Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa

Son síndromes complejos con comorbilidad considerable tanto psiquiátrica como

médica. Se muestran criterios corrientes de diagnósticos para la anorexia nerviosa y la
bulimia nerviosa en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de
Desórdenes(Trastornos) Mentales (DSM-IV) (la Asociación americana Psiquiátrica,
1994) en la Mesa 55.1 y la Mesa 55.2. Para aquellos pacientes que tienen problemas
serios con el comer pero quien no entra en las categorías diagnósticas de anorexia
nerviosa o bulimia nerviosa, el DSM-IV ha designado una categoría de Trastorno del
Comer no especificado en otra forma (EDNOS). La mayor parte de casos de trastornos
del comer tienen un inicio durante la adolescencia.

Hay cuatro criterios principales que definen la anorexia nerviosa. El primer criterio es
una pauta para definir la pérdida de peso porque no hay ninguna cantidad específica de
pérdida de peso asociada con otros síntomas que constituyen la anorexia nerviosa. Por
lo tanto, un adulto es considerado "de peso insuficiente" si él o ella pesan menos del 85
% de un peso que es considerado normal para la edad de aquella persona y la altura.
Para niños hasta la edad de 18 años, el crecimiento pediátrico traza debería ser usado.
Algunos niños puede no haber pérdida de peso, pero no pueden de ninguna manera
pesar menos que el peso esperado para la altura. El segundo criterio, el miedo intenso de
ganar peso, está presente aún durante estados demacrados. Pacientes Anoréxicos a
menudo niegan este miedo porque ellos son resistentes al tratamiento, y de ahí, su
miedo de ganar el peso a menudo debe ser deducido de los informes de su
comportamiento que revelan tentativas rigurosas de prevenir el aumento de peso, como
la restricción severa de alimentos y el comer. El tercer criterio, perteneciendo a la
perturbación de imagen de cuerpo, se ha desarrollado en un concepto más complejo. La
importancia de peso de cuerpo y forma enormemente es deformada en estos individuos.
Algún sentido tiene la escala mundial el sobrepeso, hay quienes comprenden que ellos
son delgados, pero sienten que ciertas partes de su cuerpo, sobre todo el abdomen y
muslos, son demasiado gordos.
La importancia deformada que tienen del peso de cuerpo y forma está relacionada con
un sentimiento de ser muy ineficaz. El cuarto criterio para el diagnóstico de anorexia
nerviosa en el DSM-IV es amenorrea. En algunos adolescentes que nunca han
menstruado, la amenorrea es primaria y la menarquia es retrasada por la anorexia
nerviosa. La Amenorrea puede aparecer antes de que la pérdida de peso visible haya
ocurrido (Halmi y Falk, 1981).
Como es difícil de obtener una historia exacta de los meses y debido a la gran variación
asociada con la pérdida de peso en esos meses, algunos académicos abogan por
suprimir este criterio.

Hay dos subtipos de anorexia nerviosa: el tipo de restricción y el tipo de purga de

borrachera. Los estudios demuestran que además están asociados o se han manifestado
comportamientos impulsivos, incluyendo el robo, el consumo de drogas, intentos de
suicidio, mutilaciones, y la promiscuidad, que son más frecuentes en la anorexia y
bulimia. El tipo de purga en la anorexia también tiene un predominio más alto de
obesidad premórbida, la obesidad familiar, rasgos de personalidad debilitantes, y
complicaciones específicas médicas comparadas con el anoréxico por restricción.
Bulimia Nerviosa

Los criterios para la bulimia nerviosa son más arbitrarios y menos específicos que los
criterios para la anorexia nerviosa. No hay ningún acuerdo general sobre lo que
constituye una borrachera y como con frecuencia debe ocurrir un diagnóstico de este
trastorno. En el primer criterio para la bulimia nerviosa en DSM-IV, el comer de
borrachera es definido como comer más alimento del que la mayoría de la gente come
en circunstancias similares y en un período similar. El sentido de control fracasa y es un
aspecto significativo subjetivo que tiene que estar presente. El segundo criterio, es el
empleo recurrente de comportamientos inadecuados compensatorios para evitar el
aumento de peso, por lo general quiere decir vómitos autoinducidos. Sin embargo,
pacientes bulímico a menudo usan métodos catárticos para el controlar el peso y tienen
un modelo de comer con borracheras alternas y mucho período de ayuno.
El tercer criterio diseñado para determinar cronicidad y frecuencia no está basado en la
investigación específica, pero más bien existe un acuerdo general de los clínicos sobre
el daño obvio de funciones. El cuarto criterio reconoce que los pacientes con bulimia
nerviosa también están preocupados sobre su forma de cuerpo y peso y tienden a
colocar la valoración excesiva de su valor en términos de aspecto. El quinto criterio para
la bulimia nerviosa diferencia éste del subtipo de purga de borrachera de anorexia
nerviosa. El diagnóstico de bulimia nerviosa también es subescrito en un tipo que purga
para los que con regularidad tienen vómitos autoinducidos o empleo de laxantes o
diuréticos y un tipo que no purga para los que usan el hacer dieta estricta, el ayuno, o el
ejercicio riguroso, pero sin purga.
La borrachera es catalogada en la categoría EDNOS DEL DSM-IV para trastornos
alimenticios. La gente con este trastorno carece de los comportamientos de control de
peso compensatorios y no hay preocupación exagerada con el peso y la forma (Devlin et
al., 1992). Las pruebas en terreno están siendo conducidas para proporcionar pruebas en
cuanto a si la borrachera debería ser puesta como una categoría específica diagnóstica.

