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Ó r g a n o o f i c i a l d e l a S o c i e d a d C o l o m b i a n a d e Pe d i a t r í a

Revista
ISSN 0120-4912
Volumen 47 No. 3

Julio - septiembre de 2014


Julio - septiembre 2014

Sede
Pediatría
Órgano oficial de la Sociedad
Colombiana de Pediatría

Carrera 19A Nº 84-14 Oficina 303. Teléfono: 530 0750

Revista Pediatría Volumen 47 No. 3


 ARTÍCULOS ORIGINALES
- Niveles de plomo y mercurio en muestras de carne de pescado importado
y local
Lead and mercury levels in imported and local fi sh meat samples
Marco Ortega

Editor
- Tirosinemia de tipo I, aciertos y errores
Tyrosinemia type I, successes and failures
Sandra Ardila, Olga Yaneth Echeverri, Johana Guevara, Eugenia Espinosa, Luis Alejandro Barrera

- Evaluación vascular funcional por ecografía en pacientes pediátricos con


riesgo cardiovascular, desarrollo de protocolo de estudio
Functional vascular assessment with ultrasound in pediatric patients with cardiovascular risk:
Álvaro Ariza, Álvaro Jácome

Juan Manuel Lozano, MD, MSc - Análisis de costos de la tamización neonatal universal mediante
espectrometría de masas en tándem para errores innatos del
ISSN 0120-4912

SOCIEDAD COLOMBIANA DE PEDIATRÍA


metabolismo en Colombia
Cost analysis of universal neonatal screening for inborn errors of metabolism with tandem

Colegio de Medicina, Universidad Internacional de la Florida


mass spectrometry in Colombia

Volumen 47 Nº 3
Diego Rosselli, Juan David Rueda, Alejandro Ruiz-Patiño

 GUÍA pARA AUTORES

Julio - septiembre 2014


Director
Álvaro León Jácome Orozco
Médico Pediatra, Universidad Militar Nueva Granada
Epidemiólogo Clínico, Universidad El Bosque
Comercialización
Comité Editorial Carolina Gelasio Estupiñán
Gerente Sociedad Colombiana de Pediatría
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Regional Bogotá
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia (Medellín)
Carrera 19A Nº 84-14 Oficina 303
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Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia (Medellín) Cel.: 318 206 5568 - 310 795 6519
Bogotá, D.C.
Luis Alfonso Pérez Vera, MD Pediatra
Facultad de Medicina, Universidad Industrial
de Santander (Bucaramanga) Diagramación
José Fernando Gómez Urrego, MD Pediatra, MSc Andrea BLanco
Facultad de Medicina, Universidad Libre de Colombia (Cali)
Mario Delgado, MD Pediatra, MSc, PhD Impresión
Facultad de Medicina, Universidad del Cauca (Popayán) Panamericana formas e impresos s.a.

La revista Pediatría es el órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría y circula trimestralmente bajo la
responsabilidad de la Sociedad Colombiana de Pediatría Regional Bogotá. Su distribución es gratuita para todos
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la Sociedad o para otros profesionales tiene un costo anual, por los cuatro números, de $80.000. La corresponden-
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anterior Dra. Ana Cristina Mariño Drews Sucre
Ómar Chima Herrera
Asesores Dra. Clemencia Mayorga Ramírez
Tolima
Dr. Hernando Antonio Villamizar Gómez Diego Mauricio Cardoso Rodríguez
Dr. Juan Fernando Gómez Ramírez Valle del Cauca
Dra. Nelly Lecompte Beltrán Alfredo Linero Terán
Contenido / Content

ARTÍCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES


Niveles de plomo y mercurio en muestras de carne de pescado importado y local 6
Lead and mercury levels in imported and local fish meat samples
Marco Ortega

Tirosinemia de tipo I, aciertos y errores 12


Tyrosinemia type I, successes and failures
Sandra Ardila, Olga Yaneth Echeverri, Johana Guevara, Eugenia Espinosa, Luis Alejandro Barrera

Evaluación vascular funcional por ecografía en pacientes pediátricos con riesgo


cardiovascular, desarrollo de protocolo de estudio 20
Functional vascular assessment with ultrasound in pediatric patients with cardiovascular risk:
Álvaro Ariza, Álvaro Jácome

Análisis de costos de la tamización neonatal universal mediante espectrometría de


masas en tándem para errores innatos del metabolismo en Colombia 31
Cost analysis of universal neonatal screening for inborn errors of metabolism with
tandem mass spectrometry in Colombia
Diego Rosselli, Juan David Rueda, Alejandro Ruiz-Patiño

GUÍA PARA AUTORES / GUIDE TO AUTHORS 39

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Prográmese para
el 2015
21 de Febrero: Plenum de Investigación - Pediatría
26 al 28 Febrero: Simposio Internacional de Medicina Integrativa

Jornadas de actualización 2015 Estudiemos los Sábados


Sociedad Colombiana de Pediatría Sociedad Colombiana de Pediatría
Regional Bogotá Regional Bogotá
Hotel Cosmos de 8 - 5 p.m. 8:00 - 11:00 a.m.

13 de Marzo Neumología 28 de Marzo Vacunas


10 de Abril Endocrinología 25 de Abril Nefrología
8 de Mayo Gastroenterología - Nutrición 23 de Mayo Psiquiatría
12 de Junio Otorrinolaringología 27 de Junio Oftalmología
10 de Julio Cardiología 25 de Julio Cuidado paleativo
14 de Agosto Medicina integrativa 22 de Agosto Adolescente
11 de Septiembre Ortopedia 26 de Septiembre Maltrato
16 de Octubre Neurología y Radiología 24 de Octubre Neonatología
13 de Noviembre Dermatología y Reumatología 28 de Noviembre Puericultura
Afiliados sin costo
No afiliados: $50.000
Profesionales de la salud o afines: $100.000

1, 2 y 3 de Octubre: Congreso Nacional de Residentes

Y MUCHAS MÁS
5
artículos originales

Niveles de plomo y mercurio en


muestras de carne de pescado
importado y local
Lead and mercury levels in imported and local fish meat samples

Marco Ortega1

Resumen
Los peces piscívoros concentran los metales pesados en su organismo y, por tanto, son la principal fuente de contami-
nación en humanos. Dadas las graves consecuencias de su intoxicación, se tomaron en Villavicencio (Colombia) once
muestras de carne de pescado crudo para determinar los niveles de plomo y mercurio. Ocho muestras correspondieron
a pescado congelado importado, de las cuales tres provenían de China y cinco de Vietnam; las otras tres muestras eran
pescado fresco que se obtuvieron en expendios locales. En cuatro de las once muestras se detectó mercurio, ninguna
de las cuales rebasó el nivel máximo permitido para el consumo de carne de pescado en Colombia. En ninguna muestra
se detectó plomo. Se recomienda hacer investigación sobre los niveles de mercurio en peces y poblaciones ribereñas de
la Orinoquia colombiana.
Palabras clave (DcCS): mercurio, plomo, pescado, importado, Orinoco.

Abstract
Piscivorous fish concentrate heavy metals in their body, so are the main source of contamination in humans. Given the
serious consequences of poisoning, eleven fish meat samples were taken in Villavicencio (Colombia) to determine levels of
lead and mercury. Eight samples were from imported frozen fish, three of which came from China and five from Vietnam.
The other three samples were fresh fish obtained in local markets. Mercury was detected in four of the eleven samples,
none of which exceeded the maximum permitted level for fish meat in Colombia. Lead was not detected in any sample. It
is recommended to carry out research on mercury levels in fish and riverine populations of the Colombian Orinoco.
Key words (MeSH): mercury, lead, fish, imported, Orinoco.

