DIPLOMADO TRASTORNOS DE LA DEGLUCION

Y ALIMENTACION ORAL

EVALUACION INSTRUMENTAL DE LA DEGLUCION A TRAVES DE VIDEOFLUOROSCOPIA

FONOAUDIOLOGO RODRIGO TOBAR

Entonces ¿Cuáles son las características generales de la videofluoroscopía o trago de bario

modificado?
Primero a nivel mundial el trago de bario modificado o videofluoroscopía ha sido el mejor conocido
o probablemente ha sido el mayormente utilizado para evaluación de la disfagia. Ha sido
bastamente utilizado desde su creación desde los años 1980 por la profesora Jeri Logemann, quien
introdujo y refinó la técnica. Ella lo que finalmente hizo fue tomar un estudio que ya existía que es
el esófago duodeno contrastado y transformarlo para poder evaluar la deglución ¿Por qué? porque
cuando uno hace esa prueba del duodeno contrastado el alimento tiene que pasar si o si por la
faringe porque tiene que ser deglutido, por lo tanto, lo que hizo fue aprovechar esa instancia para
transformarlo en lo que es actualmente conocido como videofluoroscopía o también llamado por
otros, trago de bario modificado. Actualmente, sin embargo, se hace una diferencia y se habla que
el trago de bario modificado es una técnica aparte que se utiliza muy pocas veces para hacer
referencia a un trago único de bario y que se utiliza en los pacientes hospitalizados en donde es más
difícil sacar radiografías. Entonces le pasan al paciente un trago de bario y le sacan la radiografía
justo en el momento en el que el paciente lo traga. Es súper difícil conseguir la coordinación entre
el trago y la radiografía, por tanto, es muy poco utilizado.

Además, lo importante es que esta técnica entrega información de la anatomía y fisiología de la

deglución orofaríngea y de la efectividad de las técnicas terapéuticas o estrategias compensatorias,
eso es lo más importante. Una videofluoroscopía siempre tiene que entregar información sobre
como aporta a la rehabilitación. Una videofluoroscopía o incluso una FEES que solamente dice que
el paciente aspira, no es una videofluoroscopía, es un estudio de la deglución, pero no es una
videofluoroscopía como la que nosotros realmente utilizamos, porque lo que nosotros necesitamos
es que ese estudio nos proporcione información para poder ver que la técnica o estrategia que
utilizamos en el paciente este obteniendo resultados.

¿Cuáles son las características generales?

- Permite tener los tiempos del tránsito oral y faríngeo con una buena precisión. Esto es una
de las cosas más importantes. Desde el timing hasta que el paso del bolo y la movilización
de algunas estructuras. Como nosotros bien sabemos, a nivel de radiografía no vamos a
poder ver todas las estructuras como si pudiésemos verlas en las FEES, vamos a ver aquellas
que son más densas. Sin embargo, podemos ver las que son más esenciales para el sistema
deglutorio, ¿Por qué? porque vamos a ver el hioides, la columna vertebral, los cartílagos
laríngeos, las cuerdas vocales, que son estructuras bastante importantes que nos ayudan a
ver como el paciente está deglutiendo, si es de manera segura o no.
Algunos nos preguntaran por que la columna vertebral es tan importante para la deglución,
es súper importante porque se utiliza como patrón de referencia para ver cuánto se mueve
el hioides. Entonces vemos cuantas vertebras se desplazó el hioides para poder ver cuánto

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se está moviendo el rango de excursión laríngea. Por lo tanto, para la videofluoroscopía la
columna vertebral es súper importante.

- Permite determinar al clínico de manera relativa el funcionamiento de las válvulas del

sistema orofaríngeo. Nos permite ver cómo está la válvula velolingual, las válvulas labiales
(para el cierre y escape anterior), válvulas del esfínter cricofaríngeo, válvulas epiglóticas de
cuerda vocal, son aquellas que nos van a entregar más información y por sobre todo la
válvula aritenoepiglótica.

- La videofluoroscopía también ayuda al clínico con la formación y habilidad suficiente, vale

decir, la persona que haya estudiado y se haya entrenado en esto a detectar aspiración,
determinar cuándo esta ocurre y nos entrega evidencia necesaria para saber porque esto
ocurre. La idea de la videofluoroscopía es ayudar lo máximo posible a ver cuál es la
fisiopatología que explica este trastorno.

- Permite tener una aproximación de la cantidad de contenido aspirado. Esto es súper

importante y es por lo que se sigue relevando la FEES. Con la videofluoroscopía podemos
saber cuánto aspira un paciente en relación a lo que podemos obtener en la FEES. Ustedes
saben que la FEES tiene ese minuto o punto en blanco, depende de si se refleja la luz o no y
que impide ver cuánto contenido ha pasado finalmente hacia la vía respiratoria, cosa que,
no ocurre con la videofluoroscopía.

Vamos a ver el contexto y la comparación con otros elementos de evaluación instrumental

Cuando hablamos de la evaluación de la deglución nosotros tenemos varias formas de

hacerlo. Tenemos procedimientos dinámicos y procedimientos estáticos:

Procedimientos dinámicos: Nos entregan información de la fisiología.

FIBROLARINGOSCOPIA
(FEES - FEESST)

VIDEOFLUOROSCOPIA ULTRASONIDO

MANOMETRIA
ECOGRAFIA
FARINGEA

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 La FEESST ya casi no se utiliza, porque a este equipo de FEES se le adicionaba un canal

que entregaba un volumen de aire a la laringe, con el cual se evaluaba si la sensibilidad
estaba ok o no para la deglución, para las cuerdas vocales, sin embargo, se ha
demostrado que actualmente no es tan sensible y no se correlaciona tan bien como se
esperaba con este golpe de aire con la sensibilidad en las cuerdas vocales para la
alimentación. De hecho, se habla que es más sensible tocar con el fribroscópio las
cuerdas vocales o el aritenoídes, más que dar un golpe de aire o una inyección de aire.
Por tanto, ese equipo ya no se fabrica. Se fabricó sobre 10 años aproximadamente pero
ya no se fabrica.
 Como ustedes deben saber, en Chile los más utilizados son: la videofluoroscopía, la
FEES, ganando más terreno actualmente la FEES, mejor dicho, voy a decir la
nasofibroscopía versus la videofluoroscopía, por la disponibilidad de los equipos,
aunque hay muchos hospitales que no saben todavía que, si pueden hacer
videofluoroscopía, pero no saben que su equipo puede hacerlo y ahí falta un poco de
información al respecto de cómo sacarles un plus a los equipos de radiografía. Por qué
digo nasofibroscopía y no FEES, porque cuando tengan la clase con Marcia se van a dar
cuenta que muchas veces lo que ustedes reciben como informe de nasofibroscopía es
una FEES finalmente, es finalmente ver que el paciente aspira o no aspira y se hace una
detección de disfagia o aspiración. Pero la FEES al igual que la videofluoroscopía tiene
que tener a la mano pruebas deglutorias o maniobras posturales o modificación de
consistencias hasta lograr fijar de alguna manera el trastorno o la aspiración, si no lleva
eso de la mano no es una FEES o no es una videofluoroscopía.

PROCESOS ESTATICOS: Nos entrega información de la estructura y anatomía.

RADIOGRAFIA
(IMAGEN UNICA Y
ESTATICA DEL
SISTEMA)

LARINGOSCOPIA
ELECTROMIOGRAFIA
DIRECTA

RNM TAC

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Ahora dentro de los procedimientos nuevos que se vienen, que están disponibles solo en
Japón, está la videofluoroscopía, pero con resonancia nuclear magnética y que es
maravillosa, uno ve la deglución en 3D, y uno puede ir girando la imagen viendo por donde
va pasando el alimento, en que parte paso, si paso primero a un lugar que, a otro, etc.

Y por último esta la electromiografía que permite ver los impulsos en los músculos que
participan en el proceso de la deglución y que cada vez mas no solo se considera como un
procedimiento estático, sino que también es considerado como un procedimiento
dinámico. Porque aquel fisiatra que sea especialista en electromiografía, lo ideal es que
haga estimulación durante la deglución, por ejemplo, para ver si el esfínter abre o no abre
durante la deglución y ver cuál es la coordinación de los potenciales de acción durante el
reflejo deglutorio. Acá en Chile hay un solo fisiatra que hace eso, es experto en el tema,
porque si no se hace bien, uno duele mucho porque son como agujas que van enterradas
en el esfínter cricofaríngeo y se le pide que trague. Duele bastante si no se hace bien,
además de que el único fisiatra es él, el Dr. Gerardo Correa, que es el que hace ese tipo de
estudio. Todos lo andan buscando cuando hay que hacer este tipo de procedimiento en
pacientes con disfagia.

