AUDITORIA INTERNA PARA LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA EN

LA UNIDAD CLINICA MÉDICA EL LAGO LIMITADA CLINILAGO LTDA IPS.

FLORIDABLANCA EN EL AÑO 2016

JULIANA LISSET CASTRO GARCIA

MARÍA TERESA ESPINOSA DÁVILA
YANNIS JULIETH PEÑA GONZALEZ
YESID MEDINA CORREA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA

CONVENIO UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORÍA EN SALUD
BUCARAMANGA
2016

1
AUDITORIA INTERNA PARA LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA EN
LA UNIDAD CLINICA MÉDICA EL LAGO LIMITADA CLINILAGO LTDA IPS.
FLORIDABLANCA EN EL AÑO 2016

JULIANA LISSET CASTRO GARCIA

MARÍA TERESA ESPINOSA DÁVILA
YANNIS JULIETH PEÑA GONZALEZ
YESID MEDINA CORREA

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: AUDITORIA Y CALIDAD EN SALUD

CONVENIO CES/ UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESPECIALIZACIÓN AUDITORIA EN SALUD
BUCARAMANGA
2016

2
 CONTENIDO

INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 12
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................................... 14
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................. 14
1.2. JUSTIFICACION .................................................................................................................. 19
1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACION ...................................................................................... 22
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 23
2.1. SERVICIOS DE SALUD Y MODELO DE ATENCIÓN ......................................................... 23
2.2. CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD .................................... 24
2.3. PRINCIPIOS DE AUDITORÍA .............................................................................................. 30
2.4. GESTIÓN DE UN PROGRAMA DE AUDITORÍA ................................................................ 32
2.4.1. Establecer los objetivos del programa de auditoría ............................................................. 33
3. MARCO LEGAL ................................................................................................................... 40
3.1. ANTECEDENTES LEGALES RELATIVOS A LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
EN COLOMBIA ................................................................................................................................. 40
4. MARCO REFERENCIAL ...................................................................................................... 48
4.1. GENERALIDADES DE LA EMPRESA ................................................................................. 48
4.1.1. Misión 50
4.1.2. Visión 50
4.1.3. Política de calidad ................................................................................................................ 50
4.1.4. Organigrama ........................................................................................................................ 51
4.1.5. Mapa de procesos ................................................................................................................ 52
5. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 53
5.1. OBJETIVO GENERAL ......................................................................................................... 53
5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................ 53
6. DISEÑO METODOLÓGICO ................................................................................................. 54
6.1. TIPO DE ESTUDIO .............................................................................................................. 54
6.2. DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE LA AUDITORIA INTERNA PARA LA EVALUACION DE
LOS PROCESOS OBJETOS DE ESTUDIO..................................................................................... 54
6.2.1. Primer paso: Autoevaluación ............................................................................................... 55
6.2.2. Segundo paso: Definición de prioridades y selección de procesos ..................................... 57
6.2.3. Tercer paso: Definición de la calidad esperada ................................................................... 58
6.2.4. Cuarto paso: Formulación del plan de mejoramiento .......................................................... 59
7. RESULTADOS ..................................................................................................................... 60
7.1. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN ...................... 60
7.2. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ...... 62
7.3. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS.............. 63

3
7.4. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PERSONAL ASISTENCIAL IDÓNEO ....................... 65
8. DISCUSION Y ANALISIS ..................................................................................................... 67
9. CONCLUSIONES ................................................................................................................. 69
10. RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 71
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................. 72

4
 TABLA DE FIGURAS

Figura 1. Quejas y reclamos presentadas por los usuarios en la IPS Unidad Clínica

Médica El Lago Limitada “CLINILAGO LTDA” en el segundo semestre de 2015 .. 21

Figura 2. Dimensiones de la calidad ...................................................................... 26

Figura 3. Ciclo PHVA para el desarrollo de la auditoría para el mejoramiento de la

calidad de la atención en salud .............................................................................. 37

Figura 4. Organigrama Clinilago ............................................................................ 51

Figura 5. Propuesta de mapa de procesos Clinilago Ltda. .................................... 52

5
 LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Operacionalización de variables ......................................................... 56

Tabla 2.Criterios de Priorización ...................................................................... 58

6
 LISTA DE GRÁFICAS

Gráfica 1. Grado de cumplimiento por variable ................................................ 65

7
 LISTA DE ANEXOS

Anexo 1. Instrumento de autoevaluación ............................................................... 75

Anexo 2. Indicadores de la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda.

............................................................................................................................... 82

Anexo 3. Priorización diligenciada ......................................................................... 83

Anexo 4. Análisis de causas .................................................................................. 87

Anexo 5. Plan de gestión ....................................................................................... 90

8
 RESUMEN

TITULO
AUDITORIA INTERNA PARA LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA EN LA
UNIDAD CLINICA MÉDICA EL LAGO LIMITADA CLINILAGO LTDA IPS.
FLORIDABLANCA EN EL AÑO 2016

AUTORES
JULIANA LISSET CASTRO GARCIA
MARÍA TERESA ESPINOSA DÁVILA*
YANNIS JULIETH PEÑA GONZALEZ
YESID MEDINA CORREA

PALABRAS CLAVE
Plan de auditoria, Autoevaluación, selección de procesos, Priorización de
oportunidades de mejora, definición de la calidad esperada, plan de mejoramiento.

RESUMEN: Este Trabajo de tiene por objetivo diseñar e implementar un plan de

auditoria interna en los servicios de consulta externa de medicina general y
odontología general en la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda.
IPS. Comienza con la realización de un diagnóstico inicial, orientado a la
identificación de las fortalezas y los problemas o fallas de calidad que afectan la
prestación del servicio; posteriormente se priorizan las oportunidades de mejora,
que tienen mayor impacto sobre la calidad de la atención en los usuarios, seguida
de la definición del nivel de calidad esperada para aquellas fallas de calidad que
fueron priorizadas; y por último, se formula un plan de mejoramiento que permita
intervenir dichas fallas.

El propósito esencial del plan de auditoria es crear una cultura de control y de mejora
continua, orientando a la institución hacia el cumplimiento de los objetivos
estratégicos y al mejoramiento de los procesos de la clínica, generando sentido de
pertenencia y mayor compromiso con el cumplimiento de los planes identificados
por la auditoria interna.

Al final del documento se presentan las conclusiones y las recomendaciones

orientadas al cumplimiento de cada una de las actividades del plan de mejoramiento
formulado para la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS.

*Facultad de medicina. Especialización en auditoría en salud. Línea de investigación: auditoria y

calidad en salud

9
 ABSTRACT

TITLE
INTERNAL AUDIT SERVICES FOR OUTPATIENT CLINIC MEDICAL UNIT IN
LAKE LIMITED CLINILAGO IPS LTDA. FLORIDABLANCA IN 2016

AUTHORS
LISSET JULIANA CASTRO GARCIA
MARÍA TERESA ESPINOSA DÁVILA†
YANNIS JULIETH PEÑA GONZALEZ
YESID MEDINA CORREA

KEYWORDS
Plan audit, evaluation, selection process, Prioritization of opportunities for
improvement, definition of expected quality improvement plan.

ABSTRACT: This work aims to design and implement a plan of internal audit
services in outpatient general medicine and general dentistry in Lake Limited
Clinilago Ltda. IPS Medical Clinic Unit. It begins with the completion of an initial
diagnosis, aimed at identifying the strengths and quality problems or failures that
affect the service; then the opportunities for improvement, which have the greatest
impact on the quality of care in users, followed by the definition of the level of quality
expected for failures of quality were prioritized; and finally, an improvement plan that
allows intervene quality failures detected formulated.

The essential purpose of the audit plan is to create a culture of control and
continuous improvement, guiding the institution towards meeting the strategic
objectives and the improvement of clinical pathways, creating a sense of belonging
and greater commitment to compliance plans identified by internal audit.

†Facultad de medicina. Especialización en auditoría en salud. Línea de investigación: auditoria y

calidad en salud

10
At the end of the document the conclusions and recommendations are presented to
comply with each of the activities improvement plan formulated for Lake Limited
Clinilago Ltda. IPS Medical Clinic Unit.

11
 INTRODUCCIÓN

Con la creación y la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud

(SGSSS) dispuesta por la Ley 100 de 1993 se definió una diversidad de
componentes que permiten garantizar una atención segura y de calidad, entre estos
componentes se encuentra la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud, la cual es uno de los cuatro elementos que integran el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS), y se define como el
mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada con respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben
los usuarios(1).

El presente trabajo se basa en el diseño de un plan de auditoria interna para la

Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS, que permita evaluar el
nivel de calidad observada en los procesos de consulta externa de medicina general
y odontología general, en relación con unos estándares de calidad previamente
establecidos. Lo anterior, con el fin de promover estrategias de mejoramiento
orientadas a la intervención de las posibles brechas de desempeño que pudieran
llegar a identificarse y de esta manera facilitar a la clínica el cumplimiento de las
metas incorporadas dentro del plan estratégico y favorecer un desarrollo sostenido
en el tiempo.

En virtud de los anteriormente expuesto, se hace necesario registrar de forma

detallada todos los hallazgos de la autoevaluación, para que a partir de las
oportunidades de mejora detectadas, se despliegue una metodología enfocada en
la priorización de las mismas, la selección de los procesos responsables de su
intervención, la definición de la calidad esperada, y el diseño de un plan de
mejoramiento, cuyo punto de partida será el análisis de las causas que contribuyen

12
a la generación las brechas identificadas. Finalmente, se presentan las
conclusiones y recomendaciones en pro del mejoramiento en la prestación de los
servicios en la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS.

13
 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los servicios de salud son un elemento fundamental para la sociedad y la economía,

y para la OIT(2) representa los principios del derecho humano a la salud y a la
protección social. En este sentido, la protección social de la salud y la igualdad en
el acceso con calidad tiene efectos positivos en la salud pública, y de la misma
manera permite el crecimiento económico y el desarrollo social. Desde el punto de
vista empresarial, el sector de la salud también es un importante generador de
empleo, con un gran potencial de crecimiento frente a la calidad y competitividad
que le permite distinguirse de sus competidores.

En la actualidad, la calidad de la atención de salud constituye un desafío para la

mayoría de los prestadores del servicio. Factores como las competencias del
personal de salud y la eficacia de los procesos para prestar el servicio constituye un
importante obstáculo a la hora de alcanzar la mejora continua de la atención de
salud.

Según la Organización para la Excelencia de la Salud, el sistema de salud

colombiano debe mejorar para fortalecer la relación médico – paciente, mediante
objetivos de efectividad, seguridad, eficacia, satisfacción del usuario y la atención
humanizada. Estos objetivos se pueden alcanzar por medio de las competencias
del personal que presta el servicio con idoneidad profesional y con calidades
personales y humanas(3).

14
A pesar de los avances del Gobierno Nacional sobre la cobertura de la salud en
Colombia, se requiere que las instituciones prestadoras “potencialicen y mejoren su
desempeño en términos de accesibilidad, atención basada en el conocimiento
actual y seguridad del paciente”(3).

En Colombia el Ministerio de la Salud y la Protección Social(4), en respuesta a la

responsabilidad vinculada a la normatividad vigente y a la necesidad de mejorar la
atención, considera de vital importancia formular la Política Nacional de Prestación
de Servicios de Salud, que orienta sobre lineamientos generales para la prestación
de los servicios de salud en Colombia.

En la actualidad, muchas instituciones no realizan las auditorías internas de manera

sistemática impidiéndoles identificar como se están prestando los servicios frente a
los estándares de calidad previamente establecidos, es por esto que las
instituciones de salud difícilmente pueden identificar el grado de cumplimiento de
los requisitos establecidos por la legislación vigente y los indicados por los clientes
o empresas responsables del pago.

En este sentido, El Ministerio de la Salud y la Protección Social “ha definido que los
procesos de auditoria serán obligatorios para las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud y las EAPB”, definidas en el Artículo 32 del Decreto 1011 de 2006”(5), con la
finalidad de promover, mantener y mejorar una provisión de servicios de fácil acceso
y equitativos, teniendo en cuenta los diferentes factores asociados a los beneficios,
riesgos y costos, para alcanzar la plena satisfacción de los usuarios.

15
El Decreto 1011 de 2006 define la atención en salud como los servicios que se
prestan al usuario por medio de los procesos del aseguramiento, “así como las
actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de
promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a
toda la población”(6). En el mismo decreto se catalogan como prestadores de
servicios de salud a “las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), a los
profesionales independientes de salud y a los servicios de transporte especial de
pacientes”(6).

De igual manera, la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud define

que las instituciones prestadoras de servicios de salud deberán establecer con las
pautas indicativas establecidas por el Ministerio de la Protección social, un
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
(PAMEC) que comprenda como mínimo los procesos definidos como prioritarios
para garantizar la calidad en la prestación de servicios de salud; a saber:

 Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La IPS establecerá

prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los
usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de
calidad establecidas en la norma (Pertinencia, acceso, continuidad,
oportunidad y seguridad)
 Atención al Usuario. La IPS evaluará sistemáticamente la satisfacción de los
usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los
servicios recibidos.(6).

Adicionalmente, en la Circular 047 de 2007 se presenta que “las EAPB deberán

adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros
de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se

16
adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en
la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los
resultados obtenidos, para propender por el cumplimiento de sus funciones de
garantizar el acceso, seguridad, oportunidad, pertinencia y continuidad de la
atención y la satisfacción de los usuarios. El modelo de auditoría a aplicar se
elaborará con base en las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la
Protección Social(7).

La Circular anteriormente mencionada fue modificada por la Circular 012 de 2016;

a continuación se mencionan las relacionadas con el Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC)(8):

 Las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud públicas, privadas o mixtas

deben suministrar información que permita evaluar la efectividad en la utilización
de la herramienta de mejoramiento PAMEC, a partir del desarrollo de los cuatro
(4) componentes del Sistema Obligatorio de Calidad en la Atención de Salud–
SOGCS, cuyo seguimiento contribuye a evaluar la mejora del sistema(8).

Esta herramienta de mejoramiento adecuadamente aplicada permite alcanzar,

cada vez más, estándares superiores de calidad, con el fin de buscar la
efectividad en la aplicación de la Ruta Crítica del PAMEC en cada Institución
Prestadora de Servicios de Salud(8).

Para ello, la Superintendencia de Salud define tres (3) puntos clave de la ruta
crítica PAMEC(8):
 Evaluación de la ejecución de acciones de mejoramiento
 Evaluación de la ejecución auditorías internas frente a la ejecución de los
planes de mejoramiento.
 Evaluación del aprendizaje organizacional

17
 De acuerdo con lo anterior, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
deberán realizar el reporte del PAMEC.

