R e v i s t a P o r t u g u e s a d e C i r u rg i a II Série • n.

° 2 • Setembro 2007

Corpo Editorial Editor Chefe – José Manuel Schiappa, Editores – José Crespo Mendes de Almeida (Editor Científico), José Augusto
Gonçalves (Editor Técnico), Jorge Penedo (Editor de Supervisão), Amadeu Pimenta, Eduardo Xavier da Cunha (Editores
Associados) • Conselho Científico A. Silva Leal, António Marques da Costa, A. Araújo Teixeira, C. Alves Pereira, Eduardo
Barroso, F. Castro e Sousa, Fernando José Oliveira (Presidente), Francisco Oliveira Martins (Secretário Geral), Jaime Celestino da
Costa, João Gíria, João Patrício, Jorge Girão, Jorge Santos Bessa, José Guimarães dos Santos, José Luís Ramos Dias, José M.
Mendes de Almeida, Rodrigo Costa e Silva, Vítor Passos de Almeida • Edição e Propriedade Sociedade Portuguesa de Cirurgia
– Rua Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa, Telefs.: 218 479 225/6, Fax: 218 479 227, E-mail spcirurgia@clix.pt • Redacção

e Publicidade SPOT Depósito Legal 255701/07 • Composição, impressão e acabamento G.C. – Gráfica de Coimbra, Lda.

ÍNDICE
Editorial /Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Página dos Editores/Editors Page . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

ARTIGOS ORIGINAIS /ORIGINAL PAPERS

Cinta plástica ajustável: resultados da utilização em anastomoses mecânicas esofágicas . . . . . . . . . . . . . . . 9
Adjustable plastic band: results of its use in oesophageal mechanical anastomosis.
A. P. A. Pimenta, A. M. F. Gouveia, J. R. Preto, J. S. Rodrigues, M. M. Baptista, J. O. Alves

ARTIGO DE REVISÃO
Controlo de qualidade em cirurgia colo-rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Control of Quality in colo-rectal surgery
Júlio Soares Leite

CONTROVÉRSIAS/CONTROVERSIES
Hernioplastia com prótese por via aberta: técnica quase ideal na abordagem das hérnias inguinais . . . . . . 23
Hernioplasty with mesh by open approach: almost ideal technique for inguinal hernias
Nuno Carvalho, Carlos Santos, Rui Lebre, João Gíria

Laparoscopic totally extra peritoneal inguinal hernia repair – our method to treat inguinal hernia . . . . . . 29
Tratamento da hernia inguinal por via Laparoscópica totalmente extraperitoneal – o nosso método de
tratamento das hérnias inguinais
Dulucq Jean-Louis, Mahajna Ahmad

GRANDES TEMAS: GIST/GRAND ROUNDS: GIST

Quando e como operar os tumores estromais gastrintestinais primários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
When and how to operate primary gastrointestinal stromal tumours
Amadeu Pimenta, António Gouveia, José Manuel Lopes

II Série • Número 2 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

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CASOS CLÍNICOS/CLINICAL CASES
Paraganglioma gangliocítico da ampola de Vater: Caso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Gangliocytic paraganglioma of ampulla of Vater: Clinical case
Isabel Mesquita, José Maria de la Peña, Jaime Vilaça, José Davide, Jorge Daniel, Luís Graça, Manuel Teixeira

ARTIGO DE OPINIÃO/OPINION PAPERS

Consentimento informado – uma sinopse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Informed Consent – a synopsis
Jorge A. S. Melo

Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Agenda

Informações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Information

Instruções aos autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Instructions to Authors

Revista Portuguesa de Cirurgia

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 Editorial
José Manuel Schiappa

Cirurgia e Qualidade

No número anterior foi publicado um texto que, ainda que indirectamente, tinha uma importantíssima
ligação à qualidade científica. Neste número voltamos a abordar o tema com um Artigo de Revisão sobre Padrões
de Qualidade em Cirurgia do cólon e recto.
Este tema, na sua forma mais geral, QUALIDADE, foi um assunto repetitivo em vários eventos em que
estive recentemente envolvido e que decorreram entre nós; em todos eles, esta discussão da Qualidade teve como
particularidade muito positiva o ter sido feita pelos profissionais de saúde mais directamente envolvidos, os médi-
cos, e sob perspectivas, também directas, da sua aplicação na prática clínica, bem como da respectiva aferição.
Os temas apresentados e discutidos nestes vários eventos relacionam-se, de uma maneira ou outra, com um
dos pontos mais importantes da nossa actividade, na medida em que a Qualidade deverá ser o fim a atingir quanto
à forma de prestação de qualquer dos cuidados da Cirurgia. Os vários modos como a podemos abordar e aplicar
é que, por várias razões, se encontram seja “esquecidos” seja encarados como assuntos menos prioritários.
O curso pré Congresso (da SPC, em Março) orientado pelo Prof. Abe Fingerhut, sobre a elaboração de tra-
balhos científicos, foi um destes eventos e foi com gosto que vi muitos jovens presentes, não só como participantes
activos mas também mostrando a absorção do que estava a ser transmitido e mesmo a posse de alguns desses
conhecimentos, permitindo a sua discussão mais frutuosa e questionando métodos de aplicação; espero que o
curso tenha sido proveitoso já que um dos pilares da Qualidade na nossa área se encontra aqui.
A Sociedade Portuguesa de Cirurgia, numa das suas concorridas e interessantes reuniões “Venha tomar café
connosco” abordou outro tema, muito discutido, defendido e atacado, mas que nunca foi na realidade observado
entre nós em profundidade, avaliando as suas vantagens e desvantagens e aplicabilidade; foi aí discutida a “Depar-
tamentação” que talvez, mesmo antes de ser aplicada de forma generalizada, já se encontre ultrapassada como con-
ceito, tendo a sua implementação comprometida. No entanto, muitos dos pontos que estão ligados ao conceito
geral da Departamentação podem ser importantes pelo que significam como modelos de responsabilização; os
conceitos de concentração de meios para que se obtenha melhor rentabilidade, de distribuição de recursos de
actuação por áreas de intervenção especializada, de gestão de recursos humanos de forma integrada e de referen-
ciação específica com avaliação constante de resultados, são uma grande parte do que é necessário implementar
– provavelmente em cenários diferentes – para que a nossa medicina hospitalar possa ver progressos substanciais
e aproximação aos resultados internacionais.
Outro evento na mesma linha foi uma reunião, muito participada, organizada pela Sociedade Médica dos
Hospitais (dos antigos HCL), onde se discutiram as Carreiras Médicas. Este ponto é, quanto a mim, funda-
mental. As Carreiras devem ser defendidas “contra tudo e contra todos” e sobre esta matéria temos que reflectir,

II Série • Número 2 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

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em profundidade e sem demoras, para que se possam contrapor argumentos às opiniões de quem nos quer impor
outras soluções, mais consentâneas com certas correntes de “controle” das instituições.
A estratégia de nivelar por baixo, privilegiando uma prática individual, mesmo em instituições públicas –
ao invés de defender a actuação em equipas bem integradas, eventualmente multidisciplinares, mas sempre com
profissionais que cubram diversas competências – e condicionando essa prática a uma dependência das boas rela-
ções com o empregador é uma forma de subverter por completo o conceito da Qualidade. É também essa uma
das razões porque os novos profissionais da Qualidade se preocupam com outros pontos que não a Qualidade
do acto médico e do serviço clínico prestado ao doente; em muitos locais, a interdependência económica entre
a Unidade de saúde, como “empregador” e o profissional, mesmo aquele sem qualificações aferidas, como “for-
necedor de unidades de conta” (os doentes) leva a que sejam esquecidos ou não verificados muitos dos indica-
dores de Qualidade: diagnósticos correctos, indicações cirúrgicas apropriadas, judicioso uso dos meios de diag-
nóstico, avaliações de morbilidade, mortalidade e tempos de internamento, entre outros. Estes pontos são os
que representam a maior diferença – e a mais importante – entre os conceitos dos defensores da Qualidade, em
geral, quase no abstracto, e a Qualidade da prática médica, que é a abordagem que mais interessa aos médicos,
que já era, ainda que de formas menos organizadas e integradas, praticada na nossa actuação profissional e a qual
deve ser priveligiada e reforçada à luz de novos métodos de aplicação e avaliação.
Também nas XXV Jornadas Portuguesas de Cirurgia, no Porto esteve presente o Prof. Edmund Neugebauer
que fez uma interessante apresentação sobre o Erro Médico e a Qualidade, tecendo considerandos sobre proble-
mas que nos começam a chegar e para os quais há, para além de profundo desconhecimento, uma enorme falta
de sensibilidade. Os problemas relacionados com o Erro estão-nos a começar a aparecer e há que os compreen-
der bem por duas razões, sobretudo: para os podermos desmistificar, quando é caso disso, procurando mostrar
bem as diferenças entre os vários conceitos que lhe estão associados, por motivos não só legais como de imagem
da profissão, e para que possamos entender e integrar na nossa actuação prática os mecanismos destinados a
minimizar a sua incidência e a aprender, pela experiência, as maneiras de não os repetir, se acontecerem.
Some-se a todas estas apresentações e discussões o nosso panorama actual, com o fecho de Unidades de
Saúde, com o aparecimento de uma profusão de Hospitais EPE, com a abertura de mais Unidades Hospitalares
privadas e com as consequentes alterações das condições de ensino e de treino (não obrigatoriamente), e teremos
um cadinho de situações prontas a explodir e relacionadas em enorme parte com a Qualidade. Devo dizer que,
para mim, o que está em causa não são os factos em si, com os quais até concordo na maioria dos casos, mas as
consequências que poderão acarretar.
Pode-se perguntar quem são os culpados destas alterações e das suas facetas negativas. Há um correspondente
ênfase na má definição do que é “Qualidade”, que é bem fomentado e aproveitado por quem está interessado em
tomá-la em mãos, de forma não inocente e com propósitos bem definidos e relativamente óbvios.
Da nossa parte, dos médicos, vemos atitudes tíbias, mal clarificadas, com tentativas de diluição ou re-dire-
cionamento de responsabilidades, muitas vezes numa estratégia de fuga, na linha de manutenção de um “facili-
tismo” que ganhou terreno durante algum tempo.
Mas a verdade é que não podemos abstrairmo-nos de parte dessa culpa. Muitos dos problemas são de nossa
responsabilidade e muitos deles acabaram por chegar ao grande público, sobretudo pelas suas vertentes mais
negativas, contribuindo para a falta de credibilidade da defesa de muitas situações. Há um enorme fosso relativo
à falta de comunicação e de correcta informação quanto a muitos pontos que queremos defender; essa informa-
ção não pode ser demagógica, tem de ser completa, mas simples e de fácil entendimento, com “ideias força” a
chegar aos meios de informação e ao grande público. Não se trata de contrapor, sistematicamente, argumentos
confusos, complexos ou mal explicados a notícias, decisões ou acusações vindas de inúmeras proveniências, ou

Editorial
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de tentar explicar o inexplicável; trata-se de – em actuação consensual e orientada, se necessário, por profissio-
nais da área – antecipar as situações, evitando as falhas e anunciando os problemas e desvantagens de certas ati-
tudes das tutelas, antes que venham a ser anunciadas e promovidas.
Ainda que a primeira notícia seja sempre a que mais impacto tem, numa área como a Qualidade nos Hos-
pitais, em que o que está em causa é a prestação dos serviços de saúde, creio que o grande público entenderá as
nossas razões, se correctamente e atempadamente expostas. Não só não podemos deixar que outros tomem as deci-
sões que nos vão prejudicar, enquanto nos envolvemos em discussões estéreis, não nos empenhando, a fundo, na
discussão crítica para a elaboração de propostas fundamentadas, como não podemos ficar sem nos pronunciar
publicamente, através de vozes consensuais e formais. Há que promover as necessárias reuniões oficiais para que
as estruturas representativas possam vir a saber quais são os consensos e actuarem em conformidade quanto à sua
divulgação. Algumas tomadas de posição públicas dessas estruturas não têm sido as mais felizes nem represen-
tam os pontos de vista da maioria.
Muitas modificações que estão a acontecer são, no entanto, inevitáveis, quer o queiramos ou não, a bem ou
a mal, correctas ou incorrectas. Compete-nos a antecipação, a sua compreensão e a minimização dos prejuízos,
colaborando conforme possível para que venham a ser menos penalizantes e menos incorrectas. Não nos esque-
çamos que há 3 perspectivas da Qualidade: do doente, do fornecedor e do pagador. Ainda que a do doente e a
do pagador sejam importantes também para este contexto, fixemo-nos na do fornecedor e, mais precisamente na
dos cirurgiões.
Será que temos falta de “hábitos de Qualidade”? Será que as nossas condições de trabalho e opções de vida
levam a essa limitação? Em outros países, nos EUA e na Europa, por exemplo, também estão em curso muitas
das alterações que hoje sofremos. Talvez sejam aplicadas de outro modo, mas já há muito que são anunciadas
ou praticadas, e decorrem já há algum tempo, até porque não haverá actualmente muitas opções diferentes nos
quadros das políticas de saúde no mundo ocidental. O que acontece também é que muito do que se diz em rela-
ção a essas situações, é feito sem real conhecimento de causa. É verdade que em muitos desses países já existiam
bases científicas como laboratórios, programas de investigação, períodos obrigatórios dedicados à investigação
durante a fase de treino, regulares reuniões internas para discussão de temas científicos, verdadeiros “Journal
Clubs” e uma cultura de “produção científica”. Essa base cria os “hábitos de Qualidade” que acima menciono
e torna “natural” a sua passagem para a actuação clínica e para o dia a dia. Por outro lado, e também comple-
mentando esta situação, as Carreiras são naqueles países baseadas em pontos de vista e experiências diferentes;
são feitas progressões baseadas em avaliações continuadas e entrevistas, é certo, se bem que de modo substan-
cialmente diverso do que é praticado entre nós, mas grande parte da apreciação está relacionada com o traba-
lho real, recomendações, pesquisa e publicações. É talvez no ponto relacionado com a forma prática de progredir
nas nossas carreiras que reside a sua maior fraqueza: a burocracia, o recurso indiscrimanado aos tribunais e o
sentido de se permitir que sejam sobrepostos valores não profissionais ou não científicos aos que deveriam ser
a única base para as decisões.
A “Cultura de Qualidade”, que anteriormente existia, ainda que sob visões bem menos prosaicas quanto a
nomenclatura, baseia-se em muitos pressupostos que demoram a obter e a atingir. Possuíamos um dos elemen-
tos mais difíceis de conseguir, as Carreiras, e tínhamos o orgulho do trabalho produzido, se bem que a maior parte
das vezes com visões enviesadas. Perdemos boa parte desses elementos mas talvez não seja demasiado tarde para
evitar que a perda seja completa. Hoje em dia a “Cultura de Qualidade”, ainda que dependendo unicamente dos
profissionais, tem uma necessidade de apoio em estruturas de suporte, caras e difíceis de construir. Mas está
demonstrado – mesmo em Portugal – que essas estruturas podem existir, e até com grande prestígio internacio-
nal – desde que as correspondentes formas de mentalidade e de trabalhar estejam presentes; temos alguns desses

Revista Portuguesa de Cirurgia

5
oásis e é necessário estudar a forma como nasceram, como trabalham e como sobrevivem para os tentar repro-
duzir.
É fácil, e uma excelente forma de desresponsabilização, considerar que não cabe ao médico, neste caso ao
cirurgião, procurar controlar os custos da prática clínica, ou sequer pensar neles. É bem verdade que uma polí-
tica de restrições financeiras não se pode basear ou pôr todo o seu peso em cortes orçamentais que se relacionam
directamente com a actividade clínica; mas também é verdade que uma clareza e ponderação de decisões de
actuação da parte dos responsáveis pelos serviços é absolutamente necessária. Não só a tutela deve ponderar a ava-
liação de receitas e não só de custos como não é aceitável que decisões técnicas sejam alteradas por intromissões
de decisões políticas. Claro que há, em muitos casos, sobretudo com a vontade de manter uma “actualização”,
um choque com o impacto dos desenvolvimentos tecnológicos e sua introdução bem como das pressões da indús-
tria para a sua efectivação.
No fundo, há que ponderar bem, e de forma calma e concertada, as opções de fornecimento de serviço com
a mesma Qualidade comparando-as com os custos envolvidos e é necessário que haja sensatez de aplicação de
regras e de formas de organização (de parte a parte) para os minimizar, dentro da razão e dos pressupostos de for-
necimento de Qualidade. O que não pode have é desiquilibrios na distribuição das patologias, por via de “ges-
tão financeira”. Os doentes têm o direito de que lhes sejam oferecidas as melhores condições, sem que sejam dis-
criminados por a sua patologia ser mais complexa e ou “dispendiosa”. Isto, sem prejuízo da defesa dos “Centros
de Referência”.
A Qualidade depende também de uma correcta forma de efectuar registos e de avaliar e comparar resulta-
dos (“outcomes”); há ferramentas para isso e há formas de aferir também a sua correcção. A Qualidade pode ser
avaliada, medida e comparada, medindo-se 3 domínios: medidas estruturais, variáveis de processos – o tipo de
assistência que os doentes recebem – e medições de “outcomes”. Estas medições de “outcomes” podem, por sua
vez, ser centradas nos doentes, nos médicos (cirurgiões) e nas estruturas de apoio.
A existência destes registos permite a todos verificar onde se posiciona a Qualidade de prestação de serviços
efectuada por uma determinada Unidade de saúde, ao compará-la com semelhantes serviços praticados por outras
Unidades de referência. É em função destes resultados que se poderá estabelecer uma política mais justa de atri-
buição de benefícios e de financiamentos.
É para orientar todos estes processos que é absolutamente necessária uma colaboração estreita entre Socie-
dades Científicas e Colégios da Especialidade. Há muitos pontos que caem sob a sua alçada comum e é impres-
cindível um trabalho conjunto com a obtenção de consensos que dêem a maior força possível aos documentos
de orientação conseguidos; os Curriculae mínimos, a sua forma de elaboração e de apresentação, o seu rigor, a
sua fidedignidade, a formação e o treino, as avaliações, o lugar das recomendações, de algoritmos de actuação e
de protocolos são exemplos de pontos fulcrais que respeitam às duas estruturas.
São parte de qualquer programa de Qualidade a existência de Orientações, recomendações e protocolos, indo
buscar algumas destas ferramentas à Medicina Baseada na Evidência; o uso judicioso desta MBE poderá ser tema
para outro texto mas não pode nunca é ser ferramenta que deixemos ser disponibilizada por outros que não os
médicos.
Devem também existir comissões de avaliação de Qualidade e desempenho dos vários prestadores de cui-
dados, com avaliações dirigidas a diferentes níveis de prestação e aos indicadores definidos e ainda à garantia do
seu rigor e da sua fidedignidade, permitindo seriedade de comportamentos e de comparações. Tudo isto são tam-
bém tarefas a que as duas estruturas – a Sociedade Portuguesa de Cirurgia e o Colégio da Especialidade – podem
dar atenção.

Editorial
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 Página dos editores

Merecem referência temas que são publicados neste número:

Iniciamos a nossa rubrica “Controvérsias”, com dois textos defendendo formas radicalmente opos-
tas de tratar cirurgicamente as hérnias da região inguinal; esperamos com curiosidade os vossos comen-
tários, conforme está previsto.
O que é pedido aos autores destes textos é que tomem posição em relação a um dos pontos expos-
tos, explicitando as suas razões para a opção.
Um artigo original sobre uma aplicação técnica muito interessante, pela utilidade e simplicidade,
mostra como podemos trabalhar bem em investigação clínica aplicada.
Há uma re-publicação de um artigo publicado no número anterior. Este facto deve-se a uma incor-
recção quanto à ordem de autores do trabalho que poderá ter implicações na fase futura de indexação
da Revista; curiosamente, este problema vem dar-nos razão na polémica de que já tivemos conheci-
mento e que se refere aos comentários quanto a “excessos de burocracia” no processo de envio e acei-
tação de trabalhos. O seguimento das normas que publicamos evita todos os mal-entendidos e a sua
razão de ser ficou bem demonstrada, infelizmente, com este pequeno problema.
Por isso mesmo repetimos neste número a publicação das “Instruções para Autores” completas, já
que detectámos algumas incongruências nas que foram publicadas no número zero; insistimos em
pedir a vossa atenção para estas “Instruções” de modo a que seja minimizada a necessidade de devol-
ver artigos enviados, por não estarem de acordo com as mesmas. Passaremos a publicar apenas uma ver-
são abreviada destas Instruções estando o texto completo no “site” da Revista.

Boa Leitura!

II Série • Número 2 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

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 Sociedade Portuguesa de Cirurgia

REUNIÕES NA SEDE “VENHA TOMAR UM CAFÉ CONNOSCO”

27 de Setembro de 2007
“Abordagem endo vascular da patologia da aorta torácica”
Dr. Duarte Medeiros
Comentadores: Prof. José Fragata, Dr. Mota Capitão, SEDE
Prof. Fernandes e Fernandes
Sociedade Portuguesa de Cirurgia
15 de Novembro de 2007 Rua Xavier Cordeiro, 30
“Damage controle na isquemia intestinal – a propósito
de um caso clínico” 1000-296 Lisboa
Dr. Pedro Amado e Dr. Oliveira Martins Telefs.: 218 479 225/6
Comentadores: Prof. Dr. Pereira Alves e Dr. Ricardo Matos Fax: 218 479 227
13 de Dezembro de 2007 spcirurgia@clix.pt
“Hemorragia digestiva baixa maciça – a propósito de um caso clínico”
Dr. Pedro Amado e Dr. Oliveira Martins 21 horas
Comentadores: Dr.ª Maria João Bettencourt, Dr.ª Milene
Mendes, Dr. Pedro Duarte, Dr. Jaime Ramos

Revista Portuguesa de Cirurgia

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 ARTIGO ORIGINAL

Cinta plástica ajustável: resultados

da utilização em anastomoses
mecânicas esofágicas
A. P. A. Pimenta1,2, A. M. F. Gouveia1,2, J. R. Preto1,
J. S. Rodrigues1, M. M. Baptista1, J. O. Alves1
1 Serviço de Cirurgia Geral, Faculdade de Medicina do Porto e Hospital de São João
2 Instituto de Patologia Molecular e Imunologia da Universidade do Porto (IPATIMUP)

INTRODUÇÃO agulha a mucosa seja englobada na sutura; pode dar-

A generalização do uso da sutura mecânica para reali-
zar as anastomoses digestivas foi a consequência de, a
maioria dos cirurgiões, ter verificado que esta técnica faci-
litava a anastomose dos segmentos digestivos, permitia
suturas mais seguras e encurtava o tempo operatório.
Estas vantagens da sutura mecânica têm particular
relevância quando as anastomoses são do esófago ou
do recto, porque são órgãos que pela sua localização
tornam tecnicamente mais difícil a realização da anas-
tomose e onde as suturas têm maior tendência a fístu-
las anastomóticas no pós-operatório1.
As máquinas de sutura circular actualmente em uso,
realizam uma sutura invaginante e, por isso, obrigam
à realização prévia de uma sutura em bolsa, para fixar
a cabeça da máquina ao órgão a ser anastomosado.
Ora, embora estejam descritas diversas técnicas para a
realizar, a realização desta sutura em bolsa acaba sem-
pre por atrasar a anastomose, na melhor das hipóteses,
em cerca de 10 a 15 minutos.
Além disso, a sutura em bolsa é de realização difícil
em áreas de acesso mais limitado, como são o tórax e
a pélvis, obrigando a cuidado redobrado, muito parti-
cularmente no esófago, para que em cada passagem da
se o deslizar do nó, enquanto a sutura está a ser ajus-
tada à bigorna da cabeça da máquina; e, existe a pos-
sibilidade do quebrar do fio ao apertar os nós. Estes
acidentes com o fio de sutura podem levar à necessi-
dade de refazer a sutura em bolsa, aumentando o
tempo de cirurgia.
Assim, a despeito dos benefícios da sutura mecânica
circular, há alguns aspectos, nomeadamente da fixação
da cabeça da máquina ao órgão a anastomosar, que
necessitam de ser melhorados de forma a simplificar e
tornar mais automática a anastomose.
No período que decorreu entre o início de Outu-
bro de 2002 e 31 de Maio de 2007, com o objectivo
de eliminar os inconvenientes da sutura em bolsa e
fazer com que as anastomoses esofágicas fossem mais
rápidas e seguras, utilizamos, para fixar a cabeça da
máquina, uma cinta plástica ajustável, já anterior-
mente descrita2,3 .
TÉCNICA OPERATÓRIA
Utiliza-se uma cinta de plástico com fivela, de 10
cm de comprimento e 2.5 mm de largura (fig. 1A). A