Dan a un diagnóstico EDNOS también a las personas que vomitan después del comer
las pequeñas cantidades de alimento, pero quien mantiene un peso dentro de una gama
normal y además menstrúa.

Contexto Histórico

Las perturbaciones de comer son descritas en la Edad Media. Los informes de caso bien
documentados de anorexia nerviosa son encontrados en la literatura que describe santos
paleocristianos. El comportamiento de privación de comida severo y los episodios
binging de Santa Catalina de Sienna es registrada en documentos de monasterio, con la
una caña ella solía inducir vómitos y usó el herbario catártico para purgar (la Campana,
1985). Otro ejemplo de este autohambre irreversible en un santo femenino que ayuna es
la Princesa Margarita de Hungría, que vivió de 1240 a 1271 (Halmi, 1994). Ella era la
hija de un rey y fue levantada en un convento dominicano, donde ella sobresalió en
todos sus estudios y en las tareas indeseables del monasterio.
Es probable que los factores de vulnerabilidad biológicos son similares en aquellos que
hacen dieta para la santidad durante la Edad Media y aquellos que hacen dieta para la
delgadez (el atractivo) en el siglo XX. En el siglo XVII, tanto John Reynolds (1669)
como Richard Mortón (1689) describen los casos de anorexia nerviosa típica, su
sintomatología y la distinguen de aquellos que consumen. En el siglo XIX, Marcé
(1860), la Gaviota (1888), y Laséque (1873) describió los casos adicionales de anorexia
nerviosa y recomendó el tratamiento. En el siglo XX, la primera publicación principal
sobre la anorexia nerviosa era un libro por la Dicha y la Rama(Sucursal) (1960) que
presentó estudios de la endocrinología, así como las descripciones psicológicas del
desorden(trastorno). Una década más tarde, Hilda Bruch (1973) remoto articulado la
psicología de anorexia nerviosa en sus frases " la búsqueda implacable de delgadez " " y
el sentido que paraliza de ineficacia, que penetra todo el pensamiento y actividades. "
En 1979, Russell identificó la bulimia nerviosa como una entidad separada de la
anorexia nerviosa. Posteriormente se hizo evidente que había jóvenes que tenían el
síndrome lleno de bulimia nerviosa sin una historia de anorexia nerviosa.

Epidemiología y características demográficas

La mayor parte de estudios de la incidencia y el predominio de trastornos alimenticios

han sido estudiados sobre poblaciones restringidas en áreas también muy restringidas
de sus países. Así, nuestro conocimiento sobre la incidencia y el predominio de anorexia
nerviosa y bulimia nerviosa en varios países es inexacto. Algunas figuras, sin embargo,
pueden ser una aproximación cercana a la realidad. Un estudio de incidencia conducido
en Escocia noreste mostró que entre 1965 y 1991, había casi un aumento séxtuplo de la
incidencia de anorexia nerviosa, de tres casos por 100,000 la población aumentó a 17
por 100,000 (Hoek, 1993). En una muestra grande representativa de la población
holandesa en Holanda, Hoek (1991) hizo un informe de incidencia de bulimia nerviosa
como 9.9 por 100,000 por año durante el período 1985 a 1886 y 11.4 por 100,000
durante el período 1986 a 1989. En Rochester, Minnesota, un estudio que cubre un
palmo de 50 años encontró una incidencia total ajustada para las mujeres de 14.6 por
100,000 por año; para hombres, la cifra correspondiente era 1.8 por 100,000 (Lucas et
al., 1991). Este estudio no mostró ningún cambio de las tarifas para mujeres de 20 años
y más adultas. Entre 10 muchachas de 19 años, las tarifas de incidencia aumentaron
considerablemente a partir de 1950 hasta 1984. En resumen, cuando las estimaciones
están basadas en la población en general, la tarifa de incidencia de anorexia nerviosa en
países industrializados es estimada en 8.1 por 100,000 por año.

Soundy et al. (1995) encontró que las incidencias base de la comunidad bulimica se
elevaron bruscamente a partir de 1980 hasta 1983 y luego permanecieron relativamente
constantes hasta 1990. Las tarifas de incidencia en Rochester, Minnesota, durante
aquella década eran 26.5 por 100,000 de población, para mujeres y muchachas y 0.8 por
100,000 para hombres y muchachos. La edad promedio para mujeres es 23 años. Entre
15-por muchachas adolescentes de 24 años y jóvenes, se había hecho al menos dos
veces tan común como la anorexia nerviosa.
Los estudios de predominio de trastornos alimenticios son más numerosos y más fáciles
para conducir. El predominio medio de anorexia nerviosa en Inglaterra, Suecia, y
Escocia que usa criterios estrictos diagnósticos era el 0.28 % de jóvenes (Hoek, 1993).

