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Tratamientos quirúrgicos
y alternativas no médicas
en las hemorragias posparto
J. Aumiphin, L. Boubli, C. D’Ercole, L. Cravello, A. Agostini

El presente artículo es una actualización de los conocimientos sobre los diferentes méto-
dos de tratamiento no médico de la hemorragia posparto refractaria. La atonía uterina y
las anomalías de inserción placentaria (placenta previa o accreta) son las causas impli-
cadas con más frecuencia en esta situación. Para preservar el útero se dispone de la
radiología intervencionista, con embolización, o de la cirugía, con ligaduras vasculares.
Recientemente, el balón de Bakri ha permitido aportar una nueva alternativa a los tra-
tamientos quirúrgicos tras fracaso de los tratamientos médicos. Se trata de un método
no invasivo complementario que se añade a la embolización. La embolización es un
método poco invasivo que se realiza mediante simple cateterismo bajo anestesia local,
mientras que las ligaduras vasculares necesitan una laparotomía. Esta técnica se dirige a
los pedículos uterinos o las arterias ilíacas internas. Las plicaturas y las tabicaciones ute-
rinas son métodos quirúrgicos de fácil realización aunque se carece de un seguimiento
suficiente. Se deben considerar los métodos más simples y con menor morbilidad. En
caso de fracaso de un tratamiento conservador, podría resultar peligroso multiplicar las
técnicas. La histerectomía de hemostasia conserva su lugar en este caso.
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Palabras clave: Hemorragia del alumbramiento; Hemorragia del post-partum; Hemostasia;

Taponamiento intrauterino; Bakri; Belfort-Dildy

Plan morbimortalidad materna en todo el mundo y consti-

tuye la primera causa de mortalidad materna obstétrica
■ Introducción 1 por ejemplo en Francia, a pesar de que el 90% de estas
muertes se consideran como evitables [1, 2] . A menudo
■ Técnicas, indicaciones y resultados 2 son imprevisibles, aunque se conocen la mayoría de los
Taponamiento intrauterino 2 factores de riesgo [3, 4] . La publicación del tercer informe
Embolización: técnica, indicaciones, francés sobre la mortalidad materna indica que la HPP
resultados y complicaciones 3 constituye la primera causa de muerte materna a pesar de
Técnicas quirúrgicas 4 la amplia difusión en las maternidades francesas de las
■ Discusión y actitud práctica 8 recomendaciones de práctica clínica sobre el tratamiento
■ Conclusión 10 de la HPP. Estas últimas no siempre parecen respectarse
correctamente en las maternidades francesas, con lo que
la prioridad actual es el respeto y la aplicación de dichas
recomendaciones. El Collège National des Gynécologues
 Introducción Obstétriciens Français (CNGOF) publicó en 2014 las últi-
mas recomendaciones sobre las HPP. Su definición es una
La hemorragia posparto (HPP) es una de las urgencias pérdida sanguínea superior o igual a 500 ml, independien-
vitales con las que se enfrentan tanto el obstetra como temente del modo de parto; una HPP es grave cuando es
el anestesista de la maternidad. La HPP se define como igual o superior a 1.000 ml [3] . El tratamiento activo está
una pérdida sanguínea superior a 500 ml en las 24 horas justificado antes de que se alcance este umbral cuando
siguientes a un parto por vía baja o 1.000 ml tras una cesá- el flujo de sangrado es importante o se tolera mal clíni-
rea. La HPP es una complicación en aproximadamente camente. Los tratamientos obstétricos y médicos suelen
el 5% de los partos. Es una de las causas principales de ser eficaces para controlar la hemorragia. Como recuerdo,

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 54 > n◦ 3 > septiembre 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(18)91434-7
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estos tratamientos son: la revisión uterina, el examen del

canal del parto con valvas, el masaje uterino, la perfu-
sión de oxitócicos y de prostaglandinas. Este tratamiento
óptimo ha permitido, según la Organización Mundial de
la Salud, reducir la mortalidad de las parturientas, aun-
que alrededor del 80-90% de los fallecimientos serían
evitables [1, 5, 6] . Se han hecho progresos en el tratamiento
1 2 3
de las HPP. Hasta entonces, las ligaduras vasculares y la
histerectomía de hemostasia constituían la solución de
referencia. Posteriormente, se describieron otras técnicas Figura 1. Esquema del balón de taponamiento intrauterino.
quirúrgicas y después apareció la embolización radioló- Tiene una longitud de 58 cm (1), el contenido máximo del balón
gica, que actualmente se ha convertido en una alternativa es de 500 ml (2) y tiene orificios de drenaje en su extremo (3)
de elección en las difíciles situaciones de hemorragias (según [12] ).
refractarias, a condición de que se disponga de una infra-
estructura técnica en proximidad. Más recientemente, el
uso del taponamiento uterino con balón ha aportado un
nuevo impulso en el tratamiento de las HPP con resulta-
dos extraordinarios. El objetivo de este artículo es reseñar
los diferentes tratamientos no medicamentosos de las
hemorragias incluyendo esta nueva herramienta de tapo-
namiento intrauterino, evaluar cuáles son las ventajas y
los límites de estos tratamientos y establecer una actitud
práctica frente a esta urgencia obstétrica con un objetivo
conservador pero sin poner a las pacientes en un riesgo
excesivo.

 Técnicas, indicaciones
y resultados
Taponamiento intrauterino
En las últimas recomendaciones del CNGOF de 2004 y
2014, el taponamiento intrauterino se puede proponer en
caso de fracaso del tratamiento con sulprostona y antes
del recurso al tratamiento quirúrgico o mediante radio-
logía intervencionista [3, 7] . La eficacia del taponamiento
intrauterino se explicaría por diferentes mecanismos: las
paredes del balón se aplican contra el miometrio al nivel
del lecho placentario obstruyendo de este modo los vasos
que permanecían abiertos [8, 9] , y el útero distendido por el
balón reaccionaría contra esta presión interna mediante
una contracción reactiva [9] . Además, la presión hidros-
tática del balón podría inducir una reducción del flujo
sanguíneo en las arterias uterinas comprimidas por vía
interna [8] . En la actualidad, existen dos tipos de balón
concebidos específicamente para el tratamiento de la HPP:
el balón intrauterino de Bakri y el balón de Belfort-Dildy.
Antes de la invención de estos balones se utilizaron varios
tipos de balón: se pueden citar la sonda de Sengstaken-
Blakemore [10] o las sondas de Foley [11] , aunque ninguno
de estos balones se concibieron específicamente para el
tratamiento de las HPP ni para adaptarse a la cavidad
uterina.
Descripción y técnica de colocación
del balón de taponamiento intrauterino
El balón de Bakri fue descrito por primera vez en 2001
por Bakri; es el primer balón concebido específicamente
para adaptarse a la cavidad uterina y realizar así una
prueba de taponamiento uterino [12] . Se describió inicial-
mente en las hemorragias del segmento inferior en cinco
pacientes con una placenta de inserción baja o previa y
en un embarazo cervical. El balón de taponamiento mide
58 cm de largo y 8 mm de diámetro. Está fabricado de
silicona. Su extremo proximal por arriba del balón pre-
senta dos perforaciones de 5 mm que permiten la salida
de sangre desde la cavidad uterina hacia una bolsa de reco-
gida. En su extremo distal hay dos conectores: uno para
inflar el balón con una jeringa de 60 ml y el otro para
conectar una bolsa de recogida graduada para cuantificar
las pérdidas sanguíneas procedentes de la cavidad uterina.
Figura 2. Balón de Belfort-Dildy: balón intrauterino de 750 ml
y un segundo balón vaginal de 300 ml; consta de un sistema de
doble vía que permite el vaciado y el lavado.
El balón mide 8 cm de alto y su capacidad máxima es de
800 ml de solución salina, aunque se recomienda no utili-
zar más de 500 ml ni menos de 250 ml (Fig. 1). La técnica
de colocación es simple: el balón se puede colocar durante
una cesárea, en la que se pasa la tubuladura a través del
cuello con la ayuda de un ayudante que tracciona de él a
través de la vagina; a continuación, se sutura la histero-
tomía de la forma habitual. Tras la cesárea, se introducen
compresas en la vagina para mejorar el taponamiento del
segmento inferior por un efecto de presión/contrapresión;
estas compresas se deben contar. El balón se llena con
un volumen apropiado de 250-500 ml. El dispositivo de
Belfort-Dildy posee un segundo balón vaginal. Este inge-
nioso sistema es regulable en altura para un mejor ajuste
de la distancia entre los dos balones y así prevenir el des-
lizamiento del balón uterino (Fig. 2). Su capacidad llega
hasta los 750 ml, y el balón vaginal a su vez se puede inflar
hasta 300 ml. Existe un sistema de doble vía que permite
el vaciado y el lavado, mientras que el balón de Bakri sólo
dispone de una vía de salida. La ecografía podría permi-
tir adaptar el volumen de llenado para un taponamiento
óptimo y visualizar el sangrado oculto [13] . El extremo dis-
tal se conecta a una bolsa de recogida que se fija a la
pierna de la paciente o se deja en el suelo. Cuando se
utiliza el balón tras un parto vaginal, se introduce en pri-
mer lugar el extremo proximal, realizando a continuación
las mismas etapas [12, 14] . El balón se coloca en rigurosas