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

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 Fig. 1 – Cinta de plástico com fivela, de 10 cm de comprimento e 2.5 mm de
largura (A), ajustável quando se faz passar a ponta da cinta pelo interior da fivela
(B) e fixada em posição pelo encravar duma das numerosas ranhuras da cinta
numa saliência no interior da fivela (C).
cinta é ajustável quando se faz passar a ponta da cinta
pelo interior da fivela (fig. 1B) e é fixada em posição
pelo encravar duma das numerosas ranhuras da cinta
numa saliência no interior da fivela (fig. 1C).
Depois de introduzir a cabeça da máquina circular
no segmento digestivo a anastomosar (fig. 2), envolve-
se o segmento digestivo com a cinta, passa-se a ponta
da cinta pela fivela e começa-se a ajustar progressiva-
mente a cinta à parede do segmento digestivo. Para
fixar um segmento do tubo digestivo ao esporão da
cabeça da máquina circular, a cinta deve ser apertada
junto à inserção do esporão na base circular da cabeça
da máquina (fig. 3A). Nos locais de mais difícil acesso,
esta manobra é facilitada se forem usadas duas pinças
de Bangolia: uma para puxar a ponta da cinta,
enquanto a outra faz contra-pressão na fivela e orienta
o posicionamento da cinta (fig. 3B).
Uma vez a cinta bem apertada à volta do segmento
digestivo, secciona-se a parede do segmento digestivo
A. P. A. Pimenta, A. M. F. Gouveia, J. R. Preto, J. S. Rodrigues, M. M. Baptista, J. O. Alves
10
com uma tesoura, a cerca de 10 mm abaixo do aperto
da cinta (fig. 4). Fica, deste modo, uma pequena por-
ção excedente de tecido digestivo para impedir um
hipotético deslizar do tecido pelo interior da cinta. A
mucosa digestiva deve ser bem visível a toda a volta
deste excedente de tecido.
Corta-se, agora, com uma tesoura o excedente da
cinta junto à fivela (fig. 5).
Procede-se, em seguida, à anastomose segundo a
técnica habitual, tendo o cuidado de vigiar para que,
durante a aproximação da cabeça com o corpo da
máquina, a fivela da cinta não seja apanhada pela zona
onde vai ser feita a sutura com os agrafos.
RESULTADOS
No período que decorreu entre o início de Outu-
bro de 2002 e 31 de Maio de 2007, usamos esta téc-
Fig. 2 – Colocação da cabeça da máquina no lúmen esofágico, após
secção parcial deste orgão (A e B).
Fig. 3 – Após envolvimento do esófago com a cinta, ajusta-se progres-
sivamente a cinta à parede esofágica utilizando duas pinças de Bango-
lia (B). A cinta deve ser apertada junto da inserção do esporão na base
circular da cabeça da máquina (A).
nica para realizar a anastomose esofágica em 218 doen-
tes adultos: 44 doentes a quem foi realizada uma ope-
ração de Ivor-Lewis, com anastomose intra-torácica
direita; 30 doentes submetidos a operação de Lortat-
Jacob, com anastomose intra-torácica esquerda; 10
doentes submetidos a coloplastia, com anastomose
Cinta plástica ajustável: resultados da utilização em anastomoses mecânicas esofágicas
11
Fig. 4 – Com a cinta bem apertada à volta do segmento digestivo, sec-
ciona-se a parede do segmento digestivo com uma tesoura, a cerca de
10 mm abaixo do aperto da cinta (A). A mucosa digestiva deve ser bem
visível a toda a volta deste excedente de tecido(B).
intra-torácica direita ou esquerda; e os restantes 134
doentes tratados com uma gastrectomia total, com
anastomose intra-abdominal. A cinta foi utilizada em
qualquer um dos três calibres de máquina de sutura
circular utilizados em anastomoses de adultos.
Com a utilização da técnica descrita, não houve
dificuldade na realização da anastomose em 214 casos
(98,2%). O anel de tecido esofágico ficou fixado com
segurança ao esporão da cabeça da máquina, estava
completo e, sobretudo, tinha uma excelente porção
de mucosa (fig. 6). A fixação da cinta plástica demo-
rou em média três minutos. Em 3 doentes, pouco
tempo após a secção do esófago, deu-se o deslizar par-
cial da parede esofágica para cima da cinta. Este aci-
dente foi facilmente resolvido num dos doentes com
a colocação de nova cinta; em dois doentes foi reali-
zada uma sutura em bolsa manual. No quarto doente,
operado de gastrectomia total, deu-se o corte parcial
da cinta pela faca de corte da máquina, com sutura
imperfeita. Uma vez que era tecnicamente possível,
optou-se por refazer a anastomose numa outra zona
do jejuno e fixar a cabeça da máquina ao esófago com
uma nova cinta.
 Fig. 5 – Corta-se com uma tesoura o excedente da cinta junto à fivela (A e C), de modo a que o que fica da cinta
se situe para dentro da zona onde vai cortar a faca de corte da máquina (B)

DISCUSSÃO como são o esófago e o recto1, que tem feito os cirur-

A necessidade de realizar uma sutura manual em
bolsa, para fixar a cabeça da máquina de sutura circu-
lar, antes de se proceder, com o disparo da máquina, à
sutura automática propriamente dita, como que retira
um pouco do automatismo que se pretende das
máquinas de sutura mecânica.
Mas, é, sobretudo, o tempo dispendido a realizar a
sutura em bolsa e a dificuldade em a realizar com segu-
rança, particularmente em locais de acesso mais difícil
e em orgãos mais sujeitos a complicações das suturas
giões ansiarem por uma outra solução.
Outras técnicas propostas para contornar estes pro-
blemas, como a utilização do aparelho que realiza
mecanicamente a sutura em bolsa1,4; a dupla sutura,
com máquina de sutura linear e com máquina circu-
lar5,6; e o aperto do orgão a anastomosar com um fio
transfixado1, são ou mais complicadas de realizar e
mais dispendiosas que a sutura em bolsa, ou deixam
incerteza quanto à qualidade e à segurança da fixação
dos tecidos, particularmente da mucosa.
Nas anastomoses que realizamos, o uso de uma cinta

A. P. A. Pimenta, A. M. F. Gouveia, J. R. Preto, J. S. Rodrigues, M. M. Baptista, J. O. Alves

12
 Fig. 6 – Aspecto final dos dois anéis (A), vendo-se que o anel de tecido esofágico ficou fixado com segurança ao
esporão da cabeça da máquina, está completo e, sobretudo, tem uma excelente porção de mucosa.

de aperto progressivo veio tornar simples, rápida e
segura a fixação dos tecidos à cabeça da máquina, con-
tribuindo, deste modo, não só para melhorar a quali-
dade da anastomose, como para encurtar o tempo
operatório.
Contudo, para prevenir o deslizar da parede diges-
tiva a anastomosar, pelo apertar insuficiente da cinta,
o aperto deve ser verificado após o corte do segmento
digestivo, puxando novamente a extremidade da cinta
ao mesmo tempo que se fixa a fivela. Este pormenor,
como sempre acontece com a aprendizagem de novas
técnicas, deve merecer particular atenção no início da
curva de aprendizagem de cada cirurgião que entra em
contacto com a técnica.
De igual modo é importante, particularmente
quando é utilizada uma máquina de diâmetro mais
pequeno (25 mm), que haja o cuidado de empurrar a
fivela da cinta para junto do esporão, enquanto os teci-
dos a anastomosar são aproximados, para impedir que
a fivela fique na área de corte e sutura.
Em conclusão, a cinta prende com segurança os
tecidos e é de aplicação não só fácil, como rápida.
Além do mais, é muito barata, pois pode obter-se uma
cinta pelo preço de um cêntimo (0.01 E). Por tudo
isto, pensamos que é uma pequena contribuição,
embora de importância significativa, para o avanço da
sutura automática digestiva, com possibilidade de ser
aplicada em cirurgia minimamente invasiva4,5.

Cinta plástica ajustável: resultados da utilização em anastomoses mecânicas esofágicas

13
REFERÊNCIAS

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Correspondência:
PROF. DOUTOR AMADEU PIMENTA
Serviço de Cirurgia Geral, Hospital de São João, 4200 - Porto, Portugal
Fax: 351 22 5505589
Phone: 351 22 5502100
amadeupimenta@hotmail.com

A. P. A. Pimenta, A. M. F. Gouveia, J. R. Preto, J. S. Rodrigues, M. M. Baptista, J. O. Alves

14
 ARTIGO DE REVISÃO

Controlo de qualidade
em cirurgia colo-rectal
Júlio Soares Leite

Chefe de Serviço de Cirurgia Geral dos HUC

Professor Catedrático de Cirurgia da FMUC

CONTROLO DE QUALIDADE EM CIRURGIA prolapso, a incontinência ou as fístulas complexas,

COLO-RECTAL
Com o objectivo de melhorar a qualidade da cirur-
gia colo-rectal têm sido implementados programas a
nível regional e nacional, particularmente no âmbito
da patologia oncológica. Vários estudos têm demons-
trado que a mortalidade operatória e a sobrevivência
dependem da especialização das equipas cirúrgicas, do
volume hospitalar nessas patologias e da experiência
do cirurgião.
O cancro do recto é o exemplo paradigmático da
necessidade de equipas multidisciplinares coordena-
das, devendo o cirurgião aí desempenhar um papel
central. Os avanços imagiológicos introduzem modi-
ficações nos planos terapêuticos multidisciplinares,
sendo necessário que todos estes pacientes tenham
idêntica abordagem e integrem estudos prospectivos.
O crescente número de cirurgias profilácticas em
doentes com anomalias genéticas (síndrome de Lynch,
poliposes) implica a necessidade de perfeição técnica,
com escassa morbilidade, em unidades especializadas.
O diagnóstico e o tratamento adequado das doen-
ças inflamatórias intestinais justifica a constituição de
equipas médico-cirúrgicas com adequada coordena-
ção, bem como da publicitação dos resultados.
Várias outras patologias benignas colo-rectais e
anais, tais como a obstipação grave, a diverticulite, o
implicam também diagnóstico e tratamento especiali-
zado.
No penúltimo número desta Revista (número Zero)
foi consistentemente defendida a evolução da pós-gra-
duação em cirurgia geral, que deverá ser complemen-
tada em torno de diversas subespecialidades (1), com
a necessidade da cooperação multidisciplinar e da ava-
liação da qualidade em todas as suas vertentes.
A especialização permitirá aumentar o refinamento
técnico e, por outro lado, aumentar o volume de inter-
venções diferenciadas por cirurgião, prevendo-se assim
a melhoria dos resultados obtidos. Importa contudo
demonstrar se existem evidências de base clínica que
suportem esta hipótese com base na revisão da litera-
tura actual sobre este assunto. Com esta metodologia
analisaram-se os indicadores de qualidade em cirurgia
colo-rectal e a sua relação com a especialização, o
volume de cirurgia hospitalar e a experiência do cirur-
gião.
CANCRO DO RECTO
O desenvolvimento da técnica cirúrgica da exérese
total do mesorrecto (ETM) associou-se à melhoria dos
resultados do tratamento desta neoplasia (2,3), com
tradução em vários parâmetros. A recidiva local baixou

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

15
de 30-40% para 5-15% e a sobrevivência à distância
melhorou no grupo submetido a ressecção com ETM
(4).
No mesmo estudo o grupo de cirurgiões com ele-
vado volume de cirurgia rectal (mais de 12 interven-
ções por ano) teve menor taxa de recidiva local e
menor mortalidade (4). Este grupo teve também
maior percentagem de intervenções com conservação do
esfíncter anal. Actualmente, cerca de 70% dos pacien-
tes são submetidos a cirurgia com conservação do
esfíncter anal (5,6), mas no carcinoma do recto baixo
(< 6 cm) os centros de registo oncológico actuais reve-
lam que a amputação abdómino-perineal (AAP) é
efectuada em cerca de 70-80% dos doentes (7).
Na maioria das séries a recidiva local após AAP (10-
33%) tem sido superior à verificada após ressecção
anterior com ETM, apresentando neste grupo valores
entre 4 e 8% (3,8). Este facto tem justificado que se
advogue terapêutica neoadjuvante e, mais recente-
mente, a proposta de AAP radical para os tumores T3-
T4 do terço inferior, com dissecção perineal alargada
aos elevadores e a obtenção de peça cirúrgica ano-rec-
tal “cilíndrica” (9).
A invasão da margem de ressecção circunferencial
(IMRC) tem sido considerada como um marcador de
qualidade cirúrgica (10), sabendo-se que a cirurgia
optimizada de ETM possibilita reduzir a frequência
dessa invasão (11). Por outro lado, a radioterapia pré-
operatória permitiu reduzir a recidiva local, apesar de
ser utilizada a mesma técnica de exérese optimizada do
recto, nos grupos com ou sem radioterapia (5).
O facto de se ter verificado grande variabilidade na
taxa de recidiva local nos casos com IMRC (12) tem
sugerido alguma controvérsia na definição dos limites
de margem, se <1 ou a 2 mm. Em qualquer dos casos,
a presença de IMRC após ETM justifica mais prova-
velmente doença avançada do que insuficiência da téc-
nica cirúrgica. De facto, a maior parte destes pacien-
tes virá a falecer por doença metastática antes que seja
aparente a recidiva local (13). É neste contexto que se
defende que o grau de excisão macroscópica do mesor-
recto, definido pelo patologista, deva constituir o
melhor critério para auditoria à qualidade da ETM
Júlio Soares Leite
16
(14). Destaca-se também a necessidade dum registo
centralizado dos diversos indicadores apresentados e
do seu conhecimento pelas equipas envolvidas,
quando se projecta um plano de promoção da quali-
dade cirúrgica oncológica.
Numa extensa revisão da literatura com base na
MEDLINE e na Cochrane Library (15) demonstrou-
se, em relação ao cancro do recto, forte associação
entre sobrevivência global e livre de doença e a subespe-
cialidade do cirurgião. O critério utilizado em diversos
estudos com caracterização do grupo com especializa-
ção foi geralmente ser membro da ASCRC (American
Society of Corectal Surgeons) ou de cirurgião com
especial dedicação à cirurgia colo-rectal. Vários estudos
também evidenciaram que os hospitais de maior
volume cirúrgico nesta área apresentaram melhores
resultados, mas apenas em relação à sobrevivência glo-
bal. Admite-se que o benefício da especialização cirúr-
gica relativamente à sobrevivência à distância se deva
ao forte impacto dos conhecimentos da anatomia
cirúrgica e da proficiência técnica, independentemente
do volume operatório.
O mesmo tipo de análise da literatura, agora diri-
gida aos resultados imediatos (morbilidade e mortali-
dade) da cirurgia rectal (16), não revelou associação
evidente entre volume operatório ou especialização
com a morbilidade. Contudo, foram escassos os estu-
dos nesta área. No único trabalho em que se analisou
separadamente o volume operatório hospitalar e o
volume por cirurgião (17) verificou-se que os resulta-
dos imediatos dependeram da experiência do cirur-
gião.
Foi estudado o impacto do volume da cirurgia e da
especialização nos resultados obtidos em diversas espe-
cialidades, tendo-se verificado heterogeneidade nos cri-
térios para a definição de elevado ou baixo volume de
cirurgia hospitalar ou por cirurgião (18). Apresenta-se
no quadro 1, o número mínimo de intervenções
anuais, por hospital e por cirurgião, para caracterizar
o grupo considerado de elevado volume, associado a
melhores resultados. Na série de Martling e col. (27),
correspondendo ao programa ETM da Suécia, os
cirurgiões com mais de 21 intervenções colo-rectais
 QUADRO 1: Número mínimo de intervenções anuais, por hospital e por cirurgião,
associadas a melhores resultados imediatos e à distancia
NÚMERO MÍNIMO DE OPERAÇÕES:
TIPO DE CIRURGIA GRUPO COM
VOLUME ELEVADO DE CIRURGIA
Volume Hospitalar
Cancro colo-rectal
Cancro do esófago
Duodenopancreatectomia
Hepatectomia
Transplante hepático
Aneurisma da aorta
Volume por Cirurgião
Cancro do cólon
Cancro do recto
Cancro do esófago
Cancro gástrico
Duodenopancreatectomia
anuais efectuaram mais cirurgias conservadoras do
esfíncter e nesta mesma série, no grupo com mais de
12 ressecções rectais anuais, a recidiva local foi de 4%
contra 10% no grupo com menor experiência. Os
resultados dos programas de implementação da ETM
a nível da Holanda, da Noruega e da Dinamarca
(5,31,32) revelaram que a experiência e a especializa-
ção do cirurgião conduziram também a melhoria glo-
bal dos resultados do tratamento cirúrgico do cancro
do recto quando comparados com o tratamento con-
vencional.
Após a implementação do projecto Norueguês do
cancro rectal em 2002 (31), e na maioria dos países
nórdicos, foi recomendado, por consenso profissional,
que esta intervenção deveria ser efectuada por cirur-
giões dedicados e treinados nesta área e que a cirurgia
de ressecção rectal deveria deixar de fazer parte do
plano curricular dos internos da especialidade de cirur-
gia geral. Esse treino ficou reservado para os que pos-
teriormente se orientassem para essa subespecialidade.
17
REFERÊNCIAS
33 a 84 19,20
7 a 13 21,22
13 a 25 22,23
15 24
20 25
30 26
19 16
13 27
7 28
6 29
4 30
CANCRO DO CÓLON
Tem-se verificado que o prognóstico do cancro do
cólon nos estádios II e III depende do número de gân-
glios linfáticos examinados (33,34) e o Colégio Ameri-
cano de Patologistas passou a recomendar o exame de
pelo menos 12 gânglios no cancro colo-rectal (35). A
extensão da linfadenectomia, a qualidade do exame
histopatológico ou o efeito da terapêutica neoadju-
vante podem influenciar o número de gânglios detec-
tados. De facto, na maior parte das séries, menos de
metade das peças atingem o limiar dos 12 gânglios exa-
minados (36).
Num extenso estudo de base populacional do cen-
tro de registo oncológico SEER (Surveillance, Epide-
miology and End Results) (37) demonstrou-se que
uma linfadenectomia radical, associada a pelo menos
15 gânglios excisados, se relacionou com significativa
melhoria na sobrevivência dos casos com cancro do
cólon nos estádios I a III. Estes dados sugerem que o
Controlo de qualidade em cirurgia colo-rectal
número de gânglios encontrados nos estudos histopa-
tológicos de cancro do cólon deva constituir um indi-
cador de qualidade do cirurgião e do patologista. Se o
cirurgião está convencido que efectuou uma ressecção
com margens adequadas e se o patologista não registar
o estudo de mais de 12 a 15 gânglios recomenda-se
que deva solicitar a reavaliação histopatológica desse
exame. Tal como já foi por outros admitido, seremos
também favoráveis à instituição de incentivos para a
obtenção destes objectivos, integrados num programa
de promoção da qualidade em cirurgia oncológica.
Em relação ao cancro do cólon, o resultado da revi-
são da literatura (15) revelou que a sobrevivência global
e livre de doença foi significativamente melhor quando
as intervenções foram efectuadas por cirurgiões com
especial dedicação ou especialização, tendo o grupo
com elevado volume de cirurgia hospitalar se relacio-
nado apenas com melhor sobrevivência global. Estes
resultados reforçam a opinião, também expressa nou-
tros trabalhos (18,38), que evidenciam maior impor-
tância da especialização e da experiência do cirurgião
do que de instituições com alto volume de cirurgia.
De facto, parece evidente que a prática por si só não
gera a perfeição técnica. Se esta evidência tem sido
bem demonstrada no cancro do recto, após a formação
e treino da ETM, confirma-se também agora, no can-
cro do cólon, a necessidade de especialização para a
obtenção de menor taxa de recidiva local e de melhor
sobrevivência. Esta foi, também, a conclusão dum
estudo prospectivo Sueco envolvendo nove hospitais
das regiões de Estocolmo e Gotland (39), tendo o
melhor resultado sido registado num hospital
pequeno, com um grupo especializado de cirurgiões
colo-rectais e elevado volume de cirurgias por cirur-
gião.
Os estudos de base populacional têm revelado
melhoria na sobrevivência após o tratamento do can-
cro do recto, sendo presentemente melhor que a do
cancro do cólon (40). Estes dados fundamentam o
renovado interesse para que se encare a cirurgia do can-
cro do cólon com um programa multidisciplinar seme-
lhante ao desenvolvido para a neoplasia rectal, com
cuidadoso estadiamento pré-operatório, com forma-
Júlio Soares Leite
18
ção cirúrgica que permita extensa e meticulosa dissec-
ção dos gânglios, com a excisão completa do mesocó-
lon (41). O estudo histopatológico deverá também ser
optimizado e o tratamento adjuvante decidido de
acordo com a decisão do grupo multidisciplinar
Nas instituições com elevado volume hospitalar, o
grupo de cirurgiões com maior experiência em cirur-
gia colo-rectal e o grupo com subespecialização nessa
área registaram melhores resultados imediatos (morbi-
lidade e mortalidade) na cirurgia do cólon, apesar dos
diversos estudos apresentarem algumas diferenças na
caracterização de grupos de elevado ou baixo volume
e na definição de especialização em cirurgia colo-rec-
tal (16,19,20).
Algumas variáveis hospitalares e outras inerentes ao
tipo de doente podem também influenciar a morbi-
mortalidade. O apoio qualificado da anestesia ou dos
cuidados intensivos e de várias especialidades médicas
como, a cardiologia, a pneumonologia ou a nefrolo-
gia, com melhor equipamento técnico nos hospitais
de alto volume cirúrgico, poderão reduzir as compli-
cações pós-operatórias. Os resultados obtidos nas séries
estudadas dependem também do risco cirúrgico dos
doentes operados. A idade, a desnutrição, as doenças
associadas, o estádio em que são operados, se electiva-
mente se em urgência, ou o seu estrato sócio-econó-
mico.
As indicações mais precisas para instituir terapêu-
tica neoadjuvante e adjuvante e a qualidade na avalia-
ção do follow-up periódico pode também ser um fac-
tor que contribui para a melhoria dos resultados à dis-
tância.
Apesar destas limitações, as conclusões dos estudos
aqui apresentados (15,16,18,27,39), com modelo de
meta-análise, selecção dos que tinham elevados níveis
de evidência e com ajustamento aos factores de risco
pré-operatórios, têm um valor científico inquestioná-
vel e que deverão orientar as decisões dos cirurgiões,
dos administradores hospitalares e dos responsáveis
pela tutela da saúde.
Importa também perspectivar o tratamento do can-
cro do cólon e do recto, primeira causa de morte onco-
lógica em Portugal, com a obrigatoriedade dos cuida-
dos multidisciplinares e de protocolos de actuação tera-
pêutica com consenso internacional. Os grupos multi-
disciplinares deverão incluir além do cirurgião colo-
rectal, o radiologista, o oncologista médico, o radiote-
rapeuta e o patologista, com obrigatoriedade de reu-
niões periódicas de decisão clínica. Sendo importante
promover estes princípios de boa prática em oncologia
clínica, e tendo-se assistido ultimamente a notáveis
avanços na oncologia médica, não se pode subestimar
o papel central da optimização da técnica cirúrgica,
bem demonstrado no cancro do recto e, como se evi-
denciou nos estudos recentes, também no cancro do
cólon. São argumentos consistentes que apoiam a
hipótese de os especialistas terem melhores resultados
que os generalistas.
Estes aspectos deverão ser incluídos como normas
orientadoras do plano oncológico nacional, associando
uma rede de referenciação especializada e de incentivos
para a promoção da qualidade dos cuidados prestados
aos doentes oncológicos.
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
E OUTRAS PATOLOGIAS BENIGNAS
As doenças inflamatórias intestinais (DII) são habi-
tualmente processos crónicos, cuja orientação diag-
nóstica e terapêutica é assumida mais frequentemente
por gastrenterologistas e cirurgiões com particular
dedicação à DII. As dificuldades e o atraso frequente
no seu diagnóstico, os reflexos negativos na qualidade
de vida destas doenças crónicas com terapêutica ina-
dequada, a explosão do arsenal terapêutico oneroso,
com destaque para as terapêuticas biológicas e os imu-
nossupressores, a dificuldade e variabilidade dos casos
clínicos e a necessidade de intervenções complexas
conduziram à aceitação consensual das inegáveis van-
tagens do tratamento por equipas multidisciplinares
(42), prioritariamente constituídas por gastrenterolo-
gistas e cirurgiões.
Esta estruturação administrativa implica obvia-
mente alguns custos, mas só com este modelo será pos-
sível encontrar a melhor opção terapêutica em cada
19
caso de DII, numa perspectiva de decisões baseadas
em critérios científicos, com análise de custo-efectivi-
dade.
Relativamente às restantes doenças benignas,
tomando como exemplo a incontinência fecal, a qua-
lidade está associada à coordenação de esforços multi-
disciplinares, nomeadamente no diagnóstico (ecoen-
doscopia anal, manometria ano-rectal, tempo de con-
dução do pudendo) e na utilização criteriosa das diver-
sas opções terapêuticas (biofeedback, estimulação ner-
vosa sagrada, esfincterorrafia e esfíncter artificial ou
graciloplastia dinâmica). Também nesta área, só deverá
ser recomendável a utilização destas sofisticadas e dis-
pendiosas terapêuticas, no contexto duma unidade
especializada, com criteriosa avaliação dos resultados.
FORMAÇÃO CIRÚRGICA EM UNIDADE
DE CIRURGIA COLO-RECTAL
Torna-se cada vez mais evidente que é necessário
modificar profundamente o modelo de formação dos
cirurgiões para que melhor se adapte à irreversível ten-
dência para a especialização na cirurgia e que, por
outro lado, permita aos internos de cirurgia terem
capacidade para assimilar os conhecimentos essenciais
a uma prática clínica com adequada competência (43).
Tem sido recentemente defendido um novo para-
digma na formação cirúrgica, com propostas seme-
lhantes nos EUA e na Europa: um módulo de cirurgia
geral básica e módulos subsequentes de subespeciali-
dades cirúrgicas. Nos EUA, as recomendações para
2004 da American Surgical Association Blue Ribbon
Committee Report on Surgical Education (44) suge-
rem, após o módulo de cirurgia básica com duração
de 3 anos (ainda sem consenso este número de anos),
uma subespecialização de mais 3 anos ou em cirurgia
geral (rural ou urbana) ou em diversas subespecialida-
des como cárdio-torácica, plástica, vascular, trans-
plante, trauma e cuidados intensivos, cirurgia pediá-
trica, colo-rectal e oncologia cirúrgica.
As propostas em discussão na União Europeia dos
Médicos Especialistas (UEMS), expressas nomeada-
Controlo de qualidade em cirurgia colo-rectal
mente por Moreno Gonzalez (comunicação pessoal,
2003) e por Fernández-Cruz (45) apontam igualmente
para a formação básica em cirurgia geral (5 a 6 anos)
seguida de subespecialização de 1 a 2 anos nas áreas
esófago-gástrica, hépato-bílio-pancreática, colo-rectal,
endócrina, oncologia cirúrgica (envolvendo especial-
mente cancro da mama, melanoma, sarcoma etc.) e
trauma com cuidados intensivos.
A existência de uma unidade diferenciada em cirur-
gia colo-rectal constitui o núcleo essencial indispensá-
vel para a especialização do cirurgião geral nessa área
de interesse. Em 1997, a União Europeia dos Médicos
Especialistas (UEMS) criou uma secção da Cirurgia
Geral, a Divisão de Coloproctologia. Para obter o cer-
tificado do European Board of Surgical Qualification
(EBSQ) em Coloproctologia, o candidato deverá ter
prévio certificado como cirurgião geral (equivalente
do EBSQ em cirurgia) e dois anos de treino numa uni-
dade diferenciada em cirurgia colo-rectal (46).
Nesse estágio, o candidato necessita de créditos
mínimos em três áreas: experiência cirúrgica, expe-
riência em exames complementares e investigação. No
curriculum operatório exige-se um mínimo de 400
intervenções coloproctológicas como cirurgião e pri-
meiro ajudante, registadas no diário cirúrgico (log
book). A creditação incide em intervenções index, com
números mínimos para a ressecção anterior (40),
colectomia total (10), correcção de prolapso rectal
(10), hemorroidectomia (30) e tratamento de fístula
perianal (30). É também exigida experiência em colo-
noscopia, estudos funcionais ano-rectais e em ecogra-
fia endo-anal e endo-rectal, para um total de 40 uni-
dades de crédito. No domínio da investigação, a cre-
ditação baseia-se na possível existência de tese de dou-
toramento, em publicações indexadas e apresentações
em reuniões científicas, também para um total de 40
unidade de crédito. O certificado do EBSQ em Colo-
proctologia é obtido se o candidato passar no exame
oral europeu, com três júris, nos quais se avaliam, sepa-
radamente, a discussão de casos problema, a análise
crítica de vários artigos científicos e o conhecimento
das ciências básicas e dos exames complementares em
Coloproctologia. Este exame é realizado, anualmente,
Júlio Soares Leite
20
durante o Congresso da ESCP (European Society of
Coloproctology)
CONCLUSÕES
Da revisão da literatura sobre indicadores de quali-
dade em cirurgia colo-rectal e sobre a relação entre
volume de cirurgia, especialização e resultados obtidos
podem retirar-se as seguintes conclusões:
1 - Existem evidências de base clínica que suportam
a hipótese de a especialização em cirurgia colo-rectal se
associar a melhores resultados imediatos e à distância
na patologia oncológica do cólon e do recto.
2 - A especialização teve maior impacto nos resulta-
dos do que o volume de intervenções por cirurgião ou
o facto da intervenção ter sido efectuada num hospi-
tal de elevado volume cirúrgico; estes resultados reco-
mendam que a especialização deva ser considerada
norma de boa prática cirúrgica, particularmente num
hospital de elevado volume de cirurgia.
3 – À semelhança das vantagens da ETM no cancro
do recto, demonstrou-se que os resultados da cirurgia
do cancro do cólon melhoraram através da exérese
completa do mesocólon.
4 - Os parâmetros de qualidade que devem ser ava-
liados em cirurgia oncológica colo-rectal são a morbi-
lidade e a mortalidade, a taxa de recidiva local e a
sobrevivência global e livre de doença, a invasão da
margem de ressecção circunferencial, o grau de exérese
do mesorrecto avaliado macroscopicamente pelo pato-
logista e o número de gânglios linfáticos examinados;
importa acrescentar a necessidade dum registo centra-
lizado de dados e do seu conhecimento pelas equipas
envolvidas, com o objectivo de promoção da qualidade
dos cuidados prestados.
5 – É consensualmente aceite a importância da equipa
multidisciplinar no tratamento do cancro colo-rectal que
deverá incluir o cirurgião colo-rectal, o radiologista, o
oncologista médico, o radioterapeuta e o patologista.
6 – Defende-se um novo paradigma para a forma-
ção dos cirurgiões: formação básica em cirurgia geral
(6 anos), seguida de subespecialização de 2 anos em
unidade de cirurgia diferenciada.
BIBLIOGRAFIA