 Las Entidades territoriales del orden departamental, distrital y municipal

deben llevar a cabo la elaboración, implementación y evaluación del PAMEC en
su condición de compradores de servicios de salud para la Población Pobre No
Asegurada (PPNA)(8). Ese documento PAMEC debe seguir las pautas y guías
para la elaboración establecidas por el Ministerio de Salud y Protección Social,
una vez sea aprobado, debe ser remitido a la respectiva Dirección Territorial de
Salud del Orden Departamental para que realice el seguimiento.
Las Entidades Territoriales del orden departamental o Distrital deben reportar su
Plan de Mejoramiento para alcanzar la calidad esperada y los resultados de
evaluación de su PAMEC a la Superintendencia de Salud. Estas a su vez deben
enviar anualmente a la Superintendencia de Salud, un informe con los resultados
de seguimiento a la formulación y resultados de ejecución del PAMEC de los
municipios certificados(8).

 A través de las Circular 012 de 2016 la Superintendencia de Salud instruye a

las Empresas de Medicina Prepagada para que incorporen las estrategias o
acciones de mejora frente al PAMEC. Las Empresas de Medicina Prepagada y
las de Servicios de Ambulancia Prepagada, deben reportar su Plan de
Mejoramiento para alcanzar la calidad del PAMEC de la vigencia anterior, al igual
que el seguimiento al Plan de Mejoramiento.

 Las EAPB establecerán un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención de Salud que comprenda como mínimo, los siguientes
procesos:

18
  Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad
evaluará sistemáticamente la suficiencia de su red, el desempeño del sistema
de referencia y contra-referencia, garantizará que todos los prestadores de
su red de servicios estén habilitados y que la atención brindada se dé con las
características establecidas en el artículo 3º del citado Decreto 1011.

 Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de

los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, al acceso, oportunidad
y a la calidad de sus servicios”(7).

1.2. JUSTIFICACION

La auditoría interna, es una actividad que por su metodología clara, exacta y

sistemática, permite que su desempeño pueda hacerse, manteniendo estándares
que contribuyen, al mejoramiento continuo y al control sobre impactos negativos,
que en algún momento llegasen a afectar el buen desarrollo empresarial(9).

Así mismo la auditoria interna fomenta la cultura de autocontrol entre los empleados,
identifica los errores cometidos en la organización que se pueden enmendar a
tiempo, ayuda a cumplir los objetivos por medio de la evaluación y mejora la eficacia
de los procesos proporcionando así un servicio efectivo a los más altos niveles y
asegura un adecuado funcionamiento en la institución ya que mantiene de manera
eficaz, eficiente y efectiva el sistema de gestión de la calidad.

La IPS Unidad Clínica Médica el Lago Limitada "CLINILAGO LTDA" ubicada en el

Departamento de Santander requiere dar cumplimiento a las directrices

19
reglamentadas en la normatividad vigente, mencionada en el numeral anterior, con
el ánimo de mejorar la calidad de la atención en los servicios de salud que
actualmente tiene habilitados. Esta es una empresa de carácter privado, con 11
años de trayectoria, cuyo objeto es la prestación de servicios de salud, los cuales
están enfocados a brindar soluciones integrales a través de actividades de
Detección temprana y protección específica, Consulta externa y Apoyo diagnóstico
y complementación terapéutica.

Ahora bien, la IPS no cuenta con un procedimiento de auditoría interna que aporte
al cumplimiento de los requisitos normativos y los definidos por la alta dirección y
que le permita aumentar la eficacia de sus procesos y por ende la satisfacción de
los usuarios, por esta razón la IPS no aplica la metodología de mejora continua que
favorece a la atención con calidad y que logra un alto nivel de satisfacción de los
usuarios. Por otra parte, los usuarios en el 2015 presentaron 10 quejas y 8
reclamaciones(10) representadas en la Figura 1, la falta de puntualidad en el
cumplimiento de las agendas con un 50% y las fallas en infraestructura con un 35%
son las causas que derivaron las quejas y reclamos, el 15% restante se relaciona
con solicitudes ajenas al modelo de atención como instalar un ventilador en sala de
espera o ubicar un televisor en esta sala.

20
 Figura 1. Quejas y reclamos presentados por los usuarios en la IPS Unidad
Clínica Médica El Lago Limitada “CLINILAGO LTDA” en el segundo semestre de
2015

15%

50%

35%

Tiempo de espera para la atención Adecuaciones de infraestructura

Otros Factores

Fuente: Análisis de indicadores de gestión del proceso de atención al usuario

de la IPS Unidad Clínica Médica el Lago Limitada "CLINILAGO LTDA"

Es importante diseñar e implementar una auditoria interna bajo los lineamientos del
plan de auditoría para el mejoramiento de la calidad (PAMEC), hacer seguimiento
de la misma y sus resultados, y reportar a los entes reguladores ya que ella es un
requisito normativo y su incumplimiento acarrea sanciones establecidas en los
artículos 130 y 131 de la Ley 1438 de 2011(11) dando inicio a procesos
administrativos sancionatorios tanto a título personal como institucional,
adicionalmente, esta herramienta es necesaria para prestar los servicios de salud
cada vez mejor, dando cumplimiento a los de estándares de calidad(12).

21
1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACION

En relación con lo expuesto en los numerales anteriores, surge el interrogante

sobre: ¿El diseño e implementación de un plan de auditoria interna, en la Unidad
Clínica Médica El Lago Limitada (Clinilago Ltda. IPS Floridablanca) en el año
2016, orientado a la evaluación de los procesos de consulta externa de medicina
general y odontología general, permitirá identificar las fallas de calidad y plantear
acciones de mejoramiento orientadas a su intervención?

22
 2. MARCO TEÓRICO

2.1. SERVICIOS DE SALUD Y MODELO DE ATENCIÓN

Según la Organización Panamericana de la Salud, en la III Reunión Especial de

Ministros de Salud de América Latina en 1972 se presentó una importante expresión
política en América Latina en el último siglo pasado. En dicha reunión “se resaltó la
necesidad de la intervención del Estado para garantizar la salud como derecho
inalienable de todos los individuos, emergiendo planes para la creación de los
sistemas nacionales de salud, que coordinen las distintas instituciones, programas
o fórmulas de financiamiento”(13).

Por lo tanto, se estableció la responsabilidad del Estado en la estructuración de los

servicios de salud, por medio de políticas que faciliten la integración de los
componentes públicos, privados y demás profesionales del sistema de salud. En
este sentido Roemer(14) afirma que “la meta de salud como bienestar físico, mental
y social, implica medidas en campos mucho más vastos que los servicios de salud
técnicos”. En este caso, es necesario emprender reformas en todos los aspectos de
la vida social en beneficio de la salud.

La epidemiología en su relación con el sistema organizativo de atención médica,

permite identificar tres elementos clásicos de acción en la atención (Historia Natural
de la Enfermedad): curativo, restaurador, y preventivo. Los elementos restauradores
incluyen los centros de salud, hospitales, servicios de ambulancias, entre otros; los
curativos comprenden los medicamentos y los profesionales en salud, entre otros;

23
los sistemas (servicios de salud) cuentan con elementos preventivos muy
limitados(13).

En los sistemas de salud se distinguen al menos tres componentes de un servicio,

que son el político, económico y técnico. Cada uno se relaciona con un conjunto de
elementos particulares y se puede asumir los servicios de salud como una
combinación que admite la intersección de estos tres conjuntos: 1. Político, al que
se puede llamar modelo de gestión. 2. Económico, al que se llama modelo de
financiación. 3. Técnico, al que se llama modelo de atención o modelo
asistencial(15).

En el modelo de atención es donde se centran los propósitos del presente proyecto,

ya que, a diferencia de los dos componentes mencionados anteriormente, la
problemática es estrictamente médico-sanitaria, lo cual es la dimensión más
específica del sistema de salud. Esto se relaciona con la manera en que debe ser
identificado y organizado el trabajo médico para atender las demandas de la
población. El modelo de atención define los prestadores que deben ser
responsables de la provisión de servicios y los niveles de complejidad con los
criterios en que deben operar.

2.2. CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La calidad en salud no es un concepto fácil de definir, tal como lo menciona

Donabedian(16) quien asegura que existen "varias definiciones de calidad, o
muchas variaciones de la misma definición, y que cada definición o sus variaciones
es legitima dentro de su contexto". Por su parte Juran(17) afirma que en calidad

24
"hay muchas frases cortas entre las que elegir, pero la frase corta es una trampa".
Por lo tanto, no es posible hallar una definición única de la calidad.

Muchos expertos se han esforzado en establecer de manera clara y precisa la

definición de la calidad en salud; sin embargo, quien más ha trabajado este
concepto es el Dr. Abedis Donabedian, quien a finales de los 60’s y hasta la fecha
se ha convertido en la máxima autoridad mundial sobre la calidad de la atención
médica. El define la calidad en salud así: “La calidad en salud es la obtención de
mayores beneficios con los menores riesgos para el paciente en función de los
recursos disponibles y de los valores sociales imperantes(18).

Para una conceptualización más completa de calidad en salud se necesita

considerar la relación entre el valor de la mejoría del estado de salud y los recursos
necesarios para producir dicha mejoría. El Doctor Donabedian (18) especifica al
respecto que “la atención medica se da como el tratamiento que proporciona un
profesional de la salud a un episodio de enfermedad claramente establecido en un
paciente dado, del cual se originan dos aspectos; el primero, como la atención
técnica es la aplicación de la ciencia y la tecnología para la resolución de un
problema de salud, y el segundo como la relación interpersonal es la interacción
social y económica entre el profesional de la salud y el paciente”.

En este sentido, entonces, la calidad en salud puede ser cualquier cosa que se
quiera que sea, si bien por lo común es un reflejo de los valores y metas vigentes
en el sistema de atención médica y en la sociedad, sin embargo, es importante que
la calidad de la atención que se brinda en salud sea regulada y evaluada

25
constantemente bajo criterios estandarizados, para así garantizar un servicio
sanitario óptimo.

En conclusión, la Calidad de la atención de Salud, se entiende como el proveer de

servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y
equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance
entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y
satisfacción de dichos usuarios.

El Dr. Donabedian expone un esquema en la cual la calidad se ve expresada en el

máximo nivel de la salud (Figura 2) en donde los pilares que la sostienen son(19):

Figura 2. Dimensiones de la calidad

Fuente: SOÑOL. R. Bañares, J. Origen y Evolución y características de los

programas de la gestión de la calidad en los servicios de salud. En: Evaluación y

26
mejora de la calidad de los servicios de salud. Texto académico. Documento
Diplomado Garantía de Calidad, Universidad de Antioquia.1998. p. 10.

 La calidad técnica: Requiere de la aplicación del conocimiento a nivel de la

idoneidad profesional y la tecnología, a nivel de los procedimientos y equipos
disponibles a favor del paciente; consiste en la aplicación de la ciencia y la
tecnología de modo que rinda los máximos beneficios para la salud sin aumentar
en forma proporcionar los riesgos.

 Servicio: Es necesario considerar la oportunidad, y continuidad con que se

presta la atención, siendo importante la relación interpersonal con el paciente,
las características del lugar en que se preste el servicio deben reflejar respeto,
permitir privacidad y comodidad de cada paciente en particular. Lo anterior hace
parte integral de la calidad de la atención puesto que influye en forma decisiva
en la aceptabilidad por parte del paciente, por ello en la naturaleza, el éxito de la
atención y en los beneficios de la misma.

 Seguridad: Mide el riesgo implícito para el paciente, considerando los servicios

ofrecidos, su condición particular, la eficacia de la estrategia definida y la
destreza con que esta se aplique; con ello se busca que al tratar un paciente que
consiga el mayor beneficio y el menor riesgo posible, por lo que en las medidas
de calidad se debe ponderar el grado en el que se logró el equilibrio más
favorable entre ellos y se enfatiza que no debe lograrse beneficios para un
paciente a costa de aumentar los riesgos a él o a terceros.

 Costo racional de la atención: Entendiendo su estrecha relación con los

beneficios y riesgos que se derivan de ellos. Mejorar la calidad puede implicar
incrementar los costos, pero también el uso innecesario o inadecuado de

27
 servicios genera aumentos sin acrecentar la calidad, desperdiciando recursos
que podrían ser utilizados para lograr mayores beneficios sociales, y cuyo costo
afecta el acceso y la continuidad.

 Disposición del equipo humano: Constituye este la carta de presentación de la

institución; ya que se debe contar con profesionales idóneos y eficaces en la
prestación del servicio, puesto que ellos son los que tienen contacto directo con
los usuarios.

Una opinión más amplia sobre calidad es la que hace Ranson(20) quien aclara las
diferentes características de calidad, como son desempeño técnico, relaciones
interpersonales, amenidades, acceso, preferencias del paciente, eficiencia y costo
efectividad, y las integra con los actores clave del sistema de salud, que son
pacientes, proveedores de servicios y pagadores. De esta manera plantea la idea
de diferentes variaciones de la misma definición y cada una es válida.

Según el Ministerio de la Salud y la Protección Social, la calidad de la atención de

salud se entiende como “la provisión de servicios accesibles, equitativos, con un
nivel profesional óptimo que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la
adhesión y satisfacción del usuario”(4). Por lo tanto, la calidad en la política pública
de prestación de servicios se entiende como un elemento estratégico basado en
dos principios fundamentales, que son el mejoramiento continuo de la calidad y la
atención centrada en el usuario.

Por lo tanto, el Ministerio de la Salud y la Protección Social fomentan como

estrategia el fortalecimiento de los sistemas de habilitación, acreditación y auditoría,

28
con el fin de disminuir los riesgos asociados a la atención e incrementar el impacto
de los servicios en la mejora del nivel de salud de la población. También se
promueve desde dicha Entidad el empoderamiento del usuario y sus formas
asociativas a través del desarrollo del sistema de información en calidad, y el
desarrollo y mejoramiento del talento humano en salud(4).

Para alcanzar estas políticas públicas es necesario garantizar un buen desempeño

y gestión de calidad en el área de la salud, mediante factores que promuevan su
evaluación, que consiste en un mecanismo para medir un programa de calidad.
Según los criterios de medición de la calidad en salud que fueron propuestos por
Carlos Alfonso Kerguelén y avalados por el Ministerio de la Salud y la Protección
Social, la evaluación no conlleva a mejorar la calidad, ya que requiere de acciones
puntuales a partir de la detección de deficiencias frente a las metas establecidas(3).
Esta evaluación de los servicios de salud requiere que las instituciones fundamenten
el análisis en las buenas prácticas en salud, como son la calidad técnica, servicio,
seguridad y costo racional.