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Figura 3. Colocación del balón de Bakri. Una referencia cutá-
nea indica el fondo uterino y permite vigilar la existencia de
sangrado intrauterino no exteriorizado.
condiciones de asepsia, en una paciente previamente son-
deada. La introducción por vía vaginal se puede realizar
mediante la exposición del cuello utilizando una valva
vaginal o un espéculo o incluso introduciéndolo con la
mano; se puede mantener así durante el inflado del balón
con la ayuda de un segundo ayudante [15] . También es posi-
ble colocar el balón por vía vaginal tras una cesárea si el
cuello uterino está suficientemente dilatado. Las moda-
lidades de colocación son idénticas a las descritas, y el
inflado del balón se realiza con prudencia para no alterar
la sutura de la histerotomía [9, 16] . Los autores recomiendan
no ejercer presión externa sobre el útero una vez está colo-
cado el balón; el uso de una referencia cutánea marcada
con rotulador que señala el fondo uterino puede permitir
vigilar la ausencia de sangrado no exteriorizado con acu-
mulación de sangre en la cavidad uterina por encima del
balón y con un aumento del volumen uterino (Fig. 3). El
balón se puede dejar colocado hasta 24 horas, dejando la
duración del tiempo colocado a juicio del cirujano, ya que
no existen publicaciones sobre el tema. El Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists recomienda no reti-
rarlo antes de 6 horas [17] . Por ese motivo, la colocación
de 24 horas no es sistemática, y se deben tener en cuenta
consideraciones prácticas para decidir esta duración (reti-
rada durante la jornada normal y no durante la presencia
de únicamente el equipo de guardia). La colocación del
balón se asocia clásicamente a la continuación de los trata-
mientos uterotónicos (sulprostona u oxitócicos), aunque
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hoy día no existe ninguna evidencia de su eficacia en
este caso concreto. De forma empírica, se puede continuar
con la profilaxis antibiótica además de la prescrita habi-
tualmente durante la revisión uterina o la cesárea. Hasta
ahora, aún no hay estudios sobre el método de retirada del
balón: algunos cirujanos tienen la costumbre de desin-
flar gradualmente 100 ml cada hora, otros los desinflan
completamente de una vez [15] .
Indicaciones del taponamiento intrauterino
Su indicación es la HPP persistente a pesar de un tra-
tamiento médico optimizado. Descrito inicialmente con
éxito en las hemorragias por placenta previa [12] , la ato-
nía uterina parece ser una buena indicación [18] , así como
las hemorragias provenientes del segmento inferior [15] . Se
trata, para los anglosajones, de la prueba de taponamiento
(tamponnade test) [8] . Esta prueba es eficaz si se detiene
la hemorragia en los minutos siguientes a la colocación
del balón. En este caso, se deja colocado y se monitoriza
a la paciente. En caso de fracaso, se retira el balón y se
realiza sin demora el tratamiento quirúrgico o mediante
embolización. Algunos autores han comunicado la efica-
cia del taponamiento con balón de Bakri intravaginal en
caso de sangrado por laceraciones vaginales refractarias
al tratamiento quirúrgico mediante sutura [19, 20] . La colo-
cación del balón de Bakri no está indicada en caso de
corioamnionitis. Su uso en las indicaciones precedentes
queda a discreción del médico. Algunos autores indican
el balón únicamente en los partos por vía vaginal y pre-
fieren las ligaduras vasculares o el capitonaje uterino en
las hemorragias percesárea. En cualquier caso, no debe
retrasar la aplicación de los procedimientos invasivos.
Resultados
En un estudio se observó una reducción del 92,3% de la
tasa de histerectomía obstétrica para hemostasia desde la
introducción del balón de Bakri, excluyendo las anoma-
lías de inserción placentaria. Los autores compararon dos
períodos antes y después de la introducción del balón de
Bakri: antes de su introducción, la tasa de histerectomías
obstétricas era del 28,5%, y fue sólo del 2,2% después de
su introducción [21] . Sin embargo, algunos resultados sobre
la eficacia del balón son contradictorios [22] , y su uso aún
no es una práctica corriente [11] . En la literatura, la tasa
de resultados satisfactorios varía del 67 al 90%, aunque
con frecuencia se trata de pequeñas series [16, 23–25] . La for-
mación y el entrenamiento en la colocación del balón de
Bakri con modelos mejoran las competencias de los profe-
sionales sanitarios [26] . El uso del taponamiento parece ser
muy eficaz en las hemorragias del segmento inferior, en
particular en caso de placenta de inserción baja y previa,
con un 88% de eficacia [27] . Esto se explica por el tapona-
miento directo del segmento inferior por el balón al nivel
del lecho placentario. La presión se efectúa directamente
sobre el segmento inferior. Con respecto a la fertilidad
ulterior, los resultados de la literatura son alentadores, y
son posibles nuevos embarazos tras un taponamiento ute-
rino con balón [28, 29] . Su uso es fácil, eficaz y seguro para
tratar la HPP antes de un tratamiento más agresivo. Es
particularmente adecuado en los centros sanitarios que
no tienen acceso a la embolización.
Embolización: técnica, indicaciones,
resultados y complicaciones
En el tratamiento de una HPP que aparece en las prime-
ras 24 horas tras el parto se debe utilizar la embolización
arterial como alternativa al tratamiento quirúrgico en caso
de fracaso de las medidas obstétricas y medicamento-
sas. Según las últimas recomendaciones del CNGOF, se
recomienda la embolización selectiva de las dos arterias
uterinas o en su defecto de los troncos anteriores de las
arterias ilíacas internas [3] .
3
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Preferiblemente se debe realizar utilizando fragmen-
tos reabsorbibles de gelatina de tamaño 1 × 2 mm o de
cubos de 2 × 2 o 3 × 3 mm para evitar los riesgos de isque-
mia [30, 31] . La vascularización del útero está asegurada (a
cada lado) principalmente por la arteria uterina, rama
de la arteria ilíaca interna (hipogástrica). Existen nume-
rosas variaciones en el modo de división de la arteria
hipogástrica. La disposición más frecuente (60-70% de los
casos) es la bifurcación de la arteria hipogástrica en un
tronco anterior y un tronco posterior; este último gene-
ralmente sólo da ramas parietales. En la mayoría de los
casos, la arteria uterina es la primera o la segunda rama
del tronco de división anterior de la arteria hipogástrica.
Presenta un trayecto característico con un segmento ver-
tical descendente, un segmento transversal en la unión
cuello-cuerpo y un segmento intramiometrial ascendente.
Dos de las otras aferencias arteriales del útero están cons-
tituidas por la arteria del ligamento redondo y la arteria
ovárica. Estas dos ramas arteriales tienen una función
fisiológica insignificante aunque, en algunas circunstan-
cias patológicas (HPP inmediata, en particular) pueden
vascularizar preferentemente el útero, y explican algunos
fracasos o algunas recidivas tras la embolización de las
arterias uterinas. La embolización arterial se debe reali-
zar en una sala de angiografía que disponga de material
de reanimación que permita la vigilancia de la paciente
durante todo el procedimiento. La embolización se rea-
liza habitualmente bajo anestesia local, salvo si el estado
hemodinámico de la paciente requiere anestesia general.
Es preferible interrumpir la administración intravenosa de
sulprostona a la llegada a la sala de angiografía para per-
mitir conseguir un calibre arterial más favorable para el
cateterismo. Tras la embolización es posible reanudar la
administración de sulprostona. Tras la colocación de un
introductor arterial por vía femoral, se estudian sucesiva-
mente las dos arterias hipogástricas y a continuación las
dos arterias uterinas. La visualización directa de la zona
de la hemorragia es poco frecuente, en particular si las
arterias están espasmódicas o el sangrado es intermitente.
En caso de atonía uterina se debe realizar la embolización
selectiva de las dos arterias uterinas. Cuando existe un
vasoespasmo arterial o en caso de dificultad para el catete-
rismo, puede proponerse la embolización no selectiva del
tronco de división anterior de la arteria hipogástrica. La
embolización del tronco anterior es eficaz y permite acor-
tar la duración del procedimiento y la irradiación pélvica.
Con frecuencia es necesaria la exploración y la emboli-
zación complementaria de los pedículos cervicovaginales
en caso de hemorragia cervicouterina, de trombo vaginal
o de desgarro del canal del parto suturado. En caso de
ineficacia de la embolización de las arterias uterinas o en
caso de recidiva hemorrágica precoz, estaría indicada la
exploración de las arterias ováricas o de las arterias del
ligamento redondo [30] .
Su indicación preferente es la atonía uterina resistente a
los uterotónicos o en caso de hemorragia cervicovaginal o
de desgarro cervicovaginal suturado o no accesible [31] . La
embolización es posible incluso en caso de coagulopatía
o de ligaduras arteriales previas [3] . La embolización puede
discutirse también en caso de hemorragia persistente tras
ligadura arterial o histerectomía, así como de entrada en
caso de anomalía de inserción placentaria (accreta) para
evitar la histerectomía [31] .
La hemorragia se detiene en el 73-100% de los
casos [32–35] . La tasa de éxito es superior al 80% en los
profesionales con formación [31] . Las complicaciones de
la embolización en el contexto de HPP inmediata son
relativamente raras, ya que se trata de mujeres jóvenes
con arterias sanas [36] . No obstante, pueden aparecer com-
plicaciones generales: riesgo de insuficiencia renal y de
hematoma en el punto de punción (especialmente en caso
de coagulopatía) [30, 34] . Se han publicado casos de necrosis
uterina postembolización [37, 38] . En los tres casos, se uti-
lizaron partículas de embolización demasiado pequeñas
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(partículas de polivinil alcohol de 150-600 y 200-500 ␮m,
respectivamente, o polvo de gelatina); además, en un caso
se encontró una asociación a ligaduras arteriales [37, 38] .
También se han descrito casos de necrosis glútea. Esta
complicación de necrosis de la nalga es también una
complicación de la ligadura vascular de las hipogástri-
cas cuando se realiza al nivel de su origen, por lo tanto
proximal a la arteria glútea [39, 40] . Parece ser que tras
embolización uterina de hemostasia no se modifica la
fertilidad [41–44] . En la literatura se han comunicado ries-
gos de retraso de crecimiento intrauterino y de recidiva
hemorrágica [33, 35] . Las complicaciones son raras, aunque
sus consecuencias no deben llevar a una indicación de la
embolización en exceso.
Técnicas quirúrgicas
En la actualidad se deben utilizar preferentemente las
técnicas conservadoras, pero sin que ello suponga poner
en peligro el pronóstico vital materno. Todas las técnicas
conservadoras se realizan con suturas reabsorbibles, con
el objetivo de preservar la fertilidad de las pacientes [45]
y, sobre todo, de una menor morbilidad. Para poder con-
trolar la hemorragia, la ligadura del vaso responsable del
sangrado se debe realizar lo más distalmente posible con
respecto a su origen y de forma bilateral para evitar el
retratamiento de este vaso por las numerosas anastomo-
sis arteriales presentes al nivel pélvico. La limitación de las
técnicas conservadoras es el fracaso y, por tanto, el retraso
en el tratamiento radical y, sobre todo, los trastornos de la
hemostasia de tipo coagulación intravascular diseminada.
Ligaduras vasculares
Ligadura bilateral de las arterias uterinas
Descrita ya en 1952 [46] por vía abdominal tras despega-
miento del peritoneo vesicouterino y tracción hacia arriba
del útero, consiste en ligar en masa apoyándose sobre el
miometrio, 2-3 cm por debajo del nivel de la histeroto-
mía de una cesárea, la rama ascendente de las arterias
uterinas con el paquete venoso que la acompaña en pro-
fundidad [47] . La sección de los ligamentos redondos y el
despegamiento del peritoneo vesicouterino, que no son
obligatorios, facilitan en gran medida la exposición de los
pedículos [48] . Esta técnica es simple, rápida, fácilmente
reproducible, con una tasa de eficacia de más del 80%, y
se puede realizar siempre antes de una cirugía radical. Las
anomalías de la inserción placentaria parecen ser la prin-
cipal causa de fracaso de la técnica, lo que hace que esté
indicada principalmente en las HPP por atonía uterina.
La ligadura bilateral de las arterias uterinas es una técnica
quirúrgica simple y con bajo riesgo de complicaciones
graves inmediatas.
Triple ligadura de Tsirulnikov
Como su nombre indica, consiste en una ligadura triple
(Fig. 4) que asocia la ligadura bilateral de los pedículos
uterinos y de los ligamentos redondos y uteroováricos,
con sutura reabsorbible [50] . Su indicación principal es la
atomía uterina, y sus limitaciones son las de la ligadura
de los pedículos uterinos.
Ligadura progresiva (stepwise)
Consiste en una desvascularización progresiva de los
pedículos vasculares del útero (Fig. 5), comenzando ini-
cialmente por la ligadura unilateral y, a continuación, la
bilateral de las arterias uterinas según la técnica previa-
mente descrita (step 1). Si esto no permite el control de
la hemorragia, se realiza la ligadura baja de las arterias
uterinas, unilateral y posteriormente bilateral, 3-5 cm por
debajo de las ligaduras previas, tras despegamiento vesi-
couterino y sección de los ligamentos redondos (step 2).
En caso de persistir la hemorragia, se realiza una ligadura
de los pedículos lumboováricos (step 3) [51] . La indicación
principal es preferentemente la atonía uterina. En caso de
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gástrica implicada, se aborda en primer lugar el trípode