«[…] Son deberes de la persona y del ciudadano…, Introducción


proteger los recursos culturales y naturales del país y El objetivo de este trabajo descriptivo fue determinar
velar por la conservación de un ambiente sano […]». los niveles de plomo y mercurio en ocho muestras
de carne cruda de pescado importado de China y
Constitución Política de Colombia, 1991, art. 95. Vietnam, para compararlas con tres muestras de
carne de pescado proveniente de la cuenca del
río Orinoco.

1
Médico, pediatra ambiental; director científico, Unidad Pediátrica Ambiental de Colombia, Villavicencio, Colombia
Correspondencia: Marco Ortega Correo electrónico: nakuanimarcos@gmail.com

Fecha de recepción: 08-07-14 - Fecha de aceptación: 01-08-14

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La motivación para el desarrollo de este estudio las funciones neurofisiológicas. Se ha de tener en
fue, en primer término, hacer un control –desde la cuenta que, durante el embarazo, la lactancia y la
sociedad civil– de la calidad sanitaria del pescado menopausia, hay movilización de plomo del hueso2.
que se expende en Villavicencio y, en segundo lugar, La absorción digestiva del mercurio orgánico es
verificar que el precio bajo en el mercado del pes- superior al 90%, atraviesa la barrera placentaria y se
cado importado no tiene relación con su potencial elimina por la leche materna. El mercurio orgánico
contaminación por metales pesados. se produce por la metilación que microorganismos
Con estas muestras tomadas al azar, se quiere del sedimento de los ríos o del suelo hacen al mer-
tener una visión de los niveles de contaminación de curio inorgánico2.
las aguas por estos metales pesados, que sirvan de
inicio para diseñar posteriores estudios en la región. Materiales y métodos
La toxicidad de plomo y mercurio en el humano Para el presente estudio descriptivo se tomaron once
es preocupante. Niveles de mercurio superiores a muestras de músculo de pescado: tres de pescado
5,8 µg/L en sangre del cordón umbilical indican in- de la región y ocho de pescado importado, de las
toxicación del feto, puesto que el mercurio orgánico cuales tres provenían de China y cinco de Vietnam.
en forma de metil-mercurio cruza con facilidad las Las tres muestras de carne de pescado local crudo
barreras placentarias y hematoencefálica, siendo se obtuvieron de expendios locales de la plaza de
los niveles de mercurio fetal iguales o superiores a mercado. El pescado importado crudo congelado
los maternos1. estaba rotulado como tilapia o basa (Pangasius
Las alteraciones congénitas más frecuentes son: hypophthalmus); las muestras de pescado fresco
ceguera, sordera, retardo del desarrollo psicomotor, correspondieron a: bagre rayado (Pseudoplatystoma
convulsiones, trastorno de la atención, retardo en fasciatum), bagre amarillo (Pimelodus clarias ma-
el desarrollo del lenguaje y autismo. Los efectos culatus) y bocachico (Curimata cerasina). Las ocho
de la intoxicación con mercurio en niños y adultos muestras de pescado importado eran procedentes
incluyen: neuropatía, insuficiencia renal, compro- de cuatro supermercados de cadena de la ciudad
miso visual, amnesia, trastorno de la coordinación (Almacenes Metro, Supertienda Olímpica, Almacenes
y cambios en la personalidad3. Éxito y Alkosto), dos muestras de cada uno.
La intoxicación por plomo en la edad pediátrica se Las muestras se obtuvieron del filete (músculo)
asocia con trastornos del aprendizaje, especialmente, del pescado crudo, con un peso promedio de 850 g
problemas de atención, hiperactividad, desorganiza- cada una; fueron tomadas por funcionarios de la
ción, dificultad para seguir indicaciones, bajo cociente Secretaría de Salud del Municipio de Villavicencio
intelectual y retardo del lenguaje3. Además, pueden (Colombia). Se levantó en cada establecimiento un
presentar trastornos de la audición y el equilibrio, acta de toma de muestra de alimentos, la cual fue
incapacidad para activar la vitamina D por daño firmada por el representante legal o el funcionario
renal y anemia por inhibición de ferroquelatasa1. responsable del establecimiento de donde se obtuvo.
Los efectos de la intoxicación por plomo en La cadena de custodia de los especímenes estuvo a
adultos se relacionan con trastornos del comporta- cargo de la Secretaría de Salud del Departamento
miento de predominio agresivo que pueden llegar a del Meta, hasta su llegada al laboratorio de análisis.
la delincuencia, hipertensión, retardo del desarrollo El proceso de análisis de muestras se efectuó
sexual, disminución de la capacidad cerebral y de en el Laboratorio de Estudios Ambientales de la

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Revista Pediatría | 2014 | 47-3 | 06 - 10

Tabla 1. Muestras positivas para mercurio

Pescado Bagre Bocachico Amarillo Filete de pescado


Procedencia Puerto Gaitán, río Meta Río Meta Puerto Gaitán, río Meta Vietnam
Mercurio (µg/g) 0,14 0,05 0,189 0,006

Universidad de Antioquia. El informe de resulta- procedente de la Orinoquia colombiana se encontró


dos corresponde al INF-14-238 del 17 de marzo mercurio.
de 2014. Trujillo et al.8, en un estudio colaborativo colombo-
Para determinar los niveles de mercurio total, venezolano en el año 2005, hicieron una evaluación
el equipo utilizado fue el analizador de mercurio de las concentraciones de mercurio en peces de
Buck Scientific 410™, y la técnica empleada fue la interés comercial en ecosistemas acuáticos de la
espectrofotometría de absorción atómica de vapor Orinoquia y encontraron una payara (Hydrolicus
frío (Standard Methods 3112-B). Para determinar armatus) en el río Ventuari (Venezuela) con una con-
los niveles de plomo total, se utilizó el equipo de centración de 3,44 µg/g, el cual fue el valor más alto
absorción atómica marca Thermomodelo S4™, reportado, y otras especies como los bagres rayados
y la técnica empleada fue la espectrofotometría (Pseudoplatystoma fasciatum) y el barbianacho
de absorción atómica (Standard Methods 3030H, (Pinirampus pinirampu), con valores de hasta
3111B y 3500 Pb). El menor límite de detección 1,30 µg/g. Más recientemente, Mancera y Álvarez
del método utilizado por el laboratorio fue, para hicieron una revisión minuciosa del tema en nuestro
mercurio, 0,006 µg/g, y para plomo, 0,010 µg/g4. país, y concluyeron que la concentración de mercurio
El nivel máximo de mercurio permitido en carne en músculo de peces estaba directamente relacionada
de pescado en Colombia es de 0,5 ppm (0,5 µg/g)5. con la contaminación de los vertimientos de agua de
En el agua no debe exceder de 0,001 mg/L6 y en el la minería aurífera, como ha quedado ampliamente
aire de 1 µg/m3 7. demostrado en la región minera antioqueña en la
cuenca del río Magdalena9.
Resultados En los peces ocurre el fenómeno de bioacu-
En cuatro de las once muestras de carne de pescado mulación, no es más que el almacenamiento de
se detectó mercurio, entre ellas todas las provenientes un tóxico, cuando el predador se alimenta de
del río Meta, que eran tres. Solamente una muestra peces más pequeños, previamente contaminados.
de pescado importado congelado, proveniente de Debido a sus desplazamientos reproductivos, los
Vietnam, dio positiva para mercurio, aunque su peces migran cientos de kilómetros aguas arriba
concentración fue la más baja de las reportadas y se han alimentado de peces en sitios distantes
positivas (tabla 1). En ninguna de las muestras de al de su captura, esto puede explicar por qué un
carne de peces se detectó plomo. pez predador presenta niveles altos de mercurio,
cuando la captura se hace en un lugar donde no
Discusión hay evidencia de contaminación ambiental por este
Si bien ninguna muestra excedió el límite máximo metal. Una fuente de contaminación adicional por
permitido para consumo humano, llama la atención considerar es el uso de agroquímicos tipo pesticidas
que en todas las muestras de carne de pescado y fungicidas que contienen mercurio en forma de