“Colombia ha sido pionero a nivel latinoamericano en la creación de sistemas

propios de acreditación en salud diseñados por la Organización para la Excelencia
de la Salud (OES), orientados por el Ministerio de la Salud y la Protección Social e
implementados y ejecutados por un grupo de Acreditación en Salud del Instituto
Colombiano de Normas Técnicas y Certificación, Icontec”(3).

Según Pérez(21), existen otros enfoques para abordar la evaluación de la calidad

en salud. Uno se basa en el modelo de gestión de la ISO 9001:2015, donde se

29
considera la calidad como el grado en el que un conjunto de características
inherentes de un objeto cumple con los requisitos.

Por su parte, Donabedian(16) define la evaluación de la calidad como “la medida en

que la atención prestada es capaz de alcanzar el equilibrio más favorable entre
peligros y bondades" lo cual incluye una estructura de servicio, procesos y
resultados para definir conceptualmente la atención sanitaria. Bajo esta teoría,
existe una relación funcional fundamental entre estos tres elementos, tal que uno le
sigue al otro(21).

Zas y otros(22), definen que el proceso de la calidad es una forma de vida

organizacional, que hace que cada persona involucrada desempeñe sus tareas
completas y cabalmente, en el momento preciso y en el lugar que le corresponde.
Este es un enfoque de otorgar al usuario lo que necesita y la calidad es definida por
él y no por la institución.

2.3. PRINCIPIOS DE AUDITORÍA

La auditoría se caracteriza por depender de varios principios. Éstos deberían hacer

de la auditoría una herramienta eficaz y fiable en apoyo de las políticas y controles
de gestión, proporcionando información sobre la cual una organización puede
actuar para mejorar su desempeño, a continuación, se presentan los mencionados
principios(23):

a) Integridad: el fundamento del profesionalismo Los auditores y la persona que

maneja el programa de auditoría deberían: Llevar a cabo su trabajo con honestidad,

30
diligencia y responsabilidad, observar y cumplir con todos los requisitos legales
aplicables, demostrar su competencia durante el desarrollo del trabajo, llevar a cabo
su trabajo de manera imparcial; es decir, ser justo e imparcial en todos sus negocios,
ser sensible a cualquier influencia ejercida sobre su juicio durante el curso de una
auditoría.

b) Presentación ecuánime: Obligación de reportar con veracidad y exactitud Los

hallazgos, conclusiones e informes de la auditoría deberían reflejar con veracidad y
exactitud las actividades de la auditoría. La comunicación debería ser sincera,
exacta, objetiva, clara y complete.

c) Debido cuidado profesional: la aplicación de diligencia y juicio al auditar los

auditores deberían proceder con el debido cuidado, de acuerdo con la importancia
de la tarea que desempeñan y la confianza depositada en ellos por el cliente de la
auditoría y por otras partes interesadas.

d) Confidencialidad: seguridad de la información, los auditores deberían ejercitar la

discreción en el uso y protección de la información adquirida en el curso de sus
labores. La información de auditoría no debería ser usada de manera inapropiada
para ganancia personal del auditor o del cliente de auditoría ni de manera tal que
vaya en detrimento de los intereses legítimos del auditado.

e) Independencia: la base para la imparcialidad de la auditoría y la objetividad de

las conclusiones de la auditoría los auditores deberían ser independientes de la
actividad que es auditada mientras esto sea posible, y en todo caso actuarán de

31
manera tal que estén libres de sesgo y conflicto de intereses. Los auditores deberían
mantener una actitud objetiva a lo largo del proceso de auditoría para asegurarse
de que los hallazgos y conclusiones de la auditoría estarán basados sólo en la
evidencia de la auditoría.

f) Enfoque basado en la evidencia: el método racional para alcanzar conclusiones

de auditoría fiables y reproducibles en un proceso de auditoría sistemático La
evidencia de la auditoría debería ser verificable. En general, está basada en
muestras de la información disponible, ya que una auditoría se lleva a cabo durante
un período de tiempo delimitado y con recursos finitos.

2.4. GESTIÓN DE UN PROGRAMA DE AUDITORÍA

Una organización que necesita llevar a cabo una auditoría debería establecer un
programa de auditoría que contribuya a la determinación de la efectividad. El
alcance de un programa de auditoría debería estar basado en el tamaño y
naturaleza de la organización a ser auditada, así como en la naturaleza,
funcionalidad y complejidad y el nivel de madurez del sistema de gestión que se va
a auditar. Se debería dar prioridad a asignar los recursos del programa de auditoría
para auditar aquellos temas de mayor significancia dentro del sistema de gestión.
Estos pueden incluir las características clave de calidad del producto o los peligros
relacionados a salud y seguridad o aspectos ambientales significativos y su
control(23).

El programa de auditoría debería incluir la información y recursos necesarios para

organizar y conducir las auditorías de manera eficiente dentro de los tiempos

32
especificados y también puede incluir lo siguiente(23): Objetivos para el programa
de auditoría y auditorías individuales, alcance, número, tipos, duración, ubicación y
cronograma de las auditorías, procedimientos del programa de auditoría, criterios
de auditoría, métodos de auditoría, selección de equipos auditores, recursos
necesarios(23).

La implementación del programa de auditoría debería ser monitoreado y medido

para asegurar que se han alcanzado los objetivos trazados. El programa de
auditoría debería ser revisado para identificar posibles mejoras(23).

2.4.1. Establecer los objetivos del programa de auditoría

Se debe asegurar que se hayan establecido los objetivos del programa de auditoría
de manera tal que sirvan para dirigir la planeación de las auditorías y para
conducirlas y debería asegurar que el programa de auditoría está efectivamente
implementado. Los objetivos del programa de auditoría deberían ser consistentes y
deberían soportar la política y objetivos del sistema. Estos objetivos pueden estar
basados en consideración a lo siguiente(23): Requisitos legales y contractuales y
otros requisitos a los que la organización esté comprometida, prioridades de la
gerencia, intenciones comerciales y de otros negocios.

Como alcance del proyecto se determina que el diseño del modelo de auditoria
interna tendrá la alineación con el modelo del programa de auditoría de
mejoramiento de la calidad (PAMEC), el cual se fundamenta en la evaluación y
mejoramiento de los procesos definidos como prioritarios implementando de esta
manera una ruta crítica la cual está conformada por nueve etapas(12) enmarcadas

33
dentro del ciclo de mejoramiento continuo de la calidad (PHVA); estas etapas se
presentan a continuación:

 Autoevaluación: El primer paso para que la organización pueda establecer

qué se puede mejorar es realizar una autoevaluación, es decir, un diagnóstico
básico, para identificar problemas o fallas de calidad que afectan a la
organización(12).

 Selección de procesos y Definición de prioridades: La razón para establecer

prioridades está determinada por el hecho de que, los recursos siempre son
limitados y que el mejoramiento continuo requiere un proceso de aprendizaje
individual y colectivo, de trabajo en equipo y la generación de confianza en los
participantes en las organizaciones y entre las organizaciones(12).

 Definición de la calidad esperada: Para cada uno de los procesos

seleccionados como prioritarios, el nivel directivo, el responsable del mismo y
quienes tienen a su cargo la función de auditoría interna, los profesionales de la
institución y los usuarios definen el nivel de calidad esperada a lograr por el
proceso(12).

 Medición inicial del desempeño de los procesos prioritarios – identificación

de la calidad observada: La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud es una estrategia de mejoramiento que pretende detectar si los
procesos presentan los resultados en calidad esperados, lo cual es posible si se

34
determina el nivel de calidad actual. En esta etapa se desarrolla el procedimiento
de auditoría, el cual incluye la planeación y la ejecución de la auditoría(12).

En el caso de la planeación de la auditoria se debe(12):

 Definir o aclarar el objeto del procedimiento de auditoría.

 Establecer o revisar el estándar de calidad.
 Determinar las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la
información necesaria.
 Definir en forma puntual, cómo se aplicarán las distintas técnicas de auditoría
seleccionadas para el procedimiento.
 Diseñar los papeles de trabajo, los formatos de registro que se requieren para
consignar la información que pretenda obtenerse.

Para ejecutar la auditoria se debe(12):

 Aplicar las técnicas de auditoría seleccionadas y, como consecuencia de ello,

obtener la información que se requería.
 Registrar, en los papeles de trabajo, la información obtenida.
 Determinar la necesidad de obtener información adicional.
 Verificar la claridad y la calidad de la información producto de la aplicación de
cada una de las técnicas de auditoría utilizadas.
 Registrar la nueva información y las observaciones relativas al procedimiento.
 Consultar el cronograma para la auditoría.

 Formulación del plan de mejoramiento: Con los insumos generados en las

etapas anteriores, los responsables de los procesos y los equipos de auditoría

35
contarán con información valiosa para establecer los planes de acción que permitan
solucionar las fallas de calidad detectadas(12).

 Ejecución del plan de mejoramiento: Una vez elaborado el plan de acción se

deberá iniciar la ejecución de las actividades contenidas en él. Es en este punto
donde se requiere el apoyo de los niveles directivos de la organización para que en
forma explícita y deliberada se generen espacios para hacer seguimiento al
cumplimiento de los planes de acción y de los resultados obtenidos en el
mejoramiento, a través de los indicadores definidos con este fin. (12).

 Evaluación del mejoramiento: Como elemento del seguimiento es importante

evaluar si las acciones que se están ejecutando están siendo efectivas, lo cual es
posible de observar a través de la medición sistemática de los indicadores
propuestos (12).

 Aprendizaje organizacional: El aprendizaje organizacional hace relación a la

toma de decisiones definitivas, elabora estándares con los cuales se pueda hacer
un control periódico y un seguimiento permanente, para prevenir que se produzca
nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada. (12). La
estandarización es la actividad sistemática de formalización, documentación e
implementación de los procesos con el objetivo de lograr los resultados
esperados(12); las organizaciones podrán utilizar la metodología que deseen para
estandarizar los procesos prioritarios una vez han logrado los resultados esperados,
la cual deberá ser única para toda la institución y conocida por todos. (12).

El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud

se concibe en forma operativa siguiendo el ciclo PHVA como lo muestra la Figura
3.

36
 Figura 3. Ciclo PHVA para el desarrollo de la auditoría para el mejoramiento de
la calidad de la atención en salud

Fuente: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Salud, Ministerio de salud y la protección social, 2007.

Para la planeación se debe tener en cuenta las siguientes actividades(12):

 Realizar autoevaluación.
 Seleccionar procesos por mejorar.
 Priorizar procesos de obligatorio monitoreo y procesos con fallas de calidad
factores críticos de éxito.
 Definir la calidad esperada de los procesos priorizados (guías, normas,
manuales, etc.).
 Determinar las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la
información necesaria para monitorear los resultados.
 Identificar el líder auditor, su equipo de auditoría y cómo aplicarán las
técnicas de auditoría seleccionadas.

37
Las actividades del Hacer se relacionan a continuación(12):

 Diseñar el Plan de Acción de la Auditoría, sus objetivos y alcances. (Qué,

quién, dónde, cuándo, cómo, por qué).
 Diseñar los papeles de trabajo, los formatos de registros que se requieren
para consignar la información que se pretende obtener, las conclusiones,
análisis y recomendaciones.
 Hacer cronograma para controlar la ejecución de la Auditoría.
 Definir criterios que garanticen la evaluación por pares.
 Asignar los recursos para la ejecución de la auditoría.
 Formular los indicadores de medición.
 Entrenar al equipo de Auditoría.

Para la etapa de verificar se deben tener en cuenta las siguientes actividades(12):

 Aplicar las técnicas de Auditoría seleccionadas y obtener la información que

se requiere (informes estadísticos, indicadores, voz del usuario, etc.).
 Registrar en los papeles de trabajo la información obtenida.
 Determinar la necesidad de adquirir información adicional.
 Verificar la claridad y calidad de la información producto de la aplicación de
cada una de las técnicas de Auditoría utilizadas.
 Registrar la nueva información y las observaciones relativas al
procedimiento.
 Evaluar las diferentes fuentes.
 Identificar y analizar los factores de riesgo (eventos adversos).
 Determinar cómo se deben manejar esos riesgos para que impacten el
SOGG.
 Elaborar el Informe de Auditoría que consigne resultados, conclusiones y
recomendaciones que lleven a los resultados esperados.

38
Por último, para la etapa de Actuar se deben aplicar las siguientes actividades(12):

 Socializar los resultados de la Auditoría, los procesos que deben generar

Plan de Mejora y recursos.
 Acompañar al equipo en la aplicación de métodos de análisis y solución de
problemas.
 Soportar al equipo en la formulación del Plan de Mejoramiento.
 Hacer seguimiento al cumplimiento del Plan de Mejora.
 Monitorear a través de los indicadores definidos con este fin, si el Plan de
Mejora es efectivo.
 Monitorear el aprendizaje organizacional y la estandarización de procesos
prioritarios, una vez logrados los resultados esperados.

39
 3. MARCO LEGAL

En Colombia existen diferentes requisitos legales en las cuales se estipulan los

deberes, los derechos y las funciones de las entidades que integran el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, y los procedimientos que se deben seguir
para garantizar el cumplimiento de las regulaciones, y garantizar así estándares
mínimos de calidad a los usuarios de los servicios asistenciales.

3.1. ANTECEDENTES LEGALES RELATIVOS A LA CALIDAD DE LA

ATENCIÓN EN SALUD EN COLOMBIA

Entre los principales antecedentes legales que le dan vida plena al tema de la
calidad en salud en Colombia, pueden mencionarse los siguientes:

La Constitución Política de Colombia de 1991(24) en los artículos pertinentes a la

seguridad social, a saber: 48, 49, 365, se refieren a la prestación de servicios de
salud con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. La
Constitución Política de nuestro país garantiza el acceso de toda la población a los
servicios de salud y determina que al estado le corresponde la trascendental
responsabilidad de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los mismos.

Ley 10 de 1990(25) esta ley organizó el Sistema Nacional de Salud,

descentralizando la administración de los servicios de salud; además, en ella se
declara el “servicio de salud” como un servicio público de obligatoria prestación por
parte del estado. En consecuencia, todos los servicios están controlados por el

40
Estado en cuanto a calidad, garantía de acceso de la población y tarifas, cuando
son prestados por los hospitales públicos o privados que actúan por contrato con el
propio estado.

En su Artículo 1º, definió el servicio público de salud y determinó que el estado

intervendrá en la prestación de dicho servicio, con el fin de:

• Establecer un sistema de fijación de normas de calidad de los servicios de

salud y los mecanismos para controlar y vigilar su cumplimiento.

• Regular los procedimientos para autorizar a las entidades privadas la

prestación de servicios de salud en los diferentes niveles y grados de complejidad”.

En el Artículo 9º, Funciones de la Dirección Nacional del Sistema de Salud, la norma

determina que estas funciones corresponden al Ministerio de Salud, hoy conocido
como el Ministerio de la Protección Social.