ilíaco por vía transperitoneal, identificando la bifurca-
ción ilíaca con el dedo. El uréter se identifica fácilmente
por debajo del peritoneo parietal al que está adherido; se
puede rechazar hacia dentro y aislar sobre una referen-
cia. También es posible abrir la vaina de la arteria ilíaca
1 5 externa, para subir hasta la bifurcación ilíaca, para facili-
2 tar la identificación del origen de la arteria hipogástrica.
Se aísla la arteria 2 cm desde su origen hasta por arriba de
la emergencia de la arteria glútea. El único daño real es la
posible lesión de la vena ilíaca interna que está pegada a la
arteria por detrás de ella. Se realiza una ligadura doble de
la arteria sin sección y con sutura reabsorbible. El lado
3 izquierdo presenta una dificultad adicional relacionada
con una inserción más o menos baja del mesosigmoide. El
6 despegamiento de la fascia de Toldt facilita la exposición
de la bifurcación ilíaca. Durante la disección es necesaria
una aspiración continua. La liberación de la arteria hipo-
gástrica se realiza fácilmente utilizando un disector de
4 ángulo recto. Se pueden encontrar cuatro complicaciones:
• la ligadura de la arteria ilíaca externa, grave, que pro-
duciría una isquemia de los miembros inferiores; para
Figura 4. Triple ligadura de Tsirulnikov. Ligadura de los liga- evitar esta complicación son esenciales una disección
mentos redondos, de las arterias uterinas y de los ligamentos meticulosa, la identificación de las referencias anató-
lumboováricos (según [49] ). 1. Ovario; 2. útero; 3. vejiga; 4. micas y la palpación del pulso femoral antes y después
vagina; 5. uréter; 6. arteria uterina. de la ligadura;
• un desgarro de las venas ilíacas interna y externa, difí-
cil de reparar y que puede producir una hemorragia que
comprometa la vida de la paciente; para evitar esta com-
plicación, el extremo del disector debe pasar contra la
arteria desde la parte lateral a la parte medial, y no en
sentido contrario;
• una lesión de uréter, que se puede evitar aislando el
uréter, rechazándolo hacia dentro;
5
1 • un hematoma retroperitoneal, si la hemostasia no es
2 correcta.
La LBAH es eficaz en el 50% de los casos en caso de
hemorragia secundaria a una atonía uterina o por placenta
accreta [54] .
La naturaleza proximal de la ligadura explica su eficacia
no constante en las hemorragias de origen uterino (ato-
3 nía, anomalías de inserción placentaria). Su interés radica
en el tratamiento de las lesiones obstétricas destructivas
6 como los desgarros cervicovaginales, los trombos vagina-
les o pélvicos, allí donde los otros métodos quirúrgicos
son menos eficaces. En las pacientes que no responden a
estos criterios, es preferible abandonar las ligaduras a favor
4
de la histerectomía. Se trata de un procedimiento técni-
camente difícil, ya que no se realiza regularmente, y se
asocia a una importante morbilidad (lesión venosa ilíaca,
Figura 5. Ligadura progresiva stepwise: ligadura unilateral y ligaduras ureteral o de la arteria ilíaca externa, claudica-
posteriormente bilateral de las arterias uterinas (step 1), liga- ción glútea y lesión nerviosa periférica). La LBAH dificulta
dura baja de las arterias uterinas (step 2), ligadura unilateral y a la posibilidad de embolización secundaria.
continuación bilateral de los ligamentos lumboováricos (step 3) En una revisión de la literatura se encontraron tres
(según [49] ). 1. Ovario; 2. útero; 3. vejiga; 4. vagina; 5. uréter; 6. estudios sobre la fertilidad tras LBAH [55] . De entre las
arteria uterina. 112 mujeres sometidas a una LBAH por HPP, sólo 23 muje-
res referían un deseo de embarazo. En este grupo la
anomalías de inserción placentaria, se realiza la segunda fertilidad fue del 87% (20/23). Se comunicaron 64 emba-
etapa, que permite desvascularizar el segmento inferior razos y 45 nacidos vivos. Nizard et al no comunicaron
y el cuello uterino. Con esta técnica, se ha comunicado ningún caso de infertilidad en una serie que incluía a
hasta un 100% de éxitos en las hemorragias del alumbra- 68 pacientes sometidas previamente a una LBAH. Die-
miento [51] . cisiete pacientes consiguieron 21 embarazos, de ellos
13 partos a término, el 54% por vía vaginal [45] . Wagaa-
Ligadura bilateral de las arterias hipogástricas (LBAH) rachchi y Fernando comunicaron, en una serie de seis
Las ramas de la división anterior de la arteria hipo- LBAH, una infertilidad del 50% [56] . Como conclusión, la
gástrica permiten la vascularización de la mayoría de los realización de una LBAH no parece tener impacto sobre la
órganos de la pelvis. Para controlar la hemorragia obs- fertilidad y el pronóstico de los embarazos.
tétrica se recomienda la ligadura de estos vasos con el
objetivo de evitar la histerectomía. La ligadura unilateral
de la arteria hipogástrica reduce el flujo distal de la sangre
Plicaturas o compresiones uterinas
a la mitad, con una disminución del 85% de la presión Ninguna técnica de compresión uterina ha demostrado
distal a la zona de ligadura. Su aplicación en las HPP se superioridad sobre las otras en el tratamiento de la HPP.
remonta a más de 40 años [52, 53] . Tras exteriorizar el útero En efecto, no se ha realizado ningún ensayo aleatori-
realizando tracción del lado contralateral a la arteria hipo- zado para determinar el procedimiento más eficaz en el