Más de 50 estudios de predominio de bulimia nerviosa conducida entre 1981 y 1989

dieron una tarifa de predominio limpiamente constante del 1 % para la bulimia nerviosa
en mujeres adolescentes y jóvenes adultas (Fairburn).
La proporción masculina-a-hembra a para trastornos alimenticios en muestras clínicas
está entre 1:10 y 1:20 (Hoek, 1991). El inicio de anorexia nerviosa por lo general está
entre los 10 y 30 años, con el 85 % de todos los pacientes anoréxicos que desarrollan la
enfermedad entre los 13 y 20 años (Halmi, 1974). En un estudio grande de la muestra,
una distribución bimodal el inicio mayor de edad fue encontrado, en picks de 14.5 y 18
años (Halmi et al., 1979). La tensión del hacer dieta puede ser mayor en estas edades,
durante mediados de la pubertad y a los 18 años, cuando los adolescentes se disponen a
marcharse de la casa para trabajar o asistir a la universidad. Como el atractivo es
comparado con una mejor aceptación, las jóvenes pueden estar más preocupadas sobre
su aspecto cuando ellos se disponen a dejar el ambiente protegido y dependiente de su
casa.

Descripción Clínica

Dos características típicas de pacientes con la anorexia nerviosa son la negación de la

seriedad de su enfermedad y resistencia al tratamiento, ambos criterios que hacen difícil
la obtención de una historia exacta y dificultan la puesta en marcha de un tratamiento
eficaz, lo que implica un desafío. En la anorexia la gente demuestran su miedo intenso
de ganar peso y una preocupación intensa por los alimentos, junto con
preocupaciones irracionales sobre la gordura. Ellos con frecuencia se miran en espejos
para asegurarse que son delgados y sin cesar expresan la preocupación sobre su
aspecto. Ellos toman mucho tiempo cortando el alimento en pequeños pedazos y
reorganizando el alimento sobre sus platos, todo esto para comer menos. Un sentimiento
aplastante de insuficiencia e ineficacia es un síntoma principal de todos los pacientes
anoréxicos.
Su éxito en superar el problema del peso es un logro impresionante y aumenta su
seguridad en sí mismo. Comportamientos obsesivos a menudo se desarrollan o se hacen
peores en la medida que su anorexia nerviosa se hace más severa. Las obsesiones con la
limpieza y un aumento de la limpieza en todas sus actividades y un aumento de la
obsesión son comúnmente observadas. Los rasgos perfeccionistas son comunes en el
paciente con el tipo de anorexia de restricción.

Muchos pacientes adolescentes anoréxicos han retrasado el desarrollo psicosocial, y los

adultos a menudo tienen un interés notablemente disminuido por el sexo con el inicio de
anorexia nerviosa.

Hay diferencias importantes fisiológicas entre los dos subtipos de pacientes anoréxicos.
La mayor parte de los cambios fisiológicos y metabólicos de la anorexia nerviosa son
secundarios al estado de hambre o el comportamiento que purga. Estos cambios vuelven
a la normalidad con la rehabilitación alimenticia y el cese de purgar el comportamiento.

Los pacientes con bulimia nerviosa no deberían estar por debajo del 15 % de la gama
de peso normal. Si es así, en la mayor parte de circunstancias el diagnóstico correcto
será la anorexia nerviosa, el subtipo de purga de borrachera. Los pacientes con bulimia
nerviosa pueden ser demasiado pesados. El sentido de control venciendo las ganas de
comer, es un aspecto significativo subjetivo que ocurre durante el comer de borrachera.
El dolor abdominal o la incomodidad, vómitos autoinducidos, sueño, o la interrupción
social por lo general terminan siendo característicos del episodio bulímico, que es
seguido de sentimientos de culpa y depresión. Los pacientes bulímicos tienen miedo de
no poder parar de comer voluntariamente.
El alimento consumido durante una borrachera por lo general tiene un alto contenido
calórico y una textura que facilita el comer rápido. Fluctuaciones de peso frecuentes
ocurren en la bulimia nerviosa, pero sin la severidad de pérdida de peso que se produce
en la anorexia nerviosa. La mayor parte de pacientes bulímicos tienen la dificultad de
que siente la saciedad al final de una comida normal. Ellos por lo general prefieren
comer solos y en sus casas. Aproximadamente un cuarto a un tercio de estos pacientes
han tenido una historia anterior de anorexia nerviosa.
La mayor parte de pacientes con la bulimia nerviosa tienen signos depresivos y
síntomas. Ellos tienen problemas con relaciones las relaciones interpersonales,
autoconcepto bajo, y comportamientos impulsivos y también muestran los altos niveles
de ansiedad y compulsión. El abuso del alcohol y otras dependencias hacia diferentes
medicina o droga no son raros en este desorden. Pacientes bulímicos abusan de
anfetaminas para reducir su apetito y perder el peso. Como es común en el paciente con
anorexia del tipo de purga de borrachera , los pacientes con bulimia nerviosa pueden
tener la erosión severa del esmalte de sus dientes, exposición patogénica de la pulpa,
pérdida de integridad de arcos alveolares, disminuye la capacidad de masticación y
adquieren un aspecto antiestético de sus dientes.
Se les amplía la glándula parótida que se asocia con la amilasa de suero elevada en los
pacientes bulímicos que vomítan. Otras complicaciones de binging y el comportamiento
de purga son catalogadas en la Mesa 55.3. El dolor abdominal severo en pacientes
bulímicos debería alertar al médico a un diagnóstico de dilatación gástrica y una
necesidad de la succión nasal gástrica, una radiografía, y la consulta quirúrgica.

