HEMORRAGIA

OBSTETRICA
Causas de 763 muertes realcionadas con el embarazo
debidas a hemorragia.

Causas de Hemorragia Número (%)

DPP 141 (19)

Desgarro/ rotura uterina 125 (16)
Atonía uterina 115 (15)
Coagulopatías 108 (14)
Placenta previa 50 (7)
Hemorragía uterina 47 (6)
Placenta accreta/increta/percreta 44 (6)
Placenta retenida. 32 (4)

Tomada de Chichakli et al. (1999). 0BSTETRICIA de Williams 22° 2005

HEMORRAGIA PREPARTO
DESPRENDIMIENTO PREMATURA DE
PLACENTA

PLACENTA PREVIA
 DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
DPP parcial con coagulo adherente
DPP TOTAL con
Hemorragia oculta.
Feto muerto
Factores de riesgo para desprendimiento prematura de
placenta

Factor de riesgo Riesgo relativo

Edad y paridad aumentadas 1.3 a 1.5

Preeclampsia 2.1 a 4.0
Hipertensión crónica 1.8 a 3.0
Rotura de membranas pretérmino 2.4 a 4.9
Gestación multifetal 2.1
Hidramnios 2.0
Tabaquismo de cigarrillos 1.4 a 1.9
Trombofilias 3a7
Consumo de cocaina No disponible
DPP previo 10 a 25
Leiomioma uterino No disponible
Traumatismo externo

0BSTETRICIA de Williams 22° 2005

Traumatismo exerno:
– Vigilancia de 2 a 6 h a fin de excluir DPP
subclinico en ausencia de contracciones,
hipersensibilidad o hemorragia uterinas.

Leiomiomas uterinos:
– En especial si están localizados por detrás
del sitio de implantación de la placeta
predisponen a DPP
La hemorragia con DPP casi siempre es materna.
Es mas probable que se observe hemorragia fetal con DPP traumático.
HEMORRAGIA
OCULTA
HEMORRAGIA OCULTA
 Derrame de sangre detrás de la
placenta pero sus márgenes
están todavía adherentes.
 La placenta esta por completo
separada pero las membranas
retienen su fijación a la pared
del útero.
 La sangre tiene acceso a la
actividad amniótica despues de
romper las membranas.
 La cabeza del feto esta
estrechamente aplicada al
segmento uterino inferior que la
sangre no puede pasar mas
allá de dicho segmento.
 Disrrupción de
Vasos
Deciduales

Hematoma retroplacentario

Hemorragia Infiltración CID

Feto-Materna Miometrial
Materno-Fetal

Hipertonía
Polisistolía

Hipoxia
Intrauterina
Signos y síntomas determinados de manera prospectiva en
59 mujeres con desprendimiento prematura de placenta

Signo o síntoma Frecuencia (%)

Hemorragia transvaginal 78
Hipersensibilidad uterina o dolor de espalda 66
Sufrimiento fetal 60
Trabajo de parto pretérmino 22
Contracciones de frecuencia alta 17
Hipertonía 17
Feto muerto. 15

0BSTETRICIA de Williams 22° 2005

 DPP. DX DIFERENCIAL

UTERO CERVICAL VAGINAL

PLACENTARIA
Placenta Previa Cervivitis Traumatismo
Desprendimiento Tapón Mucoso Inflamación
Rotura uterina Pólipo Neoplasia
Rotura Seno Marginal Neoplasia
Rotura Vasa Previa
COMPLICACIONES COMPLICACIONES
MATERNAS FETALES

– Shock – Hipoxia
– CID – Sufrimiento fetal
– Útero de couvleaire – Muerte fetal
– RCIU
– Prematuridad
– Anemia
DPP Y ULTRASONOGRAFIA

Ultrasonografía: Dx
– 25 % (Sholl, 1987)
– 24% (Glantz, 2002)

Datos negativos de DPP en la US no

excluye DPP
LABORATORIO
Hemograma completo
Recuento plaquetario
Tiempo parcial de tromboplastina
Tiempo de protrombina
Fibrinogeno
Productos de degradación de fibrina
Grupo sanguíneo
Tiempo de coagulación
Tiempo de sangría
 APOPLEJIA UTEROPLACENTARIA
UTERO DE COUVELALAIRE

Estas hemorragias miometriales rara vez interfiere lo suficiente

con las contracciones del útero como para producir hemorragia
grave postparto.
No es una indicación de histerectomía.
 DPP
DPP causa mas frecuente de
COAGULOPATIA DE CONSUMO.

