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RESUMEN
La depresión y la alteración de ritmos circadianos (y, más en concreto, el ritmo de
sueño-vigilia) mantienen entre sí una relación cuyo conocimiento ha crecido
ampliamente en la última década. El sistema melatoninérgico es un excelente sensor
biológico de esta relación. Los antidepresivos tienen una acción sobre el sueño que
deriva de su acción monoaminérgica cerebral y que varía en cada caso en función del
perfil receptorial de los fármacos. La agomelatina tiene un efecto antidepresivo
melatoninérgico y antagonista 5-HT2C y ha mostrado eficacia en todos los ensayos
clínicos controlados en trastornos depresivos publicados hasta la fecha, incluidos los
estudios a gran escala de fase II y en los pacientes más graves. La agomelatina es el
único antidepresivo conocido con efecto beneficioso sobre el sistema circadiano a
través de la resincronización de los patrones de ritmos circadianos alterados. La
mejoría de las quejas asociadas al ritmo sueño-vigilia de los pacientes deprimidos se
mejoran sin sedación diurna. El perfil de tolerabilidad general de la agomelatina
parece excelente y no tiene repercusiones sobre los parámetros de laboratorio. La
ausencia de afinidad de la agomelatina por los transportadores de monoaminas y la
falta de acción sobre los receptores 5-HT1A, muscarínicos e histamínicos evita los
efectos adversos asociados a estos receptores (sedación, sobrepeso, boca seca,
disfunción sexual, síntomas gastrointestinales, cardiovasculares o del SNC). El perfil
antidepresivo de la agomelatina asociado con su efecto terapéutico sobre los ritmos
* Psiquiatra
Correspondencia: Dr. Luís Caballero Martínez. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda.
Universidad Autónoma de Madird. C/ Manuel de Falla, 1. 28222 Majadahonda (Madrid).Correo
electrónico: luiscabmar@yahoo.es
SUMMARY
Depression and altered circadian rhythms (more specifically, the sleep-wake rhythm)
hold a relationship whose subtleties have been extensively unravelled over the last
decade. The melatonergic system is an excellent biological sensor of this relationship.
The antidepressant effect on sleep depends on the specific monoaminergic action
which varies according to their specific receptor profile. Agomelatine, an
antidepressant with melatonergic and 5-HT2C antagonist effect, has shown to be
effective in all of the controlled clinical trials for depressive disorders published so far,
including large-scale studies in phase II and studies with severely affected patients.
Agomelatine is the only known antidepressant with a positive effect on circadian
system based on the resynchronization altered cyrcadian patterns. Complaints
associated with sleeping disorders in depressed patients taking agomelatine improve
without associated daytime sedation. The general tolerability of agomelatine is
excellent and has shown no impact on laboratory parameters. Its lack of affinity
towards monoamine transporters, as well as towards 5-HT1A, muscarine and
histamine receptors avoids related side effects (sedation, weight gain, dry mouth and
sexual dysfunction, as well as gastrointestinal, cardiovascular and neurological
symptoms). The antidepressant profile of agomelatine represents a selective
breakthrough in the treatment for depression due to its positive effect on circadian
rhythms, most notably on the amount and structure of sleep, and the absence of
daytime sedation.
KEY WORDS:
WORDS: Circadian rhythm. Depression. Affective disorders. Agomelatine. Efficacy.
INTRODUCCIÓN
consecuencia de los trastornos afectivos a los que se asocian continúa siendo objeto de
debate,3 pero la alta prevalencia de las mismas en la depresión, y la mejoría que se
observa en muchos pacientes cuando se corrigen, apoyan en firme la idea de que las
intervenciones sobre el sistema circadiano humano ofrecen importantes posibilidades
en el tratamiento antidepresivo.