En el Artículo 11°, Funciones de la Dirección Seccional del Sistema de Salud, la Ley

determina, para dichas dependencias, entre otras, la siguiente: Programar la
distribución de los recursos recaudados para el sector salud, teniendo en cuenta la
cantidad, calidad y costo de los servicios y la eficiencia y méritos de las entidades
que prestan el servicio de salud”

La Ley 100 de 1993(26) desarrolla ampliamente el principio de eficiencia, el cual

resulta de un mejor funcionamiento de cada una de las instituciones, y se apoya en
la consolidación del proceso de descentralización y en el fortalecimiento de la

41
participación más amplia y mejor calificada del sector privado y de los usuarios de
los servicios. Así mismo, la Ley 100 fomenta en los prestadores de servicios de
salud el mejoramiento de la infraestructura y la introducción de instrumentos de
gestión como el sistema de costos, la auditoria médica y el control de calidad. A
continuación, se presenta el contenido de algunos de los más importantes artículos
de la Ley 100:

• Artículo 152. Objeto. Desarrolla los fundamentos que lo rigen, determina su

dirección, organización y funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y
de control, y las obligaciones que se derivan de su aplicación.

• Artículo 185. En el que se determina que las Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia y,
así mismo, que tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera.

• Artículo 186. Del Sistema de Acreditación. Establece que el Gobierno

Nacional propiciará la conformación de un sistema de acreditación de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para brindar información a los
usuarios sobre su calidad, y promover el mejoramiento de los servicios que prestan
a la comunidad.

• Artículo 227. Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud. En

este artículo se plantea que es facultad del Gobierno Nacional expedir las normas
relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la

42
atención de salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en todas
las empresas administradoras de planes de beneficios.

La ley 715 de 2001(27) dicta normas organizas en materia de recursos y

competencias de conformidad con los artículos 151, 286, 356, y 357 (acto legislativo
01 de 2001) de la Constitución Política de Colombia y se dictan otras disposiciones
para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros.

En la Ley 1122 de 2007(28) realiza ajustes al Sistema General de Seguridad Social

en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios
a los usuarios y define los requisitos y el procedimiento para la habilitación de
nuevas Instituciones prestadoras de servicios de salud teniendo en cuenta criterios
poblacionales, epidemiológicos, financieros, socioeconómicos y condiciones del
mercado. Toda nueva Institución Prestadora de Servicios de Salud, habilitará en
forma previa al inicio de actividades, ante el Ministerio de la Protección Social los
servicios de salud que pretenda prestar. El Ministerio podrá delegar la habilitación
en las entidades territoriales.

Adicionalmente en la Ley 1438 de 2011(11) se reforma el sistema general de

seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones, mencionando en el
artículo 2° que “el Sistema General de Seguridad Social en Salud estará orientado
a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar
del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas en salud”(11). Por otra
parte en el artículo 13 “Implementación de la atención primaria en salud”, menciona
que para implementar la atención primaria en el Sistema General de Seguridad
Social en salud se tendrán en cuenta elementos como: El sistema de Atención

43
Primaria en Salud, énfasis en la promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, acciones Intersectoriales para impactar los determinantes en salud,
cultura del autocuidado, orientación individual, familiar y comunitaria, atención
integral, integrada y continua, Interculturalidad, talento humano organizado en
equipos multidisciplinarios, motivado, suficiente y cualificado, el fortalecimiento de
la baja complejidad para mejorar la resolutividad, participación activa de la
comunidad y Enfoque territorial(11). Por último, el artículo 107 establece que la
garantía de calidad y resultados en la atención en el Sistema General de Seguridad
Social de Salud definirá e implementará un plan nacional de mejoramiento de
calidad con orientación hacia la obtención de resultados que puedan ser evaluados,
contando con: La consolidación del componente de habilitación exigible a
direcciones territoriales de salud, el establecimiento de incentivos al componente de
acreditación aplicable a las instituciones prestadoras de servicios de salud, y el
fortalecimiento del sistema de información para la calidad, a través de indicadores
que den cuenta del desempeño y resultados de los prestadores de servicios de
salud y Entidades Promotoras de Salud(11).

El Decreto 1011 de 2006(29) establece el Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El Decreto, establece los cuatro componentes que deben operar dentro de los
planes de mejoramiento continuo de los Prestadores de Servicios de Salud, las
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios en Salud y a las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, como son el Sistema Único de
Habilitación, la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
y el Sistema de Información para la Calidad. Adicionalmente el Decreto 903 de 2014
dicta disposiciones y realiza ajustes al Sistema Único de Acreditación en Salud,
como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
de Salud, así como definir reglas para su operación en los Sistemas Generales de
Seguridad Social en Salud y Riesgos Laborales(30).

44
El Ministerio de Salud y Protección Social expidió el Decreto 780 de 2016(31) o
Decreto reglamentario único del sector salud y protección social, que compila y
simplifica todas las normas reglamentarias preexistentes en el sector de la salud. El
Decreto cuenta con un capitulo completo sobre las normas que actualmente rigen
en la afiliación de los usuarios al Sistema General de Seguridad Social en Salud
para el Régimen Contributivo y Subsidiado, traslado y movilidad de EPS,
portabilidad, e implementación de Sistema de Información Transaccional que
permite el acceso en tiempo real a los datos de información básica y
complementaria de los afiliados(31).

El Decreto 780 de 2016, recopila las disposiciones para el funcionamiento adecuado

del Sistema Obligatorio de Calidad en la Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud – SOGCS, orientado al mejorar los resultados en la
atención en salud, centrados en los usuarios a través de la accesibilidad,
oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Adicionalmente, tiene en cuenta
los componentes del SOGCS que son el Sistema Único de Habilitación, la Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, el Sistema Único de
Acreditación y el sistema de información para la calidad(31).

Adicionalmente a la normatividad anteriormente mencionada el Ministerio de Salud

y Protección Social expidió la Resolución 2181 de 2008(32) estableciendo la guía
aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud
para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud e instaurando lineamientos
tales como: Dar cumplimiento en su totalidad las condiciones de habilitación,
implementar el componente de acreditación en salud para el mejoramiento continuo
de sus procesos con carácter obligatorio, implementar la Auditoría para el

45
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, implementar el Sistema de
Información para la calidad y por último, se debe ajustar a los contenidos de la guía
aplicativa en el anexo de esta Resolución(32).

En la Resolución 2003 de 2014(33) se establecen las condiciones que deben

cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad y se
dictan otras disposiciones.

Posteriormente en el 2014 se emite la Resolución 2082 de 2014(34) donde se dictan

disposiciones para la operatividad del Sistema Único de Acreditación en Salud como
componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud. Adicionalmente en el artículo 7 se presenta el proceso de autoevaluación de
estándares de acreditación(34) involucrando la identificación de las dimensiones
(enfoque, implementación y resultados) en el cumplimiento de los estándares.

Por otra parte, el Ministerio de Salud y Protección Social dicta disposiciones en

relación con el Sistema de Información para la Calidad y establece los indicadores
para el monitoreo de la calidad en salud mediante la Resolución 256 de 2016 (35),
como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
de Salud - SOGCS del SGSSS; estos indicadores deben estar estructurados bajo
el presupuesto de su interrelación entre sí y el enfoque al mejoramiento de la calidad
en salud que impacte en el usuario como finalidad primordial de los diferentes
componentes de dicho Sistema.

46
La Superintendencia Nacional de Salud mediante la Circular 012 de 2016 imparte
instrucciones sobre el Programa de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de
la Atención en Salud – PAMEC y al Sistema de Información de Calidad(8).

La Circular menciona que las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud

públicas, privadas o mixtas deben suministrar información que permita evaluar la
efectividad en la utilización de la herramienta de mejoramiento PAMEC, permitiendo
alcanzar, cada vez más, estándares superiores de calidad, con el fin de buscar la
efectividad en la aplicación de la Ruta Crítica del PAMEC en cada Institución
Prestadora de Servicios de Salud(8), impartiendo instrucciones sobre los tres puntos
clave de esta ruta crítica: 1. Evaluación de la ejecución de acciones de
mejoramiento, 2. Evaluación de la ejecución de auditorías internas frente a la
ejecución de sus planes de mejora, 3. Evaluación del aprendizaje organizacional,
etapa no incluida dentro del alcance de este proyecto.

La Norma Internacional ISO 19011: 2012 proporciona directrices sobre la auditoría

interna a sistemas de gestión, incluyendo sus principios de auditoría, el manejo de
un programa como tal y la realización de las mismas, así como directrices sobre la
evaluación de competencia de los individuos involucrados en el proceso de
auditoría, incluyendo el personal que maneja el programa, los auditores y los
equipos conformados. Esta es aplicable a todas las organizaciones que requieren
llevar a cabo auditorías internas o externas a sistemas de gestión o manejar un
programa de auditoría. La aplicación de esta Norma Internacional a otros tipos de
auditoría es posible, en tanto se de consideración especial a la competencia
específica requerida(23).

47
 4. MARCO REFERENCIAL

4.1. GENERALIDADES DE LA EMPRESA

La IPS Unidad Clínica Médica el Lago Limitada "Clinilago Ltda." surge por la
iniciativa de un grupo de profesionales de la salud y empresarios de crear una
empresa para prestar servicios de salud con características diferenciales en el
panorama de proveedores de este tipo de servicios en Colombia. Los empresarios
reconocieron la necesidad de un sector de la población colombiana que en
determinadas circunstancias no puede acceder al sistema actual de aseguramiento
o desea una oportunidad de servicios complementarios al plan básico de salud al
que tenga acceso(30).

Adicionalmente, encontraron la oportunidad de desarrollo para un grupo de

profesionales del sector salud, donde se dan espacios para interactuar con los
pacientes poniendo a disposición de los usuarios, todo el bagaje de conocimientos
técnicos científicos y talentos personales del equipo de trabajo logrando de esta
manera un proceso de enriquecimiento y crecimiento permanente(30).

Clinilago fue fundada en el mes de febrero de 2006 por un grupo de personas con
vocación de servicio, quienes reunieron sus fondos con el propósito de establecer
una institución que prestara servicios de salud a precios razonables y con alta
calidez humana, para ello se adquirió una sede ubicada en la calle 29 Nº9 – 96
Lagos I del municipio de Floridablanca(30). Inicio actividades en el mes de agosto
de 2006 y mantiene empeño por cumplir con su misión y alcanzar su visión de

48
acuerdo a los objetivos trazados. Ofrece servicios de salud de baja complejidad,
tales como (30):

 Consulta Externa de Medicina general

 Consulta Externa de Nutrición y dietética

 Consulta Externa de Odontología general

 Consulta prioritaria

 Laboratorio clínico

 Toma de muestras de laboratorio clínico

 Servicio farmacéutico

 Terapia respiratoria

 Fisioterapia

 Tamización de cáncer de cuello uterino

 Detección temprana - alteraciones del crecimiento y desarrollo (menor a 10

años)

 Detección temprana - alteraciones del desarrollo del joven (de 10 a 29 años)

 Detección temprana - alteraciones del embarazo

 Detección temprana - alteraciones en el adulto (mayor a 45 años)

 Detección temprana - cáncer seno

 Detección temprana - alteraciones de la agudeza visual

 Protección específica - atención preventiva en salud bucal

 Protección específica - atención en planificación familiar hombres y mujeres

49
4.1.1. Misión

Clinilago es una IPS de carácter privado que brinda servicios de salud, realizando
prevención y tratamiento de patologías del primer nivel de complejidad,
contribuyendo al mejoramiento de la salud en el área metropolitana de
Bucaramanga; trabajando con filosofía social, atendiendo a nuestros usuarios con
calidad, oportunidad, eficiencia y calidez, con el apoyo de un grupo humano
altamente capacitado y comprometido con su labor al servicio de la comunidad(30).

4.1.2. Visión

Como IPS de carácter privado Clinilago será reconocida para el año 2020 en su
área de influencia como una entidad con altos estándares de calidad satisfaciendo
las necesidades del usuario, logrando la ampliación de sus servicios de salud como
empresa reconocida en la prestación de planes de atención complementarios,
promoviendo un espíritu de investigación y desarrollo en su equipo de trabajo. Para
así posicionarse como empresa líder en la región caracterizándose por altos niveles
de rentabilidad y responsabilidad social (36).

4.1.3. Política de calidad

La política de calidad de CLINILAGO se define como(36):

 Satisfacción del usuario

 Seguridad del paciente
 Servicio social

50
  Manejo económico
 Bienestar del cliente interno
 Buenas relaciones con la comunidad y el entorno

4.1.4. Organigrama
Figura 4. Organigrama Clinilago

Junta de
Socios

Gerente

Coordinador
Subgerente Salud
Ocupacional

Coordinador
Comités
de Calidad

Director Director
Científico Administrativo

Médico
Contador
General

Recepcionista
Bacterióloga
y/o Secretaria

Fisioterapeuta Mensajero

Odontología

Promoción y
Prevención

Fuente: Reseña Histórica Clinilago (36)

51
4.1.5. Mapa de procesos

Figura 5. Propuesta de mapa de procesos Clinilago Ltda.

Fuente: Autores del proyecto, 2016

52
 5. OBJETIVOS

5.1. OBJETIVO GENERAL

Diseñar e implementar un plan de auditoria interna en los servicios de consulta

externa de medicina general y odontología general en la Unidad Clínica Médica el
Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS.

5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Realizar un diagnóstico inicial sobre las fortalezas y los problemas o fallas de

calidad que afectan la prestación del servicio, a partir de la autoevaluación frente
a estándares de calidad previamente establecidos por el equipo investigador.
 Priorizar las oportunidades de mejora, que tienen mayor impacto sobre la calidad
de la atención en los usuarios e identificar a que proceso o procesos pertenecen
 Definir el nivel de calidad esperada para las oportunidades de mejora priorizadas
con el fin de establecer las metas a alcanzar en la prestación del servicio de
salud.
 Formular el plan de mejoramiento que permita solucionar las fallas de calidad
detectadas.

53
 6. DISEÑO METODOLÓGICO

6.1. TIPO DE ESTUDIO

Esta investigación es de tipo descriptivo ya que busca especificar las propiedades

y características de la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda., por
lo anterior, es importante tener en cuenta una serie de componentes tales como:
Marco teórico, marco referencial, conocimiento previo del problema planteado e
información no escrita proceso que lleva a la relación de las personas con los
procesos de trabajo teniéndose en cuenta la empresa, los trabajadores y pacientes.
El tipo de diseño que se va a utilizar en esta investigación es no experimental
transversal descriptivo, pues lo que se pretende es realizar la auditoria interna bajo
el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad.