La insuficiencia cardíaca puede ser causada por una cardiopatía del abuso de ipecac.
Esto es una emergencia médica que por lo general causa la muerte. Los síntomas de
dolor de pericardial, dyspnea, y la debilidad de músculo generalizada asociada con
hipotensión y taquicardia, y anormalidades electroencefalográficas deberían alertar al
clínico de una intoxicación posible con ipecac

Etiología y Patogénesis

El desarrollo de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa es el mejor conceptuado dentro

del marco de un modelo multidimensional, que declara que estos desórdenes comienzan
con el comportamiento de comenzar una dieta. Las condiciones de antecedente como
influencias socioculturales, el ambiente de familia, y características psicológicas o
características de personalidad, además de vulnerabilidades biológicas afectan el
comportamiento que hacen que una dieta pueda producir los desórdenes verdaderos de
anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Al comportamiento de ayuno, de pérdida de peso,
y comportamientos de purga de borrachera siguen cambios significativos psicológicos y
fisiológicos. Algunos de estos cambios son fuertemente reforzados secundariamente y
permite que el proceso de ayuno, la pérdida de peso, y el comportamiento de purga de
borrachera siga.
El refuerzo secundario psicológico ocurre cuando las jóvenes al principio reciben
elogios por su pérdida de peso y más tarde comprenden que esto es una área de su vida
en la cual ellos pueden ser sumamente eficaces y adquirir el control. Los pacientes con
borrachera pronto alcanzan un alivio de la ansiedad de comer en exceso, aún cuando
esto sea seguido de los sentimientos desagradables de culpa y depresión. Los refuerzos
fisiológicos son seguidos por refuerzos psicológicos. Por ejemplo, con un período de
sólo 8 horas de ayuno, se produce una secreción aumentada de hormona corticotropina
(CRH), que es un agente potente de la anorexia. Esto puede ser eficaz en la asistencia de
algunos pacientes para seguir su consumo de calorías disminuido.
Influencias sociales y culturales

La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa parecen ser predominantemente un desorden

"Occidental" en el cual ellos en gran parte son asociados con los efectos de
industrialización y la afluencia de pasar. El sistema de asistencia médica japonés ha
estado afrontando los números crecientes de pacientes con la anorexia nerviosa desde la
segunda Guerra Mundial y la mayor influencia de valores Occidentales (Suematsu et al.,
1985). Estudios transculturales muestran que la anorexia nerviosa es rara en países no
occidental, países no industrializados (el Sotavento et al., 1989). Cuando la gente no
occidental es expuesta a los ideales Occidentales de delgadez, ellos considerablemente
son afectados por la exposición.
Por ejemplo, Fichter et al. (1988) encontró el predominio de anorexia nerviosa en
muchachas griegas que viven en Alemania y expuso que los ideales Occidentales de
delgadez era dos veces mayor que el de las de muchachas griegas que permanecieron en
Grecia y no fueron expuestas a los valores Occidentales de imagen de cuerpo. Hubo
sugerencias de diferencias culturales de hábitos dietéticos, modelo de interacciones
paternales infantiles, una mayor valoración de la orientación, y una estructura familiar
que puede revelar más sobre el impacto social de estos desórdenes (Pate et al., 1992).
Teorías feministas acentúan que las mujeres son adoctrinadas en un sistema de creencia
que supervalora la belleza femenina y la delgadez en particular. Las mujeres no pueden
alcanzar el amor propio satisfactorio sin lograr los ideales que son imposibles de
realizar. Los trastornos alimenticios entonces dan respuesta adaptable a la tensión de
demandas de las mujeres que se alinean a una expectativa imposible y opresiva social.

Eventos Estresantes

Los estudios que investigan el papel de abuso sexual como un factor de riesgo en la
iniciación de un trastorno alimenticio han producido resultados contradictorios
(Connors y Morce, 1993). En general, aproximadamente el 30 % de pacientes con
trastorno alimenticio fue sexualmente o ha sido abusada en la niñez, y esta cifra es
comparable con tarifas encontradas en la población normal. Los estudios han mostrado
que el abuso en múltiples formas aumenta la probabilidad de comorbilidad del Eje I con
trastornos o patología de personalidad entre pacientes bulímicos (Rorty et al., 1994).
En el individuo premorbosamente vulnerable, acontecimientos normativos del
desarrollo como el inicio de pubertad, abandono del hogar, comienzo de la escuela, y el
principio de nueva relaciónes precipitan acontecimientos para el inicio de un trastono
alimenticio (el Tonelero, 1995). Acontecimientos de vida adversos como la muerte de
un pariente cercano, la desintegración de una relación, o una enfermedad también han
sido relacionados como precipitando el trastorno.

