You are on page 1of 18

PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 61 TAHUN DENGAN HEMIPARESE SINISTRA ET CAUSA STROKE HEMORAGIK

PRESENTASI KASUS SEORANG PEREMPUAN USIA 61 TAHUN DENGAN HEMIPARESE SINISTRA ET CAUSA STROKE HEMORAGIK DISUSUN OLEH:
PRESENTASI KASUS SEORANG PEREMPUAN USIA 61 TAHUN DENGAN HEMIPARESE SINISTRA ET CAUSA STROKE HEMORAGIK DISUSUN OLEH:

DISUSUN OLEH:

LAKSITA PARAMASTUTI

G99172100

PEMBIMBING:

dr. Ninik Dwiastuti, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK / PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA

2018

BAB I STATUS PASIEN

I.

ANAMNESIS

  • A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Perkawinan Tanggal Masuk Tanggal Periksa No. RM

: Ny. S : 61 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Jatipuro, Karanganyar, Jawa Tengah : Menikah : 27 November 2018 : 29 November 2018 : 01440xxx

  • B. Keluhan Utama Kelemahan anggota gerak tubuh bagian kiri

  • C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan dari RS PKU Muhammadiyah Karanganyar. Pasien mengeluhkan kelemahan di anggota gerak tubuh bagian kiri. Kelemahan sudah dirasakan sejak 11 jam SMRS. Keluhan pertama kali dirasakan pasien saat pasien mandi, kemudian tiba-tiba tangan dan kaki kirinya lemas, tidak mampu mengangkat gayung. Keluhan dirasakan memberat. Saat berjalan, pasien harus dibopong dan kakinya mulai diseret. Bicara

pasien

mulai

terdengar

pelo

tetapi

masih dapat melakukan

komunikasi dengan baik. Wajah merot (+), nyeri kepala (+), muntah (-),

kejang (-), pingsan (-).

  • D. Riwayat Penyakit Dahulu

    • 1. Riwayat keluhan serupa

: (-)

  • 3. Riwayat diabetes melitus

: disangkal

  • 4. Riwayat sakit jantung

: disangkal

  • 5. Riwayat sakit ginjal

: disangkal

  • 6. Riwayat alergi

: disangkal

  • 7. Riwayat sesak napas

: disangkal

  • 8. Riwayat stroke sebelumnya

: disangkal

  • E. Riwayat Penyakit Keluarga

  • 1. Riwayat sakit serupa

: disangkal

  • 2. Riwayat hipertensi

: disangkal

  • 3. Riwayat diabetes melitus

: disangkal

  • 4. Riwayat sakit jantung

: disangkal

  • 5. Riwayat sakit ginjal

: disangkal

  • 6. Riwayat sakit paru

: disangkal

  • 7. Riwayat stroke

: disangkal

  • F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

  • 1. Riwayat makan

: Pasien makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa tahu, tempe, telur, ikan dan sayur

  • 2. Riwayat merokok

: disangkal

  • 3. Riwayat mengonsumsi alkohol

: disangkal

  • 4. Riwayat olahraga

: jarang

  • G. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien saat ini hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS kelas III.

II.

PEMERIKSAAN FISIK

  • A. Status Generalis Keadaan umum kesan umum tampak sakit sedang, composmentis GCS E4V4M6, gizi kesan obesitas tingkat 2.

  • B. Tanda Vital

Tekanan darah

: 171/97 mmHg

Nadi : 89x/menit, isi cukup, irama teratur Respirasi : 20x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal Suhu : 36.7°C per aksiler Berat badan : 85 kg Tinggi badan : 150 cm IMT : 37.7 kg/m 2 kesan obesitas tingkat 2

  • C. Status Lokalis Inspeksi : Ekstremitas superior et inferior tidak tampak edema, tanda inflamasi, massa, dan deformitas. Tangan kanan terpasang infus. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tonus meningkat Gerak : tidak ada nyeri gerak, gerakan terbatas

  • D. Kulit Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)

  • E. Kepala Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-)

  • F. Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), sekret (-/- ), strabismus (-/-), pterigium (-/-), erosi kornea (-/-)

  • G. Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

  • H. Telinga Normotia, deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

  • I. Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), oral drooling (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), bibir merot ke kanan

  • J. Leher

Simetris,

trakea

di

tengah,

JVP

tidak

meningkat,

limfonodi

tidak

membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)

 
  • K. Thorax

 

a.