6.2. DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE LA AUDITORIA INTERNA PARA LA

EVALUACION DE LOS PROCESOS OBJETOS DE ESTUDIO

El punto de partida para la auditoria interna será la evaluación de los procesos

de consulta externa de medicina general y odontología general frente a unos
criterios de calidad previamente definidos (Anexo 1)y donde las fuentes de
información serán:

 Programa institucional de Eventos Adversos: Establece el nivel de cultura de

seguridad que tiene la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. y
el grado de gestión de eventos adversos que se presentan en la IPS.

54
 Adherencia a Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención: Logra
establecer el grado de adherencia a las guías de práctica clínica y protocolos
asistenciales existentes en la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago
Ltda.
 Encuestas de Satisfacción de Usuarios (incluidos análisis de percepciones vs
expectativas): Permite identificar la percepción del usuario respecto a la atención
que recibió en la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda.
 Sistema institucional de Quejas y Reclamaciones: Logra identificar las
oportunidades de mejora detectadas por los pacientes y familiares con el fin de
establecer las acciones de mejoramiento correspondientes.

A continuación, se describen las etapas que hacen parte integral del modelo de
auditoria interna que se diseñara y se implementara en la Clínica Médica el Lago
Limitada Clinilago Ltda. IPS.

6.2.1. Primer paso: Autoevaluación

El primer paso es la auto-evaluación (Anexo 1), donde se identificarán las fortalezas

y los problemas o fallas de calidad que afectan a la institución. La detección de los
problemas de calidad se hará a partir de la comparación de la calidad observada
frente a unos referentes previamente establecidos, entre los que se encuentran: los
estándares del sistema único de habilitación, los estándares de seguridad del
paciente y seguimiento a riesgos superiores a los exigidos en el sistema único de
habilitación, el estándar de adherencia a guías de práctica clínica y las
competencias que se espera reúna el personal asistencial. Las técnicas de auditoria
para evaluar el cumplimiento de los criterios, serán las entrevistas con el personal,
la evaluación de los registros documentales de los procesos y las visitas de campo

55
en los servicios objeto de la auditoria. El instrumento definido para realizar la
autoevaluación esta referenciado en el Anexo 1, donde se describen las variables a
tener en cuenta y los criterios a evaluar dentro de cada una de ellas. En la ¡Error!
No se encuentra el origen de la referencia. se puede observar la
operacionalización de las variables a evaluar, la cual incluye: la definición
conceptual, la definición operacional, la clasificación según su naturaleza, la escala
medición y la unidad de medida.

Tabla 1. Operacionalización de variables

Clasificación
Definición Unidad de
Nombre Definición Conceptual según Escala
operacional Medida
Medición
Son las condiciones
tecnológicas y científicas Hacer
Proporción
mínimas e indispensables seguimiento a
de
para la prestación de través del
Estándares cumplimiento
servicios de salud, indicador
de Cuantitativa de
aplicables a cualquier Proporción de
habilitación estándares
prestador de servicios de cumplimiento de
de
salud, estándares de
habilitación
independientemente del habilitación
servicio que este ofrezca.
Seguridad del Paciente se
define como el conjunto
Hacer
de elementos
seguimiento a
estructurales, procesos, Proporción
través del
instrumentos y de
indicador
metodologías basadas en cumplimiento
Programa de Proporción de
evidencias de las
seguridad cumplimiento de Cuantitativa
científicamente probadas estrategias
del paciente las estrategias
que propenden por de seguridad
establecidas por
minimizar el riesgo de del paciente
la IPS a favor de
sufrir un evento adverso
la seguridad del
en el proceso de atención
paciente
de salud o de mitigar sus
consecuencias.
Los procesos El indicador a Proporción
asistenciales recopilan revisar es la de criterios
Procesos una serie de prácticas Proporción de que se
asistenciales disponibles en la literatura criterios que se Cuantitativa adhieren a
seguros médica que son adhieren a las las guías de
reconocidas como guías de práctica práctica
prácticas que clínica, el cual se clínica

56
 Clasificación
Definición Unidad de
Nombre Definición Conceptual según Escala
operacional Medida
Medición
incrementan la seguridad medirá bajo el
de los pacientes, bien sea estudio de las
porque cuentan con historias clínicas
evidencia suficiente, o de los pacientes
porque, aunque no tienen
suficiente evidencia, son
recomendadas como
tales por diferentes
grupos de expertos.
Proporción
Se verificará
de
frente a la
Son las condiciones de cumplimiento
Personal Proporción de
recurso humano de
asistencial cumplimiento de Cuantitativa
requeridas para cada uno competencia
idóneo competencias del
de los servicios ofertados. s del
personal
personal
asistencial
asistencial
Fuente: Autores del proyecto, 2016

6.2.2. Segundo paso: Definición de prioridades y selección de procesos

Las oportunidades de mejoramiento se deben priorizar por variables de alto riesgo,

alto volumen y alto costo, las cuales se aplican así:

• Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos, si no se lleva acabo el mejoramiento.

• Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.

• Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).

Cada variable se califica de 1 a 5, siendo 1 el menor valor y 5 el máximo valor. Para

ello, se toma como referente la categorización sugerida por el Ministerio de salud y
la protección social en el Manual para la elaboración de planes de mejoramiento en
Acreditación (Tabla 2).

57
 Tabla 2.Criterios de Priorización

Riesgo Costo Volumen

Califique como 1 o 2
cuando la institución, el
usuario y/o los clientes
internos no corren ningún
riesgo o existe un riesgo
leve si no se efectúa la
acción de mejoramiento
Califique como 1 o 2 si al no
realizarse el mejoramiento no se
afectan o se afectan levemente las
finanzas y la imagen de la
institución.
Califique como 1 o 2 si la
ejecución del mejoramiento
no tendría una cobertura o
alcance amplio en la
Institución o en los usuarios
internos o externos o el
impacto es leve

Califique como 3 cuando la Califique como 3 si la

institución, el usuario y/o
los Clientes internos corren
un riesgo medio si no se
efectúa la acción de
Mejoramiento
Califique como 3 si al no realizarse
el mejoramiento se afectan
Moderadamente las finanzas y la
imagen de la institución
ejecución de la acción de
mejoramiento tendría una
cobertura o alcance medio en
la institución o en los usuarios
internos o externos.

Califique como 4 o 5
cuando la institución, el
usuario y/o los clientes
internos corren un riesgo
alto o se puede presentar
un evento adverso o
incidente si no se efectúa la
acción de mejoramiento
Califique como 4 o 5 si al no
realizarse el mejoramiento se
afectan notablemente las finanzas
y la imagen de la institución.
Califique como 4 o 5 si la
ejecución de la acción de
mejoramiento tendría una
cobertura o alcance amplio
en la institución o en los
usuarios internos o externos.

Fuente: Manual para la elaboración de planes de mejoramiento en Acreditación,

Ministerio de salud y la protección social, 2012

Los aspectos que obtengan una calificación igual o superior a 45 puntos tendrán
una categoría de prioritarios y se incluirán en el plan de gestión. En el Anexo 3 se
puede consultar el instrumento para priorizar las oportunidades de mejora
detectadas en la etapa anteriormente descrita.

6.2.3. Tercer paso: Definición de la calidad esperada

58
Para la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. La calidad esperada
se define con los indicadores (Anexo 2) de cada uno de los aspectos priorizados en
la etapa anterior y las metas que se pretenden alcanzar, los cuales sirvieron para
contar con un punto de partida o inicial que permite evidenciar la mejora continua
de los procesos y por ende una atención cada vez más segura.

6.2.4. Cuarto paso: Formulación del plan de mejoramiento

La Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. realizó el análisis de

causas de las oportunidades de mejora priorizadas con el fin de establecer el plan
de intervención para cada oportunidad. En el Anexo 4 se pueden ver los análisis de
causas y en el Anexo 5 se evidencia la formulación del plan de mejoramiento
establecido para la institución, en el cual se describen las acciones a desarrollar, los
responsables, los tiempos de ejecución y el propósito de realizar estas actividades.

59
 7. RESULTADOS

Al aplicar el instrumento de autoevaluación en los servicios de consulta externa de

medicina general y odontología general en la Unidad Clínica Médica el Lago
Limitada Clinilago Ltda. IPS, se pudo determinar un cumplimiento general del 67%
de los requisitos establecidos en el instrumento en mención (Anexo 1).

A continuación, se presenta el análisis de cada una de las variables descritas en la

herramienta de autoevaluación.

7.1. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN

En la variable del sistema único de habilitación se presenta un cumplimiento del

69% (se cumplen 11 de los 16 criterios evaluados), presentando fortalezas en temas
relacionados con:

 El cumplimiento de las condiciones técnicas y científicas del Sistema único

de habilitación.
 El plan de gestión integral de residuos hospitalarios, el cual ha sido reportado
ante la autoridad ambiental competente y es conocido por todo el personal
de la clínica.
 El plan de mantenimiento y conservación de infraestructura física, al cual se
le da cumplimiento según lo programado.
 La conformación de los comités de obligatorio cumplimiento
 Planes de acción diseñados de acuerdo con los informes de las visitas de
inspección vigilancia y control realizadas por la secretaria de salud y según
las mejoras definidas por la gerencia.

60
  Las guías de práctica clínica y los protocolos de atención para los servicios
de consulta externa de medicina y odontología general, los cuales han sido
adoptados formalmente por la institución y son conocidos por los
colaboradores de la clínica.
 La implementación de diferentes estrategias para salvaguardar las
pertenencias de los clientes internos contra posibles pérdidas accidentales o
intencionales.

Como debilidades de esta variable se identificaron:

 Contar con resultados consolidados de las evaluaciones realizadas a los

programas de inducción, reinducción, entrenamiento y educación continua al
personal de la institución.
 Contar con indicadores que permitan valorar la efectividad de los procesos
de inducción, entrenamiento, reinducción y formación continua del cliente
interno sobre aspectos prioritarios de la seguridad del paciente.
 Realizar una evaluación sistemática de la implementación y de los resultados
del plan o programa de educación continua y de los procesos de inducción,
entrenamiento y reinducción; adicionalmente, contar con los debidos
soportes de las evaluaciones individuales de los cargos existentes en la
clínica.
 Contar con planes de acción de cada uno de los comités institucionales que
incluyan actividades que apoyen el mejoramiento de la seguridad del
paciente.

61
 7.2. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

Para la variable programa de seguridad del paciente se identificó que la Unidad

Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS cuenta con un cumplimiento del
75% (se cumplen 12 criterios de los 16 evaluados), presentando fortalezas
relacionadas con:

 La política de seguridad del paciente es conocida por todo el personal de la

clínica.
 La existencia de Indicadores que permiten evaluar de la implementación de
la política de seguridad del paciente y de los planes, programas y proyectos
derivados de la misma.
 Las actas de formación, adopción y divulgación de la política de seguridad
del paciente
 La estandarización de un instrumento validado para evaluar de manera anual
la cultura de seguridad del paciente
 El diseño de indicadores que permiten registrar accidentes tales como:
caídas desde su propia altura y caídas desde camillas; éstos son medidos
periódicamente, analizados y gestionados según los resultados.
 Las guías de práctica clínica y protocolos asistenciales adoptados como
estrategia de respuesta rápida y manejo de las caídas y otros accidentes
 El diseño de un programa de Salud Ocupacional
 La definición de un cronograma de capacitación referente a los temas de
salud ocupacional
 Los programas de prevención frente a los riesgos biológicos
 El procedimiento adoptado formalmente para la protección al personal de la
institución, pacientes y familiares en caso de que ocurra un evento violento
dentro de las instalaciones de la clínica.

62
Adicionalmente, se identificaron las siguientes oportunidades de mejora:

 Contar con procedimientos de Inducción, entrenamiento y reinducción

formalmente adoptados en relación con el programa de seguridad del
paciente.
 Contar con soportes de divulgación a clientes externos en temas
relacionados con el programa de seguridad del paciente.
 Definir recursos para la implementación de las estrategias de seguridad del
paciente.
 Realizar una evaluación sistemática de la implementación de la política y sus
planes.
 Cumplir con las exigencias establecidas en la Resolución 0741 de 1997 sobre
seguridad personal de los usuarios.

7.3. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PROCESOS ASISTENCIALES

SEGUROS

En la variable procesos asistenciales seguros se encontró un cumplimiento del 59%

(se cumplen 13 criterios de los 22 evaluados), evidenciándose fortalezas en relación
con:

 La evidencia de planes de acción enfocados al desarrollo de la política de

seguridad.
 Los Indicadores para medir los compromisos pactados por los líderes en
temas relacionados con la adherencia de protocolos y guías de atención.
 Los procedimientos y guías de todos los servicios asistenciales, donde se
observan recomendaciones que actúen como barreras de seguridad para
prevenir caídas y otros accidentes a los usuarios y visitantes

63
  Los indicadores que permiten demostrar la participación del usuario y su
familia en la prevención de eventos adversos
 La evidencia de soportes de educación y entrenamiento a los familiares y
pacientes sobre los riesgos generales logrando evitar los posibles eventos
adversos.

Por otra parte, se identificaron oportunidades de mejora relacionadas con:

 Contar con un procedimiento adoptado para garantizar la participación de los

líderes en la implementación y seguimiento a los resultados de la política de
seguridad del paciente.
 Contar con el diseño formal y a implementación de un programa para
fomentar, mantener y profundizar la cultura de la seguridad del paciente en
la clínica
 Contar con guías de respuesta rápida para el manejo de situaciones de
seguridad diferentes a los protocolos y guías existentes en la clínica.
 Contar con un documento que defina el modelo de atención adoptado que
contribuye a la mejora de la seguridad del paciente.
 Contar con procedimientos adoptados para involucrar al paciente y a su
familia en el tema de la seguridad en el proceso de atención en salud.
 Contar con un procedimiento que establezca mecanismos explícitos para
comunicar al paciente y su familia, cuando en su caso ha ocurrido un evento
adverso.

64
 7.4. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PERSONAL ASISTENCIAL IDÓNEO

Para la variable personal asistencial idóneo se presentó un cumplimiento del 75%

(se cumplen 3 criterios de los 4 evaluados), arrojando como oportunidad de mejora
la ejecución de acciones que permitan conocer directamente las actividades
asistenciales y administrativas, identificando sus fortalezas, sus riesgos y las
oportunidades de mejora en materia de seguridad.