Factores Biológicos

Factores Genéticos

La vulnerabilidad genética puede ser directa por la herencia de los genes que
directamente son asociados con el desarrollo de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.
Una predisposición indirecta genética, de otra parte, podría hacerse la manifestación en
condiciones adversas como la hechura de dieta inadecuada o la tensión emocional. Estas
predisposiciones podrían manifestar como un tipo de personalidad particular, una
sensibilidad a la inestabilidad psiquiátrica (sobre todo afectivo o desórdenes(trastornos)
de ansiedad), o una disfunción hipotalámica. Seis estudios controlados han encontrado
una agregación familiar de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa en los parientes de
primer grado de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa (Kaye et al., 2000).

En una serie de 67 gemelos probands, el Tesoro y Holanda (1989) encontraron que la

concordancia para una anorexia nerviosa de restricción era notablemente más alta para
monocigóticos (el 66 %) que para gemelos dicigóticos (el 0 %). En un estudio de
registro de gemelo grande, a base de población, Kendler et al. (1991) mostró que la
concordancia para la bulimia nerviosa era considerablemente más alta en monocigótico
que en pares de gemelo dicigóticos. En el primer estudio grande, incontrolado de los
hermanos de pacientes anorécticos, Theander (1970) encontró que en una muestra de 94
pacientes anorécticos, había un riesgo del 6.6 % para hermanos femeninos para ser
diagnosticados con la anorexia nerviosa.

Factores Neuroendocrinos

Bajo acentos como el hacer dieta severa, la vulnerabilidad a la desestabilización de

algunos mecanismos endocrinos y metabólicos que afectan el comportamiento del
comer puede influir en el desarrollo de un desorden de comer verdadero. La mayor parte
de los cambios de neuroendocrinos de los trastornos de comer directamente son
relacionados con comportamientos del hacer dieta, la pérdida de peso, y reducido la
entrada calórica. Estos cambios vuelven a normal con la reanudación de
comportamiento de comer normal y la rehabilitación alimenticia. Por ejemplo,
aumentado CRH la secreción ocurre en pacientes anoréxicos de peso insuficiente y en el
peso normal, haciendo dieta a individuos, pero vuelve a normal con la restauración de
peso. Sin embargo, CRH es una hormona potente anorectic y puede tener un papel en el
mantenimiento anoréxico comportamientos e iniciación de una recaída.
Bien es establecido que las células de glándula pituitaria que producen la hormona
leutinizante son bajas en pacientes con la anorexia nerviosa debido a hyposecretion de
hormona de gonadotropin-liberación (GnRH) por el hipotálamo. Una disfunción puede
estar presente en los sistemas de neurotransmisor que influyen en la liberación de GnRH
y la secreción. La diferencia considerable en el modelo de hechura de dieta severa y
ayuno en pacientes con la bulimia nerviosa probablemente explica la variabilidad en la
función del eje hypothalamic-pituitary-ovarian como medido en varios estudios de
pacientes bulimicos. Algunas mujeres anoréxicas dejan la amenorrea durante mucho
tiempo (varios años) después de la restauración de peso. Los estudios han mostrado a
estas mujeres para ser más psicológicamente molestadas comparado con los que tienen
una reanudación rápida en meses.
El neurotransmisor serotonina es inhibitorio a la alimentación, comportamientos
exploratorios, y sexuales, todo lo cual son inhibidos en la anorexia nerviosa. Los
estudios de polimorfismos de receptor de serotonina han sido contradictorios. Tanto los
serotonin agonistas como antagonistas ha sido encontrado útil como los tratamientos
adjuntos de anorexia nerviosa. Cyproheptadine, mostraron un antagonista serotonin,
facilitar el beneficio de peso en pacientes con anorexia restrictiva. Esta medicina(droga)
más probablemente actúa sobre centros hipotalámicos del apetito, para disminuir la
saciedad y, de ahí, aumentar la entrada de alimentos. Clomipramine y fluoxetina
(inhibidores selectivos de respuesta a serotonina) han sido útil en la prevención de la
recaída de peso en la anorexia nerviosa y puede expresamente ser el objetivo los
comportamientos característicos obsesivos asociados con el control de peso y el
alimento.
Una disminución del volumen serotoninérgico en el fluido cerebroespinal (CSF) ha sido
asociado con el comportamiento impulsivo, suicida, y agresivo. Estudios de animales
han mostrado que se perjudicó la función serotoninérgica y esto conduce a la acción de
comer demasiado y la obesidad. El binging y los comportamientos que purgan de
pacientes con la bulimia nerviosa son sugestivos de control de impulso y problemas de
regulación de saciedad. Varios estudios han relatado la función serotonergica
perjudicada en pacientes bulimicos. Los pacientes con la bulimia nerviosa tienen más
bajos niveles de 5-hydroxyindoleacetic ácidos comparados con el control, y respuestas
de embotamiento cuando se utilizan farmacos con meta-chlorophenylpiperazine (m-
CPP), y al agonista serotonin fenfluramine (Jimmerson et al., 1997; Levitan et al.,
1997).
La respuesta de recompensa de placer anormal al alimento visto tanto en anorexicos
como en pacientes bulimicos podría ser relacionada con una disfunción del sistema
dopaminergico y su papel en la autoestimulación o comportamientos adictivos. Esta
área necesita mejores estudios. Los neurotransmisores de norepinephrine, la dopamina,
y serotonina todos actúan recíprocamente y afectan las secreciones de neuropeptidos
que a su turno puede tener efectos que estimulan apetito o producen saciedad.
Actualmente, no hay ningunas pruebas definitivas que cualquiera del neuropéptidos en
realidad causa la iniciación de un trastorno del comer.
Estudios mostraron los niveles de suero de leptin, el producto de un gene de obesidad, y
muestra tener correlación considerable con el índice de masa de cuerpo y la cantidad de
tejido adiposo en pacientes con la anorexia nerviosa. Así, pacientes demacrados por la
anorexia tienen sumamente bajo los niveles de leptin (Eckert et al., 1998). Es
improbable que leptin es un agente causal para producir (trastornos) de comer. Crujiente
(1984) apoyó la teoría que la anorexia nerviosa refleja una tentativa de enfrentarse con
problemas maduracionales por el mecanismo de anulación de madurez biológica. Él
encontró que las muchachas que tienen una temprana menarquia y demasiado pesadas
corren un riesgo mayor de contraer trastornos de la alimentación.