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A B C
Figura 6. Técnica de B-Lynch (según [49] ). 1. Ligamento redondo; 2. trompa de Falopio; 3. ligamento uteroovárico.
A, C. Vista anterior.
B. Vista posterior.

tratamiento de las HPP. La evaluación de la tasa de éxitos

de cada técnica de compresión uterina se basa en estudios
con muestras pequeñas, todos monocéntricos. Los emba-
razos que se consiguen tras plicatura uterina no parecen
asociarse a complicaciones [55] .
Técnica de B-Lynch
Consiste en una sutura en tirante alrededor del útero,
que permite comprimir el útero de una forma duradera.
Es necesaria una histerotomía. Los puntos de entrada y de
salida de la sutura se sitúan sobre el borde inferior de la
histerectomía (Fig. 6). La indicación preferente de esta téc-
nica es la atonía uterina. Se debe realizar una prueba antes
de realizarla: si se controla la hemorragia mediante la
compresión bimanual del útero, la sutura según B-Lynch
presenta todas las posibilidades de ser eficaz. No obstante,
en la literatura se encuentran sólo series pequeñas a pro-
pósito de cinco y dos casos tratados con éxito [57, 58] .
Plicatura uterina descrita por Hayman
Hayman modificó la técnica inicial de B-Lynch en
2002 sustituyendo la sutura única por dos tirantes
mediolaterales verticales independientes sin utilizar una
histerotomía [59] . El primer punto mediolateral inferior
recto (3 cm por debajo del segmento inferior y 3 cm por
dentro del borde lateral del útero) es un punto penetrante
del útero desde delante hacia atrás. El tirante se anuda
sobre el fondo uterino tras compresión del útero por
parte del ayudante quirúrgico. A continuación se realiza el
tirante contralateral. Se pueden asociar dos suturas hori-
zontales istmocervicales opuestas a unos 3 cm por debajo
del segmento inferior y 2 cm por dentro de la cara lateral
del útero. Nanda y Singhal, y Ghezi et al comunicaron la
eficacia de esta técnica en dos estudios retrospectivos de
48 y 11 casos de HPP, respectivamente, con una tasa de
interrupción de la hemorragia del 94,8% [60, 61] .
Capitonaje uterino
El objetivo de esta técnica, descrita por Cho et al [62] , es
asegurar la hemostasia mediante compresión, aplicando
entre sí las paredes anterior y posterior del útero mediante
suturas multipuntos en cuadrado (Fig. 7). También se pue-
den utilizar puntos de sutura penetrantes simples. Sus
mejores indicaciones son la atonía y las anomalías de
inserción placentaria. En la serie descrita por Cho et al,
se trató a 23 pacientes con una hemorragia grave del pos-
parto, todas con éxito (12 por atonía uterina, siete por
placenta accreta y cuatro por placenta previa) [62] . En una
serie compuesta por 20 pacientes, se observó una tasa de
éxitos del 95% de los puntos de sutura simples penetrantes
del útero, por atonía uterina o hemorragia grave del alum-
bramiento, sin morbilidad ulterior (ausencia de sinequias,
de amenorrea) [63] . En otra serie francesa de 20 pacien-
tes [64] con una hemorragia grave del posparto (atonía
uterina, anomalías de placentación), la técnica de sutu-
Figura 7. Capitonaje uterino en cuadrado según Cho
(según [49] ).
ras multipuntos en cuadrado según Cho et al, asociado
en el 75% de los casos a una triple ligadura de Tsirulnikov
o una ligadura de las arterias uterinas, condujo también a
una tasa de éxitos del 95%.
Caso particular de la placenta accreta
Se pueden considerar dos situaciones principales:
• en ausencia de hemorragia, se puede dejar la placenta
en parte o en su totalidad. No existe evidencia sufi-
ciente para asociar un sistemáticamente tratamiento
complementario (ligaduras arteriales, embolización o
metotrexato);
• en caso de hemorragia moderada, se puede realizar una
ligadura arterial, en ocasiones asociada a un capitonaje
uterino (en caso de cesárea) o una embolización arterial.
La histerectomía estará indicada en caso de fracaso o de
hemorragia grave de entrada [7, 65] .
Histerectomía de hemostasia
La histerectomía hemostática se decide en general tras
embolización o ligaduras vasculares cuando persiste el
sangrado; no obstante, se puede realizar de entrada si la
situación lo impone. Principalmente suele ser subtotal;
esta técnica es más simple, más rápida y tan eficaz como
la histerectomía total. En caso de urgencia hemorrágica, lo
importante es ser rápido y eficaz. Las lesiones ureterales y
vesicales aparecen esencialmente durante histerectomías
totales, en casi todos los casos durante los despegamien-
tos vesicales difíciles sobre úteros cicatriciales. Por ello,
la prudencia incita a realizar de preferencia la histerec-
tomía subtotal. Sin embargo, existen situaciones en las
que es imprescindible la histerectomía total, en particular
en caso de anomalías de inserción placentaria, de ruptu-
ras complejas del segmento inferior o de desgarro cervical
grave asociado. La estimación de la incidencia de histerec-
tomías hemostáticas por HPP es variable según los autores,

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Tratamiento de la HPP durante una cesárea

Diagnóstico de HPP:
Medida del volumen
aspirado (sin líquido ≥ 500 ml
amniótico) + peso de los
campos quirúrgicos
± alteración de las constantes maternas

Equipo anestésico
Equipo obstétrico
Comunicación - Oxitocina 5-10 UI i.v. lenta (40 UI máx.)
Hemostasia quirúrgica rápida - Hoja de vigilancia HPP
(histerorrafia, sutura de las heridas) - Mantener la hemodinámica (expansión
volémica con cristaloides)

HPP persistente o con trastornos hemodinámicos

(fracaso del tratamiento inicial)

- 2 vías venosas periféricas ≥ 16 G

Uterotónicos (sulprostona) - Estudio biológico inicial: HC, TP, TPTA, Fibrinógeno ± Hemocue (hemoglobina)
- Reservar concentrados de hematíes

Fracaso

Hemostasia quirúrgica conservadora: - Oxígeno

capitonaje o compresión y/o ligaduras - Prevención de la hipotermia
vasculares (LBAU o LBAH) - Mantener la presión arterial
Restauración volemia con cristaloides
± coloides ± vasopresores
- Posible conversión en AG, si inestabilidad
hemodinámica
Fracaso - Limitar la concentración de halogenados,
especialmente si atonía
± Ácido tranexámico
± Transfusión de concentrados de hematíes
± Plasma fresco congelado
± Histerectomía interanexial
± Fibrinógeno
rFVIIa (total o subtotal)
± Plaquetas

Figura 8. Árbol de decisiones. Algoritmo de decisión ante una hemorragia durante una cesárea (según [81] ). AG: anestesia general;
HPP: hemorragia del posparto; i.v.: vía intravenosa; HC: hemograma completo; LBAH: ligadura bilateral de las arterias hipogástricas; LBAU:
ligadura bilateral de las arterias uterinas; rFVII: factor VII recombinante (NovoSeven); TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada; TP:
tiempo de protrombina.