EL 30 % de mujeres con DPP lo

suficientemente grave como para matar el feto
se encuentra en hipofibrinogenemia (< 150
mg/100 ml de plasma)

Estos defectos graves se observan con menor

frecuencia cuando el feto sobrevive.
CESAREA PARTO VAGINAL

Feto vivo en Feto muerto (DPP

sufrimiento grave)
Si hay Defecto de la
coagulación
 DPP
DPPNI con Feto Vivo ( 80 % casos)
Fundamental evaluar alteraciones de la dinámica
uterina y bienestar fetal

DPPNI + hipertonía
Probabilidad sufrimiento Fetal Agudo: 90 %
Feto viable interrupción por Cesárea de Urgencia
Pruebas de Coagulación

DPPNI sin hipertonía y LCF Normal

> 36 Sem: Interrupción. Inducción
< 32 Sem o inmaduro: Corticoides – Tocolisis?
Vigilancia UFP
32 a 36 Sem: interrupción si feto maduro
 DPP
DPPNI con feto muerto (20 % casos)
Desprendimiento > 50 % de superficie
Volumen del hematoma: 2.000 - 2.500 cc
30 % de pacientes pueden tener C.I.D.

Objetivo: Disminuir morbilidad materna

Reanimación con volumen. Evitar Necrosis Tubular

Aguda
Estudio basal coagulación
Transfusión G.R. y F.Coagulación.
Evacuación uterina luego de estabilización
Retractores uterinos. Útero de Couvaliere
 DPP
DPPNI con feto muerto (20 % casos)

CID: 13%
30% de los DPPNI con muerte fetal tienen
fibrinógeno < 150 mg/dl
Insuficiencia renal aguda. 1.2 - 3.9% de los DPPNI
Sindromed de Sheehan
Utero de Couvaleire
Muerte fetal : hasta 25%
Registro de las presiones del útero y la supuesta frecuencia cardiaca
Fetal en un caso de DPP tan grave que había matado al feto. El electrodo
en el cuero cabelludo condujo la señal ECG de la madre. Obsérvese el
aumento del tono basal del útero.
DPP en una mujer con preeclampsia grave. La hipertonia uterina persistente
se muestra por una presion basal alta de 20 a 25 mmHg y contracciones
frecuentes. La FCF demuestra bradicardia basal con desaceleraciones
tardias repetitivas.
COAGULOPATIA DE
CONSUMO
Hipercoagulabilidad del embarazo

Aumentos :
– I (Fibrinogeno), VII, VIII, IX y X
Aumento de la actividad de plaquetas, de la
coagulación, y de los mecanismos fibrinolíticos.
En estados patológicos, la coagulación puede
activarse por medio de la vía extrínseca por
TROMBOPLASTINA proveniente de la
destrucción de tejidos, y quizá mediante la vía
intrínseca por COLAGENO y otros
componentes de tejido cuando hay pérdida de la
integridad endotelial.
Coagulopatia de consumo

Principal mecanismo:
Inducción de la coagulación dentro de la
vasculatura y, en menor grado, por detrás
de la placenta.
Activación del plasminogeno a plasmina
que produce lisis de los microembolos de
fibrina lo que mantiene la permeabilidad
Pruebas clínicas y de laboratorio de
defectos de la hemostasía
FIBRINOGENO
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA TOTAL
 Placenta Previa
Definición:Inserción total o parcial de la
placenta en el segmento inferior, por delante
de la presentación fetal