Factores psicológicos

Evaluando factores psicológicos como los factores de riesgo en el desarrollo de

trastornos de la alimentación, es problemáticos porque cualquier estudio debe ser
retrospectivo. En un estudio de pacientes recuperados con anorexia nerviosa, Casper
(1990) y Strober (1980) encontró que se comparó con el control sujeta y con sus
hermanas, pacientes con recuperación a largo plazo tenía rasgos de trastorno de
personalidad mayores sobretodo obsesivos. Más recientemente, un estudio
multinacional de colaboración mostró el perfeccionismo y características obsesivas para
pacientes con anorexia nerviosa son mayores y más fuertes.
Pacientes tienden a recibir el Cluster C como diagnósticos (deseosos temerosos) como
la persona tímida o el trastorno de personalidad dependiente. Por el contrario, bulimicos
tienen una probabilidad igual de recibir un disgnóstico del Cluster B (diagnósticos de
personalidad dramáticos erráticos como el trastorno de personalidad de frontera o el
Cluster C de diagnóstico. No parece haber ningún rasgo de personalidad fundamental
que sirve como el factor de riesgo principal para el desarrollo de bulimia nerviosa.
Diagnóstico Diferencial

En la elaboración de un diagnóstico de anorexia nerviosa, es importante estar seguro de

que el paciente no tiene ninguna enfermedad médica que puede explicar la pérdida de
peso. De vez en cuando, un paciente puede tener tanto anorexia nerviosa como una
enfermedad médica que contribuye a la pérdida de peso. En esta situación, el
diagnóstico de anorexia nerviosa es hecho por los criterios positivos para el desorden
(trastorno), y se trata como condición subyacente la médica , como anorexia nerviosa es
diagnosticada y tratada. La pérdida de peso con frecuencia ocurre en desórdenes
(trastornos) depresivos. Sin embargo, en el éste, el paciente por lo general tiene un
apetito disminuido, mientras que un paciente anorexico niega la existencia de un apetito
disminuido. La hiperactividad vista en la anorexia nerviosa se diferencia de la actividad
inquieta vista en desórdenes (trastornos) depresivos en esto la actividad del anorectico
es planificada y ritualista, como los programas que se entrenan de footing y ciclismo.
La preocupación por el contenido de caloría de alimento, recogiendo recetas, y
preparando comidas para otros es típica del paciente anorectico, pero no está presente en
aquellos con un trastorno depresivo. Este último no tiene un miedo de hacerse gordo o
la perturbación en su imagen de cuerpo no es importante, característica esencial en la
anorexia nerviosa.
Las ilusiones sobre el alimento en la esquizofrenia raras veces (poco probable) están
preocupadas con el contenido de caloría de alimento. Un miedo de hacerse obeso y la
hiperactividad también es rara en el esquizofrénico, pero es típico en el paciente
anorectico.

Enfermedades crónicas médicas con frecuencia asociadas con la pérdida de peso son la
enfermedad Crohn, hyperthyroidism, Addison la enfermedad, y la diabetes mellitus. Los
episodios de acción de comer demasiado pueden ocurrir en el síndrome Klüver-Bucy,
que consiste en agnosia visual, la paliza de obsesionado, la inhabilidad de hacer caso a
ningún estímulo, y la hipersexualidad. Otro síndrome raro asociado con hyperphagia es
el síndrome Kleine-Levin, que es caracterizado por hypersomnia periódico que dura
durante varias semanas.

