Matriz de Riesgo Institucional

IDENTIFICACION DEL RIESGO
N° ACTIVIDAD (1) RIESGO/ MODO DE FALLO (2) CAUSA (3) EFECTO/ EVENTO ADVERSO (4)
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*Falta de directrices para orientar la gestión

institucional
*Falta de directrices para orientar la conducta del

*Posibles hallazgos y/o sanciones por
servidor público
entes de control por parte de órganos y/o
entes de control
*Comunicación interna deficiente
*Incumplimiento normatividad vigente que
1 *Definición de las políticas institucionales *Deterioro de la imagen institucional
compone el Sistema Integrado de Gestión *Falta de socialización y motivación a los servidores
(transparencia por colombia)
públicos
*Conductas inadecuadas por parte de los
*Incoherencia y duplicidad de las normas emitidas por
servidores públicos
entes externos.
*Desconocimiento de la norma y/o mala Interpretación

de la Norma
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*Presentación del Anteproyecto en tiempo

*Desfinanciación de las necesidades
*Incumplimiento a las necesidades de bienes extemporaneo al establecido.
*Aprobar Anteproyecto de presupuesto y Plan para desarrollar las actividades
2 y/o servicios para el funcionamiento del
Anual de Adquisiciones. misionales y de apoyo del Hospital Militar
Hospital Militar Central *Deficiencia en la formulación del anteproyecto de
Central.
presupuesto.
*Definición de la Política y el Plan de *Falta de personal para el desarrollo de las

1 *Falencias de la comunicación institucional
Comunicaciones. actividades
*Posibles hallazgos por entes de control
*Reformulación de la Politica y el Plan de
Comunicaciones
2 *Ejecutar el Plan de Comunicaciones *Incumplimiento a la normatividad del
Sistema Integrado de Gestion.
*Falta de presupuesto para la ejecucion de las
actividades del Plan de Comunicaciones
*Afectación de la imagen corporativa
*Incumplimiento en las actividades definidas en *Resistencia pasiva del personal del Hospital Militar *Afectación en el clima organizacional
el Plan de Comunicaciones
*Retraso en el desarrollo de las actividades que
12/10/2018 dependan de otras áreas 3 de 234
N° ACTIVIDAD (1) RIESGO/ MODO DE FALLO (2) *Falta de personal

CAUSA
para el
(3)desarrollo de las EFECTO/ EVENTO ADVERSO (4)
actividades
*Posibles hallazgos por entes de control
*Reformulación de la Politica y el Plan de
Comunicaciones
*Incumplimiento a la normatividad del
Sistema Integrado de Gestion.
*Falta de presupuesto para la ejecucion de las
actividades del Plan de Comunicaciones
*Afectación de la imagen corporativa
*Incumplimiento en las actividades definidas en *Resistencia pasiva del personal del Hospital Militar *Afectación en el clima organizacional
*Verificar el cumplimiento de las actividades el Plan de Comunicaciones
3 *Retraso en el desarrollo de las actividades que
planeadas en el Plan de comunicaciones.
dependan de otras áreas
*Falta de conocimiento del caso

*Estudiar de la acción administrativa
1 *Debilidad en la defensa jurídica *Información erronea por parte de los Servicios y *Sentencias desfavorables
*Remitir al área o servicio para solicitar
Áreas requeridas por parte de la Oficina Asesora
información o concepto
Juridica
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*Falta de una revisión detallada de carpeta maestra *Demoras en la prestación de los

servicios o adquisición del bien
*Los documentos precontractuales y Resolución de
Adjudicación contemplen errores *Acciones de Tutela
1 *Elaborar la minuta del contrato *Reprocesos en la elaboración de la minuta.
*El acto administrativo de adjudicación no contemple *Desgaste Adminsitrativo de la Entidad
en su totalidad los documentos del proceso de
selección
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Elaboración del Anteproyecto de Presupuesto.

Recorte presupuestal
Desfinanciación de necesidades establecidas
Afectación en el funcionamiento y
1 por la Entidad y aprobadas por la Dirección del Situación macroeconómica del país
cumplimiento a la misión de la Entidad
Elaboración del Plan Anual de Adquisiciones. Hospital.
Información parcial reportada por las dependencias
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Información de entrada no consistente por parte de los

servicios asistenciales (N° profesionales y horas
Elaboración del modelo de cálculo para
Cálculo erroneo de la capacidad instalada del laboradas - jornadas) Toma de desiciones equivocadas (venta
1 establecer la capacidad instalada del Hospital
Hospital Militar de servicios)
Militar.
Reporte de información parcial por parte de los
servicios asistenciales
Elaborar los estudios de mercado
Elaborar portafolio de Servicios del Hospital

Militar Central

servicios asistenciales (N° profesionales y horas Imagen Institucional negativa
Oferta de servicios que la Entidad no pueda laboradas - jornadas)
2 12/10/2018
dar cobertura Falta de Capacidad para prestar el7 de 234

Verificación y presentación para aprobación por servicios asistenciales (N° profesionales y horas Imagen Institucional negativa
parte de la Dirección de los servicios Oferta de servicios que la Entidad no pueda laboradas - jornadas)
2 asistenciales que puedan del ofertados a partes dar cobertura Falta de Capacidad para prestar el
interesadas por el Hospital Militar Reporte de información parcial por parte de los servicio asistencial
servicios asistenciales
Realizar filtros previos a la emisión del portafolio,

verificando que los contenidos cumplan con los
requisitos establecidos.
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* No contar con el recurso humnao

* Incumplimiento a los objetivos
* Los lineamientos no son claros.
*Lineamientos para la verificación y recolección *Desconocimiento a la normatividad - intitucionales.
* No hay actualización de la información referente a la
de la información en todos los procesos de estandarización Nacional e Internacional para * Deterioro de la imagen corporativa.
normatividad vigente.
1 atención a pacientes de acuerdo a las la Atención en Salud. * Insatisfacción del cliente final.
*Fallas en la operatividad del sistema
necesidades establecidas por el Director sus
*Daño en la red.
asesores y subdirectores. *Imposibilidad de entrega del producto
*Perdida de historia clinica
final
OBJETIVO DEL PROCE
*Solicitar cumplimiento a requerimientos de los

entes externos. 1.Insatisfaccion de los usuarios por no
1. No tener recursos financieros para la continuidad de la prestación del servicio.
implementación de la mejora. 2.Riesgo de demanda por no gestionar
No continuidad de la prestación del servicio
2.Toma de decisión incorrecta y no realización de la oportunamente las acciones correctivas.
1 por cierre derivado de incumplimiento
mejora 3.Riesgo de inestabilidad por no
normativo
3.Ignorar los requisitos normativos para las disponibilidad de nivel tres y cuatro del
*Retroalimentación a los líderes de los procesos
entidades publicas y de salud subsistema de salud de las fuerzas
y a nivel gerencial.
militares.
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1.No definir las características para la ejecución de

los procesos.
1. Perdida de la credibilidad de la
2.No identificar en el hacer la calidad mínima
*Identificar (oportunidades de mejora, fallas y/o institución.
No definir una calidad para prestación de los requerida para dar cumplimiento a procesos basado
2 riesgos) inherentes a la ejecución de las 2.No alineación de la plataforma
servicios en los atributos de calidad.
actividades en cada proceso. estratégica frente a los proceso y por
3.Ignorar la pertinencia de la calidad en los procesos
ende fallo en la metas institucionales.
institucionales.
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OBJETIVO DEL PRO
Resultados incompletos de la evaluación

R1. No cubrimiento de la totalidad de Ausencia de equipo multidisciplinario.
1 Planeación de las actividades anuales de sistema de control interno de la
procesos en la evaluación Falta de apoyo Dirección General.
entidad
R2. Profesionales sin conocimiento en Incumplimiento del Rol de Valoración de

2 Rol Valoración de Riesgos Falta de capacitación y experiencia
administración de riesgos Riesgos.
Perdida de credibilidad.
Falta de capacitación y experiencia.
No sea aceptada la oportundad de
R.3. Evaluación subjetiva de la Informes subjetivos
3 Rol Valoración de Riesgos mejora.
administración del riesgo Desconocimiento Normas Internacionales de
Sanciones.
Auditoría.
Conflictos Legales
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Falta de información.
Mala toma de decisiones.
No tener conocimiento del tema.
R6. Ineficaz orientación y/o Pérdida de recursos utilizados.
4 Rol Asesoría y Acompañamiento Falta suministro de información.
recomendación Sanciones.
No tener el perfil para la asesoría solicitada.
No asistir a comités.
Sesgo en los resultados de los

Conflicto de intereses.
evaluaciones.
Inadecuada estructura organizacional.
5 Rol Evaluación y Seguimiento R8. Dependencia funcional de la Oficina Perdida de independencia. Sanciones
Generación de amistades.
disciplinarias.
Cambios inesperados del Equipo Auditor.
Perdidas económicas.
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Falta de recursos económicos asignados a la Oficina. Incumplimiento del programa de

Ausencias temporales y definitivas del personal evaluación y seguimiento.
asignado. Pérdida de imagen de la Oficina.
No contar con personal multidisciplinario capacitado. Perdida de oportunidad para prevenir
R11. Inoportunidad en la emisión de La plataforma tecnológica no brinde la información riesgos. Acciones propuestas de
6 Rol Evaluación y Seguimiento
informes de evaluación y/o seguimiento necesaria para la auditoria. mejoramiento no se lleven a cabo.
Fallas en el diseño del programa de evaluación y Sanciones.
seguimiento. Fallas en el mejoramiento continuo.
Falta de criterios unificados para el cierre de la Incumplimiento de los objetivos
evalución. institucionales.
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Perdida de credibilidad
R12. Vulnerar la confidencialidad de la Personal con falta de ética.
7 Rol Evaluación y Seguimiento Sanciones.
información Conflicto de intereses.
Conflictos Legales
Ausencia de planeación de las actividades.

R15. Inoportunidad en el suministro de la Personal no capacitado. Sanciones.
8 Rol Relación con los entes externos
información Incumplimiento de plazos para la entrega de la Pérdida de imagen
información.
Falta de interés de la Alta Dirección. Deficiencias en los procesos e

R16. Inexistencia de programas fomento No contar con personal para diseñar los programas. incremento de errores.
9 Rol Fomento de la cultura de control
de cultura de control. Falta de planeación. Pérdida de recursos. Sanciones,
Incumplimiento a disposiciones de orden legal. Incumplimiento del plan de accion
Personal no capacitado para el tema.

Falta de control en la definición de los programas.
R17. No sensibilizar la cultura de control Deficiencias en los procesos.
10 Rol Fomento de la cultura de control Insuficiencia de la información
interno Baja calidad de los resultados
Comunicación incompleta
Metodologías deficientes
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OBJETIVO DEL PROCESO

OBJETIV
*Realizar recaudos a terceros *Realizar pagos a *No Realizacion de los Arqueos de Caja y las
1 *No registrar todas transacciones en el sitema. Jineteo de Fondos
terceros conciliaciones Bancarias en forma Oportuna.
OBJETI
*Ingresos economicos no consecuentes

*Incorrecta asignación de los costos directos e
*Distribución de Costos Indirectos con los costos de la prestacion del
indrectos
servicio.
*Subestimación o sobrestimación de los costos
1
asignados a cada servicio
*Estructuración de información de costos por
*Costeos de las actividades medicas desactualizados
centros de costo y servicio
*Tarifas desactualizadas
*Falta de comunicación con los servicios
*Emitir concepto de Tarifas Institucionales
asistenciales para determinación de los costos
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*Revisión y Análisis de la información de costos *Extemporeneidad de la información de producción de

2 *Falta de oportunidad de la información emitida *inoperabilidad de la informacion enviada
por centros de costos las diferentes areas
OBJETIVO DEL PR
Fallas en el sistema de información de la institución.

Proveedores no cuenten con el mismo sistema de Subfacturación y/o Aumento en el
1 * Incumplimiento en la meta del indicador. Atrazos en el procedimiento de facturación. información. porcentaje de glosa
Demora en el procedimiento de cargue de
medicamentos e insumos
Inconsistencias en la documentación de Areas fisicas impropias para el trabajo realizado.

Incapacidades. Enfermedades laborales.
2 Facturación de los Servicios de salud Prestados Ocupacionales. Corrupcion en el proceso Actos de negligencia o intencionales relacionados con
Ambientes de trabajo no saludables.
y soportados en la historia clínica. el personal administrador de los procedimientos.
OBJETIVO DEL P
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*Prescripcion de las obligaciones

*Entidades Liquidadas
*Cartera irrecuperable
*Tramites de las entidades deudoras para dilatar el
pago de las obligaciones.
*Inoportuna radicación de facturas del Hospital
* Manejo inadecuado de los tiempos para la
Militar
elaboración de las respuestas ante las entidades. *Castigo de Cartera
*Partidas conciliatorias pendientes por
*No identificación de los conceptos de pagos *Detrimento Patrimonial
1 *Recuperación de cartera identificar.
efectuados por terceros a nombre del Hospital Militar
en las diferentes cuentas Bancarias (servicios salud, *Hallazgos por entes de control internos
*Prestación del servicio a pacientes
cuotas partes) y externos
particulares que se reusen a pagar.
*Aumento saldos en conciliacion bancaria
*Titulos valores mal diligenciados por el area

encargada para exigir el cobro de los servicios
prestados.
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*Falta de actualización de los saldos de cartera

reflejados en el sistema de informacion
cobrados a las entidades deudoras. * Falta de remision oportuna al area encargada para *Aumento en la edad de la cartera
*Realizar el procedimiento cobro persuasivo * Falta de comunicación constante con las efectuar el cobro respectivo.
periódicamente personas encargadas del cruce de cuentas en *Retraso en la recuperacion de la cartera
2
las diferentes entidades. *Radicacion erronea de las facturas
*Hallazgos por entes de control internos
* Falta de areas fisicas que permitan tener una * Perdida de documentacion y externos
custodia adecuada para el manejo de la
documentación.
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*Aumento edad de la cartera
*Retraso en la recuperacion de la cartera

*Perdida de documentacion para cobro de los *Custodia inadecuada para el manejo de la
*Elaborar y radicar a las diferentes entidades servicios prestados información.
*Castigo de Cartera
3 resoluciones de pago avaladas por el jurídico del
área *Servicios prestados a pacientes particulares *Titulos valores mal diligenciados por el area
*Detrimento Patrimonial
sin respaldo de las obligaciones encargada
*Hallazgos por entes de control internos
y externos
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OBJETIVO DEL
Afectación a la imagen institucional.

Modelo de contratación laboral. Falta de Formación académica de baja
1 Desarrollar el programa académico Alta rotación de personal docente personal idóneo para docencia. Baja calidad. Interrupción en el proceso
remuneración Alta carga laboral. académico. Sobrecarga laboral al
grupo docente
OBJETIVO DEL PROCES
Perdida de la imagen institucional -

C1: Falta de reactivo para el procesamiento de
Pedido mensual de reactivos para el correcto Inoportunidad en el procesamiento de las quejas de los usuarios - falta de
1 examenes C2: Inoportunidad en
procesamiento de las muestras . muestras. oportunidad en la atencion de los
los resultados.
usuarios.
Perdida de imagen institucional. - Quejas

Daño de equipo C1. Falla tecnica del equipo de los usuarios. Inoportunidad de los
examenes.
2 No realizar examenes de laboratorio

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2 No realizar examenes de laboratorio
Perdida de imagen institucional. - Quejas

Falta de reactivos para el procesamiento de los C1. No cumplir con las actividades estasblecidas para
de los usuarios. Inoportunidad de los
examenes el pedido mensual.
examenes.
Se induce a un diagnostico equivocado.