de entre uno de cada 5.000 a uno de cada 1.274 par-
tos [66, 67] . Se puede observar una evolución paralela de
la frecuencia de histerectomías por HPP y de la frecuen-
cia de partos por cesárea; la cicatriz uterina es un factor
favorecedor de las anomalías de la placentación [68–70] .
En una revisión reciente de la literatura, las principales
indicaciones de histerectomía hemostática fueron las ano-
malías de placentación (38%), la atonía uterina (29%) y la
ruptura uterina (12%) [71] . Las indicaciones de histerecto-
mía hemostática por hemorragia grave del posparto son,
finalmente, el fracaso del tratamiento conservador, los
desgarros graves uterinos (ruptura uterina) y las anomalías
de la placentación.
Histerectomía subtotal
Se puede realizar durante una cesárea o tras un parto
por vía vaginal. La histerectomía se realiza conservando
la vía de acceso utilizada para la cesárea, si es necesa-
rio ampliada lateralmente en caso de incisión transversal,
hacia arriba en caso de incisión mediana infraumbilical.
Tras un parto por vía natural, la vía de acceso habitual es
suprapúbica transversa. Tras una cesárea segmentaria, la
histerotomía se cierra mediante una sutura tosca y rápida
que evita un sangrado molesto de los bordes de sección
uterinos. La incisión del peritoneo visceral se prolonga
hasta los ligamentos redondos, a algunos centímetros de
los cuernos uterinos. Se realiza la sección de los ligamen-
tos redondos entre dos pinzas de hemostasia y se ligan
a continuación. Después, el ligamento ancho se abre por
delante. El tiempo siguiente consiste en la ligadura de los
pedículos anexiales (ligamentos uteroováricos y trompas)
tras sección sobre una pinza de JL Faure o de Bengolea.
Debido al calibre de los vasos, es preferible una ligadura
doble con sutura de reabsorción lenta. La colocación de
una pinza de Kocher larga verticalmente sobre el cuerno
uterino asegura la indispensable hemostasia de retorno.
Resultará fácil realizar una incisión en la hoja posterior
del ligamento ancho y su despegamiento. La vejiga se
rechaza totalmente con una valva de 90◦ . La tracción
hacia arriba del útero permite el acceso al pedículo ute-
rino. Éste se prende con una pinza de JL Faure, ligeramente
por debajo del nivel de la histerotomía, y a continuación
se realiza una ligadura con sutura de reabsorción lenta.
La histerectomía se finaliza prolongando la histerotomía
lateralmente y hacia atrás. De este modo la sección es
estrictamente segmentaria. La hemostasia de la superfi-
cie de sección cervical se asegura mediante puntos en X o
dos hemisuturas continuas.

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Tratamiento de una HPP retardada* tras cesárea

- Reposición vascular (cristaloides ± coloides) Diagnóstico:

- ± vasopresores Sangrado vaginal excesivo y/o
- Estudio biológico: HC, TP, TPTA, fibrinógeno. alteración de las constantes
± Hemocue maternas
- Evaluación hemodinámica ± Ecografía abdominopélvica
- Hoja de vigilancia HPP (retención, hemoperitoneo)
- Concertación anestesista/obstetra

Atonía uterina Hemoperitoneo u otra causa de sangrado

(en particular duda sobre una lesión
uterina, del pedículo uterino,
- Masaje uterino lumboovárico, otro)
- Oxitocina i.v. lenta (40 UI como máximo)
- Sulprostona si fracaso o de entrada, según gravedad

Fracaso Paciente inestable

Paciente estable Laparotomía

(AG si inestable)

- Balón intrauterino
Fracaso
- Embolización ± traslado

- Posible sutura de las heridas y - Prevención de la hipotermia

desgarros ± Ligaduras vasculares - Mantener la presión arterial
reposición vascular cristaloides ± coloides
- Técnicas de hemostasia quirúrgica Fracaso ± vasopresores
conservadoras : - Limitar la concentración de halogenados,
capitonaje o compresión y/o en particular si atonía
ligaduras vasculares (LBAU o LBAH) - Continuar con los uterotónicos
(oxitocina o sulprostona)
± Ácido tranexámico
± Transfusión de concentrados de hematíes
± Plasma fresco congelado
± Histerectomía interanexial ± Fibrinógeno
rFVIIa (total o subtotal) ± Plaquetas

Figura 9. Árbol de decisiones. Algoritmo de decisión ante una hemorragia en el postoperatorio de una cesárea (según [81] ). Hemorragia
del posparto (HPP) que aparece en el postoperatorio (sala de recuperación postanestésica u hospitalización en posparto) (según [81] ).
AG: anestesia general; HPP: hemorragia del posparto; i.v.: intravenosa; HC: hemograma completo; LBAH: ligadura bilateral de las arte-
rias hipogástricas; LBAU: ligadura bilateral de las arterias uterinas; rFVII: factor VII recombinante (NovoSeven); TPTA: tiempo parcial de
tromboplastina activada; TP: tiempo de protrombina.

Histerectomía total vaginal se asegura con dos hemisuturas continuas y con

Los tiempos quirúrgicos iniciales son los mismos que
los descritos previamente: sección y hemostasia de los
ligamentos redondos y uteroováricos, disección de los
ligamentos anchos, sección y hemostasia de las arterias
uterinas. La disección de la vejiga debe ser más amplia que
para una histerectomía subtotal, hasta la cara anterior de
la vagina. Se seccionan los ligamentos uterosacros, sobre
pinzas, a ras del útero. La hemostasia de las arterias cer-
vicovaginales se realiza colocando una pinza de JL Faure
verticalmente en contacto directo con el cuello. La pinza
no se debe colocar más hacia fuera, ya que con ello existe
más riesgo de lesionar el útero. Con la vejiga rechazada
permanentemente con una valva, se realiza la abertura
de la vagina por su cara anterior. La identificación de la
unión cuello-vagina se realiza mediante palpación, si el
cuello no está dilatado. Si la dilatación es importante o
completa, puede ser difícil determinar la zona de sección.
En este caso será necesario realizar una incisión vertical
en el segmento inferior en la línea media, a continuación
el cuello, hasta llegar a la vagina. La sección circular de la
vagina se completa lateralmente y a continuación en la
zona posterior. La hemostasia de la superficie de sección
algunos puntos en X en los ángulos. No es necesaria la
peritonización. Se coloca un drenaje en la cavidad que se
deja durante 48 horas.
 Discusión y actitud práctica
La gran mayoría de maternidades no están provistas de
centro y de equipo de radiología intervencionista. Ade-
más, no todas las pacientes se pueden ni se deben trasladar
hacia dichos centros. En este caso, la cirugía de hemosta-
sia constituye el último recurso para estas pacientes cuyo
pronóstico vital puede verse comprometido en un plazo
muy corto. Es necesario conocer las técnicas quirúrgicas.
La indicación y el tipo de cirugía (radical o conserva-
dora) debe tener en cuenta diversos factores: la causa de
la hemorragia, el grado de urgencia relacionado con el
estado hemodinámico de la paciente, los medios técni-
cos y humanos disponibles y la situación obstétrica (parto
por vía vaginal o cesárea). En la actualidad serían prefe-
ribles las técnicas conservadoras, sin poner en juego el
pronóstico vital materno.

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Tratamiento de una HPP tras parto por vía vaginal

Avisar al equipo obstétrico y anestésico

Bolsa de recolección

Equipo anestésico
TRATAMIENTO
INICIAL ≤ 30 Equipo obstétrico - Monitorización
min - Evaluación y mantenimiento de la
- Alumbramiento artificial si no se ha hemodinámica: expansión volémica mediante
producido el alumbramiento cristaloides
- Revisión uterina si ya se ha producido el Comunicación - Anestesia para las maniobras endouterinas
alumbramiento - Oxitocina 5 a 10 UI IVL o i.m. (máx. 40 UI)
- Sondeo vesical evacuador - Profilaxis antibiótica
- Examen del canal - Prevención de la hipotermia y oxigenoterapia
- Suturas - Hemocue
- Masaje uterino - Comprobación de grupo sanguíneo y validez de RAI

Fracaso del tratamiento inicial

≤ 30* - 2.ª vía venosa periférica ≥ 16 G

SULPROSTONA
min - Estudio biológico inicial: HC, TP, TPTA, fibrinógeno ± Hemocue
Sondeo vesical permanente
- Reserva de CH

Fracaso
Sulprostona

±
balón de
taponamiento
HPP - Reposición vascular (cristaloides/coloides)
PERSISTENTE Estado hemodinámico inestable - Transfusión de concentrados de hematíes
Estabilidad hemodinámica - ± estudio biológico
O GRAVE y/o
y - Prevención de la hipotermia
DE Hemorragia masiva
embolización disponible
ENTRADA et/ou ± Ácido tranexámico
rápidamente
Embolización no disponible ± Plasma fresco congelado
± Fibrinógeno
± Plaquetas
CIRUGÍA CONSERVADORA EMBOLIZACIÓN
Ligadura arterial ± Catéter arterial
(LBAU o LBAH) ± Vía venosa central
y/o ± Noradrenalina
Plicatura uterina

Fracaso Fracaso

Histerectomía interanexial ± rFVIIa

Figura 10. Algoritmo de tratamiento de una hemorragia del posparto (HPP) durante un parto vaginal (según [81] ). CH: concentrado de
hematíes; Hb: hemoglobina; i.m.: intramuscular; IVL: inyección intravenosa lenta; LBAU: ligadura bilateral de las arterias uterinas; LBAH:
ligadura bilateral de las arterias hipogástricas; min: minuto; HC: hemograma completo; RAI: búsqueda de aglutininas irregulares; rFVII:
factor rVII recombinante (NovoSeven); TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada; TP: tiempo de protrombina.