Tratamiento

Anorexia Nerviosa

Hay menos que 10 estudios de tratamiento aleatorios, controlados en la anorexia

nerviosa. Esto es el más probable porque estos pacientes son resistentes a e indiferentes
al tratamiento, así como propensos al desarrollo de complicaciones serias médicas, que
requiere la retirada de protocolos de tratamiento de investigación. Estudios abiertos han
indicado que un acercamiento de tratamiento multidimensional que incluye la dirección
médica, psychoeducation, y la terapia individual que usa tanto principios
cognoscitivos como conductuales es el tratamiento más eficaz. Los estudios
controlados han mostrado que los niños más jóven que 18 años hacen mejor si ellos
tienen la terapia familiar. El asesoramiento alimenticio y la intervención farmacológica
también pueden ser componentes útiles en el plan de tratamiento.
La severidad de enfermedad determina la intensidad de tratamiento requerido para
pacientes con la anorexia nerviosa. Los niveles de tratamiento pueden extenderse de una
unidad de cuidado intensivo médica, a una unidad de hospitalizado de trastorno
alimenticio especializada, a una unidad de hospital general psiquiátrica, a un programa
de día, al cuidado de paciente externo. La terapia de paciente externo como un
acercamiento inicial tiene la mejor posibilidad de éxito en los pacientes anoréxicos que
han tenido la enfermedad durante menos de 6 meses, no son binging y vómitos, y tienen
los padres que probablemente cooperan y con eficacia participan en la terapia de
familia.
Terapia Cognoscitivo y principios de terapia conductual puede ser aplicado tanto en
ajustes de paciente externo como en el hospitalizado. Aunque hay estudios de
hospitalizado controlados de la eficacia de terapia de comportamiento para inducir el
beneficio de peso (Wulliemier et al., 1995), no hubo ningunos estudios satisfactorios
controlados de cualquier otro tipo de psicoterapia individual en el tratamiento de
anorexia nerviosa. Una discusión a fondo de terapia cognoscitiva conductual (CBT)
para la anorexia nerviosa puede ser encontrada en artículos por el Granero y Bemis
(1982) y Kleifield et al. (1996). El edificio de alianza con el paciente es esencial porque
los pacientes con la anorexia nerviosa lo encuentran sumamente difícil de participar
francamente en cualquier relación terapéutica.
Es importante promover la cooperación del paciente en el programa de tratamiento, y
esto puede ser hecho por transportando el respeto para la dependencia del paciente en la
anorexia como el medio de adaptación. La restauración de peso y la rehabilitación
alimenticia son sumamente importantes porque el estado de ser de peso insuficiente es
asociado con la depresión, la concentración de dificultad, la irritabilidad, y la
preocupación por el alimento. También, el daño cognoscitivo está presente durante este
estado de restricción de caloría. Para lograr cambios necesarios con la psicoterapia, el
paciente debe estar en una condición en la cual ella en realidad puede concentrarse en
las publicaciones(cuestiones) de psicoterapia. La supervisión es una parte importante de
CBT. En un ajuste de paciente externo, enseñan paciente Al-registrarles el No sólo su
entrada de alimentos, pero circunstancias agotadoras durante día el-y sus respuestas
emocionales. La reestructuración cognoscitiva es un método cual en el-enseñan un
pacientes identificar sus cogniciones inquietantes y desafiar sus creencia principales. En
este proceso, ellos se dan cuenta de pensamientos específicos negativos y presentan
argumentos y evidencian tanto apoyar como poner en duda su validez. De esto, ellos
tratan de formar una conclusión razonada basada en pruebas. La solución de problema
es otro método por cual el-los pacientes aprenden un decidir por situaciones difíciles
relacionadas estafan el interpersonal de o el-alimento. Los adolescentes de la edad 12
años sobre son totalmente capaces de participación en este tipo de terapia.