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Ortega | Niveles de plomo y mercurio en muestras de carne de pescado importado y local

fenilacetato, cloruro, bicloruro u óxido de mercurio, pesados, es claro el impacto negativo que ocasiona
los cuales están prohibidos en Colombia10 y en la la minería del oro sobre la salud, tanto si es artesanal
mayoría de los países. como si es industrial.
Ya Idrovo et al.11, en el 2001, advertían sobre el La prevención de la intoxicación con mercurio es
crecimiento de la minería aurífera en la región de obligación de todos los profesionales de la salud,
la Orinoquía colombiana en los últimos 15 años, y por ello debemos tener presentes cuáles son las
encontraron valores de mercurio en sangre de los principales fuentes de exposición para evitarlas o
mineros que fluctuaba entre 6,9 y 168 µg/L y entre minimizarlas; enumeramos las más frecuentes:
los individuos indirectamente expuestos, entre 17,7 • Termómetros, tensiómetros, mertiolate (ha-
y 100,8 µg/L; recordemos que los niveles máximos gamos hospitales saludables).
permitidos en sangre humana son de 1 ppm (1 µg/L). • Pescados carnívoros grandes: tiburón, pez
En Antioquia se producen entre 10 y 20 toneladas espada, caballa gigante, lofotátilo, atún (de
de oro al año, allí Veiga en el 2009 demostró expo- ellos se recomienda una ingestión de máximo
sición crónica a vapores de mercurio inorgánico en 340 g por semana); se puede comer salmón
el aire, con concentraciones 1.000 veces superiores y ostras.
a las recomendadas por la Organización Mundial • Fungicidas orgánicos con mercurio
de la Salud que son de 1 µg/m3. Se estima que la (fenilmercurio).
minería artesanal de oro ha usado 1.400 toneladas • Preparación y aplicación de amalgamas
métricas de mercurio en el año 2011. En el proceso dentales.
de amalgamación del oro, una tercera parte del • Bombillos fluorescentes o ahorradores: airear
mercurio va al aire, los otros dos tercios van a las muy bien la habitación si hay ruptura y pro-
aguas o se depositan en el suelo12. mover programas locales para su disposición
Como conclusión, es necesario hacer una inves- final segura.
tigación más amplia para determinar la causa de la • Evitar combustión del carbón, al cual conta-
contaminación de los peces del río Meta. Atendiendo a mina (en Estados Unidos es causa del 40%
que el agua es el destino final de muchos de nuestros del mercurio aerotransportado).
contaminantes ambientales, la minería es la primera
causa por considerar, puesto que se usa mercurio en Como corolario, una reflexión: si el oro no satis-
la explotación del oro para su amalgamación y hay face ninguna necesidad vital de la especie humana,
evidencia de explotación de este metal en la región. ¿se justifica contaminar el agua y los alimentos
Deben implementarse medidas de control ambiental para el lucro de unos pocos? Los profesionales de
que permitan vigilar con precisión las causas, intensi- la salud debemos mirar a nuestros pacientes y a
dad, factores determinantes, distribución geográfica nuestra comunidad con una visión integradora, y
e impacto, que, en la salud de la población consumi- actuar procurando mitigar el impacto de los factores
dora, ocasiona la presencia de mercurio en la carne que les puedan ocasionar enfermedad. No es sola-
de los peces en la Orinoquia colombiana. mente estudiar el riesgo de enfermar, es también
La salud es producto de una relación interde- un problema social y ambiental.
pendiente entre individuo, ambiente natural y Recomendamos una excelente revisión al res-
ambiente sociocultural13, en el caso particular de la pecto de la sostenibilidad de la minería relacionada
contaminación de la carne de pescado por metales con oro, coltán, tungsteno y sus efectos sociales y

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ambientales en la Orinoquia colombiana, por Pedro 5. Norma Técnica Colombiana NTC 1443. Productos de la pesca y acuicultura. Pescado entero,
medallones y trozos, refrigerados o congelados. Tercera actualización. Bogotá: Icontec;
Eslava de la Universidad de los Llanos14.
2009 [consultado 23 Jul 2014]. Disponible en: http://es.scribd.com/doc/174219357/
Ntc-1443-Productos-de-La-Pesca-y-Acuicultura

Agradecimientos 6. Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial. Resolución N.° 2115 del 22 de
junio de 2007 [consultado 23 Jul 2014]. Disponible en: http://www.minambiente.gov.
A la Asociación Sociedad Colombiana de Pediatría co/documentos/res_2115_220707.pdf

Regional Meta y a la Unidad Pediátrica Ambiental 7. Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial. Resolución N.° 610 del 24 de
marzo de 2010. Disponible en: http://www.minambiente.gov.co/documentos/normativa/
de Colombia por la financiación del estudio y a ambiente/resolucion/res_0610_240310.pdf

Eduardo Guillermo Cadena, Secretario de Salud 8. Trujillo GF, Diazgranados MC, Lasso CA, Pérez LE. Evaluación de las concentraciones de mercu-
rio en peces de interés comercial en ecosistemas acuáticos de la Orinoquia. En: Lasso CA, Usa-
del Meta, por su apoyo en la toma de muestras y ma J, Trujillo F, Ria A, editores. Biodiversidad de la cuenca del Orinoco. Bogotá: Unión Gráfica;
2010. p. 339-55.
cadena de custodia.
9. Mancera-Rodríguez N, Álvarez-León R. Estado del conocimiento de las concentraciones
de mercurio y otros metales pesados en peces dulceacuícolas de Colombia. Acta Biol
Conflictos de interés Colomb. 2006;11:3-23.
10. ICA. Restricciones, prohibiciones y suspensión de registros de plaguicidas de uso agrícola
El autor declara no tener ningún conflicto de en Colombia. Resolución 2189 de 1974 del ICA [consultado 8 Jun 2014]. Disponible en:
intereses. http://www.ica.gov.co/getdoc/b2e5ff99-bd80-45e8-aa7a-e55f0b5b42dc/PLAGUICIDAS-
PROHIBIDOS.aspx
11. Idrovo AJ, Manotas LE, Villamil G, Ortiz J, Silva E, Romero SA, Azcárate E. Niveles de
Referencias mercurio y percepción de riesgo en una población aurífera del Guainía. (Orinoquia
colombiana). Biomédica. 2001;21:134-41.
1. Etzel R, Balk S. Pediatric environmental health. Council on Environmental Health. Third 12. Quicksilver and gold. Pollution from artisanal and small-scale gold mining. Environ Health
edition. U.S.A.: American Academy of Pediatrics; 2012. p. 439-70. Perspect. 2012;120:425-9.
2. Frumkin H. Salud ambiental, de lo global a lo local. Primera edición. Washington, D.C.: 13. Ortega-Barreto M. Introducción a la pediatría ambiental. Primera edición. Medellín:
Organización Panamericana de la Salud; 2010. p. 337-9. Editorial de la Corporación para Investigaciones Biológicas; 2010. p. 14.
3. Moya J, Bearer CF, Etzel RA. Children’s behavior and physiology and how it affects exposure 14. Eslava-Mocha PR. Apuntes sobre minería sustentable en Guainía y Vichada. 2012. VII
to environmental contaminants. Pediatrics. 2004;113(Supl. 4):996-1006. Simposio Internacional de Historia de los Llanos Colombo-Venezolanos. Villavicencio,
4. APHA, AWWA, WEF. Standard methods for the examination of water and wastewater. Meta, 26 a 29 de julio de 2012 [consultado 8 Jun 2014]. Disponible en: www.youtube.
22nd edition. Washington, D.C.: American Public Health Association; 2012. com/watch?v=xntb6yeslVI