Incidencia:Se presenta en 0.5 - 1% de

embarazos mayores a 32 semanas

Complicación:El segmento inferior es

inadecuado para la inserción placentaria
 Placenta Previa
Etiopatogenia:
El segmento posee menos fibras
musculares y es de menor grosor. Por
lo tanto hay mayor riesgo de acretismo
placentario.
En el III trimestre el segmento se
elonga lo que favorece el sangramiento
en esta etapa.
 Placenta Previa
Factores Asociados
Factores maternos
Cicatrices uterinas Conización
Legrado Miomas
Mayor de 35 años Grandesmultíparas
Factores ovulares
Embarazos gemelares
Antecedente de placenta previa (12 veces)
Factores fetales
Malformaciones fetales
Distocia de presentación
PLACENTA PREVIA TOTAL PLACENTA PREVIA PARCIAL

PLACENTA PREVIA MARGINAL PLACENTA DE INSERCION BAJA

PLACENTA PREVIA PARCIAL
Factores asociados

Edad materna
Multiparidad
Cesarea previa
Gestaciones múltiples
Tabaquismo
“Emigración” de la placenta
Sanderson, Milton (1991) encontraron que 12%
de la placentas tenían “implantación baja” en
4300 mujeres a las 18 a 20 semanas. De las
que no cubrían el OCI la PP no persistió y no se
encontró hemorragia. De las que cubrían el OCI
a la mitad del embarazo alrededor el 40%
persistió con PP

La probabilidad de que PP persista después de

que se le identifique con US antes de las 28
semanas es mayor en mujeres que han tenido
cesárea previa.
Clínica
Hemorragia indolora

La hemorragia desde el sitio de implantación de

la placenta en el segmento uterino puede
continuar después del alumbramiento, por que
el segmento uterino inferior se contrae poco en
comparación con el cuerpo del útero.

La PP puede relacionarse con placenta accreta

o de una de sus formas más avanzadas.
 Placenta Previa
Clínica
Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo
insidioso, intermitente, “proporcional”
Se presenta sangrado en 80-90% de las
pacientes
Primer Episodio:
33% < 32 sem
33% 32-36 sem
33% > 36 sem
Distocia de presentación
Dinámica uterina. Tono conservado
Sufrimiento fetal es infrecuente
 Placenta Previa
Diagnóstico:
Elementos Clínicos
Factores de riesgo
Espéculo (Diagnóstico Diferencial)
Evaluación Hemodinamia y Bienestar Fetal
* No tacto vaginal *
Exámenes Complementarios
Ecografía Transabdominal (93%)
Ecografía Transvaginal (98-99%)
R. Magnética
Placentografía (radioisótopos)
Diagnóstico
Rara vez puede establecerse con firmeza
mediante examen clínico.

ULTRASONOGRAFIA
– US abdominal
– US transvaginal (exactitud diagnóstica)
ECO ABDOMINAL

Placenta
ECO ABDOMINAL

PLACENTA
 CX
OCI

PLACENTA
 Placenta Previa
Tratamiento
Reposo y hospitalización si es sintomática
Abstinencia Sexual
Momento de Interrupción
Factores a considerar
Magnitud de la metrorragia
Edad Gestacional
 Placenta Previa
Interrupción:
Metrorragia Severa: Interrupción
independiente de edad gestacional.

Metrorragia Moderada: Considerar Edad

Gestacional y Condición materno-fetal.

Paciente Asintomática: Interrumpir antes del

inicio de trabajo de parto.
 Placenta Previa
Vía de Parto:
Si no es oclusiva se puede dar expectativa
de parto vaginal
RAM precoz
Monitoreo continuo
Descenso de la presentación
Cesárea en Placenta Previa
Clasificación Hematocrito
Banco de sangre Vías venosas
Incisión uterina Acretismo?
Parto
Cesárea
Debido a la naturaleza poco contráctil del segmento
uterino inferior, quizá haya hemorragia incontrolable
después de la extracción de la placenta.
La colocación de puntos de sutura en el sitio de
implantación con CC 0 puede proporcionar
hemostasia.
Las mujeres cuya PP esta implanatada en posición
anterior en el sitio de la incisión de histerotomía
previa, hay aumento de las probabilidades de
placenta accreta relacionada y de la necesidad de
histerectomía.
HEMORRAGIA POSPARTO
Hemorragia desde el sitio de implantación
de la placenta
Perdida de sangre según la vía