que ele possa ser penalizado.
“É vedado praticar atos danosos ao pct que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência”.
O conselho federal e os conselhos regionais de medicina são órgãos supervisores da ética profissional, e ao
mesmo tempo são julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar pelo desempenho ético
da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão.
Ao receber uma denúncia, o CRM inicia a investigação por meio de sindicância, que pode ser arquivada ou se
transformar em processo ético-profissional. Uma sindicância transforma-se em processo ético-profissional somente
após aprovação do parecer conclusivo pela Plenária do CRM. As penas disciplinares previstas são:
(I) Advertência confidencial, em aviso reservado; (IV) Suspensão do exercício profissional até 30 dias;
(II) Censura confidencial, em aviso reservado; (V) Cassação do exercício profissional.
(III) Censura pública em publicação oficial;

Referências
1. Responsabilidade Civil no Erro Médico, Neri Tadeu Câmara Souza
2. Erro médico e iatrogenia: causa de exclusão da responsabilidade médica? Tula rodrigues, 2010
3. Direito Médico, Genival Veloso França, 2001
 4. Responsabilidade Médica, Jurandir Sebastião, 2001
5. A iatrogenia como desdobramento da relação médico-paciente. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011
6. Da responsabilidade civil do médico – a culpa e o dever de informação. Mariana Pretel. Portal Conteúdo Jurídico,
2010.
7. A responsabilidade civil por erro médico. Danielle Ulguim. Portal Âmbito Jurídico, Rio Grande, 2008
8. Erro Médico. Júlio Cézar Gomes. Acessado pelo portalmedico.org.br em outubro de 2018

TUTORIA 2 – SIGILO MÉDICO

SIGILO MÉDICO
O sigilo médico diz respeito às confidências que são relatadas pelos pacientes em qualquer consulta médica, além
das descobertas que o profissional faz durante o acompanhamento do paciente. O segredo abrange, pois, tudo o que
chega ao conhecimento do médico, no exercício da sua profissão. Foi contemporaneamente associado ao princípio
bioético da autonomia, vez que, pertencendo os dados pessoais ao paciente, apenas ele pode decidir, a priori, a quem
deseja informá-los. O médico, o enfermeiro, o psicólogo, como receptáculos desses dados, por força de sua profissão,
não devem divulgá-los senão por autorização do doente ou em situações excepcionais.
A ética médica e a bioética têm-se ocupado exaustivamente da confidencialidade e da privacidade, bastando
recordar o juramento Hipocrático, com o qual se instrui os médicos do seguinte modo: “[...] sobre aquilo que vir ou
ouvir respeitante a vida dos doentes, no exercício da minha profissão ou fora dela, e que não convenha que seja
divulgado, guardarei silêncio como um segredo religioso.” “Penetrando no interior das Famílias, meus olhos serão
cegos e minha língua calará os segredos que me forem confiados. Hipócrates, 460 a.C.”

O conceito de sigilo e sua aplicação foram se adaptando de acordo com as transformações sociais e históricas e, a
partir dos séculos XVIII e XIX, passa a se constituir como um dever jurídico do profissional médico, assumindo, assim,
um caráter deontológico e legal. Portanto, o que já era uma imposição moral, passou a se constituir realmente um
direito, a partir da Declaração Universal dos Direitos Humanos, cujo Art. XII trata do direito a não interferência na vida
pessoal ou familiar, o que se estende à questão do sigilo profissional.

No Brasil, o sigilo e a privacidade da informação são garantidos pela:

- Constituição Federal Brasileira no inciso X, do 5º Art. determina que são invioláveis a intimidade, a vida
privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de
sua violação.

- Código Penal, que relata, em seu Art. 154 - Revelar alguém, sem justa causa, segredo de que tenha ciência, em
razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem. Pena - detenção de 3
meses a um ano ou multa. Art. 269 - Deixar o médico de denunciar à autoridade pública doença cuja notificação é
compulsória. Pena - detenção de seis meses a dois anos, e multa.

- Código Civil, em cujo Art. nº 229, determina que ninguém pode ser obrigado a depor acerca de um fato que se
constitua um segredo de Estado ou profissão.

- Código de Ética Médica, que através da Resolução CFM nº 1931/2009 aborda que é vedado ao médico:

Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal
ou consentimento, por escrito, do paciente.
Parágrafo único. Permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido; b)
quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu
impedimento; c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a
processo penal.

Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde
que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.

Art. 75. Fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais ou na
divulgação de assuntos médicos, em meios de comunicação em geral, mesmo com autorização do paciente.

Art. 76. Revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico de trabalhadores, inclusive por exigência dos
dirigentes de empresas ou de instituições, salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade.
 Art. 77. Prestar informações a empresas seguradoras sobre as circunstâncias da morte do paciente sob seus cuidados, além das
contidas na declaração de óbito. (nova redação – Resolução CFM nº 1997/2012)

Art. 78. Deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja por eles mantido.

Art. 79. Deixar de guardar o sigilo profissional na cobrança de honorários por meio judicial ou extrajudicial .

Sendo assim, o sigilo é considerado um dever inerente ao desempenho da atividade médica, e sua violação se caracteriza
como uma infração ética, penal e civil.

- O Conselho Federal de Medicina através da Resolução nº 1605/2000 aborda:

Art. 1º - O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.

Art. 2º - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação de doença é compulsória, o dever do médico
restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário
médico do paciente.

Art. 3º - Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa
expor o paciente a processo criminal.

Art. 4º - Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do
conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para
que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento.

Art. 5º - Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico
poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante.

Art. 6º - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou
requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina.

Infração por quebra de sigilo: ocorre quando a revelação é intencional, permitindo que um fato deixe de
constituir confidência e passe para o conhecimento de terceiros que não estão nessa relação nem no direito de sabê-la.
Para a caracterização do delito de quebra do sigilo profissional, faz-se necessário:
1) Existência de um segredo
2) Conhecê-lo em razão de função ou profissão
3) Ausência de motivos relevantes
4) Possibilidade de dano: basta a quebra do segredo p/ que seja infração, independente da concretização do dano.
5) Existência de dolo: a quebra do sigilo é sempre por dolo, ou seja, quando o agente divulga conscientemente
uma confidência e sabe que está fazendo errado. Assim, p.e, a perda de um envelope contendo resultados de exames,
possibilitando alguém conhecer sobre sua doença, não caracteriza crime de divulgação do segredo.

O certo é que o sigilo médico absoluto inexiste em nossos dias. Os boletins médicos fornecidos à imprensa sobre
diagnósticos e principalmente sobre as condições de pessoas de certa projeção, ou sobre cirurgias de publicidade
exagerada, vêm transformando o sigilo médico em letra morta, quando se deixa o paciente em plano secundário,
procurando-se destacar uma técnica e uma habilidade como manobras heróicas e salvadoras de determinadas situações.

QUEBRA DO SIGILO
De acordo com o CEM, “é vedado ao médico revelar fato que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua
profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente”.
Justa causa é o interesse de ordem moral ou social que autoriza o não cumprimento de uma norma, desde que os
motivos sejam relevantes para justificar tal violação. Há várias situações e acontecimentos na vida profissional do
médico que não estão normatizados, desafiando até os mais experientes. Como exemplo de justa causa para a revelação
do segredo médico, temos o peculiar caso de um candidato ao preenchimento de uma vaga profissional como motorista
de transporte coletivo, sendo portador de epilepsia. Nesse caso, o Médico do Trabalho da empresa contratante,
respaldando-se na justa causa como preservadora dos direitos individuais das pessoas que se utilizam dos serviços de
transporte coletivo desta, ao comprovar a doença, deverá comunicá-la aos seus administradores para que estes tomem a
decisão de não contratar o referido candidato.
Todavia, é preciso salientar que, devido a sua definição subjetiva, a justa causa, muitas vezes, pode se tornar de
difícil caracterização. Isso significa seguir o Art. 8º da Resolução CFM nº 1605/2000 “Nos casos não previstos nesta
resolução e sempre que houver conflito no tocante a remessa ou não de documentos a autoridade requisitante o médico
deverá consultar o conselho de Medicina, onde mantém a sua inscrição, quanto ao procedimento a ser adotado” para que
o profissional possa ter a garantia de que não está violando a ética e dispor de argumentação legal contra eventual
imputação de ilícito na área civil ou penal.
Dever legal: configura quando compulsoriamente o segredo médico tem de ser revelado por força de disposição
legal expressa que assim determina. Refere-se ao que está regulado em lei e o seu não cumprimento constitui crime. Há
2 situações que exigem quebra de sigilo por dever legal: notificação compulsória de doenças e comunicação dos crimes
que independam de representação, desde que não exponha o paciente a procedimento criminal. Especialmente os
ocasionados por arma, de fogo ou branca, e as lesões corporais que apresentem gravidade. Nesse caso, a comunicação
deverá ocorrer à autoridade policial ou do Ministério Público da cidade onde se procedeu ao atendimento, observando a
preservação do paciente.
Não há infração por quebra do sigilo quando isso se verifica a pedido do paciente ou de seus representantes
legais. Recomenda-se que a ruptura do segredo seja precedida de explicações sobre as possíveis conseqüências dessa
revelação; e que o pedido do paciente seja por escrito, por livre manifestação e mediante um consentimento esclarecido.

É importante ressaltar que a quebra do sigilo pode resultar não apenas de obrigações legais ou de ofício, mas
também de fatores como a ignorância e a falta de entendimento por parte do paciente, além da negligência do
profissional ou da instituição para com essas questões. Pode também ocorrer por intervenção de terceiras partes, como
planos de saúde e outras corporações envolvidas com a provisão de cuidados que, muitas vezes, necessitam de
informações para garantir a qualidade do serviço ou melhorar a alocação de recursos na área da saúde.
É possível concluir que o segredo médico deve ser rompido apenas quando houver risco de dano físico ao
paciente, quando resultar em um benefício maior para ele, em caso de não haver outra possibilidade que permita o
respeito ao princípio da autonomia, e quando o caso sigiloso puder ser generalizado e implicar no benefício a outras
pessoas.

CONFLITOS ENTRE O MÉDICO E O SEGREDO

- O primeiro conflito entre o médico e o segredo é o que envolve sua profissão e o seu compromisso histórico.
Ao lado da obrigação de curar o paciente, tem o médico o dever de proteger outros valores de ordem coletiva. Assim, se
ele trata de um enfermo portador de tuberculose, e sabe que o mesmo convive diretamente no seu ofício com outras
pessoas e se recusa a afastar-se do trabalho, tem o profissional a obrigação de informar o fato à autoridade competente.
- O segundo tipo de conflito é entre o médico e seu próprio paciente, na tentativa de salvaguardar os interesses
deste. Por exemplo: se um psiquiatra tem certeza de que seu paciente tem tendência para o suicídio, é seu dever
comunicar esse fato aos seus familiares.
- Finalmente, existe o conflito entre o médico e os imperativos de ordem legal. Parece à primeira vista de fácil
solução, quando se pensa estarem na lei todas as situações. No entanto, há circunstâncias tão delicadas que o
profissional fica na dúvida quanto à forma de revelação, isto é, se deve informar só o necessário ou se é seu dever
esclarecer todos os pormenores. Uns acham que o médico deve informar apenas aquilo que se pergunta, e outros
defendem a ideia de que deve entregar todo relatório clínico que tenha em seu poder, ficando, dessa maneira, livre de
qualquer responsabilidade futura, no tocante aos aspectos judiciais. O grande problema nesses conflitos de interesses
está no fato de que, com a responsabilidade de revelarem-se todas as confidências em determinadas situações, venha o
paciente a perder a confiança em seu médico, omitindo certos aspectos que possam ser úteis no relacionamento médico-
enfermo.

SITUAÇÕES ESPECIAIS
1) Em causa própria: controverso! A maioria admite que o médico não pode utilizar-se de informações
confidenciais de seus pacientes p/ interesse próprio, mas procurar na justiça o foro apropriado para cada decisão.
2) Estudantes de medicina: tudo que o médico passa p/ um estudante, no interesse de seu aprendizado, não se
pode considerar como infração por quebra do sigilo. Se o estudante divulgar um fato que teve conhecimento durante
suas aulas, responde criminalmente por esta divulgação.
3) Revelação ao paciente: cada vez mais se defende a idéia de que os pctes devem saber a verdade sobre suas
doenças (obviamente, não é quebra de sigilo). Aos familiares dos pctes deve-se dizer sempre a verdade, a não ser
determinados fatos que possam ser administrados pelo pcte e que lhe tragam algum desconforto sua revelação.
4) Segredo após a morte: o médico ainda se vê na obrigação ética e legal de manter o sigilo.
5) AIDS e sigilo profissional: caso um pcte aidético manifeste o desejo de que nem seus familiares tenham
conhecimento dessa condição, o médico deve respeitar tal pedido. Quando os infectados pelo HIV se recusam a dar tal
informação aos parceiros, invocando-se o princípio da justa causa, é legítimo que o médico procure tais parceiros e lhes
informe. Mais que isso, é crime omitir essa condição do parceiro caso esteja tendo relações sexuais sem preservativo.
É dever legal a notificação dos pacientes portadores de AIDS à instituição de saúde pública competente.
No caso de trabalhadores infectados pelo HIV, não se pode pedir exames sem seu conhecimento e aprovação,
muito menos repassar essas informações aos seus patrões, principalmente quando eles tem condições físicas e psíquicas
de trabalhar e quando o efetivo exercício de suas atividades não traz risco ou prejuízo para outros.
6) Segredo e perícia médica: o atestado e o laudo médico não se referirão ao nome da doença, salvo lesões
produzidas por acidentes em serviço, doença profissional ou doenças que levarão à aposentadoria por invalidez: TBC
ativa, alienação mental, esclerose múltipla, neoplasia maligna, cegueira posterior ao ingresso no serviço público, etc.
 7) Requisição de prontuários: a obrigação da guarda do segredo médico se estende aos prontuários! No entanto,
por solicitação do paciente e em sua própria defesa, o médico não comete infração de divulgação do segredo
profissional se ele testemunhar ou apresentar cópias de prontuários, de papeletas ou de boletins. Também não se pode
negar ao perito do juiz acesso a esses documentos.
8) Revelação de crime: deve-se comunicar à autoridade os crimes que independam de representação, desde que
não exponha o paciente a procedimento criminal. Um dos casos mais comuns é a constatação de prática criminosa de
aborto, e não se pode denunciar a paciente (já que o aborto é crime).
9) Informação à autoridade sanitária: o é dever legal notificar às autoridades sanitárias as doenças
infectocontagiosas.
10) Privacidade e sigilo em informática médica: recomenda-se que os sistemas de informação utilizados nas
ações de saúde mantenham separadas as informações clínicas da documentação administrativa; que os bancos de dados
dos pctes não sejam conectados a uma rede de informações não médica; e que os levantamentos de dados com fins
estatísticos ou de pesquisa não revelem a identidade do paciente.
11) Tempo de guarda de informação: o Código Civil considera o valor de 3 anos após ocorrência do fato como
o tempo máximo para abertura de processo civil; já o Código de Defesa do Consumidor, considera o tempo de 5 anos.
12) O sigilo médico e a imprensa: a divulgação médica para o público não deve visar à propaganda pessoal, e
sim a educação em saúde, ajudando-o na luta contra as doenças, naquilo que é interesse da saúde pública.
À imprensa, a informação deve ser dada com imparcialidade, como um meio efetivo de ajudar as coletividades.
13) O segredo no atestado médico: se levarmos em conta a determinação do código de ética médica, vamos
observar que esse diagnóstico só pode ser consignado, nominalmente ou em código, nas três situações ali admitidas:
justa causa, dever legal e autorização expressa do paciente.
14) O segredo no boletim médico: o boletim médico é uma exigência à qual não se pode opor. Ele faz parte do
direito que tem a sociedade de ser informada sobre condições de saúde de pessoas que transcendem a sua mera condição
de cidadão. No entanto, deve-se divulgar o estritamente necessário, sem saciar certos impulsos de curiosidade, nem
aproveitar determinadas situações para promover a própria imagem.
15) Cobrança judicial de honorários: mesmo em tais situações, o médico não deva quebrar o sigilo, relatando o
diagnóstico ou certas particularidades do paciente.
16) Atendimento a adolescentes: p/ oferecer ao adolescente a oportunidade de falar de si, confidencialmente, é
necessário que o atendimento ocorra em 2 momentos => acompanhado de seu responsável, depois só com o adolescente.
A quebra do sigilo só é justificada quando o adolescente não tem condições de arcar sozinho com sua saúde ou
quando há risco de causar danos a si ou a outrem. Exemplos: gravidez, AIDS, ideal de suicídio ou homicídio, uso de
drogas, recusa ao tto. Nesses casos, o paciente deve ser informado, justificando-se os motivos para a quebra do sigilo.
Um exemplo de situação em que o médico tem o dever de denunciar são os casos de suspeita ou confirmação de
maus-tratos contra uma criança ou um adolescente, como se verifica no Art. nº 245 do Estatuto da Criança e do
Adolescente: Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino
fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento,
envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente: Pena - multa de três a vinte salários
de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.
17) Paciente menor de idade: pela lei civil, as pessoas são classificadas em capazes e incapazes. Capazes são as
pessoas maiores de 21 anos de idade, que não tenham restrição legal ou de ordem psíquica. Absolutamente incapazes
são os menores de 16 anos de idade. Já os maiores de 16 anos, mas que ainda não atingiram os 21 anos, são tidos como
relativamente capazes para a prática de certos atos da vida civil (de acordo com Jurandir, mas é controverso).
Em < 16 anos, a comunicação aos pais ou responsáveis é dever do médico. Em pctes > 16 anos, considerados
capazes, deve-se manter o sigilo. MAS ATENÇÃO! Se a conduta médica causar danos a ele, os pais ou responsáveis
legais poderão pleitear contra o médico a devida reparação material e moral. Assim, na dúvida, é preferível o médico
enfrentar eventual processo administrativo, do que ter contra si processo judicial movido pelos pais do menor.
18) Atividade sexual e contracepção antes dos 15 anos: as relações sexuais antes dos 15 anos, segundo o
Código Penal, configuram-se em crime de estupro. Portanto, nesses casos, seria necessária notificação ao Conselho
Tutelar. Essa lei está defasada da realidade atual, em que cerca da metade dos adolescentes inicia a atividade sexual
antes dos 15 anos, e a jurisprudência vem reduzindo o rigor diante desses casos.
A contracepção é um direito reprodutivo, e os adolescentes podem decidir livremente sobre a própria vida sexual
e reprodutiva (desde que possa “arcar” com sua saúde).
< 14 anos vítimas de estupro: com ou sem lesões corporais, o atestamento é obrigatório.
14 a 18 anos, vítimas de estupro: comunicar aos pais, cumprindo a estes denunciar ou não.
Vítima de estupro maior e capaz: sem lesões ou com lesões leves => o atestado não deve ser fornecido sem o
consentimento da vítima; se as lesões forem graves, deve haver denúncia à autoridade policial, p/ iniciar o inquérito.
.
Referências:
- Direito Médico, Genival Veloso França, 2014
- Responsabilidade Médica, Jurandir Sebastião, 2001
- Conduta ética no atendimento à saúde de adolescentes, Stella Taquette, Adolescência e Saúde, 2010
- Sigilo Médico, Gerson Zafalon Martins, Jornal Vascular Brasileiro, 2003
 - Aspectos Ético-Legais e Jurisprudenciais do Sigilo médico no Brasil, José Geraldo de Freitas Drummond e
Letícia Drummond, Sideme, 2010.
- Código de ética médica. www.portaldomedico.org.br
- Manual de Orientação ética e disciplinar. CFM, Volume 1, Florianópolis, Março 2000.
- Da violação do sigilo médico, Sergio Quezado Gurgel, 2012, Portal JunisWay
- O direito-dever de sigilo na proteção ao paciente, Maria Elisa Villas, Revista Bioética, 2015
- Limites do segredo médico, Maria de Fátima Oliveira, 2012, FACENE

TUTORIA 3 – PESQUISA EM SERES HUMANOS

O homem será sempre a realidade primeira, origem e fim de qualquer sociedade organizada. A vida humana é,
portanto, o bem mais fundamental, e o estado garante essa integridade como um interesse acima de todos os outros. É a
forma mais racional de garantir a sua existência e perpetuidade. Dessa maneira, toda ameaça à integridade física ou à
saúde do homem, como, por exemplo, uma experimentação científica, é, indiscutivelmente, um ato ilícito, mesmo que
haja voluntariedade nessa permissão. Podemos afirmar que absolutamente nada justifica a experiência especulativa no
homem. Nem o progresso da técnica, nem o da ciência, nem a voluntariedade da pessoa, nem o bem da coletividade, a
não ser que exista uma perspectiva curativa em favor do experimentado.
A pesquisa em seres humanos é tão antiga quanto a medicina, pelo seu caráter especulativo e observador, e
continuará sempre pela necessidade de avançar em novos processos diagnósticos, terapêuticos e preventivos.
Os princípios para avaliação ética de um projeto incluem: 1) consentimento do sujeito; 2) manutenção da
privacidade das informações do sujeito; 3) aprovação pelos pares e pela comunidade. A aprovação pelos pares avalia a
relevância da questão científica, a relação entre o benefício da informação que será obtida com a pesquisa e o risco do
sujeito, e a qualidade científica da proposta para responder as questões levantadas.