10
Art.AvisoInvitación-SimposioBH.pdf 2 26/06/14 16:48

CM

MY

CY

CMY

11
artículos originales

Tirosinemia de tipo I, aciertos y errores


Tyrosinemia type I, successes and failures

Sandra Ardila1,3, Olga Yaneth Echeverri2, Johana Guevara2, Eugenia Espinosa1,3 y Luis Alejandro Barrera2

Resumen
La tirosinemia de tipo I es un error innato del metabolismo de aminoácidos, ocasionada por la deficiencia o ausencia de
la actividad enzimática de la hidrolasa del fumarilacetoacetato del catabolismo de tirosina; con un cuadro clínico variable,
se puede manifestar desde una forma neonatal grave hasta una presentación asintomática tardía. El diagnóstico rápido y
el manejo nutricional son importantes para la evolución.
Se presentan cuatro casos, dos confirmados como tirosinemia I y dos con diagnósticos equivocados, y se resaltan los
criterios diagnósticos y el manejo terapéutico.
Palabras clave (DcCS): tirosinemia, falla hepática, cirrosis.

Abstract
Tyrosinemia type I is an inborn error of metabolism of the amino acids, caused by a deficiency or absence of the enzyme
activity of fumaril-acetoacetate hydrolase in the catabolism of tyrosine. It has a variable clinical presentation, from an acute
severe neonatal form until a virtually asymptomatic form with late presentation. The rapid diagnosis and nutritional mana-
gement is essential for a good outcome.
Four clinical cases are presented, two of which were confirmed as tyrosinemia type I and two that were initially mis-
diagnosed. Diagnostic criteria and therapeutic management are emphasized.
Key words (MeSH): tyrosinaemia, neonatal liver failure, cirrhosis.

Introducción vómito, diarrea, fiebre, ascitis, irritabilidad, retardo


La tirosinemia I es el defecto más común de las tiro- del crecimiento y del neurodesarrollo, irritabilidad
sinemias hereditarias. La de tipo I es causada por la o alteración de la conciencia, hepatomegalia, hipo-
deficiencia de la hidrolasa del fumarilacetoacetato glucemia, elevación de transaminasas, hemorragias
localizada en 15q23-q25. Con patrón de herencia y muerte por insuficiencia hepática. La acumulación
autosómica recesiva, el acúmulo de succinilacetona de metabolitos derivados de la metionina provoca el
es el responsable del daño hepático y renal1-5. olor a pescado rancio. Puede haber manifestaciones
Se presenta en dos formas clínicas: la aguda neurológicas y dermatológicas adicionales.
neonatal (franco-canadiense) antes de 6 meses, Y la forma crónica (escandinava) se presenta
con deterioro de las funciones hepática y renal, después del primer año con disfunción renal

1
Servicio de Neuropediatría, Hospital Militar Central, Bogotá, D.C., Colombia
2
Instituto de Errores Innatos del Metabolismo, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
3
Instituto de Ortopedia Infantil Rooselvelt, Bogotá, D.C., Colombia
Correspondencia: O.Y. Echeverri Correo electrónico: oyecheve@javeriana.edu.co

Fecha de recepción: 11-07-14 - Fecha de aceptación: 15-08-14

12
(desde una leve tubulopatía a falla renal), cirrosis El diagnóstico se establece por la cuantificación de
y mayor incidencia de carcinoma hepatocelular. la tirosina en sangre y la detección de metabolitos
Cursa con retardo del crecimiento y del neuro- intermediarios del metabolismo de la tirosina,
desarrollo, puede haber déficit cognitivo, cirrosis, especialmente de la succinilacetona considerada
raquitismo y episodios semejantes a crisis de como patogno mónica (fig. 1).
porfiria intermitente aguda. La crisis hepática es El manejo nutricional y farmacológico con
la más frecuente, cursa con hiperbilirrubinemia a nitisinona debe mantener valores plasmáticos nor-
expensas de la directa, elevación de las transami- males de tirosina y fenilalanina para disminuir la
nasas, disminución de los factores de coagulación succinilacetona6,7.
y a-fetoproteína elevada1-5. Se describen a continuación cuatro casos que
La tirosinemia I cursa con clínica de enfermedad ilustran la evolución clínica y bioquímica que pue-
hepatorrenal; el diagnóstico depende de la clíni- den llevar un diagnóstico erróneo. Se plantean los
ca e interpretación de las pruebas bioquímicas. diagnósticos diferenciales y el manejo terapéutico.

Figura 1. Metabolismo de la tirosina. En azul se indican los metabolitos útiles en el diagnóstico por el
laboratorio de la tirosinemia tipo I. Numeradas se encuentran las enzimas que participan en dicha reacción
así: 1: fenilalanina hidroxilasa, 2: tirosina aminotransferasa, 3: 4 hidroxifenilpiruvico dioxigenasa,
4: ácido homogentísico oxidasa, 5: maleilacetoacetoacetato isomerasa, 6: fumarilacetoacetato hidrolasa,
7: porfobilinógeno sintatasa.

13
Revista Pediatría | 2014 | 47-3 | 12 - 17

Caso 1 transitoria del recién nacido. Por la hipoactividad y


Se trata de un recién nacido de sexo masculino de 18 la hipotonía dos meses después, se solicitó determi-
días de edad, de 32 semanas de gestación. Al nacer nación de ácidos grasos en orina por gas chroma-
se detectó hipoactividad, succión débil e hipotonía; tography-mass spectrometry (GC-MS) con excreción
se sospecha error innato del metabolismo. Se prac- importante de n-acetiltirosina y 4-hidroxifenilpirúvi-
ticaron los exámenes paraclínicos que se listan en la co. Se confirmó el diagnóstico y se inició el manejo
tabla 1. Se consideró el diagnóstico de tirosinemia nutricional, con evolución satisfactoria.

