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DISTRIBUIDORA DE ELECTRICIDAD LA PAZ S.A. DELAPAZ ] MEMORANDUM
No. GCA — 63 La Paz, 19 de junio de 2018
MEMORÁNDUM DE: RAÚL SAAVEDRA C. - GERENTE DE CALIDAD
A: SEGÚN DISTRIBUCIÓN
OBJETO: ACCIDENTE CHOQUE ELÉCTRICO
Adjunto al presente memorándum, envío a ustedes los formularios relacionados con el
accidente choque eléctrico, ocurrido en fecha 7 de junio de 2018.
DISTRIBUIDORA DE ELECTRICIDAD LA PAZ
Este caso, deberá ser difundido entre sus dependientes, de acuerdo a lo establecido en el
procedimiento PRO - GGG 003.03 “Procedimiento de Investigación de Accidentes”, para que
este tipo de hechos no vuelvan a suscitarse.
Atentamente.
• Ing. Rgúl/83mareaga
GERENTE DE CALIDAD
I¡,96/kcl
¡/c./ Arch. Adj.: Lo indicado.
SEGÚN DISTRIBUCIÓN:
Lic. Edson Espinoza, GAF Ing. César Ortega, GCO Ing. Miguel Nuñez, GOM Ing. Gonzalo
Arroyo, GSN Ing. Filemón Callapa, GPR
S, FORMULARIO Versión 2 ' INFORME ACCIDENTE PERSONAL SEGURIDAD INDUSTRIAL
Fecha de vigencia:
PRO-GGG 003.03 08/09/2017
n/Regional: Sel Mantenimiento El Alto
Lugar donde ocurrió el accidente: Avenida Ballivian esquina calle Carabuco, Unidad Vecinal
H, Urb. Bautista Saavedra, ciudad de El Alto.
Fecha y hora: 7 de junio de 2018 a horas 10:20 aproximadamente. Acciones de socorro
realizadas: Fue auxiliado por sus compañeros, Técnico Oscar Miranda y Técnico Omar
Altamirano.
Trabajador lesionado:
Nombre , Cargo Antigii cargo Edad Juan Javier Carlo Cori Maestro II 13 años 4 meses 44
Detalle lesiones, según evaluación médica: Quemaduras en abdomen y mano izquierda.
Días de baja: 10 días IONESREALIZADA:
SIONESTREAL SENL 2.1. Inspección In Situ: En fecha 7 de junio, se realizó inspección en el
lugar del accidente.
2.2. Entrevistas:
Se entrevistó a las siguientes personas:
• Técnico Javier Carlo, accidentado. Entrevista en CLINIMED el 7 de junio de 2018.

• Técnico Oscar Miranda, presente en el lugar del accidente. Entrevista en CLINIMED el

7 de junio de 2018.

*Técnico Edgar Perez, presente en el lugar del accidente. Entrevista en oficina Santa Rosa el
7 de junio de 2018.
• Técnico Omar Altamirano, presente en el lugar del accidente. Entrevista en el lugar del
accidente el 7 de junio de 2018.

• Ing. José Millares , jefe inmediato del accidentado. Entrevista por teléfono el 7 de junio
de 2018.

• Operador del COI, Sr. Noé Meneses, quien coordino bloqueo alimentador Laja.
Entrevista por teléfono el 9 de junio de 2018.