C1. Falta de adherencia a protocolos. C2. Fallas en Perdida de credibilidad del laboratorio.
3 Reporte de los resultados de los examenes. Resultados erroneos de los examenes.
el seguimiento y verificacion de resultados. Quejas de los usuarios. Demandas
institucionales
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*Bajo control de los procedimientos

Segunda revisión por comité técnico, Sanciones por parte de los entes de
Direccionamiento técnico de los procesos
control
4 contractuales para la compra de equipos y *Procesos manuales
Realizar un estudio de benchmarking a
suministros
instituciones publicas y privadas Destitución de funcionarios
*Bajo control y registro del ingreso.
Quejas de los usuarios por datos

Registro de informacion incompleta. Falta de Error visual. Falta de concenteracion y de verificacion demograficos errados. Nueva toma de la
ingreso de datos demograficos y examenes
5 ingreso de examenes completos de la orden del ingreso de pacientes por parte del personal que muestra. Perdida de la credibilidad del
solicitados de los pacientes
solicitada. registra diariamente. laboratorio. Falta de oportunidad en la
entrega de los resultados.
OBJETIVO DE
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*Bajo control en el ingreso de visitantes Deterioro imagen institucional

Digitalización de citas a través de la plataforma Cobro de consulta y atención a pacientes
1 Destitución de funcionarios
misional externos
*Procesos manuales Desatencion de pacientes
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OBJETIV
*Bajo control en el ingreso de visitantes Deterioro imagen institucional
Digitalización de citas a través de la plataforma Cobro de consulta y atención a pacientes
1 Destitución de funcionarios
misional externos
*Procesos manuales Desatencion de pacientes
OBJETIVO DEL P
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1- Quejas por parte de los usuarios que

PROVEEDORES EXTERNO E INTERNOS generan perdida de la imagen
c1-Falta de reactivos e insumos para el
Planificacion de pedido mensual de reactivos e institucional del Hospital Militar Central
procesamiento de los biopsias.
insumos para el correcto procesamiento de las 2- Falta de oportunidad en la atencion
R1. Inoportunidad en el procesamiento de la C2-Fallas y demora en el análisis y resultados de las
1 biopsias. al usuario, que afecta la operación del
muestra. muestras de patologia.
-Formato Mensual-Semanal Control de reactivos proceso .
C3-No adherencia a los procedimientos de
e insumos (kardex) e inclusión en el plan de 3- Riesgo de sanciones o demandas por
almacenamiento y solicitud de insumos.
compras de insumos,reactivos,equipos. no oportunidad.
4-Resultados alterados
y diagnosticos errados.
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PROVEEDORES EXTERNO E INTERNOS

Planificacion de pedido mensual de reactivos e 1- Detrimento patrimonial por perdida de
C1-Falta de control tanto en el ingreso del almacen
insumos para el correcto procesamiento de las reactivos 2-Errores en el diagnostico del
como por parte del servicio y del proveedor
2 biopsias. R2.Vencimiento de reactivos. resultado, queja por parte del paciente.
directamente.
-Formato Mensual-Semanal Control de reactivos 3-Errores en los analisis y resultados de
C2-Semaforizacion de los reactivos.
e insumos (cardex) e inclusion en el plan de las muestras de Patologia.
compras de insumos,reactivos,equipos.
1-No disponibilidad del diagnostico .

2-Perdida de la imagen institucional y
mala calidad del servicio ,relacionada
con fallas biomedicas que afectan el
resultado final del proceso generando
C1-Mal funcionamiento o descalibración de los
Solicitud de mantenimiento preventivo y R3.No realizacion de los examenes por fallas quejas por parte de los usuarios.
equipos .
3 correctivo de los equipos en comodato y propios de los equipos o no disponibilidad de los
12/10/2018 C2-Inoportunidad en el mantenimiento preventivo y/o
al area de Equipo Biomédico mismos. 3-Sanciones o demandas por falta 26
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correctivo, al igual que en la adquision de los mismos.
1-No disponibilidad del diagnostico .

2-Perdida de la imagen institucional y
mala calidad del servicio ,relacionada
con fallas biomedicas que afectan el
resultado final del proceso generando
C1-Mal funcionamiento o descalibración de los
Solicitud de mantenimiento preventivo y R3.No realizacion de los examenes por fallas quejas por parte de los usuarios.
equipos .
3 correctivo de los equipos en comodato y propios de los equipos o no disponibilidad de los
C2-Inoportunidad en el mantenimiento preventivo y/o
al area de Equipo Biomédico mismos. 3-Sanciones o demandas por falta de
correctivo, al igual que en la adquision de los mismos.
oportunidad o errores en el diagnóstico.
4-
Afectación a la salud del personal por
exposición a los equipos de tecnologia
biomedica en mal funcionamiento.
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1-Potencial alteracion del estado de

C1-La no claridad en la emisión del diagnostico por
salud del usuario.
parte del patologo.
2-Potencial demanda legal o cierre de
C2-Falla en los procesos como: rotulacion de
servicios por incumplimiento normativo.
muestras, procesamiento,transcripcion, archivo .
3-Se induce a un
C3-
Planeación y asignación de personal para dar R4.Errores en la emisión de los resultados. diagnostico equivocado generando
4 Deficiencia en el proceso de induccion para socializar
respuesta a las solicitudes de estudio. acciones inseguras durante la atencion.
los protocolos-rotacion de personal.
4-Mala calidad del servicio y perdida de
C4-Falta de concientizacion en los procedimientos del
credibilidad del Laboratorio de Patologia
seguimiento y verificacion de resultados.
ante los clientes internos y externos
C5-Falta de continuidad del personal asignado para
afectando la imagen corporativa.
cada funcion en el area.
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C1-La entrega inoportuna de los datos necesarios por 1-Incumplimiento de reportes con los
parte del area encargada para la elaboracion de las entes externos generando sanciones
estadisticas e informes. administrativas y riesgo del cierre del
Elaboración y presentacion de informes de
servicio de Patologia.
gestion de la informacion requerida R5.Inoportunidad en la entrega de estadisticas
5 C2-fallas tecnicas en los sistemas de información.
mensualmente como: Estadisticas e informes e informes.
2-Retraso en los proyectos y
internos
contratación con entidades que oferten al
C3- Sobrecarga laboral Hospital Militar Central.
3- Falta de credibillidad y compromiso
del servicio.
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1-Sanciones disciplinarias que podrian

conllevar al cierre del servicio de
Patologia por no cumplimiento de la
normatividad dada por control
C1-La no socialización de los informes externos al interno,entes externos y el area de
Elaboración de actas de acuerdo al informe
interior del area. calidad. 2-
solicitado por el ente de control, para socializar y R6.Falta de retroalimentación para la mejora
6 Alteraciones en la prestacion del servicio
tomar acciones de acuerdo a las observaciones continua.
por no seguir la normatividad del ente de
emitidas.
control.
3-No cumplimiento con las tareas
asignadas por parte del personal del
servicio de Patologia con lo socializado
por los entes de control.
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OBJETIVO DEL PR
1- Demanda legal
C1-Orden incompleta.
2- Diagnostico equivocado.
1 Entrega de Resultados R1. Reportes erroneos a pacientes C2-Verificacion datos de pacientes.
3- Alteración y/o invariabilidad en el
C3-Fallas humanas.
estado del paciente.
C1. Procedimientos sin consentimiento informado 1-Insatisfaccion, Quejas, demandas por

R5.Errores en los proceso de atención que
C2. Sobredosis medio de contraste. parte de Usuarios.
generen complicaciones y eventos adversos
3 Eventos adversos C3. Alergia no informada al medio de contraste 2- Complicaciones en eventos adversos.
como consecuencia de exámenes de
C4. Incumplimiento de los protocolos y manual de 3-Demoras en procedimientos
imagenologia.
radioprotección de la institución
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OBJETIVO DEL PROC
Atención deficiente relacionada con la no *Falta de actualización científica y adherencia a guías

aplicacion de la mejor práctica durante la de manejo del Servicio de medicina Física y
1
atencion. Rehabilitación.
*No satisfacer la demanda asistencial, lo
que puede dar lugar a insatisfaccion y/o
reclamos por parte del usuario.
* Atencion al paciente mediante procesos de
*Retraso en los
evaluacion, diagnóstico, educación, tratamiento y
procesos de habilitacion y rehabilitacion
seguimiento a la intervencion realizada.
del paciente.
*Afectacion de
2 *No contar con todos los recursos necesarios para la la imagen institucional por el no
prestacion del servicio. * cumplimiento de los objetivos misionales.
Atención insegura relacionada con factores
externos que afectan la integralidad de la Fallas en la infraestructura y mantenimiento oportuno
intervención de los equipos biomédicos utilizados en la
intervencion terapéutica
3
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*Falta de comunicación oportuna entre las partes

*Incumplimiento a la normatividad
interesadas para la planificacion de los procesos.
vigente relacionada con el registro de la
* Registro en historia clinica a traves de dinamica Inoportunidad en los registros de historia *Fallas en el sistema de Dinamica Gerencial el no
5 historia clinica.
gerencial de los procesos realizados. clinica cumplimiento de los requerimientos mínimos de
*Generacion de glosas que afecta el
infraestructura para el funcionamiento del área,
aspecto financiero de la entidad.
requeridos por normatividad.
OBJETIVO DEL
*Planificación de requerimientos para prestar la

atención oportuna (plan anual de compras,
solicitud de personal y demás que requiera el
grupo de trabajo).
* Planificación para la atención de usuarios por Inoportunidad para la atención del
parte de los profesionales asignados No contar con recurso suficiente en talento humano usuario, generando riesgo de evento
(cronograma de atención). Inoportunidad en la atenicón al paciente equipos e insumos, para cubrir las necesidades del adverso
1 * Planificación de los lineamientos a cumplir por grupo de trabajo.
seguridad del paciente y de carácter Reprocesos y errores en la prestación
epidemiológico. del servicio
* Lineamientos a tener en cuenta en la solicitud y
programación de mantenimientos.
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*Proyección de anexo técnico de convenios
*Planificación de requerimientos para prestar la

N° atención oportuna (plan anual
ACTIVIDAD (1) de compras, RIESGO/ MODO DE FALLO (2) CAUSA (3) EFECTO/ EVENTO ADVERSO (4)
solicitud de personal y demás que requiera el
grupo de trabajo).
* Planificación para la atención de usuarios por Inoportunidad para la atención del
parte de los profesionales asignados No contar con recurso suficiente en talento humano usuario, generando riesgo de evento
(cronograma de atención). Inoportunidad en la atenicón al paciente equipos e insumos, para cubrir las necesidades del adverso
1 * Planificación de los lineamientos a cumplir por grupo de trabajo.
seguridad del paciente y de carácter Reprocesos y errores en la prestación
epidemiológico. del servicio
* Lineamientos a tener en cuenta en la solicitud y
programación de mantenimientos.
*Proyección de anexo técnico de convenios
interinstitucionales.
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*Realización del manejo integral del paciente con Fallas en el seguimiento de la evolución
enfermedad cardiopulmonar de acuerdo a lo de los pacientes, lo que genera riesgo de
solicitado por interconsulta y/o orden médica, evento adverso y porcentaje de
con la revisión de historia clínica para conocer demandas
Falla en la asignación presupuestal para capacitación
sintomatología y diagnóstico que permitan
de personal
orientar una adecuada intervención. Mala imagen para la dependencia
2 * Priorización, valoración y ejecución de Falla en el seguimiento
No adherencia a los procedimientos del servicio
procedimientos para pacientes (Adulto, a pacientes, diagnostico y tratamiento Aumento de factores críticos de riesgo
pediátricos y neonatos) según las necesidades. que afecten el servicio de Terapia
*Solicitud de insumos para la atención del Respiratoria
paciente.
Usuarios insatisfechos
12/10/2018 35 de 234
Seguimiento a indicadores de gestión del grupo No contar con información real y/o coherente del Impresición en la toma de datos y
Incumplimiento en el reporte de informes e
3 Reuniones del comité del grupo de trabajo para grupo de trabajo. No contar con soportes para la toma de decisiones.
indicadores
evidenciar oportunidades de mejora. personal suficiente Inconformidad del usuario
OBJETIVO DEL PROCE
1.Entrega inoportuna de la información por presencia Sanciones por parte de los entes de
inoportunidad de la generación de , reportes
2 Generación de reportes. de la herramienta informatica compleja, generando control interno y externo.
periodicos
tiempos innecesarios en la realización de la tarea. Demandas.
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OBJETIVO DEL PR
ÁR
Elaborar cronogramas y realizar entrenamientos,

capacitaciones y socializaciones de los Desactualización y falta de adherencia de guias de
Atención insegura del paciente
documentos aplicables al proceso. manejo para las enfermedades más comunes
1 Incumplimiento de guías y prtotocolos Demandas Sanciones
Incumplimiento a las actividades de
Gasto innecesario de recursos
Documentar las actividades inherentes a la actualización académica
atención y prestación del Servicio de Urgencias
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Proyección de “Plan anual de compras” del área.

Falta de insumos para la atención de pacientes
Elaboración de estudios de conveniencia y Atención insegura del paciente
(hardware y software, equipo biomédico, insumos
oportunidad para la contratación y compras de Demandas Sanciones
médicos) Infraestructura inadecuada o
acuerdo con los requerimientos del servicio Deserción del talento humano
2 No cubriemiento de la demanda insuficiente Desconocimineto de la
Afectación de los indicadores de gestión
normatividad Tipo de contratación
Realizar convocatoria y búsqueda activa de Usuarios inconformes Pérdida de
Sueldos no competitivos
personal información o subregistro
Mala ralacion con el superior a cargo
Realización de cuadros de turnos
ÁREA DE REF
Tipo de contratación Sueldos no

Elaboración de estudios de conveniencia y
competitivos Mala ralacion con el
oportunidad, para la contratación de servicios y Atención insegura del paciente
superior a cargo Falta de
compras de acuerdo con los requerimientos del Demandas Sanciones
1 No cubriemiento de la demanda insumos para la atención de las remisiones y
servicio. Quejas Pérdida de
contrarremisiones (hardware y software, telefonía)
12/10/2018 Infraestructura inadecuada o insuficiente información o subregistro 38 de 234

Elaboración de estudios de conveniencia y
competitivos Mala ralacion con el
oportunidad, para la contratación de servicios y Atención insegura del paciente
superior a cargo Falta de
compras de acuerdo con los requerimientos del Demandas Sanciones
1 No cubriemiento de la demanda insumos para la atención de las remisiones y
servicio. Quejas Pérdida de
contrarremisiones (hardware y software, telefonía)
información o subregistro
Infraestructura inadecuada o insuficiente
Desconocimineto de la normatividad
Recepción y trámite para consecución de citas

extrahospitalarias.
Datos Inexistentes o incompletos Documentación Atención insegura del paciente
Error en el trámite de referenciación del
2 Verificación de derechos en bases de datos incompleta Pobre comunicación con las otras áreas Gasto innecesario de recursos
paciente
que intervienen en los traslados Demandas o investigaciones
Coordinar con transportes el traslado de los
pacientes a procedimientos.
12/10/2018 39 de 234
ÁREA TRIAGE - AD
Elaborar cronogramas y coordinar proceso de

Atención insegura del paciente,
inducción y reinducción del personal de Desactualización y falta de adherencia de guias de
quejas Demandas
1 enfermeras profesionales de triage, auxiliares de Incumplimiento de guías y protocolos manejo y procedimientos que orientan la atención en
Sanciones Gasto innecesario
enfermería de atención al usuario y auxiliares de las areas relacionadas
de recursos
gestión.
12/10/2018 40 de 234
Elaboración de estudio de conveniencia para

contratación del talento humano de Triage,
auxiliares de enfermería para atención al
usuario, auxiliares de APH. Y auxiliares de
gestión.
Atención insegura del paciente
Falta de insumos para la atención de pacientes
Quejas Demandas
Realizar convocatoria y búsqueda activa de (hardware y software, equipo biomédico)
Sanciones Deserción del
personal, realizara proceso de selección. Desconocimineto de la normatividad.
2 No cubriemiento de la demanda talento humano Afectación
de los indicadores de gestión Usuarios
Gestionar y acompañar la Contratación de competitivos Mala ralacion con
inconformes Pérdida de información o
personal para Triage, área administrativa y el superior a cargo, fallas en el trato humanizado.
subregistro
auxiliar de enfermería de atención al usuario.
Elaboración de planilla de turnos del personal

admirativo, enfermería triage, referencia y contra
referencia, atención al usuario.
OBJETIVO DEL PROCE
12/10/2018 41 de 234
Elaboración, numeración y entrega de que no se realice la notificación de los supervisores y Hallazgos por incumplimiento a entes de
1 Indebido desarrollo del objeto contractual
notificación para supervisores. entrega de informes de supervisión. control internos y externos.
Inoportunidad en allegada de documentación al área

