LEMBAR PENGESAHAN KOMITE MEDIK

Ketua Komite Medik Rumah Sakit Islam Faisal dengan ini menyatakan bahwa diagnosa
yang digunakan dalam klaim BPJS Kesehatan :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
No. Kepesertaan :
No. SEP :
Tgl. Masuk :
Tgl. Keluar :
Dokter yang Merawat :
Kode Diganosa Utama :
Kode Diagnosa Sekunder :
Kode Prosedur :
Kode INA CBG’s :
Tarif INA CBG’s :
Adalah sesuai dengan yang tercantum dalam berkas rekam medis pasien. Demikian untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Februari 2016

Sekretaris Komite Medik