STIGACIÓNDE
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NECIDE!
2.3. Revisión de herramientas y equipos:
Se examinaron minuciosamente los equipos de protección para trabajos en línea viva en
MT que llevaba el Técnico Javier Carlo, mangas de goma, guantes de goma y de cuero de
MT, todos se encuentran en perfectas condiciones.
Los botines dieléctricos en buenas condiciones.
El guante de labor (de cuero delgado) de la mano izquierda presenta pequeñas
perforaciones en lugares de palma y dedos. Producto del choque eléctrico.
3ERESULTADOS S 3.1. Descripción del accidente: El Técnico Javier Carlo, se subió a un
carro canasta, se colocó sus equipos de protección para trabajos en línea viva de MT y
procedió a realizar tareas para el reemplazo de un pararrayos dañado del puesto de
transformación trifásico N* 7560.
Una vez que desconectó del pararrayos el puente de la línea de MT y la bajante de tierra,
tenía que aflojar la tuerca del perno que sujetaba el soporte del pararrayos a la cruceta
metálica, para lo cual se quitó de la mano izquierda su guante de goma y de cuero de MT y
se colocó su guante de cuero de labor, posicionó la pluma y la canasta sin mantener las
distancias de seguridad, llegando a tocar los conductores desnudos que conectan los
terminales de salida de los seccionadores con los bushing de MT del transformador,
ocasionando que la pluma y partes metálicas unidas a la canasta se energicen.
El Técnico Javier Carlo, para alcanzar la tuerca que sujetaba el pararrayos a la cruceta
metálica, apoyó su abdomen al borde de la canasta, haciendo contacto con las partes
metálicas unidas a la canasta que estaban energizadas, con su mano izquierda tocó la
tuerca y el pemo, unidos a la cruceta metálica, produciéndose un choque eléctrico y el paso
de la corriente eléctrica por su cuerpo, ingresando por su abdomen y saliendo por la palma
y dedos de la mano izquierda. Al sentir el choque eléctrico, reaccionó lo suficientemente
rápido, apoyó su mano derecha, la cual aún llevaba el guante de goma y de cuero para MT,
en el borde de la canasta y se empujó hacia atrás para alejarse del pararrayos y la cruceta.
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S d = s AA Ea EE
3.2. Secuencia probable del accidente: U
1. El Técnico Oscar Miranda, luego de coordinar por teléfono con Ing. José Millares y el
COI, dio la orden al Técnico Javier Carlo, para que realizara el reemplazo de un
pararrayos dañado del puesto de transformación trifásico N* 7560.

2. El Técnico Javier Carlo, ingresó a la canasta y se colocó sus equipos de protección para
trabajos en MT, operando los controles de la pluma acercó la canasta al puesto de
transformación N* 7560, cubrió con cobertores de goma el seccionador portafusible
conectado el pararrayos a reemplazar, el conductor (lado pared) de MT que estaba
conectado al pararrayos a reemplazar y el conductor adyacente (medio). ;

3. El Técnico Javier Carlo, portando sus EPP para trabajos en línea viva de MT,
desconectó del pararrayos el puente de la línea de MT y la bajante de tierra.

4. Para retirar el pararrayos, tenía que aflojar la tuerca del perno que sujetaba el soporte
del pararrayos a la cruceta metálica, para lo cual se quitó de la mano izquierda su
guante de goma y de cuero de MT y se colocó su guante de cuero de labor.

5. Para poder acercarse lo suficiente y acceder a la tuerca que pretendía aflojar,

posicionó la pluma y la canasta sin mantener las distancias de seguridad a partes
energizadas desnudas del puesto de transformación, llegando a tocar los conductores
desnudos que conectan los terminales de salida de los seccionadores con los bushing
de MT del transformador, ocasionando que la pluma y partes metálicas unidas a la
canasta se energicen.

6. El Técnico Javier Carlo, para alcanzar la tuerca que debía aflojar, apoyó su abdomen al
borde de la canasta, haciendo contacto con las partes metálicas unidas a la canasta que
estaban energizadas, acerco su mano izquierda, que llevaba puesta un guante de cuero
común, hasta tocar la tuerca y el perno, unidos a la cruceta metálica, produciéndose un
 choque eléctrico y el paso de la corriente eléctrica por su cuerpo, ingresando por su
abdomen y saliendo por la palma y dedos de la mano izquierda.

7. El Técnico Javier Carlo, al sentir el choque eléctrico, reaccionó lo suficientemente

rápido, apoyó su mano derecha, la cual aún llevaba el guante de goma y de cuero para
MT, en el borde de la canasta y se empujó hacia atrás para alejarse del pararrayos y la
cruceta.