En la Gráfica 1 se puede evidenciar la proporción de fortalezas y oportunidades de

mejora identificadas por cada una de las variables evaluadas

Gráfica 1. Grado de cumplimiento por variable evaluada

14 13 80%
12 75% 75%
12 70%
11 69%

59% 60%
10 9
50%
8
41% 40%
6 5 31%
30%
4
4 25% 25%
3 20%

2 1 10%

0 0%
Fortaleza Oportunidad Fortaleza Oportunidad Fortaleza Oportunidad Fortaleza Oportunidad
de mejora de mejora de mejora de mejora
VARIABLE PROGRAMA DE VARIABLE PERSONAL VARIABLE SISTEMA ÚNICO VARIABLE PROCESOS
SEGURIDAD DEL ASISTENCIAL IDÓNEO DE HABILITACIÓN ASISTENCIALES SEGUROS
PACIENTE

Fuente: Autores del Proyecto

65
Al identificar estas oportunidades de mejora se citó a una reunión con gerencia y
dirección científica para revisarlas y priorizarlas (Anexo 3). Las oportunidades de
mejora que fueron calificadas en la matriz de priorización como alto o medio (desde
48 puntos a 125 puntos) fueron:

 Contar con resultados consolidados de las evaluaciones realizadas a los

programas de inducción, reinducción, entrenamiento y educación continua al
personal de la institución.
 Contar con planes de acción de cada uno de los comités institucionales que
incluyan actividades que apoyen el mejoramiento de la seguridad del paciente.
 Realizar una evaluación sistemática de la implementación y de los resultados
del plan o programa de educación continua y de los procesos de inducción,
entrenamiento y reinducción; adicionalmente, contar con los debidos soportes
de las evaluaciones individuales de los cargos existentes en la clínica.
 Contar con guías de respuesta rápida para el manejo de situaciones de
seguridad diferentes a los protocolos y guías existentes en la clínica.
 Contar con un procedimiento que establezca mecanismos explícitos para
comunicar al paciente y su familia, cuando en su caso ha ocurrido un evento
adverso.
 Ejecutar acciones que permitan conocer directamente las actividades
asistenciales y administrativas, identificando sus fortalezas, sus riesgos y las
oportunidades de mejora en materia de seguridad.

Posteriormente se realizó un análisis que permitiera identificar las casusas raíces

de las oportunidades de mejora priorizadas (Anexo 4) y se establecieron las
acciones de mejora correspondientes para mitigarlas o eliminarlas; dichas acciones
se consignaron en un plan de mejoramiento (Anexo 5Anexo 5).

66
 8. DISCUSION Y ANALISIS

Los resultados anteriormente expuestos permitieron identificar que para la Unidad

Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS se debe fortalecer la
documentación institucional en relación con las guías de respuesta rápida, soportes
de medición de los programas, procedimientos para involucrar al paciente y familia
en los temas de seguridad durante la atención y demás estrategias documentales
que refuercen las medidas de prevención evitando de esta manera eventos
derivados de la atención en salud. Es importante además contar con una planeación
de todas las estrategias que se determinen implementar con el fin de generar unos
lineamientos de estandarización y unificación de esfuerzos y recursos, logrando
cumplir con los objetivos de atención con enfoque de seguridad.

Por otra parte, se debe iniciar con la implementación de acciones de mejora

tendientes a desarrollar y mantener programas de educación continua que
garanticen los enfoques o lineamientos de las políticas institucionales.
Adicionalmente, la clínica debe iniciar con un programa periódico de mantenimiento
y autoevaluación de los estándares del sistema único de habilitación con el fin de
propender por el cumplimiento de los atributos de calidad en salud.

Por último y no menos importante se debe iniciar con estrategias tendientes a

cumplir con requisitos de salud ocupacional logrando la seguridad no solo del cliente
interno sino del cliente externo.

Todo lo anterior contribuirá a que la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada

Clinilago Ltda. IPS logre mejorar continuamente, ya que cada una de las estrategias

67
descritas deben contar con un componente de sistematicidad y amplitud alcanzando
altos estándares de calidad y alineándose a los componentes del sistema único de
acreditación en salud.

68
 9. CONCLUSIONES

Este proyecto ayudo a la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS
crear una cultura de control y de mejora dando el primer paso en el diseño e
implementación de un plan de auditoria interna en los servicios de consulta externa
de medicina general y odontología general, acercándose cada vez más hacia la
mejora continua brindando un servicio de excelente calidad.

Con el diagnóstico se logró identificar en qué estado se encontraba la Clínica frente

al cumplimiento de parámetros normativos y se logró determinar los elementos
sobre los cuales se debía enfatizar el proceso de implementación del plan de
auditoria.

Para el desarrollo de la priorización de las oportunidades de mejora se logró la

participación de la alta dirección, asegurando una correcta implementación de las
oportunidades de mejora aportando a la motivación y compromiso de cada uno de
los colaboradores involucrados en el proceso de mejora continua de la atención en
salud.

La definición de calidad esperada para las oportunidades permitió establecer las

metas a alcanzar en la prestación del servicio de salud y logró que los trabajadores
identificaran fácilmente los eventos potenciales facilitando la inclusión de controles
evitando el surgimiento de los riesgos que afectaran el desarrollo de la prestación
del servicio.

69
La formulación del plan de mejoramiento permitirá solucionar las fallas de calidad
detectadas, brindando un mejoramiento de la clínica, y en particular sus procesos
de modernización y reestructuración, mediante la capacitación y desarrollo de
habilidades en el diseño e implementación del plan de auditoria interna y en el
desarrollo de esquemas de monitoreo, seguimiento, control y evaluación de la
gestión.

70
 10. RECOMENDACIONES

Los planes de mejoramiento de la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago

Ltda. IPS deben revisarse o hacerles seguimiento por personas que tengan la
capacidad de tomar decisiones que ameriten la disponibilidad de recursos que
permitan el desarrollo normal de las actividades establecidas.

Es necesario revisar periódica y sistemáticamente los cambios normativos que

apliquen a la institución con el fin de cumplir con la normatividad y mejorar cada uno
de los procesos que se vean afectados por estas normas.

Se debe diseñar e implementar un programa de educación continua y generar

espacios de formación y capacitación para los trabajadores con el propósito de
lograr una cobertura importante y de esta manera unificar los conceptos de
mejoramiento continuo, de seguridad y de controles para la garantía de la atención
en salud y la satisfacción de los usuarios y familiares.

Es importante desarrollar un programa de incentivos que estimule y promueva el

sentido de pertenencia, compromiso y proactividad en el personal de la clínica con
el fin de impactar en los planes de mejora según la metodología establecida por la
organización.

71
 BIBLIOGRAFIA

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28. Colombia. Ministerio de la Protección Social. Ley 1122 de 2007. 1122 2007.

29. Colombia. Ministro de Salud. Decreto 1011 de 2006. 2006.

30. Colombia. Ministro de Salud y Protección Social. Decreto 903 de 2014. 903
2014.

31. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 780 de 2016. 780
2016.

73
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https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%2021
81%20de%202008.pdf

33. Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 2003 de 2014. 2014.

34. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 2082 de 2014.

2014.

35. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 256 de 2016.

2016.

74
 Anexo 1. Instrumento de autoevaluación
AUTOEVALUACION CLINILAGO LTDA
FECHA jul-16
Identifique las oportunidades de mejora y fortalezas según corresponda teniendo en cuenta los criterios expuestos.
VARIABLE SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
OPORTUNIDAD
N° CRITERIO NA FORTALEZA EVIDENCIAS
DE MEJORA
En Clinilago IPS se evidencia el cumplimiento de
las condiciones técnicas y científicas del Sistema
La institución cumple con todos los estándares de habilitación que único de habilitación, existe evidencia de informe
le son aplicables de acuerdo con su portafolio de servicios y grado de visita por parte de la secretaria de salud y
1 X
de complejidad de los mismos, incluidos los lineamientos vigentes constancias de habilitación para cada uno de los
sobre construcción sismo-resistente. servicios que presta. Por otra parte, se cuenta con
el manual de vigilancia y seguridad de los
usuarios.
La clínica cuenta con el plan de gestión integral
de residuos hospitalarios, este se encuentra
La entidad cumple satisfactoriamente con las normas aplicables en
2 X aprobado por la autoridad ambiental y existe
materia de gestión de Residuos Hospitalarios.
soporte de socialización del personal de la
institución.
Clinilago cuenta con infraestructura controlado
En las áreas construidas a partir de 2005 se garantiza el control de mediante un programa de mantenimiento
los riesgos eléctricos, acorde a la normativa vigente: Código preventivo, adicionalmente cuenta con visitas
Eléctrico Nacional (NTC-2050), Resolución 180394 de 2004, periódicas de inspección a cada una de las áreas
3 X
expedida por el Ministerio de Minas y Energía (Reglamento Técnico de la institución y además cuenta con indicadores
de Instalaciones Eléctricas – RETIE), con el fin de prevenir daños que midan la frecuencia de eventos adversos y/o
a los pacientes, visitantes y clientes internos de la institución. incidentes atribuibles a fallas relacionadas con la
infraestructura física.
En Clinilago IPS se evidencia la conformación de
los comités de obligatorio cumplimiento, en estos
Los comités obligatorios que guardan relación con la seguridad se puede verificar la relación que tiene con la
4 X
están implementados y funcionan de manera sistemática. seguridad del paciente. Adicionalmente, se
pueden observar las actas de dichos comités y
grupos de trabajo.
El compromiso y actuación proactiva y sinérgica de los comités, Se puede evidenciar que en cada uno de los
grupos primarios, círculos de calidad u otros grupos de trabajo comités existentes se cuenta con planes de
5 X
similares establecidos por la entidad, contribuyen al fomento y acción de acuerdo a las funciones determinadas
desarrollo de una cultura de la seguridad en la institución. en la resolución de conformación, de igual

75

Los comités y demás grupos de trabajo que apoyan el
6 mejoramiento de la seguridad cuentan con planes de trabajo que
se ejecutan sistemáticamente y generan resultados demostrables.
Los comités y demás grupos de trabajo que apoyan el
mejoramiento de la seguridad les hacen seguimiento a los
resultados de su labor con hechos y datos objetivos. Las
7 X
correspondientes actas y otras evidencias de su gestión se
encuentran organizadas y permiten reconstruir las acciones
realizadas.
La institución dispone de una base de datos ordenada, conocida
por los diferentes comités y grupos de trabajo que guardan relación
con la gestión de la seguridad, la cual debe incluir todos los eventos
centinelas y adversos ocurridos durante el período con detalle de
8 X
la fecha de ocurrencia, datos de identificación del paciente, tipo de
evento ocurrido, descripción del mismo y referencia al análisis
realizado, de manera que se facilite la búsqueda de la información
detallada sobre los mismos.
El programa de educación continua o plan de formación cubre a
9 todos los clientes internos, sin diferencias en su modalidad de
vinculación.
Los programas o procedimientos de inducción, entrenamiento y
reinducción permiten mantener la cobertura y actualización de los
10
conceptos claves sobre seguridad en todo el personal de la
institución.
Se cuenta con procesos de capacitación, inducción, entrenamiento
y reinducción para los miembros de la Junta Directiva, los cuales
11 incluyen temas relevantes sobre seguridad. Estos procesos pueden
estar vinculados o ser independientes de los del resto de los
clientes internos.
Se evalúa sistemáticamente el funcionamiento y los resultados del
plan o programa de educación continua y de los procesos de
12
inducción, entrenamiento y reinducción, y se adoptan las medidas
correctivas que correspondan.
76
manera en cada una de las actas se evidencia el
seguimiento a las actividades descritas en el plan.
Los planes de acción de cada uno de los comités
institucionales no incluyen actividades que
X
apoyen el mejoramiento de la seguridad del
paciente.
Clinilago IPS cuenta con una base de datos de
eventos centinelas y adversos los cuales se les
hacen sus respectivos seguimientos, estos se
registran en la base de datos y queda evidencia
en las actas del comité.
Se cuentan con indicadores que se analizan en
cada uno de los comités y demás grupos de
trabajo responsables de la seguridad del
paciente. De estos indicadores salen planes de
acción tendientes a mejorar la seguridad del
paciente.
La clínica no cuenta con resultados consolidados
de las evaluaciones realizadas a los programas
X
de inducción, reinducción, entrenamiento y
educación continua al personal de la institución
Clinilago IPS no cuenta con soportes de las
X evaluaciones individuales que dan origen a los
mencionados consolidados.
No se evidencia la existencia de indicadores que
permitan valorar la efectividad de los procesos de
X inducción, entrenamiento, reinducción y
formación continua del cliente interno sobre
aspectos prioritarios de la seguridad del paciente.
En la clínica no se evidencia una evaluación
sistemática de la implementación y de los
resultados del plan o programa de educación
X continua y de los procesos de inducción,
entrenamiento y reinducción; por lo tanto, no se
cuentan con las medidas correctivas
relacionadas.
 La entidad ha diseñado y adoptado lineamientos sobre la higiene
de manos, con base en las pautas impartidas por la Organización
13 X
Mundial de la Salud (OMS), por el Centro para el Control de
Enfermedades (CDC) u otros organismos técnicos reconocidos. La institución cuenta con procedimientos, guías y
La institución ha desarrollado e implementado un manual de protocolos formalmente adoptados y conocidos
limpieza y desinfección, o documento equivalente, en el cual se por los colaboradores de la clínica,
14 X adicionalmente se realiza la medición de
incorporan las recomendaciones del CDC u otra evidencia
relevante. adherencia a esta documentación.
La entidad ha adoptado y aplica Buenas Prácticas de Esterilización
15 X
basadas en evidencia.
Clinilago cuenta con estrategias para
Se cuenta con facilidades estructurales para salvaguardar las
salvaguardar las pertenencias de los clientes
16 pertenencias de los clientes internos contra posibles pérdidas X
internos contra posibles pérdidas accidentales o
accidentales o intencionales.
intencionales.
VARIABLE PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
OPORTUNIDAD
N° CRITERIO NA FORTALEZA EVIDENCIAS
DE MEJORA
La clínica no cuenta con procedimientos de
La institución cuenta con un programa de educación continua o
inducción, entrenamiento y reinducción
17 plan de formación que incluye la seguridad del paciente como uno X
formalmente adoptados en relación con el
de sus principales componentes.
programa de seguridad del paciente.
Se evidencia que en Clinilago se cuenta con una
La institución ha formulado una política de seguridad del paciente,
política de seguridad del paciente, está incluida
18 política de seguridad asistencial o, simplemente, política de X
en el manual de políticas y es conocida por el
seguridad, alineada con su direccionamiento estratégico.
personal de la institución.
El proceso de formulación de la política (formulación, validación y La clínica cuenta con indicadores los cuales
actualización) ha escuchado la voz del cliente interno, del cliente permiten evaluar de la implementación de la
19 X
externo y de otros grupos de interés (Estado, clientes corporativos, política y de los planes, programas y proyectos
proveedores y grupos sociales, si aplica). derivados de la misma.
Se evidencia que se cuenta con actas de
La política expresa el compromiso claro de los líderes y demás
20 X formación, adopción y divulgación de la política de
personal de la organización con la seguridad.
seguridad del paciente.
No se evidencia soportes de divulgación a
clientes externos en temas relacionados con el
programa de seguridad del paciente
La política de seguridad se divulga sistemáticamente hacia los
21 X
clientes internos y externos.
No se cuenta con recursos para la
implementación de las estrategias de seguridad
del paciente.
Se evalúan sistemáticamente los resultados de la implementación Clinilago no cuenta con evidencia de evaluación
22 X
de la política, y de los planes, programas y proyectos que de ella sistemática de la implementación de la política y