Entonces si comparamos con otros, lo que vemos, existen varios procedimientos y dentro
de los que vamos a considerar como mayor utilizados están la FEES y la Videofluoroscopía.
La videofluoroscopía entrega datos de la anatomía, lamentablemente no son tan buenos
como la FEES, la FEES entrega a color, entrega músculos cuando colocamos la fibro por la
nariz, luego por las cuerdas vocales, vemos cómo se movilizan. En cambio, la
videofluoroscopía entrega la función de la anatomía reflejada en una radiografía, por lo
tanto, no es tan notoria la calidad de la imagen, en cambio en la FEES podemos ver si hay
nódulos, una herida, etc., cosas que no muestra la videofluoroscopía. Donde si gana
efectivamente la videofluoroscopía es en la detección de la aspiración, por lo tanto, ahí
todavía existe la pelea. Por un tiempo se hablaba que la FEES era la Gold estándar, en los 80
la videofluoroscopía, sin embargo, se considera que los dos son Gold estándar, están como
a la par. Lo que sí es importante y donde si gana la videofluoroscopía y por lo que los autores
plantean que aún sigue siendo la Gold estándar, es en la cuantificación de la aspiración. A
nivel de tecnología no es tan sensible como la FEES que nos permite ver la sensibilidad. La
disponibilidad es menor que la FEES y el costo es casi el doble de lo que pudiese costar una
FEES. Es el costo más que nada de la implementación, porque por procedimiento no debería
costar tan caro, de hecho, en algunos hospitales como el de nosotros la videofluoroscopía
es mucho más barata que la FEES.
En comparación con la evaluación clínica, obviamente que la disponibilidad es más alta pero
la posibilidad de nosotros para poder determinar si hay aspiración o etiología estará dada
por la capacidad que tenga el fonoaudiólogo de detectarla. Obviamente hay cosas que no
podemos ver.

Intervención 1: ¿Cómo se cuantifica la aspiración? La aspiración tiene que ver con la

cantidad de bolo que tenga en la boca y se puede cuantificar por cuando pasa por al lado.

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¿Cómo sé que aspiro 5 o más? Porque uno ve el volumen que se encuentra dentro de la
cavidad oral, cavidad faríngea y después uno por lo general las videofluoroscopías tiene que
estar procesadas en un programa computacional, entonces la computación lo puede hacer
con unas reglas que trae e ir midiendo cual es el volumen que ocupo el contraste en un
punto determinado y con eso poder sacar el parámetro para ver cuánto corresponde.
Nosotros usamos el IMPAX, este programa nos permite ver cuánto paso midiendo con una
regla los centímetros y luego eso hace una correlación en volumen.
Ahí están los 3 procedimientos. La videofluoroscopía que en el hospital lo hace el
fonoaudiólogo, la FEES que actualmente la hace el otorrino con el fonoaudiólogo, también
estamos pronto a que los fonoaudiólogos hagamos la FEES y Gerardo, este doctor que ya
no está en el hospital y que lo echamos mucho de menos hacia la electromiografía funcional,
él hacia el procedimiento durante la deglución.

Define la Detecta Cuantifica Detecta Disponibilidad Costo

anatomía aspiración aspiración etiología inmediata
EV Clínica +/- +/- ++ 1
FEES ++ + + ++ 2
FEESST ++ ++ ++ + 3
VFC + ++ + + + 4

Entonces ¿Cuáles son los propósitos de la evaluación mediante videofluoroscopía? Estos

son los objetivos que debiésemos cumplir y que deberían estar en los informes luego de
realizado el examen.

PROPOSITOS DE LA EVALUACION

1. Entregar una Imagen de estructuras del tracto Aero digestivo superior (TAS), cavidad
oral, velofaríngeo, laríngea, faríngea es uno de los primeros objetivos.
2. Evaluación de patrones de movimiento de estructuras relacionadas con a la deglución
en el TAS, para evaluar integridad fisiológica, que nos entregue información sobre la
velocidad y tiempo, asimetría, rango de fuerza, coordinación y también algo de
sensación. Ustedes preguntaran cómo evaluamos sensación en una videofluoroscopía,
pues hay formas indirectas de hacerlo, por ejemplo, cuando a un paciente le decimos
trague todo, pero resulta que vemos la imagen y quedan muchos residuos a nivel
faríngeo, por tanto, la precisión que tenga el paciente o la propiocepción que tenga el
paciente acerca de cómo ha tragado y ha hecho su clearance nos puede decir como esta
su sensibilidad a través de la videofluoroscopía.
3. Evaluación de los patrones del movimiento relacionados a la deglución en el TAS. En
este caso asociada a la efectividad y seguridad de la deglución y también como se
acomodan los distintos materiales, como se sienten capaz de controlar lo que es líquido,
lo que es néctar, lo que es pudding, miel, los que son alimentos sólidos blandos, etc.

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4. Identificar y describir cualquier compromiso en la vía aérea.
5. Aspiración, penetración y las circunstancias en que estas ocurren. No es lo mismo una
aspiración antes del reflejo deglutorio, que después del reflejo deglutorio ¿por qué es
tan importa? Porque como vamos a ver más adelante vamos a tratar de fijar o
solucionar esa dificultad y por tanto si el paciente tiene una aspiración antes o después
del reflejo de deglución obviamente lo que tendríamos que probar, por ejemplo, es una
maniobra supraglótica para ver si podemos mejorar esta condición.
6. Evaluar el impacto de maniobras compensatorias. Para mejorar la eficiencia y
seguridad de la acción deglutoria. No olvidar que siempre una videofluoroscopía tiene
que evaluar y es una forma de prevenir la complicación que tenga el paciente.
7. Identificar y describir cual posible caso de secreciones hacia hipofaringe y laringe o
potenciar otras áreas, y, por lo tanto, no olvidar que la videofluoroscopía siempre tiene
que traer consigo una descripción de como el paciente acerca de si es capaz de movilizar
dichas secreciones y si pasan o no a esas zonas. Si puede solo, si requiere de ayuda de
alguna maniobra o estrategia, ayuda externa, etc.
8. Completar la evaluación con una aproximación anatómica del esófago (anatómica y
fisiológica para identificar si contribuye al cuadro de disfagia). Muchas veces se van a
dar cuenta, o como habrán visto con Marcia, que muchas veces el trastorno de la
deglución no es una alteración de la laringe o faringe, sino que también puede ser
esofágico a nivel del paciente lesionado medular, en esos casos en que tenemos
retroaspiración. Pacientes que devolvían el contenido desde el esófago hasta la vía
respiratoria y lo aspiraba.
9. Asistir a la entrega de recomendaciones clínicas. Es decir, determinar si el paciente
puede o no comer por vía oral y/o el tipo de alimento con el cual el paciente quedará
comiendo.

Con todo lo que he dicho y hemos visto hasta ahora, podemos decir que la videofluoroscopía
es la panacea y ojalá todos pudieran hacerla, pero tampoco es tan así. Vamos a comentar
unas cosas porque no es tan relevante o mejor dicho no es tan necesaria en ocasiones la
videofluoroscopía.

EVALUACION INSTRUMENTAL

¿Cuáles serían las indicaciones para realizar la videofluoroscopía?

No todos los pacientes son candidatos a hacerse una videofluoroscopía porque se somete
al paciente y al fonoaudiólogo también a estar expuestos a radiación y la radiación que una
persona recibe tiene cierta mediciones o cantidades que uno puede recibir al año, sin
embargo, las mediciones de cuanta radiación estamos recibiendo al año solamente está
cuantificada para las personas que están expuestas habitualmente a radiación. ¿Qué quiero
decir con esto? Que todos los que estamos expuestos a radiación hemos sido entrenados,
de hecho para hacer videofluoroscopía tuvimos que ser entrenados, se hace un curso de
protección radiológica y recién después pueden trabajar haciendo videofluoroscopía, ¿por
qué?, porque se nos pasan todos los tipos de protección, con un dosímetro que mide cuanta

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radiación tenemos y nos miden cuanta radiación tenemos cada 3 meses y se van sumando,
y por lo tanto cuando llegamos a punto crítico, se para y no puedo hacer más radiografías
hasta el próximo año cuando de nuevo tenga mi cuenta en cero. Eso para la gente que
trabaja en radiaciones, pero para las personas que son común y corriente y que solamente
van a sacarse un examen no hay cuantificación de eso, y la radiación que reciben depende
solamente de la indicación que del médico o en este caso el fonoaudiólogo.
Cuando nosotros vamos a hacer una radiografía, imagínense que las personas no tienen que
ser sometidas a más de 10 o 20 radiografías al año máximo y dependiendo de la técnica.
Una videofluoroscopía, fácil puede contener 600 radiografías o 600 exposiciones. ¿ustedes
se han sacado alguna vez radiografías? No cierto que suena “plin”, ya imagínense entonces,
que una videofluoroscopía puede sonar 600 veces “plin” al ir sacando las imágenes, vale
decir, si sacamos una videofluoroscopía cumplimos con la cantidad a la que el paciente
pudiese estar expuesto en un año, y hay pacientes que se tiene que hacer al año a veces 4,
5 o 6, por tanto, cuando la indiquemos será cuando sea estrictamente necesario.

¿Cuándo es necesario hacerla?

1. Evaluación clínica detallada al momento de responder las preguntas clínicas

propuestas, por características propias del paciente u otros problemas. Cuando
nosotros a través de la evaluación clínica no pudimos determinar cuáles son las
características propias del trastorno que tiene el paciente.
2. Las características de la disfagia son vagas y requieren de confirmación o una mejor
delineación.
3. Alteraciones respiratorias o nutricionales indican la posibilidad de la disfagia.
4. La seguridad y eficiencia son un problema.
5. Directrices para la rehabilitación de la deglución son necesarias. Cuando al paciente lo
hemos evaluado y no sabemos qué está pasando, pues claro, podemos hacer una
videofluoroscopía, pero ojo, si nosotros tenemos un paciente que está aspirando y
hacemos la evaluación y aspira mucho, le hicimos el blue day test y aspira a chorros, y
no tiene reflejo deglutorio. NO HACEMOS VIDEOFLUOROSCOPIA, porque por más que
hagamos videofluoroscopía no va a cambiar la decisión de si el paciente come o no por
boca. Es decir, el punto importante está en saber qué es lo que está pasando, pero,
además, que la videofluoroscopía nos ayude a tomar una decisión en el cambio del
tratamiento del paciente y se pospone hasta el momento en que nosotros tengamos la
disyuntiva de qué hacer con el tipo de alimentación del paciente, esto o esto, no
tenemos claridad con la evaluación clínica, pues bien, hacemos la videofluoroscopía
para poder determinar cuál es la mejor decisión que tomar para el paciente.