8. No guardar distancias de seguridad a partes energizadas desnudas.

9. Sacarse los guantes de protección de media tensión durante trabajos en línea
energizada.
10. Minimizar los riesgos al realizar trabajos cerca de partes energizadas y no cubrir todas
las partes energizadas a las cuales se acercará el trabajador.

4.2. Causas básicas

1. Supervisión inadecuada en el lugar del trabajo.
2. Incumplir instrucciones de seguridad para trabajos en línea viva.
DEN
o
p Plazo
Elaborar un Manual de Procedimientos para Trabajos en Línea Viva, que
incluya el instructivo de trabajo en línea viva en puestos de transformación Ing. Raúl
Saavedra - Gerente de Calidad
MT/BT Ing. Miguel Nuñez - Gerente Operaciones y Mantenimiento 31/07/2018
Reiterar la instrucción al personal de los Departamentos de Mantenimiento y Reclamos La
Paz y El Alto, que está prohibido quitarse los EPP para trabajos Grupos de Prevención de
Riesgos Inmediato en Línea Viva de MT, durante los trabajos cerca a partes energizadas.
Reiterar la necesidad de planificación previa de trabajos operativos, como también
realización de la Charla de Cinco Minutos.
Reforzar capacitación en Riesgo Eléctrico y Seguridad en Trabajos en Carros Canasta, de tal
manera que todo el personal del Departamentos de Ing. Limbert Carvajal - Jefe Dpto.
Seguridad Industrial Inmediato Mantenimiento y Reclamos La Paz y El Alto, tengan esta
capacitación.
Analizar si el trabajador accidentado, por no cumplir las normas de trabajo en
Ing. Miguel Nuñez - Gerente Operaciones y Mantenimiento Inmediato
línea viva, está capacitado para realizar trabajos en línea viva de MT. Ing- Miguel Nuñez -
Gerente Operaciones y Mantenimiento somroa Acciones correctivas defini por Jefe Dpto.
Seguridad Industrial D Carvajal Quispe Limbert <//1 _/9! /0 E / o / E Apellidos Nombres
Zim Fecha —| Informe aprobado por el Gerente de Calidad e Z i E / Saavedra Careaga Raúl
/F/(7/ x / ¿ / Qé / Ze Apellidos Nombres / v Y Fegha Z
Z

= FORMULARIO DEL- DIFUSIÓN INCIDENTE/ACCIDENTE Fecha de vigencia: PRO-GGG

003.05 08/09/2017
Versión 2
Fecha (día-mes-año): 7 de junio de 2018 Ciudad de El Alto. Tipo:de Choque eléctrico.
Personas afectadas: 1 Incidente/Accidente: - a Descripción de daños: Quemaduras en
abdomen y mano izquierda. Tipo de Daños: Personal Personal de =
tista: — (DELAPAZ/contratista): DELAPAZ Nombre contratista.
; Sección/Regional u “ to El
Sistema: Mayor Nvoluerada: Mantenimiento El Alto Actl_v idad que se Reemplazo de
pararrayos dañado de puesto de transformación trifásico en línea viva. realizaba:
Posición de la canasta en la cual estaba el técnico realizando
Ubicación del carro canasta al momento del accidente.
Puesta a tierra temporal instalada.
Ea
Causas Inmediatas:
Causas Básicas:
No guardar distancias de seguridad a partes energizadas desnudas. Supervisión inadecuada
en el lugar del trabajo.
Sacarse los guantes de protección de media tensión durante trabajos en línea
E Incumplir instrucciones de seguridad para trabajos en línea viva. energizada. Meump u g
Py
Minimizar los riesgos al realizar trabajos cerca de partes energizadas y no Cubrir todas las
partes energizadas a las cuales se acercará el trabajador.
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A a e eiterar la insti energizadas,
Reiterar la instrucción al personal técnico,
que en los trabajos en instalaciones eléctricas, deben mantener las distancias de seguridad
a las partes energizadas desnudas.
Reiterar la necesidad de planificación previa de trabajos operativos, como también
realización de la Charla de Cinco Minutos.
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DEBEDEUNDRA
APCA