ENTREVISTA CLINICA PARA ADULTOS

I. Datos generales

Nombre completo: ________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento:_______________________________________

Departamento:____________________ nacionalidad:_____________________

Sexo: ______ edad:_________

Edad cronológica: _________________ religión:___________________

Estado civil:________________ teléfono:_____________________

Ocupación actual:___________________ lateralidad manual:____________

Dirección actual:___________________________________________________________

Nivel educativo:______________________________________________________________

Pasatiempos ________________________________________________________________

Deportes___________________________________________________________________

Posee algún apodo o sobrenombre:_____________________________________________

Especifique:________________________________________________________________

Fuma: si___ no: ____ si respondió si cuantos al día: ________

Ingiere bebidas alcohólicas: si: no: responde que si especifique: _________________

II. ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

Tiene usted alergias: si ___ no____ cuales___________________________________

Toma algún medicamento regularmente: si no

Para que:__________________________________________________________________

Cuáles son las enfermedades que sufrió durante la infancia__________________________

Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez: si no

Si respondió que si especifique________________________________________________

Lo han hospitalizado si no

Porque:_______________________________________________________________________

Marque con una x si en su vida le ha sucedido algo que a continuación aparece:

Insomnio Cólicos o diarrea tensional

Comerse las uñas Hablar dormido
Pesadillas Convulsiones
Mal trato físico Orinarse en la cama
Escucha voces Fiebre
Miedos o fobias Consumo de drogas
Golpes en la cabeza Ganas de morir
Mira cosas extrañas Problemas de aprendizaje
Mareos o desmayos Repitencia escolar
Accidentes Asma
Intentos de suicidio Estreñimiento
Tartamudez Sudoración en las manos
Caminar dormido Tics nervioso

Cuantos años tenía cuando entro a la escuela___________________________________

Tiempo en que la curso______________________________

Cuantos años tenía cuando entro al colegio______________________________

Tiempo en que la curso_______________________________________________

Tuvo algún problema en su tiempo escolar______________________________

Materias que se le dificultan más______________________________________

Materias preferidas_________________________________________________

Actividades que se dedica en su tiempo libre______________________________

Repitió algún año en su vida escolar______________________________________

Como aprende más fácilmente__________________________________________

Edad de primer noviazgo_______________________________________________

Edad de la primera relación sexual_________________________________________

Ha pasado dificultades con la ley si: no:

Si contesto si de que tipo:________________________________________________

Presto servicio militar______________________________

Ha sufrido alguna catástrofe natural o guerras: si: no: si contesto si,

especifique_______________________________________________________________
III. INFORMACION FAMILIAR:

Nombre del padre: _______________________________________________________

Edad: vivo: muerto nivel académico

Ocupación actual: tipo de relación que usted sostiene con su padre

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Nombre de la madre: ___________________________________________________________

Edad: vivo: muerto:

Ocupación actual_________________________________________________________

Tipo de relación que sostiene con su Madre________________________________________

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Estado civil de sus padres: casados divorciados unión libre

Separados nunca vivieron juntos otra situación

Si contesto si distintos de casados o unión libre explique según su percepción el motivo de la

separación:_________________________________________________________________

Cuantos hermanos tiene: varones mujeres

Qué posición ocupa Usted en relación al orden de nacimiento de su familia________________

Escriba el nombre de su Hermano (a) con quien se lleva mejor___________________________

Explique el motivo____________________________________________________________

Su situación económica es: muy buena: buena: regular: mala

Quien fue el encargado de su crianza________________________________

Describa el parentesco________________________________

Cree Usted que sus padres tiene un Hijo (a) favorito (a) si su respuesta es afirmativa
escriba su nombre:______________________________________________

Son cristianos sus papas __________________________________________

Especifique________________________________________________________

Qué opina Usted de sus

Padres________________________________________________________________________
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Existe algún antecedente de alcoholismo en su familia______________________________

En su contexto familiar, existen antecedentes de mal trato físico, verbal o psicológico

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Se ha presentado casos de depresión u otra enfermedad mental en su familia si no

Cuales _______________________________________________________________________

Sufrió alguna vez alguna situación que involucre una situación sexual abusiva o abuso sexual si

No: si su respuesta es sí, recibió tratamiento psicológico __________________________

Cuénteme una historia feliz o divertida vivida en la familia

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Nombre del evaluador:_________________________________________________________

Fecha de aplicación: ____________________________________________________________