Ojo no quedarse pegados con la videofluoroscopía. A nosotros nos pasó un tiempo en

que se nos hecho a perder la máquina de rayos y no teníamos video y dijimos chuta qué
vamos a hacer con los pacientes, y se nos había olvidado que la videofluoroscopía la
tuvimos recién el 2006 y que los otros años que trabajábamos antes lo hacíamos sin
videofluoroscopía, como que uno se atrofia de repente. La idea es que no les pase eso.

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INDICACIONES PARA LA EVALUACION DE LA DEGLUCION MEDIANTE VIDEOFLUOROSCOPIA

La videofluoroscopía podría ser indicada:

1. Condición médica con alto riesgo de generar disfagia. Paciente que podría estar con
un cuadro que de u que el paciente podría tener disfagia, un paciente con Parkinson,
con ELA, con esclerosis múltiple, con miastenia gravis, con silicosis, con EPOC, pacientes
que ya han demostrado tener los primeros síntomas de una disfagia, pero que aún no
han modificado su efectividad o seguridad.
2. Función deglutoria muestra un cambio evidente.
3. No está en condiciones para cooperar en una evaluación clínica. Pacientes que no
están muy dispuesto a seguir instrucciones, que no puedan movilizar la boca, la lengua,
etc. Entonces para poder evitar algún tipo de complicación hacemos la
videofluoroscopía, aparte que muchas veces la videofluoroscopía los condiciona mucho
más que la evaluación clínica, el paciente se asusta un poquito cuando ve la máquina.
Ahora también depende mucho de lo cercano que sea el fonoaudiólogo con el paciente,
muchas veces hay que tratar de convencerlo “esta por la mamá, está por el papá, una
más y te vas para la casa, dos más y etc.”, para que el paciente vaya comiendo lo que se
le está entregando para hacer el examen.

La videofluoroscopía no está indicada cuando:

1. No presenta dificultades o molestias asociadas a la disfagia. Aquí yo coloco un

asterisco porque cada vez más encontramos que a pesar que la literatura menciona
esto, igualmente es necesario hacer una videofluoroscopía cuando el paciente está de
alta, para por ejemplo tomar la determinación de sacar la gastrostomía definitivamente.
O bien por el punto de vista médico legar, a nosotros que trabajamos con estos
pacientes, es muy importante tener un respaldo o un registro de como el paciente se
fue, porque el paciente puede volver después “sabe que se me empeoro la disfagia”,
pero tenemos respaldo de cómo se fue de alta y podemos decir nosotros “a esto fue
producto del accidente que tuvo u otra cosa” ¿se entiende?

Ejemplo, ¿ustedes saben cómo funcionan las mutuales?

Las mutuales funcionan acogiendo a las personas que han tenido un accidente laboral
o profesional y le entregan todas las prestaciones que requieran por la vida asociadas
al accidente o a la enfermedad. Por ejemplo, un paciente tuvo un TEC, perdió la
memoria, se trabajó, recupero la memoria lo mejor que pudo y más adelante la perdió
de nuevo. Se hace un screening y se demuestra que fue por el TEC que perdió
nuevamente la memoria, se hace acoge nuevamente, se hace tratamiento nuevamente
y esto es de por vida. Con las disfagias pasa lo mismo, por ejemplo, por un traumatismo
laríngeo, hicimos la videofluoroscopía de alta y el paciente se fue impeque y volvió el
paciente 10 años después con disfagia nuevamente, y el paciente dijo esto es culpa del

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accidente que tuve. Y las dificultades que tenía asociadas a la nueva videofluoroscopía
eran de un Parkinson incipiente, por tanto, ¿es acogido a la ley laboral? No, pasa a su
atención particular.
Además, también es importante, porque permite comparar los patrones deglutorios
antes y después del alta y ver si hay o puede haber un agravamiento a futuro. Es
importante ver porque permite hacer el cierre de un tratamiento en los pacientes, por
tanto, no está demás hacerla, es más corta obviamente.
2. Condiciones médicas del paciente están altamente comprometidas impidiendo que
este colabore o incluso haciéndolo incolaborador. Paciente extremadamente confuso,
paciente en RANCHO 4 que pueden llegar a ser agresivos por ejemplo ahí.
3. El juicio clínico durante la evaluación no alterará el curso o manejo del paciente. La
evaluación no va a cambiar la opinión de lo que el fonoaudiólogo sobre que va a comer
el paciente o no, no necesariamente. Si el paciente va a seguir con estimulación
termotáctil porque no tiene reflejo, para que se la vamos a hacer, como el caso que les
ponía denante.

Otras condiciones que hacen deseable realizar una videofluoroscopía:

1. En sujetos con enfermedades respiratorias, tos crónica o voz húmeda que no pueda
ser explicada de otra manera. Cualquier paciente que tenga estas condiciones que no
puedan ser explicadas por otras patologías.
2. Como asistencia en el diagnóstico de personas con pérdida de peso sin explicación
(ancianos, enfermos crónicos). Se ha descartado cualquier otro tipo de condición, no
tiene silicosis, no tiene EPOC, no tiene un cuadro respiratorio, pero sigue tosiendo y
tiene voz húmeda, pues bien, haga una videofluoroscopía, aunque no tenga
antecedentes de disfagia, porque puede ser por ejemplo una presbifagia
descompensada en un adulto mayor. Paciente con pérdida de peso, se le hizo un
examen metabólico, perfil bioquímico, esta con nutricionista, el médico tratante y
todavía no se sabe porque está perdiendo peso, pues bien, se hace una
videofluoroscopía de control para ver qué es lo que está pasando. Ojo que estas pueden
ser situaciones que se nos escapan a las de antes y donde es necesario hacer la
videofluoroscopía. Nos pasa mucho, paciente con fiebre que no sabe por qué es,
durante varios días seguidos, hagamos una video para ver si el paciente esta micro
aspirando.
3. Forma de precisar seguridad de la disfagia. Pacientes que ya están con un cuadro de
disfagia, no mejora más, por lo tanto, queremos saber cuál es la severidad del cuadro.
4. Proveer mayor información a los pacientes, sus familias o equipo médica. Esto es súper
importante, nosotros tenemos una paciente que recién volvió al hospital porque hizo
de nuevo neumonía aspirativa. Ella está internada en CAPREDENA, porque en los
hospitales no puede estar por tantos días a diferencia de Clínica los Coihues o a
CAPREDENA donde se puede acoger a pacientes que necesiten larga estadía. Pues bien,
volvió con neumonías después de 6 meses en CAPREDENA, y la historia es bastante
difícil de contar en ella, porque es muy difícil de seguir indicaciones. Lo que ocurrió con
ella, es que cuando estaba hospitalizada antes de irse a CAPREDENA ella tenía la

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indicación de consumir XXXX, no sé si lo conocen, es como una especie de postre
hipercalórico, es como un suplemento alimenticio, pero que tiene formato de pudding,
ya viene hecho para que pueda comer. Comía XXX cream y un poco de flan, porque,
porque el resto lo aspiraba, incluso el agua. Un día empezó a hacer cuadros de fiebre y
no sabíamos porque hasta que hizo neumonía, que raro porque la videofluoroscopía
salía normal, extraño, pensamos que era la ventilación mecánica nocturna que tenía
que a lo mejor había hecho una neumonía nosocomial, se realizaron los protocolos de
higiene y de limpieza de la ventilación mecánica, etc. Pero entremedio apareció un
kinesiólogo que hacia turno semana por medio solamente y nos cuenta que una vez la
aspiro y salió como verde. Las secreciones eran verdes, porque era moco. Después
descubrimos que el fin de semana la familia la fue a ver y le dieron sushi, y que ese verde
que salió era palta. El punto está, es que en ese caso le hicimos una videofluoroscopía
nueva porque teníamos otra que era muy antigua de ella, aunque ya teníamos la
decisión de que iba a comer o que no, pero era para mostrarle a la familia que era lo
que pasaba con su aspiración. Cuando lo vieron fue como “aaaah, no puede comer” y
recién comenzaron a tener los cuidados que requería la paciente. El punto está en que
pensamos que paso de nuevo lo mismo, porque en CAPREDENA ellas tienen el permiso
para salir el fin de semana y aparentemente se confiaron porque está comiendo un
poquito más la señora, así que no podrá comer nada por boca el fin de semana porque
esta con gastro, aparentemente algo paso y tenemos la neumonía, no sabemos que
paso con ella, pero bueno, las familias de repente juegan siempre en contra, no siempre,
pero muchas veces.
5. En toda situación en que se sospeche de aspiración mediante observación clínica. Cada
vez están más disponibles. Acá en Santiago ya hay 4 o 5 lugares donde se hacen. Las
técnicas son distintas, las miradas son distintas, pero se hacen. En el caso que tengan
algún paciente que sea particular o que este en un centro ojalá acompañen a su
paciente a hacerse la videofluoroscopía hasta cuando haya un lugar donde siempre este
presente un fonoaudiólogo, porque cuando la hace el radiólogo solo generalmente hay
algunas complicaciones, pero estamos trabajando por ello.