Pesquisa: classe de atividades cujo objetivo é desenvolver ou contribuir para o conhecimento generalizável ou no
acúmulo de informações, que possam ser corroborados por métodos científicos aceitos de observação e inferência.

Em geral, quando se pensa no assunto, o foco se concentra nas pesquisas na área médica, no máximo na
biomédica ou na saúde. Compreende-se, até certo ponto, que assim seja. As pesquisas na área das profissões da saúde
são, em geral, mais visíveis, com conseqüências imediatas; além do mais, principalmente na área médica, onde existe
uma tradição ética de vinte e cinco séculos, há constante preocupação com esse aspecto.
Contudo, na verdade, a experimentação com seres humanos ocorreu e vem ocorrendo em muitas outras
áreas, muitas vezes sem a devida preocupação com os aspectos éticos.
Faz-se experimentação com seres humanos no setor da educação, da fisioterapia, da terapia ocupacional, da
educação física, da sociologia, etc. e até na economia (nem sempre com as devidas premissas científicas ou básicas e, no
geral, atingindo coletividades).
O ser humano pode também estar sendo objeto (e não sujeito) de pesquisa, sem que o saiba; podem ocorrer
situações em que só a posteriori os cientistas e o ser humano submetido à experimentação tomam conhecimento de que
houve uma "experimentação humana". Foi o caso dos linfomas detectados em prevalência maior nas localidades (na
Europa) em que as crianças conviveram constantemente com redes de alta tensão. Foi o caso, também, das leucemias
diagnosticadas em operadores (e em seus descendentes) de radar por longo período, durante a II Guerra.
Foi no Código de Nüremberg, editado em 1947, por ocasião do julgamento de criminosos de guerra nazistas, que
se teve um conjunto de normas e procedimentos éticos sobre pesquisa em seres humanos.
No Brasil, a Resolução CNS nº 1, de 13 de junho de 1988, do Conselho Nacional de Saúde foi o
primeiro documento oficial que procurou regulamentar as normas da pesquisa em saúde. Posteriormente foi
atualizada na Resolução nº 196/96 que é atual Constituição das diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisa envolvendo seres humanos, no nosso País, com destaque para os seguintes pontos:
· a proibição de qualquer forma de remuneração, cabendo, porém, o ressarcimento de despesas e
indenização (direito indeclinável) aos sujeitos da pesquisa;
· a conceituação de risco como sendo a possibilidade de danos à dimensão física, psíquica, moral,
intelectual, social, cultural ou espiritual do ser humano;
· a consideração de que todo procedimento (de qualquer natureza) cuja aceitação não esteja consagrada
na literatura será tido como pesquisa em ser humano;
· o respeito total à dignidade do ser humano e a necessidade de se obter o consentimento livre e
esclarecido dos indivíduos-alvo e a proteção a grupos vulneráveis, excluindo-se as possibilidades de
dependência, subordinação, coação ou intimidação;
· a exigência de condições (recursos humanos e materiais) adequadas à execução do projeto;
· a proteção à imagem, a não-estigmatização, o direito à confidencialidade e à privacidade, nas pesquisas
em coletividade, bem como o respeito aos valores culturais;
 · a necessidade de retorno de benefícios à coletividade pesquisada, bem como a obrigatoriedade de
acesso dos sujeitos às vantagens da pesquisa;
· a importância e a relevância do consentimento livre e esclarecido,
· a exigência de apresentação do projeto de pesquisa, por parte do pesquisador responsável, contendo,
entre outros, os seguintes dados: definições de atribuições, antecedentes científicos, metodologia, análise
crítica de riscos e benefícios, duração do projeto, critérios de inclusão e de exclusão dos sujeitos, o
compromisso de tornar públicos os resultados, a previsão de riscos, a qualificação do pesquisador, o
orçamento detalhado;
· a obrigatoriedade de apresentação do projeto ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição,
para apreciação;
· a criação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), órgão máximo na área, ligado ao
Conselho Nacional de Saúde _ Ministério da Saúde;
· a responsabilidade da CONEP em instaurar sindicâncias e interromper pesquisas em andamento, se
necessário;

1. CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: aprovação do sujeito (se maior e capaz) da pesquisa e/ou
de seu representante legal, livre de simulações, dependência, subordinação ou intimidação, após explicação completa e
pormenorizada sobre a pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos e potenciais riscos. O pesquisador deve
passar todas as informações em linguagem simples e dar plena liberdade para que o pesquisado abandone a investigação
em qualquer momento. Menor de idade: consentimento de seu representante legal + esclarecimento e aprovação do
menor.

2. PROTOCOLO DE PESQUISA: documento c/ descrição da pesquisa, pesquisadores e instâncias

responsáveis.
- Descrição da pesquisa, antecedentes científicos e dados que justifiquem a pesquisa, descrição detalhada e
ordenada do projeto de pesquisa, análise crítica de riscos e benefícios.
- Duração total da pesquisa, a partir da aprovação.
- Explicação das responsabilidades.
- Explicitação de critérios para suspender ou encerrar a pesquisa.
- Local da pesquisa, orçamento financeiro detalhado da pesquisa.
- Declaração de que os resultados da pesquisa serão tornados públicos, sejam eles favoráveis ou não.
- Declaração sobre o uso e destinação do material e/ou dados coletados.
- Informações relativas ao sujeito da pesquisa

3. COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA: toda pesquisa envolvendo seres humanos deverá ser submetida à
apreciação de um Comitê de Ética (CEP). Na impossibilidade de se constituir CEP, o pesquisador responsável deverá
submeter o projeto à apreciação do CEP de outra instituição.
O CEP deverá ser constituído por colegiado com número não inferior a 7 membros. Sua constituição deverá
incluir a participação de profissionais da área de saúde, das ciências exatas, sociais e humanas, incluindo, por exemplo,
juristas, teólogos, sociólogos, filósofos e bioeticistas. Terá sempre caráter multidisciplinar, não devendo haver mais que
metade de seus membros pertencentes à mesma categoria profissional.
- Atribuições do CEP:
a) Revisar todos os protocolos de pesquisa envolvendo seres humanos, cabendo-lhe a responsabilidade primária
pelas decisões sobre a ética da pesquisa a ser desenvolvida na instituição.
b) Emitir parecer por escrito, no prazo máximo de 30 dias, identificando com clareza o ensaio, documentos
estudados e data de revisão. O protocolo poderá ser aprovado com pendência, não aprovado e aprovado.
c) Manter a guarda confidencial dos dados obtidos e arquivamento do protocolo completo (durante 5 anos), que
ficará à disposição das autoridades sanitárias.
d) Acompanhar o desenvolvimento dos projetos através de relatórios anuais dos pesquisadores.
e) Receber denúncias de abusos ou notificação sobre fatos que possam alterar o curso normal do estudo,
decidindo pela continuidade, modificação ou suspensão da pesquisa.
f) Requerer instauração de sindicância à direção da instituição em caso de denúncias de irregularidades de
natureza ética nas pesquisas e comunicar à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP)
g) manter comunicação regular e permanente com a CONEP (sobre os projetos aprovados, p.e).

4. COMISSÃO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA (CONEP/MS): instância colegiada, de natureza

consultiva, vinculada ao Conselho Nacional de Saúde.
A CONEP tem composição multidisciplinar, devendo ser composta por 13 membros titulares e seus respectivos
suplentes, sendo 5 pessoas destacadas no campo da ética na pesquisa e 8 personalidades com destacada atuação nos
campos teológico, jurídico e outros, assegurando-se que pelo menos um seja da área de gestão da saúde.
 Atribuições da CONEP - compete à CONEP o exame dos aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres
humanos, bem como a adequação e atualização das normas atinentes.
A CONEP consultará a sociedade sempre que julgar necessário, cabendo-lhe as seguintes atribuições:
a) Estimular a criação de CEPs institucionais e registrá-las.
b) Acompanhar os protocolos de pesquisa em áreas temáticas especiais tais como: genética humana, reprodução
humana; fármacos em testes diagnósticos novos ou não registrados no país, etc.
c) Acompanhar projetos que, a critério do CEP, sejam julgados merecedores de análise pela CONEP.
d) Prover normas específicas no campo da ética em pesquisa.
e) Rever responsabilidades, proibir ou interromper pesquisas, definitiva ou temporariamente.
f) Constituir um sistema de informação e acompanhamento dos aspectos éticos das pesquisas envolvendo seres
humanos em todo o território nacional, mantendo atualizados os bancos de dados;

Ao pesquisador cabe...
a) Apresentar o protocolo ao CEP, aguardando o pronunciamento deste, antes de iniciar a pesquisa.
b) Desenvolver o projeto conforme delineado.
c) Elaborar e apresentar os relatórios parciais e final.
d) Apresentar dados solicitados pelo CEP, a qualquer momento;
e) Manter em arquivo, sob sua guarda, por 5 anos, os dados da pesquisa, contendo fichas individuais e todos os
demais documentos recomendados pelo CEP.
f) Encaminhar os resultados para publicação, com os devidos créditos aos pesquisadores associados e ao pessoal
técnico participante do projeto.
g) Consideram-se autorizados para execução, os projetos aprovados pelo CEP, exceto os que se enquadrarem nas
áreas temáticas especiais, os quais, após aprovação pelo CEP institucional deverão ser enviados à CONEP/MS, que dará
o devido encaminhamento.

- As agências de fomento à pesquisa e o corpo editorial das revistas científicas deverão exigir documentação
comprobatória de aprovação do projeto pelo CEP e/ou CONEP, quando for o caso.
- Os CEP institucionais deverão encaminhar trimestralmente à CONEP/MS a relação dos projetos de pesquisa
analisados, aprovados e concluídos, bem como dos projetos em andamento e, imediatamente, aqueles suspensos.

5. Nos projetos apresentados para avaliação dos CEPs, os pontos que com maior freqüência são considerados
eticamente incorretos são os relativos ao consentimento livre e esclarecido, ao uso de placebo e à participação de
pessoas em situação de vulnerabilidade.
Consentimento livre e esclarecido: os modelos de termo de consentimento têm sido, freqüentemente, motivo de
não aprovação dos projetos por conterem informação insuficiente; outras vezes por serem indutores da participação ou
por não estarem em linguagem acessível ao paciente. Por outro lado, termos de consentimentos longos demais,
traduzidos que são de outros países, mais confundem que esclarecem, estando também muitas vezes inadequados à
nossa cultura, por serem frios e diretos.
Uso de placebo: principalmente em estudos de novos medicamentos e visando evitar interferência psicogênica,
em alguns casos justifica-se a comparação entre o tratamento com a nova droga e o tratamento onde se usa um placebo
(substância sem efeito farmacológico). No entanto, existindo tratamento minimamente eficaz para a doença não é
eticamente correto deixar um grupo de pacientes sem terapia, sendo que o experimento deveria comparar, então, o novo
tratamento com o tratamento existente ou padrão. Têm sido identificados problemas nessa área, pois no interesse de
comercialização de novos produtos, num mercado de grande concorrência, usa-se a demonstração da eficácia da droga
(frente ao placebo) e não a sua superioridade sobre o medicamento já existente. Muitas vezes, esse subterfúgio não é
percebido e colocam-se pessoas em situação de risco à sua saúde, sem nenhum possível benefício, a não ser para a
contabilidade das indústrias.
Vulnerabilidade: situações em que não existem as condições para o consentimento livre, sem coações ou
pressões, devem ser cuidadosamente analisadas, como propostas de pesquisas em soldados, servidores, funcionários de
laboratórios e alunos. Por outro lado, é preocupante a situação da maioria dos sujeitos de pesquisa neste país, que sem
acesso assegurado à assistência à saúde muitas vezes buscam a participação na pesquisa como forma de obter acesso a
algum tratamento ou a melhor acompanhamento.

A pesquisa em qualquer área do conhecimento, envolvendo seres humanos deverá:

- Ser adequada aos princípios científicos e com possibilidades concretas de responder a incertezas.
- Fundamentar-se na experimentação prévia realizada em laboratórios, animais ou em outros fatos científicos.
- Ser realizada somente quando o conhecimento não possa ser obtido por outro meio.
- Obedecer a metodologia! Se necessária distribuição aleatória dos sujeitos em grupos testes e controle, assegurar
que, a priori, não seja possível estabelecer as vantagens de um procedimento sobre outro.
- Assegurar confidencialidade e a privacidade, proteção da imagem e a não estigmatização.
- Respeitar valores culturais, sociais, morais, religiosos e éticos; hábitos e costumes das comunidades.
 - Garantir a comunidades, sempre que possível, benefícios que se perpetuem após conclusão. O projeto deve
analisar as necessidades individuais e suas diferenças, explicitando como será assegurado o respeito às mesmas.
- Garantir o retorno dos benefícios obtidos através das pesquisas para as pessoas e as comunidades onde as
mesmas forem realizadas.
- Comunicar às autoridades sanitárias os resultados que puderem contribuir à melhoria das condições de saúde da
coletividade, preservando os sujeitos da pesquisa.
- Considerar em mulheres em idade fértil ou grávidas riscos e benefícios e as eventuais interferências sobre a
fertilidade, a gravidez, o embrião ou o feto, o trabalho de parto, o puerpério, a lactação e o recém-nascido.
- Pesquisas em mulheres grávidas devem ser precedidas de pesquisas em mulheres fora do período gestacional,
exceto quando a gravidez for o objetivo fundamental da pesquisa.
- Pesquisas em pessoas com o diagnóstico de morte encefálica devem conter atestado de óbito; consentimento
explícito dos familiares e/ou do responsável legal, ou manifestação prévia da vontade da pessoa; respeito à dignidade.
- Em comunidades culturalmente diferenciadas (p.e., indígenas) deve-se contar com a aprovação prévia da
comunidade através dos seus líderes, além de tentar obter o consentimento individual.

Riscos e benefícios
Apesar dos riscos potenciais, as pesquisas serão admissíveis quando oferecerem elevada possibilidade de gerar
conhecimento para entender, prevenir ou aliviar um problema que afete o bem-estar dos sujeitos da pesquisa e de outros
indivíduos. O risco deve se justificar pela importância do benefício esperado.
O benefício deve ser maior ou igual a outras alternativas de prevenção, diagnóstico e tratamento.
ATENÇÃO! Deve haver suspensão imediata diante de risco ou dano à saúde do sujeito, não previsto no termo de
consentimento. O CEP deve ser informado dos efeitos adversos ou fatos que alterem o curso normal do estudo.

Normas de Pesquisa com Novos Fármacos, Medicamentos, Vacinas e Testes Diagnósticos Envolvendo Seres
Humanos - Resolução 251/97

Fase I: é o 1º estudo em seres humanos em pequenos grupos de pessoas voluntárias, em geral sadias, de um novo
princípio ativo, ou nova formulação. Estas pesquisas se propõem estabelecer uma evolução preliminar da segurança e do
perfil farmacocinético e quando possível, um perfil farmacodinâmico.
Fase II (Estudo Terapêutico Piloto): visam demonstrar a atividade e estabelecer a segurança a curto prazo do
princípio ativo, em pctes afetados por uma determinada enfermidade ou condição patológica. As pesquisas realizam-se
em um número limitado (pequeno) de pessoas.
Fase III (Estudo Terapêutico Ampliado): são estudos realizados em grandes e variados grupos de pctes, com o
objetivo de determinar o risco/ benefício a curto e longo prazos das formulações do princípio ativo. Exploram-se nesta
fase as interações clinicamente relevantes, principais fatores modificatórios do efeito (como idade), etc.
Fase IV: são pesquisas realizadas depois de comercializado o produto e/ou especialidade medicinal. Geralmente
são estudos de vigilância pós-comercialização, para estabelecer o valor terapêutico, o surgimento de novas reações
adversas e/ou confirmação da freqüência de surgimento das já conhecidas, e as estratégias de tratamento.
Devem-se seguir as mesmas normas éticas e científicas aplicadas às pesquisas de fases anteriores.

6. ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS

CEM: é vedado ao médico participar de qualquer tipo de experiência envolvendo seres humanos com fins
bélicos, políticos, étnicos, eugênicos ou outros que atentem contra a dignidade humana; deixar de obter aprovação
de protocolo para a realização de pesquisa em seres humanos, bem como do termo de consentimento livre e
esclarecido do pcte ou de seu representante legal.
É vedado ao médico:
- Não utilizar o tratamento indicado, quando seu uso estiver liberado no país.
- Pesquisar em comunidade sem esclarecimento sobre a pesquisa, ou não promover proteção à saúde pública.
- Deixar de manter independência profissional e científica em relação a financiadores de pesquisa médica,
satisfazendo interesse comercial ou obtendo vantagens pessoais.
- Manter vínculo com pesquisas que usem placebo em seus experimentos, quando há tto eficaz p/ a doença.
- Publicar em seu nome trabalho científico do qual não tenha participado; atribuir-se autoria exclusiva de trabalho
realizado por outros, mesmo se sob sua orientação, bem como omitir do artigo quem dele tenha participado.
- Utilizar informações ainda não publicadas, sem referência ao seu autor ou sem sua autorização por escrito.
- Deixar de zelar pela veracidade, clareza e imparcialidade das informações, bem como de declarar relações com a
indústria de medicamentos, órteses/próteses, equipamentos, implantes e outros potenciais conflitos de interesse.

Art. 2º - o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o
máximo de zelo e o melhor de sua capacidade;
Art. 46º - é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento
prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida;
 Art. 123º - é vedado ao médico realizar pesquisa em ser humano, sem que este tenha dado consentimento por
escrito, após devidamente esclarecido sobre a natureza e conseqüência da pesquisa.

CÓDIGO PENAL:
- Art. 129º(É crime) Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem: Pena – detenção, de três meses a um
ano.
- Art. 132º(É crime) Expor a vida ou a saúde de outrem a perigo iminente: Pena – detenção de três meses a um
ano, se o fato não constitui crime mais grave.
Não há necessidade de que haja o dano para que se configure o crime, bastando a ação ou omissão que leve à
probabilidade de dano à integridade do homem. No caso de haver o dano caracterizar-se-á como crime mais grave,
como lesão corporal grave, gravíssima ou homicídio.

SITUAÇÕES ESPECIAIS
- Pesquisa em Indivíduos Sadios: qualquer ato que possa diminuir a resistência do ser humano só pode ser
admitido em seu próprio interesse, logo, a experimentação em indivíduos sadios não é recomendada.
- Pesquisa em condenados: é ilícita e imoral, visto que não possuem plena liberdade de decisão para voluntariar-
se. Mesmo ele tem direito à integridade física e psíquica.

Referências
1. Direito Médico, Genival Veloso França, 2014
2. Responsabilidade Médica, Jurandir Sebastião, 2001
3. Resoluções do CFM
4. Ética e pesquisa médica: princípios, diretrizes e regulamentações, Euclides Ayres de Castilho, Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2005.
5. Pesquisa com seres humanos, Corina B.D.Freitas. Acessado pelo portalmedico.org.br em novembro de 2018

TUTORIA 4 – ATO MÉDICO, SERVIÇO DE URGÊNCIA, PLANTÕES E ATESTADO DE ÓBITO

ATO MÉDICO
“Ato médico”: atividades de responsabilidade do médico quanto à prevenção, diagnóstico e tratamento.
O ato médico pode ser classificado em:
- Genérico: que representa todo esforço traduzido de forma organizada e tecnicamente reconhecido em favor da
qualidade da vida e da saúde do ser humano e da coletividade. Assim, não é apenas aquilo que somente o
médico pode realizar, mas também o que é da competência de outros profissionais de mesma área.
- Específico: representado pela utilização de estratégias e recursos para prevenir a doença, recuperar e manter a
saúde do ser humano ou da coletividade, inseridos nas normas técnicas (lex artis) dos conhecimentos adquiridos
nos cursos regulares de medicina e aceitos pelos órgãos competentes, estando quem o executa, supervisiona ou
solicita profissional e legalmente habilitado. Este é o ato médico stricto sensu e somente o médico pode realizar.
A maioria das outras 13 profissões da área da saúde é regulamentada! Em contrapartida, os mais de 280.000
médicos trabalhando no Brasil necessitam de uma lei que reconheça sua importância social, seu espaço profissional e
que garanta que a assistência atinja altos níveis de qualidade e excelência.
A medicina é regida por diversas normas, em especial pelo Decreto nº 20.931/32 (uma das primeiras leis que
regularam o exercício da medicina e outras profissões de saúde no Brasil), pela Lei nº 3.268/57 (que dispõe sobre os
Conselhos de Medicina) e pelas resoluções e normas editadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Nesse escopo,
também entra a Lei nº 12.842/13, uma das mais importantes referências legislativas da atualidade para a área médica,
que dispõe sobre o exercício da medicina.
A legislação deve explicitar o que é medicina, quais são os procedimentos exclusivos do médico e quais podem
ser compartilhados com agentes de outras profissões de saúde. Mesmo uma profissão antiga, como é a medicina, cujos
elementos de identidade estão profundamente arraigados na consciência social, necessita ter sua identidade legalmente
instituída para assegurar sua atividade e poder assegurar o melhor atendimento aos pacientes e à sociedade.
**A sociedade tem o direito de saber o que pode e o que deve esperar dos agentes de cada profissão.
Nenhuma outra profissão, à exceção da odontologia, possui a prerrogativa de diagnosticar doenças. Todas as
demais, em sua própria regulamentação, participam da assistência à saúde de modo e maneira bem específicos, sem
qualquer referência ao diagnóstico de doenças.
Reconhecimento de um estado doentio x diagnosticar doenças? Tome-se, p.e, uma avó experiente. Ao se
defrontar com um neto apresentando febre alta, tosse com catarro purulento, dor no peito e prostração, ela será capaz de
identificar uma possível pneumonia. Do ponto de vista profissional, diagnosticar implica possuir competência técnico-
científica para proceder ao diagnóstico diferencial entre os diversos tipos de pneumonias, bem como as demais
infecções respiratórias, e prescrever o tratamento.
Diagnóstico funcional: consiste na identificação do rendimento de uma estrutura ou função somática
(fisioterapia, fonoaudiologia).
 Diagnóstico psicológico: corresponde ao diagnóstico funcional no terreno da conduta e do psiquismo. Permite
identificar traços ou tipos de personalidade ou características de conduta de alguém. A psiquiatria é a especialidade
médica que diagnostica as enfermidades mentais e da conduta, enquanto a psicologia utiliza-se unicamente de
métodos e técnicas psicológicas para atender pessoas com problemas de ajustamento ou desenvolvimento.