77
 se derivan, y se adoptan las medidas correctivas que
correspondan.
La institución cuenta con al menos un mecanismo validado para
monitorear periódicamente la cultura de la seguridad. Los
23
resultados de la medición son utilizados para realimentar el
programa de desarrollo de la cultura de seguridad
Se han identificado y corregido las posibles deficiencias en la
infraestructura física, señalización, muebles y equipos de la
24
institución que puedan generar riesgos de caída o de otros
accidentes similares.
Se cuenta con mecanismos para identificar y controlar los riesgos
en aquellos usuarios que, en razón de su edad, condición clínica,
25
tratamiento que están recibiendo u otros factores, pudieran
presentar un mayor riesgo de caídas u otros accidentes similares.
Se garantiza el cumplimiento de las normas de afiliación a la
26
seguridad social para todos los clientes internos.
El programa de salud ocupacional adoptado por la institución
27
cumple con todos los lineamientos legales vigentes.
El programa de educación continua adoptado por la institución
28 incluye componentes específicos relacionados con la salud
ocupacional y la seguridad industrial.
El programa de salud ocupacional incluye estrategias claras para
29
la prevención de los accidentes de riesgo biológico.
Se han adoptado medidas tendientes a proteger a los clientes
30
internos contra posibles agresiones externas por agentes violentos.
La institución cumple satisfactoriamente con las exigencias
31 establecidas en la Resolución 0741 de 1997 sobre seguridad
personal de los usuarios.
Se cuenta con un Plan de Emergencias Internas y Externas
32 documentado e implementado conforme a la normativa vigente,
incluyendo la organización y realización de simulacros.
78
sus planes, y por ende no se cuenta con planes
de acción derivados de las evaluaciones.
Clinilago cuenta con un instrumento validado
para medir la cultura de seguridad del paciente
X la cual se mide de manera anual.
Se cuentan con indicadores que permitan
registrar accidentes diferentes a caídas, estos se
X
miden de manera periódica y se cuentan con
planes de acción de acuerdo a los resultados.
La clínica cuenta con guías y protocolos
adoptados como estrategia a la respuesta rápida
X
y manejo de las caídas y otros accidentes, se
cuenta con soporte de socialización y medición
Clinilago cuenta con un programa de Salud
Ocupacional, este está socializado, se le hace
X
seguimiento y cuenta con planes de acción de
acuerdo al avance.
Se cuenta con un Programa el cual cumple con
X todos los lineamientos legales, este se cumple
según su plan.
Se cuenta con un cronograma de capacitación
referente a los temas de salud ocupacional el cual
X
se está cumpliendo según lo acordado y se mide
su eficacia.
En Clinilago se cuenta con programas de
prevención logrando controlar los riesgos
biológicos, este programa es conocido por el
X
personal adicionalmente este programa se mide
mediante indicadores y se le imparten planes de
acción.
Se cuenta con un procedimiento adoptado
relacionado con la protección de agentes
X
violentos, este es conocido por el personal y se
mide contantemente.
Clinilago no cumple con las exigencias
X establecidas en la Resolución 0741 de 1997
sobre seguridad personal de los usuarios.
En Clinilago se evidencia un Plan de Emergencias
X Internas y Externas, socializado y medido
periódicamente.
 VARIABLE PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS
N° CRITERIO
El plan de desarrollo o plan estratégico y los planes de acción
33 vigentes en la institución contienen proyectos o líneas de trabajo
claramente enfocados a desarrollar la política de seguridad
Se garantiza la disponibilidad de los recursos humanos, técnicos y
34 financieros necesarios para cumplir con los compromisos
establecidos en la política de seguridad.
Se cuenta con procedimientos o mecanismos debidamente
documentados e implementados, que favorecen la participación
35 activa de los líderes de la institución en la implementación de la
política de seguridad y en la ejecución, monitoreo y evaluación de
los planes, programas y proyectos que de ella se deriven.
Se cuenta con indicadores fiables y válidos que permitan demostrar
los resultados del compromiso y presencia de los líderes en las
36 áreas operativas de la institución. Los resultados de estos
indicadores son analizados sistemáticamente y se adoptan las
medidas correspondientes
La institución cuenta con un programa permanente, debidamente
37 documentado, amplio y sistemático, con estrategias encaminadas
a fortalecer la cultura de la seguridad.
El programa descrito permite promover el autocontrol y la
autodisciplina en materia de seguridad, la identificación y control de
38
los riesgos en las áreas de trabajo y el reporte y análisis de los
eventos adversos e incidentes que se puedan presentar.
El programa descrito está a cargo de un líder o equipo de trabajo
39
claramente identificados.
El programa descrito contempla la aplicación de incentivos y
40 estímulos que permitan reconocer los logros en materia de cultura
de la seguridad.
Los procedimientos asistenciales incluyen medidas y advertencias
41 tendientes a minimizar el riesgo de caídas y demás accidentes en
los usuarios y otros visitantes de la institución.
OPORTUNIDAD
NA FORTALEZA EVIDENCIAS
DE MEJORA
Se evidencia planes de acción enfocados al
desarrollo de la política de seguridad, estos
X
planes se siguen según su cronograma y se mide
periódicamente
La clínica cuenta con un presupuesto para el
desarrollo de los compromisos definidos en la
X
política, este presupuesto se mide
periódicamente.
En Clinilago no se cuenta con un procedimiento
adoptado para garantizar la participación de los
X
líderes en la implementación y seguimiento a los
resultados de la política de seguridad.
Se cuentan con indicadores para medir los
compromisos realizados por los lideres, estos se
X miden de manera sistemática y se implementan
planes de corrección.
No se cuenta con un programa formal para
X fomentar, mantener y profundizar la cultura de la
seguridad del paciente en la clínica
No se evidencian soportes de la ejecución del
X programa de fomento de la cultura de la
seguridad.
Se cuentan con resultados consolidados de las
X
mediciones de cultura de la seguridad.
No se evidencian indicadores obtenidos a partir
de las mediciones descritas en el ítem anterior, o
X
de otras fuentes, que permitan sustentar las
mejoras en materia de cultura de la seguridad.
En Clinilago se cuenta con procedimientos y
guías de todos los servicios asistenciales, donde
X se observan recomendaciones que actúen como
barreras de seguridad para prevenir caídas y
otros accidentes a los usuarios y visitantes.
79
 Se cuenta con guías de respuesta rápida o mecanismos similares
42 para manejar correctamente este tipo de situaciones cuando se
presenten.
Se dispone de indicadores fiables y válidos para evaluar el efecto
de las medidas de seguridad sobre las caídas y demás accidentes
43 similares en usuarios, familiares y otros visitantes de la institución.
Los resultados de estos indicadores son analizados
sistemáticamente y se adoptan las medidas correspondientes.
La institución ha documentado y desplegado un modelo de
44 atención sistemático que Incluye la seguridad del paciente como
uno de sus objetivos principales.
El modelo de atención contiene factores diferenciadores que
45
contribuyen a la mejora de la seguridad.
El modelo de atención adoptado por la institución resulta aplicable
46
en todos los Servicios ofrecidos.
Se evalúa sistemáticamente el funcionamiento y los resultados del
47 modelo de atención y se adoptan las medidas correctivas que
correspondan.
Los procedimientos asistenciales incluyen lineamientos para
48
involucrar al usuario y su familia en la seguridad.
La institución fomenta entre sus usuarios una actitud de
colaboración activa frente a su propio proceso de atención. Esta
actitud incluye la exposición de todas sus dudas e inquietudes, el
49
reporte de toda la información relevante para su atención y la
indagación respetuosa sobre las pruebas y procedimientos que se
le realicen.
Se educa y se entrena a los familiares y demás acompañantes del
usuario sobre los riesgos generales del proceso de atención y los
50
específicos del paciente, con el propósito de involucrarlos en su
protección y cuidado, y evitar los posibles eventos adversos.
Las actividades de orientación, educación y entrenamiento al
51 usuario y su familia están estandarizadas y cuentan, cuando es
necesario, con materiales de apoyo.
80
No se cuenta con guías de respuesta rápida para
X el manejo de situaciones de seguridad diferentes
a los protocolos y guías existentes en la clínica
Se cuenta con indicadores para evaluar las
medidas de seguridad implementadas,
X adicionalmente se adoptan acciones de mejora.
Clinilago no cuenta con un modelo de atención
X adoptado que contribuye a la mejora de la
seguridad del paciente.
No se cuenta con soportes que permitan
X demostrar la socialización o despliegue del
modelo de atención.
Se cuenta con indicadores que evaluar la
X prestación del servicio con el enfoque de
seguridad para el paciente.
Se adoptan medidas correctivas de acuerdo a la
X
evaluación de los indicadores.
La Clínica no cuenta con procedimientos
adoptados para involucrar al paciente y a su
X
familia en el tema de la seguridad en el proceso
de atención en salud.
En Clinilago se evidencian indicadores que
permiten demostrar la participación del usuario y
X su familia en la prevención de eventos adversos,
estos se miden periódicamente y se toman
medidas.
En Clinilago se evidencian soportes de educación
y entrenamiento a los familiares y pacientes sobre
X
los riesgos generales logrando evitar los posibles
eventos adversos.
Las actividades de educación y entrenamiento se
X encuentran estandarizadas y se cuenta con
materiales de apoyo.
 Se evidencia constancias de educación y
Se presta especial atención a la educación y entrenamiento a los
entrenamiento a los familiares y pacientes para
familiares y demás cuidadores para formar en ellos las
formar en ellos las competencias necesarias para
competencias necesarias para el cuidado en casa, en aquellos
52 X el cuidado en casa.
casos en los cuales el usuario tendrá una recuperación prolongada,
de manera que se eviten los riesgos de eventos adversos en el
entorno domiciliario.
Se ha implementado un procedimiento, guía o documento No se cuenta con un procedimiento que
equivalente, formalmente adoptado por la institución, que establezca mecanismos explícitos para
53 X
establezca mecanismos explícitos para comunicar al paciente y su comunicar al paciente y su familia, cuando en su
familia, cuando en su caso ha ocurrido un evento adverso. caso ha ocurrido un evento adverso.
Se dispone de indicadores fiables y válidos para evaluar el efecto En Clinilago se evidencian indicadores para
de estas medidas sobre la seguridad de la atención y la satisfacción evaluar el efecto de medidas sobre la seguridad
54 de los usuarios. Los resultados de estos indicadores son X de la atención y la satisfacción de los usuarios,
analizados sistemáticamente y se adoptan las medidas se miden periódicamente y se cuenta con planes
correspondientes. de acción.
VARIABLE PERSONAL ASISTENCIAL IDÓNEO
OPORTUNIDAD
N° CRITERIO NA FORTALEZA EVIDENCIAS
DE MEJORA
La interacción de los líderes con las áreas operativas incluye el Se cuenta con soportes de la ejecución de los
55 diálogo directo con los clientes internos y externos alrededor del X procedimientos o guías descritos por la institución
tema de la seguridad. en relación con este estándar.
En Clinilago se cuenta con Indicadores que
La presencia de los líderes en las áreas asistenciales y permitan monitorear la efectividad del
56 administrativas permite concertar compromisos y desencadenar X compromiso y participación de los líderes en las
procesos de mejoramiento sobre los riesgos identificados. acciones relacionadas con la mejora de la
seguridad del paciente.
Se evidencia un Programas de Educación
La formación de los clientes internos en materia de seguridad es
Continua en temas de seguridad, este está
57 una prioridad clara para la institución, y está alineada con su X
alineado con el direccionamiento estratégico y se
direccionamiento estratégico.
mide periódicamente.
En la clínica no se cuenta con evidencia de la
ejecución de estrategias para conocer
Los líderes institucionales ejecutan actividades sistemáticas para
directamente la operación, fortalezas, conocer
conocer directamente la operación, fortalezas, riesgos y
58 X directamente las actividades asistenciales y
oportunidades de mejora, en materia de seguridad, tanto de las
administrativas, identificando sus fortalezas, sus
áreas asistenciales como de las administrativas.
riesgos y las oportunidades de mejora en materia
de seguridad.

81
 Anexo 2. Indicadores de la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda.

Nombre del
Objetivo Formula Meta Proceso
Indicador
Proporción de
Cumplir con los criterios mínimos (Número de estándares cumplidos
cumplimiento de
establecidos en el sistema único de / Número total de estándares 100% Mejoramiento continuo
estándares de
habilitación bajo la resolución 2003 aplicables) X 100%
habilitación
(Número de estrategias
Proporción de Fortalecer el sistema de calidad en la
establecidas por la IPS a favor de
cumplimiento de las aplicación de medidas preventivas
la seguridad del paciente que se
estrategias de seguridad para evitar la ocurrencia de eventos ≥ 70% Mejoramiento continuo
cumplen a cabalidad/ Número
del paciente adversos que afectan directamente
total de estrategias de seguridad
en la integridad del cliente asistencial.
establecidas por la IPS) X 100%
(Número de criterios evaluados
Proporción de criterios Evaluar la adherencia a las guías de
que se adhieren a la GPC
que se adhieren a las práctica clínica aplicables a la ≥ 95% Mejoramiento continuo
evaluada/Número total de criterios
guías de práctica clínica institución
evaluados que aplican) x 100%
Detectar que fallas se están (Número de personal asistencial
Proporción de personal
presentando en las etapas del capacitado en temas de seguridad
asistencial capacitado en Gestión de recursos
proceso debido a desconocimiento del paciente/ Número total de 100%
temas de seguridad del humanos
del personal de cómo se debe aplicar personas que laboran en la
paciente
el proceso Institución) x 100%

82
Anexo 3. Priorización diligenciada

PROCESO PRIORIZACIÓN
RESPONSABLE
CRITERIO OPORTUNIDAD DE MEJORA CALIFICACIÓN
DE SU RIESGO PROBABILIDAD COSTO
INTERVENCIÓN
Contar con resultados
consolidados de las evaluaciones
El programa de educación continua
realizadas a los programas de
o plan de formación cubre a todos Mejoramiento
inducción, reinducción, 4 4 5 80
los clientes internos, sin diferencias Continuo
entrenamiento y educación
en su modalidad de vinculación.
continua al personal de la
institución.
Los comités y demás grupos de Contar con planes de acción de
trabajo que apoyan el mejoramiento cada uno de los comités
de la seguridad cuentan con planes institucionales que incluyan Mejoramiento
4 4 4 64
de trabajo que se ejecutan actividades que apoyen el Continuo
sistemáticamente y generan mejoramiento de la seguridad del
resultados demostrables. paciente.
Realizar una evaluación
sistemática de la implementación y
Los programas o procedimientos de de los resultados del plan o
inducción, entrenamiento y programa de educación continua y
reinducción permiten mantener la de los procesos de inducción, Mejoramiento
4 4 4 64
cobertura y actualización de los entrenamiento y reinducción; Continuo
conceptos claves sobre seguridad adicionalmente, contar con los
en todo el personal de la institución. debidos soportes de las
evaluaciones individuales de los
cargos existentes en la clínica.
Contar con guías de respuesta
Se cuenta con guías de respuesta
rápida para el manejo de
rápida o mecanismos similares para Mejoramiento
situaciones de seguridad diferentes 4 3 4 48
manejar correctamente este tipo de Continuo
a los protocolos y guías existentes
situaciones cuando se presenten.
en la clínica.