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Correspondência:
PROF. DOUTOR JÚLIO SOARES LEITE
Serviço de Cirurgia III
Hospitais da Universidade de Coimbra
3049 Coimbra Codex – Portugal
jsleite@simplesnet.pt

Júlio Soares Leite

22
 CONTROVÉRSIAS

HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS: ABORDAGEM CIRÚRGICA POR VIA ABERTA OU POR VIA LAPAROSCÓPICA?

Hernioplastia com prótese por via

aberta: técnica quase ideal na
abordagem das hérnias inguinais
Nuno Carvalho1, Carlos Santos1,, Rui Lebre 2 e João Gíria 3

Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Garcia de Orta – Almada, Portugal

1 Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral, 2 Consultor de Cirurgia Geral, 3 Chefe de Serviço de Cirurgia Geral

INTRODUÇÃO a recorrência devido à má qualidade do tecido con-

Conhecidas desde há mais de 4000 anos, as hérnias
da parede abdominal são a patologia mais frequente
do foro cirúrgico, com uma incidência superior a 10 %
na população em geral (1).
Interpretada como um problema mecânico, a cirur-
gia tradicional da hérnia consistia no encerramento
directo do defeito herniário.
No início do século XX, os anatomistas colocaram
em causa o conceito de hérnia como um simples
defeito mecânico, e a sua atenção dirigiu-se para o
tecido conjuntivo.
A doença herniária deixou de ser considerada como
um simples problema mecânico, mas também um pro-
blema de tecido conjuntivo.
Iniciada por Bassini, a herniorrafia inguinal
moderna apresentou múltiplas modificações (2). Ape-
sar de habitualmente ter sucesso, a taxa de recorrência
é da ordem dos 10 a 15 %.
Em 1984, Lichtenstein passou a utilizar, de forma
sistemática, material protésico na reparação das hér-
nias, para assim permitir o reforço parietal e prevenir
juntivo.
Surgiu assim um novo conceito na cirurgia herniá-
ria, a Tension-Free Hernioplasty, ou reparação sem ten-
são (3,4).
Nos últimos anos um novo acesso ganhou popula-
ridade na cirurgia da hérnia, a abordagem laparoscó-
pica (5).
Os autores procedem a revisão da literatura sobre
opções terapêuticas na cirurgia da hérnia inguinal e
defendem a reparação por inguinotomia com aplica-
ção de prótese.
FISIOLOGIA DA REGIÃO INGUINAL
São descritos dois mecanismos muito importantes
para manter a integridade estrutural do canal inguinal
e assim prevenir a herniação do conteúdo abdominal
através do triângulo de Hesselbach - o mecanismo de
persiana e o mecanismo esfincteriano.
O primeiro, ou mecanismo de persiana, está na
dependência da aponevrose do músculo transverso que,

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

23
ao aproximar-se da fita iliopúbica, irá reforçar o pavi-
mento do canal inguinal, prevenindo as hérnias directas.
O segundo, ou mecanismo esfincteriano é da res-
ponsabilidade do músculo transverso que, ao contrair-
se, desloca a fascia transversalis de forma a fechar o anel
em redor das estruturas do cordão e assim prevenir as
hérnias indirectas (6 ).
A hérnia inguinal foi interpretada como um pro-
blema estritamente anatómico e a sua reparação impli-
cava a mobilização de diferentes estruturas para preen-
cher o defeito mecânico.
REPARAÇÃO TECIDULAR
Bassini descreveu no final de século XIX uma téc-
nica para reparação da hérnia inguinal, que consistia
na sutura do ligamento inguinal a uma tripla camada
(oblíquo interno, transverso e fascia transversalis).
Os seus resultados eram 5 vezes superiores aos apre-
sentados pelos seus contemporâneos, o que constituiu
um marco na cirurgia da hérnia inguinal (7).
As diferentes técnicas apresentadas nas décadas
seguintes são variações da técnica original de Bassini.
Na operação de McVay, o músculo transverso e a fas-
cia transversalis são fixados ao ligamento de Cooper e
não ao ligamento inguinal, o que vai resultar numa
tensão ainda maior dos tecidos, mesmo que se proceda
a uma incisão de relaxamento.
Tem a vantagem de obliterar o orifício miopectíneo
e prevenir a ocorrência de hérnia crural.
A dor pós-operatória é maior e foram descritas
lesões da veia femoral.
A técnica de Shouldice é considerada a mais bem
sucedida das técnicas de reparação tecidular pura das
hérnias inguinais e é a versão moderna da técnica de
Bassini, difere desta por utilizar sutura contínua em
vez de pontos separados e encerramento multicamada,
em vez de encerramento em massa. Tem, no entanto,
o inconveniente de apresentar uma curva de aprendi-
zagem prolongada.
Mas porque será que a taxa de recidiva com utiliza-
ção destes métodos é tão elevada?
Nuno Carvalho, Carlos Santos, Rui Lebre, João Gíria
24
Todos estes métodos de reparação envolvem a sutura
de tecidos que em condições normais não estão em
aposição. Há violação dum princípio cirúrgico básico,
o de que um tecido nunca deve ser aproximado sob
tensão.
O tecido sob tensão vai sofrer isquémia, até mesmo
necrose e não vai suportar as suturas, o que irá condi-
cionar a recorrência.
Mas a sutura sob tensão não é explicação exclusiva
para a elevada taxa de recorrência. Nos últimos anos a
atenção dos herniologistas dirigiu-se para o tecido con-
juntivo.
Técnicas de bioquímica molecular revelaram a pre-
sença de anormalidades na síntese do colagénio em
indivíduos com hérnias. O tecido muscular e elástico
é também afectado, e os mecanismos que protegem da
ocorrência de hérnia estão comprometidos. A lesão da
fascia transversalis é maior nos defeitos directos.
A constatação da existência de tecido mesodérmico
anormal e a preocupação crescente com a tensão dos
tecidos na reparação tecidular pura das hérnias acele-
rou a aceitação da hernioplastia livre de tensão com
recurso à utilização de prótese (7).
No final do século XX, o maior avanço da hernio-
logia foi a eliminação da tensão na reparação.
Com a utilização de material protésico não há dis-
torção da anatomia normal e evita-se a tensão na repa-
ração, uma das causas de recorrência.
A prótese ao ser incorporada pelos fibroblastos, vai
reforçar a parede do canal inguinal, prevenindo a
falência de reparação por alteração de metabolismo do
colagénio, outra das causas de recorrência.
Estabeleceu-se uma relação entre o enfisema pul-
monar, aneurisma da aorta e hérnia inguinal que têm
em comum degenerescência sistémica de fibras de
colagénio e elastina .
Os interstícios da prótese são infiltrados por fibro-
blastos, constituindo uma barreira permanente con-
tra herniação futura, independente da natural dege-
nerescência progressiva que qualquer tecido vai sofrer
(9).
O problema da recorrência da hérnia é mais bioló-
gico do que técnico (10).
HERNIOPLASTIA COM PRÓTESE
Há cerca de duas décadas, Lichtenstein descreveu
uma técnica de reparação de hérnia inguinal sem ten-
são, utilizando prótese de polipropileno (11).
Em resumo, após redução do saco herniário, a téc-
nica consiste na colocação de uma placa de polipropi-
leno na superfície anterior da parede posterior do canal
inguinal, desde o tubérculo púbico até acima do orifí-
cio inguinal interno, envolvendo o cordão espermático.
O mecanismo de persiana e esfincteriano tornam-se
assim permanentes.
A técnica foi defendida para todas as hérnias ingui-
nais, mantendo como componentes essenciais a anes-
tesia local, actividade ambulatória imediata, alta no
mesmo dia, todas contribuindo para o seu sucesso,
iniciando uma nova era na cirurgia de reparação da
hérnia inguinal.
Os anos seguintes demonstraram que o receio de
complicações sérias relacionadas com a utilização de
material protésico não tem fundamento.
É uma técnica de aprendizagem acessível, reprodu-
tível, com grande aceitabilidade pelo doente, com
baixa taxa de recorrência, pelo que no presente deve
ser considerada a técnica gold standard (11).
A taxa de recorrência a nível mundial é de 1 % ou
menor (12).
Ira Rutkow e Alan Robbins utilizando a reparação
ao ligamento de Cooper em 2886 hérnias inguinais,
apresentaram uma taxa de recorrência de 1,8 %. No
entanto em 1998 abandonaram a técnica devido a
algumas dificuldades, como a dor no pós-operatório,
incapacidade de retomar de forma razoável as activi-
dades de vida diária e laboral e 4 casos de compressão
da veia femoral (9). Passaram a utilizar uma técnica,
popularizada com os seus nomes, Rutkow-Robbins,
que consiste no preenchimento de defeito herniário
com um cone de polipropileno, que é mantido em
posição pré-peritoneal e, independentemente do tipo
de hérnia, colocam uma placa de polipropileno na
parede posterior do canal inguinal (9). Esta prótese
onlay não é parte integrante da reparação, mas actua
como uma forma de profilaxia (9,13 ).
Hernioplastia com prótese por via aberta: técnica quase ideal na abordagem das hérnias inguinais
25
A taxa de recorrência com esta técnica é inferior a
1 %, com follow-up de 6 anos (13). Posteriormente o
cone de polipropileno passou a ser comercializado,
com a designação de PerFix ® (14).
Um número crescente de cirurgiões utiliza o cone
PerFix ®, “reforçando” a reparação com a colocação
de uma placa de polipropileno onlay , da mesma
maneira que Lichtenstein. Estamos assim, na presença
de uma técnica híbrida, que deverá ser designada de
“Plugstein” (14).
Em 1999, Gilbert apresentou os resultados de uma
nova técnica na reparação sem tensão das hérnias
inguinais (15).
A técnica consiste na aplicação de um sistema com
duas placas de polipropileno juntas por um conector.
O dispositivo é designado de PHS-Prolene (polipro-
pilene) Hernia System ®.
A placa inferior, circular, é colocada através do defeito
herniário e expande-se por debaixo do pavimento do
canal inguinal, em localização pré-peritoneal, underlay,
obliterarando o orifício miopectíneo, o conector vai
preencher o defeito herniário, e a placa superior, elíp-
tica, é colocada na parede posterior do canal inguinal,
onlay (15,16). Esta técnica vai combinar todos os bene-
fícios das reparações anteriores e posteriores (6 ).
A forma científica de analisar a superioridade de um
método sobre outro é a realização de ensaios pros-
pectivos randomizados, ou meta-análises (5).
O EU Hernia Trialists Collaboration é um grupo
de 70 cirurgiões de 20 países que participaram em
ensaios randomizados de reparação de hérnia inguinal
sem tensão e laparoscópica (8).
Este grupo procedeu a uma meta-análise de 20
ensaios prospectivos randomizados, compreendendo
um total de 5016 participantes, em que se comparou
a reparação da hérnia inguinal por via aberta, com e
sem prótese. Avaliaram diversos parâmetros, a dura-
ção da operação, complicações cirúrgicas, duração de
internamento, tempo de retorno à actividade normal,
dor e parestesias persistindo por mais de 3 meses e
recorrência da hérnia.
Os autores concluíram que a utilização de técnicas
sem tensão permitia uma redução de risco de recor-
rência na ordem dos 50 a 75 % e havia evidência de
recuperação mais precoce e de menor taxa de dor per-
sistente (8 ).
Não se encontrou diferença significativa em relação
com complicações operatórias ou parestesias persis-
tentes.
As próteses não estão disponíveis em alguns países
devido ao custo adicional, mas o custo é compensado
pela prevenção da recorrência em 1 a 4 anos (8 ).
Em resumo, apesar da sua popularidade, as técnicas
que utilizam tecido para reparação, como Bassini, Fer-
guson, McVay, Shouldice e outras, têm a desvantagem
de criar tensão na sutura. O denominador comum é o
mesmo: dificuldade técnica, desconforto do doente,
reabilitação prolongada e taxa de recorrência elevada
(18).
As técnicas livres de tensão, são simples, reprodutí-
veis, minimamente invasivas, baixo custo, baixa taxa
de recorrência e permitem a mobilização e retorno pre-
coce do doente à actividade laboral (19).
As técnicas mais populares na reparação de hérnia
inguinal com prótese são a técnica de Lichtenstein e a
Mesh-Plug (Rutkow-Robbins), tecnicamente mais
simples de aprender e efectuar. Mais recente, a Prolene
Hernia System (PHS ®), tem ganho popularidade
devido à sua eficácia e simplicidade (16).
Estas três técnicas foram avaliadas num estudo pros-
pectivo randomizado, envolvendo 551 doentes (16).
A taxa de complicações pós-operatórias foi semelhante
para os três grupos. A técnica de Mesh-Plug apresen-
tou um maior risco relativo de recorrência. Os autores
,considerando que a técnica de PHS ® foi avaliada
com duração inferior a 2 anos, recomendam a técnica
de Lichtenstein como a standard para a reparação da
hérnia inguinal sem tensão (16).
Num estudo prospectivo randomizado, envolvendo
141 doentes, Kingsnorth comparou a técnica de Lich-
tenstein com a técnica de PerFix ® Plug (20).
Conclui que a técnica de PerFix ® Plug pode ser
realizada com uma incisão menor, com menos tempo
operatório e com menos dor no pós-operatório. Não
houve diferença no retorno à actividade normal e ao
trabalho.
Nuno Carvalho, Carlos Santos, Rui Lebre, João Gíria
26
O custo hospitalar total da técnica de PerFix ® Plug
foi 6 vezes superior à técnica de Lichtenstein. O autor
recomenda a técnica de Lichtenstein como gold stan-
dard para a reparação da hérnia inguinal até haver
estudos de follow-up suficientemente longos que
demonstrem maior eficácia de outras próteses na pre-
venção da recorrência (20).
ABORDAGEM ABERTA OU LAPAROSCÓPICA ?
Após o sucesso da colecistectomia laparoscópica, as
indicações para laparoscopia foram-se estendendo a
outros campos da cirurgia. A reparação das hérnias
inguinais não foi excepção.
Nos anos 90 houve um grande entusiasmo com a
utilização da laparoscopia na hérnia inguinal, com a
premissa de redução da dor, do desconforto pós-ope-
ratório, melhoria cosmética, maior facilidade de repa-
ração nas recorrências e como a prótese era colocada
em posição pré-peritoneal poderia reduzir a recor-
rência (21). Foi renovado o debate sobre a questão
da melhor abordagem para a reparação da hérnia
(22).
A laparoscopia apresenta o risco de complicações
específicas, como lesão vascular ou visceral, a formação
de aderências , e a possibilidade de exposição intra-
peritoneal de material protésico (21).
Outra desvantagem é a dificuldade, ou contra-indi-
cação para futura cirurgia pélvica (17). A reacção infla-
matória e fibrótica intensa que desencadeia vai oblite-
rar o espaço de Retzius, o que vai dificultar eventual
cirurgia futura (17).
O EU Hernia Trialists Collaboration efectuou uma
revisão sistemática de 34 ensaios prospectivos rando-
mizados, envolvendo 6804 doentes, comparando a
reparação de hérnias por via laparoscópica com os
métodos abertos (23).
Concluiu que a reparação por via laparoscópica se
associava com menos dor no pós-operatório e permi-
tia um retorno mais precoce à actividade normal. Mas
com maior duração de tempo operatório e aumento
do risco de complicações raras, mas graves, como a
lesão visceral e vascular (23). A taxa de recorrência não
diferiu entre os grupos (23).
Numa revisão sistemática de 14 ensaios prospecti-
vos, Vale et al avaliaram os custos da reparação de hér-
nia inguinal por via laparoscópica comparativamente
aos métodos abertos (24). Devido à sua maior com-
plexidade, a cirurgia laparoscópica demora mais tempo
a realizar e requer equipamento mais caro, o que a vai
tornar mais dispendiosa (24).
Num estudo prospectivo, randomizado, envolvendo
um total de 2164 doentes em 14 Centros do Veterans
Affairs, concluiu-se que a reparação da hérnia inguinal
com a técnica de Lichtenstein foi superior à reparação
por via laparoscópica, em termos de taxa de recorrên-
cia e segurança (25).
A maioria dos cirurgiões consegue excelentes resul-
tados com a reparação da hérnia. Utilizando uma téc-
nica sem tensão, com anestesia local, enquanto a curva
de aprendizagem para a laparoscopia é íngreme (26).
Cirurgiões com mais de 250 hernioplastias laparoscó-
picas apresentam uma taxa de recorrência de 5 %, a
qual sobe para 10 %, se a experiência for menor (25).
Pelo contrário, com a técnica de Lichtenstein, a taxa de
recorrência não varia de forma significativa com a
experiência do cirurgião (25).
CONCLUSÃO
Concluímos com as recomendações do National
Institute for Clinical Excellence (NICE), do Reino
Unido em 2003: o procedimento cirúrgico de escolha
na reparação da hérnia inguinal primária deve ser exe-
cutado por via aberta com aplicação de prótese. A
abordagem laparoscópica deve ser considerada para os
casos de hérnias recorrentes e bilaterais, usando a via
extraperitoneal (TEP) (27).
De facto, para quê utilizar equipamento tecnologi-
camente avançado e caro para realizar uma operação
que se pretende simples ? (13).

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Autor responsável pelos contactos:

NUNO CARVALHO
nunomdc@sapo.pt
Telem.: 933 281 759

Nuno Carvalho, Carlos Santos, Rui Lebre, João Gíria

28
 CONTROVÉRSIAS

HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS: ABORDAGEM CIRÚRGICA POR VIA ABERTA OU POR VIA LAPAROSCÓPICA?

Laparoscopic totally extra peritoneal

inguinal hernia repair – our method
to treat inguinal hernia
Dulucq Jean-Louis, MD, Mahajna Ahmad, MD

Departments of general surgery and gastroenterology, Maison de Santé Protestante,

Bagatelle hospital, Route de Toulouse 203, 33401 Talence-Bordeaux, France.

