6 TRASTORNOS DE ANSIEDAD Con este capitulo damos comienze al andlisis de trastomios espectficos dé la conducta. Los nifies y adolescentes que esmidiaremos on este capitalo y en el siguiente han sido descrites de distintas formas, recibiendo denom nes tales como ansiosos, miedosos, retraidos, tides, depresi- vos, ete, Pareoen ser muy desgraciados y les falta confianza en st mismos. Suele decirse que estos nifies tienen problemas emacionales, y que lo pagan comsigo mismos; por este motivo Suele uti- lizatse el término trastornos de interiorizacién para describir dichos problemas, INTRODUCCION A LOS TRASTORNOS DE INTERIORIZACION Hay toda un serie de pnebas que apoyan Ia exis- tencia de lo que se ha denominado empiricamen- te sindrome general de interiorizacion (véase Capitulo 5). Aunque todo el mundo acepta este sindcome general, Ia existencia de subestegorfas fiables y vdlidas esté mucho menos clara (cf, Daugherty y Shapira, 1994). De modo que, por ejemplo, en logar de separar Ins trastornos de ansiedad y depresion, se ha designado una tinica subcategoria denominada trastorne de aasiedadl- depresi6n, que puede situarse dentro ce un sin- drome do interiorizacién més amplio en las taxo- nomifas empiricas (Achenbach 1991a). Pr las clasificaciones definidas clinicarmente, los trastomnos que estamos estudiando se conocian gene rulmente como neurosis, término que en Ja actuali dad se emplea con mentas frecuencia, Términos més cespceificos tales como fobias, obsesiones y eompul- siones, trastornos de ansiedad y de depresién se uti- Tizan en una gran piate de la literatura psical6gica y de la practice. clinica actualcs. Los dos siguicntes ccapfoulos de este libro estsn organizados aededor de esta frecuentemente uiifizads terminologia No abstante, el emplen de estas categorias diag- ngsticas clinicas mas especifiess, como por ejem- plo lcs distintos trastornos de ansiedad y de depse- siGn recogides en el sistema del DSM, tambien se hha puesto a menudo en tela de juicio (of. Quay y LaGreca, 1986). Esto se basa. en parte, em Ia difl- ccultad que suele encontratse a la hora de conseguir tuna fiebilided interjueces adecuads. Aun con el uso de entrevistas estructuradas de. diagnéstica, ccreaclas cou el fin de mejorar la fiabilidad, la mejor descripcisn que puede darse de tos resultados es que son desiguales Silverman, 1994, Ademés de la cuestida de la fiabilidad, existe una cantided considerabte de pruebas que apuntan 4 que no es raro que tin nino © adolescente res- ponda con frecuencia a los criterios de mds de una de las distintas estegorins trastornas (Cohen et al, 1993; Brady y Kendall, 1992: Russo y Beidel, 1994; Verhulst y van det Ende, 1993). En el Capt tulo 3 seftalamios gue uo de los exiterios para ccomtar con tn buen sistema de clasificacicn es que las categorias estén bien diferenciadas ¥ no se superpongan. Asi pues, uno de los temas que es preciso abordar con respecto a estas categorias es Mm112 Trastomos de ansiedad Ja cucstidn de la superposicidn de attibatos y de critetios diagndsticos (Clark y Watson, 1991; Maleame e Ingracn, 1994; Shaffer er al., 19893. El hecho de que un individao responda s los critenios cle més de nn trastarno sucle denominar- se comorbilidad. El uso de este término es po- Kémico, y ha sido cuestionado (cf. Lillienfeld, Waldman ¢ Israel, 1934). Suponc la existencia si- moltinea de dos 0 més trastornos diferentes en el inismo sujeto, y aungue Jos temas que esio entra- fa son complejos, un punto de. vista alternative es qule seria un errar coneeptualizar estos trastornos ‘en térmninos de categerlas bien diferenciadas. No obstante, si aceptamos el valor de mantener na serie de cetegorias diferenciadss, nos encontra- mos con una gran variedad de formas de concep- tualizar al nifio © adolescenie que responda a los criterios diagnésticos de mds de un trastorno (Carson y Rutter, 1991). Puede ocurrir, en su lugar, que wa gran mimerc de trastomos tengan patrones de sintomas mixtos. Por ejemplo, an trastomo dal estado de dnimo puede caracterizar- se-por una mezcla de depresiGa y de ansiedad. Otra posibilidad es que haya una serie de factores de riesgo compares. Ast pues, algunos de los factores de riesgo desembocan en problemas que se emplean para definis ambos trastornos. ( quiza la presencia de uno de los trastorags (0 conjunto de problemas) provoyue un aumento del eso de desarrollar el otzo trastorno. (tra idea afin es que el segundo conjunto de problemas sea ur estadio posterior de un curso evolutivo en 2] que los pro- blemas iniciales pueden mantenerse 0 no, incluso 2 medida que vayan apareciendo cificultades adi- cionales. Por ejemplo, se ha dicho que en el caso de algunos uifivs y adolescentes La ausiedad y Ja depresicn estan relacionadas segin este tipo de secuencia evolutiva (Brady y Kendall, 1992). Estas sélo son algunas de las posibles hipdtesis que explican la comorbilidad, y por el momeato Ja solucién a esta cuestin sigue estando poco