Retraksi (-), simetris

 

b.

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

 

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC VI 1 cm ke arah lateral linea midclavicularis sinistra

Perkusi

: Kanan atas Kiri bawah

: SIC II linea parasternalis dextra : SIC VI 1 cm ke arah lateral linea midclavicularis sinistra

 

Kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra

 

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-)

c.

Paru

Inspeksi

: Pengembangan dinding dada kanan = kiri

 

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), RBK (+/+), RBH (-/-)

  • L. Trunk

 

Inspeksi

: simetris, shoulder tilt (-), deformitas (-), skoliosis (-)

Palpasi

edema (-), inflamasi (-), wasting muscle (-) : suhu normal, nyeri gerak (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-)

  • M. Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dengan dinding dada

 

Auskultasi

: peristaltik (+) normal 12 x/menit

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

  • N. Ekstremitas

 
Oedem - - - -
Oedem
-
-
-
-
  • O. Status Neurologis

Akral dingin - - - -
Akral dingin
-
-
-
-

Kesadaran

  • a. : GCS E4V5M6

  • b. : dalam batas normal

Fungsi luhur

  • c. : dalam batas normal

Fungsi sensorik

  • d. :

Nervi craniales

 
 

1)

N. I

2)

: dalam batas normal

N. II, III

: lapang pandang dalam batas normal, visus > 3/60 /

3)

>3/60, pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya +/+ : gerak bola mata dalam batas normal

4)

N. II, IV, VI N. V

: reflek kornea (+/+), otot pengunyah dalam batas normal, sensorik tidak terdapat hemistesi

5)

N. VII

: parese sininstra UMN

6)

N. VIII

: pendengaran dalam batas normal, keseimbangan

7)

N. IX, X

8)

9)

dalam batas normal : reflek menelan baik

N. XI

: dalam batas normal

N. XII

: parese sinistra UMN

  • e. Kekuatan motorik : kesan lateralisasi motorik sinistra

 

555

/ 333

555

/ 333

  • f. Reflek Fisiologis

 

Dextra

Sinistra

Biceps

+2

+2

Triceps

+2

+2

 

Patella

 

+2

+2

 

Achilles

 

+2

+2

  • g. Reflek Patologis

 
   

Dextra

Sinistra

Hoffmann-Tromner

 

-

 

-

 

Babinsky

 

-

 

-

 

Chaddock

 

-

 

-

 

Oppenheim

 

-

 

-

 

Gordon

 

-

 

-

 

Schaeffer

 

-

 

-

 

Gonda

 

-

 

-

 

Stransky

 

-

 

-

 

Rosolimo

 

-

 

-

Mendel-Beckhterew

 

-

 

-

  • h. Klonus Klonus Paha : -/- Klonus Kaki : -/-

 
  • i. Tanda Meningeal

 

Kaku kuduk

   

(-)

 

Kernig

 

(-)

Brudzinski I

   

(-)

Brudzinski II

   

(-)

Brudzinki III

   

Tidak dilakukan

Brudzinki IV

   

Tidak dilakukan

  • j. Tes Provokasi Nyeri

Laseque

(-)

Patrick

(-)

Contra patrick

(-)

  • P. Status Psikiatri Deskripsi Umum

1.

Penampilan

: perempuan tampak sesuai umur, berpakaian rapi, perawatan diri baik

2.

Kesadaran

: Kuantitatif : GCS E4V5M6 / composmentis Kualitatif : tidak berubah

3.

Perilaku dan aktivitas motorik : dalam batas normal

4.

Pembicaraan

: dalam batas normal

5.

Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

Afek dan mood

: eutimik

Gangguan Persepsi Halusinasi : tidak ada

Ilusi

: tidak ada

Proses Pikir

Bentuk

: realistis

Isi

: waham (-), preokupasi (-)

Arus

: koheren

Sensorium dan Kognitif Daya konsentrasi : baik

Orientasi

: baik

Daya ingat

: Jangka pendek : baik

Daya Nilai

Jangka panjang : baik : baik

Insight

: baik

Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

  • Q. Fungsi Motorik Range of Motion (ROM) dan Manual Muscle Test (MMT)

 

NECK

   

ROM

 

MMT

 
 

Aktif

 

Pasif

Fleksi

0

70°

 

0

70°

 

5

Ekstensi

0

40°

 

0

40°

 