Inguinal hernia is the most common hernia, com-
prising 90% of all spontaneous hernias. Inguinal her-
nia repair is the most frequently performed operation
in general surgery; more than 700,000 groin hernia
repairs are performed in the United States annually
[1,2].
Since Bassini’s report of inguinal hernia repair in
1887 [3], numerous other techniques have been
described. During the first half of this century, the
repairs were based on bringing together and suturing
the edges of the defect. These techniques resulted in
high recurrence rates and postoperative morbidity due
to the tension on the suture lines.
Two revolutions in inguinal hernia repair surgery
occurred during the last two decades. The first was the
introduction of tension free hernia repair by Lichten-
stein in 1989 which reduced significantly the recur-
rence rates [4]. Open anterior tension free mesh
repairs became the most common repairs over the
world. The second, was the application of laparoscopic
surgery for the treatment of inguinal hernia in the
early 90’s, which led to decrease in postoperative pain
and faster recovery along with low recurrence rates.
In the beginning of the 90’s, laparoscopic hernia
repair was controversial since various studies reported
an early recurrence rate as high as 25% [2, 5]. How-
ever, after a decade of experience in laparoscopic her-
nia surgery, this method gained worldwide acceptance
and became, in many centres, the first choice for
inguinal hernia repair. In their prospective randomised
controlled study, Bringman and co-workers, compared
three tension-free methods of hernioplasty and con-
cluded that laparoscopic hernioplasty is superior to
tension-free open herniorrhaphy with mesh-plug and
patch or Lichtenstien’s operation in terms of postop-
erative pain and rehabilitation [6]. Laparoscopic her-
nia repair has several advantages over the conventional
open methods as shown by prospective randomized
trails comparing the two approaches. The major
advantages include postoperative pain reduction, short
recovery period, earlier return to work, better cosmetic
results and cost effectiveness [7,8]. In addition, the
laparoscopic approach allows viewing the entire
myopectineal orifice and repairing any unexpected
hernias and thereby, reduces the chance of recurrence
[9,10].
Several laparoscopic techniques have been described
to manage groin hernias [11-16]. Two laparoscopic
techniques have become the most common procedures
to repair these hernias; the transabdominal pre-peri-

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

29
toneal repair (TAPP) and the totally extra-peritoneal
(TEP) repair. In both methods a mesh prothesis is
implanted into the pre-peritoneal space dorsal to the
transversalis fascia. These techniques therefore present
the minimally invasive version of the open mesh
implantation techniques. In TAPP the surgeon goes
into the peritoneal cavity and places a mesh through a
peritoneal incision over possible hernia sites. TEP is
superior because the peritoneal cavity is not entered
and mesh is used to seal the hernia from outside the
peritoneum (the thin membrane covering the organs
in the abdomen). This approach is considered to be
more difficult than TAPP but may have fewer com-
plications.
The TAPP approach has been advocated for recur-
rent hernia, complicated hernias (sliding or incarcer-
ated inguinal hernias) and hernias with previous pelvic
surgery (prostatectomy). The later technique has been
criticized for exposing intra-abdominal organs to
potential complications, including small bowel injury
and obstruction.
Laparoscopic TEP hernia repair gained ground in
the past few years and is preferred over TAPP as it is
less invasive and is associated with fewer complica-
tions. In a study of 1115 hernia repairs, comparing
733 TAPP with 382 TEP procedure, Felix et al.
reported 11 major complications in the TAPP group
(Two recurrence, 6 hernias in the trocar site and oth-
ers) while, only one recurrence was observed in the
TEP group and no intra-peritoneal complications
[12]. In their comparative study, Khoury et al. found
that patients underwent TEP received less narcotic
analgesic than those underwent TAPP and were dis-
charged more frequently at the operative day [17].
Since June 1990, our approach for inguinal hernia
repair was laparoscopic TEP. Between June1990 and
Mai 2005, 2358 patients underwent laparoscopic her-
nia repair in our institute. A total of 3100 hernias were
repaired. Of them, 2356 hernias were unilateral and the
rest were bilateral. Indirect hernias were the most com-
mon, followed by direct and then femoral hernias. The
majority of the hernias were repaired by TEP technique
and only in 3% of them the repair was done by initial
Dulucq Jean-Louis, Mahajna Ahmad
30
or converted TAPP. Eleven percent of the hernias were
recurrences after a conventional repair.
Mean operative time was 17 minutes in unilateral
hernia and 24 minutes in bilateral hernia. There were 36
hernias (1.2%) that required conversion; 12 hernias
were converted to open anterior Lichtenstein and 24 to
laparoscopic TAPP technique. Most of these conver-
sions occurred early in our experience for complicated
hernias. The incidence of intraoperative complications
rate was low. Inferior epigastric vessel injury occurred
in 11 patients and was managed by clipping. One
patient had partial thickness burn of the ileum during
TEP converted to TAPP. This injury was recognized and
treated immediately by intra-corporeal suturing. The
patient recovered completely. One injury of spermatic
cord occurred in a very complicated scrotal hernia.
Fourty-eight patients had subcutaneous emphysema
early in our experience. Most of the patients were dis-
charged at the second post-operative day.
The overall postoperative morbidity rate was 2.2%.
Postoperative hematoma or seroma were the most com-
mon postoperative complications. All were managed by
conservative treatment. Five patients suffered pain and
burning sensation in the upper lateral thigh and in the
inguinal area. Three of them required removal of tack-
ers causing nerve entrapment at the lateral aspect close
to the iliopubic tract. This occurred in our early expe-
rience at the time we used to fix the mesh by tackers or
sutures. In this early experience period, the beginning,
we used to insert the mesh through 12 mm trocar. This
approach was ended with 3 cases of port site hernias,
which needed operative repair. Six patients had urinary
retention and needed catherisation in the postoperative
period. One patient suffered an intractable mesh infec-
tion, which was resolved by removal of the mesh at the
9th postoperative day. The recurrence rate was 0.35%.
The recurrence rate for the first 200 repairs was 2.5%,
but it decreased to 0.47% for the subsequent 1254 her-
nia repairs.
Historically, cost analysis favoured open hernia
repair over laparoscopy (TEP or TAPP) [18,19]. But
now, with a decade of experience in lap hernia, the cost
of TEP repair is comparable with open repair [20,21],
this is mainly due to successful cost reduction strate-
gies (factors related to learning curve effects including
reduced operative time, surgical errors, unnecessary
instrumentations, and materials. In addition to global
variables including complications, postoperative pain,
recurrences, and return to work).
According to our experience, laparoscopic hernia
repair seems to be the favoured approach for most of
the types of inguinal hernias in the hands of experi-
enced laparoscopic surgeons. TEP is more advanta-
geous than TAPP as the peritoneum is not violent and
the intra-abdominal complications are fewer.

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Laparoscopic totally extra peritoneal inguinal hernia repair – our method to treat inguinal hernia
31
Address for correspondence
J.L. DULUCQ
MSPB Bagatelle, 203 Route de Toulouse, 33401, Talence, France.
Fax: 0033557123420
Tel.: 0033557123521
jld@ils-chirurgie.com

Dulucq Jean-Louis, Mahajna Ahmad

32
 GRANDES TEMAS: GIST
Quando e como operar os tumores
estromais gastrintestinais primários
Amadeu Pimenta, MD, António Gouveia, MD, PhD, José Manuel Lopes, MD, PhD
Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Hospital de S. João e IPATIMUP
Os tumores estromais gastrintestinais (GIST),
embora os tumores mesenquimatosos mais frequentes
do tubo digestivo, são raros, representando 0,1% a 3%
de todos os cancros gastrintestinais e 5% de todos os
sarcomas das partes moles (1). Contudo, estes tumores
têm um significado clínico muito grande, uma vez
que, actualmente, todos os GIST são considerados
como potencialmente malignos. Historicamente, a
sobrevida aos 5 anos dos doentes a quem foi feita a res-
secção cirúrgica completa do tumor é de 35% a 65%
(4).
Estes tumores, surgem predominantemente em
doentes de idade média ou mais velhos (5ª à 7ª déca-
das), sem diferenças significativas na incidência entre
sexos.
Macroscopicamente, os GIST são tumores cin-
zento-esbranquiçados, lisos, com lobulação bem cir-
cunscrita, intra-murais ou extra-murais, que se desen-
volvem da muscular própria da parede do tubo diges-
tivo e contêm uma pseudocápsula (2). Podem surgir
em qualquer parte do tubo digestivo, do esófago ao
ânus. Aproximadamente, 60% a 70% dos GIST sur-
gem no estômago, 20% no intestino delgado, 5% no
cólon e no recto e menos de 5% no esófago. Algumas
vezes, desenvolvem-se fora do tubo digestivo, na cavi-
dade abdominal (2). Na nossa série (3), a localização
dos GIST foi semelhante, embora com um número
ligeiramente mais elevado de casos no intestino del-
gado (estômago: 55,7%; intestino delgado: 32,7%;
cólon e recto: 4,8%; outras localizações: 6,7%). Os
II Série • Número 1 • Junho 2007
33
GIST, representam 1% a 3% das neoplasias gástricas,
20% das do intestino delgado e 0,2% a 1% dos tumo-
res colo-rectais (5).
Na reunião de consenso da ESMO(6), em 2004,
para o procedimento com os tumores estromais gas-
trintestinais, não foi conseguida unanimidade de opi-
nião entre os especialistas quanto à necessidade de
diagnóstico pré-operatório por biopsia, quer ela seja
guiada por ecoendoscopia, quer por via percutânea.
Os GIST são tumores muito frágeis e que sangram
facilmente e, por isso, a biopsia pré-operatória deve ser
evitada, sendo aceitável nos tumores claramente irres-
secáveis ou nas recidivas e, por via endoscópica, nos
tumores ulcerados. A biopsia incisional per-operató-
ria está desaconselhada, pelo risco de sementeira tumo-
ral, a não ser que sejam encontradas múltiplas lesões
metastáticas (6).
A cirurgia continua a ser o tratamento de eleição
para os GISTs primários (2). A aproximação a todos os
GISTs primários localizados ressecáveis deve ser com o
objectivo de realizar uma ressecção completa do tumor
com margens cirúrgicas negativas (R0).
Contudo, este tipo de tumores tende a expandir-se
e não a infiltrar o órgão primário, crescendo ora pre-
dominantemente para fora da parede digestiva, ora
para o lúmen, ora ainda numa direcção e noutra e, por
vezes, aderindo às estruturas vizinhas. Daqui resulta,
que a remoção do tumor poderá ser conseguida por
ressecção em cunha do órgão, por ressecção segmentar
ou por ressecção em bloco, conforme a localização e o
Revista Portuguesa de Cirurgia
tamanho do tumor. O fundamental, é que seja atin-
gido o objectivo primário da cirurgia, a ressecção com-
pleta da doença visível e microscópica. Nesse sentido,
é fundamental, que não só sejam asseguradas margens
cirúrgicas negativas, como seja preservada a integri-
dade da pseudo-cápsula do tumor, evitando a rotura
tumoral.
Os cuidados per-operatórios para que não haja
rotura do tumor devem ser maiores nos tumores mais
volumosos e nos que sofreram hemorragia ou necrose
intra-tumoral extensa, pois são frequentemente frá-
geis. Quando se dá rotura do tumor, há um risco ele-
vado de disseminação de células tumorais na cavidade
abdominal e de subsequente recidiva. Nestes doentes,
apesar da remoção de todo o tumor primário, a sobre-
vida é semelhante à dos doentes com ressecção cirúr-
gica incompleta, com sobrevida média de 17 meses (7).
Para Pierie e col. (17), a ressecção incompleta do
tumor é o factor predictivo major de mau prognóstico
dos GIST. Aparicio e col. (8) afirmam que o tipo de
cirurgia primária não influencia a sobrevida global,
mas que, no entanto, as recidivas locais surgem mais
frequentemente quando é feita uma ressecção peritu-
moral, mesmo que não haja invasão microscópica das
margens cirúrgicas. Por isso, estes autores desaconse-
lham a ressecção gástrica em cunha, a excisão trans-
anal ou qualquer tratamento local mais limitado,
como a enucleação, e dão preferência à ressecção seg-
mentar do estômago e do intestino.
No entanto, na já referida reunião de consenso (6),
foi considerado como sendo tratamento adequado a
ressecção em cunha para os tumores do estômago e a
ressecção segmentar para os tumores do intestino. Para
os tumores do esófago, do duodeno e do recto o tra-
tamento de eleição deve ser a ressecção alargada, uma
vez que, frequentemente, não é tecnicamente possível
fazer a ressecção em cunha (6). Nos casos de GIST do
mesentério ou do grande epíploon a opção deve ser
pela ressecção completa em bloco de toda a doença
visível (6). Quando haja órgãos adjacentes aderentes à
massa tumoral, está recomendado fazer uma ressecção
em bloco com o tumor, para evitar a rotura da pseudo-
cápsula e a sementeira peritoneal (6). Mesmo nos
Amadeu Pimenta, António Gouveia, José Manuel Lopes
34
tumores intramurais pequenos, de maior diâmetro
igual ou inferior a 2 cm, deve ser evitada a enucleação
do tumor, excepto quando têm localizações difíceis,
como no esófago e no recto, mas, nestes casos, desde
que o doente seja informado e seja possível uma vigi-
lância pós-operatória apertada (6).
Contudo, em alguns casos de GIST gástrico, a loca-
lização e o tamanho do tumor podem obrigar a res-
secções mais extensas, podendo mesmo ser necessário
proceder a gastrectomia proximal ou a gastrectomia
total nos doentes com neoplasias localizadas junto da
junção esófago-gástrica (9). Numa série de 140 doen-
tes com GISTs gástricos ressecados cirurgicamente
referida por Fujimoto e col. (10), na maioria dos doen-
tes foi feita uma resecção em cunha (67,8%) ou uma
ressecção parcial (27,9%), mas em 3,5% foi necessário
proceder a gastrectomia total. Na nossa série, de 58
doentes com GIST gástrico a quem foi tentado trata-
mento cirúrgico, realizou-se cirurgia de ressecção em
55 doentes: gastrectomia em cunha/exérese tumoral
em 35 (63,7%), gastrectomia segmentar em 11 (20%),
gastrectomia total em 7 (12,7%) e ressecção em bloco
em 2 (3,6%) dos doentes (3)
A média do intervalo livre de doença dos doentes
com GIST da nossa série a quem foi feita cirurgia de
ressecção foi de 56,49 meses e a mediana de 36,8
meses; o intervalo livre de doença foi de 89% aos 5
anos e de 81% aos 10 anos. A média da sobrevida foi
de 57,03 meses e a mediana de 36,5 meses; a sobrevida
aos 5 anos foi de 78% e aos 10 anos de 75%
Os tumores estromais gastrintestinais , ao contrário
do que acontece com os adenocarcinomas, raramente
metastizam para os gânglios linfáticos loco-regionais
e, quando metastizam, parece ser um acontecimento
tardio na evolução da doença (6,11,12). Deste modo, a
linfadenectomia não deve ser um procedimento de
rotina e apenas se justifica se houver evidência de gân-
glios linfáticos atingidos. No entanto, há autores (13)
que preconizam para os GIST gástricos a linfadenec-
tomia dos gânglios perigástricos e a ressecção do
grande epíploon; para os do intestino delgado, a res-
secção do mesentério; e para os do cólon e do recto, a
ressecção do mesocólon ou do mesorecto.
 A ressecção dos GIST por via laparoscópica deve ser
evitada atendendo ao risco elevado de rotura tumoral
e, por conseguinte, de sementeira peritoneal (6). Con-
tudo, a ressecção por laparoscopia é aceitável nos
tumores intramurais pequenos de tamanho inferior ou
igual a 2 cm de maior diâmetro, desde que com baixa
probabilidade de rotura peri-operatória (6,9). Mas, por
outro lado, a ressecção de pequenos tumores por via
endoscópica está desaconselhada, uma vez que quase
todos os GIST se desenvolvem da muscular própria e,
por isso, há grande probabilidade de a margem de res-
secção ser positiva (14).
Uma vez que hoje em dia se considera que todos os
GIST são potencialmente malignos, foi opinião con-
sensual da Reunião da ESMO (6) que todos os GIST
necessitam de ser ressecados, mesmo lesões pequenas
intramurais do tubo digestivo.
Contudo, há autores que propõem para os GIST
pequenos, de maior diâmetro inferior ou igual a 2 cm,
apenas vigilância endoscópica e não a ressecção imediata
do tumor. Porém, com esta atitude há um risco grande
de se perderem os doentes para ulterior tratamento.
Nickl (15), refere que num estudo clínico em que seguiu
este procedimento, só 50% dos doentes voltaram para
a segunda endoscopia e que a aderência para avaliações
endoscópicas subsequentes foi ainda menor.
Além disso, nem todas as lesões intramurais são
GIST, podendo ser outros tumores, quer benignos,
quer malignos. E, por outro lado, o conhecimento do
índice mitótico é essencial para avaliação do prognós-
tico e o material colhido apenas por biopsia pré-ope-
ratória é geralmente insuficiente para esta análise (14).
Por estas razões, mesmo as lesões intramurais peque-
nas devem ser ressecadas cirurgicamente, desde que
não haja contra-indicações de ordem geral.
Em alguns casos de localização de GIST no esófago e
no recto em que a ressecção cirúrgica leva a alterações fun-
cionais do órgão, alguns autores preconizam a utilização
do Mesilato de Imatinib pré-operatoriamente, com o
objectivo de reduzir o tamanho do tumor e, deste modo,
tornar possível uma cirurgia menos mutilante. A resposta
à terapêutica médica deve ser avaliada por PET/CT cerca
de 4 a 6 meses após o início do Imatinib (6).
35
Uma dos problemas que por vezes surge após res-
secção dos GIST, é a verificação de que as margens de
secção cirúrgica no órgão onde se localizava o tumor
estão invadidas pela neoplasia.
Nos doentes operados na nossa série, foi possível
fazer a ressecção do tumor em 89,7% dos casos. A res-
secção foi completa (R0) em 73,7% dos doentes e R1
em 17,9% e R2 em 8,4%, tendo sido possível, em
alguns destes doentes em que a ressecção inicial não
tinha sido completa, re-excisar o órgão onde se locali-
zava o tumor.
A análise multivariada de diversos parâmetros clíni-
cos e anatomopatológicos que poderiam influenciar o
prognóstico destes, segundo o modelo de regressão
estatística de Cox, mostrou que os factores com signi-
ficado estatístico no prognóstico foram, no intervalo
livre de doença as margens de ressecção cirúrgica(p<
0.049) e o grupo de risco (p< 0.018), e na sobrevida
foram as margens cirúrgicas (p<0.035).
Embora não esteja demonstrado que as margens de
ressecção positivas comprometam a sobrevida, a pre-
sença de células neoplásicas no bordo de secção pode
resultar num maior risco de recidiva peritoneal (6). Por
isso, deve ser feito o exame extemporâneo das margens
cirúrgicas, particularmente nas ressecções em cunha.
A re-excisão deverá ser considerada nas ressecções
R1 e R2, particularmente no caso de tumores que
foram seccionados em plena lesão e que não tenham
infiltração da serosa (6). Mas, o impacto da positivi-
dade das margens na sobrevida parece ser incerto nos
doente com tumores volumosos, uma vez que podem
derramar células da superfície directamente no perito-
neu, e provavelmente relevante nos doentes com
tumores pequenos (8,16).
De qualquer forma, na opinião de Heinrich & Cor-
less (14), antes da decisão de re-operar o doente é
necessário saber se os achados histológicos correspon-
dem de facto à verdadeira margem da secção cirúrgica
(em oposição ao artefacto de fixação/retracção); se a
margem positiva poderá ser identificada durante a re-
exploração; e, se é tecnicamente possível realizar uma
re-excisão mais larga, sem aumento significativo de
morbilidade.
Quando e como operar os tumores estromais gastrintestinais primários
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Amadeu Pimenta, António Gouveia, José Manuel Lopes

36
 CASOS CLÍNICOS

Paraganglioma gangliocítico
da ampola de Vater: Caso clínico
Gangliocytic paraganglioma of
ampulla of Vater: Clinical case
Isabel Mesquita1, Jose Maria de la Peña 2, Jaime Vilaça 2,
José Davide 3, Jorge Daniel 3, Luís Graça 3, Manuel Teixeira 4
1 Interna Complementar Cirurgia Geral 3.° ano, 2 Assistente Hospitalar,
3 Assistente Hospitalar Graduado, 4 Director de Serviço

O Paraganglioma gangliocítico (PG) é um tumor raro, que tem sido reportado de forma crescente desde que foi
descrito pela primeira vez em 1962.
Localiza-se frequentemente na segunda porção do duodeno, em particular na Ampola de Vater e apresenta como
manifestação clínica mais comum, a hemorragia gastrointestinal.
Histológicamente apresenta três tipos celulares, que variam na proporção entre si: epitelióides, fusiformes e gan-
glionares.
O PG é considerado uma neoplasia benigna, embora estejam descritos casos de metastização linfática regional.
A ampulectomia transduodenal surge como opção terapêutica para tumores ampulares benignos, já que entre
outras vantagens pode ser efectuada com baixa taxa de morbilidade e de recidiva.
Um seguimento prolongado destes doentes é aconselhado.
Palavras chave: Paraganglioma gangliocítico, Ampola de Vater, Ampulectomia transduodenal

First described in 1962, Gangliocytic Paraganglioma (GP) is a rare tumor that has been increasingly reported in the lite-
rature since then.
It almost occurs in the second part of the duodenum, often at the Ampulla of Vater and the most common presenting symp-
ton is, gastrointestinal bleeding.
Its characteristic histologic appearance consists of a mixture of three types in varying proportion: epithelioid, spindled and
ganglion cells.
Almost reported cases of GP has followed a benign course however, regional lymph node metastasis has been reported.
Transduodenal local resection is a good treatment for benign ampullary tumors and it can be accomplished with little mor-
bidity and a low recurrence rate.
Prolonged surveillance is indicated for local resections.
Key-words: Gangliocytic Paraganglioma, Ampulla of Vater, Transduodenal local resection

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

37
INTRODUÇÃO
As neoplasias da Ampola de Vater são tumores do
tubo digestivo pouco frequentes, embora cada vez
mais descritas, dada a maior acessibilidade às técnicas
de imagem e de endoscopia.1 Dentro deste tipo de
neoplasias, o Paraganglioma Gangliocítico (PG) é
ainda mais raro, apesar de desde que foi descrito na
literatura pela primeira vez, em 1962,2 venha a ser
reportado de forma crescente.
CASO CLÍNICO
Doente do sexo masculino, 40 anos, trabalhador na
construção civil, recorreu ao seu médico assistente com
quadro de astenia e emagrecimento de 5% do peso
corporal em 3 meses. Negava vómitos, náuseas, diar-
reia evidente hemorragia gastrointestinal. O exame
físico era normal. Da história médica passada, cabe
referir que era fumador de 22 unidades maço ano
(UMA), sem outros antecedentes dignos de relevo.
Da investigação inicial identificou-se uma anemia
microcítica hipocrómica, pelo que realizou uma
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) que diagnosticou
uma volumosa neoformação duodenal na área da
Ampola de Vater (Fig.1).
Figura 1 – Lesão polipoide observada por Endoscopia Digestiva Alta,
na área da Ampola de Vater.
Isabel Mesquita, Jose Maria de la Peña, Jaime Vilaça, José Davide, Jorge Daniel, Luís Graça, Manuel Teixeira
38
Figura 2 – Lesão tumoral observada em Tomografia Axial Computori-
zada abdominal, ao nível da segunda porção duodenal.
Foram realizadas biópsias que, complementadas
pelo estudo imunohistoquímico, sugeriram uma pro-
liferação de células neuroendócrinas podendo tradu-
zir hiperplasia ou neoplasia.
Posteriormente realiza uma tomografia axial com-
putorizada (TAC) que não releva outros achados além
da referida tumefacção duodenal (Fig. 2).
O doente foi proposto para uma papilectomia
endoscópica, cujo procedimento decorreu sem inter-
corrências.
O exame histológico da peça, revelou uma prolife-
ração tumoral de padrão de crescimento endócrino,
infiltrativo, constituída por células epitelioides, dis-
postas em ninhos e trabéculas associadas a células fusi-
formes. O estudo imunohistoquímico revelou positi-
vidade para enolase específica do neurónio (NSE),
para a cromogranina e para a sinaptofisina (Fig. 3). Na
sua profundidade a lesão foi interceptada pelas mar-
gens de ressecção. Neste seguimento o doente foi
orientado para o serviço de Cirurgia 3 para totaliza-
ção da ressecção tumoral.
Discutida a estratégia e o procedimento cirúrgico
adequado a este caso, decidiu-se pela ampulectomia
transduodenal.
Foi efectuada a manobra de Kocher para mobilizar
o duodeno e a cabeça pâncreas e realizada uma duo-
A B

C D
Figura 3 – Histologia da lesão polipoide. A- Paraganglioma (Hematoxilina- eosina, 10x), B- Paraganglioma (Hematoxilina eosina, 20x), C- Para-
ganglioma (Enolase específica de neurónio, 20x), D- Paraganglioma (cromogranina 20x).

denotomia transversal na face lateral da segunda por-
ção do duodeno (Fig. 4) Ao expor a papila identifi-
cou-se a lesão tumoral residual com aproximadamente
1 cm de diâmetro. Efectuou-se a canulação da via
biliar principal (Fig. 5) e do canal Wirsung utilizando
uma sonda nasogástrica pediátrica. A ampulectomia
foi realizada com 1 cm de margem livre macroscópica
seguida de rafia medial da via biliar e do canal Wir-
sung entre si e lateralmente à parede duodenal (Fig. 6,
7). Foi deixado um dreno justo à duodenorrafia.
O pós-operatório decorreu sem intercorrências
tendo o doente iniciado dieta ao 5º dia e tido alta ao
7º dia pós-operatório.
Dez meses passados mantém-se assintomático e sem
qualquer evidência clínica, imagiológica e endoscópica
de recidiva tumoral (Fig. 8).