Alimentación de carpeta para trazabilidad de los
2 Vencimiento de requerimientos generados que generen respuestas posteriores al tiempo solicitudes insatisfechas
oficios allegados para el área.
establecido dentro del oficio/Solicitud.
vencimiento de los terminos de

Estadísticas mensuales de avance de liquidación Respuesta inoportuna al trámite de recolección de liquidacion de contratos, hallazgos por
3 Fallas en la legalización del contrato.
de los contratos. firmas para la legalización del contrato. parte de los entes de control internos y
externos
12/10/2018 42 de 234
Capacitación, implementación y actualización del

manual de contratación
Direccionamiento de procesos contractuales Desconocimiento de la normatividad y procedimientos Destitución de funcionarios, sanciones
Solicitar a los servicios presenten los
4 en favor de un tercero a cambio de económicas y penales, deterioro de la
requerimientos bajo los términos establecidos y
comisiones. Jerarquía vertical imagen institucional
las directrices Seguimiento al plan
de adquisiciones, fechas y cronograma de
contratación. Falencias en la publicación de la contratación en los
tiempos establecidos
Falencias en la implementación del manual de

contratación
Carencias de planeación para la adquisición de bienes

y servicios
12/10/2018 43 de 234
Desconocimiento de la normatividad y procedimientos
Jerarquía vertical
Falencias en la publicación de la contratación en los

tiempos establecidos
N° ACTIVIDAD (1) RIESGO/ MODO DE FALLO (2) Falencias en la implementación

CAUSA (3) del manual de EFECTO/ EVENTO ADVERSO (4)
contratación
Carencias de planeación para la adquisición de bienes

y servicios
El líder del grupo define las líneas desde el

principio para que los procesos cuenten con
Destitución de funcionarios, sanciones
pluralidad de oferentes con base en un buen
5 Procesos de proponente único económicas y penales, deterioro de la
estudio de mercado y un análisis técnico del
imagen institucional
requerimiento, así como las diferentes
alternativas que pueden suplir la necesidad.
12/10/2018 44 de 234
OBJETIVO DEL PRO
*Manual de Procesos y procedimientos para el 1. Desactualización del Manual de los procesos y

cumplimiento de las funciones. procedimientos.
*Recopilación de normatividad para el manejo de

2. Desconocimiento de la Normatividad
activos fijos en entidades públicas.
*Coordinar reuniones necesarias con la Oficina

Asesora de Planeación- Grupo Calidad con el fin
3. Accion u omision en el cargue inadecuado del
de realizar mesas de trabajo para la
Sistema Operativo de Dinamica Net
actualización del Manual de Procesos y
procedimientos
*Elaboración del Manual de Procesos y

4. Manual de procesos y procedimientos incompleto.
Procedimientos del área de Activos Fijos.
* Cumplimiento de Procesos y Procedimientos
5, Manual de procesos y procedimientos incompleto.
Activos Fijos.
*Evaluación y actualización de los procesos 6 Fallas en la Autoevaluacion, no actulizacion de los
internos. procesos internos
* Aplicacion del Mapa de Riesgos 7. No tener definido un Mapa de Riesgos. 1. -Manual de Procesos y
Procedimientos inaplicable 2.
RIESGO OPERATIVO Procesos fallidos. 3.
Tareas planteadas para el funcionamiento y Cargue inadecuado en el Sistema
1
operatividad del Area que incumplan con la Dinamica NET, de los ingresos de los
12/10/2018
normatividad externa y/o interna Activos. 4. Desgaste45 de 234
1. -Manual de Procesos y
Procedimientos inaplicable 2.
* Cumplimiento a los lineamientos de la RIESGO OPERATIVO Procesos fallidos. 3.
8. No resolución correspondiente para la toma de
normatividad estatal para el manejo de los Tareas planteadas para el funcionamiento y Cargue inadecuado en el Sistema
1 decisiones para dar disposición final del activo fijo.
activos fijos. operatividad del Area que incumplan con la Dinamica NET, de los ingresos de los
normatividad externa y/o interna Activos. 4. Desgaste
*Aplicación de los modelos de procesos, Administrativo. 5. Hallazgos por parte
procedimientos y formatos establecidos por el 9, Manual de procesos y procedimientos incompleto. de los entes de control.
Hospital Militar Central.
* Tramites ante aseguradoras para reclamo o 10. -No aplicación de la normatividad y/o
daño por perdida de activos. procedimiento establecido con la aseguradora
* Recepción/entrega del bien por
11. Incumplimiento por parte del contratista.
garantía/mantenimiento.
* Entrega por disposición final de los bienes 12. Falta o extravío del elemento enajenado, elemento
activos (Comité de enajenación) enajenado no incluido dentro del contrato.
*Autoevaluación y actualización de los procesos

13, Manual de procesos y procedimientos incompleto.
internos.
*Convocatoria del Comité de Enajenación para 14, No aplicación de la normatividad, para la

realizar la disposición final de bien activo convocatoria y realizacion del Comité de Enajenacion.
*Autoevaluación y actualización de los procesos 15. No desarrollar actividades de Autoevaluación y de

internos. actualización de los procesos internos,
12/10/2018 46 de 234
*Cumplimiento a normas relacionadas con temas 16. No cumplir con la normatividad existente
susceptibles a la corrupción administrativa. anticorrupción.
OBJETIVO
Sanciones o multas por incumplimiento

No contar con presupuesto, por priorizacion y
de la normatividad legal vigente.
destinación del mismo en diferentes prioridades.
Programas sin ejecutar.
Falta de entendimiento frente al compromiso con la
Incumplir con lo establecido en la normatividad
1 Planeación de los recursos. ley en materia de Gestión Ambiental por parte de la
legal vigente en cuanto a Gestión Ambiental. Hallazgos y observaciones por entes de
Alta Dirección.
control.
Tranferencia de responsabilidades por infraestructura
Afectación al plan de acción y al plan
para el cumplimeinto normativo
estrategico
No cumplir con los planes de mejoramiento

2 presentados a entes de control internos y
externos Planteamiento de acciones de mejora
desenfocadas a eliminar la causa - raíz
No se realiza análisis de causa - raíz, pór lo que no se
por parte de las áreas involucradas.
Acciones Correctivas y/o preventivas identifica la razón por la cual se presenta fallas o
desviaciones en el proceso
Recurrencia en la desviación o fallas
presentadas en el proceso
12/10/2018 47 de 234
Planteamiento de acciones de mejora

desenfocadas a eliminar la causa - raíz
No se realiza análisis de causa - raíz, pór lo que no se
por parte de las áreas involucradas.
Acciones Correctivas y/o preventivas identifica la razón por la cual se presenta fallas o
desviaciones en el proceso
Recurrencia en la desviación o fallas
3 Plan de mejora planteado por el área que no
sea efectivo.
La no participacion de los
Seguimiento y evaluación al Plan de Bienestar Servidores Públicos
Compromiso de los Directivos con las actividades que Pérdida de sentido de pertenencia e
1 Social y Cultural y demás Actividades propias del en los diferentes Programas deportivos,
ofrecen bienestar al personal identidad Institucional.
Área recreativos y culturales
del Plan de Bienestar Social.
1. Proyección estructurada presupuestalmente del Incumplimiento con lo establecido en el

Proceso de Selección Abrevada para el sumistro Estudio de Conveniencia y Oportunidad. artículo 1º de la Ley 70 de 1988
Nombramientos de Servidores Públicos,
de vestidos de labor para el personal que
2 despes de la estrucuración del Estudio de
devanga un ingreso igual o inferioir a dos
Conveniencia y Oportunidad. Demora en los procesos Administrativos de licitación,
salarios minimos legales mensuales vigentes. Hallazgos por los Entes de Control
adjudicación y perfecioamiento del contrato.
12/10/2018 48 de 234
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBP
* Diligenciamiento inoportuno de la información por

Reportes negativos a la Institución por
1 Alimentación del Sistema SIGEP. Desactualización de la información parte del personal de la Institución. * Fallas en
parte de entidades del orden Nacional
la plataforma de cargue de datos
*Diferencia en la información contenida en los Devolución de certificaciones por parte

Elaboración de certificaciones solicitadas por los Expedición de certificaciones contractuales con
1 expedientes contractuales y las bases de datos de contratistas tanto activos como
contratistas. información errada.
digitadas. retirados.
OBJETIVO DEL PROCE
12/10/2018 49 de 234
No contar con presupuesto, por priorizacion y

destinación del mismo en diferentes prioridades del
subproceso de higiene y seguridad industrial Materialización de los riesgos
(MEDICIONES HIGIENICAS, EPP, ENTRE OTROS) ocupacionales del Hospital Militar
Central.
Falta de entendimiento frente al compromiso con la
ley en materia de seguridad y salud en el trabajo por Sanciones y multas por el
1 Planeación de los recursos. legal vigente en cuanto a (suministro de EPP,
parte de la Alta Dirección para con el personal que incumplimiento de la normatividad legal
mobiliario ergonómico).
integra la institución. vigente.
Cambio en las prioridades definidas por la alta Aumento de enfermedades laborales y

dirección. accidentes de trabajo.
12/10/2018 50 de 234
Sanciones y multas por incumplimiento

de normatividad externa que aplique al
Área.
No contemplar la normatividad interna(resoluciones,
procedimientos, manuales, instructivos) y externa
Generación de hallazgos internos
(leyes, decretos, resoliciones) que aplica a las tareas
Incumplimiento de las Tareas planteadas en el identificados por auditorias por
que realiza el Área de Higiene y Seguridad Industrial.
Plan de Acción Operativo para Higiene plan operativo del Área que impactan en la incumplimiento de procedimientos,
2
Seguridad Industrial. gestión de la Entidad e incumplimiento de manuales, instructivos.
No generar alineación con los objetivos específicos y
normatividad interna y/o externa.
objetivos estratégicos de la entidad.
Desarticulación de directrices, trabajo
aislado e independiente.
No generar alineación con los procesos de la entidad.
Aumento de enfermedades laborales y
accidentes de trabajo.
12/10/2018 51 de 234
Sanciones y multas.
Demandas.
Falta de recurso humano calificado para el desarrollo No identificación de los peligros.

de actividades del área.
Realizar la identificación de peligros, evaluación
3 Control inadecuado de las medidas de
y valoración de los riesgos. No identificar, evaluar y controlar los riesgo
Suministro de información parcial o subjetiva de los intervención.
peligros por parte del cliente interno.
No realizar seguimiento a las acciones.
Aumento de enfermedades laborales y

accidentes de trabajo.
12/10/2018 52 de 234
Falta de recurso humano para la ejecución de las Sanciones y multas.

actividades.
Inspecciones de los riesgos higiénicos y Que no se detecte a tiempo las desviaciones
4 Demandas.
seguridad industrial. que se pueden corregir.
Suministro de información parcial o subjetiva de los
peligros por parte del cliente interno. Materialización del Riesgo.
No reporte de accidentes de trabajo

Sanciones y multas.
No definir la causa raiz
Demandas.
No establecer medidas de control de acuerdo a Falta de verificación de las afiliaciones Riesgos
5 Gestión de indicadores de accidentes de trabajo.
la causalidad, frecuencia e incidencia. laborales Materialización del Riesgo.
Suministro de información parcial o subjetiva durante No intervención de la causa raiz del

le reporte del accidente de trabajo e investigación por peligro identificado
parte del trabajador.
12/10/2018 53 de 234
Deterioro de los elementos de protección

Entrega inadecuada de elementos de Demora en la adquisición de los elementos por
protección personal. procesos administrativos (compra)
Aumento de la probabilidad
Asignación, control y seguimiento de los enfermedades laborales y accidentes de
6 Control inadecuado de las existencias. Entrega inadecuado frente al Riesgo identificado.
elementos de protección personal. trabajo por no utilización de EPP.
Control Inadecuado en el uso de los Elementos de
Sanciones y multas.
proteccion personal
Demandas.
Planteamiento de acciones de mejora

No se realiza análisis de causa - raíz, pór lo que no se desenfocadas a eliminar la causa - raíz
Plan de mejoramiento planteado por el Área
7 Acciones Correctivas y/o Acciones Preventivas. identifica la razón por la cual se presenta fallas o
que no sea efectivo.
desviasiones en el proceso Recurrencia en la desviación o fallas
12/10/2018 54 de 234
No se pueden ejecutar las mejoras en

estructura, equipos, y actividades propias
del subproceso.
No contar con presupuesto suficiente para la

realizacion de las actividades de cada año.
No contemplar las actividades para el

1 Planeación de los recursos. cumplimiento de la normatividad de hospitales Hallazgos por los diferentes entes de
seguros frente a desastres. control.
No se priorice el presupuesto para la
realizacion de las actividades.
Desconocimiento de la norma por parte de la Alta

Dirección. Sanciones por incumplimiento de la
normatividad.
No identificación oportuna de Escenarios de

Riesgo

(leyes, decretos, resoluciones) que aplica a las tareas
12/10/2018 que realiza el Área de Gestión del Riesgo de 55 de 234
emergencias y desastres. de normatividad externa que aplique al

No de prioriorización de los riesgos (leyes, decretos, resoluciones) que aplica a las tareas
que realiza el Área de Gestión del Riesgo de Sanciones y multas por incumplimiento
cambio inesperados en los escenarios de emergencias y desastres. de normatividad externa que aplique al
riesgo proceso.
Las Dependencias no permiten que el personal asista
a las capacitaciones. Generación de hallazgos internos
Realizar las actividades del Plan de accion identificados por auditorias por
2
Operativo Falta de recurso humano para la ejecución de las incumplimiento de procedimientos,
actividades. manuales, instructivos.
Las Dependencias no desarrollan los planes de

contingencia y falta de personal. Daños estructurales, no estructuras,
Materialización del riesgo por falta de fucnionales y economicos.
Comunicar del Riesgo No realizar el Análisis de Riesgos
No se cuentan con los medios suficientes para la
comunicación del riesgo
No considerar la importancia del hallazgo como parte

No realizar Intervención correctiva a los del control del riesgo
riesgos detectados
intervención correctiva o prospectiva ( estructural, no
estructural y funcional) Planteamiento de acciones de mejora
desenfocadas a eliminar la causa - raíz.
Establecer estrategias para la Reducción del 12/10/2018 Desconocimiento de la norma por parte de la Alta 56 de 234
3
No considerar la importancia del hallazgo como parte
del control del riesgo

intervención correctiva o prospectiva ( estructural, no
estructural y funcional) Planteamiento de acciones de mejora
desenfocadas a eliminar la causa - raíz.
Establecer estrategias para la Reducción del Desconocimiento de la norma por parte de la Alta
3
Riesgo No realizar Intervención prospectiva Dirección.
Las Dependencias no desarrollan los planes de

contingencia y falta de personal.
No tener los Asegurado los bienes,equipos e

Protección financiera No continuidad del negocio
infraestructura de la institucion
12/10/2018 57 de 234
Mal manejo de multiples victimas,

pandemias
emergencia externa
No tener el plan para la respuesta de la No aprovechamiento de los recursos
emergencia o desastre. existentes
Malos procedimientos de respuesta a
No Ejecutar la respuesta deacuerdo al plan. incidentes
emergencia interno Desconocimiento e incumplimiento de la ley 1523 de
2012 y la resolicion 0976/2009.
Malos procedimientos de evacuacion
No contar con el presupuesto
Preparación para la recuperación requerido para el desarrollar el plan Hospitalario
Gestion riesgo. Perdidas humanas, economicas y
4
ambientales.
Ejecución de la recuperación No contar con el personal idoneo.
No autorizacion de permisos de la brigada.