5

Lateral bending kanan

0

60°

 

0

60°

 

5

Lateral bending kiri

0

60°

 

0

60°

 

5

Rotasi kanan

0

60°

 

0

60°

 

5

Rotasi kiri

0

60°

 

0

60°

 

5

 

Ekstremitas Superior

 

ROM Pasif

   

ROM Aktif

   

MMT

Dextra

Sinistra

   

Dextra

 

Sinistra

Dextra

Sinistra

   

Fleksi

0

180°

0

180°

 

0

160°

0

90°

3

5

Ekstensi

0

60°

0

60°

 

0

60°

0

30°

3

5

Abduksi

0

180°

0

180°

 

0

180°

0

150°

3

5

Shoulder

Adduksi

0

60°

0

60°

 

0

60°

0

60°

3

5

Eksternal Rotasi

0

90°

0

90°

 

0

90°

0

90°

3

5

Internal Rotasi

0

70°

0

70°

 

0

70°

0

70°

3

5

   

Fleksi

0

150°

0

150°

 

0

150°

0

150°

3

5

Elbow

Ekstensi

 

 

 

 

3

5

Pronasi

0

90°

0

90°

 

0

80°

0

60°

3

5

Supinasi

0

90°

0

90°

 

0

80°

0

60°

3

5

   

Fleksi

0

90°

0

90°

 

0

90°

0

75°

3

5

Wrist

Ekstensi

0

70°

0

70°

 

0

70°

0

70°

3

5

Ulnar Deviasi

0

30°

0

30°

 

0

30°

0

30°

3

5

Radius Deviasi

0

20°

0

20°

 

0

20°

0

20°

3

5

Finger

MCP I Fleksi

0

50°

0

50°

 

0

50°

0

40°

3

5

MCP II-IV Fleksi

0

90°

0

90°

 

0

90°

0

75°

3

5

 

DIP II-V Fleksi

0

90°

0

90°

 

0

90°

 

0

75°

3

 

5

PIP II-V Fleksi

0

90°

0

90°

 

0

90°

 

0

75°

3

 

5

MCP I Ekstensi

0

30°

0

30°

 

0

30°

 

0

30°

3

 

5

 

Fleksi

 

0

70°

   

0

30°

 

3

 

5

Ekstensi

 

0

10°

   

0

 

3

 

5

Trunk

Right Lateral

   

4

 

5

Bending

 

0

35°

   

0

35°

   

Left Lateral

   

4

 

5

Bending

 

0

35°

   

0

30°

   
 

Ekstremitas Inferior

 

ROM Pasif

   

ROM Aktif

   

MMT

Dextra

 

Sinistra

 

Dextra

   

Sinistra

Dextra

 

Sinistra

 

Fleksi

0

120°

0

120°

0

120°

   

0

100°

1

 

4

Ekstensi

0

30°

0

30°

 

0

30°

 

0

30°

1

 

4

Hip

Abduksi

0

45°

0

45°

 

0

45°

 

0

30°

1

 

4

Adduksi

0

30°

0

30°

 

0

30°

 

0

20°

1

 

4

Eksorotasi

0

45°

0

45°

 

0

45°

 

0

30°

1

 

4

Endorotasi

0

35°

0

35°

 

0

35°

 

0

30°

1

 

4

Knee

Fleksi

0

135°

0

135°

0

135°

   

0

120°

1

 

4

Ekstensi

 

 

 

 

1

 

4

 

Dorsofleksi

0

20°

0

20°

 

0

20°

 

0

20°

1

 

4

Ankle

Plantarfleksi

0

40°

0

40°

 

0

40°

 

0

30°

1

 

4

Eversi

0

20°

0

20°

 

0

20°

 

0

20°

1

 

4

Inversi

0

30°

0

30°

 

0

30°

 

0

30°

1

 

4

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 

A.