*Argumentos contra o ato médico

- A idéia de diagnóstico nosológico encerra-se no paradigma biomédico, que nega a determinação social do
processo saúde-doença. O modelo curativo deveria ser superado pelo modelo preventivo.
- O ato médico pressupõe uma reserva de mercado, ao excluir da área da saúde outras profissões que, numa
atuação multidisciplinar, podem contribuir para a cura, prevenção de doenças e promoção da saúde.
- Os profissionais não médicos criticaram a perda de autonomia em certas áreas. Por exemplo, a limitação da
ventilação mecânica como atividade privativa de médico não leva em conta o expertise de diversos fisioterapeutas na
área. Do mesmo modo, a assistência social reclama que a alta hospitalar deveria ser multiprofissional, pois não basta a
melhora das condições de saúde: é preciso avaliar se o ambiente domiciliar é adequado à recuperação do paciente. Os
enfermeiros e a recém criada graduação em obstetriz reclamam pela participação no parto, em especial o parto vaginal
(que em muitos lugares do mundo – Inglaterra – ainda é bem feito por parteiros profissionais).
- A idéia de que determinada classe de profissionais se bastem significa abolir o trabalho coletivo. O caráter
individual pressupõe a um só tempo a eficiência e a autogestão, que podem se converter em sucesso ou fracasso, pois
dependem do indivíduo ou classe. Os médicos passam a ser os únicos responsáveis pela doença/cura do cidadão.
Obs: Os médicos criticaram duramente o veto ao inciso “formulação do diagnóstico nosológico e respectiva
prescrição terapêutica”, pois entendem que o diagnóstico e a prescrição são atividades privativas de médico, exigindo o
conhecimento acumulado ao longo dos 6 a 8 anos para correta execução. As áreas de maior atrito são a “campanha da
prescrição pelo farmacêutico”, a atuação do enfermeiro prescritor na medicina de família e obstetrícia e a ausência de
definição da acupuntura como atividade privativa de médico.

Mas afinal... o que diz a Lei N º 12.842/2013 ?

- Define o objeto da atuação do médico que é a saúde do ser humano e das coletividades humanas, em benefício
da qual deverá agir com o máximo de zelo, com o melhor de sua capacidade profissional e sem discriminação de
qualquer natureza.
- O médico desenvolverá suas ações profissionais p/ promoção, proteção e recuperação da saúde; prevenção,
diagnóstico e tratamento das doenças; reabilitação dos enfermos e portadores de deficiências.
- O médico integrante da equipe de saúde atuará em mútua colaboração com os demais profissionais.
- São atividades privativas do médico: indicação e execução de intervenção cirúrgica e prescrição dos cuidados
médicos pré e pós-operatórios; indicação e execução de procedimentos invasivos, sejam diagnósticos, terapêuticos ou
estéticos, incluindo os acessos vasculares profundos, as biópsias e as endoscopias; intubação e desintubação traqueal;
coordenação da estratégia ventilatória inicial para a ventilação mecânica invasiva; execução de sedação profunda,
bloqueios anestésicos e anestesia geral; emissão de laudo dos exames endoscópicos e de imagem, dos procedimentos
diagnósticos invasivos e dos exames anatomopatológicos; indicação de internação e alta médica nos serviços de atenção
à saúde; realização de perícia médica e exames médico-legais, excetuados os exames laboratoriais de análises clínicas,
toxicológicas, genéticas e de biologia molecular; atestação do óbito, exceto em casos de morte natural em localidade em
que não haja médico.
- Excetuam-se do rol de atividades privativas do médico: aspiração nasofaringeana ou orotraqueal; atendimento à
pessoa sob risco de morte iminente; a coleta de material biológico para realização de análises clínico-laboratoriais;
realização de curativo com desbridamento até o limite do tecido subcutâneo, sem a necessidade de tratamento cirúrgico;
realização de exames citopatológicos e seus respectivos laudos.
- Serão resguardadas as competências próprias das outras profissões da saúde.
- São privativos de médico: perícia e auditoria médicas; coordenação e supervisão vinculadas, de forma imediata
e direta, às atividades privativas de médico; ensino de disciplinas médicas; coordenação dos cursos de graduação em
Medicina, programas de residência médica e cursos de pós-graduação específicos p/ médicos.
- A direção administrativa de serviços de saúde não constitui função privativa de médico.
- O exercício da profissão é privativo dos inscritos no CRM.
- A denominação de “médico” é privativa dos graduados em cursos superiores de Medicina.

OS PLANTÕES MÉDICOS – MÉDICO DE SOBREAVISO (Resolução CFM N º 1.834/2008)

=> Prática adotada nos diversos serviços de assistência, públicos ou privados, mesmo antes da regulamentação.
Caracteriza-se pela disponibilidade de especialistas, fora da instituição, alcançáveis quando chamados para atender
pctes, seja para atender casos de emergência, realizar cirurgias, procedimentos diagnósticos e internações clínicas.
Poucos hospitais conseguem manter em seus plantões de emergência um contingente de 20 a 25 especialistas.
Para a maioria, isso inviabilizaria a prestação dos serviços: do ponto de vista econômico e pela inexistência de
profissionais disponíveis em todas as localidades.
No Pronto-Socorro, o atendimento às emergências deve ser assegurado 24h/dia.
 Disponibilidade médica em sobreaviso: médico que permanece à disposição da instituição, de forma não-
presencial, cumprindo jornada de trabalho preestabelecida, para ser requisitado, quando necessário, por qualquer meio
ágil de comunicação, devendo ter condições de atendimento presencial quando solicitado em tempo hábil => 24h!
O médico de sobreaviso deverá ser acionado pelo médico plantonista ou por membro da equipe médica, que
informará a gravidade do caso, bem como a urgência e/ou emergência do atendimento, e anotará a data e hora desse
comunicado no prontuário do paciente.
O médico de sobreaviso poderá ser acionado, determinando ao plantonista que tomou tal decisão que
"permaneça como responsável pelo atendimento do paciente até a chegada do colega, quando se definirá a
responsabilidade pela continuidade da assistência".
Deve ser remunerado de forma justa! Varia de acordo com o hospital, mas normalmente é 1/3 (um terço) da
hora-plantão do emergencista, e hora completa pelas horas trabalhadas.

FUNCIONAMENTO DO SERVIÇO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (Resolução CFM nº 1451/95)

Entende-se por Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência os denominados prontos-socorros hospitalares,
pronto-atendimentos hospitalares, emergências hospitalares, emergências de especialidades ou quaisquer outras
denominações, excetuando-se os Serviços de Atenção às Urgências não Hospitalares, como as UPAs e congêneres.
Os Prontos Socorros Públicos e Privados deverão ser estruturados para prestar atendimento a situações de
urgência-emergência, devendo garantir todas as manobras de sustentação da vida e com condições de dar continuidade à
assistência no local ou em outro nível de atendimento referenciado.
Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita
de assistência médica imediata (Ainda pode esperar). O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à
quantidade de recursos necessários p/ atender e à pressão social, e inversamente proporcional ao tempo necessário
p/ iniciar o tto.
Emergência: condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso,
exigindo tratamento médico imediato (Não há espera).
A equipe médica do Pronto Socorro deverá ser constituída, no mínimo, por profissionais das seguintes áreas:
Anestesiologia, Clínica Médica, Pediatria, Cirurgia Geral, Ortopedia.
A sala de emergência deverá, obrigatoriamente, estar equipada com:
- Material para RCP e manutenção cardio-respiratória;
- Material para oxigenação e aspiração;
- Material para procedimentos de urgência.
Os recursos técnicos mínimos disponíveis, em funcionamento ininterrupto, para o Pronto Socorro, deverão
ser: Radiologia; Laboratório de análises clínicas; Centro cirúrgico; UTI; Unidade transfusional; Farmácia básica para
urgência; Unidade de transporte equipado.

Obs: O Código de Ética Médica elegeu o princípio da beneficência como o primeiro dos princípios, estando
assim o médico na obrigação ética e legal de utilizar o tratamento salvador. Outra situação bem significativa na relação
do urgentista com o seu paciente é o respeito à sua privacidade, ficando assim o profissional na obrigação de manter
sigilosas as informações colhidas no atendimento.

TRANSFERÊNCIA INTER-HOSPITALAR E CENTRAL DE LEITOS

O Samu é o componente da rede de atenção às urgências e emergências que objetiva ordenar o fluxo assistencial
e disponibilizar atendimento precoce e transporte adequado, rápido e resolutivo às vítimas acometidas por agravos à
saúde de natureza clínica, cirúrgica, gineco-obstétrica, traumática e psiquiátricas mediante o envio de veículos
tripulados por equipe capacitada, acessado pelo número “192” e acionado por uma Central de Regulação das Urgências,
reduzindo a morbimortalidade.
O Samu responderá às necessidades de nossa população por meio de Centrais de Regulação Médica. O médico
regulador poderá dar um conselho, uma orientação, ou deslocar uma equipe com médico e enfermeiro e todos os
equipamentos de uma UTI.
Os Pronto-Socorros são estruturados para atender aos serviços de urgência e emergência, 24h/dia, funcionando
como “porta-de-entrada” do sistema de saúde, acolhendo pacientes de urgência propriamente dita, pacientes
desgarrados da atenção primária e especializada e as urgências sociais => superlotamento das unidades de urgência;
compromete a qualidade da assistência prestada à população.
Há, também, problemas organizacionais destes serviços como a falta de triagem de risco, que determina o
atendimento por ordem de chegada. Além disso, há um aumento das unidades de “pronto atendimento” que oferecem
atendimento médico 24h/dia, porém sem apoio à elucidação diagnóstica, sem equipamentos e materiais p/ adequada
atenção às urgências e, ainda, sem qualquer articulação com o restante da rede assistencial.
Embora cumprindo papel no escoamento das demandas reprimidas não satisfeitas na atenção primária, estes
serviços oferecem atendimentos de baixa qualidade e pequena resolubilidade, que implicam em repetidos retornos e
enorme produção de “consultas de urgência”.
 Diferentes níveis de atenção devem relacionar-se de forma complementar por meio de mecanismos organizados
de referência e contra referência, em que cada serviço se reconhece como parte integrante deste Sistema, se
responsabilizando pelo encaminhamento quando a unidade não tiver os recursos necessários a tal atendimento.
A Regulação Médica das Urgências, baseada na implantação de suas Centrais de Regulação, é o elemento
ordenador e orientador dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. As Centrais organizam a relação entre os
vários serviços, qualificando o fluxo dos pacientes no Sistema e geram uma porta de comunicação aberta ao público,
através da qual os pedidos de socorro são recebidos, avaliados e hierarquizados.
Isso é feito com o trabalho integrado das Centrais de Regulação Médica de Urgências com outras Centrais de
Regulação – de leitos hospitalares, procedimentos de alta complexidade, exames complementares, internações e
atendimentos domiciliares, consultas especializadas, consultas na rede básica de saúde, assistência social, transporte
sanitário não urgente, outros serviços e instituições, como as Polícias Militares e a Defesa Civil.
A central de regulação médica das urgências é parte integrante do Samu 192, definida como uma estrutura física
com a atuação de profissionais médicos, telefonistas auxiliares de regulação médica (Tarm) e rádio- -operadores (RO)
capacitados em regulação dos chamados telefônicos que demandem orientação e/ou atendimento de urgência, por meio
de uma classificação e priorização das necessidades de assistência em urgência, além de ordenar o fluxo efetivo das
referências e contra referências dentro da Rede de Atenção à Saúde.
O médico regulador classifica o nível de urgência de cada ligação e define qual o recurso necessário ao seu
adequado atendimento, o que pode envolver desde um simples conselho médico até o envio de uma Unidade de
Suporte Avançado de Vida.
Após a avaliação no local, caso o paciente necessite, poderá ser transportado de forma segura, até o serviço de
saúde que possa melhor atendê-lo. O SAMU constitui-se importante elo entre os diferentes níveis de atenção.

O médico regulador
- Deve discernir o grau de urgência, gravidade e prioridade;
- Enviar os recursos necessários ao atendimento, considerando necessidades e ofertas disponíveis;
- Monitorar e orientar o atendimento feito por outro profissional (médico intervencionista, enfermeiro, técnico
de enfermagem), por profissional da área de segurança, bombeiro ou leigo que se encontre no local;
- Definir e acionar o serviço de destino do pcte, informando-o as condições e previsão de chegada do mesmo;
- Julgar a necessidade ou não do envio de meios móveis de atenção. Em caso negativo, o médico deve explicar
sua decisão e esclarecer o demandante do socorro quanto a outras medidas a serem adotadas, por meio de orientação ou
conselho médico, que permita ao solicitante assumir cuidados ou buscá-los em local definido pelo médico regulador;
- Reconhecer que, como a atividade do médico regulador envolve o exercício da telemedicina, impõe-se a
gravação contínua das comunicações, o correto preenchimento das fichas médicas de regulação, das fichas de
atendimento médico e de enfermagem, e o seguimento de protocolos institucionais consensuados e normatizados que
definam os passos e as bases para a decisão do regulador;
- Decidir os destinos hospitalares não aceitando a inexistência de leitos vagos como argumento para não
direcionar os pacientes, ou seja, garantir o atendimento nas urgências, mesmo nas situações em que inexistam leitos
vagos para a internação de pacientes (a chamada “vaga zero”: recurso essencial para garantir acesso imediato aos
pacientes com risco de morte ou sofrimento intenso, devendo ser considerada como situação de exceção e não uma
prática cotidiana na atenção às urgências).
- Decidir o destino do pcte baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponível para a região, alocando
os pctes dentro do sistema regional, comunicando sua decisão aos médicos assistentes das portas de urgência;
- Regular as portas de urgência, considerando o acesso a leitos como uma segunda etapa que envolverá a
regulação médica das transferências inter-hospitalares, bem como das internações.

Atendimento Pré-Hospitalar Móvel

É o atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde, que possa
levar ao sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte. Primário => pedido de socorro vindo de um cidadão; secundário =>
solicitação de um serviço de saúde, no qual o pcte já recebeu o 1º atendimento necessário à estabilização, mas necessita
ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a continuidade do tto.
Vinculado a uma Central de Regulação, com equipe e frota de veículos compatíveis com as necessidades de
saúde da população de um município ou região, podendo extrapolar os limites municipais. O serviço deve contar com
a retaguarda da rede de serviços de saúde, devidamente regulada, disponibilizada conforme critérios de hierarquização
e regionalização formalmente pactuados entre os gestores do sistema loco-regional.
A central deve ser de fácil acesso ao público, por via telefônica, em sistema gratuito (192 como número nacional
de urgências médicas), onde o médico regulador irá julgar cada caso.
Equipe profissional: há os oriundos da área da saúde e não-oriundos (telefonista, motorista, rádio-operador).
Considerando-se que as urgências não se constituem em especialidade médica ou de enfermagem e que nos cursos de
graduação a atenção dada à área ainda é bastante insuficiente, entende-se que os profissionais que venham a atuar nos
Serviços de Atendimento Pré-Hospitalar Móvel devam ser habilitados pelos Núcleos de Educação em Urgências.
A equipe de profissionais oriundos da área da Saúde deve ser composta por: Coordenador do Serviço;
Responsável Técnico; Responsável de Enfermagem; Médicos Reguladores; Médicos Intervencionistas; Enfermeiros
Assistenciais; Auxiliares e Técnicos de Enfermagem.
 Ambulâncias
Definidas como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que se destine exclusivamente ao transporte de
enfermos.Tipos:
Ambulância de Transporte (Tipo A): transporte em decúbito horizontal de pctes que não apresentam risco de
vida, para remoções simples e de caráter eletivo. Tripulada por 2 profissionais: motorista e técnico ou auxiliar de
enfermagem.
Ambulância de Suporte Básico (Tipo B): transporte inter-hospitalar de pctes com risco de vida conhecido e ao
atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, contendo apenas os equipamentos mínimos à
manutenção da vida (UBS). Tripulada por 2 profissionais: motorista e técnico ou auxiliar de enfermagem.
Ambulância de Resgate (Tipo C): atendimento de pctes vítimas de acidentes ou em locais de difícil acesso, com
equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas), contendo os equipamentos necessários à manutenção da
vida. Tripulada por 3 profissionais militares, policiais rodoviários, bombeiros militares, sendo um motorista e os outros
dois profissionais com capacitação e certificação em salvamento e suporte básico de vida.
Ambulância de Suporte Avançado (Tipo D): atendimento e transporte de pacientes de alto risco que necessitam
de cuidados médicos intensivos, também denominada UTI móvel ou USA. Tripulada por 3 profissionais: motorista,
enfermeiro e médico.
Aeronave de Transporte Médico (Tipo E): aeronave de asa fixa ou rotativa para transporte inter-hospitalar de
pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate. O atendimento feito por aeronaves deve ser sempre
considerado como de suporte avançado de vida, devendo contar com o piloto, um médico, e um enfermeiro; para o
atendimento a urgências traumáticas em que sejam necessários procedimentos de salvamento, é indispensável a
presença de profissional capacitado para tal.
Indicado quando a gravidade do quadro exige uma intervenção rápida e as condições de trânsito tornem o
transporte terrestre muito demorado (asa rotativa), ou para percorrer grandes distâncias (asa fixa).
Embarcação de Transporte Médico (Tipo F): transporte por via marítima ou fluvial. Conta com o condutor da
embarcação e um auxiliar/técnico de enfermagem (suporte básico) ou um médico e enfermeiro (suporte avançado).
Obs: Motolância – motocicleta conduzida por um profissional de nível técnico ou superior em enfermagem
com treinamento para condução de motolância.
Veículo de intervenção rápida (VIR) – veículo tripulado por no mínimo um condutor de veículo de urgência,
um médico e um enfermeiro.

Define-se transporte intra-hospitalar como a transferência temporária ou defi nitiva de pacientes por
profissionais de saúde dentro do ambiente hospitalar.
Define-se transporte inter-hospitalar como a transferência de pacientes entre unidades não hospitalares ou
hospitalares de atendimento às urgências e emergências, unidades de diagnóstico, terapêutica ou outras unidades de
saúde que funcionem como bases de estabilização para pacientes graves ou como serviços de menor complexidade, de
caráter público ou privado.
O ato de transportar deve reproduzir a extensão da unidade de origem do paciente, tornando-o seguro e eficiente,
sem expor o paciente a riscos desnecessários, evitando, assim, agravar seu estado clínico. Já o objetivo precípuo destas
intervenções é melhorar o prognóstico do paciente; portanto, o risco do transporte não deve sobrepor o possível
benefício da intervenção. Pelo fato de o período de transporte ser um período de instabilidade potencial, deve sempre ser
questionado se os testes diagnósticos ou as intervenções terapêuticas prescritas alterarão o tratamento e o resultado do
paciente, justificando os riscos da remoção.
O transporte de pacientes deve ocorrer quando os benefícios esperados para ele excedem os riscos inerentes ao
transporte e, também, quando o paciente necessita de cuidados que não existam no hospital onde está. A decisão e a
efetuação do transporte são responsabilidades do médico que o assiste. Tal transporte envolve a presença de um veículo
adaptado com todos os equipamentos necessários para a monitoração e suporte avançado de vida.