La guía clínica dice que siempre tiene que haber un fonoaudiólogo, en otros países como
Brasil lo hace el fonoaudiólogo. En Estados Unidos siempre tiene que estar el
fonoaudiólogo, por ley. Puede ser un radiólogo más un fono o solo un fonoaudiólogo.
En chile no hay ley todavía, en algunos lugares como la Clínica Alemana es fono +
radiólogo. En el hospital del trabajador es fonoaudiólogo más el tecnólogo que sabe
manejar las maquinas. En el J es radiólogo, pero se está cambiando un poco eso. En el
Sótero del Rio igual la hacen los fonoaudiólogos.

Consideraciones para población pediátrica: aquí no me voy a detener mucho porque

después van a conversar esto con María José en la tarde.

1. Aumento en la congestión durante y después de las comidas.

2. Pobre incremento de peso.
3. Reflejos primitivos orales.

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4. Desaturación de oxigeno durante las comidas.

Después con María José van a ver mayores consideraciones en las cuales debiese aplicarse
videofluoroscopía en población pediátrica.

CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO VIDEOFLUOROSCOPICO DE LA DEGLUCION:

Primero, la idea es trabajar en equipo. El que el equipo sea chiquito ayuda a una mejor
comunicación, porque manejan el mismo lenguaje interno. Entonces por ejemplo cuando le
decimos a uno “foto”, entiende de inmediato que nos estamos refiriendo a una
fotoreferencia, cuando les decimos que necesitamos una de 3, significa que son 3 imágenes
por segundo, 8, 8 imágenes por segundo, etc. O cuando decimos que necesitamos una fluo,
solamente es una fluoroscopia, pero sin grabar, etc. Como que eso hace que sea mucho más
rico trabajar en equipo.

¿Quiénes deben trabajar siempre:

1. RADIÓLOGO: depende del contexto clínico, lo que sí es importante, es que el radiólogo

siempre este presente de alguna u otra manera dentro del servicio. Nosotros hacemos
la videofluoroscopía solo con los tecnólogos médicos y tenemos solo la capacitación
básica para poder encontrar algún tipo de patología anatómica o estructural. En el caso
que alguna anomalía estructural aparezca, lo que nos importa a nosotros es como el
paciente traga, como hace la molienda. Después derivamos a broncopulmonar u
otorrino para ver qué pasa con esa anomalía. Pero en ese caso en particular si esa
anomalía pone en riesgo al paciente, ahí llamamos directamente al radiólogo que esta
de turno en el servicio. A nosotros nos ha pasado una sola vez, hicimos una
videofluoroscopía y el paciente tenía una fistula traqueoesofágica, al paciente le salía
un chorrito desde la tráquea hacia el esófago, por lo que llamamos al radiólogo y le
preguntamos si el también veía la fistula, nos dijo que si y le preguntamos ¿Qué
hacemos? Comprobemos si realmente es una fistula y lo hago con otro tipo de
contraste, en este caso un contraste de yodo que es mucho más soluble. Si es realmente
una fistula saldrá con mucha más fuerza. La hicimos y era una fistula, en el examen no
se puede hacer nada más porque hay que dar prioridad a la salud del paciente.
Ese es el paraguas que tenemos que tener en caso de alguna emergencia con el
paciente, en caso de tener alguna complicación como esa.
Su función está en la identificación de anormalidades estructurales y alteraciones
asociadas a la enfermedad de base, pero como les decía la videofluoroscopía es un
estudio de la deglución y la alimentación, por tanto, si tiene alguna anomalía estructural
después de que el radiólogo haga su examen o aproveche las imágenes que ya existen
para hacer un diagnóstico aparte.
2. FONOAUDIÓLOGO: hace la valoración de la dinámica deglutoria y repercusión de las
estrategias terapéuticas sobre seguridad y eficiencia deglutoria.

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3. TECNÓLOGO MÉDICO: manejo de procedimientos de seguridad radiológica y
posicionamiento para la obtención de una adecuada imagen y también la medición de
cuanta radiación está recibiendo el paciente.
4. ASISTENTE PARAMÉDICO: apoyo técnico durante el procedimiento. Posiciona al
paciente y le coloca todo el aparataje necesario para realizar el examen.

RADIÓLOGO

ASISTENTE
FONOAUDIÓLOGO
PARAMÉDICO

TECNOLÓGO
MÉDICO

Acá quizás igual deberíamos colocar a la nutricionista, que son las que envían todo lo que
son las bandejas con la alimentación a utilizar durante la evaluación.
ROL DEL FONOAUDIÓLOGO:

1. Explicar procedimiento al paciente. Una de las cosas más importantes, explicarlo antes
para que lo entiendan según la condición de cada paciente. Si es un paciente con algún
trastorno cognitivo – conductual, más razón tiene que e fonoaudiólogo explique cuál es
el procedimiento y que es lo que le va a pasar.
2. Seleccionar las consistencias de los alimentos y fluidos a utilizar.
3. Realizar evaluación con test seleccionados. Entregar a los pacientes los alimentos y ver
cómo va rindiendo.
4. Aplicar diferentes técnicas terapéuticas o estrategias compensatorias apropiadas a
cada individuo. Siempre de acuerdo a como el paciente rinda.

Esto se acomoda, porque existen dos condiciones. Esto lo coloco como experiencia
personal, existen dos posibilidades en las cuales el fonoaudiólogo se enfrenta a hacer una
videofluoroscopía:

Paciente conocido por el fonoaudiólogo antes de la realización de la videofluoroscopía: (yo

mismo me autosolicito una videofluoroscopía.

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1. Controles previos permiten al clínico obtener una adecuada historia clínica y
deglutoria, además, de una adecuada valoración oral motora y sensitiva. Todos los
pacientes a los que les hayamos pedido una videofluoroscopía primero tienen que pasar
por una evaluación clínica, porque lo que vamos a hacer con la videofluoroscopía al igual
que con la evaluación clínica, es comprobar la hipótesis diagnostica, es entregar mayor
información. No vamos a descubrir un mundo con la videofluoroscopía, vamos a
corroborar una hipótesis con la información que nos falta.
2. Evaluación clínica con líquidos y sólidos.
3. Hipotización previa de la naturaleza fisiopatológica detrás del trastorno deglutorio.
4. Preparación del paciente en el uso de estrategia compensatoria. ¿Por qué? porque
nosotros ya hicimos una evaluación clínica y sabemos cuál podría ser la maniobra que
más ayuda al paciente y por lo tanto lo que queremos hacer es probar esa maniobra
con la videofluoroscopía.

Lo ideal es hacer una evaluación clínica, esta evaluación clínica fue la que determino
la necesidad de la videofluoroscopía, pero antes verdad, entrenamos al paciente en
maniobras que a lo mejor va a requerir durante el examen.

Ahora en los otros casos, en aquellos en los cuales no conocemos al paciente siempre
realizar una historia detallada para planificar el estudio. Priorizar:

- Progresos de la sintomatología deglutoria.

- Dieta actual.
- Preferencias alimenticias.
- Estrategias utilizadas para facilitar la ingesta.
- Patologías asociadas (DM, HTA, alteraciones respiratorias), medicación, historia de
neumonía, cambios en la inteligibilidad del habla.
- Consecuencias médicas de la disfagia.
- Valoración motora y sensitiva oral: reflejos, tos voluntaria y excursión laríngea.

Aspectos esenciales a preguntar si o si, sobre todo en aquellos pacientes que no conocemos
nada de él. Es lo mínimo que tenemos que hacer en un paciente que vemos por primera vez
y al cual le vamos a realizar una videofluoroscopía, ya que tendremos algunos aspectos que
nos podrían ayudar a entender la alteración de la deglución que presenta el paciente.

¿Por qué evaluamos excursión laríngea? Porque a lo mejor podemos encontrarnos con un
paciente que no tiene reflejo deglutorio y ya sabríamos con que partir. Por ejemplo, un
paciente que tiene poca excursión laríngea o casi nada, que no tiene reflejo deglutorio o
está muy disminuido y que con suerte tiene tos voluntaria. Lo primero que hago es anular
la orden de bandeja de alimento y hago la evaluación con espesante y agua. Y esa toma de
decisiones se hace en el momento en que estamos conociendo al paciente, porque es un
paciente que es desconocido por nosotros.

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PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO DE VIDEOFLUOROSCOPIA

¿Cuáles son las características generales?