Laboratorium Darah (27 November 2018)

 
 

Pemeriksaan

 

Hasil

 

Satuan

   

Rujukan

 
 

SITOLOGI

 

Hemoglobin

   

13.8

 

g/dl

   

12.015.6

Hematokrit

   

43

 

%

 

33 45

Leukosit

 

6.7

 

10

3 /

L

 

4.5 11.0

Trombosit

213

10

3 /

L

150450

Eritrosit

4.59

10

3 /

L

4.10 5.10

 

INDEX ERITROSIT

 

MCV

93.6

/um

80.0-96.0

MCH

30.1

Pg

28.0-33.0

MCHC

32.1

g/dl

33.0-36.0

RDW

11.5

%

11.6-14.6

MPV

8.9

fl

7.2-11.1

PDW

17

%

25-65

 

HITUNG JENIS

 

Eosinofil

0.30

%

0.00-4.00

Basofil

0.00

%

0.00-2.00

Netrofil

69.00

%

55.00-80.00

Limfosit

24.90

%

22.00-44.00

Monosit

5.80

%

0.00-7.00

 

KIMIA KLINIK

 

SGOT

20

u/L

<31

SGPT

13

u/L

<34

 

KIMIA KLINIK

 

GDP

 

mg/dL

  • 110 70-110

 

G2PP

 

mg/dL

  • 132 80-140

 

Asam Urat

4.0

mg/dL

2.4-6.1

Kolesterol Total

176

mg/dL

50-200

 

SEROLOGI

 

HbsAg Rapid

Nonreactive

 

Nonreactive

  • B. Foto Rontgen Thorak AP ( November 2018)

Kesan: Kardiomegali C. Skala Indeks Barthel untuk Menentukan nilai Activities Daily Living (ADL) No. Item yang

Kesan:

Kardiomegali

C. Skala Indeks Barthel untuk Menentukan nilai Activities Daily Living (ADL)

No.

Item yang dinilai

Skor

Nilai

 
  • 1. Makan

0

=

Tidak mampu

   

(Feeding)

 

Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.

1

=

1

 

2

=

Mandiri

 
  • 2. Mandi (Bathing)

0

=

Tergantung orang lain

 

0

1

=

Mandiri

 
  • 3. Perawatan

diri

0

=

Membutuhkan bantuan orang lain

   

(Grooming)

1

=

Mandiri

dalam

perawatan

muka,

0

 

rambut, gigi, dan bercukur

 
 
  • 4. Berpakaian

 

0

=

Tergantung orang lain

   

(Dressing)

1

=

Sebagian dibantu (misal mengancing

1

 

baju)

2

=

Mandiri

 
 
  • 5. Buang (Bowel)

air

kecil

Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol

0

=

1

   
  • 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)

 
  • 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)

6.

Buang air besar (Bladder)

  • 0 Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)

=

0

  • 1 Kadang Inkontensia (sekali seminggu)

=

  • 2 Kontinensia (teratur)

=

 

7.

Penggunaan

  • 0 Tergantung bantuan orang lain

=

   

toilet

  • 1 Membutuhkan

=

bantuan,

tapi

dapat

melakukan beberapa hal sendiri

 

0

  • 2 =

Mandiri

8.

Transfer

  • 0 =

Tidak mampu

 
  • 1 Butuh bantuan untuk bisa duduk (2

=

orang)

1

  • 2 Bantuan kecil (1 orang)

=

 
  • 3 Mandiri

=

9.

Mobilitas

  • 0 Immobile (tidak mampu)

=

   
  • 1 Menggunakan kursi roda

=

  • 2 Berjalan dengan bantuan satu orang

=

 

1

  • 3 Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)

=

10.

Naik

turun

  • 0 Tidak mampu

=

 

tangga

  • 1 Membutuhkan bantuan (alat bantu)

=

 

0

  • 2 Mandiri

=

Interpretasi hasil:

20

: Mandiri

12-19

: Ketergantungan Ringan

9-11

: Ketergantungan Sedang

5-8

: Ketergantungan Berat

0-4

: Ketergantungan Total

Jumlah skor Barthel 5 (Ketergantungan berat)

IV.

ASSESSMENT

Klinis : Hemiparese Dekstra Spastik et causa Stroke Hemoragik, parese

N.VII sinistra UMN Topis : Subcortex dextra dan ventrikel dextra

Etiologis

: Stroke Hemoragik (ICH dan IVH)

  • V. DAFTAR MASALAH

    • A. Masalah Medis Hemiparese Sinistra et causa Stroke Hemoragik (ICH dan IVH), parese N.VII sinistra UMN, kardiomegali, hipertensi

    • B. Problem Rehabilitasi Medik

      • 1. : Kelemahan anggota gerak kiri (hemiparese)

Fisioterapi

  • 2. : Bicara pelo

Speech terapi

  • 3. : Keterbatasan dalam melakukan kegiatan sehari- hari yang menggunakan anggota gerak bagian kiri

Okupasi terapi

  • 4. : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari

Sosiomedik

  • 5. : Keterbatasan ambulasi

Ortesa-protesa

  • 6. : Beban pikiran keluarga dalam menghadapi penyakit pasien

Psikologi

VI.