83
 PROCESO PRIORIZACIÓN
RESPONSABLE
CRITERIO OPORTUNIDAD DE MEJORA CALIFICACIÓN
DE SU RIESGO PROBABILIDAD COSTO
INTERVENCIÓN
Se ha implementado un
procedimiento, guía o documento
Contar con un procedimiento que
equivalente, formalmente adoptado
establezca mecanismos explícitos
por la institución, que establezca Mejoramiento
para comunicar al paciente y su 4 4 3 48
mecanismos explícitos para Continuo
familia, cuando en su caso ha
comunicar al paciente y su familia,
ocurrido un evento adverso.
cuando en su caso ha ocurrido un
evento adverso.
Los líderes institucionales ejecutan
Ejecutar acciones que permitan
actividades sistemáticas para
conocer directamente las
conocer directamente la operación, Gestión de
actividades asistenciales y
fortalezas, riesgos y oportunidades Recursos 4 4 3 48
administrativas, sus fortalezas, sus
de mejora, en materia de seguridad, Humanos
riesgos y las oportunidades de
tanto de las áreas asistenciales
mejora, en materia de seguridad.
como de las administrativas.
La institución ha documentado y
Contar con un documento que
desplegado un modelo de atención
defina el modelo de atención Mejoramiento
sistemático que Incluye la seguridad 3 3 4 36
adoptado que contribuye a la Continuo
del paciente como uno de sus
mejora de la seguridad del paciente
objetivos principales.
Se cuenta con procesos de
capacitación, inducción,
Contar con procedimientos de
entrenamiento y reinducción para
Inducción, entrenamiento y
los miembros de la Junta Directiva,
reinducción formalmente Mejoramiento
los cuales incluyen temas 4 4 2 32
adoptados relacionados con el Continuo
relevantes sobre seguridad. Estos
programa de seguridad del
procesos pueden estar vinculados o
paciente.
ser independientes de los del resto
de los clientes internos.
Se evalúa sistemáticamente el Contar con indicadores que
funcionamiento y los resultados del permitan valorar la efectividad de Mejoramiento
4 4 2 32
plan o programa de educación los procesos de inducción, Continuo
continua y de los procesos de entrenamiento, reinducción y

84
 PROCESO PRIORIZACIÓN
RESPONSABLE
CRITERIO OPORTUNIDAD DE MEJORA CALIFICACIÓN
DE SU RIESGO PROBABILIDAD COSTO
INTERVENCIÓN
inducción, entrenamiento y formación continua del cliente
reinducción, y se adoptan las interno sobre aspectos prioritarios
medidas correctivas que de la seguridad del paciente.
correspondan.
Se evalúan sistemáticamente los
resultados de la implementación de
la política, y de los planes, Realizar una evaluación
Atención al
programas y proyectos que de ella sistemática de la implementación 4 4 2 32
Usuario
se derivan, y se adoptan las de la política y sus planes.
medidas correctivas que
correspondan.
Contar con soportes de divulgación
La política de seguridad se divulga
a clientes externos en temas Atención al
sistemáticamente hacia los clientes 3 3 3 27
relacionados con el programa de Usuario
internos y externos.
seguridad del paciente.
Se cuenta con procedimientos o
mecanismos debidamente
documentados e implementados, Contar con un procedimiento
que favorecen la participación activa adoptado para garantizar la
de los líderes de la institución en la participación de los líderes en la Mejoramiento
3 3 3 27
implementación de la política de implementación y seguimiento a los Continuo
seguridad y en la ejecución, resultados de la política de
monitoreo y evaluación de los seguridad del paciente
planes, programas y proyectos que
de ella se deriven.
Contar con procedimientos
Los procedimientos asistenciales
adoptados para involucrar al
incluyen lineamientos para Mejoramiento
paciente y a su familia en el tema 3 3 3 27
involucrar al usuario y su familia en Continuo
de la seguridad en el proceso de
la seguridad.
atención en salud.
La institución cuenta con un Contar con el diseño formal y a
Mejoramiento
programa permanente, implementación de un programa 3 3 2 18
Continuo
debidamente documentado, amplio para fomentar, mantener y

85
 PROCESO PRIORIZACIÓN
RESPONSABLE
CRITERIO OPORTUNIDAD DE MEJORA CALIFICACIÓN
DE SU RIESGO PROBABILIDAD COSTO
INTERVENCIÓN
y sistemático, con estrategias profundizar la cultura de la
encaminadas a fortalecer la cultura seguridad del paciente en la clínica
de la seguridad.
La institución cumple
Cumplir con las exigencias
satisfactoriamente con las
establecidas en la Resolución 0741 Atención al
exigencias establecidas en la 2 3 2 12
de 1997 sobre seguridad personal Usuario
Resolución 0741 de 1997 sobre
de los usuarios.
seguridad personal de los usuarios.
El programa descrito contempla la
aplicación de incentivos y estímulos Definir recursos para la
Mejoramiento
que permitan reconocer los logros implementación de las estrategias 3 3 1 9
Continuo
en materia de cultura de la de seguridad del paciente
seguridad.
Fuente: Gerencia de Clinilago Ltda.

86
Anexo 4. Análisis de causas

Existen personas que no

participan a las jornadas
MATERIALES MEDIO AMBIENTE MANO DE O BRA de educación

Contar con resultados consolidados

de las evaluaciones realizadas a los
El programa de educación continua o
programas
plan de formación de inducción,
cubre a todos los
reinducción, entrenamiento
clientes internos, sin diferencias en su y
educación
modalidad de continua al personal de la
vinculación.
institución

MAQUINARIA MÉTODO No se ha ampliado el alcance del programa solo

se ha tenido en cuenta el personal administrativo
y apoyo asistencial

MATERIALES MEDIO AMBIENTE MANO DE O BRA

Contar con planes de acción de cada

uno de los ycomités
Los comités institucionales
demás grupos que
de trabajo que
apoyan el actividades
incluyan mejoramiento de
quela apoyen
seguridad el
cuentan con planes de trabajo que se
mejoramiento
ejecutan de la seguridad
sistemáticamente y generandel
paciente
resultados demostrables.

Dentro de las funciones de los comités no se encuentran

MAQUINARIA MÉTODO funciones relacionadas con la seguridad del paciente

No existe una política institucional que pida que cualquier

intervención en comités se cuenta con una perspectiva de seguridad

87
 Los líderes de seguridad no han solicitado
la inclusión del componente de seguridad
MATERIALES MEDIO AMBIENTE MANO DE O BRA en la inducción del personal

Realizar una evaluación sistemática de la

implementación
Los programas y de loso resultados del plan o programa
procedimientos de
de educación continua y de los procesos de inducción,
inducción, entrenamiento y reinducción
entrenamiento y reinducción; adicionalmente, contar con
permiten
los mantener
debidos soportes la cobertura
de las evaluaciones y de
individuales
actualización
los de los
cargos existentes en conceptos
la clínica claves sobre
seguridad en todo el personal de la institución.

MAQUINARIA MÉTODO En el procedimiento de inducción no se cuenta

con el componente de seguridad para el personal
que ingresa

No existe un responsable que diseñe las

MATERIALES guías de respuesta rápidad
MEDIO AMBIENTE MANO DE O BRA

Contar con guías de respuesta

Se cuenta con guías de respuesta
rápida para el manejo de
rápida o mecanismos situaciones
similares para
de seguridad
manejar diferentes
correctamente a los
este tipo de
protocolos
situaciones y guíasseexistentes
cuando presenten.en la
clínica.

MAQUINARIA MÉTODO No se cuentan con guías de respuesta rápida

para el manejo de situaciones de seguridad

88
 El personal no está entrenado en como
afrontar un evento adverso y como
MATERIALES MEDIO AMBIENTE MANO DE O BRA comunicarlo al paciente y su familia

Contar con un procedimiento que

Se ha implementado un procedimiento, guía o
establezca mecanismos
documento equivalente, formalmenteexplícitos
adoptado
para
por la comunicar
institución, que al paciente
establezca y su
mecanismos
explícitos para comunicar al paciente y su familia,
familia, cuando en su caso ha ocurrido
cuando en su caso ha ocurrido un evento adverso.
un evento adverso.

MAQUINARIA MÉTODO No existe el procedimiento para comunicar al

paciente y familia la ocurrencia de un evento
adverso

MATERIALES MEDIO AMBIENTE MANO DE O BRA

Ejecutar acciones que permitan conocer

directamente las actividades
Los líderes institucionales asistenciales y
ejecutan actividades
sistemáticas para identificando
administrativas, conocer directamente la
sus fortalezas, sus
operación, fortalezas, riesgos y oportunidades de
riesgos y las oportunidades de mejora,
mejora, en materia de seguridad, tanto de las
en materia
de seguridad.
áreas asistenciales como de las administrativas.

Los procedimientos existentes no se encuentran alineados a

MAQUINARIA componentes de seguridad tanto para las áreas administrativas y
MÉTODO asistenciales

No existe una directriz institucional que inste a los procesos contar con
componentes de seguridad en cada una de las actividades

89
 Anexo 5. Plan de gestión
CUANDO
QUE COMO QUIEN PORQUE
Inicio Fin
Ampliar el alcance del programa de
educación continua incluyendo a todo el 30/09/2016 5/10/2016
personal de la institución.
Comunicar a los jefes de área que se Se debe capacitar a
El programa de educación 5/10/2016 10/10/2016
ampliará el alcance todos los
continua o plan de formación
Gestión colaboradores de la
cubre a todos los clientes Crear políticas institucionales frente al
Humana institución, ya que
internos, sin diferencias en su cumplimiento y adherencia de los 5/10/2016 10/10/2016
cada uno de ellos
modalidad de vinculación. programas institucionales
puede
Comunicar las políticas establecidas 10/10/2016 30/10/2016
Ejecutar el programa de educación 01/11/2016 31/12/2016
Evaluar periódicamente el programa 01/11/2016 31/12/2016
Generar una política institucional que Cada uno de los
manifieste que todo comité de la clínica comités sirve como
Atención al
debe contar con componentes de verificador de las
Usuario 5/10/2016 10/10/2016
Los comités y demás grupos de seguridad del paciente que sirvan como buenas prácticas de
Gerencia
trabajo que apoyan el veedores de las buenas prácticas atención, importante
mejoramiento de la seguridad asistenciales contar con un
cuentan con planes de trabajo que Socializar la política a todos los comités Atención al componente de
10/10/2016 30/10/2016
se ejecutan sistemáticamente y existentes Usuario seguridad del
generan resultados demostrables. Actualizar las funciones de los comités Líderes de paciente en el
01/11/2016 02/11/2016
institucionales comités momento de verificar
Iniciar con las actividades de seguridad en institucional los procesos
01/11/2016 31/12/2016 asistenciales
cada una de las reuniones de los comités es
Actualizar el procedimiento de inducción Desde el inicio de las
Los programas o procedimientos incluyendo el componente de seguridad 30/09/2016 5/10/2016 actividades del
de inducción, entrenamiento y del paciente personal que ingresa
reinducción permiten mantener la Socializar los cambios del procedimiento 5/10/2016 10/10/2016 a la institución debe
Gestión
cobertura y actualización de los Iniciar con la implementación del ser con enfoque de
Humana 5/10/2016 31/12/2016
conceptos claves sobre seguridad procedimiento seguridad
en todo el personal de la fortaleciendo la
institución. Hacer seguimiento periódico del cultura de una
5/10/2016 31/12/2016
cumplimiento de este atención segura.
Seleccionar un responsable para el diseño Gestión Se debe estandarizar
Se cuenta con guías de respuesta 30/09/2016 5/10/2016
de las guías de respuesta rápida Humana el manejo de
rápida o mecanismos similares
Director atención para todos
para manejar correctamente este Notificar al responsable de esta decisión 5/10/2016 10/10/2016
científico los casos de

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 CUANDO
QUE COMO QUIEN PORQUE
Inicio Fin
tipo de situaciones cuando se Listar las guías que se requieren para la Líderes de seguridad que se
5/10/2016 10/10/2016
presenten. institución procesos presenten en la
Diseñar las guías de respuesta rápida 10/10/2016 30/11/2016 institución
Responsabl
Socializar las guías de respuesta rápida 01/12/2016 31/12/2016
e asistencial
Hacer medición de adherencia a las guías 01/12/2016 31/12/2016
Diseñar un procedimiento de comunicación Se requiere unificar la
Se ha implementado un
al paciente y familia en caso de la 5/10/2016 10/10/2016 manera de notificar al
procedimiento, guía o documento
ocurrencia de un evento adverso paciente y familia la
equivalente, formalmente
Socializar el procedimiento 10/10/2016 30/10/2016 ocurrencia de
adoptado por la institución, que Responsabl
eventos adversos
establezca mecanismos explícitos e asistencial
con el fin de
para comunicar al paciente y su Hacer medición de adherencia al
01/11/2016 31/12/2016 garantizar una
familia, cuando en su caso ha procedimiento
atención
ocurrido un evento adverso.
humanizada.
Diseñar una política institucional que inste
que todos los procedimientos que existen Gerencia Se debe estandarizar
Los líderes institucionales en la institución y los que se deben crear Director 30/09/2016 5/10/2016 la documentación
ejecutan actividades sistemáticas deben contar con componentes de científico institucional que
para conocer directamente la seguridad contenga
operación, fortalezas, riesgos y
Socializar la política a todos los jefes de Director componentes de
oportunidades de mejora, en 5/10/2016 10/10/2016
procesos científico seguridad logrando
materia de seguridad, tanto de las
Actualizar la documentación existente sistematizar los
áreas asistenciales como de las 5/10/2016 31/12/2016
incluyendo componentes de seguridad Jefes de procesos y una
administrativas.
Socializar la documentación al personal procesos atención segura
5/10/2016 31/12/2016
que interrelaciona en el servicio.
Fuente: Autores del proyecto

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