Un análisis de familia debería ser hecho sobre todos los pacientes anoréxicos que viven
con sus familias. De este análisis, un juicio clínico debería ser hecho en cuanto a qué
tipo de la terapia de familia o el asesoramiento es clínicamente aconsejable. Habrá
algunos casos en los cuales la terapia de familia no es posible, y en aquellas relaciones
familiares de casos puede ser dirigido en la terapia individual. En otras situaciones,
breves sesiones de asesoramiento con los miembros de familia inmediatos pueden ser el
mejor modo de tratar con cuestiones de familia. Un estudio de terapia de familia
controlado (Russell et al., 1987) ha mostrado que pacientes anoréxicos más jóvenes que
18 años son beneficiados de esto, mientras que los pacientes más viejos que la edad 18
años hicieron peor en la terapia de familia comparada con la terapia de control.
No hay ningunos estudios controlados de la combinación de la terapia de familia e
individuo. En la práctica real, muchos clínicos proporcionan la terapia individual y
algún tipo del asesoramiento de familia en la anorexia nerviosa directiva.
Las medicaciones pueden ser adjuntos útiles en el tratamiento de anorexia nerviosa.
Hubo mucha muestra grande, abre estudios en Europa acerca del empleo de
chlorpromazine en el tratamiento de anorexia nerviosa. Lamentablemente, no hay
ningunos estudios controlados, con doble anonimato para demostrar definitivamente la
eficacia de esta droga para inducir el beneficio de peso. Sin embargo, esta medicación
en una base de observación es sobre todo eficaz en con severidad el obsesionado
obsesivo y abrumó a pacientes anoréxica en los cuales esto ayuda a reducir sus
preocupaciones y los hace más dóciles con la terapia. Puede ser necesario comenzar en
una dosis baja de 3 mg tres veces por día y gradualmente aumentar la dosificación.
Hubo varios estudios con doble anonimato para mostrar que cyproheptadine, sobre todo
en altas dosis hasta 24 mg/day, es eficaz en la facilitación del beneficio de peso y
reduciendo el depresivo symptomatology. Esta droga tiene la ventaja de muy pocos
efectos secundarios, que lo hace atractivo por el empleo en pacientes demacrados
anoréxicos. A diferencia de los antidepresivos tricyclic, esto no reduce la tensión arterial
y aumenta la tarifa de corazón. Hay alguna indicación que fluoxetine puede ser eficaz
en la prevención de la recaída en pacientes restaurados por peso con la anorexia
nerviosa (Kaye et al., 1991). La anorexia nerviosa es un trastorno complejo que
responde mejor a un acercamiento de tratamiento multifactorial que incluye la
rehabilitación médica con la restauración de peso, la psicoterapia individual
cognoscitiva, y la terapia de familia o el asesoramiento para pacientes más jóvenes que
18 años. De vez en cuando, la medicación específica como chlorpromazine, fluoxetine,
o cyproheptadine puede ser útil como adjuntos en el tratamiento de anorexia nerviosa.

Bulimia Nerviosa

La terapia cognoscitiva conductual (CBT) es el tratamiento de la primera línea para la

bulimia nerviosa. Ha sido encontrado para ser el tratamiento más eficaz en más de 35
estudios controlados. En estos estudios, el programa de tratamiento por lo general
duraba 16 a 20 semanas, después de lo cual el 40 % al 50 % de los pacientes era
abstinente tanto de binging como de purgar. Una reducción de binging y purgando de
ocurrido en el 70 % al 95 % de pacientes. Otro el 30 % de los que no mostraron la
mejora inmediatamente después del tratamiento realmente mostró la mejora a la
recuperación llena 1 año después del tratamiento. En la bulimia nerviosa, CBT
interrumpe el ciclo de automantenimiento de binging y purgando y cambia las
cogniciones disfuncionales de la persona y creencia con el alimento, el peso, la imagen
de cuerpo, y el autoconcepto total.
Para terapeutas para ser eficaz en la utilización CBT para el tratamiento de bulimia
nerviosa, ellos tienen que ser entrenados de los manuales específicos disponibles por
esta razón. Wilson y Fairburn (1993) han escrito una revisión excelente de estos
estudios.

Aunque no haya ningunos estudios de familia de bulimia nerviosa, esto es la práctica

común para la mayor parte de clínicos para incluir la familia en sesiones de
asesoramiento o una forma de terapia de familia en el programa de aquellos pacientes
más jóven que 18 años.
Más de una docena de pruebas(juicio) con doble anonimato, controladas por placebo de
antidepresivos, incluyendo desipramine, imipramine, amitriptyline, nortriptyline,
phenelzine, y fluoxetine, ha sido conducida en pacientes externos de peso normal con la
bulimia nerviosa. La dosificación de medicación antidepresiva usada era similar a esto
usado para el tratamiento de depresión. En todas las pruebas, los antidepresivos eran
considerablemente más eficaces que el placebo en reducir el comer de borrachera. Estas
medicaciones también mejoraron el humor y redujeron a comer síntomas de desorden
como la preocupación por la forma y el peso. Sin embargo, la tarifa de abstinencia de
binging y purgar era sólo el 22 % sobre el promedio.
Aunque la terapia en grupos no haya sido estudiada en una manera controlada, en la
práctica, muchos clínicos conducen el grupo CBT para pacientes con la bulimia
nerviosa. Esto parece ser sobre todo eficaz y popular entre con estudiantes de colegio y
adultos jóvenes. Además, esto es una modalidad de tratamiento rentable para ambos
pacientes y terapeuta.
Los adolescentes de la edad 12 años sobre son totalmente capaces en la participación en
la terapia CBT para la bulimia. Este tratamiento extensamente ha sido investigado y
coherentemente mostrado eficaz en reducir el comer de borrachera y el purgando, el
humor de mejoramiento y el amor propio, el mejoramiento el funcionamiento
interpersonal, y reduciendo preocupaciones sobre la forma y el peso. Estos resultados
por lo general bien son mantenidos. La psicoterapia interpersonal también muestra la
promesa como un tratamiento alternativo, pero requiere la remota investigación. Cuando
CBT no está disponible o posible, la mayor parte de clínicos optan para usar un
inhibidor de nueva respuesta serotonin en el trato bulimic pacientes porque esta clase de
medicinas tiene menos efectos secundarios que los sedantes tricyclic.