Desde el punto de vista neuropsiquiátrico,4 la disregulación circadiana se ha
considerado como uno de los cuatro dominios sintomáticos clásicos en la depresión que
podrían resumirse como sigue:
1. El trastorno del ánimo (que se expresa a través de la anhedonia, la desesperanza,
la disforia, la ansiedad y el riesgo suicida).
2. El trastorno cognitivo (que se expresa a través de la hipoprosexia, la lentitud del
habla, la pérdida de la motivación, la disfunción ejecutiva, la alteración de la memoria,
la apatía, la rumiación y las ideas depresivas de ruina, culpa o hipocondría).
3. El déficit motor (que se expresa a través del enlentecimiento psicomotor, la
inquietud o la agitación).
4. La disregulación circadiana (que se expresa a través de la anergia, la variación
diurna del humor, la disminución del impulso para la actividad, la disminución de la
libido y los cambios en el sueño, en el apetito y en el peso).
del entorno; por el otro, permiten integrar y organizar el medio interno. La sincroniza-
ción externa tiene una importancia obvia para la supervivencia y la adaptación de los
individuos y de las especies; la sincronización interna asegura la coordinación de los
cambios periódicos que se operan en cada organismo.
Anatómicamente, el reloj circadiano está situado en el núcleo supraquiasmático
(NSQ) del hipotálamo anterior, sobre el quiasma óptico (Figura 1). En ausencia de
señales temporales periódicas (como sucede, por ejemplo, en las estancias prolongadas
en cavernas o en «bunkers») el reloj circadiano se expresa regularmente en periodos
que oscilan cada 24 horas. En realidad, el periodo endógeno del reloj biológico de los
seres humanos es de 24,2 horas, es decir, tiene un retraso de 12 minutos en relación
con el ciclo ambiental de luz-oscuridad. Para mantener la regularidad de los ciclos de
24 horas, el reloj biológico humano se sirve de distintos sincronizadores («zeitgebers»)
externos e internos como son la luz diurna, la temporización de las comidas o los
contactos sociales, que modifican el periodo y la fase de los ritmos circadianos. El
agente sincronizador dominante de los ritmos circadianos es el ciclo luz-oscuridad,
aunque la actividad física y los estímulos sociales parecen también muy importantes.9
El sistema nervioso central (SNC) recibe información lumínica directa a través del
tracto retinohipotalámico e información indirecta a través del tálamo y el tracto retino-
geniculohipotalámico. El reloj circadiano ajusta su función integrando varios paráme-
tros de señal lumínica (tiempo de presentación, duración, irradiación y longitud de
onda) a través de un ciclo dosis-dependiente de 24 horas. En el hombre y en otras
especies animales la curva de respuesta de fase describe desplazamientos en función de
la fase circadiana de la aplicación de la luz. La exposición a la luz durante la noche hace
que el reloj circadiano retrase la fase de sus ritmos y reduzca la secreción de melatonina
por la glándula pineal;10 por el contrario, la exposición a la luz durante la mañana
conduce a un adelanto de la fase biológica.
La selección de marcadores biológicos circadianos no resulta fácil en la práctica,
porque muchos de ellos están influidos por factores que los enmascaran tales como el
sueño, el despertar, la comida y la temperatura. Algunas hormonas (como la melatoni-
na y el cortisol) tienen una clara variación circadiana y resultan directamente reguladas
por el reloj biológico; otras (como la hormona de crecimiento y la prolactina) están
reguladas por el sueño; y otras (como la TSH) lo están por ambos factores.11
El marcapasos circadiano es sensible a los efectos de desplazamiento de fase de
sustancias como la melatonina12 que actúa sobre los receptores específicos MT1 y MT2.
La melatonina está implicada en la sincronización del reloj biológico del ciclo día-noche
y en la regulación directa de la temperatura corporal. En condiciones normales, la
melatonina se secreta por la glándula pineal según un patrón circadiano de incremento
nocturno controlado por el hipotálamo a través de receptores betadrenérgicos.13 Habida
cuenta de su independencia del sueño y de que su secreción está poco afectada por
otros factores enmascaradores (excepto la luz), la secreción de melatonina resulta un
excelente indicador circadiano.