Tras el tratamiento conservador mediante ligadura
vascular o embolización pueden aparecer numerosas com-
plicaciones, como la necrosis uterina o la necrosis glútea,
aunque actualmente el uso de nuevas partículas de embo-
lización permitiría evitar este tipo de complicaciones. La
dificultad de realización de estas técnicas quirúrgicas o la
dificultad de acceso a la embolización así como la mor-
bilidad que llevan asociada y el deseo de preservar la
fertilidad han conducido al desarrollo de nuevos trata-
mientos, incluyendo el balón intrauterino. Pero, hasta
mayo de 2016, no existen datos sobre el riesgo de sine-
quias ni sobre la fertilidad tras taponamiento intrauterino.
Respecto al riesgo de sinequias, se ha descrito claramente
que el capitonaje tiene un alto riesgo [72, 73] . Para el sín-
drome de Asherman, la embolización también presenta
un alto riesgo [74, 75] . Aunque es correcto conservar el útero
para una ulterior fertilidad, esto sólo se concibe si la cavi-
dad uterina se mantiene ad integrum. Seguramente sea
necesario realizar una histeroscopia de control o una his-
teroecografía en el año siguiente al accidente obstétrico.
En cuanto a los casos de amenorrea postratamiento, no
hay que pensar sólo en causas de origen hipofisario, sino
también en las etiologías distales [76] .
En la práctica, en relación con el taponamiento intra-
uterino, se evocó su uso a partir de las recomendaciones
para la práctica clínica de 2004 relativas al tratamiento
de las HPP inmediatas [7] . En la literatura se comunica
que los resultados del taponamiento intrauterino tienen
una alta tasa de éxitos, lo que ha llevado a las sociedades
científicas inglesa, canadiense, estadounidense así como
a la Federación Internacional de Ginecología y Obstetri-
cia a recomendar el uso del taponamiento intrauterino
en el tratamiento de las HPP [77–80] . A pesar de los buenos
resultados, la recomendación del taponamiento intraute-
rino debe pasar por una evaluación correcta de su eficacia
mediante estudios con un mayor nivel de evidencia. En
ausencia de estudios comparativos sobre la eficacia de las
diferentes técnicas quirúrgicas, no se puede afirmar que
una técnica sea de elección sobre las otras [3] . En las últimas
recomendaciones de 2014 [3] , ante un caso de hemorra-
gia durante una cesárea estaría indicado de entrada un
tratamiento quirúrgico. La embolización se puede consi-
derar únicamente en caso de hemorragia tras cesárea y
en presencia de inestabilidad hemodinámica (Figs. 8 y 9).
En caso de parto por vía vaginal, tras descartar y tratar
las lesiones pelviperineales, en ausencia de respuesta a los

