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Originales

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B. Oliván Blázquez1,3 B. Serrano Aparicio2,3 Efectividad de la punción

S. Pérez Palomares2,3 M.ªL. De la Torre Beldarraín2,3
E. Gaspar Calvo2,3 R. García Lázaro2,3 seca en los puntos gatillo
L. Romo Calvo2,3 C. Sanz Rubio2,3
miofasciales en la lumbalgia
crónica

1
Effectiveness of the dry
Investigadora del Instituto Correspondencia:
Aragonés de Ciencias de la Salud.
España.
Bárbara Oliván Blázquez
Unidad de Investigación
needling in the treatment
2
Fisioterapeuta del Servicio
Aragonés de Salud. España.
en Atención Primaria
Centro de Salud Muñoz
of chronic low back pain
3 Fernández
Investigadora del Grupo Aragonés
de Investigación en Atención Paseo Sagasta 52, planta 6.ª
Primaria (RedIAPP). 50006 Zaragoza. España.
E-mail: bolivan.iacs@aragon.es

Fecha de recepción: 29/9/06

Aceptado para su publicación: 6/6/07

RESUMEN
Introducción. Nadie duda hoy de que el tratamiento
actual de la lumbalgia crónica inespecífica es
multidisciplinario y debe abordarse desde varias
perspectivas. Muchos autores consideran el dolor
de la lumbalgia crónica inespecífica como un
dolor miofascial con la existencia de puntos gatillo
activos (PGM).
Objetivo. El objetivo del presente estudio es evaluar la
efectividad del tratamiento del dolor lumbar crónico
con punción seca (PS) y ayudar a determinar la posible
importancia de los puntos gatillo miofasciales en la
lumbalgia crónica.
Metodología. Se trataron 58 personas con lumbalgia
crónica inespecífica elegidas aleatoriamente mediante
punción sin introducir ninguna sustancia (punción
seca) del punto gatillo miofascial de los rotadores
profundos lumbares, cuadrado lumbar y glúteo medio.
Se midieron cuatro variables: el dolor percibido o
subjetivo y la calidad del sueño mediante escala visual
análoga (EVA), el dolor medido de forma objetiva
ABSTRACT
Introduction. There is no doubt that current treatment
for non-specific chronic lower back pain (cLBP) is
multidisciplinary and should be approached from a
number of different perspectives. Many authors consider
the pain of non-specific chronic low back pain (cLBP)
to be myofascial, with the existence of active myofascial
trigger points (MTrPs).
Objetive. The aim of this study is to evaluate the
effectiveness of treatment with dry needling (DN) and
to contribute to the elimination of the non-specific nature
of cLBP by identifying its cause in relation to myofascial
pain.
Methods. 58 people suffering from non-specific cLBP,
randomly selected, were treated with DN of MTrPs on the
deep lumbar paraspinal muscles (multifidi and rotators),
quadratus lumborum and gluteus medius. Four variables
were measured: perceived pain and quality of sleep using
a visual analogue scale (VAS), pressure-pain tolerance
threshold on MTrPs with an algometer, and quality of life
with the Oswestry Disability Index.