PENATALAKSANAAN

  • A. Terapi Medikamentosa

    • 1. Tirah baring

    • 2. Head up 30°

    • 3. O2 3 lpm nasal kanul

    • 4. Infus NaCl 0.9% 20 tpm

    • 5. Inj. Manitol 100cc/8jam tappering off

    • 6. Inj. Neurobion 1amp/12 jam

    • 7. Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

    • 8. Inj. Citicolin 250mg/12 jam

    • 9. Paracetamol 1gr/12 jam

10. Amlodipin 1x10mg

  • B. Rehabilitasi Medik

    • 1. Fisioterapi :

a. Tujuan Jangka pendek

1) Meningkatkan endurance. 2) Meningkatkan kekuatan anggota gerak bagian kiri. 3) Mempertahankan ROM anggota gerak kanan dan kiri. 4) Mencegah terjadinya decubitus lebih lanjut. 5) Mencegah terjadinya kontraktur.

  • b. Jangka Panjang 1) Pasien dapat melakukan aktifitas fungsional secara mandiri. 2) Mampu dan terampil mobilisasi dan transfer. 3) Mencegah komplikasi lebih lanjut.

  • c. Intervensi Fisioterapi 1) Latihan positioning

Prosedur : Pasien tidur terlentang dan diminta untuk

melakukan miring kanan dan miring kiri masing- masing selama 2 jam. Tujuan :

  • 1. Mencegah dekubitus

  • 2. Mencegah terjadinya kontraktur

2) Latihan pasif

Prosedur : Posisi pasien tidur terlentang lalu anggota

gerak kanan digerakkan secara pasif. Tujuan :

  • 1. Memelihara ROM

  • 2. Meningkatkan kekuatan otot

  • 3. Mencegah kontraktur dan kekakuan sendi (stiffnes)

  • 2. Terapi Wicara : Latihan berbicara dengan latihan meregangkan (stretching) otot lidah agar dapat berbicara dengan artikulasi lebih jelas.

Latihan meningkatkan kemampuan motorik halus (meraih, menggenggam) dan koordinasi tangan dengan aktivitas agar dapat menjalankan ADL sesuai fungsi awalnya.

 

4.

Sosiomedik :

 

Edukasi terhadap keluarga pasien mengenai bagaimana perawatan pasien dan pentingnya peran keluarga dalam pengawasan dan membantu pasien untuk melakukan latihan rehabilitasi di rumah

 

5.

Orthesa dan prothesa :

 

Untuk membantu mobilitas pasien setelah keadaan membaik, bisa menggunakan alat bantu jalan jika diperlukan

 

6.

Psikologi :

 

Psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan pasien dan keluarganya

VII.

IMPAIRMENT, DISABILITAS, HANDICAP

Impairment

: Hemiparese Sinistra et causa Stroke Infark Trombotik, parese N.VII sinistra UMN, kardiomegali, hipertensi

Disabilitas

Handicap

: Skor status ambulasi dengan Barthel Index 5 (ketergantungan berat), disatria : Keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

VIII.

PLANNING

 

1.

Planning Diagnostik

: tidak ada

2.

Planning Terapi

: fisioterapi dan speech therapy

3.

Planning Edukasi

:

 

Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi

Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi

 

4.

Planning Monitoring

: evaluasi hasil fisioterapi ROM dan MMT

IX.

GOAL

 

A.

Jangka pendek

 
 

1.

Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat lama perawatan

2.

Minimalisasi impairment dan disabilitas pada pasien

  • 3. Mencegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring lama seperti ulkus dekubitus, pneumonia, atrofi otot, hipotensi ortostatik dan lain sebagainya

  • B. Jangka panjang

    • 1. Memperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala tidak hanya pada fase akut, tetapi juga fase kronik

    • 2. Memperbaiki kemampuan penderita sehingga mampu mandiri dan melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari

    • 3. Meningkatkan dan memelihara kekuatan otot anggota gerak kanan

    • 4. Meningkatkan dan memelihara ROM anggota gerak kanan

    • 5. Mengatasi masalah psikososial yang timbul akibat penyakit yang diderita pasien

X.

PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam