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Hipertensão porta
- Veias mesentericas superior, inferior e esplênica se juntam para formar a veia porta, mas há
também as veias tributárias do sistema porta. Entre as veias tributarias estao:
• Assim, alem do sangue advindo das veias mesentericas superior, inferior e esplenica,
sangue venoso do esofago e do estomago também são drenados pelo sistema porta.
• O plexo retal superior drena para a mesenterica superior, enquanto que os plexos medio
e inferior das veias retais são tributários da cava, drenam para a ilíaca interna e da ilíaca
para a cava.
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• A veia paraumbilical passa a ser coalhada a partir do momento do clampeamento do
cordão umbilical.
- Problemas que culminem com hipertensão porta fazem com que o sangue venoso não flua pelo
fígado em direcao ao coração direito e pulmoes. O sangue venoso acaba, entao, direcionado
pelos vasos formadores do sistema porta por “atalhos" que o levem à veia cava.
• Atalho pelo estomago, esofago, baco, alcançando a veia azigos, que liga as veias
esofágicas à cava. O fluxo invertido faz com que haja ingurgitamento nas veias gástricas
e esofagicas, o que cursa com varizes esofagogástricas.
• O sangue que iria pela esplênica subindo pela porta até o fígado tem seu fluxo invertido,
gerando esplenomegalia, a fim de chegar à azigos pelas gástricas curtas.
• O sangue que deveria drenar do plexo retal superior para a mesenterica superior
também inverte seu fluxo para fluir pela ilíaca, gerando varizes retais, doenca
hemorroidaria.
• O sangue também busca o sistema cava pelo uso da veia paraumbilical. O sangue
desce para a cava superior pela pele e sobe tentando achar a cava superior pela pele, o
que gera a circulação colateral em cabeça de medusa. A circulação colateral é muito
eficaz, o que pode gerar a síndrome de Cruveillier-Baumgarten, em que se auscultam
sopros e se palpam frêmitos nessa circulação colateral.
• O sangue que deveria ser drenado para o fígado é cheio de toxinas e amonia. No quadro
de hipertensão porta, ele não passa pelo figado, sendo direcionado à veia cava superior
por outros caminhos e, consequentemente, sendo distribuído pelo corpo, o que cursa
com encefalopatia.
- Nem toda hipertensão porta provoca ascite e nem toda ascite é provocada por hipertensão
porta. No caso da hipertensão porta gerando ascite, não se sabe seguramente o mecanismo
fisiopatologico, mas sabe-se que a hipertensão capilar hepatica é necessária como mecanismo
inicial fundamental à geração de ascite.
Pos-sinusoidal
A veia centrolobular é acometida - doenca veno-oclusiva.
Doenca enxerto-hospedeiro que gera oclusão da veia centrolobular é o mais comum.
Doenca do chá de maria mole (da jamaica) tambem provoca doenca veno-oclusiva.
- O diagnostico de hipertensão porta - paciente tem ou não tem hipertensão porta - é mais
facilmente estabelecido quando se encontra circulação colateral, varizes esofagianas visíveis à
endoscopia… Caso não haja sinal visivel, verifica-se a existência ou não de ingurgitamento na
veia porta e veia esplênica. Seus calibres normais são 9 e 12 milímetros, respectivamente. O
ultrassom com dopplervelocimetria permite verificar se o calibre é maior, indicando
ingurgitamento. O ultrassom tambem permite verificar o fluxo invertido.
• A manometria da veia porta, verificando a pressão na veia, é possível, mas não é usada.
• A medida indireta da pressão intra-hepática por meio de cateterismo verifica o gradiente
de pressão venosa hepática. Um gradiente maior ou igual a 6 fecha o diagnostico de
hipertensao. Conforme aumenta o gradiente, maior a chance de ter sinais como varizes,
esplenomegalia. Gradiente maior que 10 tem chances grandes de estar associado a
varizes. Gradiente maior ou igual a 12 é relacionado a varizes na iminência de rotura e
ascite.
Varizes esofagianas
- Há 3 cenários:
• Paciente com varizes, mas nunca sangrou
• Paciente com varizes sangrando
• Paciente com varizes que ja sangrou
- Cada episódio de sangramento varicoso traz mortalidade em torno de 30%, o que indica a
maior providencia diante do paciente: evitar que ele sangre pela primeira vez (profilaxia
primária).
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• Nem toda pessoa com varizes necessita de profilaxia primária, apenas aquelas em que é
evidenciada a presença de varizes de alto risco. Varizes de alto risco são: varizes muito
ingurgitadas, com calibre grande (medio calibre > 5mm ou grosso calibre > 20mm) ou
com manchinhas vermelho-cereja (que indicam iminência de rotura).
- Betabloqueador tem que ser utilizado na maior dose tolerada sem efeitos
colaterais.
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•Pacientes refratários ao balao gastrico, podem se beneficiar do TIPS,
”transjugular intrahepatic portosystemic shunt”, que faz uma
comunicação entre um ramo portal intra-hepático e a veia supra-
hepática, através do parênquima do órgão, criando um tunel por onde
o sangue venoso flui. Vantagem: não altera a anatomia vascular,
permitindo transplante futuro. Desvantagem: o sangue com toxinas
acaba por fluir muito rapidamente até a veia supra-hepática, o que
cursa com encefalopatia. Não pode ser utilizado em pacientes com
insuficiência cardiaca, pois o sangue chega muito rápido ao coração
direito.
• Shunts não seletivos são alternativa para pacientes que não podem ser submetidos ao
TIPS.
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