Tabla 1. Resultados de los exámenes paraclínicos en los casos presentados

Prueba Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4


Dinitrofenilhidrazina Positivo Negativo ND ND
Cloruro férrico Negativo Negativo ND ND
Nitrosonaftol Positivo Positivo ND ND
Nitroprusiato Negativo Negativo ND ND
Cromatografía de aminoácidos en Perfil de inmadurez
ND ND Normal
orina renal
Cromatografía de aminoácidos en Banda de glicina-serina
ND ND Normal
plasma y banda de tirosina
Ácidos orgánicos en orina ND Excreción elevada de: ND Presencia de:
por CG-MS Lactato N-acetil-tirosina
Fenil lactato 4-hidroxifenilacético
N-acetiltirosina 4-hidroxifenilláctico
Succinil acetona 4-hidroxifenilpirúvico
4-hidroxifenilacético
4-hidroxifenilláctico
4-hidroxifenilpirúvico
Dinitrofenilhidrazina Positivo Negativo ND ND
Cloruro férrico Negativo Negativo ND ND
Nitrosonaftol Positivo Positivo ND ND
Nitroprusiato Negativo Negativo ND ND
Cromatografía de aminoácidos Perfil de inmadurez
ND ND Normal
en orina renal
Cromatografía de aminoácidos Banda de glicina-serina
ND ND Normal
en plasma y banda de tirosina
Ácidos orgánicos en orina ND Excreción elevada de: ND Presencia de:
por CG-MS* Lactato N-acetil-tirosina
Fenil lactato 4-hidroxifenilacético
N-acetiltirosina 4-hidroxifenilláctico
Succinil acetona 4-hidroxifenilpirúvico
4-hidroxifenilacético
4-hidroxifenilláctico Normal**
4-hidroxifenilpirúvico
ND: no determinado.
*CG-MS: cromatografía de gases por tandem mass.
** Control realizado 2 meses después.

14
Ardila, Echeverri, Guevara, Espinosa, Barrera | Tirosinemia de tipo I, aciertos y errores

Caso 2 fallecidos con historia similar, uno falleció con


Se trata de un lactante de sexo masculino de 35 diagnóstico de tirosinemia de tipo I por referencia
meses de edad, que fue llevado a consulta por materna. Presentaba movimientos clónicos de cara
fiebre, coluria, palidez y adinamia; tenía antece- y extremidades, por lo que se inició tratamiento con
dentes de retardo del desarrollo y hepatoespleno- fenobarbital y soporte nutricional.
megalia. En el hemograma se reportó linfocitosis, Era producto del séptimo embarazo, nacida por
sin neutropenia; tiempo de protrombina y tiem- cesárea por diagnóstico prenatal de ventriculome-
po parcial de tromboplastina prolongados, INR galia. Al nacer presentaba succión débil, fontanela
elevados, transaminasa glutámico-oxaloacética, amplia, diastasis de suturas, somnolencia, hipoac-
transaminasa glutámico-pirúvica, lactato y deshi- tividad, hipotonía y hepatomegalia; además, se le
drogenasa láctica elevados. Se consideró que era encontraron transaminasas elevadas y bilirrubinas
un cuadro indicativo de hepatitis viral y riesgo de totales elevadas a expensas de directa.
falla hepática. Se solicitaron anticuerpos de he- Se solicitaron estudios metabólicos (tabla 1). En la
patitis A, el cual era positivo, y el amonio se en- resonancia magnética cerebral se observó dilatación
contró elevado. ventricular no hipertensiva; en el electroencefalo-
El paciente se tornó ictérico, con edemas por hi- grama se encontraron descargas multifocales.
poalbuminemia. Por la prolongación de los tiempos Evolucionó con apneas y convulsiones focales; los
de coagulación no se practicó biopsia hepática. títulos de amonio y láctico eran normales, al igual
Evolucionó con compromiso hepático por ele- que la galactosa uridín-transferasa. La ecografía
vación del amonio, las transaminasas y los tiempos biliar fue normal. La determinación de aminoácidos
de coagulación; hiperbilirrubinemia directa con por HPLC descartó tirosinemia (tabla 1). Persistió
ecografía hepática sin evidencia de obstrucción la ictericia y la acolia; continuó en valoración por
hepática, alteración de los factores V y VIII; presen- hipermetioninemia; evolucionó con acidosis me-
tó aumento del amonio y alteración del estado de tabólica, hiperamonemia, hipoglucemia, infección
conciencia; el electroencefalograma era sugestivo respiratoria y falleció.
de encefalopatía hepática.
Se hizo la impresión diagnóstica de tirosinemia I Caso 4
con encefalopatía hepática, con compromiso Se trata de un recién nacido de sexo masculino de
multisistémico e hipertensión portal. Se sospechó 32 semanas de edad, con retardo del crecimien-
hepatocarcinoma, y en el examen Doppler hepa- to intrauterino, con tendencia a la hipotensión;
toesplénico se encontró hepatoesplenomegalia requirió respiración mecánica asistida, presentó
asociada a proceso infiltrativo y alfafetoproteína sepsis con neumonía y hemorragia intracraneal
elevada. Evolucionó con falla renal, disfunción or- subependimaria, hipotonía e hipoactividad. Pre-
gánica múltiple y falleció; el examen cuantitativo sentó apneas y convulsiones con hiperglucemias,
confirmó el diagnóstico de tirosinemia I. hiperamonemia con anión gap elevado; se ini-
ciaron los estudios para errores innatos del me-
Caso 3 tabolismo, con determinación de aminoácidos y
Se trata de una lactante de sexo femenino de 2 ácidos orgánicos en plasma y orina (tabla 1).
meses remitida con el diagnóstico de tirosinemia I Se hizo el diagnóstico de tirosinemia de tipo I
en estudio, tenía antecedente de tres hermanos y se inició el manejo nutricional. Se repitieron los

15
Revista Pediatría | 2014 | 47-3 | 12 - 17

exámenes paraclínicos a los 2 meses de aminoácidos En el tercer caso, se consideró el diagnóstico


séricos y ácidos orgánicos que se reportaron como por los antecedentes familiares referido por la
normales, por lo cual se interpretó que se trataba madre, sin datos confirmatorios. El cuadro clínico
de una tirosinemia transitoria del recién nacido, con del paciente –con convulsiones, hipotonía, som-
evolución adecuada. nolencia y hepatopatía– sugería un error innato
del metabolismo, en particular tirosinemia. Los
Discusión estudios bioquímicos descartaron la enfermedad.
Las tirosinemias son enfermedades multiorgánicas Se comprobó elevación de arginina, metionina y
con cuadros clínicos variables. Se caracterizan por la ornitina, que podrían asociarse a defectos del ciclo
acumulación de tirosina y sus derivados en los flui- de la urea; a pesar de la condición crítica no se
dos biológicos; el laboratorio constituye la principal observó hiperamonemia; los niveles plasmáticos
herramienta diagnóstica. Al analizar los resultados de dichos aminoácidos se ven influenciados por
de los exámenes paraclínicos es importante tener en el daño hepático. La paciente falleció sin poderse
cuenta que puede ocurrir hipertirosinemia secundaria establecer la etiología.
a otras entidades, como hipertiroidismo o escorbuto; En el cuarto caso, el cuadro clínico y los exá-
en otros errores innatos del metabolismo, como menes paraclínicos se consideraron sugestivos de
la galactosemia o la glucogenosis de tipo I, y, en tirosinemia; los aminoácidos eran normales, al igual
general, con cualquier enfermedad que curse con que los ácidos orgánicos. Esto demuestra la impor-
disfunción hepatocelular. En todos estos casos no tancia de hacer controles posteriores, en especial en
se detecta presencia de succinilacetona. Lo propio neonatos, con el fin de descartar entidad transitoria
ocurre en la hipertirosinemia transitoria del recién o resultados falsos positivos mediante la adecuada
nacido, que ocurre en los primeros meses de vida; correlación clínica y paraclínica.
se documenta hipertirosinemia o aumento de los Para el diagnóstico de errores innatos del me-
metabolitos derivados, excepto de la succinilaceto- tabolismo, y particularmente de tirosinemia I, el
na8. Este mismo metabolito puede ser detectado seguimiento clínico y paraclínico permite confir-
precozmente en el líquido amniótico. mar o descartar el diagnóstico en la mayoría de
En el primer caso, la evolución fue inespecífica los casos8,9.
con hipotonía. En los diagnósticos diferenciales se Las hipertirosinemias pueden derivar no solo
encontraban otros errores innatos del metabolismo. de errores innatos del metabolismo de la vía de la
Al analizar los resultados de las determinaciones de tirosina, sino de diferentes etiologías que causan
aminoácidos y ácidos orgánicos, se observó excreción de insuficiencia hepática aguda, siendo difícil diferen-
tirosina y de sus metabolitos. El seguimiento confirmó ciar si presentó un error innato del metabolismo
tirosinemia I mediante la cuantificación de la tirosina. y luego hepatopatía, o si la falla hepática llevó
El segundo caso presentó hepatitis y cirrosis a la elevación de la tirosina. Se puede presentar
con evidencia de hipertirosinemia; se debe tener como forma transitoria en el neonato por inma-
en cuenta la posibilidad de que se trata de hiper- durez, siendo indispensable solicitar exámenes
tirosinemia secundaria. En este caso se confirmó paraclínicos diagnósticos para el manejo con
tirosinemia I con deterioro de la función hepática restricción nutricional y medicamentos como la
y renal, y hallazgos paraclínicos confirmatorios y nitisinona que contribuyen a evitar su progresión
presencia de succinilacetona. y complicaciones10-13.