Numerosos estudios disponibles de los sistemas circadianos celulares muestran que
el reloj circadiano no es una propiedad emergente de sistemas multiorgánicos comple-
jos, sino que está localizado en células concretas.14 En las últimas décadas se han
identificado una gran cantidad de genes marcapasos circadianos en organismos tan
diversos como la drosophila, el xenopus o los monos.9 Muchos animales con sistemas
marcapasos mutantes presentan ritmos circadianos aberrantes que implican increpen-
to de riesgo para enfermedades concretas como cánceres inducidos por radiación u
obesidad, como si el metabolismo anómalo inducido en dichos animales disparase
dichas patologías.14 En muchas especies, los genes marcapasos y sus proteínas tienen
lazos regulatorios de la transcripción y de la translación con controles de retroalimen-
tación positivos y negativos.
Genes específicos son responsables de la duración de las fases circadianas
concretas, por ejemplo, se han identificado variantes génicas del reloj circadiano
humano que determinan la preferencia por la actividad diurna o nocturna en sus
portadores15 y que podrían desempeñar un papel en el desarrollo de trastornos
afectivos como la depresión y el trastorno bipolar.16
Tálamo
Glándula pineal
Quiasma óptico
Núcleo supraquiasmático
El ambiente maternal (la nutrición, el estrés y los tóxicos que influyen a la madre)
puede afectar el desarrollo del sistema circadiano del feto modificando su ritmicidad y
la secreción de melatonina del adulto.17 En modelos animales se ha comprobado9 que el
estrés prenatal sobre la madre tiene efectos profundos sobre la conducta de las crías
cuando estas llegan a adultas (haciéndoles presentar hiperactividad al estrés, ansiedad,
vulnerabilidad a drogas, incremento de la inmovilidad en el test de natación forzada o
cambios profundos en la estructura del sueño). Estos cambios en los parámetros de
vigilia-sueño y en otros parámetros circadianos son semejantes a los encontrados en
pacientes depresivos, lo cual sugiere que el estrés prenatal podría resultar un modelo
animal útil en la depresión. Resulta también sugerente el hecho de que el tratamiento
con melatonina o con agonistas de melatonina puedan revertir el efecto del estrés
prenatal sobre conductas alteradas que se consideran equivalentes depresivos en
animales de laboratorio (por ejemplo, el test de natación forzada).
A diferencia de los sistemas de estrés cuyo valor adaptativo es «reactivo», los
sistemas circadianos tienen un valor «predictivo», es decir, preparan al organismo para
los cambios ambientales diarios. Estudios recientes9 en animales y en humanos
muestran una estrecha relación entre los sistemas circadianos y los sistemas de estrés.
En primer lugar, la respuesta de un organismo al estrés agudo varía en función del
momento del día en el que actúa el agente estresor. Una comprensión más completa de
esta correlación debería tener, en el futuro, implicaciones terapéuticas y preventivas en
algunas enfermedades relacionadas con el estrés, como la enfermedad coronaria y la
depresión.
corrigen terapéuticamente las anomalías circadianas que se les asocian sugiere que
dichas anomalías son un componente central de la fisiopatología de la depresión. Por
ejemplo, el adelanto provocado del ciclo de vigilia-sueño podría explicar los efectos
terapéuticos de la privación completa del sueño, con o sin tratamiento combinado con
antidepresivos.