1. La videofluoroscopía debe propiciar una evaluación simulando tanto como sea posible
la conducta deglutoria habitual del usuario. Esto es súper importante, si el paciente no
puede comer sentado, va a tener que comer en la videofluoroscopía lo más sentado que
pueda estar al igual que en el día a día. Si el paciente está todo el día semisentado, la
videofluoroscopía será semisentado. Si el paciente va a comer en cama porque no se
puede pasar a silla de ruedas, muy bien, la hacemos en cama o camilla.
2. Tomando en cuenta que el contraste del Bario no se asemeja a las típicas sustancias
que son ingeridas durante la alimentación. Vamos a tratar de hacer lo más parecido
posible en la videofluoroscopía, pero el Bario no se parece en nada a lo que consume la
gente a diario, parece tiza. Ahora sabor, si les llega la oportunidad de que compren Bario
con sabor, no lo acepten. Porque a nosotros nos llegó Bario con sabor a frutilla y guinda,
pero mézclenlo con pollo y vean como queda. Al principio puede ser una muy buena
idea, pero después al final ni tanto.
3. Si bien se han descrito variados protocolos, no existe real consenso sobre el más
apropiado. Existen varios protocolos de cómo hacer una videofluoroscopía, el primero
es el de Logemann, que es el que utilizamos en el hospital modificando algunas cosas.
Hay otros protocolos que han aparecido como el MBS – IMBAT que requiere
certificación y que con Marcia estamos en proceso y en realidad, estamos como medios
arrepentidos porque es como demasiado rebuscado, como que hay diez mil puntos que
evaluar y en realidad como que complejiza algo que no es tan complejo tampoco, así
que no gasten plata y tiempo en hacerlo, en realidad no sé si lo apliquemos tanto en el
día a día.
4. Probablemente ningún protocolo es aplicable a todos los tipos de usuarios. Porque
depende de la condición del paciente cual protocolo vamos a utilizar, esperando que
sea el más flexible posible.

Ejemplo: hace un tiempo atrás teníamos una paciente que no podía comer nada por
boca. La señora es bien especial porque además de tener una disfagia tenía
antecedentes de anorexia, por lo tanto, tenía mucho reflujo. El punto esta que por fin
pensamos que ya podía comer y queríamos que tomara agua, porque necesitábamos
que se hidratara y lo más importante que comiera algún tipo de papilla. Llegamos a
hacer la videofluoroscopía y ella traía algo escondido debajo del delantal, nosotros “ya
vamos, probemos con papilla, con agua, súper contentos” y ella nos dice “no quiero ni
agua, ni papilla, quiero esto” y saco un muffin. ¿Qué tuvimos que hacer? Modificar la
videofluoroscopía porque ella quería comerse un muffin de arándanos. Lo importante
de todo es que le fue bien y se comió el muffin, con Bario y todo le quedo bastante
apetitoso y después descubrimos que la papilla si la podía comer, pero con agua todavía

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estábamos bien complicados. Ahí claramente el protocolo se fue a las pailas y tuvimos
que modificar uno de acuerdo a los intereses de la paciente. Siempre nos adecuamos,
si un paciente quiere comer sushi, hacemos videofluoroscopías comiendo sushi, arroz,
etc. en pacientes que están mucho más avanzados. Obviamente la primera
videofluoroscopía no va a ser con arroz. Un paciente que está a punto de irse de alta y
quiere comer arroz, sería bueno hacer una videofluoroscopía para ver si es eficiente y
seguro, antes de dar la indicación propiamente tal.

La videofluoroscopía es dependiente de las quejas del usuario, en cuanto a su deglución,

estado cognitivo, resultados de la evaluación clínica, riesgos del paciente para
desarrollar aspiración durante el estudio, interferencias motoras.

Claramente en un paciente que tiene reserva pulmonar muy baja y durante la primera
deglución el paciente aspira, obviamente lo más probable es que tengamos que hacer
una detención del procedimiento de videofluoroscopía y buscar la forma que en el
siguiente procedimiento sea mucho menor el riesgo aspiratorio.

En todos los esfuerzos el tema se enfoca en disminuir los riesgos de aspiración de

contraste. Nosotros sabemos que el paciente tiene problemas de aspirar, pues bien,
partamos evaluando en la consistencia en que el paciente menos aspira.

Si bien en la mayoría de los estudios esto se detiene cuando el paciente aspira, con
mayor frecuencia los clínicos continúan con mayor frecuencia los clínicos continúan el
estudio entregando volúmenes controlados de contraste para evaluar la eficacia de
diferentes maniobras deglutorias. La idea es no parar el estudio a menos que el
paciente tenga una condición deglutoria muy severa. Si el paciente aspira debemos
seguir buscando la forma de que el paciente pueda fijar o detener esa aspiración.

Pregunta compañera:

¿Qué tiene que ver hasta donde llegue la aspiración (dijo los casos de sus pacientes,
pero no los entendí bien y el profesor contesto en relación casos más generalizados)?
Respuesta: lo que pasa es que a veces puede ser hasta bronquios porque el volumen
del alimento es muy grande, pero a lo mejor si uno hace una maniobra ya no pase nada.
Por ejemplo, ayer nos pasó, un paciente en el que Marcia había detenido el estudio, era
lesionado medular y además tenía que comer con flexión de cuello por la lesión que
tenía y era recién operado, porque la lesión era a nivel de C3 -C4, de hecho, nadie sabe
cómo respira solo todavía, pero respira por lo menos de manera autónoma. El punto
esta que aspiro y aspiro bastante, entonces la aspiración llegó hasta bronquios y le
pregunte a Marcia si iba a probar con algo más y me dijo que no. Entonces le dije y
porque no probamos con maniobra supraglótica y adivinen, le fue bien, y quedo con
protocolo de ingesta de líquido y agua por mientras, le fue bastante bien y vamos a
empezar con un poquito de espesante y vamos a probar la otra semana por ultimo con
videofluoroscopía a ver si puede comer papilla.

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Entonces depende porque a veces la maniobra lo fija todo. Lo que si cuando es un

volumen muy grande y el paciente tiene una aspiración muy mala, uno dice ya no, no
se puede seguir porque podemos hacer un daño mayor.

¿Cómo se inicia o como se parte con el proceso de la videofluoroscopía?

- Siempre se parte con proyección lateral, siempre partimos de lado porque si partimos de
frente y el paciente aspira no vamos a ver nada. Siempre de lado. Paciente de lado, el
paciente aspira, va a pasar hacia adelante, va a pasar hacia el lado y se va a ver que el
paciente está aspirando.
- Siempre partimos con líquidos finos, espesados y terminamos con semisólidos, solidos,
texturas mixtas, tabletas y granulados. Nosotros nos compramos unas capsulas vacías y las
llenamos con Bario para hacer la evaluación y nos sirve para medicamentos también.
- Bolos pequeños y después terminamos con bolos grandes.
- Siempre una ingesta controlada por el clínico, es decir, uno le entrega el alimento al
paciente y termina controlada por el propio usuario. Si el paciente come con cuidadora,
aprovechamos de evaluar a la cuidadora también.
- Partimos con deglución no compensada y llegamos a deglución no compensada. Esa es la
progresión que tendríamos que tener en mente cuando realicemos una videofluoroscopía.
Siempre comenzamos con la fila izquierda de la tabla y vamos quitando los apoyos para
progresar a la lista derecha.
La proyección anteroposterior se hace casi al final cuando queremos ver, o en aquellos casos
que las dificultades de contracción faríngea, para ver si la faringe ha llegado más o menos.
O en aquellos pacientes con rotación de cabeza que nos puedan ayudar a evitar la
aspiración. Como de lado no se pueden ver, se puede ver de frente.

PARAMETROS QUE GUIAN EL PROCESO DE LA VIDEOFLUOROSCOPIA

DESDE HACIA
Proyección lateral Proyección anteroposterior
Líquidos (finos espesados) Semisólidos, solidos, texturas mixtas, granuladas
Bolos pequeños Bolos grandes
Ingesta controlada por el clínico Ingestas controladas por el propio usuario
Deglución no compensada Deglución compensada.

POSICIONAMIENTO

1. Usuario sentado en una posición confortable en una silla. Recordar que hay pacientes
que no pueden ser colocados en silla e igual se hace en posición acostada en una camilla
estrecha, que son las camillas que se utilizan para llevar al paciente de una sala a otra.
Lo que se hace es modificar la posición de la camilla para ver que entre en la máquina
de rayos.

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2. Existen sillas especiales para el fluoroscopio (no existen en Chile que yo sepa). Acá se
pone en una silla común y corriente o el paciente llega en su silla de ruedas y en el mejor
de los casos el paciente llega en una cama.
3. Siempre se comienza en posición lateral. El campo de imagen debe incluir como limites

- Anterior: Labios (al tecnólogo dígale nariz porque a veces lo colocan muy pegado a los
labios).
- Posterior: pared faríngea posterior y médula espinal.
- Superior: nasofaringe.
- Inferior: segmento superior del esófago, o sea a nivel de C7.

Esto es súper importante que lo manejen los tecnólogos médicos porque nos permite que
no se nos desplace la imagen, si no ustedes pueden ir pidiéndole que se vaya desplazando
más hacia arriba o hacia debajo de acuerdo a lo que ustedes necesiten.

Una vez que se evaluaron las consistencias, volúmenes, maniobras y estrategias, se coloca
en posición anteroposterior para ver la simetría de la contracción muscular y probar la
utilización de otras maniobras como inclinación de cabeza.

Aquí hay otros tipos procedimientos, con fribroscopios que son de menor ionización y que
son más prácticos. Porque la mayoría de los que ustedes conocen se utilizan a través de una
mampara y como que en las radiografías el paciente se esconde. Porque la radiación que
queda es mucho más grande, entonces el fono que la hace se expone bastante. Sin embargo,
hay equipos que son portátiles y que incluso se pueden llevar a la sala del paciente, que son
como unas tabletas, en algunos lugares ya las tienen. Sin embargo, lo más frecuente son
estos grandes que les comentaba.

En caso de los niños existen sitting que son especiales para que los niños puedan estar
sentados. Se recomienda en lo posible que estén sentados en los brazos de la mamá. En el
caso de la mamá, que le pongan sus protectores tiroideos, también su saco de plomo, etc.
para que este protegida porque quien se estaría irradiando no solo sería el paciente. Eso es
súper importante.

Hablemos del contraste ahora:

REQUISITOS DEL MEDIO DE CONTRASTE

1. No deben ser tóxicos.

2. No deben degradarse o metabolizarse en el organismo. El contraste entro y salió tal
cual por el intestino bajo. En el caso de la videofluoroscopía el contraste más utilizado
es el Bario, este no es toxico ni tampoco se degrada o es metabolizado por el organismo,
pero si puede tener algunas complicaciones. Unas de ellas como ustedes saben, es que
el Bario viene en formato de polvo, cuando uno lo ingiere se tiende a solidificar en el
intestino, por lo tanto, hace que la gente quede un poquito más constipada, por lo que

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la forma de solucionarlo es darle más agua al paciente, que coma más verdura y fibra
durante ese día y las 48 horas siguientes luego de la videofluoroscopía. Si es un paciente
con disfagia obviamente va a tener que comerlo por la sonda o por la gastrostomía.
3. En lo posible deben ser eliminados rápidamente del organismo.
4. Deben ser óptimamente tolerados. No deben ocasionar síntomas irritantes. Hay muy
poca gente alérgica al Bario, pero puede existir. Sin embargo, como es la minoría de la
población no se describen mucho los tipos de síntomas, hasta ahora que nosotros
estamos haciendo unas 200 o 250 video al año y nunca hemos tenido síntomas de
irritación post videofluoroscopía por Bario.
5. Deben ser excretados en lo posible sin absorción por la mucosa digestiva.
6. Debe poseer una absorción optima de los rayos X para producir un buen contraste.
7. Deben permanecer lo suficiente en los organismos investigados para permitir el
análisis clínico. Si el Bario pasa muy rápido no serviría de nada, porque no daría el
tiempo necesario para dar la imagen del contraste.

Eso es importante, una de las cosas que nos costó pelear es el número de
videofluoroscopía al año, porque hubo un tiempo en que todos los hospitales trataron
de abaratar costos y querían sacar las videofluoroscopías porque decían que hacíamos
muy pocas y querían comprar bario solo para hacer los fondos contrastados, pero son
distintos, porque el esófago por fondo contrastado es un Bario con sabor que a nosotros
no nos sirve, aparte que ese Bario era como especial, distinto, formaba una especie de
cobertura que hacia finalmente que el alimento quedara como glaceado, porque era un
Bario rosado, que uno esperaba que se secara un poquito y quedaba como una donuts.
Entonces no servía de nada porque el Bario se quebraba después.

Se sorprendió el jefe de rayos cuando se dio cuenta que habían más videofluoroscopías
por fondo de Bario contrastado, porque se necesitaba más Bario para las
videofluoroscopías. Eso es importante, porque si tiene la posibilidad de hacer
videofluoroscopías en su equipo, también es importante establecer un mínimo al año
para que no queden fuera de los estándares, lo que pasa muchas veces. Porque al
Hospital, por ejemplo, le sale mucho más barato, cuando son procedimientos que se
hacen muy pocas veces, derivarlos a otro centro asistencial que hacerlos ahí mismo.

Entonces ahí tenemos finalmente el sulfato de Bario, por lo general son diluciones al
98% y se entregan en pequeñas cantidades. una es liquido tipo néctar o superior, puede
ser miel o pudding y tratar de hacer dentro de lo posible la dilución de Bario para poder
conseguir el líquido fino. Esa es la más difícil de conseguir, porque si le echan muy poco
Bario queda muy trasparente el contraste cuando pasa por la boca del paciente, porque
tiene muy poco Bario. Si le echan mucho queda como néctar. Por lo general lo que
nosotros hacemos ahí, es que tenemos uno de estos vasos de café de plumavic, echo
una cucharada sopera con el vaso lleno de agua y queda como un líquido fino y esa es
la medida que tenemos por si alguno de ustedes la quiere usar.

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También se usa pasta mezclada con pudding o compota para una consistencia
semisólida. Porción de galleta cubierta con pasta de Bario o lo que queramos probar
con el paciente. Un paciente que está mucho más avanzado ¿Qué hacemos? Probamos
con arroz, con puré u otro alimento mezclado con Bario. Todo se puede mezclar con
Bario.

En casos particulares se recomienda el uso de bario controlado en medios hidrosolubles

derivados del ácido triyodobenzoico, como por ejemplo, en aquellos pacientes con
posible fistula traqueoesofágica, uno prefiere ver si hay algún tipo de traspaso a través
de este tipo de contraste. También se utiliza en aquellos pacientes con alergia al Bario.

Lo malo es que hay mucha más gente que le tiene alergia al yodo que al Bario, por tanto,
hay que tener mucho ojo, si hay alguna persona que sea alérgica al Bario quizás también
sea alérgica al yodo y por lo tanto la solución va a ser mucho peor que la alternativa.

(La Feña hizo una pregunta que creo que es ¿Cómo sabemos que el paciente es alérgico,
se manda a hacer un examen o cómo se hace?) lo más probable es que tenga
dificultades gástricas principalmente, entonces lo más seguro es que tenga constipación
muy severa durante algún tiempo, pero son cosas más digestivas que tienen solución,
que pueden ir desde un enema, un lavado gástrico o a la ingesta mayor de agua y
galactulosa u otro elemento. El punto está en que ya tuvimos ese antecedente, entonces
al momento de realizar una nueva videofluoroscopía podemos probar con un contraste
hidrosoluble.

La primera no la vamos a poder solucionar, porque nadie ha probado Bario, pero para
la segunda o tercera videofluoroscopía, ya sabemos que tiene alergia y para evitar
irritaciones hacemos uso de contrastes hidrosolubles.

(Feña) pero igual es arriesgado.

(Profesor) lo que pasa es que los síntomas no son tan graves tampoco, son molestos,
pero no son graves, o sea el paciente tiene constipación severa, pero lo más seguro es
que requiera enema. Eso se determinará en el momento y se entregaran los elementos
para por ejemplo hacer un lavado, no es que vaya a quedar así “trancado para siempre”

Pregunta compañera

En el examen, al paciente ¿Cómo se le da el Bario al paciente? ¿de a poco? ¿Para por

ejemplo si es alérgico evitar la inflación? No, es que los problemas no son inflamatorios,
sino más bien gástricos, entonces cursa con una sintomatología más intestinal.

En Estados Unidos, por si alguien quiere importar, seria genial. Venden Bario con
distintas consistencias y diferentes viscosidades. Hay una marca que se llama Varibar, y
Varibar vende este es el que usamos nosotros, que es el de Bario normal, que después
de mezcla con agua y queda como un líquido fino. Si le echamos menos agua queda más

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espeso, pero ya vienen pre- hechos en potes con diferentes viscosidades. Entonces hay
varios hechos néctar, miel delgada, miel y pudding, o sea es como una pasta de diente.
Ahora ayuda bastante, pero no es tan real, porque se ha demostrado que la correlación
entre el Bario y el alimento no es tan cercana tampoco. Porque el Bario es mucho más
seco, mucho más y mucho más compacto y no se comportar como, por ejemplo, tipo
pudding como puré. Porque por ejemplo la cantidad de agua de los alimentos son
distintos, la leche, el almidón en relación al Bario es muy diferente. De hecho, hay un
estudio que salió hace poquito que dice que esto no sería tan útil, pero si ayudaría para
hacer las primeras videofluoroscopías en algunos pacientes o al fonoaudiólogo para
tener las viscosidades previas.

¿hay como un estándar de la concentración de Bario? Desarrolló su idea y el profesor

contestó.

La idea es ocupar la menor cantidad de Bario. Hay estudios que hablan de un posible
estándar, pero hay gente que no está muy de acuerdo con ese estándar. Porque por un
lado esta que el bario tiene que ser lo sufrientemente concentrado para que contraste,
recordar que el Bario no es Radioactivo. Hay mucha gente que dice que el Bario es
radiactivo, pero no, es radio opaco. Lo que hace es devolver la radiación, como un
cemento. Entonces hay echar una cantidad suficiente para que haga el contraste y
devuelva la radiación. El problema es que la gente le echa mucho, pero al echarle
mucho, por ejemplo, transforma el yogurt en algo pastoso y seco, cambia la viscosidad
y por lo tanto se comporta distinto. Por tanto, alguien que ocupa una videofluoroscopía
con mucho contraste y le queda como acumulado, uno sabe inmediatamente que es
normal porque a cualquiera le pasaría eso.

¿Qué es lo ideal? Echar lo menos posible para que cuando pase el alimento haga el
contraste y se parezca lo más posible a lo que estamos probando. ¿Qué es lo que hago
yo? Por ejemplo, quiero probar con yogurt y le echo contraste y queda muy espeso, le
echo un poco de agua para diluir un poco más y quede lo más parecido a la consistencia
original. Es por eso que tenemos varios cositos de agua para ir mezclando y conseguir
la consistencia más parecida a la original.

O con el pan. La otra vez nos llenó una videofluoroscopía que habían hecho con pan,
pero que fue lo que hicieron, pescaron el pan lo untaron en el Bario y se lo dieron al
paciente, pero el pan ya está mojado, entonces es mucho más fácil que un pan real.
Entonces ¿qué es lo que tendríamos que hacer? Pintarlo con una brochita o una brocha
artificial (toalla nova o servilleta), lo teñimos y lo dejamos secar para que se parezca al
pan y la humectación la pone el quesillo o la cosa que tenga adentro el pan.

Lo mismo con el arroz, el arroz es súper fácil. Uno pesca el arroz con el tenedor, pone
los granos arriba del tenedor y los sumerge en el vasito con Bario, entonces uno después
en la videofluoroscopía ve solo los granitos de arroz.

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Existen finalmente estas capsulas que yo les nombraba, que nosotros hacemos
artificialmente, que compramos vacías y que son para llenar con algo y nosotros la
llenamos con Bario.

El registro en video, esto es lo que yo les comentaba, las imágenes deben ser grabadas
en tiempo real por un equipo de alta definición, sin embargo, una captura radiológica
de 8 imágenes por segundo, ya entrega información suficiente, alrededor de 8 estamos
como ok.

El registro siempre debe ser almacenado en algún sistema digital, que permita el análisis
cuadro a cuadro. Idealmente registrar audio y si no es posible usar la creatividad. Por
ejemplo, uno le dice al paciente “cómase esto y cuando termine de tragar todo
avíseme”. Todas esas indicaciones no están en la videofluoroscopía, porque esta es solo
imagen. Pero por ejemplo cuando ya trago, él me dice que sí, yo pongo la mano y pongo
el dedo de la mano aquí (no vi) y eso significa que el paciente ya ha tragado todo. Si el
paciente tenía aquí lleno de contenido, quiere decir que tiene baja la sensibilidad o mal
apriete faríngeo, etc. la idea es marcar las cosas que queremos decir por audio y decirlo.
También debemos ser muy ordenados. Si tenemos la posibilidad de hacer
inmediatamente el informe, tener más o menos ordenado, con que maniobra probaron,
que alimentos le dieron primero. Es esencial hacer una bitácora de registro.

Muy muy importante es hacer una estimación del tiempo requerido en concordancia
con la evaluación clínica funcional previa. Hay que tratar de hacer lo más corta la
evaluación para que el paciente no sea más expuesto de lo necesario.

Ese es el famoso IMPAX que les comentaba que nos sirve para ver cuánto pasa del
contenido en la videofluoroscopía y aquí no se nota mucho, pero acá arriba hay unas
reglas y uno puede apretar un botón, puede cambiar los colores y hacer zoom de
repente o incluso puede colocar estas reglas que les comentaba para ir viendo por
ejemplo el largo de la aspiración. Uno puede calcular el volumen, por ejemplo, de cm3
que el paciente aspiro.

Importante, como les decía, debe conseguir un registro suficiente para responder las
preguntas clínicas pertinentes del usuario y evitar de esta forma la sobreexposición a la
radiación. Por ejemplo, el paciente aspiro y dicen vamos a probar con la maniobra
supraglótica, no dejar puesta la máquina de rayos mientras hacemos la maniobra
supraglótica. Paramos la máquina, hacemos que el paciente practique la maniobra
supraglótica las veces que sean necesarias y después encendemos rayos cuando el
paciente maneje la maniobra. Por ejemplo, se espera que el clínico entrenado en
videofluoroscopía pueda extrapolar el comportamiento deglutorio a otras consistencias
que difieren mínimamente es viscosidad, súper importante, ustedes no pueden evaluar
con todos los alimentos que tienen, por lo tanto, tienen que tener alimentos que sean
estándar y que ustedes puedan extrapolar a otros alimentos. Por ejemplo, en un
paciente que queremos que coma papilla, no le vamos a dar papilla de todos los tipos,

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lo importante es que sea una papilla que sea similar a la mayoría de las que puede llegar
a comer o al revés, habla con la nutricionista y le decimos que probamos con esta y lo
que puede comer esta otra, entonces tenemos que igualar a la papilla con la que
probamos.
Como les comentaba, el radiólogo, termina el examen ante la instancia de aspiración,
sin embargo, en ocasiones la aspiración es solamente el inicio del estudio. La aspiración
es solamente el punto de partida del estudio porque lo importante es ver si el paciente
puede compensar o no con algún tipo de estrategia. Paciente aspiro, chuta tenemos
que encontrar la forma de que el paciente deje de aspirar y lo vamos a hacer mirando
la videofluoroscopía, porque si al final no lo hace el radiólogo con la videofluoroscopía,
lo vamos a hacer nosotros en el box, y ¿Qué es peor? El paciente ya aspiro, es mejor
¿seguir probando en el box? Con que? Con maniobras, con estrategias, con cambios de
consistencias, el paciente va a toser y vamos a tener que saber casi que con una bolita
de cristal si el paciente aspiro o no aspiró, mejor hacerlo con una videofluoroscopía. Hay
que bajarles un poco el miedo a los radiólogos.

Estas estrategias deben ser utilizadas demostrando eficacia en la deglución de prueba,

lo importante es no porque el paciente haya tragado una vez una consistencia, no
quiere decir que el paciente pueda comer por siempre esa consistencia, ojalá hacerlo
más de una vez.

La finalización de la prueba depende de las características del usuario, no es lo mismo

un paciente que está en ambulatorio que uno que está en la unidad de cuidados
intensivos. El paciente que está en la unidad de cuidados intensivos obviamente, lo más
probable es que tengamos que parar el estudio porque lo más seguro es que tendrá un
compromiso respiratorio muy severo.

Recomendación: llevar de manera simultánea registro de otros procedimientos durante

la videofluoroscopía. Muchas veces pasa que uno hace la evaluación clínica del paciente
y el paciente nunca desatura, por ejemplo, uno igual tiene la duda y hace la
videofluoroscopía y el paciente aspira muchísimo, colóquenle el oxímetro de pulso y
capaz que el paciente sea uno de los que no desatura cuando aspira. Por lo tanto,
pueden corroborar y decir saben que la oximetría de pulso de este paciente no me sirve
porque el paciente no desatura cuando aspira, lo saco de mi evaluación clínica y busco
otra forma de hacerlo. También, si pueden participar de la videofluoroscopía, de
repente participar con la auscultación cervical para ver como el paciente suena cuando
tiene algún tipo de acumulación. El paciente tragó y le quedaron residuos, apaguen la
máquina de rayos y escuchen “ah, así suena cuando quedan residuos acá”, sigamos con
la videofluoroscopía.

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Y ALIMENTACION ORAL

CLASE SEGUNDO BLOQUE

Entonces, y esto es pregunta de prueba ¿Cuáles son los puntos en que nos tenemos que fijar para
hacer una videofluoroscopía? Especialmente los que salen mencionados aquí:

1. Hioides, uno de los más importantes que aquí se ve como una mancha blanca, como una
especie de curvatura, como una especie de cuerno.
2. Epiglotis, que es la levantadura que esta acá arriba.
3. Velo del paladar. Que esta acá arriba.
4. Laringe – cuerdas vocales.
5. Espacio epiglótico o espacio aritenoepiglótico.
6. Pared posterior de la faringe.
7. Columna vertebral.
8. Lengua.

Entonces en la prueba va a salir una fotito y usted va a tener que colocar el nombre de las cosas que
usted está viendo ahí. Les voy a mandar una foto para que tengan el ejemplo y practiquen.

Esta es la deglución normal, si se dan cuenta acá tenemos un bolo que si se dan cuenta es opaco,
por lo tanto, refleja la radiación y se ve blanco, está contenido. Es normal que a todos se nos
arranque un poquito antes, si se dan cuenta está un poco teñido aquí, esto es saliva y es normal, es
saliva con Bario.

Entonces, tenemos la deglución en la etapa oral, contención, y es normal que se nos escape un poco
de saliva, porque sobre todo en pacientes cuando les estamos haciendo videofluoroscopía les
pedimos que contengan un rato, mientras que aguantan el bolo en la boca lo más probable es
escape un poquito también hacia posterior.
Tenemos el hioides que está ahí, y la epiglotis que está en posición de aun no retroflectada, después
vamos a ir viendo cómo se modifica en la etapa faríngea. ¿Se dan cuenta como se mueve el hioides?
Sube harto sí, y una forma de saber cuánto sube es su relación con la columna vertebral y la
mandíbula para ver cuánto llega a subir, como la mandíbula también se puede mover es mejor
tomar como referencia la columna vertebral. ¿y la epiglotis se mueve o no? También.

Etapa faríngea y tenemos el resto de la etapa faríngea el descenso del hioides hasta conseguir de
nuevo su posición original. Eso es lo que vemos rápidamente cuando hacemos una
videofluoroscopía.

Cosas importantes, importante es recordar cuando vamos a ver una videofluoroscopía es que hay
una variabilidad funcional , hay cambios como la presbifagia (cambios fisiológicos en el adulto mayor
que van a cambiar la anatomía y hacer que la deglución sea distinta), también la presión de sonda
naso u oroenterales van a modificar la deglución , el uso de medicamentos, también tiene diferencia
entre sexo y edad , la consistencia, viscosidad y volumen de alimento, forma de presentación y
enfermedades comórbidas igual van a modificar la forma para tragar.