16
Ardila, Echeverri, Guevara, Espinosa, Barrera | Tirosinemia de tipo I, aciertos y errores

Conflictos de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Promoción
por tiempo
limitado
Referencias
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cafe’ en el C.C.Santafe’
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Local 1-104
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19
artículos originales

Evaluación vascular funcional por


ecografía en pacientes pediátricos
con riesgo cardiovascular, desarrollo
de protocolo de estudio
Functional vascular assessment with ultrasound in pediatric patients
with cardiovascular risk: Development of study protocol

Álvaro Ariza1 y Álvaro Jácome2

Resumen
Objetivo: Desarrollar un protocolo de estudio con ultrasonido para establecer riesgo cardiovascular en la población
pediátrica.
Metodología: Se desarrolló un protocolo de estudio mediante ultrasonido para evaluar el riesgo cardiovascular en la
población pediátrica que evalúa el estado de la reacción vascular.
Resultados: Se incluyeron 50 sujetos en edad pediátrica entre enero y junio del 2012, once pacientes con antecedentes
de enfermedad de Kawasaki y 39 pacientes sin antecedentes para riesgo cardiovascular. En 17 pacientes sin anteceden-
tes cardiovasculares no se pudo realizar la prueba en forma completa por falta de colaboración o datos incompletos.
La edad promedio de los pacientes sanos fue de 75 meses y en los pacientes con enfermedad de Kawasaki fue de 68
meses. Las pruebas que se realizaron midieron parámetros vasculares físicos y funcionales. No se encontraron diferencias
significativas entre las dos poblaciones, aunque se demostró una tendencia de aumento en la velocidad de onda de pulso,
con disminución de la capacidad de distensión en los pacientes con enfermedad de Kawasaki con respecto a los sanos.
Conclusiones: Se desarrolló un protocolo de estudio mediante ultrasonido para evaluar el riesgo cardiovascular en la
población pediátrica. Este estudio ecográfico puede ser rutinariamente realizado en niños mayores de tres años, en los
niños menores de treinta meses, el estudio es limitado por falta de colaboración de estos. No se encontraron diferencias
significativas entre la población normal y la de riesgo cardiovascular. Dada la limitación del tamaño de la muestra se hace
necesario ampliarla con el objeto de evaluar la tendencia observada.
Palabras clave (DcCS): riesgo cardiovascular, enfermedad de Kawasaki, ecografía vascular.

Abstract
Objective: To develop an ultrasound study protocol to establish cardiovascular risk in the pediatric population.
Materials and methods: An ultrasound protocol to assess cardiovascular risk was developed to evaluate vascular reactivity
in the pediatric population.

1
Médico radiólogo, Clínica del Country, Bogotá, D.C., Colombia
2
Médico pediatra, Clínica del Country, Bogotá, D.C., Colombia
Correspondencia: Á Jácome Correo electrónico: alvarjacome@gmail.com

Fecha de recepción: 06-06-14 - Fecha de aceptación: 01-08-14

20
Results: Fifty pediatric patients were recruited between January and June 2012. Eleven patients had a history of Kawasaki’s
disease, and 40 patients with no history of cardio vascular risk. In 17 patients with no history of cardiovascular disease, the
test could not be fully performed due to lack of collaboration. The mean age of the healthy subjects was 75 months, and in
patients with Kawasaki’s disease it was 68 months. The test performed included vascular physical and functional parameters.
The test did not find significant differences between the two populations, although a trend of increasing pulse wave velocity
associated with reduced distensibility was found in patients with Kawasaki’s disease compared to the healthy subjects.
Conclusions: This protocol can be routinely performed in cooperative patients but is limited in children under thirty months
of age due to lack of collaboration. No significant differences between the normal and cardiovascular risk population were
found. An increase in the sample size is necessary in order to assess the observed trend.
Key words (MeSH): cardiovascular risk, Kawasaki disease, vascular ultrasound.

Introducción Sin embargo, diversos autores han concluido


La enfermedad cardiovascular arterioesclerótica se que esta aproximación es una valoración estructu-
encuentra entre las principales causas de muerte ral de la región examinada y proponen el empleo
en adultos. Sin embargo, su manifestación en la de técnicas de ultrasonido de alta resolución para
infancia y adolescencia es infrecuente. Los factores una evaluación funcional en la elasticidad arterial.
de riesgo y los comportamientos de riesgo que ace- La mayoría de estos trabajos se han llevado a cabo
leran el desarrollo de la arterioesclerosis se inician en población adulta concluyendo que el aumento
en la infancia y hay evidencia de que la reducción de la rigidez arterial por la arterioesclerosis es un
del riesgo retrasa la progresión de la enfermedad buen factor predictor de eventos cardiovasculares,
clínicamente evidente1. independiente de los factores clásicos. El estudio de
La información disponible hasta el momento apoya la rigidez arterial se ha enfocado en la determinación
la hipótesis de que una intervención temprana en los de la medición de la velocidad de la onda de pulso
estilos de vida debería comenzar desde los primeros y la capacidad de reacción arterial asociada con la
años de vida. Por ello, resulta de tanto interés dispo- función endotelial4,11-13.
ner de un método que permita una aproximación al Como parte del desarrollo del protocolo de
problema en la fase preclínica, en particular cuando investigación «Determinación del polimorfismo de
comienza la fase de cambios funcionales en el en- genes inflamatorios en una población colombiana
dotelio o durante los primeros cambios histológicos, pediátrica con enfermedad de Kawasaki, y su ries-
como elemento para evaluación y seguimiento2-5. go cardiovascular, estudio de casos y controles»,
En este sentido, se han desarrollado diversas estudio ya terminado, fue necesaria la implemen-
técnicas no invasivas basadas en el ultrasonido diri- tación de un protocolo en el Servicio de Imágenes
gidas a determinar el grado de compromiso arterial Diagnósticas de la Clínica del Country para evaluar
en los sujetos con factores de riesgo cardiovascular. el riesgo cardiovascular mediante ultrasonido para
La mayoría de los artículos publicados evalúan los esta población de estudio.
cambios morfológicos de la pared arterial midiendo Estas pruebas se practicaron en niños normales
el grosor de la capa íntima y media de la arteria ca- reclutados como controles en el estudio principal del
rótida y relacionando su incremento progresivo con cual se tomó la presente muestra y en pacientes con
la gravedad y la extensión de la enfermedad arterial antecedentes de enfermedad de Kawasaki, la cual
coronaria y los accidentes vasculares6-10. actualmente es aceptada como la primera causa de