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Cuadro 1.
Tratamiento quirúrgico de las hemorragias refractarias al tra-
tamiento inicial (revisión uterina-examen con valvas-masaje
uterino) en función de la situación [48] .
Situación Actitud práctica
Útero sano, placenta 1/ Ligadura bilateral de las
normalmente insertada, arterias uterinas y de los
alumbramiento fácil ligamentos redondos:
stepwise 1
2/ Si fracaso o CID: ligadura
bilateral de los pedículos
lumboováricos: stepwise 3
2/ Si fracaso, histerectomía
Hemorragia du segmento 1/ Stepwise 2
inferior (previa, desgarro) 2/ Si fracaso, suturas
hemostáticas multipuntos del
segmento inferior
3/ Si fracaso, histerectomía
Placenta accreta Se deja la placenta en su lugar
y stepwise 3, o bien
histerectomía de entrada
Útero patológico y Histerectomía
paciente de mayor edad
Origen extrauterino del Ligadura bilateral de las
sangrado (lesiones hipogástricas
traumáticas obstétricas)
CID: coagulación intravascular diseminada.
tratamientos médicos y obstétricos correctamente reali-
zados, la estrategia terapéutica dependerá de la presencia
o no de una unidad de embolización en el seno de la
maternidad (Fig. 10). Si existe una unidad de emboliza-
ción en la maternidad en la que se realiza el parto, es
preferible la embolización, si el estado hemodinámico de
la paciente lo permite, teniendo en cuenta su eficacia y su
baja morbilidad, incluso en presencia de trastornos de la
coagulación [31] . Ante un fracaso a pesar de una emboli-
zación bien realizada, se impone la cirugía (acuerdo entre
los profesionales). Cuando no existe una unidad de radio-
logía intervencionista para embolización en el seno de la
maternidad del parto, la presencia de inestabilidad hemo-
dinámica es una contraindicación formal para el traslado
interhospitalario, se planteará una cirugía de hemosta-
sia en el centro (acuerdo entre los profesionales). Si la
paciente se encuentra estable hemodinámicamente, y en
ausencia de sangrado abundante, se puede considerar el
traslado a una estructura hospitalaria que disponga de una
unidad de embolización antes de una degradación de la
situación hemodinámica materna o la aparición de tras-
tornos de la hemostasia. El uso del balón de taponamiento
intrauterino se debe dejar a la libre evaluación del médico
en función del contexto clínico. Los alentadores resulta-
dos de esta técnica y su lugar en las recomendaciones del
CNGOF indican que se puede considerar su uso tras fra-
caso de la primera ampolla de sulprostona, sin retrasar la
organización de una embolización o de un procedimiento
quirúrgico.
En caso de tratamiento quirúrgico, en la elección de una
técnica conservadora es necesario integrar varios pará-
metros: la causa y la localización de la HPP, la facilidad
y la rapidez del procedimiento de hemostasia (Cuadro
1) [48] , independientemente de si la HPP se constata tras
un parto por vía vaginal o durante una cesárea. Incluso
secundariamente a distancia de la cesárea, las ligaduras
vasculares son la primera elección. Las ligaduras de las
arterias uterinas son las de realización más fácil y con
menos morbilidad. Para una HPP proveniente del útero,
el método stepwise, por su carácter progresivo, parece
adecuado a la mayoría de las situaciones. Si ya existen
trastornos de la coagulación, ofrece una mayor seguridad
la desvascularización avanzada del útero con ligadura de
los pedículos lumboováricos (stepwise etapa 3). Cuando el
origen del sangrado es extrauterino, en particular en las
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lesiones obstétricas traumáticas, la ligadura de las arterias
hipogástricas es la técnica de referencia. En ausencia de
datos durante las cesáreas, los autores no pueden emitir
una recomendación sobre el uso de hemostáticos locales
o sobre el lugar del packing abdominopélvico (tapona-
miento temporal utilizando compresas abdominales que
se dejan colocadas en el campo). Esta actitud parece pro-
ducir un retraso en el tratamiento [81] . Cuando se decide
una opción conservadora, ésta debe ser rápidamente efi-
caz sobre la hemorragia; un plazo de 30 minutos parece
razonable. Sería peligroso multiplicar los procedimientos.
Tras el fracaso de un procedimiento, se impone la histe-
rectomía obstétrica. Las ligaduras vasculares podrían ser
discutibles en la mujer de mayor edad, multípara o con un
útero fibromatoso. En este caso, es legítima la histerecto-
mía obstétrica de hemostasia. Todos estos procedimientos
se deberían poner en práctica y discutir conjuntamente
con las medidas médicas anestésicas, sobre todo si apa-
recen trastornos de la coagulación (adición de factor VII
recombinante, etc.).
 Conclusión
Según un informe sobre mortalidad materna en 2007-
2009 en Francia, la atonía uterina y las anomalías de
inserción placentaria son responsables de 54 y del 23%
de las muertes maternas por hemorragia en Francia, res-
pectivamente [1] . Este informe destaca que, en el 8% de
los casos analizados, existe un retraso en la instauración
del tratamiento apropiado. Las hemorragias graves del
alumbramiento son con demasiada frecuencia la conse-
cuencia de un retraso o de una insuficiencia terapéutica.
La ausencia de mejoría clínica debe conducir a una deci-
sión de intervención vascular que hay que saber tomar
de forma bastante precoz. Las anomalías de inserción
placentaria y las atonías uterinas son las etiologías domi-
nantes de estas hemorragias. Existen técnicas simples y de
rápida instauración para tratar la atomía uterina resistente
a las prostaglandinas. Fuera del contexto de la cesárea,
la embolización es sin duda el método más satisfactorio,
aunque sólo puede considerarse en pacientes hemodiná-
micamente estables y en proximidad de un centro con
disponibilidad de embolización, lo que no suele ser el
caso. En cambio, el taponamiento intrauterino muestra
resultados sorprendentes y se puede considerar en caso de
fracaso de los tratamientos médicos y obstétricos sin retra-
sar la organización de una ulterior embolización. Si esta
técnica no resulta eficaz y en ausencia de disponibilidad o
recurso a la embolización, se impone la cirugía. La ausen-
cia de mejoría clínica debe conducir a una decisión de
intervención vascular de hemostasia, que hay que saber
tomar con bastante precocidad antes de la instauración
de lesiones viscerales múltiples irreversibles. La ligadura
progresiva de los vasos uterinos, que es fácilmente repro-
ducible, es eficaz para la atonía. Queda el problema de la
placenta accreta, que se ha convertido en la primera cusa
de histerectomía hemostática y sobre la cual los métodos
conservadores, independientemente de cuál se trate, son
menos activos. Debería reducirse la incidencia de úteros
cicatriciales, que se reconocen como factor favorecedor
de placenta accreta. La evolución actual de la obstetri-
cia no parece conducir a ello. Por lo tanto, todo cirujano
debe conocer el tratamiento de las hemorragias graves del
posparto.
 Bibliografía
[1] Saucedo M, Deneux-Tharaux C, Bouvier-Colle M-T. Épidé-
miologie des morts maternelles en France 2001-2006. Bull
Epidemiol Hebd 2010:2–3.
EMC - Ginecología-Obstetricia
 Tratamientos quirúrgicos y alternativas no médicas en las hemorragias posparto  E – 41-905
[2] Lévy G, et al. Mortalité maternelle en France 2001-2006.
Considérations cliniques et recommandations. Bull Epide-
miol Hebd 2010;(2-3):19–24.
[3] CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique : les
hémorragies du post-partum. Collège national des gynécolo-
gues obstétriciens français; 2014. p. 601–20.
[4] Kramer MS, Berg C, Abenhaim H, Dahhou M, Rouleau J,
Mehrabadi A, et al. Incidence, risk factors, and temporal
trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gyne-
col 2013;209, 449.e1–449.e7.
[5] Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels
J, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic
analysis. Lancet Glob Heal 2014;2:323–33.
[6] Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gelmezoglu AM, Van Look
PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic
review. Lancet 2006;367:1066–74.
[7] Goffinet F, Mercier F-J, Teyssier V, Pierre F, Dreyfus M,
Mignon A, et al. Hémorragies du post-partum : recommanda-
tions du CNGOF pour la pratique clinique (décembre 2004).
Gynecol Obstet Fertil 2005;33:268–74.
[8] Condous GS, Arulkumaran S, Symonds I, Chapman R,
Sinha A, Razvi K. The “tamponade test” in the manage-
ment of massive postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol
2003;101:767–72.
[9] Georgiou C. Intraluminal pressure readings during the esta-
blishment of a positive “tamponade test” in the management
of postpartum haemorrhage. BJOG 2010;117:295–303.
[10] Ishii T, Sawada K, Koyama S, Isobe A, Wakabayashi A,
Takiuchi T, et al. Balloon tamponade during cesarean section
is useful for severe post-partum hemorrhage due to placenta
previa. J Obstet Gynaecol Res 2012;38:102–7.
[11] Georgiou C. Balloon tamponade in the management of post-
partum haemorrhage: a review. BJOG 2009;116:748–57.
[12] Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade-balloon for
obstetrical bleeding. Int J Gynecol Obstet 2001;74:139–42.
[13] Seror J, Elhaik S, Allouche C. Ultrasonography in the mana-
gement of massive postpartum hemorrhage by Blakemore
tube tamponade. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:1005–7.
[14] Raynal P. Le ballonnet de Bakri. Gynecol Obstet Fertil
2011;39:438–41.
[15] Arthuis C-J, Simon E-G, Arlicot C, Perrotin F. Comment je
fais... un tamponnement intra-utérin au cours de l’hémorragie
du post-partum. Gynecol Obset Fertil 2014;42:551–3.
[16] Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS. Intrauterine balloon
tamponade in the management of postpartum hemorrhage.
Am J Perinatol 2007;24:359–64.
[17] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).
Prevention and management of post-partum haemorrhage.
Green Top Guidel 2011;52:1–24.
[18] Vitthala S, Tsoumpou I, Anjum ZK, Aziz NA. Use of Bakri
balloon in post-partum haemorrhage: a series of 15 cases.
Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009;49:191–4.
[19] Yoong W, Ray A, Phillip SA. Balloon tamponade for
postpartum vaginal lacerations in a woman refusing blood
transfusion. Int J Gynaecol Obstet 2009;106:261.
[20] Tattersall M, Braithwaite W. Balloon tamponade for vaginal
lacerations causing severe postpartum haemorrhage. BJOG
2007;114:647–8.
[21] Houlihan C, Virk K, Lowe W, Dhillon P, Guzman E, Miller
E, et al. The impact of the Bakri balloon on the rate of cesa-
rean hysterectomy at a single university hospital of a primary
elective cesarean delivery. YMOB 2013;208:S59.
[22] Olsen R, Reisner DP, Benedetti TJ, Dunsmoor-Su RF. Bakri
balloon effectiveness for postpartum hemorrhage: a “real
world” experience. J Matern Neonatal Med 2013;26:1720–3.
[23] Aibar L, Aguilar MT, Puertas A, Valverde M. Bakri balloon
for the management of postpartum hemorrhage. Acta Obstet
Gynecol Scand 2013;92:465–7.
[24] Grönvall M, Tikkanen M, Tallberg E, Paavonen J, Stefa-
novic V. Use of Bakri balloon tamponade in the treatment
of postpartum hemorrhage: a series of 50 cases from
a tertiary teaching hospital. Acta Obstet Gynecol Scand
2013;92:433–8.
[25] Laas E, Bui C, Popowski T, Mbaku OM, Rozenberg P. Trends
in the rate of invasive procedures after the addition of the intra-
uterine tamponade test to a protocol for management of severe
postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2012;207,