El abordaje de la depresión desde una perspectiva circadiana ha generado diversas
hipótesis que tratan de explicarla. Las más importantes21 subrayan la desincronización
circadiana de los trastornos del ánimo, el avance de fase circadiana, la disrupción de los
ritmos sociales, el efecto depresor del sueño REM y la deficiencia del proceso homeos-
tático del sueño. Desde el punto de vista clínico, la asociación entre depresión y ritmos
circadianos se ha estudiado sobre todo en los trastornos de sueño por cambio de turno
laboral22,23 y en el jet lag.24 La manifestación típica del jet lag (insomnio durante la
hora de sueño local, fatiga diurna, disminución de la concentración, irritabilidad y de-
presión leve) se atribuye a una desincronización transitoria del reloj biológico hasta que
este se ajusta a las condiciones ambientales del nuevo huso horario. Cambios en los
ritmos circadianos que se asemejan a los observados en el jet lag se observan en
trastornos afectivos, lo cual apoya que la desincronización de los ritmos circadianos y el
jet lag puedan desempeñar un papel importante en la exacerbación de trastornos psi-
quiátricos como la depresión.24
De modo sintético, se exponen a continuación aspectos concretos de la alteración de
los ritmos circadianos en la depresión de cuales existe constancia científica:18
— Un subgrupo de pacientes deprimidos presenta anomalías circadianas en el áni-
mo, sueño, temperatura y secreción neuroendocrina.
— Se han observado mejorías muy importantes en trastornos afectivos como res-
puesta a modalidades terapéuticas que actúan sobre los ritmos circadianos.
— Se han descubierto mutaciones en los genes temporizadores que aceleran o retra-
san los ritmos circadianos.
— Los pacientes con trastornos afectivos estacionales muestran una incapacidad
para adaptar sus ritmos circadianos a los cambios de estación anual.
— Las alteraciones con ciclos de 24 horas en la depresión mayor y el trastorno afec-
tivo estacional pueden deberse a alteración de genes temporizadores que los regulan.
bien, a una vulnerabilidad genética para la depresión41 pero, en todo caso, parecen
tener un valor predictivo sobre los resultados de la depresión.42 Otros estudios
mostraron también que los trastornos depresivos mayores están asociados a una
ruptura en la organización del ritmo ultradiano en el EEG de sueño.43
Se han propuesto varios modelos teóricos para explicar la presencia de las
anomalías del sueño en la depresión: el modelo de dos procesos de sueño y regulación
de sueño; el balance entre la hormona liberadora de la hormona de crecimiento y la
hormona liberadora de corticotropina; y el modelo de interacción recíproca de la regu-
lación entre el sueño REM y no REM.18 Las manipulaciones terapéuticas del ciclo vigi-
lia-sueño a través de la privación de sueño o el avance de fase de sueño alivian la
sintomatología depresiva. Como se expondrá mas adelante, los antidepresivos más
eficaces suprimen el sueño REM. Todo lo anterior apoya la existencia de una estrecha
relación bidireccional entre el trastorno del sueño y la depresión.
ANTIDEPRESIVOS Y SUEÑO
Muchos estudios han mostrado que los antidepresivos modifican la arquitectura del
sueño e impactan sobre la duración y la calidad del mismo debido, probablemente, a
sus efectos sobre los sistemas de neurotransmisión cerebral.51-53 El efecto sobre la
serotonina (5-HT) y la norepinefrina (NE) de los distintos antidepresivos podría
explicar, en parte, los efectos diferenciales que tienen los diversos antidepresivos sobre
el sueño. Las sustancias con acción agonista 5-HT1A se han relacionado con la acción
supresora sobre el sueño REM; los agonistas 5-HT2 y los antagonistas alfa-2-
adrenérgicos se han relacionado con la discontinuidad en el sueño; los bloqueos alfa-1-