clara. Es importante, sin embargo, hacer hincapié en que el dilems es considerable, A menudo, los nifios a quienes se les diagaostican trastomos de ansiedad suclen cesponder 4 los criterios de une o mis problemas adicionales. Keller ef ai. (1992), por ejemplo, hallaron que treinta y ocho (el 14 por ciento) de los 275 nifics que estudiaron reci~ bievon un diagndstice de wastomo de ansiedad, y que muchos de los nifios con este diagndstico también respondian a Jos eriverios de otros tras, tornos. Por ejemplo, al 37 por eiento de los niles, quicnes s¢ les diagnostics un trastorna de ansic- dad, también se les diagnosticé un trastorno depresivo. De igual modo, Coben ex al. (1993) evaluaron la presencia de tres trasiornos de inte- riorizacién diferentes (irastornos depresives, ansiedad por separacién ¢ hiperansiedad), y hallaron que el 20 por eiento de los nifios con un trastono de interiorizaci6n responcia a fos crite: rigs de més de una de estos trastornos. El proble- mma se hace atin mas complejo cnanda tambien se toman 2a consideracién (rastamos que no sean de ineriorizacién, tales como los srastornos de com portamiento pertarbador. Por ejemplo, en el estu- dio que Keller y sus coleboradores tlevaron a cabo con nifios 4 quienes se les habfa diaznosti- cado un trastorno de ansiedad, nn 16 por ciento. de ellos también cumplia los criterias diagndsti- cos de los teastornos por déficit de atencién, y a otc 16 por ciento se le diagnosiicd tastorno disociul. Por otro lado, en e! estudio realizado por Cohen y sus colaboradares, el 36 por ciento de Jos nifos con trastornos de ansiedad también sa- fistacia los criterins de uno de estos trastornas de comportamiento perturbador, ‘Tenlendo todo esto eu cuemts, paserios al exa- men Ge los trastomos de interiorizacién. Fn este capitulo analizareros los trastornos de ansiedad, yen el Capitulo 7 estudiaremos los problemas de depresién y retraimiento social. DESCRIPCION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD, Fn nuestro examen de los trastornos de ansiedad comenraremas explorando algunas cuestianes ce cardcter mas general relativas a estos problemas. A continuaciGn seguiremos con un examen de clases espectficas de trastomes de ansiedad, y, al hucer esto. profundizaremos en algunas cuestio- nes generates tales como la etiologfa y ef trata mienta. Al igual que sucede con Ia eategoria general ce trastomos de interiorizacida, también eaiste un desacerdo considerable con respecto i si lus trasvoros de ansiedad deberfan subdividirse en cae- gorias y cémo deberia hacerse esto, Se ha argu mentado que Ia infermacién disponible cn cl momento actual ¢¢ insuficiemte para poder afirmar que wings tipo dz sistesua especifice de clasifica- cidn sea mas valido 0 til que otro {p.¢j., Bartios y Hartmann, £988: Silverman, 1993). A pesar de las diferencias en la werminologia y en la clasificacién, se ha legac a uin consenso enn respecta 4 ta defi- nicion general dei fenémeno de ansiedad 0 miedo (p.e}, Barrios y O'Dell, 1989; Lang, 1984). La ansicdad 0 miedo se define como un complejo pation de ires tipos de reacciones ante la percep- ci6n de una amenaza: respuesias motwras (por ejemplo, salir corriendo, vor temblotosa, cerrar Los ojos), respuestas fisiolégicas (por ejemplo cambins en Ia frecuencia cardiaca, tension muscular, motes- tias de estiimaga), y respnestas subjetivas (por cjemplo, pensamientos de peligro, pensamientos de falta de capacidad, imagenes de dafios corporales). Evaluacién de los trastornos de anstedad La evaluacién de Jos trastornos de ansiedad se centra en uno 0 més de os sistemas de respuestas Pueden realizarse observ: Trastornas de ansiedad 113 que acabamos de cellular. Existen vatios inétodos de medida Barrios y Hartmann, 1988). Précticamente todos los métodos para evaluar los aspectos motores de Jos miedos y las ansieda- des de los mifios y adolescentes utilzzan la obser vacién directa (Dads, Rapee y Barrett, £994). Las pavebas de evitaciGn de la conducta requieren que el nifio ejecute una serie de tareas en Las que hay objetos 0 situaciones que le producen miedo. Se trata de hacer que el nitio 0 el adolescemte se acerque al estimulo que causa miedo mediante una serie de pasos graduales planeados. Asi pues. puede pedisele al niffo que se aceroue cada ver avis @ um pezzo al que leuga miedo, paca seguida- mente empezar a interactuar cada vez mas con el mismo. Otra opcién, en luger de someter al nifio a una serte de pasos grad:iales planesdos, es rea- lizar observaciones en entornos naturales que puedan provocar imiedo o ansiedac. Los obser= vadores profesionales pueden utilizar un siste~ ma de observacidn especifico para registrar el comportamiento del uifio o del adolescente en categorias predefinidas. Asimismo, pueden uti- lizarse listas de calificacién ce conduetas jones en un entorno natural del comportamiento del nino a medida que se aproxima gradualmente al encuentra de la siuacion que le produce miedo. Use! Gerdon)