Continuidad del Negocio
Entrenamiento brigada emergencias No reaccion oportuna de la brigada
OBJETIVO DEL PROCES
12/10/2018 58 de 234

Sanciones al incumplimiento de la
1 Planeación de los recursos. legal vigente en en materia de Medicina No contar con presupuesto.
normatividad legal vigente.
Preventiva y del Trabajo.
Valoraciones medico ocupacionales (ingreso,

periódico, post incapacidades, cambios de
ocupación)
Falta de información para el análisis médico- laboral.
No contar con el perosnal calificado para realizar la

labor
Atención de interconsultas para valoraciones de
Medicina Laboral para emitir Conceptos y para
calificación de origen la enfermedad. Sanciones al incumplimiento de la
No identificar las condiciones de salud de los Demandas

2 trabajadores y aspirantes ni monitorear la
exposición a los riesgos ocupacionales Enfermedades laborales
Afectación de las condiciones de salud

por su condición de trabajo y visceversa
12/10/2018 59 de 234
(laboral o común.)
Sanciones al incumplimiento de la
No identificar las condiciones de salud de los Demandas

2 trabajadores y aspirantes ni monitorear la
exposición a los riesgos ocupacionales Enfermedades laborales
Afectación de las condiciones de salud

No contar con soportes de mediciones de riesgos
(laboral o común.)
No contar con el diagnostico de condiciones de salud
Actividades de medicina preventiva propias de
cada sistema de vigilancia. No contra con informe de condiciones de trabajo
Falta de personal con la competencia técnica para la

ejecución de las tareas
12/10/2018 60 de 234

Área.
procedimientos, manuales, instructivos,convenciones Generación de hallazgos internos
suscritas con sindicatos) y externa (leyes, decretos, identificados por auditorias por
resoluciones) que aplica a las tareas que realiza el incumplimiento de procedimientos,
Área de Medicina Preventiva y del Trabajo. manuales, instructivos.
No generar alineación con los objetivos específicos y Desarticulación de directrices, trabajo

Plan de Acción Operativo para Medicina Laboral. objetivos estratégicos de la entidad. aislado e independiente.
No generar alineación con los procesos de la entidad. Afectación de las condiciones de salud
Perdida en la trazabilidad de las condiciones de salud (laboral o común.)
del trabajador.
Retraso en documentación requerida
Falta de recurso humano con la competencia. para calificación de enfermedad laboral y
recomendaciones.
12/10/2018 61 de 234
Entrega inoportuna de conceptos médicos por parte

de los especialistas.
Recopilación de información para dar respuesta Incumplimiento en las tareas planteadas en el
a EPS y ARL, para calificación de origen de plan operativo del Área que impactan en la
3 No contar con espacios para la atención de los
enfermedad. gestión de la Entidad e incumplimiento de
normatividad interna y/o externa. pacientes.
Asistir al comité de calificación de contingencias
No contar con soportes de mediciones de riesgos
del subsistema de las fuerzas militares del
personal civil Atrasos en proceso de calificación de
ejecución de las tareas origen de enfermedad.
Afectación a la actividad laboral del

trabajador por entrega inoportuna de
concepto médico.
No contar con soportes de mediciones de riesgos Hallazgos internos por incumplimiento en

las actividades.
No contar con el diagnostico de condiciones de salud
Actividades de medicina preventiva propias de Afectación en las estadisticas de
cada sistema de vigilancia. No contra con informe de condiciones de trabajo ausentismo.
Falta de personal con la competencia técnica para la Sanciones por incumplimiento a la

ejecución de las tareas normatividad vigente en materia de
Medicina Preventiva y del Trabajo.
Hallazgos internos y/o externos por

incumplimiento a las actividades.
12/10/2018 62 de 234
Atrasos en proceso de calificación de
origen de enfermedad.
Afectación a la actividad laboral del

trabajador por entrega inoportuna de
concepto médico.
Hallazgos internos por incumplimiento en
las actividades.
Afectación en las estadisticas de

ausentismo.
Sanciones por incumplimiento a la
normatividad vigente en materia de
Medicina Preventiva y del Trabajo.
Hallazgos internos y/o externos por

Listas en Excel para la trazabilidad en cuanto a
cumplimiento en temas de ausentismo y
capacitación, valoraciones médicas y calificación
de origen de enfermedad.
Respuesta inoportuna de información referente a las
actividades.
Documentación.
Sanciones por incumplimiento a la

Incumplimiento normativo por detrimento y normatividad vigente en materia de
custodia de las Historias Clínicas. Medicina Preventiva y del Trabajo.
4 Manejo y custodia de Historias Laborales. Riesgo en la confidencialidad de la
ejecución de las tareas
información. Hallazgos internos y/o externos por
12/10/2018 63 de 234
Perdida de la trazabilidad y continuidad a las

actividades encaminadas en el programa.
Incumplimiento en las actividades que requiere
Infraestructura y espacios apropiados para la Sanciones por incumplimiento a la
Seguimiento de las actividades propias de los el subproceso para el cumplimiento de la
5 ejecución de los programas. normatividad en materia de seguridad y
sistemas de vigilancia. gestión.
salud en el trabajo.
Falta de recurso humano para la ejecución de tareas
programadas.
Falta de compromiso por parte del responsable.

No cumplir con los planes estipulados a Procesos disciplinarios.
Falta de Planeación.
6 Acciones correctivas y/o preventivas presentar planes de mejora a entes de control
internos y externos. Sanciones de carácter disciplinario.
Desconocimiento de la formulación del Plan de
Mejora.
12/10/2018 64 de 234
OB
1.Denuncias, quejas y demandas.

1.Fuga de información en los procesos disciplinarios,
2.Investigaciones disciplinarias y penales
2.Violación reserva legal de los procesos por no contar con las condiciones óptimas de
acompañadas de sanciones.
disciplinarios. seguridad en las instalaciones de la OCDI, orientadas
3.Entorpecimiento del trámite procesal
a salvaguardar y custodiar dicha información.
de los procesos disciplinarios.
1.Pérdida en la imagen institucional,

1.Deficiencias en los mecanismos de control y
credibilidad y percepción de
3.Caducidad o Prescripción del término de la seguimiento de las fechas límites relacionadas con el
transparencia. 2.Investigaciones
Acción Disciplinaria (Ley disciplinaria). término de Caducidad y Prescripción de la Acción
disciplinarias y sanciones. 3.Denegación
Disciplinaria.
de justicia disciplinaria.
OBJETIVO DEL PROCESO O
12/10/2018 65 de 234
*Presupuesto limitado
*Mala prestacion de los servicios
* Falta de reparación y mantenimiento general
a los principales sistemas que ponen en
funcionamiento la Entidad
*Deterioro de los equipos y Áreas
*Proceso precontractual con estructuracion deficiente
Equipos sin mantenimiento *Cierre de los servicios
*Tiempos de ejecucion limitados
*Reduccion o ampliacion en las
*Fallas presentadas sin ser comunicadas
cantidades a adquirir o intervenir
oportunamente *No aprobación de presupuesto
*Hallazgos de los diferentes entes de
para ejecutar las obras o traslados presupuestales de
control *Sanciones
proyectos inialmente aprobados.
*Sobre costo
Ejecucion de mantenimiento preventivo y/o * Menor
1 *Falta de agilidad en la estructuracion y adjudicacion
correctivo de equipos Industriales y Áreas cantidad de mantenimientos
de los procesos para la adquisicion de materiales
Áreas sin mantenimiento programados
*Falencia en el control y estructuracion de los
*Hallazgos de los diferentes entes de
procesos.
control
*Sanciones
12/10/2018 66 de 234
Ejecucion de mantenimiento preventivo y/o

1
correctivo de equipos Industriales y Áreas
*No contar con los recursos necesarios para la

ejecución de adquisición, renovación y mantenimiento *Deterioro de los equipos y la
para la vigencia infraestructura
Incumplimiento en las actividades de *Falta de agilidad en el proceso de contratacion para *Retraso tecnógico
mantenimiento y adquisicion definir la contratacion de adquisición y mantenimiento. *Perdidad de confiabilidad de los
*Modificación en el presupuesto asignado para plan usuarios internos y externos
de adquisición y mantenimientos preventivos y *Cierre de los servicios.
correctivos de equipos y Áreas.
12/10/2018 67 de 234
*Incumplimiento en la realización de las

diferentes actividades.
*Reduccion de presupuesto,
*Sanciones y multas por incumplimiento
*Fluctuacion en la moneda,
*Cambios del plan operativo,
Área.
*No generar alineación con los objetivos específicos y
*Generación de hallazgos internos y
objetivos estratégicos de la entidad,
externos por entes de control.
*No generar alineación con los procesos de la entidad,
2 Ejecucion de plan operativo Incumplimiento del plan operativo *Falta de gestión en la consecución de
*tardanza en la estructuracion, adjudicacion y
recursos
ejecucion en los contratos de mantenimiento y
aquisicion
*Cambios y/o falencias en la planeación y/o
*Directrices incorrectas por parte de la
priorización de las necesidades de adquisición, y
Administracion
mantenimiento para la vigencia.
*Proyecciones de adquisicion a corto
plazo
*Incumplimiento con la realizacion de las actividades

*No cumplimiento de las metas establecidas en *Evaluación negativa de la gestión
3 Seguimiento a la medición de indicadores que mide el indicador
el indicador. *Posibles sanciones
*Falta de gestión por parte del area
12/10/2018 68 de 234
*Variaciones en el valor de la moneda OBJETIVO DEL PROC

*Deterioro de la tecnologia
Funcionamiento inadecuado en los equipos *No contar con el personal, idóneo para el desarrollo
*Retraso tecnógico
biomedicos de las actividades
*Perdidad de confiabilidad de los
*Incumplimiento del objeto contractual
1 Uso de equipo biomedico usuarios internos y externos
Diagnostico incorrecto al usuario final *Equipo obsoleto
*Cierre de los servicios
(paciente) *Tardanza en la adjudicacion y ejecucion en los
*Restraso en las labores planeadas
contratos de mantenimiento
*Equipo no identificado por el area de equipo *Mala prestacion de los servicios
**Equipo no identificado por el area de equipo
biomedico *Deterioro de la tecnologia
Equipos sin mantenimiento y/o calibracion *Proceso con estructuracion deficiente *Perdidad de confiabilidad de los
*Tiempos de ejecucion limitados usuarios internos y externos
*Fallas presentadas si ser comunicadas *Cierre de los servicios
oportunamente *Reduccion o ampliacion en las
cantidades a adquirir o intervenir
*Entrega de materiales en grandes cantidades *Sobre costo

Perdida de accesorios, partes e insumos
*Falencia en el control *Sanciones
2
correctivo
12/10/2018 69 de 234

2
correctivo
*No contar con los recursos necesarios para la

ejecución de adquisición, renovación , mantenimiento
y calibración para la vigencia
*Deterioro de la tecnologia
*Falta de documentos (manuales y/o procedimientos)
*Retraso tecnógico
Incumplimiento en las actividades de con especificaciones técnicas para definir estándares
*Perdidad de confiabilidad de los
mantenimiento, adquisicion y calibracion de adquisición y renovación de tecnología biomédica.
usuarios internos y externos
*Desconocimiento de la normatividad aplicable
*Cierre de los servicios.
*Modificación en el presupuesto asignado para plan
de adquisición, calibración, renovación y
mantenimiento.
12/10/2018 70 de 234
*Incumplimiento en la realización de las

diferentes actividades.
*Sanciones y multas por incumplimiento
*Reduccion de presupuesto, de normatividad externa que aplique al
*Fluctuacion en la moneda, Área.
*Cambios del plan operativo, *Generación de hallazgos internos y
*No generar alineación con los objetivos específicos y externos por entes de control.
objetivos estratégicos de la entidad, *Desarticulación de directrices, trabajos
3 Ejecucion de plan operativo Incumplimiento del plan operativo *No generar alineación con los procesos de la entidad, aislados e independientes.
*tardanza en la adjudicacion y ejecucion en los **Falta de gestión en la consecución de
contratos de mantenimiento recursos
*Cambios y/o falencias en la planeación y/o *Presupuesto limitado
priorización de las necesidades de adquisición,
renovación y calibración para la vigencia. *Directrices incorrectas por parte de la
alta direccion.
*Proyecciones de adquisicion a corto
plazo
*Inconsistencias en los datos fuente para el calculo de

*No cumplimiento de las metas establecidas en
4 Seguimiento a la medición de indicadores los indicadores *Evaluación negativa de la gestión
el indicador.
*Falta de gestión por parte del area
OBJETIVO DEL PROC
12/10/2018 71 de 234
Falta de personal calificado en el Área.

Atraso en intervención de la
Ejecución de obras nuevas, remodelaciones, Omisión o desconocimiento en temas de Falta claridad en la asignación de
infraestructura hospitalaria.
3 mantenimiento o restauración de la reforzamiento estructural y funciones. No inclusión de proyectos tendientes
Observaciones Entes de Control.
infraestructura hospitalaria. microzonificación a mejorar la estructura hospitalaria, por parte de
Sanciones
la alta Gerencia.
Atraso en intervención de la
Ejecución de obras nuevas, remodelaciones, No aprobación de presupuesto para ejecutar las
Falta gestión interna y externa para infraestructura hospitalaria.
4 mantenimiento o restauración de la obras o traslados presupuestales de proyectos
obtener presupuesto necesario Observaciones Entes de Control.
infraestructura hospitalaria. inialmente aprobados.
Sanciones
OBJETIVO DEL PROCE
12/10/2018 72 de 234
Administración de Archivos - Realización de

actividades administrativas y técnicas Perdida de la información capturada en
relacionadas con la Planeación, Dirección, Dinamica.Net de los inventarios de las
Organización, Control, Evaluación, Perdida Potencial o total de la información diferentes áreas y servicios que hicieron
Daño en los equipos de computo y en el sistema de
1 Conservación, Preservación y Servicios a todos registrada en el módulo archivo central del entrega al archivo central de sus
información
los archivos de la Institución. Prestación del sistema de información inventarios de archivo de gestión de los
Servicio: Recibo de los diferentes años que se encuentran en el
archivos de gestión (inventarios) consulta y archivo central
préstamo de documentos en el Archivo Central
OBJETIVO DEL PRO
12/10/2018 73 de 234
E1- Mala organización al interior de la

institucion.
C1- Desconocimiento de la normatividad legal
vigente.
R2- Disposición inadecuada de la Historia E2- Dificultad para hallar los
2 Custodia Historia Clinica
Clinica documentos.
C2- Falta de coordinación de los servicios
asistenciales.
E3- Sanciones a la institución en las
investigaciones de procesos judiciales.
OBJETIVO DEL PROCE
*Reproceso y retrasos en la distribución

*El Área sufre un impacto tanto en la digitalización de la correspondencia.
como en la entrega de los documentos, no se puede * Quejas y reclamos por parte de las
Digitalización de documentos, supervisión,
1 Perdida de Registros realizar captura de la información y hay reproceso en Áreas del Hospital Militar Central y
búsqueda e impresión de información
la distribución de la correspondencia que ingresa y Externos.
sale de la Institución. Inadecuado uso del sistema. * Sanciones al Area.
*Perdida de la imagen del Area.
*Sanciones.
*Genera Peticiones, Quejas y
*Incumplimiento al procedimiento establecido para el
Reclamos al Area.
control de correspondencia Interna y Externa.
Radicación de correspondencia y entrega de *Perdida de la imagen del Area.
2 documentos Internos y Externos del Hospital Perdida y/ó extravió de documentos
Militar Central. 12/10/2018 74 de 234
*No diligenciamiento de las Planillas de control
*Incumplimiento al procedimiento establecido para el

control de correspondencia Interna y Externa.
Radicación de correspondencia y entrega de *Perdida de la imagen del Area.
2 documentos Internos y Externos del Hospital Perdida y/ó extravió de documentos *Dificultad en la ubicación
Militar Central. de los documentos.
*No diligenciamiento de las Planillas de control
*Reproceso y retrasos en la distribución
numeración Interna y Externa.
de la correspondencia.
OBJETIVO DEL PR
1. Quejas y reclamos de usuarios

internos y externos del sistema de salud
1. Falta de controles establecidos en el area para la
acceso sin identificacion del personal de las fuerzas militares.
carnetización del personal.
1 *Carnetización funcionarios y estudiantes (funcionarios, contratistas, estudiantes y 2. Incremento de la inseguridad, la falta
practicantes ) de identificacion permite ingreso de
perosnal ajenos al sistema de sanidad
militar.
12/10/2018 75 de 234
*Falta de procedimientos y controles establecidos

para la administracion de parqueaderos
1. Hurtos o daños a los vehículos.
2. Perdida de imagen istitucional.
2 *Administración de Parqueaderos * Administracion inadecuada del Parqueadero *Falta de supervision por parte del responsable del
3. Multas y/o Sanciones.
area para las actividades de administración del
4. Perdidas economicas para la entidad.
parqueadero
1. Perdidas economicas para el hospital