Obs: São consideradas contra-indicações para o transporte de pacientes:

1. Incapacidade de manter oxigenação e ventilação adequadas durante o transporte ou durante a permanência no
setor de destino.
2. Incapacidade de manter performance hemodinâmica durante o transporte ou durante a permanência no setor de
destino pelo tempo necessário.
3. Incapacidade de monitorar o estado cardiorrespiratório durante o transporte ou durante a permanência no setor
de destino pelo tempo necessário.
4. Incapacidade de controlar a via aérea durante o transporte ou durante a permanência no setor de destino pelo
tempo necessário.
5. Número insuficiente de profissionais treinados para manter as condições acima descritas, durante o transporte
ou durante a permanência no setor de destino (p. ex. médico, enfermeira,fisioterapeuta).

Transferências e Transporte Inter-Hospitalar

- Os serviços especializados e de maior complexidade devem ser referência para municípios de menor porte.
O transporte inter-hospitalar tem como principais finalidades:
 a) A transferência de pacientes de serviços de menor complexidade para um de maior complexidade (referência),
seja p/ elucidação diagnóstica, internação clínica, cirúrgica ou em UTI;
b) A transferência de pacientes de centros de maior complexidade para unidades de menor complexidade, com o
objetivo de agilizar a utilização dos recursos especializados na assistência aos pacientes mais graves e/ou complexos.

Responsabilidades/Atribuições do Serviço/Médico Solicitante

a) O médico responsável pelo paciente deve realizar as solicitações de transferências à Central de Regulação e
realizar contato prévio com o serviço potencialmente receptor;
b) Não remover paciente em risco iminente de vida, sem prévia avaliação respiratória, hemodinâmica e outras
medidas urgentes específicas para cada caso, estabilizando-o p/ o transporte;
c) Esgotar seus recursos antes de acionar a central de regulação ou outros serviços do sistema loco-regional;
d) A decisão de transferir um paciente grave é estritamente médica; deve considerar os princípios básicos do
transporte: não agravar o estado do pcte, garantir sua estabilidade e garantir transporte com rapidez e segurança;
e) Informar ao médico regulador, de maneira clara e objetiva, as condições do paciente;
f) Elaborar documento de transferência que deve acompanhar o paciente durante o transporte e compor seu
prontuário na unidade receptora, registrando informações relativas ao atendimento prestado na unidade solicitante, como
diagnóstico de entrada, exames realizados e as condutas terapêuticas adotadas. Este documento deverá conter o nome e
CRM legíveis, além da assinatura do solicitante;
g) Obter a autorização escrita do paciente ou seu responsável para a transferência. Poder-se-á prescindir desta
autorização sempre que o paciente não esteja apto para fornecê-la e não esteja acompanhado de possível responsável;
h) A responsabilidade da assistência ao paciente transferido é do médico solicitante, até que o mesmo seja
recebido pelo médico da unidade responsável pelo transporte (viaturas de suporte avançado) ou até que o mesmo seja
recebido pelo médico do serviço receptor (viaturas de suporte básico de vida ou viaturas de transporte simples).
i) No transporte de pctes em suporte básico p/ unidades de apoio diagnóstico e terapêutico, se o paciente
apresentar intercorrência de urgência, a responsabilidade pelo tto e estabilização é da unidade que está realizando o
procedimento, que deve estar apta para seu atendimento, medicação, equipamentos e recursos humanos capacitados;
j) Nos casos de transporte de pacientes críticos para realização de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos e,
caso estes serviços situem-se em clínicas desvinculadas de unidades hospitalares, o suporte avançado de vida será
garantido pela equipe da unidade de transporte;
k) Nos locais em que as Centrais de Regulação já estão em funcionamento, nenhum paciente poderá ser
transferido sem contato prévio com a mesma ou contrariando sua determinação;

Responsabilidades/Atribuições da Equipe de Transporte

a) Acatar a determinação do médico regulador quanto ao meio de transporte e tipo de ambulância que deverá ser
utilizado para o transporte;
b) Informar ao médico regulador caso as condições clínicas do paciente no momento da recepção p/ transporte
não sejam condizentes com as informações fornecidas ao médico regulador e repassadas à equipe de transporte;
c) Transporte inter-hospitalar pediátrico e neonatal: as viaturas devem estar equipadas com incubadora de
transporte e demais equipamentos necessários ao adequado atendimento neonatal e pediátrico;
e) Registrar todas as intercorrências do transporte no documento do paciente;
f) Passar o caso, bem como as informações e documentação do paciente, ao médico do serviço receptor;
g) Comunicar ao médico regulador o término do transporte;
h) Conduzir a ambulância e a equipe de volta à sua base.

Responsabilidades/Atribuições do Serviço/Médico Receptor

a) Garantir o acolhimento médico rápido e resolutivo às solicitações da central de regulação;
b) Informar imediatamente à Central de Regulação se os recursos diagnósticos ou terapêuticos da unidade
atingirem seu limite máximo de atuação;
c) Acatar a determinação do médico regulador sobre o encaminhamento dos pacientes que necessitem de
avaliação ou qualquer outro recurso existente na unidade, independente da existência de leitos vagos – “vaga zero”
d) Preparar a unidade e sua equipe para o acolhimento rápido e eficaz dos pacientes graves;
e) Receber o paciente e sua documentação, dispensando a equipe de transporte, bem como a viatura e seus
equipamentos o mais rápido possível;
f) Comunicar a Central de Regulação sempre que houver divergência entre os dados clínicos que foram
comunicados quando da regulação e os observados na recepção do paciente.

ATESTADO/DECLARAÇÃO DE ÓBITO
Implantado pelo MS em 1976 como modelo único para ser utilizado em todo território nacional. É um
instrumento padronizado é impresso com sequência numérica única, em conjuntos de três vias autocopiativas. O
controle da numeração bem como a emissão e distribuição dos formulários para as Secretarias Estaduais de Saúde é de
competência exclusiva do Ministério da Saúde, pela Secretaria de Vigilância em Saúde.
 Possui nove Blocos, com um total de 59 variáveis:
• Bloco I - Identificação • Bloco VI - Médico
• Bloco II - Residência • Bloco VII - Causas externas
• Bloco III - Ocorrência • Bloco VIII - Cartório
• Bloco IV - Fetal ou menor que um ano • Bloco IX - Localidade sem Médico
• Bloco V - Condições e causas do óbito

Já a Certidão de Óbito é o documento jurídico fornecido pelo Cartório de Registro Civil após o registro do
óbito. Ou seja, os familiares recebem a Declaração (Atestado) de Óbito e a levam para o Cartório de Registro Civil,
saindo de lá com a Certidão de Óbito. O sepultamento só é feito com certidão, em vista do atestado de médico (se
houver no lugar), ou, caso contrário, duas pessoas qualificadas que tiverem presenciado ou verificado a morte.
A DO tem dois objetivos principais: ser o documento padrão p/ coleta das informações sobre mortalidade que
servem de base para o cálculo das estatísticas vitais e epidemiológicas do Brasil; o segundo, de caráter jurídico, é o
de ser o documento hábil, indispensável para as formalidades legais do sepultamento.
Os dados de óbitos são utilizados para conhecer a situação de saúde da população e gerar ações visando à sua
melhoria. Para tanto, devem ser fidedignos e refletir a realidade. As estatísticas de mortalidade são produzidas com
base na DO emitida pelo médico.
A emissão da DO é ato médico, segundo a legislação do País.
1. Os dados de identificação devem se basear em um documento da pessoa falecida. Na ausência de documento,
caberá, à autoridade policial, proceder o reconhecimento do cadáver.
2. Registrar os dados na DO, sempre, com letra legível e sem abreviações ou rasuras.
3. Registrar as causas da morte, obedecendo ao disposto nas regras internacionais, anotando um diagnóstico por
linha e o tempo aproximado entre o início da doença e a morte. O médico deve declarar a causa básica do óbito em
último lugar, estabelecendo uma seqüência, de baixo para cima, até a causa terminal ou imediata.
Ex.: HAS (35 anos) => Cardiopatia hipertensiva (2 anos) => ICC (2 meses) => EAP (5h)
4. Revisar se todos os campos estão preenchidos corretamente, antes de assinar.
5. O médico não deve utilizar termos vagos para o registro das causas de morte como PCR, falência múltipla de
órgãos, parada cardíaca; nem deve cobrar pela emissão da DO; assinar a DO em branco e preencher a DO sem,
pessoalmente, examinar o corpo e constatar a morte.
Situações em que se deve emitir a DO: todos os óbitos (natural ou violento); quando a criança nascer viva e
morrer logo após o nascimento independentemente da duração da gestação, do peso do recém-nascido e do tempo que
tenha permanecido vivo; no óbito fetal, se a gestação teve duração ≥ 20 semanas, ou o feto com peso igual ou superior a
500g, ou estatura igual ou superior a 25cm (DO feita pelo médico que estiver prestando assistência).
Situações em que não se deve emitir a DO: no óbito fetal, com gestação de menos de 20 semanas, ou peso
menor que 500 gramas, ou estatura menor que 25 centímetros; peças anatômicas amputadas.
Para peças anatômicas retiradas por ato cirúrgico ou de membros amputados: o médico elaborará um
relatório em papel timbrado do Hospital descrevendo o procedimento realizado. Esse documento será levado ao
Cemitério, caso o destino da peça venha a ser o sepultamento.

I. Morte natural (aquele cuja causa básica é uma doença ou estado mórbido) sem assistência médica:
a) Localidades com Serviço de Verificação de Óbitos (SVO): A DO deverá ser fornecida pelos médicos do SVO;
b) Sem SVO: A DO deverá ser fornecida pelos médicos do serviço público de saúde mais próximo do local onde
ocorreu o evento; na sua ausência, por qualquer médico da localidade.
II. Morte com assistência médica:
a) A DO deverá ser fornecida, sempre que possível, pelo médico que vinha prestando assistência ao paciente.
b) A DO do paciente internado sob regime hospitalar deverá ser fornecida pelo médico assistente e, na sua falta,
por médico substituto pertencente à instituição.
c) A DO do paciente em tratamento sob regime ambulatorial deverá ser fornecida por médico designado pela
instituição que prestava assistência, ou pelo SVO;
d) A DO do paciente em tratamento sob regime domiciliar (PSF, p.e) deverá ser fornecida pelo médico
pertencente ao programa ao qual o paciente estava cadastrado, ou pelo SVO, caso o médico não consiga correlacionar o
óbito com o quadro clínico concernente ao acompanhamento do paciente.
III. Morte por causa externas (Aqueles que decorrem de lesão provocada por violência: Homicídios,
acidentes, suicídios)
- Tem Instituto Médico Legal (IML)? A DO deve ser fornecida pelo médico legista, qualquer que tenha sido o
tempo entre o evento violento e a morte propriamente.
- Não tem IML? A DO deve ser fornecida por qualquer médico da localidade, investido pela autoridade judicial
ou policial, na função de perito legista eventual.

- Médico que atua em serviço de transporte, remoção, emergência, quando o mesmo dá o primeiro
atendimento ao pacientes: caberá ao médico da ambulância a emissão da DO, se a causa for natural e se existirem
informações suficientes. Se a causa for externa, chegando ao hospital, o corpo deverá ser encaminhado ao IML.
 - Óbito ocorrido em ambulância sem médico: O corpo deverá ser encaminhado ao SVO na ausência de sinais
externos de violência ou ao IML em mortes violentas. A DO deverá ser emitida por qualquer médico em localidades
onde não houver SVO, em caso de óbito natural, sendo declarado "CAUSA DA MORTE DESCONHECIDA".
- Se o doente foi transferido sem o acompanhamento de um médico, mas com relatório médico que possibilite a
conclusão do diagnóstico da causa de morte, a DO poderá ser emitida pelo médico que recebeu o doente já em óbito,
ou pelo médico que o encaminhou. Porém, se o relatório não permitir a conclusão da causa da morte, o corpo será
encaminhado ao SVO, ou, em caso de morte suspeita, ao IML.

Código Penal
Art. 302: Dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso. Pena: detenção de 1 mês a 1 ano.
Parágrafo único: Se o crime é cometido com o fim de lucro, aplica-se também multa.

Referências
1 - Manual Instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no SUS - MS, 2013
2 - Sobreaviso médico sob a ótica da Resolução do CFM - Geraldo Alves da Silva – 2008
3 - Política Nacional de Atenção às Urgências – MS, 2006 9 - Regulação Médica das Urgências – MS, 2006
4 - Resolução CFM n.º 1.451/1995
5 - Declaração de óbito : documento necessário e importante – MS, CFM, 2009

TUTORIA 5 – MORTE ENCEFÁLICA, DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E MÁS NOTÍCIAS

Morte: cessação das funções cardiopulmonares + lesão irreversível do encéfalo.

Morte encefálica: caracterizada pela perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela
cessação das atividades corticais e de tronco encefálico. A ME significa morte, seja clínica, legal ou social. O termo
“morte cerebral” não deve ser usado, pois o cérebro engloba diencéfalo e telencéfalo, e não engloba o tronco encefálico
(este obrigatoriamente deve estar disfuncional p/ dx de ME).
Nunca foi relatado um único caso de recuperação de qualquer função cortical e/ou do tronco cerebral após o dx de
ME utilizando os critérios da AAN de 1995.
Qual a importância de reconhecer corretamente o fim da vida? Reduz a distanásia, a angústia dos familiares
do pcte e os gastos com a manutenção indevida da vida, e possibilita a doação de órgãos.
Principais causas (90%): TCE, AVC e isquemia cerebral.

PROTOCOLO DE ME- Resolução 2.173/2017

- Pré requisitos:
Os procedimentos para determinação de morte encefálica (ME) devem ser iniciados em todos os pacientes que
apresentem coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente, e que atendam a todos os
seguintes pré-requisitos:
a) presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica:
comprovar a causa por TC/RM ou LCR! Os pctes devem ser identificados e informados sobre início do protocolo. Não
iniciar se a causa é desconhecida!
b) ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica: como distúrbio
hidroeletrolítico (hipernatremia), ácido-básico/endócrino e intoxicação exógena graves, hipotermia (temperatura retal,
vesical ou esofagiana inferior a 35°C), e uso de fármacos com ação depressora do SNC (fenobarbital, clonidina,
dexmedetomidina, morfina ) e bloqueadores neuromusculares.
c) tratamento e observação em hospital pelo período mínimo de seis horas. Quando a causa primária do
quadro for encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período de tratamento e observação deverá ser de, no mínimo, 24
horas;
d) temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35°C, saturação arterial de oxigênio acima de
94% e pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg ou pressão arterial média maior ou igual a 65mmHg para
adultos

-Procedimentos:
É obrigatória a realização mínima dos seguintes procedimentos para determinação da morte encefálica:
a) dois exames clínicos que confirmem coma não perceptivo e ausência de função do tronco encefálico;
b) teste de apneia que confirme ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros
respiratórios;
c) exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica.

EXAME CLÍNICO:
- Deverá ser realizado 2 exames clínicos, por médicos diferentes mas especificamente capacitados, com
intervalo mínimo de uma hora nos pacientes com idade igual ou maior a dois anos de idade.
 A. Coma não perceptivo
Estado de inconsciência permanente com ausência de resposta motora supraespinhal a qualquer estimulação,
particularmente dolorosa intensa em região supraorbitária, trapézio e leito ungueal dos quatro membros.
Obs: - A presença de atitude de descebração ou decorticação invalida o diagnóstico de ME.
- Poderão ser observados reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros, atitude em opistótono ou
flexão do tronco, adução/elevação de ombros, sudorese, rubor ou taquicardia, ocorrendo espontaneamente ou durante a
estimulação. A presença desses sinais clínicos significa apenas a persistência de atividade medular e não invalida a
determinação de ME.

B. Ausência de reflexos de tronco cerebral

1) Ausência do reflexo fotomotor - as pupilas deverão estar fixas e sem resposta à estimulação luminosa intensa
(lanterna), podendo ter contorno irregular, diâmetros variáveis ou assimétricos.
2) Ausência de reflexo córneo-palpebral - ausência de resposta de piscamento à estimulação direta do canto
lateral inferior da córnea com gotejamento de soro fisiológico gelado ou algodão embebido em soro fisiológico ou água
destilada.
3) Ausência do reflexo oculocefálico - ausência de desvio do(s) olho(s) durante a movimentação rápida da cabeça
no sentido lateral e vertical. Não realizar em pacientes com lesão de coluna cervical suspeitada ou confirmada.
4) Ausência do reflexo vestíbulo-calórico - ausência de desvio do(s) olho(s) durante um minuto de observação,
após irrigação do conduto auditivo externo com 50 a 100 ml de água fria (± 5 °C), com a cabeça colocada em posição
supina e a 30°. O intervalo mínimo do exame entre ambos os lados deve ser de três minutos. Realizar otoscopia prévia
para constatar a ausência de perfuração timpânica ou oclusão do conduto auditivo externo por cerume.
5) Ausência do reflexo de tosse - ausência de tosse ou bradicardia reflexa à estimulação traqueal com uma cânula
de aspiração.
Obs: Na presença de alterações morfológicas ou orgânicas, congênitas ou adquiridas, que impossibilitam a
avaliação bilateral dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico ou vestíbulocalórico, sendo possível exame
em um dos lados, e constatada ausência de reflexos do lado sem alterações morfológicas, orgânicas, congênitas ou
adquiridas, dar-se-á prosseguimento às demais etapas para determinação de ME. A causa dessa impossibilidade deverá
ser fundamentada no prontuário.

TESTE DA APNEIA: essencial p/ o dx de ME! Possui valor preditivo positivo próximo de 100%, mas há
possibilidade de efeitos deletérios p/ o pcte. Por isso deve ser o último teste a ser realizado. Legalmente, a hora da morte
é aquela do término do teste de apnéia.
A apneia é definida pela ausência de movimentos respiratórios espontâneos, após a estimulação máxima do centro
respiratório pela hipercapnia (PaCO2 superior a 55 mmHg).
Caso ocorra hipotensão (PA sistólica < 100 mmHg ou PA média < que 65 mmHg), hipoxemia significativa ou
arritmia cardíaca, deverá ser colhida uma gasometria arterial e reconectado o respirador, interrompendo-se o teste.
O teste é considerado positivo (presença de apneia) quando: PaCO2 final superior a 55 mmHg, sem movimentos
respiratórios, mesmo que o teste tenha sido interrompido antes dos dez minutos previstos.
Não é necessário repetir o teste de apneia quando o resultado do primeiro teste for positivo (ausência de
movimentos respiratórios na vigência de hipercapnia documentada).

EXAMES COMPLEMENTARES: no Brasil, é obrigatória a realização de pelo menos um exame

complementar, demonstrando inatividade elétrica, metabólica ou perfusional do encéfalo.
- Eletroencefalograma: o mais usado! Compatível com o diagnóstico de ME quando mostra silêncio isoelétrico.
- Arteriografia cerebral das carótidas internas e vertebrais: é o padrão-ouro entre os exames complementares
na ME e demonstra ausência de perfusão encefálica.
- Doppler transcraniano: possui alta especificidade (quase 100%). O achado mais específico de ME é a
reverberação de fluxo no nível das carótidas intracranianas.
- Cintilografia, SPECT Cerebral - ausência de perfusão ou metabolismo encefálico
Obs: Nas condições de uso de fármacos com ação depressora do SNC e bloqueadores neuromusculares deverá ser
dada preferência a exames complementares que avaliam o fluxo sanguíneo cerebral, pois o EEG sofre significativa
influência desses agentes nessas situações.

Em crianças... o dx deve ser mais rígido, devido à imaturidade do SNC, e só é possível após 7 dias de vida.
7 dias a 2 meses = intervalo de 24 horas entre os exames clínicos + realização de 2 EEG.
2 meses a 2 anos = intervalo de 12 horas entre os exames clínicos + realização de 1 EEG.
> 2 anos = intervalo de 1 horas + realização de um exame complementar.
A EQUIPE MÉDICA:
Nenhum médico responsável por realizar procedimentos de determinação da ME poderá participar de equipe de
retirada e transplante.
São considerados capacitados médicos com no mínimo um ano de experiência no atendimento de pacientes em
coma, que tenham acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de ME e realizado treinamento específico.
 Um dos médicos especificamente capacitado deverá ser especialista em uma das seguintes especialidades:
medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de
emergência.

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS - Decreto 9.175/2017

Atualmente, os centros transplantadores enfrentam o grave problema da escassez de órgãos, uma realidade
enfrentada em todo o mundo. A falta de doadores está relacionada a dois elos: o médico e a sociedade.
Há, ainda hoje, certo desconhecimento quanto ao diagnóstico de morte encefálica. A falta de informações
quanto aos aspectos éticos, morais e legais deste diagnóstico e o despreparo das equipes para realizar os exames clínicos
necessários a sua confirmação, acabam por culminar na perda de um potencial doador.
Quanto à sociedade, a incompreensão quanto a este diagnóstico é ainda maior, de maneira que a recusa familiar
situa-se dentre as razões mais comuns para a não disponibilização de órgãos de doadores efetivos. Relacionam-se a isso:
a incompreensão do diagnóstico de morte encefálica e a crença na reversão do quadro, o medo do comércio de órgãos, a
falta de esclarecimento dado pelas equipes à família, dentre outros.