Paraganglioma gangliocítico da ampola de Vater: caso clínico

39
 Figura 4 – Duodenotomia transversal
Figura 6 – Ampulectomia transduodenal com margem macroscópica
A histologia da peça operatória evidenciou aspectos
morfológicos que confirmam o diagnóstico prévio,
agora com margens cirúrgicas negativas.
DISCUSSÃO
Inicialmente descrito em 1962 por Taylor e Hel-
wig,2 o PG é um tumor raro do tubo digestivo que
ocorre mais frequentemente na segunda porção do
Isabel Mesquita, Jose Maria de la Peña, Jaime Vilaça, José Davide, Jorge Daniel, Luís Graça, Manuel Teixeira
40
Figura 5 – Visualização de via biliar principal canulada
Figura 7 – Visualização após rafia da via biliar e canal Wirsung entre si
e à parede do duodeno
duodeno, nomeadamente na Ampola de Vater. Foi
também documentado na terceira e quarta porções do
duodeno e raramente no jejuno proximal, piloro,1
apêndice,3 brônquios 4 e nasofaringe.5
Apresenta uma discreta prevalência no sexo mascu-
lino (1,6:1) e a idade média de aparecimento é aos 54
anos (23-83 anos).1
A forma mais comum de apresentação é como
hemorragia gastrointestinal contudo, a severidade da
hemorragia pode variar desde uma anemia ligeira até
ao choque hipovolémico. Outros sintomas incluem
dor abdominal e mais raramente icterícia.6 A lesão
pode ser totalmente assintomática, sendo o tumor
encontrado apenas como um achado imagiológico,
endoscópio ou post mortem.1
A lesão tumoral é classicamente polipoide (séssil ou
pediculada), de dimensões que variam os 0,5-10 cm.
É tipicamente uma lesão da submucosa, não capsu-
lada, bem circunscrita e que pode envolver a muscula-
ris propria.7
Histológicamente, observa-se um predomínio de
células epitelioides dispostas em ninhos e/ou trabécu-
las com um padrão morfológico que simulam outras
neoplasias de tipo neuroendócrino.
A neoplasia pode ter um padrão de crescimento
infiltrativo com atingimento do músculo liso, mas não
é considerada como característica de malignidade.
Embora o tumor tenha características estruturais e
imunohistoquímicas de uma lesão neuroendócrina,
deve-se distinguir dos paragangliomas extra-adrenais,
os quais geralmente não se observam células fusifor-
mes e de tipo ganglionar.
A composição celular pouco usual desde tipo de
tumor, tem gerado muita discussão quanto à sua his-
togénese. Embora sem evidências definitivas até à data,
foram propostas várias teorias quanto à sua origem,
por exemplo, na proliferação hamartomatosa de célu-
las endodérmicas provenientes do desenvolvimento
errático do pâncreas,8 tecido pancreático ectópico,
crescimento neoplásico a partir de stem cells pluripo-
tenciais, ou até mesmo do crescimento neoplásico a
partir do gânglio celíaco.9
As biópsias pré-operatórias têm uma elevada taxa de
falsos negativos na discriminação entre diversos tipos his-
tológicos colocados como diagnósticos diferenciais, em
particular com os adenocarcinomas. Por este motivo, é
preconizada a realização de uma ecoendoscopia, bem
como de uma colangiografia com pancreatografia (para
excluir envolvimento da via biliar) quando os achados
macroscópicos encontrados sugerem malignidade.11
Globalmente estes tumores são considerados benig-
nos, embora estejam já identificados PG com metasti-
zação linfática regional e recidivas locais, o que sugere
41
Figura 8 – Visualização endoscópica da via biliar e canal Wirsung ao
4º mês pós-operatório; sem evidência de recidiva.
um comportamento maligno e localmente agressivo.10
Por este motivo, a orientação terapêutica de um doente
com um PG representa um desafio interessante
mesmo para o cirurgião mais experiente.
Várias opções de ressecção podem ser equacionadas
perante um PG ampular, como a ampulectomia trans-
duodenal, a duodenopancreatectomia cefálica ou a
polipectomia endoscópica.
Parece no entanto consensual, que a ressecção cirúr-
gica local transduodenal é a mais apropriada opção de
tratamento para a grande maioria destes tumores. Ape-
sar de tecnicamente laborioso, este procedimento
cirúrgico cursa com uma baixa taxa de morbilidade e
de recidiva. Além disso, possibilita, a realização de
exame extemporâneo da peça operatória no sentido de
assegurar a negatividade das margens, bem como o
envolvimento de outras estruturas como a via biliar,
além de permitir a classificação do comportamento da
neoplasia como benigno ou maligno. Em função da
informação anatomopatológica, o cirurgião poderá
optar para o primeiro caso a realização apenas da
ampulectomia ou decidir pelo procedimento de
Whipple na evidência de malignidade.13,14
Surgem recentemente registos de polipectomias
endoscópicas efectivas realizadas em centros com grande
experiência que defendem que os doentes propostos a
Paraganglioma gangliocítico da ampola de Vater: caso clínico
esta técnica devem obedecer a requisitos como, serem Independentemente do tipo de procedimento efec-
do sexo masculino com idades superiores a 55 anos, tuado, ressecção cirúrgica ou endoscópica, indica-se
com tumores benignos, de dimensões que não ultra- um período de follow-up clínico, imagiológico e
passem os 2 cm e que não envolvam a via biliar. 15,1 endoscópico de 10 anos.1

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ISABEL MARGARIDA MOURA MESQUITA

Rua José Ribeiro da Silva, 81, Hab. 1.1
4435-503, Rio Tinto
telemóvel - 966554118
isamesquita@ecsaude.uminho.pt

Isabel Mesquita, Jose Maria de la Peña, Jaime Vilaça, José Davide, Jorge Daniel, Luís Graça, Manuel Teixeira
42
 ARTIGO DE OPINIÃO

Consentimento informado
– uma sinopse
Jorge A. S. Melo

Médico. Membro da Comissão Executiva da Comissão de Ética Para a investigação Clínica.

Ex-Chefe de serviço de Hematologia Clínica do IPOFG, Lisboa.
Ex-Presidente da Comissão de Ética Para a Saúde do IPOFG, Lisboa

RESUMO: A prática do Consentimento Informado é recente quando comparada com a longa história da medicina.
Torna-se realidade quotidiana desde o estabelecimento da bioética, nos anos setenta do século vinte, e impõe repensar
os padrões tradicionais de relação médico-doente. Apesar de os fundamentos médicos e jurídicos terem mais de dois sécu-
los a sua implementação continua sujeita a tergiversações e erros. Por isso se justifica esta sinopse que de forma sucinta
passa em revista os dados fundamentais deste processo comunicacional que é o Consentimento Informado.

ABSTRACT: The practice of Informed Consent is quite recent and even new if the long history of medicine is considered. Alt-
hough the concept has been generalized after the birth of bioethics it’s roots come at least from the end of the xviii th century in
England and emply strong modifications on doctor-patient relatioships paterns. The fact that every day medical practice is no short
of informed consent doubts and problems justifies the present notes on that topic.

A PRÁTICA MEDICA TRADICIONAL.
A prática médica tradicional é ainda hoje herdeira
de princípios e práticas estabelecidas quando do nas-
cimento da medicina grega clássica. Entre os aspectos
mais duradoiros dessa influência estão os padrões de
relação médico-doente que se mantiveram inalterados
durante mais de vinte e cinco séculos. Na essência, ao
médico exigia-se que cumprisse os deveres de origem
hipocrática (respeito pela vida do doente, dever de pelo
menos não fazer mal, de sigilo absoluto - a manter
mesmo para além da morte do doente -), ao que se
juntava o poderoso conceito platónico-aristotélico de
excelência, simultaneamente no saber fazer e na moral.
Este conjunto de deontologia e excelência revertia a
favor do doente, muitas vezes reduzido nas suas capa-
cidades.
O produto desta assimetria nítida entre quem sabe,
pode ajudar e tem deveres de excelência, e quem neces-
sita e está diminuído pela condição de doença, é um
padrão de relação muito desigual em que o médico é
levado a decidir o que é melhor para o doente. E fá-lo
sem deliberação deste a propósito das intervenções ou
prescrições médicas. Assim nasce o paternalismo
médico que dispensava a opinião do doente sobre as
decisões médicas. Aliás o ideal era o médico prescrever
e o doente obedecer, sem questão ou dúvida.
Assim como os corpos teórico e de prática médica se
mantiveram pouco alterados desde a fixação do humo-
ralismo por Galeno, pelo menos até ao século xvi, tam-

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

43
bém o padrão geral de relação médico-doente esteve
fixado no modelo herdado da Grécia clássica e é justi-
ficado por uma ética médica que é deontologia hipo-
crática e excelência aristotélica. E esta ética, que é um
sistema interno da profissão médica, permanece inal-
terado até ao fim do séc. XVIII.
AS MUDANÇAS TÊM FUNDAMENTOS
PROFUNDOS, MAS DEMORAM.
Se é verdade que a medicina clássica tinha o doente
como objecto primeiro, não o é menos que o triân-
gulo hipocrático – doente, doença e médico – cuidava
pouco do que interessava ao homem, excepto no que
dizia respeito à doença.
Mudanças nesta perspectiva, exigem antes de mais
que a forma como o ser humano é entendido mude.
Foram necessárias várias modificações no conceito de
Pessoa, essencialmente levadas a cabo pela filosofia ao
longo de séculos. Não cabe aqui a análise dessa evolu-
ção filosófica mas merece mesmo assim a pena lem-
brar, pelo menos o papel central que John Locke
desempenhou. Tomando como ponto de partida as
descrições do estado de bem estar das populações do
Novo Mundo, feitas pelos descobridores do Novo
Mundo, Locke desenvolve uma teoria que defende a
redução do poder centralizado do rei e reconhece a
importância do Homem e do Cidadão. Têm origem
em Locke as revoluções liberais inglesa, os textos da
primeira constituição que é escrita na América do
Norte –a do Bom Povo da Virgínia-, e textos da revo-
lução francesa. Não é demais afirmar que sem os tra-
balhos de Locke e dos seguidores não teríamos os con-
ceitos de Cidadão portador de direitos, como hoje
temos.
Numa Europa onde se dão estes desenvolvimentos
de filosofia e de filosofia política, vão surgir, no final
do séc. XVIII, os primeiros passos do consentimento
informado.
Detentores de direitos, os cidadãos podem agora
queixar-se das consequências, para si inesperadas, do
agir médico. E nos tribunais ingleses do final desse
Jorge A. S. Melo
44
século surgem as primeiras condenações de médicos.
Não terem informado os doentes sobre as consequên-
cias possíveis do seu agir é a culpa médica. A jurispru-
dência impõe aos médicos o dever de informar pre-
viamente os doentes – por respeito pela sua autono-
mia.
O conceito de autonomia, é a outra raiz filosófica
necessária. E um dos maiores nomes a esse respeito é
o de Kant. Na essência, é autónomo o ser humano que
pode decidir de forma livre, isenta de quaisquer cons-
trangimentos; i.e.o direito à e a capacidade para a cria-
ção de uma lei própria do agir individual.
Na mesma época alguns médicos e entre eles John
Gregory (1725-1773), defendem que a relação
médico-doente deve ter um forte componente de sim-
patia e compaixão. Esta é uma mudança real para os
padrões da época e tem implicações profundas, por
exemplo no que diz respeito a informar o doente sobre
o seu estado. John Gregory defende que:
“todo o homem tem direito a falar quando se
trata da sua saúde e da sua vida”i.
Reconhece, no entanto, que sempre que essa infor-
mação possa ser deletéria para o doente, deve o médico
sonegá-la. A esse dever chama “privilégio terapêutico”,
algo ainda hoje presente na maioria dos códigos deon-
tológicos ocidentais.
É portanto no finais do século XVIII que a juris-
prudência impõe o respeito pela autonomia do
doente;e que a medicina reconhece o dever de infor-
mar por razões de simpatia e compaixão. O impacte
destas mudanças só mais tarde vai tornar evidente na
prática médica. Mas já não poderá ser esquecida a von-
tade do doente, tomada como expressão da sua auto-
nomia. O clássico modelo paternalista de relação
médico – doente tem condições para mudar, mas a
resistência à mudança vai fazer o seu papel.
___________________
iJohn Gregory. Citado por Diego Gracia in Fundamentos de
Bioética. Editorial Eudema Universidad, Madrid, 1989.
 A medicina no início do século vinte luta pela afir-
mação como ciência natural. É bem sucedida, em
grande parte devido á importação para os Estados Uni-
dos da América do Norte do modelo científico de prá-
tica médica desenvolvido em França e na Alemanha
no final do século XIX e início do século xx. País libe-
ral, de responsabilização máxima e liberdade máxima,
os EUA são um local de expansão e aplicação dos direi-
tos do cidadão e do doente que afirmam a sua auto-
nomia. Os diferendos entre médicos e doentes vão
crescer em número e alterar-se quanto á tipologia geral
das queixas.
O CONSENTIMENTO INFORMADO INSTALA-SE
E DIFUNDE-SE
A medicina do século vinte, fruto de desenvolvi-
mentos científicos e técnicos, bem como dos impul-
sos que as duas grandes guerras geraram, alterou-se
substancialmente. A cirurgia viu resolvidas limitações
que a tolhiam: em 1900 Landsteiner identifica os gru-
pos sanguíneos abrindo a porta para o controlo da
hemorragia; a luta contra infecção ganha-se com os
antibióticos; e a reanimação avança uma vez disponí-
veis os ventiladores. As guerras trazem à medicna a
noção de que tudo o que pensável é fazível, em espe-
cial no âmbito cirúrgico. E o consentimento e a infor-
mação ao doente? Continuam de aceitação difícil.
Leiam-se as palavras de F. Cotton, em 1933:
“é muito eficaz fazer com que os doentes assinem
um documento em que afirmam ter compreen-
dido o tipo de tratamento proposto, os riscos que
envolve, os efeitos residuais que podem produzir
no carro de correr bem e a possibilidade de fra-
casso parcial”ii
São o espírito médico da época e o desenvolvimento
tecnológico por um lado e a consciência da cidadania e
___________________
ii ibidem.
45
dos direitos dos doentes, por outro que vão protagoni-
zar, perante desenlaces novos, resultados inesperados de
intervenções médicas, um fenómeno crucial: a desco-
berta de que a ética médica, na essência ainda a mesma
dos tempos da origem grega clássica, apenas retocadas
com compaixão e simpatia por Gregory, já não bastava
para uma axiologia do agir médico. A ética médica
tinha-se mantido afastada de olhares estranhos à profis-
são e mesmo quando adquiriu um forte componente
deontológico, no início do séc. XIX, com Thomas Per-
cival, manteve-se um sistema interno da profissão.
São vários os casos em que a disparidade entre as
expectativas de doentes ou famílias e os resultados
obtidos, em muitos casos desconhecidos também dos
próprios médicos, suscitam revolta social, controvérsia
legal e espanto filosófico. Perante a repetição deste tipo
de fenómenos, nos EUA, na década de sessenta inicia-
se a convocação de uma multiplicidade de saberes,
externos à medicina, para, em conjunto com a ética
médica, avaliara a eticidade e valores do agir médico.
Surge assim um novo corpo de saber que se vai trans-
formando em ciência nova – a bioética. Sobre a génese
da bioética, que nasce como um fenómeno inicial-
mente americano veja-se Albert Jonsen1.
A bioética não substitui a ética médica, integra-a.
Mas gera um novo corpo teórico, em grande parte
integrador de sabres e valores de várias ciências, da
medicina á filosofia, passando pela teologia, jurispru-
dência, antroplogia, sociologia, entre outras. Da génese
deste novo saber não está afastado o presidente dos
EUA que em mais de uma ocasião nomeara Comis-
sões Presidenciais para avaliar problemas na área da
saúde, criados pelos novos desenvolvimentos. Essas
Comissões vão ter um enorme impacte com os relató-
rios que produzem e que são hoje história da bioética.
Um dos mais conhecidos e importantes relatórios, o
Belmont Reportiii, produzido por uma vasta equipe
___________________
1 Cf Albert Jonsen. The Birth of Bioethics. Oxford University
Press,1998
iii The Belmont Report. National Commission For The Pro-
tectio of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research.
1978.
Consentimento informado – uma sinopse
multidisciplinar, está na génese da primeira corrente
do pensamento bioético – o principialismo.
Uma das primeiras consequências do novo corpo
teórico produzido é o reconhecimento da importân-
cia da emancipação do cidadão doente. A sua autono-
mia surge como um novo princípio filosófico e de ética
aplicada, juntando-se aos hipocráticos deveres de bene-
ficência e de não maleficência, agora reconvertidos em
princípios, e à equidade na distribuição de recursos
escassos.
Se a esta nova corrente da ética defende que a auto-
nomia do doente deve ser assegurada, o litígio tradi-
cional leva à necessidade de documentar o respeito por
essa autonomia. Mas o documento, importa assinalá-
lo bem, não é a autonomia.
Com estas inovações, surgem necessariamente novos
padrões de relação médico-doente – que na essência
garantem a expressão da autonomia do doente, em for-
mas diversas de parceria entre doente e médico. E o
paternalismo fica confinado a duas situações limite: a
situação de emergência e a de recusa consciente e legí-
tima do doente a ser informado. Desde então suce-
dem-se modelos de relação médico-doente de que o
trabalho de Emanuel e Emanuel são exemploiv.
O CONCEITO DE CONSENTIMENTO
INFORMADO
É em 1947, num texto do Medical Board of Rivew
da Atomic Energy Commission dos Estados Unidos
da América que a expressão “consentimento infor-
mado” parece surgir pela primeira vezv. O que então se
defende é que os participantes em deterninado gesto,
devam ser informados, com verdade, possam ponderar
e emitir, ou não, a sua aquiescência.
___________________
ivEmanuel, EJ and Emanuel, LL. Four Models of the Physi-
cian-Patient Relationship.JAMA, 1992; 267:2221-2226
v Jonathan Moreno and Valerie Hunt. How The Atomic
Energy Comission Discovered “Informed Consent”. In Bioethics
and Society. Ed. by Raimond DeVries and Janardan Subedi. Pren-
tice Hall, New Jersey, 1998.
Jorge A. S. Melo
46
Para que alguém possa afirmar a sua autonomia,
sobre determinado tópico, expressando a sua vontade
após deliberação, deve a informação prestada ser ava-
liada tendo em conta o seu sistema de valores. E a deli-
beração só é genuína quando se verifiquem alguns
pressupostos, e dentre eles que a informação fornecida
fosse verdadeira. O modo como se comunica essa
informação verdadeira também importa: deve usar-se
uma linguagem acessível, clara, desprovida de jargão
técnico; deve dar-se tempo para que a pessoa possa
pensar e estruturar as suas dúvidas, que devem ser
cabalmente esclarecidas; não pode usar-se nenhum
tipo de pressão que coarte a liberdade de quem decide,
muito em especial no que diz respeito às crenças e
valores do doente.
O produto final desse processo decisório que implicou
informação verdadeira, tempo para deliberação, respeito
pelas crenças e valores do interessado e expressão livre da
sua vontade chama-se consentimento informado.
O consentimento informado não é senão este pro-
cesso. Mas para que seja válido, deve obedecer tam-
bém a requisitos por parte de quem decide. Exige-se,
por isso, que:
a) consentir seja um acto intencional
b) livre de constrangimentos externos
c) feito na posse de conhecimento adequado
d) seja autêntico, i.e., que a decisão agora tomada
seja coerente com as decisões anteriormente
expressas pelo sujeito.
MODALIDADES
De uma forma simples pode escolher-se a modali-
dade de expressão do consentimento informado tendo
em conta o grau de agressividade, o risco e a irreversi-
bilidade da mutilação do gesto a praticar. Quer isso
dizer que gestos simples e quase desprovidos de risco
carecem de informação mas dispensam o texto escrito;
e a aquiescência assinada não é então necessária. Pode
mesmo ser apenas presumida a aceitação – ou quando
a um gesto simples proposto não se segue qualquer
expressão de dúvida ou apreensão, ou, no extremo
oposto, em caso de emergência, o doente está incapa-
citado de emitir o seu parecer. Mas também se reco-
nhece que actos médicos mais invasivos ou de maior
risco a informação oral deve ser complementada com
um texto escrito adequado, claro, verdadeiro, a cuja
leitura se segue um período para formulação de dúvi-
das e esclarecimentos, só então se seguindo a expressão
da vontade do doente.
Em resumo, as modalidades possíveis são as de con-
sentimento presumido, de consentimento expressas
(orais ou escritas). E em caso de incapacidade de deci-
são do doente são aceitáveis os consentimentos por
delegação.
PROBLEMAS
É necessário reconhecer que a prática quotidiana do
consentimento informado, tomado como expressão do
respeito pelo doente enquanto Pessoa de pleno direito
e na posse de todas as sua faculdades, tem problemas
e padece de corruptelas. Citam-se alguns exemplos que
mostram a facilidade de correcção:
a) “Pedir ao doente que assine uma folha de con-
sentimento reduz a responsabilidade médica”. Tal não
corresponde à verdade. A responsabilidade de uma
decisão médica é sempre médica; e o doente apenas
decide sobre os que o médico, de acordo com o seu
julgamento e com as boas práticas, decidiu propor.
b) “Pedir os doente que assine um texto reduz a con-
fiança do doente”. Mesmo tendo em conta um elevado
grau de ileteracia e um enraízado hábito de medo de
assinar documentos, que frequentemente se encontra, a
verdade é que a explicação de que se trata da expressão
de uma prática institucional que visa registar as práti-
cas, e assumir as responsabilidades médicas, desfaz, em
muitos casos a eventual desconfiança do doente.
47
c) “A obtenção do consentimento informado abre
a porta a conflitos de autonomias”. É claro que podem
surgir ocasiões em que o doente deseja ver realizados
gestos técnicos que violam as boas práticas médicas e
, portanto deseje actos a que o médico tenha de se
opor. Mas essa é uma boa razão para deixar claro, por
não consentimento, o que foi proposto.
d) Tomar a assinatura do Folheto de Consenti-
mento Informado como obtenção real de C.I.. Uma
qualquer assinatura, aposta num texto, mesmo que
institucionalmente reconhecido, se não foi precedida
de um processo comunicacional correcto, não é um
Consentimento Informado.
e) O que fazer quando o doente não assina o
Folheto ou não aceita as propostas médicas? É neces-
sário relembrar que o processo comunicacional de
informação e que cria espaço para deliberação do
doente, visa não que o doente concorde com as pro-
postas, mas que o doente expresse a sua verdadeira e
livre decisão. Que pode ser a decisão de Não Consen-
timento. Resta ao médico garantir que ela fvoi tomada
de forma livre, consciente e que é coerente - e não
pode violar a vontade expressa do doente.
CONCLUSÃO
Foi pretensão deste texto curto, explicitar, de forma
sucinta, as fundações do Consentimento Informado,
deixando claros alguns aspectos da sua história e das
suas características fundamentais. Espera-se que tenha
resultado clara a forma como o respeito pela Pessoa
doente, dotada de plenos Direitos e Deveres, sendo
um dado novo e relativamente recente na história da
medicina, mudou a leitura ética da prática médica e
resulta num respeito acrescido pela condição humana
do doente.
Consentimento informado – uma sinopse
SETEMBRO 93rd Annual Congress of the American College of
1st Atlantic Meeting of Advanced Laparoscopic Surgeons
Surgery. 7 a 11 de Outubro
American Society for Bariatric Surgery New Orleans, EUA
1 a 3 de Setembro www.facs.org
Funchal, Madeira, Portugal
The ACG Annual Scientific Meeting and
NESA Days 2007-The Second Annual Scientific Postgraduate Course. American College
Meeting of the New European Surgical Academy. of Gastroenterology.
3 a 7 de Setembro 12 a 17 de Outubro
Istanbul, Turkey Philadelphia, Pennsylvania, USA

The 17th World Congress of the International 70th Annual Colon and Rectal Surgery Conference.
Association of Surgeons, Gastroenterologists and University of Minnesota Division
Oncologists (IASGO) of Colon and Rectal Surgery.
5 a 8 de Setembro 24 a 27 de Outubro
Bucareste, Roménia Minneapolis, Minnesota, USA
www.iasg2007.ro
NOVEMBRO
16th SLS Annual Meeting (Society 15th International Laparoscopic Surgery Symposium
of Laparoendoscopic Surgeons) Société Française de Chirurgie Laparoscopique
5 a 8 de Setembro (SFCE) e Institut de Chirurgie Laparoscopique de
São Francisco, EUA Bordeaux (ILS)
8 a 10 de Novembro
CIRSE 2007 Annual Meeting and Postgraduate Paris, França
Course www.e-laparoscopy.com/spip.php?article87
8 a 12 de Setembro
Atenas, Grécia MEDICA 2007
www.cirse.org 14 a 17 de Novembro
Dusseldorf, Alemanha
2nd International Surgical Symposium on New www.messe-duesseldorf.de
Technologies Applied to Minimally Invasive Surgery.
European Institute of Telesurgery/Institut de 17th FELAC – Latin American Congress
Recherche contre les Cancers de l’Appareil Digestif. of Surgery
13 a 15 de Setembro 18 a 22 de Novembro
Lu-Kang, Taiwan Santiago, Chile
www.cirujanosdechile.cl