Fisioterapia 2007;29(6):270-7
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B. Oliván Blázquez B. Serrano Aparicio
S. Pérez Palomares M.ªL. De la Torre Beldarraín
E. Gaspar Calvo R. García Lázaro
L. Romo Calvo C. Sanz Rubio
mediante presión tolerada en los puntos gatillo activos
con algómetro; y la calidad de vida con la escala
de disfunción para la lumbalgia de Oswestry.
Resultados. Se realizó un ensayo clínico antes-después
en el que se encontró en todos los pacientes, al menos,
un punto gatillo activo, que frecuentemente se situaba
en el cuadrado lumbar. La mejoría obtenida fue
significativa en todas las variables medidas, en tan sólo
tres sesiones de tratamiento.
Conclusiones. Se puede concluir que la punción seca
podría constituir una herramienta útil dentro del
abordaje multidisciplinario que requiere el manejo
de la lumbalgia crónica inespecífica.
PALABRAS CLAVE
Lumbalgia crónica; Puntos gatillo; Punción seca;
Síndrome de dolor miofascial.
INTRODUCCIÓN
Hoy en día, la lumbalgia crónica es una patología de
alta incidencia en las consultas de Atención Primaria.
De hecho, entre el 60-80 % de las personas tiene un
dolor lumbar a lo largo de la vida. En más del 85 % de
las lumbalgias no se encuentra causa subyacente siendo
catalogadas como inespecíficas o no complicadas1,2,
cuyo tratamiento no farmacológico sigue siendo objeto
de estudio.
El tratamiento de la lumbalgia crónica principalmen-
te es farmacológico, ya que provoca un alivio temporal
pero está asociado a efectos secundarios, por lo que la
tendencia actual es la búsqueda de tratamientos alter-
nativos no farmacológicos3. Por esto, las guías de prac-
tica clínica recomiendan abordar la lumbalgia desde un
enfoque multidisciplinar2,4, entre los que ocupan lugar
fundamental las Unidades de Fisioterapia. Dentro de los
tratamientos fisioterapéuticos efectivos en el dolor
muscular, sigue siendo objeto de estudio la punción seca
(PS) del punto gatillo miofascial (PGM), realizándose
esta última en musculatura seleccionada de la columna
lumbar y la pelvis5-7.
Página 271
Efectividad de la punción seca en los puntos gatillo miofasciales
en la lumbalgia crónica
Results. A clinical trial before-after was done. In which 271
study, at least one MTrP was found in all patients,
most commonly situated on the quadratus lumborum
muscle. The improvement achieved was similar
in all the measured variables in only three sessions
of treatment.
Conclusion. It can be concluded that the effectiveness
of dry needling may be considered a useful tool
within the multidisciplinary approach required
in the management of non-specific cLBP.
KEY WORDS
Chronic low back pain; Myofascial trigger points;
Dry-needling; Myofascial pain syndrome.
En la actualidad una teoría sólida es la que atribuye la
causa del dolor musculoesquelético a la existencia de
puntos gatillo miofasciales activos6,8,9. Un PGM es un
nódulo hiperirritable de dolor focal a la presión y que
se encuentra en una banda tensa palpable de músculo
esquelético. Microscópicamente está formado por múl-
tiples nodos de contracción, que representan un acorta-
miento severo y localizado de sarcómeras. La hipótesis
más aceptada y desarrollada que explica la etiología de
los PGM es una disfunción en la placa motora de una fi-
bra muscular esquelética extrafusal, que consiste en una
excesiva liberación de acetilcolina, por lo que se conce-
biría como una disfunción neuromuscular7. Además
del dolor, los PGM son la causa de la limitación funcio-
nal, debilidad e incoordinación motora.
Existen muchas técnicas de tratamiento de los PGM
pero la PS se ha revelado como una técnica eficaz para
inactivarlos10. No existe evidencia que demuestre una
mayor efectividad de la inyección de sustancias como
anestésicos locales, AINE o toxina botulínica en el
PGM11, que la punción sin ninguna sustancia, utilizan-
do únicamente el efecto mecánico como terapia, siem-
pre que se obtenga una respuesta de espasmo local12.
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B. Oliván Blázquez B. Serrano Aparicio
S. Pérez Palomares M.ªL. De la Torre Beldarraín
E. Gaspar Calvo R. García Lázaro
L. Romo Calvo C. Sanz Rubio
272 El objetivo principal del presente estudio es evaluar la
efectividad del tratamiento del dolor lumbar crónico
con la técnica de la PS de los puntos gatillo miofasciales
de la columna lumbar y la pelvis. Por otro lado, se pre-