Militar.
falta de control en los registros de los usuarios de
2. comentarios mal intensionados de
inadecuado recaudo de servicio de parqueaderos
3 Recaudo de parqueadero usuarios por no tener un sistema de
parqueadero falta de cruces de los ingreso reportados con los
control electronico.
recibidos
3. Allazgos por parte de entidades de
control.
12/10/2018 76 de 234
1. No gravar episodios importantes

Central de Monitoreo, sistema de television y falta de mantenimiento del sistema de monitoreo. donde se evidencias hurtos.
4 deficiencias en el sistema de monitoreo
seguridad Falta de cobertura en equipos 2. incremento de la inseguridad.
12/10/2018 77 de 234
1. Incremento de quejas y reclamos por

parte de pacientes, ususarios y
funcionarios del Hospital Militar.
falta de mantenimiento calibracion,preventivo y
2. inoportunidad para examenes de
5 Asensores fallas en el servicio de ascensor correctivo de los ascensores y Montacargas
pacientes hospitalizados cuando es
mal uso de ascensores y Montacargas.
necesario el trasalado del mismo.
3. Traumatismos en el cumplimiento de
las funciones asistenaciales del hospital.
12/10/2018 78 de 234
ANALISIS Y VALORACION DEL RIESGO
RIESGO INHERENTE (5) RIESGO RESIDUAL (10)
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

PROBABILIDAD (6) IMPACTO (7) NIVEL DEL RIESGO PROBABILIDAD (6) IMPACTO (7)
(8)
DIRECCION GENERAL
12/10/2018 79 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Plan de mejoramiento para definición

Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema e implementación de la Políticas Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
Institucionales exigidas por norma
12/10/2018 80 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Conocimiento y actualización
permanente de la normatividad
orgánica de Presupuesto General de
Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Rara Vez(1) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
la Nacion para ejercer el control
adecuado de los recursos del Hospital
Militar Cental
COMUNICACIONES Y RELACIONES PÚBLICAS
*Capacitaciones
Casi Seguro(5) Moderado(3) Zona de Riesgo Extrema Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
*Encuestas sobre el clima
organizacional
*Seguimiento a las actividades

Zona de Riesgo
Casi Seguro(5) Moderado(3) Zona de Riesgo Extrema establecidas en el Plan de Casi Seguro(5) Moderado(3)
Extrema
Comunicaciones
12/10/2018 81 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
*Seguimiento a las actividades

Zona de Riesgo
Casi Seguro(5) Moderado(3) Zona de Riesgo Extrema establecidas en el Plan de Casi Seguro(5) Moderado(3)
Extrema
Comunicaciones
OBJETIVO DEL PROCESO: PROCESOS ADMINISTRATIVOS JURDICA
Retroalimentar a las dependencias

involucradas del cumplimineto de las
medidas establecidas de la prestación
del servicio médico
PLANES Y PROGRAMAS
OBJETIVO DEL PROCESO: VERIFICACION JURIDICA CONTRACTUAL
12/10/2018 82 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Mesas de trabajo con el fin de

socializar las inconcistencias
Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
presentadas en las carpetas para
elaboración de minutas
12/10/2018 83 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
OBJETIVO DEL PROCESO: PLANEACION

PROYECCIÓN PRESUPUESTAL
Seguimiento a la asignación de
apropiación presupuestal para el
Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Hospital Militar Central indicada por el Rara Vez(1) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
Ministerio de Hacienda y Crédito
Público
MERCADEO
12/10/2018 84 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Verificación y valicación de la
información reportada por los sevicios
en el modelo de cálculo de capacidad Zona de Riesgo
Posible(3) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Extrema Posible(3) Catastrófico(5)
instalada con el Subdirector Médico y Extrema
el Subdirector de Apoyo y Diagnóstico
Terapéutico
Posible(3) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Extrema 12/10/2018 Posible(3) Catastrófico(5) 85 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Posible(3) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Extrema Posible(3) Catastrófico(5)
el Subdirector de Apoyo y Diagnóstico
Terapéutico
DIRECCION GENERAL
12/10/2018 86 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Levantamiento y socializacion de
Improbable(2) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Alta Improbable(2) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Alta
normograma trimestralmente
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: AUDITORIA DE CALIDAD
Improbable(2) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Extrema Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
*Seguimiento al cumplimiento de los
planes de mejora derivados de las
visitas de los entes de control.
*Aseguramiento de los recursos

necesarios para el desarrollo de los
Improbable(2) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Extrema planes de mejora. Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
12/10/2018 87 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
*Cumplimiento y desarrollo de cada

procesos, alineado al plan estratégico
orientadas desde sistema de gestión
Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema integrado de calidad en la entidad. Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
*Auditoria internas de los diferentes

procesos.
12/10/2018 88 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: CONTOL INTERNO
Realizar los Estudios de conveniencia

y oportunidad y seguimiento para la
Zona de Riesgo
Casi Seguro(5) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Extrema contratación de 6 profesionales mas Probable(4) Mayor(4)
Extrema
para que cumplan actividades en la
Oficina de Control Interno.
Solicitar la capacitación sobre Riesgos

Zona de Riesgo
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema para Jefe y Auditores de la Oficina de Probable(4) Mayor(4)
Extrema
Control Interno
Solicitar la capacitación sobre Riesgos

Zona de Riesgo
Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema para Jefe y Auditores de la Oficina de Posible(3) Mayor(4)
Extrema
Control Interno
12/10/2018 89 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Seguimiento a las asesorías

Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta efectuadas por el personal de la Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
Oficina, llevando el registro
De acuerdo con la estructura

organizacional establecida mediante
Resolución 1082/15 la Oficina de
Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Control Interno depende de la
Dirección General.
12/10/2018 90 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Establecimiento del cronograma de

Zona de Riesgo
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema actividades para cada evaluación, con Posible(3) Mayor(4)
Extrema
su seguimiento periodico.
12/10/2018 91 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Establecer compromisos de
confidencialidad y cumplimiento de
Improbable(2) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Alta principios y valores institucionales Rara Vez(1) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Alta
con los integrantes de la Oficina de
Control Interno.
Establecimiento del cronograma con

Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema los plazos maximos para entrega de Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
los informes
Anualmente se establecerán los Zona de Riesgo

Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Casi Seguro(5) Mayor(4)
temas a fomentar durante la vigencia Extrema
Establecimiento y cumplimiento de la
Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema programación de las sensibilizaciones Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
para la vigencia
12/10/2018 92 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: PRESUPUESTO -FINANCIERA

OBJETIVO DEL PROCESO : TESORERIA
*Realizar arqueos de caja como

Zona de Riesgo
Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema minimo mensualmente y Tambien Posible(3) Mayor(4)
Extrema
verificar las partidas conciliatorias
OBJETIVO DEL PROCESO : COSTOS
Revisión y actualización de factores

de distribución de costos
Zona de Riesgo
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Posible(3) Mayor(4)
Extrema
Actualizacion Costeo de producto y/o

servicio
12/10/2018 93 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Cronograma anual de entrega de

Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
informes
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: FACTURACION
Retroalimentar todos los cambio que

Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta se de en el procedimiento y las Improbable(2) Menor(2) Zona de Riesgo Alta
causales de glosa.
Retroalimentar todos los cambio que

Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta se de en el procedimiento y las Improbable(2) Menor(2) Zona de Riesgo Alta
causales de glosa.
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: CARTERA
12/10/2018 94 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Cruces con entidades deudoras para

reducir saldos existentes.
Cruce con el area de facturación para

determinar las facturas radicadas y el
control de las facturas por radicar.
Zona de Riesgo
Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Probable(4) Mayor(4)
Extrema
Cruce con el area de tesoreria para
verificar las partidas conciliatorias sin
identificar.
12/10/2018 95 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Cruce con el area de facturacion para

verificar el estado de las facturas.
Bases de datos actualizados de las

Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta entidades y planilla de registro de Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
llamadas.
Depuracion de documentacion por

vigencias y remision al archivo central
12/10/2018 96 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Diligenciamiento de pagare para el

cobro de los servicios prestados en el
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
caso de que la persona se reuse a
cumplir con la obligacion.
12/10/2018 97 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
OBJETIVO DEL PROCESO: ESCUELA DE ENFERMERIA
Evaluación del clima organizacional.

Evaluación de desempeño docente.
Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Procedimiento de selección de
personal profesional
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: LABORATORIO CLINICO
1. seguimiento del cumplimiento del

Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema cronograma de los pedidos de Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
reactivos mensuales.
1. Revision del cronograma de

Casi Seguro(5) Moderado(3) Zona de Riesgo Extrema mantenimiento preventivo de los Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
equipos.
12/10/2018 98 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Seguimiento del cumplimiento del

Zona de Riesgo
Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema cronograma de los pedidos Posible(3) Mayor(4)
Extrema
mensuales.
1. Realizar una segunda revision de la Zona de Riesgo

validacion de los resultados. Extrema
12/10/2018 99 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Junta de adquisiciones
Probable Mayor Zona de Riesgo Extrema Posible Moderado Zona de Riesgo Alta
Comités
se realiza una segunda revision de las

Zona de Riesgo
Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema ordenes de laboratorio en consulta Posible(3) Mayor(4)
Extrema
externa.
OBJETIVO DEL PROCESO : MEDICINA NUCLEAR
12/10/2018 100 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Agenda de citas
Probable(4) Moderado Zona de Riesgo Alta Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Lista de pacientes impresa
12/10/2018 101 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
OBJETIVO DEL PROCESO : NUTRICION

Agenda de citas
Probable(4) Moderado Zona de Riesgo Alta Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Lista de pacientes impresa
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: PATOLOGIA
12/10/2018 102 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
1. Revisión semanal del inventario

Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta (Kardex). Rara Vez(1) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
12/10/2018 103 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
1.Diligenciamiento de un formato de
recepcion tecnica para reactivos y
Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta Rara Vez(1) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
verificación de la semaforización
semanalmente
1-Seguimineto a las solicitudes del

mantenimiento preventivo y/o
correctivo de los equipos.
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta 2-Solicitud oportuna de los equipos Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
que falten12/10/2018
en el servicio o que esten 104 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
1-Seguimineto a las solicitudes del

mantenimiento preventivo y/o
correctivo de los equipos.
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta 2-Solicitud oportuna de los equipos Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
que falten en el servicio o que esten
pendientes por cambio, bien sea por
daño o defecto de fabrica.
12/10/2018 105 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
1-Solicitar equipo de grabación para

tener mayor claridad en el diagnostico
emitido por el patologo para su
transcripción, y dar estabilidad o
continuidad al personal administrativo Zona de Riesgo
Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta Casi Seguro(5) Mayor(4)
para evitar interrupciones en el Extrema
proceso.
2-Optimizar el proceso de induccion al
personal para los procesos de
emisión de resultados.
12/10/2018 106 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
1-Establecer acuerdos de fechas para

la entrega oportuna de los datos
necesarios para elaborar dichos
informes.
2-Implementar con el area de
Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema informatica y soporte tecnico un Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
mecanismo de contingencia que
permita dar continuidad del proceso a
pesar de posibles fallas tecnicas. 3-
Distribución equitativa de funciones y
responsabilidades
12/10/2018 107 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
1-Socializar oportunamente con el

personal del area la informacion dada
Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Rara Vez(1) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
por los entes de control para mejora
del servicio.
12/10/2018 108 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: RADIOLOGIA
1. Verificación de la orden medica y

Rara vez(1) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Alta Rara Vez(1) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
datos generales del pacientes.
1. Verificación de los requisitos para la

realización de procedimientos con
medio de contraste. 2.Capacitación y
Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema entrenamiento a los profesionales de Rara Vez(1) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
las salud sobre posibles eventos
adversos en la aplicación de medios
de contraste.
12/10/2018 109 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
OBJETIVO DEL PROCESO : MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
Evaluación de guías de manejo del

Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema servicio de medicina Física y Improbable(2) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
rehabilitación.
Seguimiento a cronograma de
mantenimiento de los equipos
biomedicos del Servicio de Medicina
Fisica y Rehabilitación.
Catastrófico(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Solicitud oportuna de los insumos y

necesidades del área de Medicina
Física y Rehabilitación.
12/10/2018 110 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Revisión del diligenciamiento de las

Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema historias clínicas mediante muestra Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
mensual .
OBJETIVO DEL PROCESO : TERAPIA RESPIRATORIA
Elaboración de estudios de
conveniencia y oportunidad de
necesidades y seguimiento periodico
a la contratación.
Zona de Riesgo
Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Posible(3) Mayor(4)
Extrema
12/10/2018 111 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Zona de Riesgo
Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Posible(3) Mayor(4)
Extrema
Establecer cronograma de pedidos

oportunos al Almacen
12/10/2018 112 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Elaboración y revisión de guias y Zona de Riesgo

procedimientos Extrema
12/10/2018 113 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Seguimiento y revisión de reportes de

Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta listas de chequeo, cuadernos de Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
estadísticas y entrega de turno.
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: CONSULTA EXTERNA
Realizar solicitud a la Unidad de

Informatica para mejora la captura de
Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta información que permita la obtención Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
y confiabilidad de los datos para la
generación de reporte de indicadores.
12/10/2018 114 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: URGENCIAS

ÁREA DE CUIDADO MÉDICO
Plan de capacitaciones periodicas a

los Servidores, con el fin de revisar las
actualizaciones en el manejo de las
enfermedades más comunes y
actualizaciones normativas. Zona de Riesgo
Probable(4) Catastrófico (5) Zona de Riesgo Extrema Improbable(2) Catastrófico(5)
Extrema
Actualización de guías y
procedimientos de manejo disponibles
para todos los profesionales.
12/10/2018 115 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Aplicativo con alarmas, que permitan

a cualquier persona hacer una lista de
chequeo diária de los insumos
requeridos para el funcionamiento del
Servicio y que dichas alarmas sean
informadas al área de competencia. Zona de Riesgo
Probable(4) Catastrófico (5) Extrema Improbable(2) Catastrófico(5)
Extrema
Elaboración oportuna de Estudios de

conveniencia y oportunidad
ÁREA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Elaboración oportuna de Estudios de

conveniencia y oportunidad
Posible (3) Catastrófico (5) Extrema Rara Vez(1) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Alta
12/10/2018 116 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Posible (3) Catastrófico (5) Extrema Rara Vez(1) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Alta
Aplicativo con alarmas, que permitan
a cualquier persona hacer una lista de
chequeo diária de los insumos
requeridos para el funcionamiento del
Servicio y que dichas alarmas sean
informadas al área de competencia.
Seguimiento de la trazabilidad del

trámite del paciente
Aplicativo con alarmas, que permita a Zona de Riesgo

Probable (4) Catastrófico (5) Extrema Improbable(2) Catastrófico(5)
los colaboradores de las diferentes Extrema
áreas implicadas, hacer una ruta de
segumiento de cada caso en
referencia, para así poder prever y
corregir los errores a tiempo.
12/10/2018 117 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
ÁREA TRIAGE - ADMINISTRATIVA - ATENCIÓN AL USUARIO
Realizar inducción, entrenamiento al

personal que ingresa nuevo a las
Zona de Riesgo
Probable(4) Catastrófico (5) Zona de Riesgo Extrema ateras de Triage, admisiones y Posible(3) Mayor(4)
Extrema
atención al usuario y reinducción
periodicas a los Servidores.
12/10/2018 118 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Creación de una lista de chequeo de

diligenciamiento diário que evidencie
las fallas presentadas y reparaciones
(hardware y software, equipo
biomédico) requeridos para el
funcionamiento del Servicio. Y faltas
de personal.
Zona de Riesgo
Extrema
Gestionar con el area responsable de

la deficiencia o falla, y documentar la
gestión
OBJETIVO DEL PROCESO / SUBPROCESO: GESTION CONTRATOS
12/10/2018 119 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Controlar la notificación y recepcion

Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Posible(3) Menor(2) Zona de Riesgo Alta
de informes de supervisión
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema revision de la documentacion allegada Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
seguimiento de los documentos en

Casi Seguro(5) Moderado(3) Zona de Riesgo Extrema Probable(4) Menor(2) Zona de Riesgo Alta
tramite de firmas
12/10/2018 120 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Control de las publicaciones de los

procesos
Verificación permanente a los
procedimientos contemplados para
cada tipo de proceso
Puntos de control y de revisión para
cada etapa del proceso.
Auditorias por parte de control interno
Auditorias por parte de contraloría
Respuestas a las observaciones de

los procesos
Control de los contratos vigentes y los

requerimientos solicitados por los
servicios
12/10/2018 121 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Verificación del plan de compras y las

necesidades presentadas por las
áreas misionales y funcionales del
hospital.
12/10/2018 122 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
OBJETIVO DEL PROCESO / SUBPROCESO: ACTIVOS FIJOS
Procedimientos
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta 2 Cargue en el Sistema Dinamica Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
NET, de los12/10/2018
ingresos y egresos de los 123 de 234
Activos.
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Procedimientos
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta 2 Cargue en el Sistema Dinamica Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
NET, de los ingresos y egresos de los
Activos.
12/10/2018 124 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
OBJETIVO DEL PROCESO: Gestión Ambiental
Reuniones mensuales del Grupo

Zona de Riesgo
Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Administrativo de Gestión Ambiental y Probable(4) Mayor(4)
Extrema
Sanitaria -GAGAS-
Mesas de trabajo con las areas Zona de Riesgo

involucradas Extrema
12/10/2018 125 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Seguimiento de cada inspección Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
OBJETIVO DEL PROCESO: BIENESTAR - TALENTO HUMANO

Registro de las Actividades y/o
Programas de Bienestar Social y Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Cultural
Casi Seguro(5) Moderado(3) Zona de Riesgo Extrema
Seguimiento al Cronograma
establecido en el Plan de Bienestar
Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Social y Cultural de la presente
vigencia.
Establecer la proyección de
nombramientos para la vigencia según
Zona de Riesgo
Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema lo establecido por la Dirección y la Posible(3) Mayor(4)
Extrema
Unidad de Talento Humano del
Hospital Militar Central
12/10/2018 126 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: RESGISTRO Y CONTROL - TALENTO HUMANO
Base de datos para identificar

Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
información desactualización
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: SELECCIÓN Y CONTRATACION
Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Revisión de certificaciones. Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
OBJETIVO DEL PROCESO: HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
12/10/2018 127 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Seguimiento al cubrimiento de las Zona de Riesgo

Casi Seguro(5) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Extrema Casi Seguro(5) Catastrófico(5)
necesidades proyectadas Extrema
12/10/2018 128 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Seguimiento al plan de acción

Zona de Riesgo
Probable(4) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Extrema Operativo de subproceso de Higiene y Probable(4) Catastrófico(5)
Extrema
Seguridad Industrial
12/10/2018 129 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Actualizar y administrar los peligros

con base a la evaluación y valoración
de los riesgos de las areas y tareas, Zona de Riesgo
Probable(4) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Extrema Posible(3) Catastrófico(5)
de acuerdo a inforación sumistrada A Extrema
travez de uns metodologuia
determinada
12/10/2018 130 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Segumiento al cronograma de Zona de Riesgo

Posible(3) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Extrema Improbable(2) Catastrófico(5)
mediciones higienicas e inspecciones Extrema
Seguimiento al cumplimiento de los

Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
indicadores
12/10/2018 131 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Matriz de elementos de protección Zona de Riesgo

Casi Seguro(5) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Extrema Posible(3) Mayor(4)
personal Extrema
Mesas de trabajo con las areas Zona de Riesgo

involucradas Extrema
OBJETIVO DEL PROCESO: GESTION DEL RIESGO - TALENTO HUMANO
12/10/2018 132 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
presentar oportunamente los ECOs.

Zona de Riesgo
Casi Seguro(5) Catastrófico(5) Zona de Riesgo Extrema Probable(4) Catastrófico(5)
Informes trimestrales de gestion a la Extrema
alta direccion.
Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Cronograma de las actividades Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Informar oportunamente Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Plan de capacitaciones a los

Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
direcctivos
Actualizacion del Plan Hospitalario de

Gestion del riesgo . Zona de Riesgo
Extrema
12/10/2018 133 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema

Informe indice de seguridad
hospitalaria
Capacitacion del Plan Hospitalario de

Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Gestion del riesgo . Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Mantenimientos y adecuacion de Zona de Riesgo

Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Probable(4) Mayor(4)
equipos e infraestructura Extrema
12/10/2018 134 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Zona de Riesgo
Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Proyectosde inversion Posible(3) Mayor(4)
Extrema
Aseguramientos bienes,equipos e Zona de Riesgo

infraestructura de la institucion Extrema
12/10/2018 135 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema
Capacitaciones, simulaciones y
simulacros con el personal de las
diferentes areas y personal de la
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema brigada.
Realizar cronograma de disponibilidad
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema de la brigada.
Realizar cronograma de entenamiento

de la brigada
Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema
OBJETIVO DEL PROCESO: MEDICINA PREVENTIVA - TALENTO HUMANO
12/10/2018 136 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Seguimiento al cubrimiento de las Zona de Riesgo

necesidades proyectadas Extrema
Seguimiento cumplimiento de
valoraciones medico ocpacionales y Zona de Riesgo
examenes de vigilancia Extrema
epidemiologica
12/10/2018 137 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Seguimiento cumplimiento de
valoraciones medico ocpacionales y Zona de Riesgo
examenes de vigilancia Extrema
epidemiologica
12/10/2018 138 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
12/10/2018 139 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Seguimiento de plan operativo Zona de Riesgo

medicina preventiva y del trabajo Extrema
12/10/2018 140 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Custodia apropiada de las historias

Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta ocupacionales a traves de archivo con Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
acceso restringido
12/10/2018 141 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Seguimiento al cronogramas de las

Casi Seguro(5) Moderado(3) Zona de Riesgo Extrema actividades propias de los sitemas de Probable(4) Menor(2) Zona de Riesgo Alta
vigilancia.
Zona de Riesgo
Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Mesas de trabajo Casi Seguro(5) Mayor(4)
Extrema
12/10/2018 142 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
OBJETIVO DEL PROCESO: PROCESOS DISCIPLINARIOS - TALENTO HUMANO
Implementar los mecanismos de

seguridad correspondientes, mediante
la instalación de cámaras de
seguridad, puertas y rejas metálicas,
iluminación adecuada y asignación de
Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta Rara vez(1) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
personal de seguridad en las
instalaciones de la Oficina de Control
Disciplinario, previo estudio de
seguridad a las mencionadas
instalaciones.
Incluir en el actual Archivo de Datos -

Excel (Expedientes Activos)
información que facilite controlar las
Improbable(2) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta fechas límite del termino de Rara vez(1) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
Caducidad y Prescripción de la Acción
Disciplinaria establecido en la Ley
disciplinaria.
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: EQUO INDUSTRIAL Y TALLERES
12/10/2018 143 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
*Cronograma de mantenimiento de
posible cumplimiento
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
*Contratacion de personal
suficiente
suficiente
12/10/2018 144 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
suficiente
12/10/2018 145 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Cronograma de actividades Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Contratacion agil Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
12/10/2018 146 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: EQUIPO BIOMEDICO
*Revistas periodicas
Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Cronograma de mantenimiento Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Instructivo Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
12/10/2018 147 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Cronograma de actividades Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
12/10/2018 148 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Cronograma de actividades Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta Indicador Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: INFRAESTRUCTURA
12/10/2018 149 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Por medio del profesional de la

arquitectura, realizar los
requerimientos necesarios para incluir
los proyectos de ingeniería que son de
obligatorio cumplimiento.
Solicitar presupuesto para
Zona de Riesgo
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema desarrollar obras tendientes a dar Casi Seguro(5) Catastrófico(5)
Extrema
cumplimiento con normativa vigente.
Hacer seguimiento
permanente hasta lograr que se
contraten las obras de infraestructura
exigidas.
Gestionar ante la alta Gerencia del

Hospital, Ministerio de Defensa
Nacional y Ministerio de Hacienda, la
Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta consecución de recursos tendientes a Posible(3) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
intervenir la infraestructura
hospitalaria matriculada por la Oficina
de Planeación.
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: ARCHIVO CENTRAL.
12/10/2018 150 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Seguimiento mensual de las copias de

Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta seguridad realizadas por la Unidad de Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
Informática
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: BIESTADISTICA
12/10/2018 151 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
1- Verificación diaria de las Planillas

de Consulta Externa.
Probable(4) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta Probable(4) Moderado(3) Zona de Riesgo Alta
2- Vales o tarjetones de prestamo de
Historia Clinica.
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: CORRESPONDENCIA
*Digitalización de los documentos

para posteriormente ingresar al
Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema
sistema Dinamica.Net e imprimir
reportes.
* Planillas de control de oficios

Internos y Externos
Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema
12/10/2018 152 de 234
CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
.
Casi Seguro(5) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Extrema
*Registro de la documentación
llegada por medio de minuta (libro).
OBJETIVO DEL PROCESO O SUBPROCESO: SEGURIDAD
Exigir de manera permanente en el

ingreso y salida de funcionarios y
casi seguro (5) Moderado (3) Zona de Riesgo Extrema Posible (3) Moderado (3) Zona de Riesgo Alta
estudiantes el carnet de
identificacioón.
12/10/2018 153 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
Implementar la señalización,
iluminación y elementos de seguridad
improbable (2) mayor (4) Zona de Riesgo Extrema Raro (1) Mayor zona de riesgo alta
industrial y de emergencias dentro de
los parquederos
1. Vigilancia diaria por parte de un

soboficial a los recaudos de dinero en
cada turno.con el Regsitro electronico
improbable (2) Moderado (3) Zona de Riesgo Moderada de cada uno de los valores de cada Raro (1) Moderado (3) zona de riesgo alta
tique
12/10/2018 154 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
1. mantenimiento preventivo y
correctivo sobre los equipos de
monitoreo y de grabacion. con su
posible (3) Moderado (3) Zona de Riesgo Extrema Posible (3) Mayor (4) Zona de Riesgo Alta
respectiva capacitacion al personal
de vigilantes
12/10/2018 155 de 234

CONTROLES (9)
NIVEL DEL RIESGO

(8)
1. Mantenimiento preventivo y
correctivo de cada uno de los
ascensores y Montacargas del
hospital Militar y capacitacion al
posible (3) Catastrofico (5)) Zona de Riesgo Extrema Posible(3) Mayor(4) Zona de Riesgo Alta
personal de soldados para la
operación de los ascensores.
12/10/2018 156 de 234

PLAN DE MITIGACIÓN DEL RIESGO
PERIODICIDAD
ACCIONES INDICADOR RESPONSABLE REGISTROS
DE MEDICION
12/10/2018 157 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Reducir el Riesgo
Director
No. Políticas establecidas /
Segumiento y Control a través del Plan Seguimiento Plan de
Ttrimestral No. Políticas por exigidas por
de Mejoramiento Jefe Oficina Asesora Mejoramiento
norma
Control Interno
12/10/2018 158 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Plan de Adquisiciones
Reducir el Riesgo Director
aprobado
Anual Plan de Adquisiciones Aprobado
Revision y aprobación del Plan Anual de Jefe Oficina Asesora de
Informe de seguimiento a
Adquisiciones Planeación
las modificaciones al plan
anual de adquisiciones
Reducir el Riesgo
*Capacitaciones en Motivación laboral, Trimestral

liderazgo y trabajo en equipo *Soportes del desarrollo de
*Encuestas sobre el clima organizacional las actividades
establecidas en el Plan de
Comunicaciones
% de Avance del Plan de Responsable Area *Fotografías y videos de
Comunicaciones Comunicaciones las capacitaciones
Reducir el Riesgos *Resultados de las
encuestas
Seguimiento y control a las actividades Mensual *Gráficas de Analytics
Comunicaciones 12/10/2018 159 de 234
PERIODICIDAD
DE MEDICION
*Soportes del desarrollo de
las actividades
Comunicaciones
% de Avance del Plan de Responsable Area *Fotografías y videos de
Comunicaciones Comunicaciones las capacitaciones
Reducir el Riesgos *Resultados de las
encuestas
Seguimiento y control a las actividades Mensual *Gráficas de Analytics
Comunicaciones
(Compartir o Transferir el riesgo)

Medir el impacto sobre el
SE OFICIARA A CADA UNO DE LOS numero de quejas recibidas Profesional de Defensa Oficio y estadisticas de la
Trimestral
SERVICIOS MAS IMPACTADOS PARA sobre el total de pacientes del área administrativa OFAJ
QUE REALICEN ACCIONES DE atendidos
MEJORA
12/10/2018 160 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
(Compartida o transferir el riesgo) Cantidad de contratos que

Reuniones con el personal responsable superaron los tres (3) días para
Jefe de la Oficina
de la elaboración de la minuta de los MESUAL elaboración de la minuta Actas de reunión
Asesora Juridica
contratos y la unidad de compras con el contemplados en el manual de
fin verificar la efectividad del control contratación.
12/10/2018 161 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Reducir Riesgo Formato Seguimiento Plan

de Mitigación
No. Enmiendas aprobadas / Jefe Oficina Asesora de
Generación de enmiendas Anual (Anteproyecto de
Total Enmiendas solicitadas Planeación
presupuestales en dado caso que Presupuesto -Enmiendas
necesidades queden desfinanciadas presupuestales)
12/10/2018 162 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Reducir Riesgo
Formato Seguimiento Plan
Validación de obtención de resultado bajo
de Mitigación
los parámetros emitidos en la circular
(Directiva Modelo para el
interna de Agendas Médicas % de Avance Modelo de cálculo Jefe Oficina Asesora de
Anual Cálculo de la Capacidad
de capacidad instalada Planeación
Instalada - Modelo de
Verificación de resultados arrojados por el
cálculo Capacidad
modelo con Subdirector Médico y
Instalada)
Subdirector de Apoyo y Diagnóstico
Terapéutico
Reducir Riesgo
de Mitigación
Anual 12/10/2018 Cálculo de la Capacidad 163 de 234
PERIODICIDAD
DE MEDICION
Reducir Riesgo
de Mitigación
Anual Cálculo de la Capacidad
Verificación de resultados arrojados por el
cálculo Capacidad
modelo con Subdirector Médico y
Instalada)
Subdirector de Apoyo y Diagnóstico
Terapéutico
12/10/2018 164 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Levantamiento de
Asumir el levantamiento, realización y Total normogramas actualizados/
trimestral AUDITORES normograma y actas de
socialización del normograma 4 X 100
socializacion
Responsable del Grupo

Evaluación,
Informe ante la Dirección
Mejoramiento y
del Hospital,
Seguimiento según
Retroalimentar el resultado de las Numero de actividades Oficios,
corresponda,
evaluaciones de los planes de mejora al Mensual cumplidas / numero de Archivo Excel de
Líder del Proceso,
nivel Directivo actividades planeada*100 seguimiento a las
Jefe de Unidad u Oficina
actividades de
Asesora según
mejoramiento.
corresponda
12/10/2018 165 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Numero de auditoria internas Líder del Proceso,

Retroalimentar al nivel Directivo los
con nivel de cumplimiento/ Jefe de Unidad u Oficina Formato Plan de
resultados de las auditorias internas Mensual
numero de auditoria planeadas Asesora según Mejoramiento
realizados
en el periodo*100 corresponda
12/10/2018 166 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Director General
Comité Coordinador de
Reducir el riesgo en probabilidad e Número Personal
Control Interno Diligenciamiento del
impacto (Elaboración de solicitudes de Asignado/Número Personal
Semestral Unidad de Talento Formato de seguimiento a
personal para la Oficina y seguimiento Solicitado
Humano la mitigación de riesgos
periodico) *100
Jefe Oficina Control
Interno
Número personal capacitado

Reducir el riesgos en probabilidad Administración del Riesgo / Jefe Oficina Control Diligenciamiento del
(Personal capacitado en administración Trimestral Número personal auditor Oficina Interno Formato de seguimiento a
del riesgo) Control Interno Area de Capacitación la mitigación de riesgos
*100
Número informes de riesgos