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En este video lo que vamos a ver nuevamente es una videofluoroscopía donde dos personas están
tragando lo mismo, la única diferencia es que uno es más viejo que otro. Si se dan cuenta el inicio
en la persona adulta mayor es mucho más lento y la cantidad de residuos que quedan es mayor
versus la persona joven que trago todo en un solo bolo. Esto es normal, por tanto, hay que tener
mucho ojo. Nosotros ya lo habíamos comentado, yo protagonizaba esto porque veía en una persona
adulto mayor que tuvo un ACV, yo decía esto no es normal porque en ese tiempo, año 2005, las
videofluoroscopías que había y los estudios que hacían era con este tipo de pacientes. Pero
actualmente sabemos que esto también es normal para esa edad, lo que si pasa es que algunos
médicos todavía no tienen en consideración esto y piensan que todos tragamos así.

Ahora la interpretación de los resultados es súper importante, como dice Jeri Logemann, la
aspiración y la presencia de residuos orales es indicador de alteración de la deglución, no son la
alteración de la deglución en sí mismas, pero, que alguien aspire o penetre no es la disfagia son solo
los síntomas de la disfagia. Las disfunciones neuroanatomías y funcionales son el trastorno que
genera los síntomas y por los cuales el tratamiento fonoaudiológico debe ser diseñado, vale decir,
el tratamiento que hagamos no va a estar enfocado a la aspiración y a la penetración, sino que a las
estructuras o funciones neuromusculares que están generando la aspiración – penetración. Por
tanto, el informe que hagamos, ya sea, de evaluación clínica o de videofluoroscopía tiene que estar
basado en esto, tiene que hablar de funciones neuromusculares, las cuales se reflejan finalmente
en una aspiración – penetración, pero que no es ese el objetivo o la pauta a seguir para hacer un
tratamiento.

Esto es importante, ¿Cuáles son los movimientos deglutorios que son modificados por la mecánica,
que son dependiente del tamaño y consistencia? ¿Se acuerdan cuáles son? No me detengo en esto
porque lo vimos la clase pasada. Hablamos que el volumen modificaba la posición de la lengua, el
ascenso del hioides y la apertura del esfínter cricofaríngeo que, mientras más volumen el esfínter
se abre más.

Esto es lo que me interesa, esto si es importante. Cuando hablamos de la videofluoroscopía este es

el mapa mental que debiese tener cualquier persona que hace una videofluoroscopía. El proceso de
evaluación diagnostica a través de videofluoroscopía se hace a través de un árbol de decisión, en
este caso tenemos un paciente que supuestamente tiene un retraso del reflejo faríngeo o retraso
del reflejo deglutorio, y lo que debiese hacer el fonoaudiólogo es lo siguiente: supongamos que le
dimos 1ml, en este caso nosotros lo hacemos con 3ml de agua con bario al paciente y el paciente
aspira antes de la deglución como retraso del reflejo deglutorio ¿Qué es lo que debiese hacer el
fonoaudiólogo? Es hacer un 1 ml o 3ml con chin – down, si el paciente falla vamos a maniobra supra
glótica con 1ml. Si al paciente le va bien con chin – down aumentamos los ml según sea tolerado
hasta llegar a la galleta o al alimento más sólido. Si el paciente logra con supraglótica porque fallo
con chin – down, aumentamos el volumen nuevamente hasta llegar al solido en este caso la galleta.
Si el paciente aspira a pesar del cambio, se debe probar con cambio de postura más la maniobra. Y
si no es posible realizar se introduce 1ml de líquido, pero en este caso el líquido es más espesado.
Si el paciente lo consigue con liquido espesado vamos aumentando posteriormente el volumen. Esto
es el árbol de decisiones que cualquier fonoaudiólogo mentalmente debiese manejar cuando estén

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haciendo la videofluoroscopía, al principio lo que puede hacer es tenerlo a mano y ver muy bien en
que fallo el paciente para ver qué es lo que tenemos que hacer. Una vez que el fonoaudiólogo tenga
manejo de esto podría dar respuesta a todas las dificultades que tenga el paciente y hacer las
compensaciones para el trastorno que tiene de base.

PROCESO DE EVALUACION DIAGNOSTICA A TRAVES DE LA VIDEOFLUOROSCOPIA

1ML DE LIQUIDO

Aspiracion antes de la Si aspira, entrenar en Si aspira a pesar del cambio de postura + maniobra
deglución, retraso en el maniobra supraglótica supraglótica o no es posible realizarla, introducir 1 ml
gatillamiento. para 1ml de líquido de líquido espeso.

Aumento del volumen Aumento del volumen

1 ml de líquido con Chin
del líquido según sea del líquido espesado
- down
tolerado segun sea tolerado

Aumento del volumen

del líquido según sea puré / pudding puré / pudding
tolerado

puré / pudding Galleta Galleta

Galleta

Esto es una videofluoroscopía, michas veces vamos a ver videofluoroscopías que se quedan pegadas
acá, se dan cuenta o no, lo que tendrían que haber hecho es todo esto y el paciente no podría comer
recién cuando haya fallado en las 3 opciones. Lo mismo pasa con la FEES, Marcia en un rato más les
va a comentar al respecto, la FEES también incluye la forma en la que el paciente pueda quedar
comiendo de alguna u otra forma tratando de subsanar aquellas alteraciones que tengan la
funcionalidad.

Así como este hay varios algoritmos que se utilizan de acuerdo a la condición del paciente, en este
caso insisto, es para un paciente con el retraso en el reflejo deglutorio y con una aspiración antes del
reflejo deglutorio.

Insisto la videofluoroscopía no es solo esto, sino que es el análisis lo que transforma en un real
estudio la videofluoroscopía. Ahí está el estudio, está la imagen, se van probando varias

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consistencias, varios volúmenes de acuerdo a lo que habíamos comentado la otra vez, aquí no se
usa finix en este caso.

¿Qué pasa cuando el paciente no se condiciona bien a la prueba o a las técnicas? ¿se llega a la
consistencia más segura para él? Exactamente, primero se prueba con chin – down o algún otro tipo
de maniobra postural, que muchas veces la hacemos nosotros, muy frecuentemente van a ver a
Marcia o a mí que estamos con la mano afirmando la cabeza del paciente porque no hace caso, pero
supraglótica o Mendelson dependen del paciente por eso es muy importante hacerlo antes de.

Aquí pueden ver una reconstitución mandibular donde se puede ver la modificación anatómica en
la videofluoroscopía, acá tenemos una glosectomía, no hay lengua si se dan cuenta (mandíbula,
dientes, pero el paladar) acá tenemos una sonda nasogástrica enroscada a la hipofaringe, cosas que
algunas veces uno se puede encontrar. Acá tenemos un efecto de radiación que, por efecto de masa,
la faringe se pone más gruesa, mas rígida, por tanto, ocurre un desplazamiento de toda la zona y la
entrada al esfínter cricofaríngeo queda más estrecha. Acá que tenemos, es una deformación
estructural, es un osteofilo cervical, se dan cuenta como esta ensanchada esa zona, esto debería ser
liso. Y acá tenemos una hemiparesia derecha porque el lado izquierdo contrae bien y no está
dejando residuos, es por eso que hacemos el cambio postural para que pase por el lado sano.
Finalmente, acá tenemos una famosa penetración y acá una aspiración. (además de todas las
imágenes anteriores, muestra una donde se ve la aspiración con y sin maniobra de chin – down y se
nota la diferencia). Es importante ir probado videofluoroscopías al hacer los cambios posturales para
ver si hay algún tipo de mejoría o no.

CAMBIOS ORGANICOS

1. Reconstrucción mandibular.
2. Glosectomía.
3. Sonda nasogástrica enroscada.
4. Efecto de la radiación.
5. Divertículo de Senkel.
6. Osteofilo cervical.
7. Hemiparesia.

Para terminar, qué es lo importante de la videofluoroscopía, es que permite al especialista en la

deglución establecer la seguridad deglutoria del usuario, evaluar las mejoras deglutorias en
comparación con las estrategias compensatorias respiratorias, evaluar las mejoras deglutorias en
comparación con las estrategias compensatorias alimentarias y evaluar funcionalmente la
alimentación, ¿Por qué funcional? Porque lo ideal es evaluar con los alimentos que el paciente
quiere comer. Inicialmente ustedes siempre van a ser una videofluoroscopía en la que son alimentos
estándar, liquido, una papilla y a lo mejor un sólido, que puede ser una galleta o a lo mejor un pan,
pero a medida que el paciente vaya incorporando alimentos a su dieta usted va tener que ir
probando con aquellos alimentos que el paciente quiera incorporar y que sean nuevos. Como por
ejemplo este paciente que a lo mejor quiere comer un poco de arroz porque ya come todas las otras

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consistencias y ahí el clínico tiene que evaluar muy bien, en ese caso con arroz y así se apunta al
tema funcional.
Recordar que es un estudio instrumental que no reemplaza la evaluación clínica, porque esto es una
deglución única a lo más es una, dos o tres degluciones de un alimento en particular y por tanto,
también hay que considerar que hay factores que quizás al paciente no lo dejaran comer.
Supongamos que hacemos una videofluoroscopía, pero con cabeza abajo y tenemos que hacer
maniobra supraglótica, pero el paciente que está en la sala se desconcentra, se agita, empieza a
molestar a otros pacientes, no va a poder comer porque no va a hacer las maniobras. Por tanto,
aunque le vaya bien acá y compense acá, no quiere decir que vaya a quedar con alimentación vía
oral.
Insisto una videofluoroscopía es una evaluación sobreseída de la evaluación clínica funcional previa
y la que manda si el paciente come o no come es la evaluación clínica, no la videofluoroscopía.

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