21
Revista Pediatría | 2014 | 47-3 | 20 - 29

cardiopatía coronaria adquirida en la infancia14,15. y en todos los casos se obtuvo el consentimiento y


Basados en el concepto de riesgo cardiovascular, asentimiento informado respectivo.
como objetivo se desarrolló un protocolo de estudio
ultrasonográfico para evaluar la condición estructural Procedimiento
y la respuesta funcional vascular, como medida del Para la recolección de datos se hizo una revisión
compromiso arterial, realizando en primera instancia retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes
una revisión bibliográfica para determinar el desem- pediátricos de la Clínica del Country con diagnóstico
peño de las diferentes pruebas para la evaluación de enfermedad de Kawasaki; entre los años 2006
del riesgo cardiovascular en pediatría encontrándose y 2012, se encontraron 19 pacientes que cumplían
que no existe consenso al respecto1,13,14. con los requisitos diagnósticos para enfermedad
de Kawasaki y se logró recuperar las historias clí-
Materiales y métodos nicas completas de 11 pacientes, los cuales fueron
Se combinaron varias pruebas en un solo protocolo ubicados para realizar el estudio, actualizando su
ultrasonográfico para medir el grado de compromiso estado clínico de acuerdo con el protocolo de es-
vascular incluyendo la medición del grosor de la tudio, practicándoles un examen físico completo y
capa íntima y de la media, el test de reacción de la exámenes paraclínicos, como pruebas de laboratorio
arteria braquial y la determinación de la velocidad y ecocardiograma.
de onda de pulso. Con los datos obtenidos de estas Se definió la recolección de la muestra de la po-
pruebas se derivaron otros cálculos complementarios blación control a conveniencia, y se decidió parear
asociados con la determinación de la capacidad de los pacientes con antecedentes con enfermedad de
distensión arterial, rigidez y elasticidad1,15. Kawasaki con dos controles sanos, por sexo, edad
La población de estudio incluyó 50 pacientes re- y condiciones físicas. Estos pacientes fueron selec-
mitidos al Departamento de Imágenes Diagnósticas cionados por una convocatoria a libre elección en la
para ser evaluados con ultrasonido dentro del pro- consulta privada de uno de los autores, presentada
tocolo de estudio «Determinación del polimorfismo entre septiembre del 2011 y mayo del 2012. El
de genes inflamatorios en una población colombiana estudio se desarrolló entre enero y junio del 2012.
pediátrica con enfermedad de Kawasaki, y su riesgo El estudio ultrasonográfico fue realizado por dos
cardiovascular, estudio de casos y controles». En este radiólogos institucionales, cada uno con más de
grupo se encontraban 11 pacientes con antecedente diez años de experiencia en ultrasonido vascular,
conocido de enfermedad de Kawasaki. habiendo estandarizado previamente la prueba,
Se excluyeron aquellos pacientes cuyos registros no se evaluó la concordancia. Se definió previamen
obtenidos no cumplían con la calidad requerida te el ciego para los radiólogos, previo acuerdo con
durante su revisión y posterior al proceso. los padres de los pacientes, de los antecedentes de
Luego de la evaluación por el Comité de Ética en estos, con objeto de evitar el sesgo de selección.
Investigación de la Clínica del Country, se realizó una Para el estudio se empleó un equipo Toshiba Xa-
reunión grupal informativa y luego individual con los rio™ con transductor lineal de 14 MHz equipado con
padres de los pacientes y de los niños sanos para la tarjeta de registro electrocardiográfico sincronizado
explicación del procedimiento que se iba a realizar. con la imagen de ultrasonido para el estudio dinámico
La participación de los pacientes con enfermedad de y posterior al proceso de las imágenes adquiridas.
Kawasaki, así como de los niños sanos, fue voluntaria Los registros fueron obtenidos en formato DICOM

22
Ariza, Jácome | Evaluación vascular funcional por ecografía en pacientes pediátricos con riesgo cardiovascular, desarrollo de protocolo de estudio

(Digital Imaging and Communication in Medicine) medida inducida por la deformidad geométrica. Se
y archivados en ese mismo formato. registraron marcas anatómicas tales como venas y
planos de fascias para mantener sin modificación el
• Preparación del paciente mismo segmento arterial durante todo el estudio.
Debido a que hay múltiples factores que afectan Simultáneamente en todo momento se obtuvo
la capacidad de reacción vascular, incluyendo me- el registro electrocardiográfico, el cual se grafica
dicamentos, temperatura, alimentos y estímulos paralelo al espectro de flujo. Se debe contar con un
de tipo simpático, los pacientes debían ayunar, trazo electrocardiográfico libre de artificios y con
por lo menos, por 4 horas y debían ser estudiados la línea de base plana, con el objetivo de optimizar
en un ambiente de temperatura controlada, en la precisión de las medidas. El trazo se debe tomar
silencio. Los medicamentos vasoactivos debían con el paciente en reposo (al menos, 5 minutos
ser restringidos, por lo menos, por cuatro vidas de reposo absoluto) y sin ninguna evidencia de
media. Además, no debían ejercitarse ni ingerir arritmia cardiaca.
sustancias que pudieran alterar la capacidad de
reacción arterial, tales como cafeína, comidas • Velocidad de onda de pulso
grasas, vitamina C y tabaco, por lo menos, en las La velocidad de la onda de pulso ha demostrado
cuatro horas previas al estudio. ser una medida que se relaciona con la rigidez
arterial. En la medida en que el tiempo de tránsito
• Adquisición de imágenes se hace más rápido está implícito el hecho de que
El paciente se ubicaba en decúbito supino en una hay una menor capacidad de distensión (mayor
postura cómoda para la observación de las arte- rigidez) de la aorta abdominal como vaso de ma-
rias carótidas, braquial derecha y femoral común yor calibre del cuerpo y, por ende, de las demás
derecha. Estas siempre se estudian en el plano arterias. Debido a que no es técnicamente fácil
longitudinal. Se seleccionaba un segmento que la medición de las velocidades de pulso en forma
tuviera interfaces internas bien delimitadas simul- reproducible en los extremos de la aorta, la medida
táneamente tanto en la pared arterial proximal a la de la velocidad de la onda de pulso se hace desde
superficie del transductor como en la pared distal la carótida común hasta la femoral común, vasos
para el estudio en escala de grises. Esto incluía cuya disposición permite el estudio percutáneo en
que se observara doble línea ecogénica tanto en forma reproducible y sin distorsión significativa de
la pared proximal como en la distal para certificar las velocidades de pulso.
un plano de adquisición perpendicular (plano del
transductor paralelo a las paredes vasculares). Las • Grosor de la capa íntima y media / Espesor
medidas en el eje transverso (cortes axiales) no per- de la capa íntima y media

mitían realizar varias medidas en una sola imagen La medida del grosor o espesor de la capa íntima
para establecer el promedio, a veces necesario, y media permite identificar y cuantificar enferme-
pues permitían un único punto para realizar la dad vascular subclínica (es decir, arterioesclerosis)
medida. Además, en el eje longitudinal el diáme- y evaluar riesgo cardiovascular. Es una medida que
tro permanece constante cuando el transductor demuestra el compromiso carotídeo pero que puede
está levemente desplazado o en ángulo, mientras ser extrapolada a la existencia de alteraciones en
que en el plano axial se observa alteración de la todo el árbol arterial.