Histórico
A história dos transplantes no Brasil teve início por volta da década de 60, quando foi realizado o 1º transplante
renal. Os programas de transplante dos demais órgãos, porém, só entraram em atividade por volta de 1980.
Em 1997, foi publicada a Lei 9.434 sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de
transplante e tto. A partir de então, a decisão sobre a doação pertencia aos familiares do potencial doador. Além disso,
estabeleceu o conceito de ME como critério para constatação da morte.
No mesmo ano, o MS criou o Sistema Nacional de Transplante (SNT) e as Centrais de Notificação, Captação
e Distribuição de Órgãos (CNCDO).
O Brasil possui o maior sistema público de transplantes no mundo e atualmente cerca de 95% dos procedimentos
de todo o Brasil são financiados pelo SUS. Em números absolutos, o Brasil é o 2º maior transplantador do mundo, atrás
apenas dos EUA. Os pacientes possuem assistência integral e gratuita, incluindo exames preparatórios, cirurgia,
acompanhamento e medicamentos pós-transplante.
A rede brasileira conta com 27 Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos, além de 14 câmaras
técnicas nacionais, 506 Centros de Transplantes, 825 serviços habilitados, 1.265 equipes de Transplantes, 63 Bancos de
Tecidos, 13 Bancos de Sangue de Cordão Umbilical Públicos, 574 Comissões Intra-hospitalares de Doação e
Transplantes e 72 Organizações de Procura de Órgãos.

Após a declaração da morte encefálica, a família do falecido deverá ser consultada sobre a possibilidade de
doação de órgãos, tecidos, células e partes do corpo humano para transplante. Nos casos em que a doação não for viável,
por quaisquer motivos, o suporte terapêutico artificial ao funcionamento dos órgãos será descontinuado, hipótese em
que o corpo será entregue aos familiares ou à instituição responsável pela necropsia, nos casos em que se aplique.
Os hospitais deverão notificar a morte encefálica diagnosticada em suas dependências à CET da unidade
federativa a que estiver vinculada, em caráter urgente e obrigatório.
Em alguns dias (aproximadamente 5), todos os pctes com ME evoluem com PCR.
Em doador com parada cardíaca recente (até 6h) => é possível a retirada de órgão.

Se a parada cardíaca não é recente => pode ser doador apenas de tecido.
Avaliação do Doador: deve considerar a inexistência de contra-indicações clínicas e laboratoriais.
As contra indicações absolutas são:
- Pctes portadores de insuficiência orgânica que comprometa o funcionamento de órgão ou tecido que possa ser
doado, como, p.e, insuficiência renal, hepática, cardíaca, pulmonar.
- Sorologia positiva para HIV, HTLV I e II.
- Pctes em sepse ou Insuficiência de Múltiplos Órgãos (IMOS).
- Pctes portadores de neoplasias malignas, excetuando os tumores restritos ao SNC, carcinoma basocelular e
carcinoma de cérvix uterino in situ.
-Paciente com TBC em atividade.
 Receptores: os pctes inscritos no Cadastro Técnico Único da Central de Transplante serão classificados por
um sistema de pontuação que inclui: compatibilidade HLA, tempo em lista de espera, idade e grande sensibilização.
Alguns critérios priorizam alguns receptores: no caso de transplante renal, a ausência de via de acesso para
tratamento dialítico; tratando-se de doador criança (<12 anos) para receptor criança (<12 anos); se o primeiro da lista
não tiver condições de saúde adequadas para receber o tranplante, o segundo da fila é chamado.

*No caso de doadores vivos: é permitido à pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de tecidos, órgãos
ou partes corpo, desde que a retirada não represente comprometimento a sua saúde, e corresponda a uma necessidade
terapêutica comprovadamente indispensável à pessoa receptora.
Pela lei, parentes de até 4º grau e cônjuges podem ser doadores; não parentes, somente com autorização judicial.
Órgãos e tecidos que podem ser obtidos de doador vivo: um dos rins, medula óssea obtida por meio da aspiração óssea
direta ou pela coleta de sangue periférico; parte do fígado, parte do pulmão e pâncreas (em situações excepcionais).
Somente será permitida a doação referida nesta Seção quando se tratar de órgãos duplos, de partes de órgãos,
tecidos, células e partes do corpo cuja retirada não impeça o organismo do doador de continuar vivendo sem risco para a
sua integridade e não represente grave comprometimento de suas aptidões vitais e de sua saúde mental e não cause
mutilação ou deformação inaceitável.
Obs: Antes de iniciado o procedimento, a doação poderá ser revogada pelo doador a qualquer momento.
Gestantes: não poderá doar órgãos, tecidos e partes de seu corpo, exceto medula óssea, desde que não haja risco
para a sua saúde e a do embrião ou do feto.
- A gestante será a responsável pela autorização, previamente ao parto, de doação de células progenitoras do
sangue do cordão umbilical e placentário do nascituro.

*Consentimento Familiar:
A retirada de órgãos, tecidos, células e partes do corpo humano, após a morte, somente poderá ser realizada
com o consentimento livre e esclarecido da família do falecido, consignado de forma expressa em termo específico de
autorização.
- A autorização deverá ser do cônjuge, do companheiro ou de parente consanguíneo, de maior idade e
juridicamente capaz, na linha reta ou colateral, até o segundo grau, e firmada em documento subscrito por duas
testemunhas presentes à verificação da morte.
- Caso seja utilizada autorização de parente de segundo grau, deverão estar circunstanciadas, no termo de
autorização, as razões de impedimento dos familiares de primeiro grau.
- A retirada de órgãos, tecidos, células e partes do corpo humano de falecidos incapazes, nos termos da lei civil,
dependerá de autorização expressa de ambos os pais, se vivos, ou de quem lhes detinha, ao tempo da morte, o poder
familiar exclusivo, a tutela ou a curatela.
Obs: Fica proibida a doação de órgãos, tecidos, células e partes do corpo humano em casos de não identificação
do potencial doador falecido. O simples reconhecimento de familiares não basta se nenhum dos documentos de
identificação do falecido for encontrado, exceto nas hipóteses em que autoridade oficial que detenha fé pública
certifique a identidade.

* Necropsia:
A necropsia será realizada obrigatoriamente no caso de morte por causas externas ou em outras situações nas
quais houver indicação de verificação médica da causa da morte.
- A retirada de órgãos, tecidos, células e partes do corpo humano poderá ser efetuada desde que não prejudique a
análise e a identificação das circunstâncias da morte.
- Ao doador de órgãos, tecidos, células e partes do corpo humano será dada a precedência para a realização da
necropsia, imediatamente após a cirurgia de retirada.

PROCESSO DE DOAÇÃO
1º Passo – Identificação do potencial doador: o processo inicia-se com a identificação de pcte com ME.
2º Passo – Notificação: normalmente a captação ocorre de forma regionalizada. Assim, a Central de Transplantes
repassa a notificação para uma OPO (Organização de Procura de Órgão) que cobre a região do hospital notificador.
3º Passo – Avaliação: durante o processo, a manutenção do potencial doador deve buscar a estabilidade
hemodinâmica, garantindo a viabilidade e qualidade dos órgãos passíveis de doação. Assim, uma vez ocorrida a
notificação, a OPO dirige-se ao hospital e avalia o doador: história clínica, sorologias para afastar moléstias infecciosas,
viabilidade dos órgãos e teste de compatibilidade com possíveis receptores.
Nesta etapa a família é abordada sobre a doação, podendo autorizar ou não a remoção de órgãos (autorização
pode ser dada por cônjuge ou parente). Se autorizada, é, então, feita transferência p/ outro hospital com melhor estrutura
para manutenção hemodinâmica do paciente.
4º Passo – Informação do doador efetivo: a OPO informa à Central de Transplante se Doador é viável.
5º Passo – Seleção de receptores: os receptores são cadastrados na Lista Única de Receptores do Sistema
Nacional de Transplantes. No momento em que uma OPO informa quanto à efetividade de um doador, a Central de
Transplante emite uma lista de receptores desta lista que são compatíveis com o doador. No caso dos rins, deve-se
realizar uma nova seleção por compatibilidade imunológica.
6º Passo - Resposta do Laboratório de Imunogenética: após a realização do teste de compatibilidade
imunológica, os laboratórios enviam a lista com os receptores compatíveis para a Central de Transplante.
7 º Passo – Equipes de Transplantes: uma vez com a lista definitiva de transplantes, a Central de Transplantes
informa a equipe de transplante sobre o doador. Cabe à equipe transplantadora a decisão da utilização do órgão doado.
8º Passo – Transplante: em caso de aprovação pela equipe de transplante, é realizada a captação e efetivado o
transplante. Terminada a captação, que ocorre no hospital em que o doador está internado, as equipes dirigem-se para
seus hospitais de origem para realizarem a transplantação. O corpo do doador é entregue à família condignamente
recomposto, de modo a recuperar tanto quanto possível a sua aparência anterior, sendo fornecida toda orientação
necessária à família.

COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTÍCIAS

Má notícia: notícia que altera negativamente a perspectiva do pcte em relação ao seu futuro. Pode ser, portanto,
não somente um dx terminal, mas também o dx de uma doença crônica (como diabetes) ou falar para uma gestante que
seu filho tem uma mal-formação. Por outro lado, uma má noticia pode ser simplesmente um dx que é dado em uma hora
inoportuna, como uma angina instável que requer uma angioplastia durante a semana do casamento da filha.
Comunicar más notícias é uma das tarefas mais difíceis que os profissionais de saúde têm que enfrentar, pois
implica em um forte impacto psicológico ao pcte e sua rede de apoio.
É necessário que se trabalhe em dois pólos: verificar que a informação seja compreendida corretamente e
preocupar-se com a reação afetiva envolvida na passagem da informação. Isso engloba os sentimentos e expectativas
que o pcte tem em relação ao profissional (transferência), bem como com os sentimentos e expectativas que o
profissional de saúde tem do paciente (contratransferência).
Há muitas razões p/ que a equipe de saúde tenha dificuldade em comunicar más notícias. Uma preocupação
comum é a de como a má notícia irá afetar o paciente, sendo esta uma justificativa para escondê-la. O CEM declara: “A
vida de uma pessoa doente pode ser diminuída não apenas por atos, mas também por palavras ou maneiras do médico.
Deve-se evitar todas as coisas que tenham a tendência de desencorajar o pcte e deprimir seu espírito”.
Entre as dificuldades dos médicos em dar más notícias, encontramos o medo de ser considerado culpado, o
medo da falha terapêutica ou da sensação de impotência e de fracasso. Em relação ao paciente, encontramos o medo de
causar dor e de desencadear uma reação. Há também a preocupação com os aspectos legais e com a hierarquia. O
médico teme por estar realizando uma tarefa para o qual não foi treinado, teme dizer "eu não sei" e expressar suas
emoções. Como uma dificuldade ainda maior, aparece o medo pessoal da doença e da morte. As ansiedades e os medos
dos médicos tornam difícil iniciar a conversação, e levam o médico a sentir-se responsável pela doença.
Os fatores mais importantes para pctes e familiares quando recebem más notícias são a competência do médico,
sua honestidade e atenção, o tempo para permitir as perguntas, um dx direto e compreensível, privacidade e uso de um
linguajar claro. Conhecer o médico e detalhes como segurar a mão do pcte são fatores que impactam menos.

- Estabelecer relação médico, equipe de saúde e pcte adequada: a construção de uma interação apropriada,
desde o 1º contato, implica por em prática a capacidade de empatia, compreensão e desejo de ajuda. Desta forma, é
importante demonstrar interesse e respeito, essenciais para o paciente sentir-se bem.
- Conhecer cuidadosamente a história médica: isso dará consistência às decisões clínicas e permitirá uma
comunicação mais clara. Neste sentido, quem irá revelar as notícias deverá ser o médico responsável pelo caso.
- Ver o paciente como pessoa: é importante que se vá além do conhecimento formal e saber quem é a pessoa a
quem se oferece os cuidados. Nesses momentos questões como: de onde vem esse paciente? Quais são suas motivações?
Seus medos? Projetos? – são importantes para que se possa lidar com outras dificuldades que não somente aquelas
impostas pelo adoecimento. A cuidadosa e respeitosa exploração do paciente em termos de crenças religiosas e sistema
de valores ajudarão a considerar a dimensão global do paciente.
- Preparar o setting: deve-se buscar um lugar com privacidade e conforto, onde não haja possibilidade de
interrupção, e evitar comunicar uma má notícia no corredor. É importante saber se o paciente deseja a presença de
outras pessoas durante a entrevista. Por parte da equipe médica, é recomendável a presença de outro membro da equipe
(outro médico ou enfermeiro familiarizado com o caso) durante a comunicação. A pessoa que for comunicar a má
noticia deverá manter contato visual com o paciente e usar o toque apropriadamente.
- Organizar o tempo: é necessário que se garanta um tempo razoável para preparar o pcte, comunicar a
informação, permitir um breve espaço para reflexão e possibilitar um intercâmbio entre perguntas e respostas
programando, apropriadamente, o seguimento e abordando os procedimentos terapêuticos por fazer.
- Aspectos específicos da comunicação: é importante compreender o pcte, ter uma expressão neutra e, em
seguida, informar as notícias de maneira clara. Usar tom de voz suave, pausado e linguagem sincera. O profissional
deverá assegurar-se que o paciente tenha compreendido a mensagem com clareza. Para checar o grau de compreensão
do paciente, é aconselhável que o profissional peça ao mesmo que conte as informações com suas próprias palavras.
Mesmo que uma cura não seja realista, oferecer esperança e encorajamento sobre quais opções estão disponíveis.
- Reconhecer o que e o quanto o paciente quer saber: há discordância entre o que o profissional quer dizer e o
que o pcte quer saber. Perguntar ao paciente o que ele quer saber dará a oportunidade deste colocar sua vontade. Se o
paciente mostrar que não quer falar sobre a informação, devemos deixar a porta aberta para falar em outra hora.
 - Encorajar e validar as emoções: é importante que o profissional verifique continuamente com o pcte como ele
se sente, não antecipando a reação emocional do mesmo. Oferecer períodos de silêncio permite que os pacientes
processem a má notícia e ventilem emoções.
- Atenção e cuidado com a família: face à comunicação de uma má noticia, o profissional deverá ficar atento à
situação familiar do pcte e levar em conta as necessidades particulares da família em função de seus antecedentes
culturais e religiosos. A presença de um membro da família geralmente serve de apoio e suporte para o paciente.
- Planejar o futuro e o seguimento: Após ter recebido a má notícia, um paciente pode experimentar sentimentos
de isolamento e incerteza. O profissional pode minimizar a ansiedade do paciente resumindo as áreas discutidas,
verificando se houve a compreensão e formulando um planejamento ou “próximos passos” com o paciente.
- Trabalhar os próprios sentimentos: estar consciente das próprias reações, preocupações e sentimentos é
extremamente importante p/ que o profissional possa manter uma boa relação com o paciente. Por essa razão é
recomendável que depois da comunicação de uma má noticia, o profissional reserve um tempo para revisar as próprias
reações - reconhecê-las permitirá uma sensibilidade maior e melhor habilidade clinica de comunicação.

O importante é que os médicos falem a verdade, usando uma linguagem simples. Dizer a verdade não é sinônimo
de relato brutal e frio. A verdade deve ser dita com sinceridade e compaixão. Uma verdade amparada pela caridade e
esperança. Deve ser narrada de forma gradual e nunca como um golpe abrupto e violento.
É necessário que os profissionais recebam treinamento p/ adquirir habilidades p/ realizar a comunicação eficiente
de más notícias. O treinamento durante a formação médica, por exemplo, têm demonstrado bons resultados.
As evidências mostram que a atitude do profissional e a capacidade de comunicação desempenham um papel
fundamental e decisivo no modo que o paciente enfrentará seu problema.

PROTOCOLO SPIKES
- Acrônimo que preconiza seis etapas a serem seguidas para facilitar o momento de transmissão da má notícia.
ETAPA 1: Planejando a entrevista (S – Setting up the interview)
- Preparação do ambiente que deve ser privado e acolhedor.
- Busque privacidade, envolva os familiares durante a comunicação, caso o pcte deseje.
- Sente-se, mantenha o contato visual, toque no braço do paciente ou segure sua mão.
Etapa 2: Avaliando a percepção do paciente sobre seu diagnóstico e prognóstico (P – Perception)
Antes de discutir achados médicos, o médico usa perguntas abertas p/ saber como o pcte percebe a situação
médica. “O que já lhe foi dito sobre seu quadro clínico até agora?” Baseado nessas informações, poderá corrigir
desinformações e moldar a má notícia para a compreensão do paciente.
ETAPA 3: Obtendo o convite do paciente (I – Invitation)
- Avalia o quanto o indivíduo deseja saber sobre seu diagnóstico e prognóstico e avalia sua capacidade e preparo
emocional para receber tais informações.
Enquanto uma maioria de pacientes expressa o desejo de ter plenas informações sobre seu diagnóstico,
prognóstico e detalhes de sua doença, alguns outros não o fazem. Pode-se perguntar ao pcte: “Como você gostaria que
eu te informasse sobre os resultados dos exames? Você gostaria de ter toda a informação ou apenas um esboço dos
resultados e passar mais tempo discutindo o plano de tratamento?”.

ETAPA 4: Dando conhecimento e informação ao paciente (K – Knowledge)

Comece no nível de compreensão e vocabulário do paciente, sem usar termos técnicos Dê a informação em
pequenos pedaços e confira periodicamente a sua compreensão.
ETAPA 5: Abordar as emoções dos pctes de maneira empírica com respostas afetivas (E – Emotions)
O médico pode oferecer apoio e solidariedade ao paciente com uma resposta afetiva. Uma resposta afetiva
consiste em: observar a emoção do paciente, identificar a razão desta emoção (na dúvida, pode-se perguntar ao pcte) e
demonstrar apoio e compaixão.
ETAPA 6: Estratégia e resumo (S – Strategy and summary)
Antes de discutir um plano de tto, é importante perguntar aos pacientes se eles estão prontos para essa discussão e
se aquele é o momento. Compartilhar responsabilidades na tomada de decisão com o pcte pode aumentar a motivação
do pcte, melhorar a relação médico-pcte e reduzir qualquer sensação de fracasso da parte do médico.

MODELO DE VRALIJK
1. Transmitir a má notícia imediatamente: etapa em que a notícia deve ser precedida por um breve anúncio, sendo
então comunicada de forma tranquila, clara e compreensiva, seguida por um momento de pausa para dar ao
paciente a oportunidade de uma reação inicial
2. Responder às reações: fase que tem o objetivo de oferecer espaço ao paciente para reagir e responder a essas
reações emocionais de modo apropriado, parafraseando o conteúdo da fala e refletindo os sentimentos expostos
3. Procurar soluções e aconselhar: momento de traçar um plano conjunto e resumir o que foi decidido, garantindo
também a chance de responder perguntas que possam aparecer posteriormente, dar conforto e esperança.
 Referências
1. Direito Médico, Genival Veloso França, 2014
2. Morte Encefálica: conceitos essenciais, diagnóstico e atualização – Eric Grossi Morato, 2009, RMMG
3. Entenda a doação de órgãos, Associação Brasileira de Transplante de órgãos, 2002
4. O preparo do médico e a comunicação com familiares sobre a morte, Alberto Júnior, Rolim e Morrone, 2005,
Revista de Associação Médica Brasileira.
5. Como comunicar más notícias: revisão bibliográfica, Victorino, et al, 2007, Revista SBPH.
6. Habilidade de comunicação da má notícia: O estudante de medicina está preparado? Luis Lopes, Rv.Bras.
Educação médica, 2017.
8. Resolução do CFM 2.173/2017 Sobre morte encefálica / 9. Decreto 9.175/2017 Sobre doação de órgãos.

TUTORIA 6 – EUTANÁSIA E LIMITES TERAPÊUTICOS

Eutanásia (“boa morte, morte piedosa, benéfica, fácil, doce, sem dor”): provocação intencional da morte, por
ação ou omissão, a determinada pessoa que sofre de enfermidade degradante e incurável, visando privá-la dos suplícios
decorrentes da doença.

1. Ativa: a morte é diretamente provocada. É planejada/negociada entre doente ou parente deste.

- Passiva: a morte advém da omissão de medidas indispensáveis para salvar a vida (cuidados médicos,
farmacológicos, etc).

2. Voluntária: o pcte pede, implora e até mesmo suplica por sua morte. Solicitada por aquele que sofre, tem sido
descrita c/ suicídio assistido ou homicídio por requisição. O suicídio assistido é praticado pelo próprio pcte!
- Involuntária: decisão da sociedade, médico ou um indivíduo em pôr fim à vida daquele que sofre, sem que este
exprima sua vontade. Ex.: crianças com grave deficiência mental ou das pessoas dementes e inconscientes.

3. Indireta: a ação produz a morte, mas a intenção daquele que age não é a supressão da vida. Ex.: a
superdosagem de narcóticos p/ alívio da dor em pacientes com câncer terminal.

Distanásia: o oposto da eutanásia; é a idéia de manter a vida a qualquer custo, mesmo que a pessoa tratada
padeça em agonia e rejeite o prolongamento da própria vida. Há alto custo financeiro, social e psicológico para todas as
partes envolvidas (paciente, familiares e profissionais de saúde). Tratamento insisitente, desnecessário e prolongado de
um pct terminal.
Continuar um tratamento considerado fútil é contra todos os princípios fundamentais da ética medica:
contra a beneficência, pois não provê nenhum beneficio ao paciente; contra a não-maleficência, pois pode causar
sofrimento e prejuízo; contra a justiça, pois exige custos, tempo e energia que poderiam ser mais bem usadas em outros
pacientes; e ate mesmo contra a autonomia, pois ninguém quer receber uma terapia fútil que simplesmente prolonga por
horas ou dias a morte em estado vegetativo.

Ortotanásia (“morte correta”, “morte natural”): a morte se dá sem a interferência ativa de nenhum agente, sem
um prolongamento artificial executado pelo equipe de saúde, seguindo seu curso natural. EVITA A DISTANÁSIA.
Suspensão dos meios artificiais de manutenção da vida. Não promover o adiamento da morte, sem, entretanto,
provocá-la.
=> Pctes oncológicos terminais que “vão morrer em casa”.
Deve ser realizada! *Com consentimento do pcte, cônjuge ou parente. Projeito de lei aprovado em 12/2009.
Também chamada de “eutanásia por omissão”. Mas diferentemente da eutanásia, a ortotanásia é sensível ao
processo de humanização e alívio das dores, e não incorre em prolongamentos com risco de sofrimento adicional.

HÁ O DIREITO DE MORRER?
PRÓS: uma pessoa tem, ou deveria ter, o direito de decidir sobre o sofrimento que ela está preparada p/ aceitar e,
quando esse limiar for atingido, se ela tem o "direito de morrer", p/ por fim ao sofrimento. Assume o interesse
individual acima do da sociedade que, nas suas leis e códigos, visa proteger a vida. A eutanásia não defende a morte,
mas a escolha pela mesma por parte de quem a concebe como melhor opção ou a única.
“Direito de morrer” = direito do paciente de não ser submetido a terapias inapropriadas e o de receber
medicamentos para aliviar a dor, mesmo sob o risco de abreviação da vida.

CONTRAS: a negação do direito ao suicídio, baseada em considerações filosóficas, morais e religiosas. O

argumento religioso estende à vida da própria pessoa a aplicação do mandamento "não matarás", baseado no princípio
da sacralidade da vida. O valor ético da vida humana existe e é reconhecido per se, independente do valor a ele
atribuído pelas diversas religiões.
 O princípio no qual se fundamenta a norma moral que condena a eutanásia é o mesmo que condena o aborto
provocado e a pena de morte – a dignidade da vida do ser humano. O primeiro direito da pessoa humana é a sua vida
=> esse bem deve ser protegido acima de qualquer outro (direito à vida).
As principais consequências práticas da legalização da eutanásia serão:
1) destruição da relação médico-doente;
2) eutanásia passiva;
3) coação moral sobre os mais fracos;
4) eutanásia involuntária.
- A relação de confiança médico-doente, que é a base da medicina, é violada através da prática da eutanásia. A
primeira consequência da legalização da eutanásia será a destruição da relação médico-doente. A tradição hipocrática
obriga a que os médicos estejam do lado da vida, lutando contra as doenças, que nas suas formas mais graves podem
conduzir à morte. Facilmente se compreende que aquele que deveria tudo fazer para nos salvar, não pode, ainda que a
nosso pedido, agir no sentido de nos tirar a vida. De outra forma, ficará sempre uma dúvida na mente do doente:
“Quando é que o médico irá desistir de me tratar e capitulará na luta contra a doença”?
- A legalização da eutanásia abrirá as portas para a eutanásia passiva. Os motivos economicistas e de poupança
são reais. Para alguns é justificável a eliminação das vidas dos mais débeis, dos deficientes e dos doentes terminais, não
havendo justificação para continuar a gastar dinheiro público nos casos incuráveis. O Estado poderá restringir os
tratamentos mais inovadores e dispendiosos à população mais idosa ou com doenças incuráveis. Ao dessacralizar a vida
humana, através da legalização da eutanásia, o Estado pode restringir, por exemplo, o acesso a um tratamento oneroso
como é o caso da hemodiálise a doentes com idade superior a 80 anos que sofram de doenças graves. Esta medida
configurará uma eutanásia passiva, já que irá abreviar a vida de muitos idosos pela recusa de um tratamento
indispensável. Significa, portanto, que a eutanásia passiva pode vir a ser aplicada a qualquer um de nós.
- A coação moral para que os doentes terminais solicitem a eutanásia irá ocorrer forçosamente. Com a
legalização da eutanásia surgirá uma enorme pressão sobre aqueles que, por qualquer motivo, possam sentir-se como
uma carga para os familiares ou para a sociedade. Deste modo, dissemina-se a desconfiança e o temor junto dos idosos e
de todos os doentes graves.
- Uma vez quebrado o direito fundamental da defesa da vida, a eutanásia involuntária será inevitável.
Rapidamente se passará da eutanásia voluntária à eutanásia involuntária, pois uma vez legalizada a primeira, depressa se
cai na segunda. Muitos doentes com doenças graves ou incuráveis tornam-se vítimas vulneráveis, já que perdem a
capacidade de se defenderem e de expressarem a sua vontade. Esta é, sem sombra de dúvida, uma expressão de
totalitarismo. Desta forma, a coletividade poderá dispor da vida do indivíduo quando esta se torna inútil e dispendiosa,
não garantindo a proteção da vida humana independentemente das circunstâncias. Refiro-me, nomeadamente, à
eutanásia involuntária em recém-nascidos ou crianças com graves deficiências congénitas, ou mesmo em doentes
demenciados incapazes de expressar o seu consentimento.

*Constituição Federal: Art 1º = direito à vida e dignidade da pessoa humana; Art 5º = ninguém será submetido à
tortura nem a tratamento desumano ou degradante.
O direito à vida deve ser entendido como um direito absolutamente indisponível, a ser tutelado pelo Estado até
contra a vontade do indivíduo!
*Código Penal: Art. 121= Matar alguém. Pena – reclusão, de seis a vinte anos. Art. 122 = Induzir ou instigar
alguém a suicidar-se ou prestar-lhe auxílio para que o faça. Pena – reclusão, de dois a seis anos, se o suicídio se
consuma, ou reclusão de um a três anos, se da tentativa de suicídio resulta lesão corporal de natureza grave.
*Código Civil: ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de morte, a tto médico ou intervenção
cirúrgica.
* Código de Ética Médica diz que:
- São deveres fundamentais do médico: “guardar absoluto respeito pela vida humana, jamais usando seus
conhecimentos técnicos ou científicos para sofrimentos ou extermínio do homem”.
“Não pode o médico, seja qual for a circunstância, praticar atos que afetem a saúde ou a resistência física ou
mental do ser humano, salvo quando se tratar de indicações estritamente terapêuticas ou profiláticas em benefício do
próprio paciente”.
- “O médico tem o dever de informar o doente quanto ao diagnóstico, prognóstico e objetivos do tto, salvo se as
informações que puderem causar-lhes dano, devendo ele, neste caso, prestá-los a família ou aos responsáveis”.
- “Não é permitido ao médico abandonar o tto do doente, mesmo em casos crônicos ou incuráveis, salvo por
motivos relevantes”.

A eutanásia é crime, homicídio doloso (há intenção de matar), que pode chegar à condição de homicídio
privilegiado (quase todos os casos), um crime que, por sua relevância moral e social, enseja uma atenuação da pena,
mas que ainda persiste como um crime grave. O indivíduo recebe uma pena menor, de 1/6 a 1/3 da pena.
O Código penal descreve de forma análoga duas condutas da qual o indivíduo que praticar a eutanásia poderá ser
enquadrado: forma ativa e a forma passiva.
Crime de homicídio =>pena de prisão de 12 a 30 anos de reclusão.
Crime por “auxílio ao suicídio” => pena de prisão de 2 a 6 anos.
A eutanásia passiva encontra-se tipificada no Código Penal Brasileiro em seu art. 135, que prevê:
 "Art. 135. Deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco, à criança abandonada ou extraviada,
ou a pessoa inválida ou ferida, ao desamparado ou em grave e eminente perigo; ou não pedir, nesses casos socorro da
autoridade pública: DIFERENTE DE ORTOTANÁSIA!
Pena – detenção, de um a seis meses, ou multa. (3x se resulta em morte)
Parágrafo único. A pena é aumentada da metade, se da omissão resultar lesão corporal de natureza grave, e
triplica, se resulta a morte”.

ATENÇÃO! Tanto do ponto de vista civil quanto penal, é indiferente que o pcte tenha dado seu
consentimento, ainda que assinado! O consentimento não desconsidera a conduta como crime.

Influência cristã: a maioria dos países extremamente conservadores tem fortíssimas influências cristãs, doutrina
que prega aos homens o dever de suportar suas aflições, não importando a severidade das mesmas, como provação para
herdar o “reino dos céus”. O suicídio é considerado a heresia mais grave contra a divindade.
A igreja católica mantém uma posição radicalmente contra a prática da eutanásia, alegando principalmente que “a
Deus foi dado o dom dar a vida e somente a ele caberá tira - lá”.
Na antigüidade greco-romana, o direito de morrer era reconhecido, o que permitia aos doentes
desesperançados pôr um fim às suas vidas. Tais práticas acabaram com o surgimento do cristianismo, que introduziu a
noção de sacralidade da vida, como um dom de Deus a ser preservado e cultivado.
Até o século XVII, eutanásia se referia aos meios para se alcançar a morte boa ou a morte fácil, como, por
exemplo, cultivar uma vida sóbria e de temperança, ou pela aceitação da própria mortalidade. Em 1605, com Francis
Bacon, a eutanásia passa a se integrar aos domínios da medicina com a conotação de aliviar o sofrimento de doentes
terminais, até apressando a sua morte, se preciso fosse.
Paradoxalmente, Bacon se inspirava nos conceitos humanísticos e cristãos de bem-estar e dignidade do ser
humano para defender a longevidade, livre de enfermidades e da senectude, como o mais nobre propósito da medicina e
a morte livre da dor e do sofrimento, como objeto das habilidades médicas.

PACIENTE TERMINAL: quando se esgotam as possibilidades de resgate das condições de saúde do

paciente e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e previsível. O paciente se torna “irrecuperável” e
caminha para a morte, sem que se consiga reverter este caminhar.
ATENÇÃO! Admitir que se esgotaram os recursos para o resgate de uma cura e que o pcte se encaminha para o
fim da vida, não significa que não há mais o que fazer. Abre-se uma ampla gama de condutas que podem ser oferecidas
ao pcte e sua família. Condutas no plano concreto: o alívio da dor, a diminuição do desconforto, mas sobretudo
assegurando-se sua dignidade: situar-se frente ao momento do fim da vida, acompanhados por alguém que possa ouvi-
los e sustente seus desejos; reconhecer, sempre que possível, seu lugar ativo, sua autonomia, suas escolhas, permitir-lhe
chegar ao momento de morrer, vivo, não antecipando o momento desta morte a partir do abandono e isolamento. São os
cuidados paliativos => qualidade de vida. Morrer com dignidade!
Com o desenvolvimento tecnológico da Medicina, a adoção de medidas de suporte a vida tem permitido que
pacientes graves possam ser mantidos por longos períodos nas UTI, dificultando a identificação de limites
terapêuticos. No contexto sobre o que fazer diante de pctes terminais, é importante diferenciar procedimento
ordinário de extraordinário. Se um paciente terminal necessita de uma traqueostomia ou de uma alimentação
parenteral, isso deve ser feito por tratar-se muito mais de cuidados ordinários do que de tto. Por outro lado, se um doente
descerebrado necessitar de diálises renais, esse procedimento merece discussão. Em pctes em estágios terminais finais,
devem ser garantidos apenas os procedimentos ordinários!

O perfil do Brasil: apesar de não haver diferenças éticas, morais e legais entre suspender e não introduzir novas
medidas terapêuticas, a segunda atitude e mais freqüente, pois geralmente se prefere omissões a ações.
Não há, no Brasil a tradição de documentar a ordem de não reanimar como existe em outros países, mas foi
demonstrado que a não adoção de medidas de RCP frente ao evento terminal PCR é a forma mais comum de
limitação terapêutica. É comum o registro inverídico de medidas de RCP em pacientes que não foram reanimados.
Além disso: retirada dos métodos dialíticos, hemoderivados, fármacos vasopressores, antibioticoterapia e
nutrição parenteral total.
Os métodos terapêuticos que podem causar desconforto ou sofrimento, como sedação e analgesia, raramente
são omitidos ou retirados. A ventilação mecânica embora algumas vezes seja omitida, raramente é retirada,
possivelmente por abreviar mais rapidamente o processo de morte.

ATENÇÃO!! Deve-se salientar a importância de documentar estas decisões nos prontuários dos pacientes.
Estudos demonstraram as deficiências encontradas na documentação pelos médicos dos cuidados relativos ao fim
da vida, inclusive sugerindo a utilização de formulários específicos para esta situação, com o intuito de facilitar o
registro destes dados no prontuário.

Obs: TESTAMENTO VITAL

Chama-se de testamento vital ou declaração de vontade antecipada ou diretriz antecipada de vontade um
documento previamente produzido por alguém maior de idade e plenamente capaz na concepção da lei, tendo por
objetivo considerar aquilo que está expresso por sua vontade, quando diante de doença grave e incurável, e quando não
estiver mais em condições de manifestar a sua vontade. O alvo da questão é autorizar a não utilização de tratamento fútil
ou condutas desnecessárias, e com isso assegurar-lhe, no seu entender, uma “morte digna”.
No Brasil, ninguém é impedido de ter sua vontade registrada em um cartório, no que diz respeito à assistência
médica no caso de doença sem cura, mas não há legislação que garanta que o médico vá cumprir o desejo do doente ou
que a família concorde. Por isso, tal direito é pouco exercido.

Referências
- Revista Investidura: O direito de morrer: eutanásia, ortotanásia e distanásia no direito comparado, 2012
- Eutanásia: Direito de se fazer cessar um sofrimento; Paulo Ricardo da Conceição Alves; 2009
- Eutanásia: problemas éticos da morte e do morrer; Márcio Palis Horta.
- O que é o paciente terminal? Revista da Associação Médica Brasileira, 2001.
- Condutas de limitação terapêutica em pacientes internados em UTI, Rev Brasileira de Terapia Intensiva, 2007.
- Breves considerações sobre a Eutanásia e Distanásia, e o respeito a princípio da dignidade no momento da morte
Faculdade Editora Nacional, 2008.
- Direito Médico, Genival França, 2014.

TUTORIA 7 – PRONTUÁRIO MÉDICO

Prontuário (promptuariu = “ lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão”, “despensa, armário”) é
um conjunto de documentos médicos padronizados e ordenados, destinados aos registros dos cuidados profissionais
prestados ao pct pelos serviços de saúde pública ou privado.
Responsáveis pelo prontuário: médico/instituição assistente e demais profissionais que compartilham do
atendimento.
A expressão “prontuário médico” é ambígua: parece que o prontuário é do médico ou é usado só por médicos,
podendo desencorajar profissionais não-médicos de aí fazer suas observações.
Os dados do prontuário pertencem ao paciente e à instituição que o assiste.
Funções:
- Em intercorrências que exijam intervenção de plantonistas, que ficarão cientes da evolução do quadro.
- Forma de ligação e de comunicação entre os setores assistenciais.
- Atendimento e tto mais rápido e eficiente.
- Simplifica ou dispensa interrogatórios e exames complementares já realizados, com redução do custo de
atendimento e do tempo de permanência hospitalar.
- Facilita o trabalho na elaboração da diagnóstico e instituição do tto.
- P/ o médico, é defesa legal como provas em processos nos CRM e tribunais de Justiça. É o documento de maior
valor jurídico para defesa ou acusação. Nos processos contra médicos, o acusador, geralmente o paciente, deverá
comprovar que o médico agiu com imprudência, negligência ou imperícia. Podem colher as provas que negam a
responsabilidade do médico sobre o fato em casos de registros omitidos ou irregulares, o médico pode perder a
possibilidade de comprovação de seus atos. Nesse caso, as alegações do paciente passam a ter mais validade judicial que
a memória do médico.
Quando requisitado judicialmente, o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz.
- Possibilita ao médico-legista a emissão de pareceres periciais com mais segurança.
- Demonstra o padrão de atendimento oferecido, pela análise dos resultados.
- Ferramenta essencial em sindicâncias administrativas, éticas, judiciais e processos nos conselhos de classe.
- Fornece dados estatísticos p/ o médico e instituição, além de possibilitar investigações epidemiológicas de
interesse para a comunidade, ensino e pesquisa.
- Permite formar indicadores sobre mortalidade, morbidade, prevalência e incidência de morbidades.
- Dá elementos p/ auditorias concernentes a seguros de saúde, cooperativas médicas, medicina de grupo,
entidades convenentes de assistência médica.
- Para a equipe assistencial, permite mais interação entre os profissionais que acompanham o paciente por ser
instrumento de comunicação.

É importante e obrigatório haver nas instituições de assistência à saúde uma Comissão de Revisão de
Prontuário, p/ garantir a qualidade e ética das informações registradas no atendimento. Pode ser composta de médicos e
não-médicos pertencentes ao estabelecimento. Cabe a essa comissão:
- Verificar identificação do paciente, endereço, nome completo, data do nascimento, sexo, nome da mãe, etc.
- Avaliar anamnese, exame físico, HD, resultados de exames, diagnóstico definitivo, tto, prescrições, etc.
- Conferir anotações diárias sobre evolução do pcte, procedimentos realizados, profissionais que os realizaram.
- Verificar a legibilidade da letra dos profissionais nas anotações, assim como assinatura e CRM.
- Conferir se os prontuários de consultas ambulatoriais foram preenchidos e se o número confere com o de
consultas agendadas.
- Orientar a ordenação dos formulários, fichas e páginas no prontuário
 - Orientar (e não, fiscalizar) a atuação dos profissionais!
- Convocar profissionais para esclarecimentos sobre seus registros no prontuário.

É necessário estabelecer um Serviço de Prontuário, que irá assessorar a comissão de prontuário e guardar sigilo.
É composto por:
(1) Setor de Registro: elaboração inicial do prontuário com a tomada de dados de identificação do paciente no
seu preparo para a 1ª consulta. A instituição pode exigir a apresentação de documentos p/ abertura do prontuário
(identidade, CPF etc). O pcte recebe um nº de registro que será dado ao prontuário e demais fichas e requisições.
(2) Setor de Documentação: análise dos componentes do prontuário, para que este se torne completo e assegure
que esteja de acordo com os padrões estabelecidos pela administração e comissão de prontuário.
(3) Setor de Arquivamento: responsável por preservação do prontuário, controle de entrada e saída deste,
conferição e ordenamento dos formulários. Importante p/ segurança, conhecimento, pesquisas.
O estabelecimento é o proprietário dos prontuários, devendo prover a disponibilidade das informações quando
forem objeto de necessidade de ordem médica, social, administrativa, jurídica e do próprio paciente.
Os prontuários de consultórios particulares ficarão sob os cuidados do médico responsável em arquivo
particular. Em caso de seu falecimento e de não haver herdeiro profissional, esses documentos serão incinerados por
pessoa que conviveu diariamente com o facultativo – secretária ou pessoa da família.
Pesquisas em prontuários: o setor de arquivo deve funcionar 24 horas/dia, em local silencioso, bem
iluminado, com funcionários p/ o controle de fornecimento, guarda e registro de movimentação dos prontuários
utilizados.
É infração grave retirar prontuários do arquivo e não devolvê-los por perda ou estragos. O médico será
responsabilizado eticamente como negligente.
Por quanto tempo? os documentos de papel devem ser arquivados por pelo menos 20 anos, a partir da data do
último registro. Nos casos de hospitais-maternidade, os prontuários de parto serão arquivados por 18 anos.
ATENÇÃO! Pelo Código Civil => 3 anos.
Findo o prazo, poderá ser substituído por outros métodos de registro que possam restaurar as informações nele
contidas => arquivados eletronicamente em meio óptico, magnético ou microfilmado p/ manutenção permanente. A
microfilmagem (“arquivo paralelo”) dificulta pesquisas, mas dura cerca de cem anos e pode ser refilmada. Tendo em
vista o valor dos prontuários p/ o ensino e pesquisa, sua extinção é crime e configura perda patrimonial irrecuperável.

ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS

“O que não está escrito no prontuário não aconteceu”. Deve-se anotar as dificuldades no atendimento, seja pela
demora com que a medicação é feita, pelo plantão tumultuado; a falta de condições hospitalares, a ausência de infra-
estrutura, a privação de material apropriado para procedimentos, etc.
Rasuras comprometem o valor legal. Em casos de retificações, deve-se escrever entre parênteses indicações
como “sem efeito”, “digo”, e, a seguir, escrever a correção.
Código Penal: a anotação incorreta, incompleta ou falseada no prontuário pode caracterizar falsidade ideológica.
Omitir declaração que devia constar no prontuário ou inserir declaração falsa, com o fim de prejudicar, criar obrigação
ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena – reclusão de 1 a 5 anos, e multa.
Código Civil: ninguém pode ser obrigado a depor sobre fato a cujo respeito por profissão deva guardar segredo.
CEM: é infração à ética não anotar, no prontuário, todos os procedimentos decorrentes da assistência ao doente.
- Artigo 69 do CEM: "É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente".
- Artigo 39 do CEM: "É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar
em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos."
Preenchimento: é fundamental que todos os profissionais que lidam com o enfermo façam as anotações
metodicamente no prontuário.
Legibilidade: o prontuário é um elo entre os profissionais da equipe assistencial. Recomenda-se que a
linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas. As anotações precisam ser legíveis.
Em caso de ilegibilidade, a responsabilidade pelos danos (por uso errado de drogas) é do médico prescritor, por
negligência, do balconista ou do farmacêutico, por imprudência, por fornecer produto cuja prescrição não era clara
Erros gramaticais: podem ser motivo de críticas e incompreensões por ambigüidades, obscuridades,
prolixidades, omissões, equívocos.

Obs: As anotações no prontuário ou ficha clínica devem ser feitas de forma legível, permitindo, inclusive,
identificar os profissionais de saúde envolvidos no cuidado à mulher. Além disso, o médico está obrigado a assinar e
carimbar ou, então, assinar, escrever seu nome legível e sua respectiva inscrição no CRM. É importante enfatizar que
não há lei que obrigue o uso do carimbo. Nesse caso, o nome do médico e seu respectivo CRM devem estar legíveis.

O que não deve ser feito no Prontuário

1. Escrever à lápis 3. Fazer anotações que não se referem à paciente
2. Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho" 4. Deixar folhas em branco
 O PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PCTE (PEP)
Prontuário de papel: não sai do ar, pode ser carregado com facilidade, não requer treinamentos p/ uso.
PEP: pode facilitar o preenchimento do prontuário manuscrito e até substituí-lo.
- Evita o problema da ilegibilidade.
- Rápido acesso, disponibilidade a longo intervalo de tempo.
- Integração com outros sistemas de informação e processamento contínuo dos dados.
- Permitir a busca coletiva, a pesquisa e as análises estatísticas.
- Dispensam formulários impressos.
- Podem ser arquivados no computador para revisões e pesquisas.
- Podem ser impressos em folhas padronizadas.
- Possibilitam veiculação pela Internet.
Desvantagens: necessidade de grandes investimentos de hardware, softwares e treinamento; resistência dos
profissionais da saúde ao uso de sistemas informatizados; falhas técnicas do sistema ou no serviço de manutenção dos
aparelhos; necessidade de senhas para segurança; a manutenção do sigilo profissional deverá ser observado pelos
técnicos da manutenção do sistema.
Deve ser feita cópia de segurança, pelo menos a cada 24 horas, e seja garantido o sigilo profissional. Deve
haver dispositivos que impeçam a reformulações posteriores dos escritos, evitando fraudes
Prontuário apenas virtual não é permitido, já que é obrigatória a assinatura do médico. É necessário criar medidas
de segurança p/ que assinaturas obtidas por meio de scanners não sejam tomadas como originais.
O CFM deverá certificar tecnicamente os programas instalados, que devem obedecer às normas de
armazenamento de dados e segurança dos arquivos.
O PEP deve ser controlado por Gerenciamento eletrônico de documentos - GED, que possua, minimamente:
a) Base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados;
b) Indexação que permita criar um arquivo organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente;
c) Obediência aos requisitos do "Nível de garantia de segurança 2”. Não autorizar a eliminação do papel quando
da utilização somente do "Nível de garantia de segurança 1”.

Acesso ao prontuário:
Artigo 70 do CEM: "É vedado ao médico negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou
similar, bem como deixar de dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o
paciente ou para terceiros."
O médico fornecerá cópia do prontuário se solicitada pelo pcte ou representante legal, que poderão apenas ter
cópias do documento (em qualquer caso, o prontuário original, na sua totalidade ou em partes, não deve ser fornecido
aos solicitantes, pois é documento que, obrigatoriamente, precisa ser arquivado pela entidade que o elaborou). O
representante legal só existe em referência àqueles civilmente incapazes: menores de 16 anos; problemas mentais;
surdos-mudos que não puderem expressar sua vontade.
Doentes com distúrbios mentais têm direito ao acesso a seu prontuário, mas esse direito tem restrições, a critério
médico, para evitar danos sérios ao próprio paciente ou resguardar a segurança de outros. Por meio de requerimento ou
de recurso similar devidamente assinado, o paciente pode solicitar e obter cópia de seu prontuário e fazer dela o uso que
julgar conveniente.
Solicitação por outras entidades: é vedado ao médico fornecer acesso ao prontuário a convênios médicos e as
companhias de seguro, salvo com autorização expressa do paciente
Paciente falecido: com o óbito do paciente, o conteúdo do prontuário só será revelado por justa causa ou dever
legal; se a requisição for feita por representante legal (pcte incapaz); ou se o pcte deixou expressa sua vontade?.
Atendimento sem prontuário: transgride o CEM e pode criar processo ético-profissional.
Acadêmicos de medicina: devem receber instruções sobre a elaboração do prontuário sob supervisão de seus
orientadores tão logo tenham contato com o enfermo. É recomendável que o médico orientador também assine as
anotações feitas no prontuário por estudantes como comprovação de sua assistência prestada ao doente e ao estudante, o
que lhe será fundamental em casos de pendências judiciais e éticas.

Obs: O acesso ao prontuário pela figura do médico auditor enquadra-se no princípio do dever legal, já que tem ele
atribuições de peritagem sobre a cobrança dos serviços prestados pela entidade, cabendo ao mesmo opinar pela
regularidade dos procedimentos efetuados e cobrados, tendo, inclusive, o direito de examinar a paciente, para confrontar
o descrito no prontuário. Todavia, esse acesso sempre deverá ocorrer dentro das dependências da instituição de
assistência à saúde responsável por sua posse e guarda, não podendo a instituição ser obrigada, a qualquer título, a
enviar os prontuários aos seus contratantes públicos ou privados (Resolução CFM nº 1614/01).

Referências:
1 - Prontuário médico do paciente - Guia para uso prático, CRM-DF, 2006.
2 – Resoluções – CFM.
3 – Documentos médicos, Leonardo da Silva Fabbro, 2010.
4 – Prontuário do pcte: o papel na defesa profissional do médico, Rev Soc Cardiol, 2005.
 5 - Aspectos Éticos e de Segurança do PEP, II Jornada do Conhecimento e da Tecnologia.
6- Prontuário médico e prontuário eletrônico - Cremesp 2013

TUTORIA 8 – PUBLICIDADE MÉDICA

Lei nº 3.268/57: “Todo aquele que mediante anúncios, placas, cartões ou outros meios quaisquer se propuser ao
exercício da medicina, em qualquer dos ramos ou especialidades, fica sujeito às penalidades aplicáveis ao exercício
ilegal da profissão, se não estiver devidamente registrado”.
Numa sociedade consumista, na qual valores, infelizmente, se diluem, a medicina deve atuar como guardiã de
princípios e valores, impedindo que os excessos do sensacionalismo, da autopromoção e da mercantilização do ato
médico comprometam a própria existência daqueles que dele dependem. Nesse sentido foram estabelecidas duas
Resoluções pelo CFM, nº 1.974/11 e nº 2.126/15, que delineiam claramente o que pode e o que não pode ser feito na
área de publicidade médica, estabelecendo a zona proibida do sensacionalismo, da autopromoção e da concorrência
desleal.
Em momento algum se procurou censurar ou cercear o direito do médico, mas sim estabelecer parâmetros que, se
observados, fortalece a ética no exercício profissional, bem como possibilita à sociedade e aos médicos instrumentos
que evitem abusos e assegurem a qualidade da assistência.
Em outras palavras: O médico tem o direito de anunciar ou fazer publicidade, porém de maneira sóbria, discreta e
comedida (prudente,moderada).

Anúncio, publicidade ou propaganda: é a comunicação ao público, por qualquer meio de divulgação, de

atividade profissional de iniciativa, participação e/ou aprovação do médico. Deverão conter nas peças publicitárias e
papelarias (atestado, receituário, ficha de anamnese, prontuário): nome, especialidade (até 2), CRM, número de
registro de qualificação de especialista (RQE), se o for.
É vedado ao médico:
- Anunciar, quando não especialista, que trata de doenças específicas, por induzir a confusão com especialidade.
- Anunciar aparelhagem de forma a lhe atribuir capacidade privilegiada. ATENÇÃO! Pode-se fazer referência aos
aparelhos de que a clínica dispõe.
- Participar de anúncios de empresas comerciais ou de seus produtos, qualquer que seja sua natureza,
incluindo produtos como gêneros alimentícios e artigos de higiene e limpeza.
- Permitir que seu nome circule em qualquer mídia em matérias desprovidas de rigor científico.
- Expor a figura do pcte como divulgação de método ou resultado de tto, ainda que com autorização do mesmo.
Exceto em trabalhos e eventos científicos, com autorização do pcte ou representante legal.
- Anunciar a utilização de técnicas exclusivas.
- Fazer propaganda de método ou técnica não reconhecida pelo CFM ou não comprovadas cientificamente
como ozonioterapia e a carboxiterapia.
- Oferecer seus serviços por meio de consórcio.
- Garantir, prometer ou insinuar bons resultados do tratamento.
- Consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa (blogs, p.e) ou à distância. O
médico pode, porém, orientar por telefone pacientes que já conheça, aos quais já prestou atendimento presencial, para
esclarecer dúvidas em relação a um medicamento prescrito, por exemplo.
- Com a imprensa e em eventos, é vedado divulgar endereço/telefone de consultório ou serviço.
- Usar expressões tais como “o melhor”, “o mais eficiente”, “o único capacitado”, “resultado garantido”.
- Participação publicitária de pessoa famosa afirmando ou sugerindo que utiliza os serviços do médico ou do
estabelecimento. Podem participar dos anúncios, desde que não afirmem ou sugiram que utilizam os serviços.
- Divulgar preços de procedimentos, parcelamento ou descontos como diferencial na qualidade dos serviços.
- Não declarar possível conflito de interesse ao se apresentar como palestrante/expositor em eventos, sendo
obrigatório explicitar o recebimento de patrocínios de empresas ou governos, sejam parciais ou totais.

É vedado o anúncio de pós-graduação para a capacitação pedagógica em especialidades médicas, exceto quando
estiver relacionado à especialidade e área de atuação registrada no Conselho de Medicina (a residência médica e a prova
de títulos da AMB são as únicas formas de reconhecimento, pelo CFM, para fins de registro em especialidade).
Se especialista, pode-se anunciar que cuida dos sistemas, órgãos e doenças relacionados à especialidade (p.e,
dizer “Médico do coração”, em vez de cardiologista).

Obs: As mídias sociais dos médicos (blogs, Facebook, Twiter, Instagram, YouTube, WhatsApp e similares)
e dos estabelecimentos assistenciais em Medicina deverão obedecer à lei, às resoluções normativas e ao Manual da
Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos (Codame).
- É vedada a publicação nas mídias sociais de autorretrato (selfie), imagens e/ou áudios que caracterizem
sensacionalismo, autopromoção ou concorrência desleal.
- É vedado ao médico e aos estabelecimentos de assistência médica a publicação de imagens do “antes e
depois” de procedimentos, que deverão ser investigada pelos Conselhos Regionais de Medicina.
 Obs: As facilidades da tecnologia, que proporcionam acesso ao atendimento à Saúde por meio de telefone,
aplicativos para dispositivos móveis (celular ou tablet) ou mesmo site, aparentemente, têm favorecido o retorno da
Medicina domiciliar. A dificuldade no acesso rápido, ao serviço público ou à saúde suplementar, está levando os
pacientes a aderir a esse tipo de atendimento.
A ideia de disponibilizar, quase imediatamente, cuidados médicos na tranquilidade e conforto do lar é uma
modalidade que está voltando ao gosto dos pacientes em diversas cidades; e os médicos e empreendedores enxergaram
nesse formato um nicho de mercado em potencial. Pacientes, especialmente crianças, idosos e pessoas com alguma
dificuldade de locomoção, por exemplo, se beneficiam da praticidade e rapidez do serviço, que pode ser agendado para
o mesmo dia. Para o médico, há a comodidade de economizar nas despesas com consultório e em todos os custos que
dele decorrem.
Existem no mercado bra-sileiro diversas plataformas digitais que colocam os pacientes em contato direto com os
médicos por meio de aplicativos para os sistemas operacionais Android e iOS de celular e tablet ou mesmo de sites. O
paciente efetua o cadastro, registrando sua localização, e opta pelo prestador de serviço de acordo com a especialidade
desejada. Desta forma, o médico especialista escolhido — que também já selecionou previamente a região onde quer
atuar — se locomove até a residência do usuário.
Resolução CFM nº 2.178/2017:Regulamenta o funcionamento de aplicativos que oferecem consulta médica
em domicílio.
O CRM entende que o atendimento domiciliar por meio de aplicativos é um ato exclusivo dos médicos, isso inclui
elaborar prontuários (em meio físico ou digital) e preservar o sigilo profissional. Os profissionais registrados neste
Conselho devem agir dentro de parâmetros éticos e seguir algumas recomendações:
- O atendimento tem que ser presencial, e nunca a distância.
- O médico tem que ser registrado no CRM e aquele que anunciar a especialidade tem que ter o registro dela neste
Conselho, que é o órgão responsável pela fiscalização dos profissionais médicos.
Dessa forma os pacientes poderão realizar pesquisa sobre o cadastro do profissional, diretamente no site do CRM, o que
permite resguardar e proteger a boa prática médica .
- O valor da consulta tem que ser estabelecido pelo próprio médico dentro de parâmetros aceitáveis e éticos.
De acordo com o artigo 58 do Código de Ética Médica, “é vedado ao médico o exercício mercantilista da Medicina”. E,
conforme a Resolução CFM 1.836/2008, “é vedado ao médico vínculo de qualquer natureza com empresas que
anunciem e/ou comercializem planos de financiamento ou consórcios para procedimentos médicos”. E que “cabe ao
médico, após os procedimentos de diagnóstico e indicação terapêutica, estabelecer o valor e modo de cobrança de seus
honorários, observando o contido no Código de Ética Médica, referente à remuneração profissional”.
- Os aplicativos não podem fornecer concorrência desleal.
Pelas normas, é proibido divulgar valores das consultas ou procedimentos médicos em anúncios promocionais, o que
pode ser caracterizado como forma desleal de angariar clientela ou concorrência desleal. Os preços devem ser
disponibilizados apenas no perfil do médico para que o interessado na contratação, ao abrir a ficha, saiba quanto pagará,
concordando, ou não, antes do atendimento. Da mesma forma, o CFM determinou que o aplicativo não divulgue ou
promova o ranqueamento dos médicos prestadores de serviço, o que promove a comercialização da prática profissional.
- Todos os médicos registrados no CRM têm direito de se cadastrar nos aplicativos.
- Cabe aos médicos a responsabilidade de observar a legalidade da instituição com a qual mantém relacionamento
profissional.
- o CFM ressalta ainda a necessidade de o médico assinar um contrato com a empresa detentora do aplicativo,
contendo os termos para a prestação do serviço. O profissional também deve exigir a definição clara de valores
do serviço. Ao diretor-técnico caberá garantir que o médico receba a remuneração acordada.
A indicação do diretor-técnico médico é imprescindível, na avaliação do Plenário do CFM, pois é esse profissional que
responderá, em última instância, pela qualidade do atendimento. Ou seja, caberá a ele, por exemplo, assegurar que todo
médico anunciado pela plataforma seja inscrito no CRM e que observe o cumprimento dos critérios para o exercício
ético da medicina, com base em parâmetros de competência, excelência, autonomia, sigilo e respeito.

Atualmente há três aplicativos nacionais (Docway, Docpad, Beep Saúde) que oferecem esse serviço. De forma
geral, são oferecidos aos pacientes interessados médicos em mais de 50 especialidades, sendo as mais solicitadas: clínica
médica, pediatria, clínica geral e medicina de família e comunidade. O preço médio da consulta é de R$ 200, dos quais a
empresa fica com um percentual definido em contrato.

Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos (Codame) dos CRM possui 3 membros e tem como finalidade:
- Responder a respeito de publicidade de assuntos médicos.
- Convocar os médicos p/ esclarecimentos quando tomar conhecimento de descumprimento das normas éticas
regulamentadoras, devendo orientar a suspensão do anúncio.
- Propor instauração de sindicância nos casos de inequívoco potencial de infração ao Código de Ética Médica;
- Rastrear anúncios divulgados em qualquer mídia, inclusive na internet.
- Providenciar p/ que a matéria relativa a assunto médico, divulgado pela imprensa leiga, não ultrapasse, em sua
tramitação na comissão, o prazo de 60 dias.
 Nos anúncios de clínicas, hospitais e outras instituições de saúde deverão constar o nome do diretor técnico
médico e seu CRM.
O médico pode, utilizando qualquer meio de divulgação leiga, prestar informações, dar entrevistas e publicar
artigos sobre assuntos médicos de fins estritamente educativos.
O médico deve evitar sua autopromoção e sensacionalismo, preservando, sempre, o decoro da profissão.
Autopromoção é a utilização de entrevistas e informações ao público com intenção de atrair clientela, fazer
concorrência desleal, pleitear exclusividade de métodos diagnósticos e terapêuticos, permitir a divulgação de endereço e
telefone de consultório, clínica ou serviço.
Sensacionalismo: é a divulgação feita de maneira exagerada e fugindo de conceitos técnicos, para individualizar
e priorizar sua atuação ou a instituição onde atua.
- Utilização da mídia para divulgar métodos e meios que não tenham reconhecimento científico.
- Adulteração de dados estatísticos visando beneficiar-se individualmente.
- Apresentação, em público, de técnicas e métodos científicos que devem limitar-se ao ambiente médico.
- Veiculação pública de informações que possam causar intranqüilidade, pânico ou medo à sociedade. O médico
deve transmitir às autoridades competentes e aos CRM as razões de sua preocupação. Esse comunicado deve ser
protocolado em caráter de urgência, para que sejam tomadas as devidas providências.
- Usar de forma enganosa/sedutora representações visuais e informações que induzam a promessas de resultados.

Emissão de documentos médicos: de modo impessoal e verídico, preservando o segredo médico. Poderão ser
divulgados por intermédio do CRM quando o médico achar conveniente. Em caso de pctes internados, deverão ser
assinados pelo médico assistente e subscritos pelo diretor técnico.
O médico não deve permitir que seu nome seja incluído em concursos, cuja como o “médico do ano”, “destaque”,
“melhor médico” ou outras denominações que visam ao objetivo promocional ou de propaganda, individual ou coletivo.
As homenagens acadêmicas e aquelas oferecidas por entidades médicas e instituições públicas são permitidas.

Artigo 116 CEM: o médico está impedido de participar de anúncios de empresas comerciais de qualquer
natureza, valendo-se de sua profissão.
Resolução CFM 2002: é antiética a participação de médicos como proprietários, sócios, dirigentes ou consultores
dos chamados Cartões de Descontos.
* É vedada a vinculação com estabelecimentos de estética, salões ou institutos de beleza.
Especialidades que mais recebem queixa quanto à publicidade: cirurgia plástica, dermatologia, oftalmologia.

Nos anúncios veiculados pela mídia impressa (jornais, revistas, boletins) e em peças publicitárias (cartazes,
folders, postais, folhetos, panfletos) devem ser inseridos os dados de identificação do médico ou do diretor técnico (se
estabelecimento/serviço de saúde) de forma a causar o mesmo impacto visual que as demais informações.
Emissoras de rádio, TV e internet: a empresa responsável deve disponibilizar as informações pertinentes ao
médico, devendo ser pronunciada pelo personagem/locutor principal, pausada e perfeitamente audível.
Ao conceder entrevistas, repassar informações ou participar de eventos públicos, o médico deve anunciar
possíveis conflitos de interesse que, porventura, possam comprometer o entendimento de suas colocações.

Publicidade e medicamentos: somente é permitida a propaganda ou publicidade de medicamentos regularizados

na Anvisa. É proibida a veiculação de imagem e/ou menção de qualquer substância ativa ou marca de medicamentos,
em espaços editoriais na televisão, telenovelas, espetáculos teatrais, filmes.
As empresas não podem oferecer, prometer ou distribuir brindes e vantagens aos profissionais prescritores, aos
que exerçam atividade de venda direta ao consumidor, e ao público em geral. Exceto: os brindes institucionais, ou seja,
que não veiculem propaganda de medicamentos; artigos científicos, livros técnicos publicados, revistas científicas e
publicações utilizadas para atualização.
É vedado na publicidade de medicamentos: estimular o uso indiscriminado, estimular diagnósticos ao público em
geral; anunciar um medicamento como novo; depois de 2 anos de comercialização; sugerir que seja "saboroso",
"gostoso"; empregar imperativos como: “tenha”, “tome”, “use”, “experimente”; fazer propaganda ou publicidade de
medicamentos em qualquer parte do receituário.
Preços dos medicamentos: quando informados ao público em geral, devem ser indicados por listas nas quais
devem constar somente o nome comercial, a substância ativa, a apresentação e concentração, forma farmacêutica e a
quantidade, o nº de registro na Anvisa e o preço.
Qdo farmácias utilizarem frases para informar a redução de preços, como “desconto para anticoncepcionais”,
“genéricos com 30% de desconto”, não podem ser utilizados outros argumentos de cunho publicitário.

Amostras-grátis: distribuição somente por empresas a médicos em ambulatórios, hospitais, consultórios médicos
e odontológicos. É vedado distribuição de amostras grátis de vacinas e medicamentos isentos de prescrição.
Devem ter 50% do conteúdo da apresentação original, exceto dos antibióticos, anticoncepcionais e medicamentos
de uso contínuo, que deverão ter a quantidade de 100% do conteúdo da apresentação.
Em eventos científicos, pode ser distribuído aos profissionais não-prescritores e acadêmicos material científico
contendo o nome comercial do medicamento, a substância ativa e o nome da empresa.
 Qualquer apoio ou patrocínio, total ou parcial, aos profissionais de saúde para participação em eventos científicos,
nacionais ou internacionais, não deve estar condicionado à prescrição, dispensação e/ou propaganda ou publicidade de
algum tipo de medicamento. Os palestrantes que estabeleçam relações com laboratórios farmacêuticos ou tenham
qualquer outro interesse financeiro devem informar potencial conflito de interesses aos organizadores dos congressos.

Há uma tendência da indústria farmacêutica de aproximar-se de pesquisadores ligados às escolas médicas, o

que interessa a ambos. P/ a indústria traz a vantagem de fazer parceria com instituições com alto prestígio, às
universidades e escolas médicas, apoio financeiro, com possibilidade de expandir suas unidades de pesquisas.
Estima-se que 75% dos estudos clínicos americanos sejam financiados pela indústria farmacêutica!
As apresentações dos dados são feitas de maneira a dar evidências a resultados favoráveis a determinado fármaco.
A maioria dos médicos nega que comprometa sua objetividade, porém há evidências de que pesquisadores ligados à
indústria farmacêutica têm maior probabilidade de interpretar resultados favoráveis p/ determinado (são menos críticos).
A indústria farmacêutica investe muito mais na promoção dos medicamentos do que em seu desenvolvimento:
estratégias de marketing, como canetas, receituários, blocos de anotações, além do patrocínio para participação em
congressos, jantares.

Referências
1. Manual de publicidade médica – 2011 / Resoluções - CFM 2015
2. Ética em Publicidade Médica – CREMESP, 2012
3. Manual de orientação ética e disciplinar - Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos, 2000
4. A dimensão bioética dos conflitos de interesses na relação entre médico e indústria farmacêutica, Ver Brasileira
de Clínica Médica, 2010.
5. Plataformas médicas digitais - Jornal do Cremesp, 2016
6. RESOLUÇÃO CFM nº 2.178/2017

TUTORIA 9 – EXERCÍCIO ILEGAL DA MEDICINA E RESIDÊNCIA MÉDICA

CÓDIGO DE ÉTICA DO ESTUDANTE DE MEDICINA

a) Princípios fundamentais: colaborar, dentro das possibilidades, na promoção da saúde, prevenção e
reabilitação dos pctes.
As atividades práticas têm por finalidade preparar o estudante p/ o futuro exercício da profissão. Devem
beneficiar exclusivamente o paciente e o próprio estudante.
b) Direitos: exercer suas atividades práticas sem ser discriminado por crença, etnia, gênero, orientação sexual...
- Participar da elaboração dos regulamentos das instituições onde exerça sua prática; e apontar falhas, desvios
ou distorções, sempre que julgar necessário;
- Representação nas instâncias deliberativas (colegiados, conselhos) de sua instituição; direito à voz e ao voto.
- Realizar ou participar de projeto de pesquisa, desde que sob a orientação de um docente responsável.
- Assinar como co-autor de trabalho científico, desde que efetivamente tenha participado da elaboração.
- Organizar-se com seus pares em Centro Acadêmico, Diretório Acadêmico ou Grêmio estudantil.
c) Deveres: manter respeito pela vida humana, e pelos cadáveres em que pratica ato relacionado ao aprendizado.
- Defender a saúde como direito inalienável, universal e contribuir p/ a consolidação e o aprimoramento do SUS.
Não deve: prestar assistência sob sua exclusiva responsabilidade, salvo em casos de iminente perigo à vida.
Alunos que substituem profissionais e se identificam como médicos estão cometendo 2 crimes: falsidade ideológica e
exercício ilegal da medicina.
- Assinar receitas médicas e prescrições ou fornecer atestados sem a supervisão e assinatura do médico.
- Ser cúmplice daqueles que exercem ilegalmente a Medicina.
- Fazer ou participar de experimentos em pessoas doentes ou sadias, sem que seja supervisionado por um
médico responsável, sem o consentimento livre e esclarecido do pcte.
- Agir com desrespeito ou desconsideração a qualquer profissional, pacientes e população.
- Tomar qualquer atitude preconceituosa em relação aos pctes, funcionários, estudantes, professores.
- Receber honorários ou salário pelos serviços prestados no exercício de sua atividade acadêmica, com exceção de
bolsas de estudo, pesquisa e iniciação científica. (Estágio supervisionado remunerado em instituições conveniadas?)
d) Relação com o paciente: ajudar no que for possível em relação a problemas pessoais e à realidade do pcte.
- Demonstrar respeito e dedicação ao paciente, agindo com prudência e bom senso em todas as ocasiões.
- Dentro de seus conhecimentos de estudante, saber ouvir o paciente, esclarecendo dúvidas e compreendendo suas
expectativas, necessidades e queixas, mesmo aquelas que não tenham relação com sua doença.
- Na presença do preceptor e auxiliado por ele, explicar detalhadamente, de forma simples e objetiva, o dx e o tto
para que o paciente entenda claramente a doença.
e) Sigilo em Medicina: manter sigilo sobre informações do pcte, que tenha conhecimento por ter visto, ouvido ou
deduzido, exceto quando necessário para o desenvolvimento das atividades acadêmicas.
Só é admissível a quebra do sigilo por justa causa, por imposição da Justiça ou por autorização expressa do
paciente, desde que não haja prejuízo ao paciente.
 f) Relação com instituições, profissionais de saúde, colegas, orientadores: respeitar as normas das instituições
onde é realizado seu aprendizado, desde que estejam de acordo com a legislação, não gerem situações de opressão e
desfavorecimento, e que não firam os direitos do estudante.
- Durante o internato, não deve afastar-se de suas atividades sem comunicar ao seu superior.
- Responde civil, penal, ética e administrativamente por atos danosos ao paciente, causados por sua imprudência,
imperícia ou negligência, desde que comprovada isenção de responsabilidade de seu supervisor.
- A instituição deve assegurar condições dignas e adequadas p/ o aprendizado, que inclui estrutura física (salas
de aula, biblioteca, unidade de saúde); política de permanência estudantil (moradia, restaurante universitário, assistência
médica, lazer, bolsas); e condições acadêmicas (professores preparados, acesso a computadores).
- Professores, orientadores, preceptores devem tratar respeitosamente os estudantes com os quais compartilham o
exercício profissional, assim como devem ser exemplares em sua relação ética e respeitosa com os pctes.

EXERCÍCIO ILEGAL DA MEDICINA

Desde a Idade Média (1335, na França) o exercício da Medicina se restringe aos licenciados nas Universidades.
=> Princípio p/ exercício da profissão: estar legalmente habilitado p/ exercê-la, com autorização e competência.
Não é apenas a defesa de interesse de uma classe, nem a concorrência desonesta, mas o bem-estar da comunidade,
a fim de que pessoas incompetentes não ponham em perigo a vida e saúde pública.
Exercício legal da Medicina: a licença p/ o exercício da medicina é um ato exclusivo da autoridade do Estado,
sendo regida por obrigações e deveres, e submetida às infrações do Código Penal.

Constituição Federal: É livre o exercício de qualquer trabalho, atendidas as qualificações profissionais que a lei
estabelecer.
CEM: P/ o exercício da medicina, impõe-se inscrição no CRM do respectivo Estado ou DF.

Habilitação profissional (diploma da universidade) + Habilitação legal (inscrição no CRM).

Decretos: Só é permitido o exercício da Medicina aos habilitados por títulos conferidos pelas escolas médicas.
- É obrigatório o registro do diploma no Ministério da Educação (MEC) e, logo após, a inscrição no CRM.
- Em caso de estrangeiros, terão seus títulos revalidados ao se habilitarem perante as faculdades brasileiras
(independente da nacionalidade e prestação de serviço militar). O pedido de revalidação deve ser encaminhado a uma
Universidade oficial que ministre curso idêntico, anexado da documentação necessária, autenticada e em português. Tais
documentos serão endereçados aos departamentos, que darão seu parecer. Em geral, pela não equivalência dos
currículos, o candidato é submetido a provas sobre disciplinas obrigatórias do currículo mínimo.
- Não é obrigada a inscrição no CRM o médico estrangeiro que esteja no país estudando e praticando, sem a
responsabilidade do ato médico, supervisionado e orientado por profissional legalmente habilitado.
- “Tratado de Santiago”: entre Brasil, Chile e Bolívia, em que os professores universitários desses países têm
direitos recíprocos no exercício da medicina. Presume-se que o prof universitário tem conhecimentos adequados.
- Convênio entre Brasil e Portugal: os médicos desses países não precisam de revalidação do diploma.

- É proibido aos médicos anunciar exercício de mais de 2 especialidades, ou de especialidade ainda não admitida
pelas sociedades médicas; é vedado ao médico exercer a profissão de Farmácia simultaneamente.
- Todo aquele que mediante anúncios, placas, cartões, se propuser ao exercício da Medicina, sem ser devidamente
registrado, fica sujeito às penalidades aplicáveis ao exercício ilegal da profissão.

Código Penal: Para configurar-se crime, basta apenas o perigo, não exigindo-se lesões ou malefícios.

1) Exercer, ainda que gratuitamente, a profissão de médico, sem autorização legal ou excedendo-lhes os
limites: Pena – detenção, de 6 meses a 2 anos. Se o crime também tem fim de lucro => há também multa.
Ocorre em pelo menos duas situações, conforme os casos denunciados ao Cremesp. Uma delas é quando falsos
médicos utilizam nome e número de CRM e falsificam documentos de médicos legalmente registrados. Em outra
situação, médicos estrangeiros (ou brasileiros formados no exterior) exercem a profissão sem ter cumprido as exigências
legais de revalidação e reconhecimento de diploma estrangeiro pelo MEC. Sem revalidação, não podem obter o registro
profissional no CRM.
Obs: Não se pode considerar infração se a prática é justificada pelo estado de necessidade (risco iminente de
vida).Sendo assim, se um indivíduo, com certa vivência em serviços médico-hospitalares, tentasse salvar um paciente
em iminente perigo de vida, usando de meios médicos, não poderia tal situação ter a característica de crime.
Obs: exemplo de práticas excessivas: “O médico assumir a responsabilidade de tratamento dirigido por quem não
for profissional; firmar atestado de óbito de pessoa que foi tratada por leigo; atestar graciosamente, ou sem haver
examinado o doente; manipular medicamentos, não se tratando de produtos de laboratório, mediante prévia licença, por
serem exigidos os conhecimentos extrafarmacêuticos etc.(...)”

2) Inculcar (recomendar, aconselhar) ou anunciar cura por meio secreto ou infalível (charlatanismo): Pena
– detenção, de 3 meses a 1 ano, e multa.
Obs: A expressão é derivada de ciarlare, que significa, em italiano, conversar muito, tagarelar, iludir.
 O artigo 283 do Código Penal brasileiro, ao tratar do charlatanismo, vê a espécie delituosa em torno da cura
inculcada ou anunciada, através de meios infalíveis e secretos, de terapêutica simulada, diagnóstico e prognóstico falsos,
bem como de curas sensacionais e extraordinárias. O charlatão quase que atribui a si próprio, e aos seus meios, poderes
realmente miraculosos. O agente desse crime é, na maioria das vezes, o médico que, ao desviar-se dos caminhos
traçados pela ciência hipocrática, envereda por processos de mistificação, fraudulentos e desonestos.
Obs: Crime de perigo abstrato. Privativo do médico! Os médicos despreparados e ultrapassados, que não
acompanham o progresso da ciência, não são infratores, pois a ignorância, atraso e falta de motivação não caracterizam
o dolo. É o charlatanismo inconsciente. Pode ser:
- Estacionário: formou-se, porém deixou de estudar ou de se reciclar;
- Superficial: olha o paciente rapidamente, não examina e logo prescreve qualquer tipo de medicação;
- Sistemático: prescreve a mesma medicação para todos os tipos de males e doenças.
Assim, o charlatanismo é a vontade consciente e livre de anunciar e inculcar meios de tratamento, curas infalíveis,
de maneira secreta. É o conhecimento da fraude e da inverdade que se proclama, mesmo sabendo, de antemão, que essa
prática é falsa e nociva.

3) Exercer o curandeirismo: prescrevendo ou ministrando qualquer substância; usando gestos ou palavras;

fazendo dx: - Pena – detenção, de 6 meses a 2 anos. Se o crime também tem fim de lucro => há também multa.
Obs: O curandeiro não se confunde com exercício ilegal da medicina, pois não usa meios médicos nem se faz
passar por médico. Ele tenta a cura ou a fraude invocando o sobrenatural ou seus conhecimentos empíricos, através de
meios intimidativos, coreográficos, místicos, ou da prescrição ou administração de ervas ou de outras substâncias, as
mais bizarras possíveis.
O artigo 284 do nosso texto penal trata do curandeirismo, enumerando a forma delituosa em três incisos. O
primeiro é prescrever, ministrar ou aplicar habitualmente qualquer substância, dando a entender que mesmo as não
nocivas constituem infração, o que leva a várias contradições doutrinárias. O segundo diz respeito ao emprego de gestos,
palavras ou outro qualquer meio, o que nos faz crer tratar-se de postura, passes e atitudes, rezas ou benzeduras, tendo
como apoio a superstição do crente. E o terceiro refere-se à feitura do diagnóstico; pois, como sabemos, essa atribuição
é privativa dos médicos.
Obs: O curandeirismo é um crime de perigo abstrato, presumido, só pelo risco, sem que haja efetivamente um
dano.

- Lei das Contravenções Penais: Exercer profissão ou anunciar que a exerce, sem preencher as condições que
por lei está subordinado o seu exercício: Pena – prisão simples, de 15 dias e 3 meses, ou multa.

*Inscrição de médico deficiente (visual, físico): se o MEC registrar esse diploma sem nenhuma restrição, cabe
ao CRM cumprir. Se o MEC registrar restrições, sua inscrição deve ser efetivada registrando as limitações na carteira.

*Exame de qualificação ou “de ordem”: suposta finalidade de estabelecer critérios de avaliação, aplicado pelos
CRM como pré-requisito da sua inscrição. Não tem respaldo legal ou ético, pois não é com testes de múltipla escolha
que seria julgada a aptidão p/ o exercício da profissão. A tarefa de julgar a competência profissional é do MEC!
Tal postura é imobilista e simplista, sem qualquer conteúdo pedagógico, negando-se a refletir as causas
determinantes da inadequada formação do médico. É não assumir a implementação de mudanças necessárias e urgentes!

*Suspensão do registro por doença incapacitante: o CEM diz que o médico portador de doença incapacitante,
apurada pelo CRM em procedimento com perícia médica, terá seu registro suspenso enquanto durar sua incapacidade.
Durante a apuração do processo, o médico portador da doença pode indicar um médico como perito, para ter
acesso a todas as peças dos autos, para comprovar sua capacidade (encerrando a suspensão!).

P/ quem tem conhecimento de algum caso de exercício ilegal da medicina: prestar queixa em uma delegacia!
Se por acadêmicos, estuda-se punição p/ o gestor do hospital, o profissional titular do hospital e o aluno que se submeter
ao plantão. Não cabe ao conselho punir os alunos, apenas médicos já formados.

Obs: Resolução 139, o Cremesp definiu que a contratação de médicos deve ser precedida de cuidadosa
verificação da habilitação legal do profissional no Estado de São Paulo, bem como de sua identificação pessoal. Após
suspeita ou constatação de exercício ilegal, compete às instituições e empresas contratantes de médicos, além de
registrar ocorrência policial, comunicar o fato ao Cremesp, instruindo a representação com os documentos de prova ou
de indícios. Os médicos diretores técnicos e diretores clínicos dos estabelecimentos de saúde devem manter atualizados
junto ao Cremesp os cadastros de médicos que trabalham na instituição. Eles podem responder a processo ético no
Cremesp, caso sejam negligentes no momento da contratação de médicos.

RESIDÊNCIA MÉDICA
Modalidade de ensino de pós-graduação, sob a forma de cursos de especialização (53 especialidades!).
 Melhor maneira de um estudante completar sua formação! Benefícios: melhor qualidade da formação quanto a
determinada especialidade (que não é contemplada na graduação), facilidade de entrada no mercado de trabalho e
melhor assistência prestada à população.
- As instituições de saúde somente poderão oferecer programas de Residência depois de credenciadas pela
Comissão Nacional de Residência Médica. É vedado o uso da expressão residência médica para designar qualquer
programa de treinamento médico que não tenha sido aprovado pela Comissão Nacional de Residência Médica.
- Assegurada bolsa no valor de R$ 2.384,82, em serviço de 60h/semana. (2011). Dada a inexistência de vínculo
empregatício na relação com a instituição de ensino, não tem direito ao 13º salário.
- É filiado ao Regime Geral de Previdência Social - RGPS como contribuinte individual.
- Tem direito à licença-paternidade de 5 dias ou à licença-maternidade de 120 dias. A residente precisa
cumprir um período de 10 meses antes de ter direito ao salário maternidade. Sendo assim, há 2 situações:
1ª: Período cumprido: durante a licença, a residente terá direito ao salário maternidade, que será pago pela
Previdência. A bolsa será suspensa e só voltará quando retornar às atividades p/ completar a carga horária prevista p/
conclusão do Programa.
2ª: Período não foi cumprido: durante o período da licença, a médica não terá direito ao salário maternidade pago
pela Previdência e nem à bolsa de Residência.
- O tempo de residência médica será prorrogado por prazo equivalente à duração do afastamento do médico-
residente por motivo de saúde ou licença maternidade/paternidade.
- Os programas respeitarão o máximo de 60 horas semanais, com um máximo de 24 horas de plantão.
- Direito a um dia de folga semanal e a 30 dias consecutivos de repouso, por ano de atividade. Os residentes de
um mesmo programa podem tirar férias em períodos diferentes – até mesmo antes de completar 1 ano de atividade.
Contudo, os trinta dias de férias devem ser gozados de uma só vez.
- Descanso obrigatório de 6h p/ o residente que tenha cumprido plantão noturno de 12h. Não é permitido o
acúmulo de horas de descanso para serem usadas depois. (2011)
- O plantão presencial do residente sob supervisão de preceptor capacitado é a única modalidade de plantão
reconhecida pela CNRM. Os plantões de sobreaviso são irregulares! (2010)
- Os programas de Residência compreenderão (mínimo de 10% e máximo de 20% da carga horária) atividades
teórico-práticas, sob a forma de sessões atualizadas, seminários, correlações clínico-patológicas, etc.
- O médico estrangeiro, detentor de visto temporário de qualquer modalidade, não pode cursar Residência
Médica no Brasil. Os “Programas de Capacitação Profissional para Médicos Estrangeiros” estabelecem critérios para
que os médicos estrangeiros possam cursar especialidades no Brasil, com características similares às da Residência.
- Cursos de especialização médica => não têm validação ou equivalência ao título de residência. A estes
profissionais são negadas as vantagens de obter o registro de especialista automaticamente após a conclusão do curso
junto CRM, sendo obrigados à submissão a exame probatório da sociedade de sua respectiva especialidade.

Referências
1 - Código de Ética do Estudante de Medicina – CRM, 2018
2 – Direito Médico – Genival França, 2014 / 3 – Leis e Portarias – Site do MEC
4 – Medicina Legal – Alirio Batista de Souza, 2008 / 6 – Importância da Residência Médica – CFM, 2004
7- Jornal do Cremesp