tende asociar la lumbalgia inespecífica con la existencia
de PGM activos, que expliquen la clínica y justifiquen
su tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un ensayo clínico pragmático no controlado
antes-después en el que aleatoriamente se reclutaron
58 pacientes diagnosticados de lumbalgia crónica ines-
pecífica pertenecientes a cuatro centros de salud de
Atención Primaria del Servicio Aragonés de Salud de la
ciudad de Zaragoza (España) entre julio de 2004 y julio
de 2005.
En un estudio antes-después se evalúa la respuesta de
un grupo de sujetos a una determinada intervención,
en este caso el tratamiento de la punción seca de los
puntos gatillo miofasciales, actuando cada individuo
como su propio control. No ha sido posible realizar nin-
gún grupo control placebo ya que la misma inserción de
la aguja, tanto si es superficial como profunda, provoca
unas aferencias que activan mecanismos de control de
dolor a nivel del asta posterior de la médula13.
Se incluyó en el estudio a todo paciente mayor de
18 años diagnosticado de lumbalgia de más de cuatro
meses de evolución, que fue derivado a la consulta de
fisioterapia por el médico de familia y dio su consenti-
miento tras ser informado para participar en el mismo.
Todos los sujetos fueron tratados previamente con tra-
tamiento farmacológico (antinflamatorios y/o anal-
gésicos), refiriendo escasa o discreta mejoría. Los cri-
terios de exclusión fueron los siguientes: sospecha de
fibromialgia o fibromialgia diagnosticada, tratamien-
to con opioides en los últimos 3 meses, radiología y/o
clínica sugestiva de afectación discal, tratamiento no
farmacológico concomitante (tipo acupuntura, homeo-
patía), así como todas aquellas enfermedades o circuns-
tancias que, a juicio del investigador, pudieran interfe-
rir en los resultados.
Las variables de medida del efecto del tratamiento fue-
ron las siguientes:
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Efectividad de la punción seca en los puntos gatillo miofasciales
en la lumbalgia crónica
1. Dolor subjetivo (dolor percibido mediante EVA).
2. Dolor medido mediante algómetro en puntos gatillo
seleccionados, que mide la presión tolerada aplicada di-
rectamente con el algómetro sobre el PG, que es una
presión sobre la localización de los PGM activos hasta el
límite de tolerancia.
3. Calidad del sueño (también medido con EVA).
4. Calidad de vida medida en términos de funciona-
lidad, por medio de “disfunción del dolor lumbar de
Oswestry”.
Se recogieron además otras variables que incluyeron
sexo, edad, historia del dolor, medicación, tratamientos
previos (farmacológicos, tipo de medicación, tiempo
que lleva tomando la medicación y evolución), antece-
dentes traumáticos o quirúrgicos y otra patología con-
comitante. En el momento del estudio, un 70,69 % de
los sujetos del estudio estaba tomando algún tipo de me-
dicación para el dolor lumbar, bien de forma pautada
(40 %) o bien a demanda según el dolor (60 %), refi-
riendo escasa o discreta mejoría. El tiempo que estaban
tomando medicación abarcó desde 3 semanas (en casos
de episodios reagudizados de la lumbalgia crónica) has-
ta varios años. Esta escasa mejoría de los síntomas de la
lumbalgia crónica inespecífica con el tratamiento farma-
cológico, es lo que nos conduce a la búsqueda de un tra-
tamiento alternativo no farmacológico.
Una vez incluido al paciente en el estudio, se procedió
a realizar una medida inicial de las variables dependien-
tes y se realizó un diagnóstico de los PGM activos que
presentaban, entre la musculatura previamente selec-
cionada14,15. Estos músculos fueron los rotadores pro-
fundos lumbares (musculatura profunda paravertebral),
cuadrado lumbar derecho e izquierdo (PGM superfi-
ciales), y glúteo medio derecho e izquierdo (PGM 3), se-
gún la nomenclatura del Travell y Simons.
El tratamiento con PS consistió en tres sesiones re-
partidas en tres semanas, dejando al menos un tiempo
de latencia de 8 días entre dos sesiones7. El tratamiento
fue protocolizado y consistió en la realización de la téc-
nica de PS con agujas con tubo-guía cuyas medidas son
0,32 × 40 mm. Se aplicó según la técnica de Hong, que
se basa en la búsqueda de la respuesta de espasmo lo-
cal12, seguida de la técnica de spray-and-stretch para cada
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E. Gaspar Calvo R. García Lázaro
L. Romo Calvo C. Sanz Rubio

273
Tabla 1. Valores iniciales del grupo de estudio

Variables Punción seca

Sexo
Hombre 32,8 %
Mujer 67,2 %
Edad
< 40 años 50,0 %
Entre 40 y 60 años 31,0 %
> 60 años 19,0 %
Ocupación
Sedentario 20 %
Bipedestación 25,9 %
Trabajo físico 53,5 %
Fig. 1. Aplicación de la técnica de la punción seca. Tiempo de evolución
0-3 meses 25,8 %
3-6 meses 25,8 %
6-12 meses 10,3 %
músculo tratado. Se llevó a cabo el estiramiento para Más de un año 36,2 %
cada músculo en tres secuencias y la aplicación del spray Episodios antiguos
en el territorio del patrón del dolor, en tres barridos en Sí 89,7 %
cada secuencia (fig. 1). La primera sesión de tratamien- No 10,3 %
to se realizaba en los PGM activos diagnosticados en la Medicación
evaluación inicial; en las sesiones sucesivas se trataban Sí 70,69 %
únicamente los PGM que permanecían activos. No 29,31 %
Para minimizar la variabilidad interprofesional, hubo Dolor percibido inicial 6,04 (± 1,68) puntos
un entrenamiento previo de los investigadores en la rea- (media de valores iniciales EVA)
lización de la terapia14,16, así como la unificación en la Calidad de sueño inicial 3,89 (± 3,04) puntos
forma de la medición de las variables. (media de valores iniciales EVA)
Respecto a las variables dependientes, el dolor percibi- Algometría (media de valores iniciales)
do y la calidad del sueño se midieron en tres ocasiones; Rotador paravertebral derecho 6,83 (± 3,10) kg/cm2
al inicio, a la mitad del tratamiento (previo a la segunda Rotador paravertebral izquierdo 6,33 (± 2,64) kg/cm2
Cuadrado lumbar derecho 5,28 (± 2,64) kg/cm2
sesión de PS), y al final del mismo. La medición del do- Cuadrado lumbar izquierdo 5,19 (± 2,71) kg/cm2
lor objetivo medido con algómetro sobre los PGM acti- Glúteo medio derecho 5,48 (± 2,65) kg/cm2
vos, se realizó al inicio y tras el tratamiento, al igual que Glúteo medio izquierdo 5,50 (± 2,55) kg/cm2
la funcionalidad con el test de la Disfunción del dolor
lumbar de Oswestry. EVA: escala visual análoga.
Todas las mediciones de las variables dependientes
fueron efectuadas por un evaluador ciego.
dujeron 7 abandonos. En la tabla 1 se muestran las va-
riables incluidas al inicio del estudio.
RESULTADOS
Se ha encontrado que todos los pacientes (100 %) pre-
Se captaron 39 mujeres y 19 hombres, con una me- sentaron al menos un PGM activo, siendo la localiza-
dia de edad de 42,67 años, con una desviación típica de ción más frecuente en el músculo cuadrado lumbar
15,2. De los 58 pacientes incluidos en el estudio, se pro- (98 %).

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L. Romo Calvo C. Sanz Rubio

274 En la tabla 3 se exponen los valores medios en la cali-

Tabla 2. Dolor percibido (mediante EVA): valores medios
al principio, en el intermedio y al final del tratamiento dad del sueño, medido mediante EVA, al principio, a la
mitad y al final del tratamiento. Al ser una distribución
Inicial Intermedio Final Valor p no normal, se ha utilizado para su cálculo, el test de
Friedman (estadístico no paramétrico). Como se obser-
Dolor percibido 6,06 4,79 3,64 0,02*
(± 1,71) (± 2,07) (± 2,38) va, la diferencia entre las tres medidas es significativa.
En la tabla 4 se presentan los resultados de las medi-
Estadístico utilizado: test de Friedman. ciones del dolor mediante algómetro en los PGM acti-
*Diferencia estadísticamente significativa.
EVA: escala visual análoga.
vos de los rotadores cortos paravertebrales, los cuadrados
lumbares y los glúteos medios. Si hay menos dolor en el
punto gatillo, los valores de la medición del algómetro
serán mayores. Se ha calculado la mejoría mediante la
Tabla 3. Calidad de sueño (mediante EVA): valores medios
al principio, en el intermedio y al final del tratamiento prueba de los rangos con signo de Wilcoxon, ya que
la distribución no es normal. En todas la mediciones la
Inicial Intermedio Final Valor p diferencia inicial y final es significativa, excepto en la pun-
Calidad del sueño 3,90 2,94 2,05 0,00*
ción de los rotadores cortos.
(± 3,06) (± 2,83) (± 2,39) Respecto a la calidad de vida medida en términos de
funcionalidad mediante el test de “disfunción del dolor
Estadístico utilizado: test de Friedman. lumbar de Oswestry”, se ha considerado mejoría la di-
*Diferencia estadísticamente significativa.
EVA: escala visual análoga. ferencia de la medición inicial y final. Un valor negati-
vo indica una mayor diferencia entre las medidas inicia-
les y finales. Se estudiaron los siguientes ítems: cuidados
Tabla 4. Valores medios en la diferencia de las mediciones
personales, levantar peso, andar, estar sentado, estar de
de algómetro iniciales y finales según la modalidad terapéutica pie, vida social. Tal y como se puede observar en la ta-
bla 5, hay diferencias significativas respecto a la mejoría
Inicial Final Valor p en la calidad de vida medida en términos de funcionali-
Rotador paravertebral derecho 6,83 7,93 0,28*
dad en todos los ítems, excepto en “levantar peso”, en
Rotador paravertebral izquierdo 6,33 8,25 0,05* el que no hay diferencias significativas. El estadístico
Cuadrado lumbar derecho 5,28 7,10 0,00* empleado también ha sido la prueba de los rangos con
Cuadrado lumbar izquierdo 5,19 6,97 0,00* signo de Wilcoxon.
Glúteo medio derecho 5,48 6,82 0,19* En términos de relevancia clínica, se consideró como
Glúteo medio izquierdo 5,50 7,03 0,00* mejoría una disminución en el dolor EVA del 40 % o
Estadístico utilizado: prueba de los rangos con signo de Wilcoxon. más. En la tabla 6 se muestran los resultados de mejora.
*Diferencias estadísticamente significativas. Se ha calculado también si existen diferencias signifi-
cativas en la mejoría según otras variables recogidas en
este estudio como la edad, el sexo de los pacientes, la
ocupación y el tiempo de evolución, no hallándose di-
En la tabla 2 se exponen los valores medios del do- ferencias significativas en dichas variables.
lor percibido, medido mediante EVA, al principio, en
el intermedio y al final del tratamiento. Al ser una dis-
DISCUSIÓN
tribución no normal, se ha utilizado para su cálculo el
test de Friedman (estadístico no paramétrico). Como La mejoría clínica encontrada junto con los cambios
se observa, la diferencia entre las tres medidas es signi- de sensibilidad a la presión ocurridos en los PGM, con-
ficativa. firman los estudios previos, desde la primera mitad del

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275
Tabla 5. Valores medios en la diferencia de la medición inicial y final de las variables del test de “disfunción del dolor lumbar
de Oswestry”

Cuidados personales Levantar peso Andar Estar sentado Estar de pie Vida social

Diferencia final-inicio tratamiento

en los ítems escala Oswestry –2,70 –0,51 –1,69 –1,94 –3,09 –2,2300
Valor p –0,007* –0,609 –0,055* –0,052* –0,002* –0,025*

Estadístico utilizado: prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.

*Diferencias estadísticamente significativas.

siglo XX de la Dra. Travell, hasta las publicaciones más Tabla 6. Relevancia clínica
recientes17 en los que se identifica una estrecha relación
entre la lumbalgia y los PGM. Número de pacientes Porcentaje de pacientes
A pesar de la amplia bibliografía especializada, en la en que disminuye el 40 % en que disminuye el 40 %
o más en el dolor EVA o más en el dolor EVA
que cada vez con más frecuencia, muchos investigadores
atribuyen el dolor muscular a alteraciones musculares Punción seca 24 41,37 %
causadas por la existencia de PGM6, hay controversia
entre los profesionales médicos para aceptar la disfun- EVA: escala visual análoga.

ción y el dolor miofascial como entidad patológica. Las

causas podrían atribuirse a que los PGM carecen de un
criterio diagnóstico de referencia, de una prueba ruti-
naria de laboratorio o de un diagnóstico por imagen, y
dependen de la formación y experiencia clínica del fisio-
terapeuta. En nuestro estudio hemos intentado minimi-
zar estas carencias, realizando un consenso y formación
previos de todos los participantes del estudio, indepen-
dientemente si se trataba de expertos o no en el manejo
de los PGM, con la posibilidad de contacto telefónico
permanente con el investigador coordinador para sol-
ventar cualquier tipo de duda o problema.
Tampoco es conocida completamente la fisiopatología
de la génesis del PGM, pero parece que la disfunción
miofascial con el característico PGM, se mantiene gra-
cias a un reflejo espinal segmentario, es decir, existe un
componente de sensibilización central, con unas mani-
festaciones periféricas8. Pero además, un estudio recien-
te18 ha demostrado la existencia de sustancias nocicep-
tivas dentro de los PGM activos, a diferencia de PGM
latentes o musculatura sana sin PGM. Dichas sustan-
cias, como la sustancia P, el CGRP (calcitonin gener-re-
lated peptide), el TNF-alfa (factor de necrosis tumoral)
entre otras, descienden de manera significativa después
de provocar una respuesta de espasmo local de la banda
en donde se aloja el PGM. Esto explicaría la inactiva-
ción del PGM activo con la PS, a través de una técnica
local específica sobre el tejido sensibilizado que es el
PGM activo.
Se producirían además unas aferencias provocadas por
la propia inserción de la aguja, tanto si es superficial
como profunda, que activarían mecanismos de control
de dolor a nivel del asta posterior de la médula13. Es
por esto, tal como ya hemos comentado con anteriori-
dad, que no hemos realizado en nuestro estudio ningún
grupo placebo, puesto que los efectos de la PS están “en-
mascarados”.
La PS se revela como una técnica compleja que re-
quiere una mayor destreza y habilidad por parte del fi-
sioterapeuta, tanto en la detección como en el propio
tratamiento del PGM19. Ya hemos comentado el adies-
tramiento previo y el contacto telefónico, como medi-
das adoptadas para disminuir esa variabilidad interpro-
fesional, que puede derivarse de la propia naturaleza
de la técnica. Se ha descrito en la bibliografía especiali-
zada el sufrimiento postratamiento de la PS12, lo que
podría justificar la alta tasa de abandonos (12 %). No
obstante, en algunos casos en los que el nivel de dolor

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E. Gaspar Calvo R. García Lázaro
L. Romo Calvo C. Sanz Rubio
276 inicial fue muy elevado en la EVA, en la medición in-
termedia para los sujetos tratados con PS, se observó
una importante disminución del dolor en más de la mi-
tad de los sujetos, con una mayor tolerancia al trata-
miento; esta tolerancia era menor cuanto menor era el
dolor de partida. Este hallazgo podría sugerir que quizá
la punción seca sea una técnica recomendable para la
lumbalgia con dolor severo, ya que se parte con un do-
lor más elevado y puede compensar el dolor ocasionado
por el tratamiento.
La edad avanzada no ha sido un criterio de exclusión
en nuestro estudio, y podría constituir un factor modi-
ficador del efecto. En personas de mayor edad, a la hora
de identificar la lumbalgia crónica inespecífica aunque
no exista lesión anatómica o ninguna otra lesión im-
portante, es probable que puedan existir problemas de-
generativos de diferente intensidad, u otras alteraciones
de la estática con sobrecarga de estructuras capsuloliga-
mentarias, que pudieran participar también en el do-
lor. Este hecho además podría relacionarse con los re-
sultados obtenidos en el ítem “levantar peso” del test de
la “disfunción del dolor lumbar de Oswestry”, que ha
sido la única variable que estadísticamente no presenta
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Fisioterapia 2007;29(6):270-7
Efectividad de la punción seca en los puntos gatillo miofasciales
en la lumbalgia crónica
una mejoría, añadiendo por otra parte que se descono-
ce la higiene postural con la que los pacientes llevan a
cabo esta actividad.
En conclusión, se podría decir que, en la muestra es-
tudiada, la PS es una técnica efectiva en el tratamiento
de la lumbalgia crónica, ya que en tres sesiones se han
obtenido resultados de mejoría estadísticamente signifi-
cativos. Un hecho importante a considerar es el dolor
inicial del paciente, ya que a dolores muy elevados, se
obtienen mayores beneficios y la tolerancia al tratamien-
to es mayor.
AGRADECIMIENTOS
Este estudio ha sido financiado por el Grupo Arago-
nés de Investigación en Atención Primaria de la Red de
Investigación en Actividades de Prevención y Promo-
ción de la Salud (RedIAPP G03/170 del Instituto Car-
los III).
Los autores agradecen el asesoramiento estadístico de
Eva Andrés, y los comentarios científicos y metodoló-
gicos de Jesús Magdalena, J.M. Vergara y Orlando
Mayoral.
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