Reducir el riesgo en probabilidad Jefe Oficina Control Diligenciamiento del
subjetivos / Total informes en el
(Personal capacitado en riesgos) Trimestral Interno Formato de seguimiento a
periodo
Area de Capacitación la mitigación de riesgos
* 100
12/10/2018 167 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Numero recomendaciones
Jefe Oficina Control Diligenciamiento del
Reducir el riesgo en probabilidad (llevar el tomadas/ Numero
Trimestral Interno Formato de seguimiento a
resgitro de asesorías efectuadas) recomendaciones emitidas
Equipo Auditor la mitigación de riesgos
*100
Diligenciamiento del
Asumir el riesgo. No hay forma que la Director General
Anual Numero limicitaciones Formato de seguimiento a
Oficina pueda ejercer control Jefe Oficina
la mitigación de riesgos
12/10/2018 168 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Numero de Cronogramas
cumplidos/ Numero de Jefe de Oficina Diligenciamiento del
Reducir el riesgo en probabilidad
Mensual cronogramas elaborados en el Equipo Auditor Formato de seguimiento a
(Revisión de cronograma)
periodo la mitigación de riesgos
*100
12/10/2018 169 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Asumir el riesgo (el control no garantiza Numero casos no
Trimestral Jefe de Oficina Formato de seguimiento a
que no se materialice el riesgo. confidencialidad
Equipo Auditor la mitigación de riesgos
Jefe de Oficina
Reducir el riesgo en probabilidad Anual Numero incumplimientos Formato de seguimiento a
Equipo Auditor
la mitigación de riesgos
Numero Temas fomentados/ Diligenciamiento del

Jefe de Oficina
Reducir el riesgo en probabilidad Trimestral Numero Temas Programados Formato de seguimiento a
Equipo Auditor
*100 la mitigación de riesgos
Numero charlas de
En cada sensibilización realizadas / Diligenciamiento del
Determinar el cumplimiento de las charlas Jefe de Oficina
evaluación Numero de charlas de Formato de seguimiento a
de sensibilización programadas. Equipo Auditor
independiente sensibilización programadas la mitigación de riesgos
*100
12/10/2018 170 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
*Valor de los Ingresos

Mensuale / # de Arqueos
*Formato Arqueo de Caja
Reducir el Riesgo (Probabilidad) mensuales realizados
Mensual Lider Area de Tesoreria *Conciliacion
Seguimiento y monitoreo *Numero de partidas
Bancaria
Conciliatorias / Conciliacion
bancaria
Reducir el Riesgo (Probabilidad)

No. De centros de produccion
Seguimiento y monitoreo de la
con resultado economico
metodologia de distribucion de costos Semestral
negativo / No. Total de centos de
directos e indirectos evaluando el
produccion
direccionamiento Informe de mitigación del
Lider Area de Costos
riesgo semestral
No. De centros de produccion
con resultado economico
Seguimiento y monitoreo con informes de Semestral
negativo / No. Total de centos de
actividades realizadas
produccion
12/10/2018 171 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION

Seguimiento y monitoreo al cumplimiento
Informe mitigación del
de presentacion de informes a la Semestral # de informes fuera de tiempo Lider Area de Costos
riesgo Semestral
Subdirección de finanzas de acuerdo al
cronograma
# de egresos en el periodo
Unidad de Cuentas
/ Analisis de mitigación de
Trimestral Hospitalarias y
Seguimiento y monitoreo mensual. # de facturas generadas riesgos (trimestral
Facturación
* 100
Unidad de Cuentas
Total facturado / Total de gloda Analisis de mitigación de
Trimestral Hospitalarias y
Seguimiento y monitoreo mensual. definitiva riesgos (trimestral
Facturación
12/10/2018 172 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Numero de facturas sin radicar Informe mensual de

en el mes cartera
Realizar los cruces mensualmente con Numero de partidas Acta de cruce tesoreria y
Mensual Cartera
las areas encargadas. conciliatorias depuradas en el cartera
mes
Numero de facturas remitidas al Acta de entrega ofiicina

area juridica Juridica.
12/10/2018 173 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Facturacion sin radicar/

Informe detallado de estados de cartera. facturacion total
Formato analisis de
Registro de llamadas actualizadas Mensual Facturacion radicada/ Facturacion y cartera mitigación de riesgos
facturacion total (trimestral)
Numero de llamadas en el mes
Formato analisis de
Remision de informacion de acuerdo a la
Anual Numero de carpetas remitidas Cartera mitigación de riesgos
ley de archivo y gestion documental
(trimestral)
12/10/2018 174 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Capacitar a los funcionarios del area de

Formato analisis de
urgencias y admisiones para el correcto Numero de pagares remitidos al
Mensual Facturacion y cartera mitigación de riesgos
diligenciamiento y verificacion de datos area de cartera
(trimestral)
suministrados por los deudores
12/10/2018 175 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
verificar la satisfaccion del docentes en el

Informe de evaluación del
desarrollo de su cargo, mediante la
clima organizacional. Acta
evaluacion del clima organizacional, Directora de la ESAE
de evaluación del proceso
Identificacion del proyecto de vida al Anual 2 1 Coordinadora
de selección del personal
personal docente en el proceso de académica
profesional. Acta comité de
selección. Capacitacion actualizacion e
bienestar
incentivos.
# de reactivos de analitos
gestor de calidad del formato de analisis de
Reducir el riesgo en probabilidad. mensual solicitados / # total de reactivos
laboratorio. mitigacion del riesgo.
de analitos x 100=
# total de mantenimiento de
equipos realizados / # total de gestor de calidad del formato de analisis de
Reducir el riesgo en probabilidad Mensual
mantenimientos proyectados laboratorio. mitigacio del riesgo.
para ese mes.
12/10/2018 176 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
# de reactivos de analitos
gestor de calidad del formato de analisis de
Reducir el riesgo en probabilidad Mensual solicitados / # total de reactivos
laboratorio. mitigacio del riesgo.
de analitos x 100=
# de resultados erroneos/ # total

Gestor de calidad del formato de analisis de
Reducir el riesgo en probabilidad diario de diagnosticos realizados en el
laboratorio mitigacio del riesgo.
mes x 100=
12/10/2018 177 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Reducir o Evitar NA NA
# total de errores detectados/ #

Gestor de calidad del formato de analisis de
Reducir el riesgo en probabilidad diariamente total de pacientes atendidos x
laboratorio mitigacio del riesgo.
100
12/10/2018 178 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Reducir o Evitar NA NA
12/10/2018 179 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Reducir o Evitar
12/10/2018 180 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Reducir el Riesgo en Probabilidad. Si el

# inventario recibido Formato analisis de
indicador es inferior de 1 el riesgo se esta
Trimestral / Secretaria de Jefatura mitigación de riesgos
materializando
# inventario solicitado * 100 (trimestral)
12/10/2018 181 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Formato analisis de
Reducir el Riesgo en Probabilidad. Trimestral # numero de registros vencidos Citohistotecnologos mitigación de riesgos
(trimestral)
Formato analisis de
#Numero de examenes no Citohistotecnologos y
Reducir el Riesgo en Probabilidad. Trimestral mitigación de riesgos
realizados
12/10/2018 Jefe del servicio 182 de 234
(trimestral)
PERIODICIDAD
DE MEDICION
Formato analisis de
#Numero de examenes no Citohistotecnologos y
Reducir el Riesgo en Probabilidad. Trimestral mitigación de riesgos
realizados Jefe del servicio
(trimestral)
12/10/2018 183 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Secretaria de Formato analisis de

#Numero de diagnosticos
Reducir el Riesgo en Probabilidad. Mensual transcripción y mitigación de riesgos
errados
patologos (mensual)
12/10/2018 184 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Formato analisis de
#Numero de informes no
Reducir el Riesgo en Probabilidad. Trimestral Secretaria de la Jefatura mitigación de riesgos
entregados
(trimestral)
12/10/2018 185 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Formato analisis de
#Numero de acciones no
Reducir el Riesgo en Probabilidad. Trimestral Jefes de servicio mitigación de riesgos
ejecutadas
(trimestral)
12/10/2018 186 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Formato análisis de
Reducir el Riesgo en Probabilidad. Coordinador Servició de
Trimestral mitigación de riesgos
# Reportes erróneos Radiología
(trimestral)
Formato análisis de
Coordinador Servició de
Reducir el Riesgo en Probabilidad. Trimestral Numero de eventos adversos. mitigación de riesgos
Radiología
(trimestral)
12/10/2018 187 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Coordinador Grupo de
Medicina Física y
Rehabilitación y líderes
Reducción del riesgo en probabilidad e formato seguimiento a la
Semestral Número de atenciones inseguras de Áreas de
impacto mitigacion de riesgos
Fisioterapia,
Fonoaudiología y
Terapia Ocupacional.
Medicina Física y
Reducción del riesgo en probabilidad Número de atenciones inseguras formato seguimiento a la
trimestral de Áreas de
eimpacto en el periodo mitigacion de riesgos
Fisioterapia,
Fonoaudiología y
12/10/2018 188 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Medicina Física y
Reducción del riesgo en probabilidad Número de atenciones no formato seguimiento a la
Mensual de Áreas de
eimpacto registradas. mitigacion de riesgos
Fisioterapia,
Fonoaudiología y

Para el indicador las demoras no deben (# de demoras/ # pacientes Coodinador de Terapia
Trimestral Formato de analisis
superar el 5% de las atenciones de los atendidos X 100) - 5% Respiratoria
pacientes
12/10/2018 189 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION

Para el indicador las demoras no deben (# de demoras/ # pacientes Coodinador de Terapia
Trimestral Formato de analisis
superar el 5% de las atenciones de los atendidos X 100) - 5% Respiratoria
pacientes
12/10/2018 190 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
# de complicaciones Coodinador de Terapia

Trimestral presentadas / # de pacientes Respiratoria y equipo de Formato de analisis
atendidos trabajo
12/10/2018 191 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Coodinador de Terapia
Reducir el riesgo en probabilidad # indicadores reportados / #
Mensual Respiratoria y equipo de Formato de analisis
indicadores solicitados
trabajo
Unidad de Formato analisis de

N° de reportes generados fuera
Reducir el Riesgo (Probabilidad) cuatrimestral Informatica/Jefe mitigación de riesgos
de tiempos
Consulta Externa (trimestral)
12/10/2018 192 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Formato analisis de
Reducir el Riesgo (Probabilidad) Jefe Grupo de
Trimestral # incumplimientos en el periodo mitigación de riesgos
Urgencias
(Trimestral)
12/10/2018 193 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Pacientes atendidos/Pcientes
que requieren el Servicio x100
Formato analisis de
Si el porcentaje es menor a 100, el riesgo Jefe Grupo de
se materializa en esa diferencia. Urgencias
(Trimestral)
Formato analisis de
Reducir el Riesgo (Probabilidad) Trámites atendidos/Trámites Jefe Grupo de
Semestral mitigación de riesgos
solicitados x100 Urgencias
(Semestrall)
12/10/2018 194 de 234
PERIODICIDAD
DE MEDICION
Formato analisis de
Reducir el Riesgo (Probabilidad) Trámites atendidos/Trámites Jefe Grupo de
solicitados x100 Urgencias
(Semestrall)
Formato analisis de
Reducir el Riesgo (Probabilidad) Total de casos en que se detecta Jefe Grupo de
una falla Urgencias
(Trimestral)
12/10/2018 195 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Numero de funcionarios que

Formato analisis de
Reducir el Riesgo (Probabilidad) realizaron proceso de inducción Jefe Grupo de
o reinducción en cada area Urgencias
(Anual)
/Total de funcionarios por area.
12/10/2018 196 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Formato analisis de
Reducir el Riesgo (Probabilidad) Items cumplidos x 100 / Total de Jefe Grupo de
items Urgencias
(Trimestral)
12/10/2018 197 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
llevar el control del cuadro de ejecución

contratos celebrados/ contratos
de contratos la fecha de notificacion y semanal Analista de Grupo Informe
con informes de supervision
registro de informes recibidos
documentos
revision y registro de documentacion diaria Jefe de Grupo libro
recibidos/documentos tramitados
llamar y notificar al contratista para el libro de llamadas, oficio de

diaria actas elaboradas /actas firmadas Analista de Grupo
seguimiento de las firmas notificacion al contatista
12/10/2018 198 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Reducir o Evitar
12/10/2018 199 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
12/10/2018 200 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
1. Revision mensual de la aplicación de

los Procesos y Procedimientos revisiones rea
Jefe del Area de activos
2. Revision mensual del Cargue en mensual lizadas/actualizaciones Acta mensual
Fijos
el Sistema Dinamica NET, de los ingresos realizadas
12/10/2018 201 de 234
de los Activos
PERIODICIDAD
DE MEDICION
1. Revision mensual de la aplicación de

los Procesos y Procedimientos revisiones rea
Jefe del Area de activos
2. Revision mensual del Cargue en mensual lizadas/actualizaciones Acta mensual
Fijos
el Sistema Dinamica NET, de los ingresos realizadas
de los Activos
12/10/2018 202 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
12 actas de reunión del del

Presentar observaciones en las reuniones
# reuniones realizadas/ Líder del Área de Grupo Administrativo de
del Grupo Administrativo de Gestión semestral
# reuniones programadas Gestón Ambiental Gestión Ambiental y
Ambiental y Sanitaria -GAGAS-
Sanitaria -GAGAS-
Resolver de manera conjunta de los

# Hallazgos resueltos/ Hallazgos Líder del Área de
hallazgos y observaciones realizados por semestral Actas de reunión
formulados Gestón Ambiental
lo entes de control
12/10/2018 203 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
# seguimiento realizadas/ Líder del Área de Formato de seguimiento

Segumiento a las inspecciones realizadas semestral
# seguimiento programadas Gestón Ambiental diligenciado
Realizar una constante convocatoria para (Participación de Servidores

aumentar los niveles de participación de Públicos en Actividades de Registro de Actividades y
los Servidores Públicos a las Actividades Semestral Bienestar Social y Cultural) / Área de Bienestar Cronograma del Plan de
y/o Programas de Bieenstar Social y (Servidores Públicos de la Biestar Social y Cultural
Cultural Entidad)
(Servidores Públicos en la planta

Solicitar a la Jefatura de la Unidad de
de la Entidad) / (Proyección de
Talento Humano la información con Jefatura Unidad de Estudio de Conveniencia y
Primer semestre nombramientos de Servidores
relación a nombramientos en futura Talento Humano Oportunidad
Publicos en la Entidad para la
vigencia.
futura vigencia)
12/10/2018 204 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Número de funcionarios con Unidad de Talento

Formato analisis de
Realización de cruces de bases de datos información actualizada / Humano - Área de
Bimensual mitigación de riesgos
para identificar los datos desactualizados Número total de Funcionarios de Registro y Control y
(semestral))
planta Funcionarios de Planta
Número de certificaciones que

Profesional de Defensa - Formato de Seguimiento
devuelven con errores /Número
Reducir el riesgo en probabilidad Semestral Auxiliar para Apoyo de Plan de Mitigación del
de certificaciones elaboradas
Seguridad y Defensa Riesgo
durante el semestre *100
12/10/2018 205 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Solicitud de rubo para el plan anual de Cantidad de elementos Oficio de Solicitud de

adquisiciones contratados /Cantidad de Líder Higiene y presupuesto
Semestral
Entrega oportuna de Estudios tecnicos elementos requeridos de seguridad industrial
para la contratación acuerdo al riesgo Oficio de entrega de ECO
12/10/2018 206 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
# Actividades ejecutadas en el
Revisión de cumplimiento del Líder Higiene y Base de seguimineto de
Trimestral plan operativo/# Actividades
Cronograma de actividades seguridad industrial cronograma de actividades
progamadas en el plan operativo
12/10/2018 207 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Aplicación de una metodologia y

herramienta para valoración de los riesgo % de actualización de la matriz
Base de datos de la
y priorización de los riesgos de peligros
Líder Higiene y matriz,
capacitaciones de los riesgos presentes Anual
seguridad industrial listas de asistencia e
Informes donde se Entrega a las areas # de areas actualizadas/# total
informes
las recomendaciones para las medidas de areas en el Hospital
de control estimadas
12/10/2018 208 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Realizar mediciones a los riesgos