adenérgico e histaminérgico sobre receptores H1 se han relacionado con la facilitación
del sueño.40
Junto a la acción cronobiótica sobre las funciones dependientes de la luz (la alternancia
del sueño/despertar), la melatonina tiene efectos moduladores sobre funciones
inmunes, endocrinas y metabólicas que están afectadas con frecuencia en pacientes
depresivos.12 Aunque la naturaleza detallada de la relación entre la depresión y la
melatonina está todavía por esclarecer, la alteración de los patrones de secreción de
melatonina en pacientes depresivos se conoce desde hace tiempo.30 Se ha propuesto
que la eficacia de distintos tipos de antidepresivos (desipramina, flovoxamina,
venlafaxina, mianserina) podría relacionarse con la secreción de melatonina quizás a
través de mecanismos monoaminégicos que convergen en la glándula pineal y/o a
través de la inhibición de su degradación.2
Los estudios clínicos han mostrado que la melatonina mejora el sueño de los
pacientes depresivos, pero no mejora de modo sustancial el estado de ánimo,63,64 ni el
efecto de los tratamientos antidepresivos en casos de resistencia,65 ni las fluctuaciones
del ánimo en cicladores rápidos.34 A la vista de estos resultados, la melatonina no
parece útil en el tratamiento de la depresión, pero tanto las anomalías de su secreción
encontradas en la depresión, como la eficacia de las tratamientos basados en la
manipulación del ritmo circadiano del ciclo de vigilia-sueño, sugirieron la posibilidad
de que agonistas de la melatonina con propiedades diferentes fuesen útiles en el
tratamiento de la depresión.66,67
Otro estudio multicéntrico aleatorizado doble ciego controlado con placebo y con
paroxetina abordó la discontinuación en pacientes en remisión sostenida.98 Se trataron
335 pacientes con trastorno depresivo mayor (media en el MADRS de 23) con 25
mg/día de agomelatina ó 20 mg/día de paroxetina durante 12 semanas y se comprobó
la eficacia de ambos productos en el tratamiento de la depresión sin diferencias
significativas entre ellos. En el periodo de discontinuación si se encontraron diferencias
significativas entre los dos grupos, con una acción antidepresiva sostenida de la
agomelatina superior a la que se mantenía con paroxetina.
En un estudio con 50 mg/día de agomelatina y 150 mg/día de venlafaxina en 12
semanas en trastorno depresivo mayor99 se encontraron unas tasas de remisión de 73%
y 66,9% respectivamente.
La influencia sobre los ritmos circadianos humanos de 50 mg/día de agomelatina se
investigó en un ensayo clínico controlado con placebo doble ciego en varones mayores
voluntarios sanos.93 Al final de un periodo de tratamiento activo de 15 días de duración
se observaron avances de fase significativos de 2 horas en los perfiles diarios de
temperatura corporal y en los niveles de cortisol. La secreción pulsátil de GH durante el
periodo de despertar y los niveles de prolactina experimentaron estímulos, sin embargo
los estudios polisomnográficos no mostraron efectos sobre el sueño normal. Por el
contrario, en los pacientes con trastorno depresivo mayor tratados con 25 mg/día de
agomelatina los estudios polisomnográficos mostraron regulación de los ritmos de
sueño y despertar, aumento de la duración del sueño lento y normalización de su distri-
bución a lo largo de la noche.100
Un estudio que comparó la toma de 25-50 mg/día de agomelatina con la de 75-150
mg/día de venlafaxina en pacientes depresivos mostró que la eficacia antidepresiva de
ambos compuestos era comparable, pero la agomelatina producía una mejoría mejor y
más rápida sobre la conciliación y la calidad del sueño medida con el Leeds Sleep
Evaluation Questionaire y los ítems de sueño de la HAM-D.101 Los resultados fueron
significativos desde la primera semana de tratamiento.