OUTUBRO XVII Congresso Nacional

10º Simposium Internacional de Cirurgia de Coloproctologia
da Madeira 29 e 30 de Novembro
2 a 4 de Outubro Lisboa
Funchal, Madeira www.eruditus.pt

Agenda
48
DEZEMBRO MAIO
9th International Workshop on Therapeutic 30º Congresso Internacional da EHS (European
Endoscopy. European Society of Gastrointestinal Hernia Society)
Endoscopy/ American Society for Gastrointestinal 7 a 10 de maio
Endoscopy. Sevilha, Espanha
8 a 10 de Dezembro www.hernia2008.unicongress.org
Cairo, Egypt
JUNHO
16th International Congress of the European
Association for Endoscopic Surgery (EAES)
2008 11 a 14 de Junho
Estocolmo, Suécia
JANEIRO www.eaes-eur.org
XIV Congresso da SFCL
24 e 25 de Janeiro AGOSTO
Paris, França SMIT 2008
28 a 30 de Agosto
Pan-Pacific Surgical Association 28th Congress Viena, Austria
19 a 21 de Janeiro www.smit2008.com
Honolulu, Hawai, EUA
www.panpacificsurgical.org SETEMBRO
11th World Congress of Endoscopic Surgery
(incorporando a reunião da ELSA Endoscopic and
FEVEREIRO
Laparoscopic Surgeons of Asia)
AsianAmerican MultiSpecialty Summit. Laparoscopy
2 a 6 de Setembro
and Minimally Invasive Surgery.
Yokohama, Japão
6 a 9 de Fevereiro
Hilton Hawaiian Village Beach Resort and Spa.
17th SLS Annual Meeting and Endo Expo 2008.
Honolulu, Hawaii, USA
17 a 20 de Setembro
Hyatt Regency McCormick Place.
7th Annual Surgery of the Foregut Symposium &
Chicago, Illinois, USA
Endoscopy/Natural Orifice Surgery Workshop.
17 a 20 de Fevereiro
OUTUBRO
Cleveland Clinic Florida.
UEGW (United European Gastroenterology Week)
Coral Gables, Florida, USA
18 a 22 de Outubro
Viena, Áustria
8th World Congress IHPBA 2008
27 de Fevereiro a 2 de Março
Mumbai, India
www.ihpba2008.com
2009
FEVEREIRO
ABRIL EuroAmerican MultiSpecialty Summit IV Laparoscopy
Reunião Anual da SAGES (Society of American and Minimally Invasive Surgery.
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) 11 a 14 de Fevereiro
9 a 12 de Abril Disney’s Contemporary Resort.
Philadelphia, EUA Orlando, Florida, USA

Revista Portuguesa de Cirurgia

49
 INFORMAÇÕES

II LEVEL UNIVERSITARY MASTER IN MININVASIVE

SURGERY AND NEW TECHNOLOGIES

Dear friend
I inform you that the The Scuola Superiore of the University of Catania in cooperation with the
Faculty of Medicine and Surgery of Catania, organises for the academic year 2007/2008 a II Level
International Postgraduate Master in “Mininvasive surgery and new technologies”, to be held
in Catania.
I would really like to involve you in this project as I think it would interest you.
The Master’s aim is to develop skills in mininvasive surgery and new technologies in order to
promote development of specific competences and skills in relation to equipment and technical
support, offering surgeons the opportunity to master mininvasive procedures.
For this reason, I would like to invite young surgeons from your country to join the Master in
order to acquire knowledge in different mininvasive applications as well as practical skills.
I send to you the internet link of the master where you could find more additional information:
http://www.scuolasuperiorecatania.it/masters_int/english/CALL_Surgery_07-08.pdf

Best regards

The master’s director

(Prof. Domenico Russello)

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

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 INFORMAÇÕES

  

 
  

   
  ! !  "  

Call for admission to

the II Level International Postgraduate
Master
in
Mininvasive surgery and new technologies
Academic year 2007/2008

Art. 1 – Master Organisation

The Scuola Superiore of the Università di Catania in cooperation with the Faculty of Medicine and
Surgery of Catania, organises for the academic year 2007/2008 a II Level International Postgraduate
Master in “Mininvasive surgery and new technologies”, to be held in Catania.
th
The Master course begins the 26 November 2007.
The annual intake is of 12 students.

Art. 2 – Partnerships and Organisation Structure

The Università degli Studi di Catania, for the realisation of this course, has established partnership
with several universities from the Euro Mediterranean area:
- El Fateh University Tripoli – Libia;
- Société Tunisienne de Chirurgie Laparoscopique – Tunisia;
- Société Marocaine de Chirurgie et Faculté de Medicine et de Pharmacie de Casablanca –
Marocco;
- Istanbul University – Turchia;
- Algerian Society of videoscopic surgery – Algeria;
- MMESA (Mediterranean Middle Endoscopic Surgery Association), Beirut – Libano.
- Faculty of Medicine – Cairo University

At least 1 place is held in reserve for each Partner University.

The master Coordinator is prof. Domenico Russello (professor of General Surgery at the Università
degli Studi di Catania).
An Organising Committee oversees the overall academic organisation of the course. It is composed
by the Master Coordinator, Prof. Emanuele Lezoch (Università La Sapienza, Rome) and Prof.
Gianluigi Melotti (Director of the Unità Operativa e Chirurgia Generale, Modena).
A Scientific Committee, composed by the Master Coordinator, the members of the Organising
Committee and a delegate from each of partner Universities, has scientific tasks.

Art. 3 – Aim of the course

The Master’s aim is to develop skills in mininvasive surgery and computer technologies in order to
promote development of specific competences and skills in relation to equipment and technical
support, offer surgeons the opportunity to master mininvasive procedures, assure wide scientific
knowledge in different mininvasive applications, provide with practical expertise, and offer the
possibility to acquire manual ability and operating experience.

The master trains experts in mininvasive surgery, with a wide knowledge of computer technologies
and equipment, and a vast scientific knowledge in different mininvasive applications’ as well as
practical skills. At the end of the master participants are able to perform the most delicate surgical

II Série • Número 1 • Junho 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

51

  

 
  

   
  ! !  "  

operations with mininvasive procedures while sharing the skills acquired during the course with other
professionals working in the same field.

Art. 4 – Course contents

Language of lectures: English.
Classes will take place 5 days per week.
The teaching staff includes Italian and foreign academics and professionals.

The Master is divided in 4 modules:

Module 1: Basic laparoscopic surgical anatomy
Module 2: Basic laparoscopic surgery
Module 3: Advanced laparoscopic surgery
Module 4: Minimally invasive techniques and robotics

The programme includes:

• 450 hours of classes, seminars, teleconferencing, practical exercises and team work in
operating room, simulations.
• 400 hours in work projects at the end of the formal teaching period. The work projects will
take place within national and international accredited centres, in order to guarantee an
adequate support in relation to practical activities such as operation and experimental
activities, and acquire experiences through the use of simulators able to reproduce the vast
majority of surgical procedures, having a constant control over learning.
• 500 hours of individual learning;
• 150 hours for thesis editing. At the end of the work project, students have to defend a thesis
about one of the issues investigated during the internship.

During the course, short study and/or assistance periods could be held at partner Universities and
other Italian and foreigner Academic and Research Institutions.
In relation to the masters’ activities it is forbidden to practise the medical profession, for instance
autonomous diagnosis and operations. On the other hand it is allowed to make study diagnosis,
simulations on manikin or animals, and enter the operating room with the lecturer.

Art. 5 – Credits
The Master fulfilment grants 60 credits (Crediti Formativi Universitari - CFU), equal to 1500 hours:
450 hours of classes and seminars, 400 hours of internship and 650 hours of individual learning.
Students who pass all the intermediate and final tests, regularly attend the course, respect the rules
set by the Scuola in the “Disciplinare degli allievi dei Corsi post-laurea” (Rules for the post-graduate
students) and in the “Regolamento interno dei Master Universitari” of the Scuola Superiore
dell’Università di Catania (Internal Code about University Masters of the Scuola Superiore
dell’Università di Catania) will obtain the credits.

Art. 6 – Master admission requirements

Are eligible:
- foreign candidates living in the Euro-Mediterranean Area, not older than 45 years, with an
academic qualification equal to an Italian II level degree in Medicine and Surgery

It is not possible to be enrolled, at the same time, to other postgraduate courses.

Informações
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  ! !  "  

Art. 7 – Application for selection

In the application candidates are obliged to declare in accordance with the Law n. 445/2000
a) surname, name, date and place of birth;
b) nationality;
c) residence;
d) to be of sound constitution and immune from illnesses preventing from living in community;
e) not having any criminal convictions or legal cases pending (otherwise they must be
specified);
f) qualification achieved and grades. In case of grade absence, a list of taken exams and
grades must be provided together with the used evaluation criteria.
g) title of final dissertation;
h) further qualifications according to art. 9 of this call for admission (post-graduate university
qualifications, publications, research activities and professional activities on the master
topics);
i) good English language knowledge;
j) level of IT knowledge;
k) not to be enrolled at the same time to other postgraduate courses;
l) home or mailing address, telephone number and, if exist mobile number, fax number and
email address, to which communications concerning the selection should be sent, and to
notify any eventual change of address.

Candidates must also attach:

- a photocopy of a valid identification document;
- two reference letters of University lecturers or experts in the field;
- the motivational questionnaire filled in all its parts;

The Scuola is not responsible for failure or delay in communications caused by inaccuracies of the
contact information provided by the candidates or caused by their failure or delay in notifying any
change of address, telephone or fax number, or caused by any problem not attributable to the
Scuola.

The Scuola will inform the interested party, by any mean, even email address, about the
inadmissibility of their application.

Art. 8 – Deadline for applications’ submission

th
Application for selection must arrive by and no later than 12,00 on the 8 October 2007, to the
Scuola Superiore dell’Università di Catania, Via San Nullo 5/i, Catania.

The application form and the motivational questionnaire, must be filled and attached to the
application, both are available at the Scuola Superiore dell’Università di Catania, at the above
mentioned address, and on the website: www.scuolasuperiorecatania.it

Foreign EU citizens and non EU citizens regularly living in Italy, should apply directly through the
Scuola Superiore dell’Università di Catania.

Non EU citizens living abroad, according to the Fifth Part, Chapter one, of the M.I.U.R. circular letter
of the 21st March 2005, prot. n. 658, should:

Revista Portuguesa de Cirurgia

53

  

 
  

   
  ! !  "  

- submit the application form and the requested documentation through the Italian Diplomatic
Representative of the residing country, which will address the documentation to the Scuola
Superiore dell’Università di Catania according to terms exposed in this call;
- at the same time, before deadline, send a copy of the application form and of the other
documents directly to the Scuola Superiore dell’Università di Catania.

The application form and the other documents can be sent also by fax to the following number: 0039
095 361054.

If the application form does not arrive on time, even if sent before deadline, and the selection has
taken place, it will not be considered valid.

Art. 9 – Selection of candidates

A Commission, appointed by the Administrative Director of the Scuola Superiore dell’Università di
Catania, will select the candidates; it is composed by the Master Coordinator, as the President, and
two university professors.
The selection is based on the evaluation of qualifications. According to the classification table set for
admission, the Committee will assign a maximum of 100 points to the following qualifications:
a) degree grade;
b) dissertation;
c) post-graduate university qualification;
d) scientific publications related to the Master topics;
e) further courses;
f) professional and/or research experiences;
g) command of English;
h) motivational questionnaire.

Candidates who obtain at least 50/100 points will pass the selection gaining positions in a list ranking
the candidates. At the end of the selection the Commission will draw up one list ranking students
according to the result of the selection, and taking into account the places held in reserve as
mentioned in art. 2. The list will be posted at the Scuola and will also be published on the website of
the Scuola: www.scuolasuperiorecatania.it

The results of the selection will be communicated to the candidates admitted to the master course,
by any mean, email will also be used.
There will be only one list including both places held in reserve and not.

If a winning candidate renounces, candidates who are next in the lists can take part to the Master as
long as they have achieved a total evaluation of 50/100 points.

If the places held in reserve are not assigned, they may be offered to candidates considered suitable,
according to the list.

Art. 10 – Scholarships reserved to foreign students and enrolment

Are admitted to the Master 12 foreign selected candidates coming from Euro-Mediterranean
Institutions, including both partners of the Master and not.
All students will be awarded a scholarship.

Five scholarship offered by the Foreign Affairs Ministry, Cooperation for the development, will be
awarded to students from non EU Mediterranean Countries, consisting of:

Informações
54

  

 
  

   
  ! !  "  

- free enrolment fee

- monthly cheque of 877,98, for maintenance in Italy
- return air ticket from origin country
- insurance against illnesses and accidents.

Seven scholarship offered by the Scuola Superiore di Catania, will be awarded to students from
Euro-Mediterranean Countries and will be equal to those awarded by the Foreign Affairs Ministry.

Further expenses and fees, not mentioned above, are at students own charge.

In order to be enrolled, selected foreign candidates have to submit to the Scuola Superiore di
Catania –Via San Nullo 5/i – 95123 Catania, the following documentation:

- confirmation of participation, (the application form has to be requested to the office of the Scuola)
signed by the candidate;
- degree diploma translated and legally recognised by the Italian Representation in their country,
with a declaration of value of the Italian Representation in the country in which the qualification
has been obtained, also stating the degree grade.
If the diploma does not show any grade, it will be necessary to infer the grade through a
document issued by the University in which the diploma has been obtained, the document must
include a list of taken exams and related grade together with the evaluation criteria applied;
- qualifications obtained and submitted for the evaluation;
- photocopy of a valid identification document;
- n. 2 passport sized photographs;
- certificate on plain paper issued less than six months before by the health authority of the
students’ municipality of residence indicating that they are healthy and immune from illness which
would prevent them from living in a community. This certificate must be translated in Italian;
- certificate declaring that the candidate has no legal convictions, or case pending, according to the
normative of the departing country. This certificate must be translated in Italian;
- certificate declaring that the candidates does not have criminal records, according to the
normative of the departing country. This certificate must be translated in Italian;

Foreign students must request a residence permit to the responsible authority within 8 days from
their arrival in Italy, they must also request a social security number.

The Scuola will communicate to the selected foreign candidates an enrolment deadline. If deadline
will not be respected, candidates will lose the right to attend the course. In this case other listed
candidates will be selected.

Art. 11 – Qualification
At the Master Course conclusion, a Diploma of International Postgraduate Master in “Mininvasive
Surgery and new technologies” (art. 3 comma 8 of D.M.3 November 1999, no. 509) is awarded to
the students who complete the master programme, attend the course and pass the intermediate and
final examinations.

Revista Portuguesa de Cirurgia

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  ! !  "  

Art. 12 – Processing personal data

Further to and in accordance with law n. 196/2003 and subsequent modifications personal data
supplied by candidates to the Scuola are used exclusively for the admission selection purposes. The
mentioned data can only be transmitted to consortium boards. Candidates have the right according
to above mentioned law n. 196/2003, to access their data, and oppose the processing for legitimate
reasons. The Administrative Director of the Scuola Superiore dell’Università di Catania is
responsible for data processing, being of its competence.

Art. 13 – Individual responsible for the organisation of the selection

Further to and in accordance with article 5 of law n. 241/1990 and subsequent modifications, the
Administrative Director of the Scuola Superiore dell’Università di Catania is responsible of the
selection procedures referred to in this call.

Catania, July 16, 2007

President
Master Coordinator Enrico Rizzarelli Administrative Director
Domenico Russello Ettore Gilotta

INFO
Scuola Superiore di Catania
+39-095-351568 – Via San Nullo 5/i – Catania
postlaurea1@ssc.unict.it
relazioniesterne2@ssc.unict.it

www.scuolasuperiorecatania.it

Informações
56
 Instruções aos Autores
A Revista Portuguesa de Cirurgia é o orgão oficial da Sociedade Portuguesa
de Cirurgia.
É uma revista científica de periodicidade trimestral que tem por objectivo a
promoção científica da Cirurgia Portuguesa, através da divulgação de trabalhos
que tenham esse propósito.
A sua política editorial rege-se pelos valores éticos, deontológicos e científi-
cos da prática, educação e investigação em Cirurgia.
Todos os textos publicados são de autoria conhecida. A Revista compromete-
se a respeitar todas as afirmações produzidas em discurso directo, procurando
quando seja necessário editá-las, por razão de espaço, manter todo o seu sentido.
A Revista Portuguesa de Cirurgia compromete-se a respeitar e reproduzir
todos e quaisquer resultados que sejam obtidos em trabalhos apresentados e que
cumpram os critérios de publicação. Todas as fotografias de pessoas e produtos
que sejam publicados serão, salvo quando indicado em contrário, de produção
própria. Em relação a imagens de produção externa todas as autorizações deve-
rão ser obtidas antes da publicação, sendo a obtenção dessas autorizações da res-
ponsabilidade do(s) autor(es).
Publica artigos originais, de revisão, casos clínicos, editoriais, artigos de opi-
nião, cartas ao Editor, notas prévias, controvérsias, passos técnicos, recomenda-
ções, colectâneas de imagens, informações várias e outros trabalhos desde que
relacionados com quaisquer dos temas que respeitam ao exercício da cirurgia
geral, seja sob a forma básica, avançada, teórica ou aplicada.
Os trabalhos para publicação poderão ser escritos em Português, Inglês, Fran-
cês ou Espanhol.
Todos os artigos enviados para publicação, serão submetidos a revisão cien-
tífica prévia por revisores que serão pares profissionais. Os artigos realizados a
convite dos Editores não serão sujeitos a revisão por editores devendo, no entanto
cumprir as normas de publicação da revista.
O parecer dos revisores levará a que os artigos submetidos sejam:
• Aceites sem modificações;
• Aceites após correcções ou alterações sugeridas pelos revisores ou pelo Con-
selho Editorial e aceites e efectuadas pelos autores;
• Recusados.
Os casos de tentativa de publicação dupla levam a rejeição automática. Junto
com o manuscrito deverão ser enviadas cópias de outros artigos (publicados,
aceites para serem publicados ou apresentados para publicação) relacionados com
o mesmo tema ou que façam uso dos mesmos elementos e da autoria de qual-
quer dos co-autores.
Deve ser indicado na página de título se o artigo é baseado em qualquer apre-
sentação prévia, em comunicação oral ou poster.
Os artigos publicados ficarão da inteira propriedade da revista, não podendo
ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem a autorização dos editores. A res-
ponsabilidade das afirmações feitas nos trabalhos cabe inteiramente aos autores.
Estilo
Os trabalhos deverão, tanto quanto possível, ter um estilo directo, conciso e
preciso, evitando abreviaturas pouco conhecidas ou em excesso, bem como o
uso de termos crípticos ou de uso muito restrito. Devem permitir uma leitura
agradável e rápida e não devem usar sub-entendidos nem fazer alusão a noções
que não estejam claramente definidas no próprio trabalho. Os capítulos devem
estar bem definidos, seguindo a narração uma progressão lógica. Os elementos
de imagem usados devem fazer sentido informativo e estar bem relacionados
com o trabalho.
Apresentação Inicial de Manuscrito
Devem ser enviadas pelos Autores aos Editores:
1) Quatro cópias do artigo original (incluindo cópias das tabelas, quadros e
ilustrações);
2) Uma cópia electrónica da versão final (ver parte relativa à apresentação em
formato electrónico)
3) Uma carta de pedido de publicação, assinada por todos os autores. Essa
carta deve indicar qual a secção onde os autores entendem que mais se enqua-
dre a publicação, bem como a indicação da originalidade do trabalho (ou não,
consoante o seu tipo); deve também indicar se algum abstract do trabalho foi ou
57
Instructions to Authors
The “Revista Portuguesa de Cirurgia” is the official journal of the Portuguese
Society of Surgery
It is a scientific quarterly Journal which has as objective the scientific promotion
of Portuguese Surgery, by divulgation of scientific work with that purpose.
Its editorial policy follows rigour and respects ethics and the deontologic and sci-
entific values of surgical practice, education and research.
All texts published in “Revista Portuguesa de Cirurgia” have a known authorship.
The Journal assumes the compromise of respect all statements made under direct
“speech”, trying, when necessary to edit it by space reasons, to keep allits meaning.
The “Revista Portuguesa de Cirurgia” assumes the compromise to respect and to
reproduce all results obtained in the studies presented which fulfill publication crite-
ria. All photos of individuals or products published will, except when specifically
mentioned, of own production. Any images of external production to be published will
have all authorization permits obtained beforehand.
The Journal publishes original and revision articles, clinical cases, introductory
notes, controverises, technical issues, recommendations, image collections, general
information and other papers related with any subject respecting general surgery prac-
tice, under either basic, advanced, theoric or applied form.
Papers for publication will be accepted in Portuguese, English, French or Span-
ish.
All papers which are not presented by Editorial invitation will be submitted to
peer revision.
Papers will be reviewed to be accepted for publication under the assumption that
its contents have not been submitted simultaneously to another journal, have not
been accepted for publication elsewhere and have not already been published. Any
attempt at dual publication will lead to automatic rejection and may prejudice
acceptance of future submissions. Please submit with your manuscript copies of any
other papers you have written (published, in press or submitted for consideration else-
where) that relate to the same subject.
It is essential that you submit any other publications or submissions that use the
same data set to allow assessment of any potential overlap. Indicate on the title page
whether the paper is based on a previous communication to a society or meeting.
• Peer review will lead papers submitted to be:
• Accepted without any changes
• Accepted after corrections suggested by the Reviewers or by the Editorial Coun-
cil and accepted by the authors
• Refused
All papers sent and its illustrations become property of “Revista Portuguesa de
Cirurgia”
All papers published become full property of “Revista Portuguesa de Cirurgia”
and it cannot be reproduced in full or partially with permission of the Editors.
Authors take full responsibility by any statement made in their papers.
Style
All papers should have, as must as possible, a direct and precise style, avoiding ill
know abbreviations as well as terms rarely or very restrictedly used. Its structure shall
allow reading and understanding by professionals dedicated to areas different than
the ones mentioned in the paper. It shall allow a pleasant and easy reading and shall
not use misstatements or allude to notions not clearly defined by the paper itself. All
chapters shall be well defined with the narration a logic progression. Image elements
used shall be related to the paper and have an informative role.
Initial submission of the Manuscript
Authors must submit four copies of the original paper (including copies of tables,
figures and illustrations) to “Sociedade Portuguesa de Cirurgia c/o Editores da
Revista Portuguesa de Cirurgia”, (R. Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa /
http://revista.spcir.com)
Authors must also provide:
An electronic copy of the final version of the work (see below)
A cover letter (or letters) signed by all authors, asking for publication of the paper.
This letter must indicate which section of the Journal the authors believe is the most
appropriate for its publication, as well as the indication of the paper’s originality (or
not, depending on the type of paper); it must also mention if any abstract of the paper
has been published or not (please include all appropriate references). This letter (or
Revista Portuguesa de Cirurgia
não publicado (por favor, juntar todas as referências apropriadas). Deve ser tam-
bém referido se há algum interesse potencial, actual, pessoal, político ou finan-
ceiro relacionado com o material, informação ou técnicas descritas no trabalho.
Deve ser incluído o(s) nome(s) de patrocinador(es) de qualquer parte do con-
teúdo do trabalho, bem como o(s) número(s) de referência de eventual(ais)
bolsa(s).
4) Um acordo de transferência de Direito de Propriedade, com a(s) assina-
tura(s) original(ais); sem este documento, não será possível aceitar a submissão
do trabalho. Será fornecido um modelo deste acordo, mediante pedido ao Secre-
tariado. (ver abaixo e em anexo mais informação sobre este assunto)
5) Cartas de Autorização – é de responsabilidade do(s) autor(es) a obtenção
de autorização escrita para reprodução (sob qualquer forma, incluíndo electró-
nica) de material para publicação. O secretariado editorial poderá fornecer, a
pedido, uma carta modelo para o fim em causa.
Deve constar da informação fornecida, o nome e contactos (morada, mail e
telefone) do autor responsável pela correspondência.
A Revista Portuguesa de Cirurgia segue os critérios de autoria propostos no
British Medical Journal (BMJ 1994; 308: 39-41) e as linhas gerais COPE rela-
tivas às boas práticas de publicação (www.publicationethics.org.uk)
Os trabalhos não devem ter mais de seis autores. A inclusão de mais nomes
depende da aprovação pelos Editores considerada a justificação apresentada.
O resultados de estudos multicêntricos devem ser apresentados, em relação
à autoria, sob o nome do grupo de estudo organizador primário. Os Editores
seguem os métodos de reconhecimento de contribuições para trabalhos publi-
cados no Lancet 1995; 345: 668. Os Editores entendem que todos os autores que
tenham uma associação periférica com o trabalho devem apenas ser menciona-
dos como tal (BJS - 2000; 87: 1284-1286).
Todo o material apresentado não será devolvido ao autor a menos que espe-
cificamente pedido e justificado.
Todos os documentos acima referidos devem ser enviados para:
Sociedade Portuguesa de Cirurgia
a/c Editores da Revista Portuguesa de Cirurgia
R. Xavier Cordeiro, 30
1000-296 Lisboa
Categorias e Tipos de Trabalhos
a) Editoriais
Serão solicitados pelos Editores. Relacionar-se-ão com temas de actualidade
e com temas importantes publicados nesse número da Revista. Não deverão exce-
der 1800 palavras.
b) e c) Artigos de Opinião e de Revisão
Os Editores solicitarão directamente Artigos de Opinião e de Revisão que
deverão focar tópicos de interesse corrente.
Os Artigos de Opinião serão, preferencialmente, artigos de reflexão sobre
educação médica, ética e deontologia médicas.
Os Artigos de Revisão constituirão monografias sobre temas actuais, avanços
recentes, conceitos em evolução rápida e novas tecnologias.
Os Editores encorajam a apresentação de artigos de revisão ou meta-análises
sobre tópicos de interesse. Os trabalhos enviados e que não tenham sido solici-
tados aos seus autores serão submetidas a revisão externa pelo Corpo Editorial
antes de serem aceites, tendo os Editores o direito de modificar o estilo e exten-
são dos textos para publicação.
Estes artigos não deverão exceder, respectivamente as 5400 e as 6300 pala-
vras; por cada imagem, tabela ou quadro incluído, devem ser retiradas 80 pala-
vras a este valor máximo.
d) Artigos Originais
São artigos inéditos referentes a trabalhos de investigação, casuística ou que,
a propósito de casos clínicos, tenham pesquisa sobre causas, mecanismos, diag-
nóstico, evolução, prognóstico, tratamento ou prevenção de doenças. O texto
não poderá exceder as 6300 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro
incluído, devem ser retiradas 80 palavras a este valor máximo. Não se inclui para
este efeitos o título e o resumo.
e) Controvérsias
São trabalhos elaborados a convite dos Editores. Relacionar-se-ão com temas
em que não haja consensos e em que haja posições opostas ou marcadamente
diferentes quanto ao seu manuseamento. Serão sempre pedidos 2 pontos de vista,
Instruções aos Autores
58
letters) must mention if there is any potential, actual, personal, political or financ-
ing interest associated with the material, information or techniques described in the
paper. The “Revista” considers very seriously its obligation of evaluating and announc-
ing actual or potential conflicts of interest. The decision of publishing or not this
information depends exclusively of the Editors. It must also be included the name(s)
of any sponsor(s) of any part of the contents of the paper, as well as the number(s) of
eventual grants.
Support Referees – it is suggested to the authors the indication of three potential
referees; in this case it is demanded the indication of all its contacts.
It must be referred in the information provided the name and contact address of
the author responsible for correspondence.
Agreement of Copyright transferral, with original signature(s); without this
document it will not be possible to accept the paper’s submission. By demanding the
Secretariat a draft of this agreement will be provided (see below more information on
this)
Permission Letters – it is author or authors responsibility to obtain written per-
mission for reproduction (under any way, including the electronic one) of any mate-
rial which has been published in any other publication. Editorial Secretariat may pro-
vide, if asked for, a draft of these letters.
First author is responsible for assuring that all authors have seen, approved and
to be in complete accordance to all information exposed in the paper.
“Revista Portuguesa de Cirurgia” follows authorship criteria proposed in the
British Medical Journal (BMJ 1994; 308: 39-41) and the general COPE guide-
lines related with the good practice of publication (www.publicationethics.org.uk)
Any work shall not have more than six authors; to justify more names it is nec-
essary to contact directly the Editors. Results of multicentric studies shall be presented
under the name of the primary group organizing the study. Methods for recognizing
contribution to papers have been proposed (Lancet 1995; 345: 668). The Editors are
of the view that those with a peripheral association with the work should simply be
acknowledged (BJS- 2000; 87: 1284-1286). Submitted material still not he returned
to tile author, unless requested specifically.
Categories and Types of Papers
Editorials
It will be invited by the Editors. They are to be related with subjects and themes
of actuality and with important subjects published in the correspondent issue of
“Revista Portuguesa de Cirurgia”. It should not exceed 1800 words.
Opinion and Revision Articles
The Editors will directly invite Opinion and Revision Articles which shall be
focused on topics of current interest.
Opinion articles will be, mainly, reflection papers on medical education, and on
professional ethics or deontology, expressing opinions and presenting hypothesis or con-
troversial solutions.
Revision articles will constitute monographs on actual subjects, recent advances,
concepts under rapid evolution or new technologies.
The Editors support and encourage the submission of Revision articles or meta-
analysis on interesting topics. Nevertheless, authors who may wish to submit non
invited work which falls in these Categories shall contact the Editors, before the actual
submission of work. These submissions may be given to peer review by the Editorial
Board before being accepted and the Editors reserve the right to alter the style and of
shortening the length of texts for publication.
These papers shall not exceed, respectively, 5400 and 6300 words; for each image,
table or graphic included, please discount 200 words to this maximum limit.
Original Papers
They are original papers where research work is developed, as well as studies on
specific pathologies or which, because of some clinical situations research is also done
on causes, mechanisms, diagnose, evolution, prognosis, treatment or prevention of
medical situations. These texts shall not exceed 6300 words; for each image, table or
graphic included, please discount 200 words to this maximum limit.
Controversies
Its work produced by Editorial invitation. It will relate with subjects where no
consensus exists and where opposed or markedly different positions exist as to how to
manage it. Two points of view will always be asked for, each covering one of the
opposed options. The text of each one of the authors shall not exceed 3600 words; for
each image, table or graphic included, please discount 200 words to this maximum
limit.
defendendo opiniões opostas. O texto de cada um dos autores não deverá exce-
der as 3600 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro incluído, devem ser
retiradas 80 palavras a este valor máximo.
Esta secção poderá ser complementada por um comentário editorial e rece-
beremos comentários de leitores no “Forum de Controvérsias” que será publicado
nos dois números seguintes. Haverá um limite de 4 páginas da Revista para este
Forum, pelo que os comentários enviados poderão ter de ser editados.
f) Casos Clínicos
São relatos de Casos, de preferência raros, didácticos ou que constituam for-
mas pouco usuais de apresentação. Não deverão exceder as 1800 palavras, duas
ilustrações e cinco referências.
g) Nota Prévia
São comunicações breves, pequenos trabalhos de investigação, casuística ou
observações clínicas originais, ou descrição de inovações técnicas em que se pre-
tenda realçar alguns elementos específicos, como associações clínicas, resultados
preliminares apontando as tendências importantes, relatórios de efeitos adversos
ou outras associações relevantes. Apresentadas de maneira breve, não deverão
exceder as 1500 palavras, três ilustrações e cinco referências.
h) Cartas ao Editor
O seu envio é fortemente estimulado pelos Editores.
Devem conter exclusivamente comentários científicos ou reflexão crítica rela-
cionados com artigos publicados na Revista. Para manter a actualidade, devem
ser recebidas até um mês após a data da publicação do artigo em questão. São
limitadas a 900 palavras, um quadro/figura e seis referências bibliográficas. Os
Editores reservam-se o direito de publicação, bem como de a editar para melhor
inserção no espaço disponível. Aos autores dos artigos, que tenham sido objecto
de carta ou cartas aos editores, será dado o direito de resposta em moldes idên-
ticos.
i) Imagens para Cirurgiões
Esta secção do destina-se à publicação de imagens (clínicas, radiológicas.,
histológicas, cirúrgicas) relacionadas com casos cirúrgicos. O número máximo de
figuras e quadros será de 5. As imagens deverão ser de muito boa qualidade téc-
nica e de valor didático. Deverão cumprir os critérios apresentados abaixo refe-
rentes à aceitação de imagens para publicação (ver 9. Figuras). O texto que
poderá acompanhar as imagens deverá ser limitado a 300 palavras.
Preparação dos Manuscritos
A Revista Portuguesa de Cirurgia segue as regras dos «Requisitos Uniformes
para Apresentação de Manuscritos a Revistas Biomédicas» elaborados pela
Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas também conhecidos
por “Normas de Vancouver”, na sua 5ª Edição.
Os pontos mais importantes destas normas estão sumariados a seguir:
Todas as submissões têm de ter um título, ser impressas apenas de um lado
da folha, em folhas separadas de formato A4, espaçados a duas linhas e ter uma
margem de 3cm em todos os contornos e escritas em fonte Arial e corpo 12.
Os trabalhos devem ser preparados, segundo a seguinte ordem, iniciando-se
cada item numa página separada:
1 . Página do título
2. Resumo (Sumário, Abstract)
3. Introdução
4. Material e Métodos
5. Resultados
6. Discussão
7. Bibliografia
8. Legendas
9. Figuras
10. Quadros
Todas as páginas devem ser numeradas no canto superior direito. A nume-
ração das referências, tabelas e quadros deve ser feita pela ordem de aparecimento
no texto.
1. Página do Título
Tem de apresentar o título completo, título abreviado e nomes e Instituições
de origem de todos os autores. Quer o título completo (máximo de 120 carac-
teres) quer o título abreviado (máximo de 40 caracteres) deverão ser apresenta-
dos em português e em inglês. Deve conter o máximo de informações e o
mínimo de palavras. Não deve conter formulas, abreviaturas e interrogações.
59
This section maybe complemented by an editorial comment and reader’s com-
ments will be received at the “Forum de Controvérsias” which will be published in
the next two issues. There will be a limit of 6 pages of the Journal for this Forum and,
by this reason, the comments sent may have to be edited.
Clinical Cases
Relates of Clinical Cases, preferentially rare, didactic or on unusual forms of pres-
entation. It shall not exceed 1800 words, five references and two illustrations.
Introductory Notes
Brief communications, short research papers or casuistic or original clinical obser-
vations, or description of technical innovations, where the highlight shall be on some
specific elements like clinical associations, preliminary results showing the important
trend, reports on adverse actions or other relevant associations. It shall be all pre-
sented in a brief style and not exceed 1300 words, five references and three illustra-
tions.
Letters to the Editor
Its existence is strongly stimulated by the Editors.
It shall contain, exclusively, scientific comments, comments or critical reflections
about papers published in the Journal; it must be short and the Editors reserve the
right to publish it, as well as the right to edit it for space reasons. In order to keep its
actuality they shall be received at the secretariat up to a month after publication of
the commented paper. These letters are limited to 900 words, a table/illustration
and six bibliographic references. To the authors of the papers object of the comments
will be given identical conditions for answering.
Images for Surgeons
This section is reserved for publishing images (clinical, radiological., histologi-
cal, surgical) related with surgical cases. The maximum amount of images and tables
is five. The images must be of very high quality and of didactical value. It must
accomplish the publishing criteria for images mentioned below (see 9. Images).
Preparation of Manuscripts
All submissions must have a title, be printed on one side of the page only, in sep-
arate A4 format sheets, be two line spaced and have a 3cm. margin in all sides.
The “Revista Portuguesa de Cirurgia” follows the “Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, elaborated by the International
Committee of Editors of Medical Journals (N Eng. J Mel 1991: 324:424-428), also
known as “Vancouver Rules”. To obtain the original text, now in its 5th edition, the
authors shall consult the New England Journal of Medicine (N Engl J Med 1997;
336:309-315), ask the text “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals”, to its Editor, at British Medical Journal, BMA House, Tavi-
stock Square, London AVCl11 9111, or consult issue zero (0) of the “Revista”, where
this text is published. The most important points are summarized here:
The Title Page has to present the complete title, the abridged title and names
and working Institutions of all authors. Both the complete and abridged titles have
to be written in Portuguese and in English. A complete contact address, including e-
mail, telephone and fax, of the author responsible for contacts and reviews must be
given. If applicable, indicate any sources of financial support.
A Structured Abstract of up to 200 words must be supplied. This abstract must
not include reference to other published papers. The Abstract must always have a ver-
sion in Portuguese and a version in English. Background: explaining why the cur-
rent work has been done and what is its main purpose. Methods: describing patients,
research material and any other method used. Must clearly identify the nature of the
study, for example: randomized clinical trial, retrospective review, experimental study.
Results: present the main findings, including important numerical values. Conclu-
sions: present the main conclusions but controversial or unexpected findings may be
mentioned. This is a concise abstract of the whole work and not only the conclusions
and it must be understood without referring to the whole work.
The main text of the paper may (shall) have separate sections of Introduction,
Patients and Methods, and Discussion. A short paragraph of Acknowledgements
can also be included. Please be sure that the text is precise and to the point and avoid
unnecessary repetitions.
General Rules for Manuscript Preparation (general guidelines, summarised
from “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” –
if there are differences within rules mentioned in both texts, “Vancouver Rules” pre-
vail)
Papers must be prepared following this order, with each item starting in a new
separate page:
Revista Portuguesa de Cirurgia
 Autores - Deve ser acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do(s) autore(es),
com indicação das iniciais do(s) primeiro(s) nome(s) e do apelido, como será
publicado, seguido dos títulos profissionais e do nome da instituição onde o tra-
balho foi realizado.
Autoria – conforme notado nos Requisitos Uniformes, “Todas as pessoas
designadas como autores, devem ter-se qualificado para a Autoria. A ordem de
alinhamento dos autores deve ser uma decisão conjunta de todos os co-autores.
Cada autor deve ter participado suficientemente no trabalho para poder assumir
responsabilidade pública pelo conteúdo. Os créditos de autoria devem-se basear
somente em contribuições substanciais para: (a) Concepção e desenho do estudo
ou análise e interpretação dos dados; (b) escrita do artigo ou a sua revisão crítica
para o seu conteúdo intelectual e (c) aprovação final da versão a ser enviada para
publicação. As condições (a) (b) e (c) têm de existir. Cada parte do trabalho que
seja crítica para as suas conclusões principais deve ser, pelo menos, da responsa-
bilidade de um dos autores.
Além disso, e cada vez mais, os ensaios multicêntricos são atribuídos a um
autor institucional (ver referência feita atrás). Todos os membros do grupo que
são nomeados como autores, quer numa posição de autoria junto ao título, quer
como nota, devem cumprir por inteiro os critérios de autoria definidos nos
Requisitos Uniformes. Membros ou grupos que não cumpram estes critérios
devem ser mencionados, com a sua licença, nos agradecimentos ou no apên-
dice”. (JAMA 1993;269:2282-6).
Em todos os trabalhos com mais de um autor, deverá haver referência à par-
ticipação dos autores em cada uma das seguintes rubricas de concepção e elabo-
ração (podendo cada um ser referido em mais de uma rubrica e sendo o número
de rubricas a assinalar dependente da estrutura de cada trabalho): 1 – Concep-
ção e desenho do trabalho; 2 – Aquisição de dados; 3 – Análise e Interpretação
dos dados; 4 – Elaboração do Manuscrito; 5 – Revisão Científica; 6 – Revisão
Crítica; 7 – Análise e Revisão dos dados Estatísticos; 8 – Pesquisas Bibliográfi-
cas; 9 – Estudos Clínicos; 10 – Obtenção de Fundos e Bolsas; 11 – Supervisão
do Trabalho
Patrocínios e apoios – deverão ser referidas todas as entidades que patroci-
naram o trabalho, as fontes de suporte financeiro (apoios directos e/ou Bolsas)
e eventuais conflitos de interesses.
Autor responsável pelos contactos – deve estar referido o nome, endereço,
telefone e e-mail do autor a quem deve ser enviada a correspondência.
2. Resumo
Os resumos são redigidos em Português e Inglês não devendo ultrapassar as
200 palavras no caso de trabalhos originais e as 120 se se tratar de caso clínico.
Os resumos (abstracts) não devem conter abreviaturas, referências ou notas em
rodapé e devem ser organizados segundo os seguintes items:
Introdução, explicando porque foi efectuado o corrente trabalho e (Objec-
tivos) qual o seu propósito principal e as suas bases de concepção.
Métodos, descrevendo os doentes, material de laboratório e outros métodos
usados. Deve-se aqui identificar claramente a natureza do estudo, por exemplo:
ensaio clínico randomizado, revisão retrospectiva, estudo experimental.
Resultados, apresentando os achados principais, incluindo valores numéri-
cos importantes.
Conclusões, apresentando as conclusões principais mas podendo ser men-
cionadas observações controversas ou inesperadas.
Deve ser um sumário conciso de todo o trabalho e não somente das suas con-
clusões permitindo a sua compreensão sem ser necessário ler todo o trabalho.
Serão seguidos de 3 a 7 palavras-chave, seguindo o MeSH (Medical Subject
Headings) do Index Medicus, em português e em inglês, para descrição do tra-
balho para indexação.
3. Introdução, 4. Material e Métodos, 5. Resultados e 6. Discussão
O texto deve ser preciso e conciso, evitando-se repetições desnecessárias.
Deve incluir referência a aprovação da Comissão de Ética da Instituição e aos
métodos estatísticos utilizados. Quando sejam mencionados materiais especí-
ficos, equipamentos ou medicamentos comerciais, deve ser mencionado entre
parêntesis o nome curto e o endereço do fabricante. Todos os fármacos devem
ser referidos pelo seu nome genérico, sendo eventuais referências a nomes
comerciais, acompanhadas do nome, cidade e país do fabricante, feitas em
rodapé.
As abreviaturas, que são desaconselhadas, devem ser especificadas na sua pri-
meira utilização e usadas depois consistentemente. Os parâmetros utilizados
Instruções aos Autores
60
1. Title page
2. Abstract
3. Introduction
4. Material and Methods
5. Results
6. Discussion
7. References
8. Legends
9. Figures
10. Tables
All pages must be numbered at its right upper corner. Reference, tables and image
numbering is to be done by the order it shows in the text.
1. Title Page
The title has to be in Portuguese and in English. It shall contain maximum infor-
mation and minimum words.
It shall be concise, with abbreviations and with up to 120 characters. It may
include a sub-title with a maximum of 40 characters. It shall not contain formulae,
abbreviations or interrogations.
Authors – It shall contain the complete name(s) of the author(s), with indication
of the initial(s) of the first name(s) and of the surname as it will be published, fol-
lowed by the professional titles and the name of the Institution where the work was
done.
Authorship – as noted in “Uniform Requirements”, “All persons designated as
authors should qualify for authorship, and all those who qualify should be listed.
The order of authors in title listing must be a consensual decision of all co-authors.
Each author should have participated sufficiently in the work to take public respon-
sibility for appropriate portions of the content. Authorship credit should be based on
1) substantial contributions to conception and design, or acquisition of data, or analy-
sis and interpretation of data; 2) drafting the article or revising it critically for impor-
tant intellectual content; and 3) final approval of the version to be published. Authors
should meet conditions 1, 2, and 3.
Each author should have participated sufficiently in the work to take public
responsibility for appropriate portions of the content. Besides, increasingly, multicen-
tric trials are attributed to na instituttional author. All members of the group who
are mentioned as authors, either in na authorship position next to the Title, or as in
a note, must fully accomplish authorship criteria as defined in th Unifor Require-
ments. Members or groups which do not fulfill these criteria shall be mentioned, with
their consent, in the acknowledgements or in the appendix”. (JAMA 1993;269:2282-
6).
In consequence, in all papers having more than one author, it must exist a ref-
erence to the participation of the authors in each of the following items of concep-
tion and elaboration (it is possible for each to be mentioned in more than one item
and the number of items mentioned depends on the structure of each work): 1 –
Conception and design of the paper; 2 – Acquisition of data; 3 – Analysis and
interpretation of data; 4 – Elaboration of the Manuscript; 5 – Scientific review;
6 – Critical review; 7 – Analysis and review of Statistical data; 8 – Bibliographic
search; 9 – Clinical studies; 10 – Sponsorship and grants acquisition; 11 – Paper
supervision.
Sponsorship and support – All entities sponsoring the work must be mentioned.
Author responsible for contacts – his(hers) name, address, phone number, fax and
e-mail address must be mentioned.
2. Abstract
Abstracts are to be written in Portuguese and in English, not exceeding 200 words
in case of original papers and 120 if it is a clinical case. Abstracts must be organised
according to the following items: Introduction, Objectives, Methods, Results and Con-
clusions. It must include the objectives of the study or research, mention it6s basis of
conception, main results and conclusions, and the most relevant aspects of the find-
ings maybe mentioned. It shall not contain abbreviations, references or footnotes.
It will be followed by 3 to 7 key-words, according to MeSH (Medical Subject
Headings) from Index Medicus, in Portuguese and in English, describing the paper
for indexing.
3, 4, 5 and 6.Text
Must not exceed 6300 words (for each image, table or graphic included, please
discount 200 words to this maximum limit) in original papers, and 1800 words, five
references and two illustrations, in Clinical cases. It must include a reference to the
approval by the Ethical Committee of the Institution and to the statistical methods
devem ser expressos em Unidades Internacionais, com indicação dos valores nor-
mais. A identificação das figuras deverá ser feita em numeração árabe e a dos
quadros em numeração romana.
O texto principal do trabalho deve ter secções separadas de Introdução,
Material e Métodos, Resultados e Discussão.
Um curto parágrafo de Agradecimentos também pode ser incluído, antes da
Bibliografia; só deve ser mencionado quem contribui directamente para o artigo.
7. Bibliografia
Deve ser referenciada em numeração árabe, por ordem de aparecimento no
texto. Nos artigos originais ou de revisão não há limite pré-estabelecido de refe-
rências. Nos casos clínicos não devem ultrapassar as 5. As referências de comu-
nicações pessoais e de dados não publicados serão feitas directamente no texto,
não sendo numeradas. Deverão ser feitas utilizando as abreviaturas do Index
Medicus.
Escreva as referências a duplo espaço no estilo Vancouver (usando números
em superscript e apresentando uma lista completa das referências no final do
trabalho, pela ordem em que aparecem no texto). Citações online devem incluir
a data de acesso. Use o Index Medicus para os nomes dos jornais científicos.
Comunicações pessoais e Dados não publicados não serão incluídos como refe-
rências; esta informação é para ser incluída no próprio texto com a indicação
apropriada: (A. autor, dados não publicados) ou (B. Autor, comunicação pes-
soal); estes elementos só devem ser usados se houver autorização.
As Referências devem ser apresentadas de acordo com o estabelecido no
“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”
8. Legendas
Devem ser dactilografadas a dois espaços em folhas separadas e numeradas em
sequência (uma página para cada legenda). As legendas devem ser numeradas
em algarismos árabes pela sequência da citação no texto, e fornecerem a infor-
mação suficiente para permitir a interpretação da figura sem necessidade de con-
sulta do texto. Todos os símbolos (setas, letras, etc.) e abreviaturas existentes
devem ser claramente explicadas na legenda. A numeração tem de corresponder
à das figuras a que se referem.
9. Figuras
Todas as figuras, imagens e fotografias devem ser enviadas em quadriplicado
em fotografia a preto e branco – ou a cores considerando a nota abaixo – (10x14
ou 12x18), não montadas e em papel brilhante, ou em impressão a impressora
laser. Para a secção Imagens para Cirurgiões as imagens poderão ir até 18x24
cm.
Têm de ser bem desenhadas, com boa impressão ou como fotografia de ele-
vada qualidade, numeradas segundo a ordem de apresentação no texto em alga-
rismos árabes. As ilustrações desenhadas profissional ou semi-profissionalmente
devem ser enviadas sob a sua forma original de desenho a tinta da China, não se
aceitando fotocópias.
Radiografias, microfotografias e imagens similares devem ser apresentadas
não montadas na forma de imagens impressas brilhantes, transparências originais
ou negativos e, nas microfotografias, indique o valor do aumento bem como as
colorações usadas.
A sua identificação será feita através do número e do título da figura e das ini-
ciais e nome do primeiro autor escritos num autocolante colocado no verso, que
deverá ainda conter sinalização clara indicando qual a sua parte superior.
As letras e símbolos que apareçam nas figuras não poderão ser manuscritas
(utilizar de preferência símbolos/letras desenhadas a escantilhão, decalcadas ou
mecanicamente impressas), devendo ser legíveis após eventual diminuição das
dimensões da figura em 50%.
As figuras deverão ser brancas em fundos escuros e/ou negras em fundos cla-
ros. As fotografias a cores devem ser enviadas impressas em papel; em alternativa,
poderão ser enviadas em suporte electrónico, desde que digitalizadas em alta
definição (ver em baixo).
As fotografias que mostrem doentes ou indivíduos que possam ser identifi-
cados pela imagem original devem ser objecto de tratamento informático que
cubra de forma eficaz as partes que permitam a identificação, mantendo a visão
da zona de imagem com interesse científico. Se for necessária a imagem identi-
ficando o doente é preciso que seja enviado em conjunto com a(s) imagem(ns)
uma autorização, por escrito, do próprio doente ou do seu representante, auto-
rizando a publicação.
Qualquer tabela ou ilustração reproduzida de um trabalho publicado deve
61
used. When specific material, equipments or commercial drugs, its short name and
the name of the maker is to be mentioned in brackets. All drugs are to be referred by
its generic name and references to the commercial name are to be followed by the
name, city and country of the maker, as a footnote.
Abbreviations are not recommended but, when used have to be specified at its first
inclusion and used consistently afterwards. Any parameters used are to be shown as
International Units with indication of the normal values. Identification of images
is to be done in Arabic numbering and tables in roman numbering.
7. Bibliography
Must be referenced in arabic numbering, by the order it shows within the text.
In original or revision papers there is no limit to the number of references. Clinical
cases shall not have more than 15. References to personal communications or of non
published data are made directly in the text and non numbered. It shall be made
using abbreviations from Index Medicus.
8. Legends
Shall be two spaced typed in separate sheets numbered in sequence (one sheet for
each legend). Legends are to numbered in arabic numbers by the sequence of appear-
ance in the text, and shall give information enough to allow the understanding of the
image without the need to consult the text. All symbols (arrows, letters, ...) and abbre-
viations existing in the image have to clearly explained in the legend.
9. Figures
All figures, images and photographies are to be sent in four sets in black and white
photos – or in colours considering the note shown below – (10x15 ou 12x18), non
mounted and in glossy paper, or in good quality laser printer. For the section Images
for Surgeons the size of images can go up to 18x24 cm.
It must be well drawn, with printing or photography of high quality, numbered
by the order of appearance in the text in arabic numbers. Illustrations, drawn pro-
fessionally or semi-professionally have to be sent under its original condition as na
Indian ink original and not as a photocopy.
Radiographies, microphotographies or similar images must be sent non mounted
as glossy printed images, original slides or negatives and microphotografies shall have
the indication of the magnification and of the colouring used.
Its identification is to be done by the number and title of the figure and by the
initials and name of the first author written in a label aposed in the back which has
also to include, clearly, na indication as to which is the upper part of the image.
Letters and symbols showing in the figures are not accepted if written; symbols and
letters used are to be made by mechanic or other professional lettering means and
have to be legible after 50% reduction.
Figures shall be white in dark background and/or black on light background.
Colour photographs shall be sent as printed paper; alternatively they can be sent in
electronic format, as long as scanned as high definition (see below)
Images which show patients or individuals whom can be identified through the
original image have to be electronically treated so that all parts allowing identifica-
tion are covered, keeping in view the area with clinical importance. If it is necessary
to use the image which allows identification, it is necessary to be sent in togetherness
with the image(s), a written permission of the patient or his/her legal representative,
authorising publication.
All survival curves are to be accompanied by a table, showing the actual num-
ber of patients at risk in each temporal point. Any table or illustration reproduced
from a published work has to have clear and complete indication of the original
source and the authors have to provide the appropriate document of authorization for
using it (see below).
Colour photos may be published at author’s expenses if they think they are essen-
tial for the work. Na estimate of costs will be sent to the author(s) before printing.
Black and white graphics computer generated and printed in high quality laser
printers may, under certain conditions, be used for publication. The decision on its
used will be on the Editors and on the Printing company. Any image inappropriate
for publication or not following the above rules will de sent back for revision, to be
re-sent to the Editors within 2 weeks.
10. Graphics and Tables
Shall be sent in sets of four and in the text it shall be indicated where the Graph-
ics are to be inserted. Each graphic shall be sent in a separate sheet and in its origi-
nal dimension. Shall be double space typed, with na informative title in its upper part
and numbered in roman numbers by its order of appearance in thext. In the lower
part it must include an explanation for the abreviations used and other information
(statiscical signifance, …). All abreviations have to be explicited and the footnotes to
Revista Portuguesa de Cirurgia
indicar por completo qual a fonte original e os autores devem fornecer o docu-
mento apropriado de autorização de uso (ver abaixo)
Gráficos a preto e branco gerados em computador e impressos em impres-
soras laser de alta qualidade podem ser usados para publicação. A decisão técnica
da sua possível utilização será feita pelos Editores ouvida a Empresa Gráfica.
Todas as figuras inapropriadas para publicação ou não seguindo estas regras serão
devolvidas para revisão e re-envio em tempo útil de 2 semanas, no caso de o
artigo ter sido aceite para publicação.
O número de imagens a cores, em cada, número da Revista, é condicionado,
por razões técnicas. Conforme as limitações, os autores serão contactados para
avaliar as necessidades e a melhor oportunidade de publicação.
10. Quadros e Tabelas
Devem ser enviados e devidamente assinalados no texto os locais onde os
quadros devem ser inseridos. Cada quadro constará numa folha separada e deve
ser enviado na dimensão original. Serão dactilografados a espaço duplo. Terão um
título informativo na parte superior e serão numerados com algarismos romanos
pela ordem de aparição no texto. Na parte inferior colocar-se-á a explicação das
abreviaturas utilizadas e informativas (abreviaturas, significado estatístico,etc).
Todas as abreviaturas devem ser explicitadas e as notas de rodapé às tabelas indi-
cadas com letras minúsculas em superscript. A nota de rodapé deverá ter indica-
ção de publicação prévia da tabela.
Deve evitar-se as linhas de separação verticais e limitar a utilização das hori-
zontais aos títulos e subtítulos. Os quadros devem sublinhar e melhorar a infor-
mação e não duplicá-la; os dados apresentados em tabelas não devem ser repeti-
dos em gráficos.
Estatística
Os autores são responsáveis pela exactidão das suas afirmações, incluindo
todos os cálculos estatísticos e doses de medicamentos.
Ao avaliar um manuscrito, os Editores e os revisores irão considerar o dese-
nho do estudo, a apresentação e a análise dos dados e a interpretação dos resul-
tados.
Todas as curvas de sobrevida devem ser acompanhadas por uma tabela indi-
cando o número actual de doentes em risco em cada ponto temporal.
Desenho: os objectivos e tipo (prospectivo, retrospectivo, aleatório, ...) do
estudo devem ser claros, as hipóteses primárias e secundárias identificadas, os
pontos de avaliação (end-points) escolhidos e a dimensão da amostra justificada.
Apresentação: sempre que possível, deve ser usada representação gráfica para
ilustrar os principais resultados do estudo. O uso do desvio padrão e do erro
padrão deve ser claramente demonstrado e apresentado entre parentesis depois
dos valores médios.
Análise: os métodos usados para cada análise devem ser descritos. Métodos
que não sejam de uso comum devem ser referenciados. Os resultados de testes
estatísticos mostrando o valor desse teste, o número de graus de liberdade e o
valor P até à terceira casa decimal devem ser relatados. Os resultados das análi-
ses primárias deve ser apresentados usando intervalos de confiança em vez de, ou
além de, valores de P.
Ética
Todos os trabalhos apresentados devem estar conformes com as recomenda-
ções éticas da declaração de Helsínquia e as normas internacionais de protecção
ao animal. Material que esteja relacionado com investigação humana e experi-
mentação animal deve estar também de acordo com os padrões do país de ori-
gem e ter sido aprovado pelas comissões locais de ética, se fôr esse o caso de apli-
cação. Consentimentos informados por escrito devem ser obtidos, dos doentes,
responsáveis legais ou executores, para publicação de quaisquer detalhes escritos
ou fotografias que possam identificar o indivíduo. Este consentimento deve ser
apresentado juntamente com o manuscrito.
Revisão e Análise dos Trabalhos
As cópias dos trabalhos enviados com o pedido de publicação serão enviadas,
de forma anónima, a 3 revisores, também anónimos, escolhidos pelos Editores
e que receberão os artigos sob a forma de “informação confidencial”, sendo, na
medida do possível, “apagadas” electronicamente do texto referências que pos-
sam identificar os autores do trabalho, não alterando o sentido do mesmo.
Somente os trabalhos que cumpram todas as regras editoriais serão considerados
Instruções aos Autores
62
the tables indicated by superscript lowercase letters. The footnote shall include refer-
ence to any previous publication of the graphic or table.
Vertical separation lines are to be avoided and horizontal ones shall be limited
to titles and sub-titles. Graphics and tables are to improve information and not to
duplicate it; data shown in tables shall not be repeated in graphics.
Acknowledgements
To be included at the end of the text, before References. Acknowledgements are to
de done only to persons who have directly contributed, scientifically or technically, to
the paper.
Statistics
Authors are responsible for the accuracy of their reports, including all statistical
calculations and drug doses.
In evaluating a manuscript the Editors and statistical referees will consider the
design of the study, the presentation and analysis of data, and interpretation of results.
Design: set out the objectives of the study clearly, identify the primary' and sec-
ondary hypotheses, the chosen end-points and justify sample size.
Presentation: whenever possible use graphical representation to illustrate the main
findings of a study. The use of standard deviation and standard error should be clearly
distinguished and presented in brackets after the mean values.
Analysis: clearly describe methods used for each analysis. Methods not in com-
mon usage should he referenced. Report results of statistical tests by stating value of
the test statistic, the number of degrees of freedom , and P value to three decimal
places. The results of primary analyses should he reported using confidence intervals
instead of, or in addition to, P values.
Reference Style:
Type the references in double spacing in the Vancouver style (using superscript
numbers and listing full references at the end of the paper in the order in which they
appear in the text). Online citations should include date of access. Use Index Medicus
for journal names. If necessary, cite personal communications and unpublished work
in the text but do not include in the reference list. In the text it shall have the appro-
priate indication: (A. author, unpublished data) or (B. author, personal communi-
cation); these elements are to be used only with the appropriate permission.
References should be listed in the following style (it’s only examples; verify details
in “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”) :
Journal - Koreth J, Bakkenist CJ, McGee JO’D. Chromosomes, 11q and cancer:
a review. J Pathol 1999; 187: 28-38.
Book - Sadler TW. Langnman’s Medical Embriology (5th edn). Williams &
Wilkins: Baltimore, 1985; 224-226
Book chapter - Desmet VJ, Caller F. Cholestatic syndromes of infancy and child-
hood. In Hepatology: A Text Book of Liver Disease, Zakim D, Boyer TD (eds), vol
2. W.B. Saunders: Philadelphia, 1990; 1355-1395.
Website - The Oncology Website: http://www.mit.com/oncology/[24 April 1999].
Ethics
All work submitted must comply with ethical recommendations of the Helsinki
Declaration and with International rules of animal protection. Material relating to
human investigation and animal experiments must comply with standards in the
country of origin and be approved by local ethics committees if applicable. Written
consent must he obtained front the patient, legal guardian, or executor for publica-
tion of any written details or photographs that might identify that individual. Sub-
mit evidence of such consent with the manuscript.
Reviewing and Analysing submitted work
The copies provided with submitted work will be sent, anonymously, to 3
reviewers, also anonymous, chosen by the Editors, who will receive the papers under
“confidential information”; whenever possible it will also be “erased” by the Edi-
tors any references in the work which may identify the authors, not changing any
of the sense or statements of it. Only submitted papers fulfilling all editorial rules
will be considered for this acceptance revision. Any work nor fulfilling the rules
will be re-sent to the authors with this information. Paper reviewing is done under
the same rules for all, within specified timings. The author responsible for contacts
will be notified of Editor’s decision. For publication only papers fulfilling men-
tioned criteria will be considered. These criteria will checked initially, by Review-
para revisão. Todos os trabalhos que não cumpram as regras serão devolvidos aos
autores com indicação da(s) omissão(ões). A apreciação dos trabalhos é feita
segundo regras idênticas para todos e dentro de prazos claramente estipulados.
O autor responsável pelos contactos será notificado da decisão dos Editores.
Somente serão aceites para publicação os trabalhos que cumpram os critérios
mencionados, seja inicialmente, por aceitação dos Revisores, seja após a intro-
dução das eventuais modificações propostas (os autores dispõe de um prazo de
6 semanas para estas alterações). Caso estas modificações não sejam aceites o tra-
balho não será aceite para publicação.
Antes da publicação, as provas tipográficas finais serão enviadas ao autor res-
ponsável pelos contactos que disporá de 1 semana para as enviar com revisão e
correcção (de forma tipográfica e não de conteúdo). Correcções não tipográfi-
cas implicarão um atraso na publicação e uma eventual re-avaliação do traba-
lho. Se o trabalho não for enviado dentro do prazo estabelecido, será publicado
conforme as Provas, sob a responsabilidade dos autores, implicando a aceitação
pelos autores da revisão das provas efectuada pelos serviços da Revista.
Direitos de Propriedade do Artigo (Copyright)
Para permitir ao editor a disseminação do trabalho do(s) autor(es) na sua
maxima extensão, o(s) autor(es) terá(ão) de assinar uma Declaração de Cedên-
cia dos Direitos de Propriedade (Copyright). O acordo de transferência, (Trans-
fer Agreement), transfere a propriedade do artigo do(s) autor(es) para a Sociedade
Portuguesa de Cirurgia e entregar esse acordo original assinado, juntamente com
o artigo apresentado para publicação. Uma cópia-modelo deste acordo para ser
preenchido e asinado ser-lhe-á enviado por e-mail quando fôr recebido o manus-
crito.
Se o artigo contiver extractos (incluindo ilustrações) de, ou for baseado no
todo ou em parte em outros trabalhos com copyright (incluindo, para evitar
dúvidas, material de fontes online ou de intranet), o(s) autor(es) tem(êm) de
obter dos proprietários dos respectivos copyrights autorização escrita para repro-
dução desses extractos do(s) artigo(s) em todos os territórios e edições e em todos
os meios de expressão e línguas. Todas os formulários de autorização devem ser
fornecidos aos editores quando da entrega do artigo.
Pedido de Publicação por E-mail
O manuscrito completo pode ser enviado, por e-mail como um ficheiro
único Word, acompanhado por uma carta de pedido de publicação para o Edi-
tor em http://revista.spcir.com. Se o manuscrito for aceite para revisão será neces-
sário, o posterior envio de toda a documentação e texto sob forma física.
Apresentação Electrónica
A cópia electrónica do manuscrito final, revisto, deve ser enviada ao Editor,
em conjunto com a cópia final em papel. Deve ser mencionado o tipo de pro-
grama de software utilizado, a sua versão, o título do trabalho, o nome do autor
e o nome da Revista. Podem ser utilizados os programas de processamento de
texto mais comuns mas é recomendado o uso do programa Word. Além do
ficheiro com a versão do processador de texto, deverá vir uma outra versão em
RTF (Rich Text Format). Os ficheiros de RTF, processador de texto e o manus-
crito impresso têm de ser absolutamente idênticos no seu conteúdo.
O suporte deve ter a seguinte informação bem visível: Revista Portuguesa de
Cirurgia / Título abreviado do Trabalho / Nome do primeiro Autor / Sistema
Operativo/ Programa de processamento de texto e versão / Programa de desenho
das gravuras e esquemas, e sua versão / Programa de Processamento de Imagem
e sua versão / Formato de compressão (se for necessário – ainda que não reco-
mendado – zip, rar, ...)
A extensão do ficheiro dada pelo programa de software não deve ser alterada.
No suporte electrónico, não devem vir mais ficheiros do que os relacionados
com o trabalho. O ficheiro electrónico de texto não deve conter formatação espe-
cial, e deve ser escrito sem tabulações, quebra de páginas, notas de cabeçalho ou
de rodapé ou fonte especial (usar Arial 12). A função de paginação automática
para colocar a numeração nas páginas deve ser usada. É necessária atenção ao
uso de 1(um) e l(letra L) bem como de 0(zero) e O(letra O). O sinal - (menos)
deverá ser representado como um hífen precedido de espaço. Se houver no texto
caracteres não convencionais (letras gregas ou símbolos matemáticos) é necessá-
ria atenção ao seu uso consistente e é necessário enviar separadamente a lista des-
ses caracteres.
63
ers acceptance and by the inclusion of changes eventually proposed by Reviewers or
Editors (authors will be given 6 weeks to introduce these changes). If the changes
are not accepted by the authors the paper will not be published. Before publication
final typographical proofs will be sent to the author responsible for contacts and the
author(s) will have 1 week for re-sending it with revision and eventual corrections
(only typographical and not of content). It is necessary to verify carefully text, tables,
graphics, images, legends and references. Non typographical corrections will repre-
sent a delay in publication and an eventual re-review of the paper. If the paper is
not re-sent within the established time, it will be published as the Proofs are, under
responsibility of the author(s), implicating author’s acceptance of the proofs done
by the “Revista” secretariat.
Copyright
To enable the publisher to disseminate the author's work to the fullest extent,
the author(s) must sign a Copyright Transfer Agreement, transferring copyright in
the article from the author(s) to Sociedade Portuguesa de Cirurgia, and submit
the original signed agreement with the article presented for publication. A copy of
the agreement form to be used will be e-mailed to you upon our receipt of your
manuscript.
If the article contains extracts (including illustrations) from, or is based in whole
or in part on other copyright works (including, for the avoidance of doubt, material
from online or intranet sources), the author must obtain from the owners of the respec-
tive copyrights written permission to reproduce those extracts in the article in all ter-
ritories and editions and in all media of expression and languages. All necessary per-
mission forms must he submitted to the publisher on delivery of the article.
Permissions
If any image, scheme, graphic or table has been previously published under con-
ditions of being under any copyright, or if there is any extensive reproduction of text
in the same situation, the author(s) must obtain a written authorization for publi-
cation from the owners of the copyright (generally it is the Editor and not the origi-
nal author). Authorship credits of image have to be included in the legend or as a foot-
note of a table. Permission letters have to be sent in togetherness with the material to
which they relate. If there are any costs related with the permission or with re-publi-
cation, these will be responsibility of the author(s).
E-mail submission
Send your complete manuscript by e-mail, as a simple Word or PDF file, with the
covering letter for publication, to the Editor at http://revista.spcir.com. If you need fur-
ther information, contact Editorial secretariat the same way. Note that if the man-
uscript is accepted for reviewing it will be necessary, later, to send all printed docu-
mentation and text.
Electronic Submission
An electronic copy of the reviewed final manuscript, has to be sent to the Edi-
tor, at the same time of the sending of the final, printed, copy. This file is to be
formatted for Windows or Mac. The type of software programme used, its version, the
title of the paper, the name of the author and the name of the “Revista”. The more
common word processors may be used but it is recommended to use Word. Besides the
file with the version of the word processor, another file in RTF (Rich Text Format)
must accompany the first one. The RTF file, the word processor file and the printed
paper must be absolutely identical in contents.
The electronic support must have clearly visible the following information: Revista
Portuguesa de Cirurgia / Abridged title of the paper / Name of the first author /
Operative system (Windows or Mac) / Word processor and its version / Drawing pro-
gramme and its version / Image processing programme and its version / Compression
format (if necessary – not recommended – zip, rar, ...)
Do not change the file extension attributed by the software programme.
In the electronic support no more files must exist, than the ones related with the
submitted work. The text electronic file shall not contain any special formatting and
shall be written without tabulations, page breaks, head or footnotes or any special font
(use Arial 12). Use automatic page numbering function to number pages. It is nec-
essary to pay attention to the use of 1 (one) and l (L letter), as well as of 0 (zero) and
O (letter O). Minus signal (-) shall be used as an hyphen preceded by a space. If there
are any unconventional characters within the text (greek letters or mathematical sym-
Revista Portuguesa de Cirurgia
 Só em caso excepcional deverá o ficheiro vir sob forma comprimida (zip, rar,
winzip) e deverá ser feita menção específica a essa situação.
Se for usado o Word deve ser utilizada a função própria de tabelas para cons-
truir as tabelas que sejam necessárias.
Cada imagem deve ser guardada como um ficheiro separado nos formatos
TIFF ou EPS e incluir também o ficheiro de origem. Deve ser mencionado o
nome do programa de software, e sua versão, usado para criar estes ficheiros; a
preferência vai para programas de ilustração e não para ferramentas como o Excel
ou o PowerPoint.
As imagens devem também ser enviadas em forma física que será considerada
como a final.
a) Imagens/Ilustrações em Meios Tons
Estas imagens devem ser guardadas como RGB (8 bits por canal) em for-
mato TIFF. O modo cor não deve ser utilizado se as ilustrações vão ser repro-
duzidas em preto e branco uma vez que a definição de perde com a conversão da
cor em tons de cinzento.
Programas adequados: Photoshop, Picture Publisher, Photo Paint, Paint
Shop Pro.
b) Gráficos Vectoriais
Estes gráficos quando exportados de um programa de desenho devem ser
guardados no formato EPS. As fontes usadas nos gráficos devem ser incluídas
(com o comando: "Convert text objects [fonts] to path outlines").
Não devem ser realizados desenhos com linhas muito finas. A espessura
mínima de linha é de 0.2 mm (i.e., 0.567 pt) quando medida na escala final.
Programas adequados: Freehand, Illustrator, Corel Draw, Designer.
c) Gráficos elaborados por folhas de cálculo: Podem ser aceites, por vezes,
gráficos exportados para EPS por programas como o Excel, o PowerPoint ou o
Freelance. Devem ser usados padrões e não cores para o preenchimento dos grá-
ficos já que as cores se mesclam com os tons de cinzento.
As legendas das figuras e das tabelas devem ser colocadas no fim do manuscrito.
bols) it is necessary attention for its consistent use and it is also necessary to send sep-
arately a list with those characters.
Only exceptionally the file shall come under a compressed format (zip, rar,
winzip) and a specific mention to that must be made.
If you use Word, use its own table function to build any table in the paper.
Each image must be saved as a separate file in formats TIFF or EPS and the
original file must also be included. The name and version of the software programme
used to create these files shall be mentioned. Preference goes to illustration programmes
and not for tools like Excel or PowerPoint.
Images must also be sent as a physical print which will be considered its final
form.
Images/Illustrations in Half Tones
Store coloured halftones as RGB (8 bit per channel) in TIFF format. Do not use
colour mode if an illustration is to be reproduced in black and white, as definition
is lost in the conversion of colors into gray tones.
Suitable image processing programs: Photoshop,Picture Publisher, Photo Paint,
Paint Shop Pro.
Vector graphics
Vector graphics exported from a drawing program should be stored in EPS for-
mat. Fonts used in the graphics must be included (command: "Convert text objects
[fonts] to path outlines").
Please do not draw with hairlines. The minimum line width is 0.2 mm (i.e.,
0.567 pt) measured at the final scale. Suitable drawing programs: Freehand, Illus-
trator, Corel Draw, Designer.
Spreadsheet graphics
The use of presentation programs (Excel, Power Point, Freelance) is only some-
times acceptable , as not all programs support export by EPS. Use patterns instead of
colours to fill spreadsheet graphics, as monotone reproduction merges colours into gray
tones.
Position any figure legends or tables at the end of the manuscript.

DIGITALIZAÇÃO SCANS

Original Modo de Digitalização Resolução Final Formato Original Scan mode Final resolution Format
Ilustração a cores RGB (24 bit) 300 dpi TIFF Colour illustration RGB (24 bit) 300 dpi TIFF
(foto ou diapositivo) (photo/transparency)

Ilustração a uma cor Escala de cinzento (8 bit) 300 dpi TIFF Monotone illustration Gray scale (8 bit) 300 dpi TIFF
(foto ou diapositivo) (photo/transparency)

Figura com linhas Linhas 800-1200 dpi EPS Black/white figure Line 800-1200 dpi EPS
A preto e branco

O original deve ser verificado, após ajuste de dimensão (redução ou amplia- Please check that your original, after scaling, has the resolution values in the
ção), se tem, pelo menos, os valores de resolução da tabela acima. Só se assim for table; only then will the print quality of the scan be sufficient. If in doubt, send us
é que a qualidade de impressão da imagem digitalizada será suficiente. your originals.

Outra informação Other information

Serão fornecidas, gratuitamente, ao autor indicado, 25 separatas dos traba-
lhos aceites para publicação, salvo informação contrária. Mais separatas ou exem-
plares da Revista podem ser encomendados a custo que será definido conforme
o número de separatas pretendido e que deverá ser indicado antes da publicação,
quando do re-envio das provas tipográficas corrigidas.
Nota: Os modelos de cartas, critérios de autoria, declaração de Helsínquia,
os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”
e outros textos acima mencionados estarão disponíveis para consulta e descarre-
gamento no site da Revista Portuguesa de Cirurgia, http://revista.spcir.com.
25 complimentary off prints of papers accepted for publication will be sent to the
named contact author, unless another instruction is given. More off prints or full
issues of the Journal can be ordered at a cost to be defined depending on the number
of off prints pretended. These instructions shall be given to the secretariat, just before
publication, when the final corrected typographical proofs are sent back.
Drafts of letters, authorship criteria, Helsinki Declaration, “Uniform Require-
ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” and other texts above men-
tioned will be available for consultation and download at the “Revista Portuguesa de
Cirurgia” site, at http://revista.spcir.com

Instruções aos Autores

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