Higienicos identificados
Realizar inspecciones en seguridad

# riesgos higienicos evaluados/# Líder Higiene y
industrial Semestral Informes
riesgos higienicos identificados seguridad industrial
Enviar al area correspondioente el
resultado de las mediciones e
inspecciones
Actualización de base de datos y

Líder Higiene y
seguimiento de investigación de mensual Tasa de accidentalidad Base de datos actializada
seguridad industrial
accidentes de trabajo
12/10/2018 209 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Actualización de la matriz de elementos

# elementos de protección Matriz de elementos de
de protección personal
personal entregados/#elementos Líder Higiene y protección personal
Semestral
de protección personal seguridad industrial
Seguimiento a uso de elementos de
solicitados Listas de chequeo
protección personal
Resolver de manera conjunta los

# Hallazgos resueltos/ Hallazgos Líder Higiene y
hallazgos realizadas en las inspecciones semestral Actas de reunión
formulados seguridad industrial
internas y externas
12/10/2018 210 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Subdireccion Oficios
# ecos realizados/
Realizar los respectivos seguimiento bimensul administrativa Ecos
# ecos programadas
Unidad de Tlanto
Humano
Contratos
compras y Litaciones
Lider gestion del riesgo.
seguimiento mensual . Informes
# actividades cumplidad /
. Listas de asistencia
Seguimiento actividades programadas
Mensual . Cronogramas
Informes
Direccion
subdirecciones
# capacitaciones cumplidas / # Listas de asistencia
Cronograma semestral oficinas asesoras
capacitaciones programadas . Cronogramas
area de seguridad y
salud en el trabajo
Documento Plan
Líder del Área de
Hospitalario de Gestion del
gestión del riesgo de
Documentos Anual 1 riesgo ( 1) .
emergencias y
desastres
12/10/2018 211 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Líder del Área de

documento Informe indice
Documentos Anual 1 de seguridad hospitalaria
emergencias y
( 1)
desastres
Líder del Área de

# Capacitacion realizadas/ gestión del riesgo de
Cronograma de Capacitacion Anual cronograma ( 1)
# Capacitacion programadas emergencias y
desastres
# Plan de mantenimiento
Plan de mantenimiento de equipos e realizados/ unidad Apoyo Logistico
Anual Informes
infraestructura # Plan de mantenimiento y grupo mantenimiento
programados
12/10/2018 212 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Líder del Área de

Plan de compras y adquisiciones Anual 1 Informes
emergencias y
desastres
Plan de bienes,equipos e infraestructura Subdireccion

Anual 1 Informes
de la institucion asegurada administrativa
12/10/2018 213 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Líder del Área de

Listas de asistencias
# Capacitacion realizadas/ gestión del riesgo de
Cronograma de Capacitacion Anual decpacitaciones y
# Capacitacion programadas emergencias y
evaluaciones
desastres
Líder del Área de

# simulaciones realizadas/# gestión del riesgo de
cronograma simulaciones semestral Informes de Simulaciones
simulaciones programadas emergencias y
desastres
Líder del Área de

# simulacros realizadas/# gestión del riesgo de
cronograma simulacros Semestral Informes de Simulacros
simulacros programadas emergencias y
desastres
Líder del Área de

# entrenamiento realizadas/# gestión del riesgo de Listas de asistencias de
cronograma entrenamiento Anual
entrenamiento programadas emergencias y entrenamientos
desastres
Líder del Área de

# entrenamiento realizadas/# # gestión del riesgo de Oficios de disponibilidades
cronograma disponibilad Mensual
entrenamiento programadas emergencias y 12
desastres
12/10/2018 214 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Solicitud de rubo para el plan anual de Cantidad de servicios Oficio de Solicitud de

adquisiciones contratados /Cantidad de Líder Medicina presupuesto
Semestral
Entrega oportuna de Estudios tecnicos servicios requeridos de acuerdo preventiva y del trabajo
para la contratación al riesgo Oficio de entrega de ECO
Programación de examanes medico

ocupacionales y de sistema de vigilacia # examenes ejecutados/# Líder Medicina Listas de asistencia y
Semestral
epidemiologica examenes progamados preventiva y del trabajo bases de datos
12/10/2018 215 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Programación de examanes medico

ocupacionales y de sistema de vigilacia # examenes ejecutados/# Líder Medicina Listas de asistencia y
Semestral
epidemiologica examenes progamados preventiva y del trabajo bases de datos
12/10/2018 216 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
12/10/2018 217 de 234

Listas de asistencia y base
PERIODICIDAD
DE MEDICION
Listas de asistencia y base

# Actividades ejecutadas de
Revisión del cronograma de actividades de datos
medicina preventiva/# Líder Medicina
Seguimiento a las solicitudes realizadas. Trimestral Informes y
Actividades progamadas de preventiva y del trabajo.
Alimentar la base de datos recomendaciones
medicina preventiva
Oficios
12/10/2018 218 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Seguimiento a entregas de copia

historias clinicas ocupacionales
Solicitud escrita de requiriemiento de
No. De HC nuevas + No. De HC
copia de historia clinica ocupacional a
Anual antiguas /No. De trabajadores en lista
petición del trabajador.
el periodo
Custodia de la historia clinica ocupacional
por parte del médico, a traves de archivo
con acceso restringido
12/10/2018 219 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
# Actividades ejecutadas de
Cumplimiento de cronograma de sistemas de vigilancia/# Líder Medicina Listas de asistencia y
Trimestral
actividades de los sistemas de vigilanica Actividades progamadas de preventiva y del trabajo. bases de datos
sistemas de vigilancia
Reunión con las diferentes actores para # Hallazgos resueltos/ Hallazgos Líder Medicina Actas de reunión, oficios,
Trimestral
realizar las correccciones correctivas. formulados preventiva y del trabajo. solicitudes.
12/10/2018 220 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Reducir el riesgo (Probabilidad e Impacto)

mediante seguimiento y monitoreo No. de eventos por violación de Formato de análisis de
Jefe Oficina de Control
mensual; optimizar los mecanismos de Trimestral la reserva en los procesos mitigación del riesgo
Disciplinario Interno
seguridad correspondientes en relación disciplinarios (Trimestral).
con los procesos disciplinarios.
Reducir el riesgo (Probabilidad e Impacto)

mediante seguimiento y monitoreo No. procesos disciplinarios en
Formato de análisis de
mensual; optimizar la gestión disciplinaria los cuales ocurrió la Caducidad o Jefe Oficina de Control
Trimestral mitigación del riesgo
en las etapas de los procesos Prescripción / No. total de Disciplinario Interno
(Trimestral).
disciplinarios de acuerdo con los términos procesos disciplinarios
de la Ley disciplinaria.
12/10/2018 221 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Permanentemente
desde el momento *Lider Área Talleres y
de la entrega del Equipos programados para Equipo Industrial
estudio de mantenimiento preventivo y *Coordinador Grupo
conveniencia,hast correctivo/equipos con Mantenimiento *Unidad N/A
Seguimiento y monitoreo permanente
a lograr la mantenimiento preventivo y de Apoyo Logistico
ejecución y correctivo realizado *Subdireccion
liquidacion de los Administrativa
proyectos.
Permanentemente
de la entrega del Áreas programadas para Equipo Industrial
estudio de mantenimiento preventivo y *Coordinador Grupo
conveniencia,hast correctivo/Áreas con Mantenimiento *Unidad N/A
a lograr la mantenimiento preventivo y de Apoyo Logistico
ejecución y correctivo realizado *Subdireccion
proyectos.
12/10/2018 222 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Permanentemente
de la entrega del Equipo Industrial
estudio de Cantidad de equipos *Coordinador Grupo
conveniencia,hast proyectados para compra/ Mantenimiento *Unidad N/A
a lograr la cantidad de equipos comprados de Apoyo Logistico
ejecución y *Subdireccion
proyectos.
12/10/2018 223 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
*Lider Área Talleres y

Equipo Industrial
*Coordinador Grupo
Reducir el Riesgo (Probabilidad) Metas propuestas/metas
Permanente Mantenimiento *Unidad N/A
Seguimiento y monitoreo mensual cumplidas
de Apoyo Logistico
*Subdireccion
Administrativa
*Lider Área Talleres y

Equipo Industrial
*Coordinador Grupo
Trimestral N/A Mantenimiento *Unidad N/A
Seguimiento y monitoreo mensual
de Apoyo Logistico
*Subdireccion
Administrativa
12/10/2018 224 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION

Equipos en servicio/ equipos Lider area equipo
Seguimiento y monitoreo mensual Trimestral N/A
fuera de servicio biomedico
Equipos programados para

Reducir el Riesgo (Probabilidad) mantenimiento preventivo Lider area equipo
Trimestral N/A
Seguimiento y monitoreo mensual /equipos con mantenimiento biomedico
preventivo
Cantidad de accesorios, partes

Reducir el Riesgo (Probabilidad) e insumos solictados/cantidad de Lider area equipo
Trimestral N/A
Seguimiento y monitoreo mensual accesorios, partes e insumos biomedico
instalados
12/10/2018 225 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Cantidad de equipos
Reducir el Riesgo (Probabilidad) Lider area equipo
Trimestral proyectados para compra/ N/A
Seguimiento y monitoreo mensual biomedico
cantidad de equipos comprados
12/10/2018 226 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Reducir el Riesgo (Probabilidad) Metas propuestas / metas Lider area equipo

Trimestral N/A
Seguimiento y monitoreo mensual cumplidas biomedico
Reducir el Riesgo (Probabilidad) Lider area equipo

Trimestral N/A N/A
Seguimiento y monitoreo mensual biomedico
12/10/2018 227 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Permanentemente
N° de edificaciones a reforzar Lider Infraestructura
desde el momento
Jefe Unidad
que se produce la
Reducir el Riesgo (Probabilidad) de Apoyo Logístico
obligatoriedad y Documentos
Seguimiento y monitoreo permanente. / Subdirección
hasta lograr la
Tiempo establecido Administrativa
contratación de
para dar cumplimiento Dirección General
las obras.
Reuniones con la alta Gerencia del Permanentemente

N° de obras dejadas de realizar Lider Infraestructura
Hospital. Por medio de oficios desde el momento
por falta de presupuesto Jefe Unidad
sustentados hacer ver la importancia que que se produce la
de Apoyo Logístico
tiene ejecutar los proyectos inscritos. obligatoriedad y Documentos
Subdirección
Programar reuniones ante encargados hasta lograr la
/ Administrativa
de manejar el presupuesto a nivel ejecución de los
N° de obras programadas Dirección General
nacional. proyectos.
12/10/2018 228 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
* Listado de archivos de
gestión que se encuentran
(# seguimientos efectuados / #
Reducir el riesgo en probabilidad e * Líder Área Archivo capturados en el sistema
seguimientos programados) *
impacto. anual Central Dinamica.Net
100
(año x año)
* Copias de
Seguridad Informatica
12/10/2018 229 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Sub Medica, Sub

*No. Historias efectivas/ No. -Apoyo, Sub Planillas, Vales de
Historias solicitadas X 100 Administrativa, Auxiliar prestamo y sistema de
El indicador debe tolerar hasta el 6%, Trimestral
Apoyo Seguridad y Informacion Dinamica
superior a ello el riesgos se materializa
Defensa - y Lider del Gerencial.
Area
Responsable Área de FORMATO DE

Disminuir el riesgo en probabilidad e
Mensual Numero de registros perdidos Registro y MITIGACION DE
impacto
Correspondencia RIESGOS

Numero de Documentos
Disminuir el riesgo en probabilidad Mensual Registro y MITIGACION DE
perdidos
12/10/2018 230 de 234
PERIODICIDAD
DE MEDICION

Numero de Documentos
Disminuir el riesgo en probabilidad Mensual Registro y MITIGACION DE
perdidos
Seguir exigiendo de manera permanente

a los funcionarios y estudiantes el carnet Metas propuestas / metas formato de seguimiento
trimestral Cabo. Rivera.
de identificación y se llevara control con cumplidas plan de mitigacion
el libro de resgistro de ficheros.
12/10/2018 231 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Realizar un proceso de contratación para Cantidad de elementos

el mantenimiento y la adquisición de proyectados para compra formato de seguimiento
Anual Cap. Carvajalino
elementos necesarios para cumplir con el /cantidad de elementos plan de mitigacion
objetivo propuesto comprados
Pasar un informe trimestral de arqueo a la

caja de tesoreria de los dineros que Metas propuestas / metas formato de seguimiento
trimestral Cabo Marin.
ingresen, por el concepto de pago de cumplidas plan de mitigacion
parqueaderos.
12/10/2018 232 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Realizar contrato de mantenimiento

preventivo y correctivo del circuito
Cantidad de equipos
cerrado de TV. Y que el contratista formato de seguimiento
trimestral proyectados para compra Cabo Marin.
realice capacitaciones del manejo de plan de mitigacion
/cantidad de equipos comprados
estos equipos con su respectiva
certificación.
12/10/2018 233 de 234

PERIODICIDAD
DE MEDICION
Realizar contratación de mantenimiento

preventivo y corectivo de cada uno de los
Cantidad de elementos
ascensores, con sus respectivos registros
proyectados para compra formato de seguimiento
en las hojas de vida de cada trimestral Cabo Marin.
/cantidad de elementos plan de mitigacion
ascensor.Actas de capacitación de la
comprados
operación y funcionamiento a los
soldados.
12/10/2018 234 de 234

Matriz de Riesgo Institucional

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IDENTIFICACION DEL RIESGO

*Falta de directrices para orientar la gestión

*Falta de directrices para orientar la conducta del

*Desconocimiento de la norma y/o mala Interpretación

*Presentación del Anteproyecto en tiempo

*Definición de la Política y el Plan de *Falta de personal para el desarrollo de las

N° ACTIVIDAD (1) RIESGO/ MODO DE FALLO (2) *Falta de personal

*Falta de conocimiento del caso

*Falta de una revisión detallada de carpeta maestra *Demoras en la prestación de los

Elaboración del Anteproyecto de Presupuesto.

Información de entrada no consistente por parte de los

Elaborar los estudios de mercado

Elaborar portafolio de Servicios del Hospital

Información de entrada no consistente por parte de los

Información de entrada no consistente por parte de los

Realizar filtros previos a la emisión del portafolio,

* No contar con el recurso humnao

OBJETIVO DEL PROCE

*Solicitar cumplimiento a requerimientos de los

1.No definir las características para la ejecución de

OBJETIVO DEL PRO

Resultados incompletos de la evaluación

R2. Profesionales sin conocimiento en Incumplimiento del Rol de Valoración de

Sesgo en los resultados de los

Falta de recursos económicos asignados a la Oficina. Incumplimiento del programa de

Ausencia de planeación de las actividades.

Falta de interés de la Alta Dirección. Deficiencias en los procesos e

Personal no capacitado para el tema.

OBJETIVO DEL PROCESO

*Ingresos economicos no consecuentes

*Revisión y Análisis de la información de costos *Extemporeneidad de la información de producción de

Fallas en el sistema de información de la institución.

Inconsistencias en la documentación de Areas fisicas impropias para el trabajo realizado.

*Prescripcion de las obligaciones

*Titulos valores mal diligenciados por el area

*Falta de actualización de los saldos de cartera

*Aumento edad de la cartera

*Retraso en la recuperacion de la cartera

Afectación a la imagen institucional.

OBJETIVO DEL PROCES

Perdida de la imagen institucional -

Perdida de imagen institucional. - Quejas

2 No realizar examenes de laboratorio

2 No realizar examenes de laboratorio

Perdida de imagen institucional. - Quejas

Se induce a un diagnostico equivocado.

*Bajo control de los procedimientos

Quejas de los usuarios por datos

*Bajo control en el ingreso de visitantes Deterioro imagen institucional

1- Quejas por parte de los usuarios que

PROVEEDORES EXTERNO E INTERNOS

1-No disponibilidad del diagnostico .

1-No disponibilidad del diagnostico .

1-Potencial alteracion del estado de

1-Sanciones disciplinarias que podrian

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