Otro estudio polisomnográfico en un grupo de depresivos tratados con agomelatina
(25 mg/día durante 6 semanas) mostró que, además de la eficacia antidepresiva, se
producía una clara mejoría de la eficiencia del sueño y el mantenimiento y la
resincronización de su arquitectura en los pacientes deprimidos.100
De modo destacable, en otros estudios, la agomelatina mejoró la calidad del sueño
nocturno sin incrementar la somnolencia diurna96,102,103 ni inducir otros efectos secun-
darios característicos de otros antidepresivos.104,105 En todos los informes de los ensa-
yos clínicos la agomelatina tiene un mejor perfil de tolerancia y seguridad que los
antidepresivos conocidos, incluidos los ISRS y los ISRNS.106 En el estudio de dosis de
Loo y cols.,94 no se observaron modificaciones de los parámetros cardiovasculares, peso
o anomalías biológicas, incluido el registro ECG en el periodo de tratamiento de 4-8
semanas y los escasos efectos secundarios asociados a la agomelatina se acumulaban en
los pacientes que recibieron las dosis superiores (100 mg/día). No se observó ninguna
diferencia significativa entre el grupo de agomelatina y el placebo, pero si entre el grupo
de placebo y el de paroxetina, en el cual se acumularon los efectos secundarios gastro-
intestinales, sobre todo náusea. La disfunción sexual, causa frecuente de abandono del
tratamiento antidepresivo, se estudió con un cuestionario específico en un estudio99
que comparaba agomelatina y venlafaxina. Las medidas de deseo sexual y orgasmo
fueron significativamente mejores en el grupo tratado con 50 mg/día de agomelatina
que en los tratados con 150 mg/día de venlafaxina. Los síntomas de discontinuación se
investigaron también al final de un periodo de 12 semanas de un estudio aleatorizado
controlado con placebo98 con 88 pacientes diagnosticados de trastorno depresivo
mayor y respuesta mantenida con 25 mg/día de agomelatina (el grupo control tomaba
20 mg/día de paroxetina). 71 pacientes continuaron con agomelatina y 27 pasaron
abruptamente a placebo. A la semana no se encontró ningún síntoma de discon-
tinuación en estos últimos; por el contrario los 43 pacientes que tomaban paroxetina y
pasaron abruptamente a placebo presentaron más insomnio, dolores musculares,
mareo, náusea y otros trastornos que los 61 que continuaron tratamiento con paro-
xetina. A las dos semanas de la interrupción de tratamiento, el grupo de agomelatina
tenía los mismos signos de discontinuación que el grupo placebo y los síntomas en el
grupo de paroxetina habían desaparecido. No se observó efecto de discontinuación con
agomelatina en este periodo de dos semanas de discontinuación.
En el año en curso, la publicación de otros trabajos han seguido completando el
conocimiento científico y clínico de la agomelatina:
Un estudio doble ciego aleatorizado en grupos paralelos con 238 pacientes
diagnosticados de trastorno depresivo mayor y tratados con 25-50 mg/día de
agomelatina mostró una mejoría de 3,44 puntos en la HAM-D (p< 0,001) tanto en
pacientes moderados como en graves.107
Un reciente estudio doble ciego controlado con placebo, puso de manifiesto la
eficacia a largo plazo de agomelatina al disminuir la tasa de recaídas de forma
significativa frente a placebo (21,7% agomelatina frente a 46,6% placebo (p=
0,0001).108
Otro estudio reciente en 15 pacientes con depresión mayor ha mostrado que la
mejora del sueño NO-REM con agomelatina se asocia a la mejora del estado del ánimo
y precede habitualmente a la normalización del sueño REM inducida por el trata-
miento.109
En un estudio polisomnográfico abierto sobre 15 pacientes con trastorno
depresivo mayor se ha mostrado que 25 mg/día de agomelatina incrementan la canti-
dad del sueño de onda delta en pacientes depresivos y normaliza la distribución de las
ondas lentas y el poder delta sin modificar el sueño REM.110
En un estudio abierto con 25 mg/día de agomelatina sobre 35 pacientes con
trastorno depresivo estacional durante 14 semanas, se obtuvo una tasa de respuesta del
75,7% y una tasa de remisión de 70,3% en la muestra con intención de tratar para las
medidas más importantes de resultados. Estos resultados sugieren una clara eficacia de
la agomelatina en el trastorno depresivo estacional que habrá de comprobarse en
estudios controlados.111
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