281.e1–7.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Descargado para Paul ENRIQUE pachas yataco (ppach@hotmail.com) en Colegio Medico Del Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 23, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
[26] Stitely ML, Cerbone L, Nixon A, Bringman JJ. Assessment
of a simulation training exercise to teach intrauterine tampo-
nade for the treatment of postpartum hemorrhage. J Midwifery
Womens Health 2011;56:503–6.
[27] Kumru P, Demirci O, Erdogdu E, Arısoy R, Ertekin AA,
Tugrul S, et al. The Bakri balloon for the management of
postpartum hemorrhage in cases with placenta previa. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;167:167–70.
[28] Alkiş I, Karaman E, Han A, Ark HC, Büyükkaya B. The ferti-
lity sparing management of postpartum hemorrhage: a series
of 47 cases of Bakri balloon tamponade. Taiwan J Obstet
Gynecol 2015;54:232–5.
[29] Alouini S, Bedouet L, Ramos A, Ceccaldi C, Evrard ML,
Khadre K. Évaluation du ballon de Bakri dans les hémorragies
graves du post-partum et fertilité ultérieure. J Gynecol Obstet
Biol Reprod 2015;44:171–5.
[30] Pelage JP, Le Dref O, Soyer P, Jacob D, Dahan H, Karda-
che M, et al. Management of severe post-partum hemorrhage
using selective arterial embolization. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 1999;28:55–61.
[31] Pelage J-P, Limot O. Current indications for uterine artery
embolization to treat postpartum hemorrhage. Gynecol Obstet
Fertil 2008;36:714–20.
[32] Merland JJ, Houdart E, Herbreteau D, Trystram D, Ledref O,
Aymard A, et al. Place of emergency arterial embolisation in
obstetric haemorrhage about 16 personal cases. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1996;65:141–3.
[33] Vegas G, Illescas T, Muñoz M, Pérez-Piñar A. Selective pelvic
arterial embolization in the management of obstetric hemorr-
hage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127:68–72.
[34] Pelage JP, Le Dref O, Mateo J, Soyer P, Jacob D, Kardache
M, et al. Life-threatening primary postpartum hemorrhage:
treatment with emergency selective arterial embolization.
Radiology 1998;208:359–62.
[35] Salomon LJ, deTayrac R, Castaigne-Meary V, Audibert F,
Musset D, Ciorascu R, et al. Fertility and pregnancy outcome
following pelvic arterial embolization for severe post-partum
haemorrhage. A cohort study. Hum Reprod 2003;18:849–52.
[36] Ledee N, Ville Y, Musset D, Mercier F, Frydman R, Fernan-
dez H. Management in intractable obstetric haemorrhage: an
audit study on 61 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2001;94:189–96.
[37] Pirard C, Squifflet J, Gilles A, Donnez J. Uterine necrosis
and sepsis after vascular embolization and surgical liga-
tion in a patient with postpartum hemorrhage. Fertil Steril
2002;78:412–3.
[38] Porcu G, Roger V, Jacquier A, Mazouni C, Rojat-Habib
M-C, Girard G, et al. Uterus and bladder necrosis after ute-
rine artery embolisation for postpartum haemorrhage. BJOG
2005;112:122–3.
[39] Chitragari G, Schlosser FJ, Ochoa Chaar CI, Sumpio BE.
Consequences of hypogastric artery ligation, embolization,
or coverage. J Vasc Surg 2015;62, 1340–7.e1.
[40] Al-Thunyan A, Al-Meshal O, Al-Hussainan H, Al-Qahtani
MH, El-Sayed AAF, Al-Qattan MM. Buttock necro-
sis and paraplegia after bilateral internal iliac artery
embolization for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol
2012;120(2Pt2):468–70.
[41] Chrisman HB, Saker MB, Ryu RK, Nemcek AA, Gerbie MV,
Milad MP, et al. The impact of uterine fibroid embolization
on resumption of menses and ovarian function. J Vasc Interv
Radiol 2000;11:699–703.
[42] Wang H, Garmel S. Successful term pregnancy after bilate-
ral uterine artery embolization for postpartum hemorrhage.
Obstet Gynecol 2003;102:603–4.
[43] Ornan D, White R, Pollak J, Tal M. Pelvic embolization for
intractable postpartum hemorrhage: long-term follow-up and
implications for fertility. Obstet Gynecol 2003;102:904–10.
[44] Descargues G. Menses, fertility and pregnancy after arte-
rial embolization for the control of postpartum haemorrhage.
Hum Reprod 2004;19:339–43.
[45] Nizard J, Barrinque L, Frydman R, Fernandez H. Ferti-
lity and pregnancy outcomes following hypogastric artery
ligation for severe post-partum haemorrhage. Hum Reprod
2003;18:844–8.
[46] Waters EG. Surgical management of postpartum hemorrhage
with particular reference to ligation of uterine arteries. Am J
Obstet Gynecol 1952;64:1143–8.
11
 E – 41-905  Tratamientos quirúrgicos y alternativas no médicas en las hemorragias posparto
[47] O’Leary JL, O’Leary JA. Uterine artery ligation in the control
of intractable postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol
1966;94:920–4.
[48] Sergent F, Resch B, Verspyck E, Marpeau L. Surgical mana-
gement of intractable postpartum haemorrhages. Ann Chir
2006;131:236–43.
[49] Fournet S. Hémorragies de la délivrance : prise en charge
chirurgicale. J Chir Visc 2008;145:226–33.
[50] Tsirulnikov MS. Ligation of the uterine vessels during obs-
tetrical hemorrhages. Immediate and long-term results. J
Gynecol Obstet Biol Reprod 1979;8:751–3.
[51] AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel
technique for management of uncontrolled postpartum
hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet
Gynecol 1994;171:694–700.
[52] Sagarra M, Glasser ST, Stone ML. Ligation of the internal
iliac vessels in the control of postpartum hemorrhage: report
of a case. Obstet Gynecol 1960;15:698–701.
[53] Reich WJ, Nechtow MJ. Ligation of the internal iliac
arteries. A life-saving procedure in uncontrollable gyne-
cologic and obstetric hemorrhage. J Mich State Med Soc
1962;61:1478–81.
[54] Merviel P, Lanta S, Étienne MF, Roche M, Claeys C, Gagneur
O, et al. Hémorragies de la délivrance : prise en charge initiale.
Reprod Hum Horm 2008;23:278–86.
[55] Doumouchtsis S, Nikolopoulos K, Talaulikar V, Krishna A,
Arulkumaran S. Menstrual and fertility outcomes following
the surgical management of postpartum haemorrhage: a sys-
tematic review. BJOG 2014;121:382–8.
[56] Wagaarachchi PT, Fernando L. Fertility following ligation of
internal iliac arteries for life-threatening obstetric haemorr-
hage: case report. Hum Reprod 2000;15:1311–3.
[57] B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The
B-Lynch surgical technique for the control of massive post-
partum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five
cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:372–5.
[58] Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB. B-Lynch
suture for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol
2000;95(6Pt2):1020–2.
[59] Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression
sutures: surgical management of postpartum hemorrhage.
Obstet Gynecol 2002;99:502–6.
[60] Nanda S, Singhal SR. Hayman uterine compression stitch for
arresting atonic postpartum hemorrhage: 5 years experience.
Taiwan J Obstet Gynecol 2011;50:179–81.
[61] Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, Raio L, Bolis P, Surbek D.
The Hayman technique: a simple method to treat postpartum
haemorrhage. BJOG 2007;114:362–5.
[62] Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for
uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol
2000;96:129–31.
[63] Ouahba J, Piketty M, Huel C, Azarian M, Feraud O, Luton
D, et al. Uterine compression sutures for postpartum bleeding
with uterine atony. BJOG 2007;114:619–22.
[64] Desbriere R, Courbiere B, Mattei S, Haumonte J-B, Shojaï R,
Antonini F, et al. Hemostatic multiple square suturing is an
effective treatment for the surgical management of intracta-
ble obstetric hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2008;138:244–6.
J. Aumiphin (julia.aumiphin@ap-hm.fr).
L. Boubli.
C. D’Ercole.
L. Cravello.
A. Agostini.
Hôpital la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.
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quirúrgicos y alternativas no médicas en las hemorragias posparto. EMC - Ginecología-Obstetricia 2018;54(3):1-12 [Artículo E – 41-905].
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12
Descargado para Paul ENRIQUE pachas yataco (ppach@hotmail.com) en Colegio Medico Del Peru de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 23, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
[65] Salomon LJ, Bernard J-P, de Stavola B, Kenward M, Ville Y,
Porcher R, et al. Birth weight and size: charts and equations.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013;33:252–5.
[66] Habek D, Becareviç R. Emergency peripartum hysterectomy
in a tertiary obstetric center: 8-year evaluation. Fetal Diagn
Ther 2007;22:139–42.
[67] Salvat J, Schmidt MH, Guilbert M, Martino A. Vascular
ligation for severe obstetrical hemorrhage: review of the lite-
rature. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002;31:629–39.
[68] Easterday CL. Cesarean hysterectomy at the Boston Hospital
for Women. Clin Obstet Gynecol 1969;12:652–9.
[69] Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD, Safon LE, Saltzman
DH. Emergency peripartum hysterectomy. Am J Obstet Gyne-
col 1993;168:1443–8.
[70] Read JA, Cotton DB, Miller FC. Placenta accreta: changing
clinical aspects and outcome. Obstet Gynecol 1980;56:31–4.
[71] Rossi AC, Lee RH, Chmait RH. Emergency postpartum hys-
terectomy for uncontrolled postpartum bleeding: a systematic
review. Obstet Gynecol 2010;115:637–44.
[72] Poujade O, Grossetti A, Mougel L, Ceccaldi PF, Ducarme G,
Luton D. Risk of synechiae following uterine compression
sutures in the management of major postpartum haemorrhage.
BJOG 2011;118:433–9.
[73] Hackethal A, Brueggmann D, Oehmke F, Tinneberg HR, Zyg-
munt MT, Muenstedt K. Uterine compression U-sutures in
primary postpartum hemorrhage after Cesarean section: fer-
tility preservation with a simple and effective technique. Hum
Reprod 2008;23:74–9.
[74] Song D, Liu Y, Xiao Y, Li T-C, Zhou F, Xia E. A mat-
ched cohort study comparing the outcome of intrauterine
adhesiolysis for Asherman’s syndrome after uterine artery
embolization or surgical trauma. J Minim Invasive Gynecol
2014;21:1022–8.
[75] Sentilhes L, Gromez A, Clavier E, Resch B, Verspyck
E, Marpeau L. Fertility and pregnancy following pelvic
arterial embolisation for postpartum haemorrhage. BJOG
2010;117:84–93.
[76] Davies C, Gibson M, Holt EM, Torrie EPH. Amenorrhoea
secondary to endometrial ablation and Asherman’s syn-
drome following uterine artery embolization. Clin Radiol
2002;57:317–8.
[77] Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Sys-
tematic review of conservative management of postpartum
hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet
Gynecol Surv 2007;62:540–7.
[78] Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, Ballerman C, Biringer A,
Delaney M, et al. Active management of the third stage of
labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage.
J Obstet Gynaecol Can 2009;31:980–93.
[79] ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines
for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006:
postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039–47.
[80] Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpar-
tum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int
J Gynecol Obstet 2006;94:243–53.
[81] Aya AG, Ducloy-Bouthors AS, Rugeri L, Gris JC. Prise en
charge anesthésique d’une hémorragie du post-partum sévère
ou résistant au traitement médical. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2014;43:1030–62.
Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
legales al paciente complementarias evaluación clinico
EMC - Ginecología-Obstetricia