23
Revista Pediatría | 2014 | 47-3 | 20 - 29

• Técnica del test de capacidad de reacción de de la luz de la carótida interna al final de la diástole
la arteria braquial (inicio de la onda R) y durante la sístole (pico de la
La función endotelial es un factor importante en la onda T). Contando con estos valores se realizaron
patogénesis de la arterioesclerosis, la hipertensión y las siguientes determinaciones basadas en los datos
la falla cardiaca. Con el test de capacidad de reacción obtenidos de los registros ecográficos11,15-18:
de la arteria braquial es posible evaluar la vasodilata-
ción dependiente del endotelio mediada por el flujo Capacidad de distensión arterial diametral La
mediante la liberación de óxido nítrico que puede ser capacidad de distensión arterial se puede determinar
cuantificada como indicativa de la función vasomotora1. por medio del coeficiente de capacidad de distensión
definido como el cambio de diámetro carotídeo
• Vasodilatación mediada por flujo relativo para un incremento de la presión arterial
Para crear el estímulo de flujo en la arteria braquial en relación con su diámetro sistólico.
se utiliza un manguito de tensiómetro alrededor del
antebrazo. Se obtiene una imagen basal en reposo y Capacidad de distensión arterial seccional La
se obtiene un registro del diámetro arterial interno, así capacidad de distensión arterial por área puede
como del flujo estimado con un volumen de muestra ser definida como el cambio de área relativa de la
en el centro de la arteria cuyos límites correspondan al carótida para un incremento de la presión arterial.
calibre de vaso. Se mantiene una interrogación paralela
a las paredes vasculares a 60 grados para el registro. Capacidad de distensión arterial Es el cambio de
Posteriormente, se realiza una oclusión arterial diámetro absoluto (o área) por unidad de presión
elevando la presión del manguito de tensiómetro 10 en un segmento de longitud definido de un vaso
mm Hg por encima de la presión sistólica durante (igual a la capacidad de distensión multiplicada por
5 minutos. Esto causa isquemia y la consecuente el área transversa de la arteria).
dilatación de los vasos distales de resistencia vía los
mecanismos reguladores. La liberación de la presión Módulo elástico de Peterson Es el cambio de
en el manguito induce un breve estado de alto flujo a presión necesario para estirar 100% el diámetro
través de la arteria braquial (hiperemia reactiva) para en reposo del vaso en un segmento de longitud
nivelar los vasos de resistencia dilatada. El aumento definido. Es igual al cambio en el diámetro carotí-
del estrés de cizalla lleva a dilatar la arteria braquial, deo para un cambio en la presión arterial relativo
cuya imagen longitudinal es registrada en forma al diámetro promedio.
continua, por lo menos, desde 30 segundos antes
y hasta 120 segundos después de la liberación de la Módulo de Young Módulo elástico por unidad
presión del manguito. El registro Doppler se obtiene de área, determinado por el cambio de presión
inmediatamente después de la liberación de la presión por centímetro cuadrado requerido (teórico) para
del manguito y nunca después de más de 15 segundos lograr 100% de estiramiento de la longitud en
para evaluar la velocidad de flujo durante la hiperemia. reposo (rigidez arterial por espesor de la pared
arterial).
• Pruebas derivadas
Dentro del protocolo de estudio se incluyó la toma de Índice de rigidez ß Relación del logaritmo (presiones
la presión arterial, así como la medida del diámetro sistólica/ diastólica) a cambio relativo el diámetro.

24
Ariza, Jácome | Evaluación vascular funcional por ecografía en pacientes pediátricos con riesgo cardiovascular, desarrollo de protocolo de estudio

Análisis estadístico los 18 y los 192 meses, para los pacientes con
La información obtenida en los estudios de ultra- antecedentes de enfermedad de Kawasaki la
sonido fue revisada en una estación de trabajo edad promedio fue de 75 meses de edad, y para
y alimentada en un desarrollo propio en Excel™ la población sana, el promedio fue de 68 meses
(Microsoft) para ejecutar los cálculos derivados para de edad (tabla 2).
capacidad de distensión arterial diametral, capacidad Se pudo realizar en forma adecuada el estudio
de distensión arterial seccional, módulo elástico de en 33/50 (66%) pacientes, con una edad promedio
Peterson, módulo de Young e índice de rigidez ß. de 82 meses (rango entre 18 y 192 meses). De la
Se realizó valoración de normalidad en las variables muestra, 13/50 (26%) pacientes fueron excluidos
numéricas, se empleó la prueba no paramétrica por no poderse realizar la prueba dinámica eco-
para la comparación de los resultados entre casos gráfica en forma satisfactoria; en este grupo, la
y controles, tipo U de Mann Whitney, utilizando el edad promedio fue de 30 meses y en 4/50 (8%)
software SPSS 21™ y GraphPad™. no se completaron los estudios de evaluación
clínica o ecocardiograma. Las razones por las
Resultados cuales no se pudo obtener una prueba ecográfica
Se examinaron 50 sujetos en el periodo de tiempo dinámica en 12/13 (92%) pacientes fue debido a
comprendido, 11 pacientes con enfermedad de movimiento de ellos durante el estudio, dado que
Kawasaki y 39 pacientes controles sanos, entre el protocolo requiere de inmovilidad completa,
enero y julio de 2012. Todos ellos provenían de Bo- al menos, durante la toma de los registros, lo
gotá. Entre el grupo de pacientes con antecedente cual no fue posible en estos niños. En un caso
de enfermedad de Kawasaki y el grupo de pares (1/13) (8%) la razón fue la presencia de arritmia
sano, no se encontraron pacientes con sobrepeso cardiaca, que limitó la adquisición del tiempo de
o hipertensión arterial y las pruebas bioquímicas tránsito (∆t) para el cálculo de la velocidad de
fueron normales en ambos grupos. onda de pulso.
En el grupo de estudio, había 28 (57%) mujeres Entre los 17 pacientes en quienes no se pudo
y 22 (43%) hombres. Once (20%) pacientes con obtener un estudio completo se encontró que en
antecedentes de enfermedad de Kawasaki y 39 13 no se obtuvo ningún registro confiable, en 4 se
(80%) pacientes sanos, sin antecedentes personales obtuvo medición satisfactoria de la velocidad de
ni familiares de riesgo cardiovascular (tabla 1). onda de pulso. Sin embargo, en ninguno de ellos
fue posible registrar adecuadamente el grosor de
la capa íntima y de la media o el test de capacidad
Tabla 1. Distribución por sexo caso/control
de reacción de la arteria braquial.
Sexo Control Caso Total Las pruebas vasculares pudieron ser adecuada-
Femenino 16 (76,2%) 5 (23,8%) 21 (63,6%) mente realizadas y los resultados obtenidos mostra-
12 (36,4%) ron tendencias que sugieren la presencia de aumento
Masculino 6 (50%) 6 (50%)
33 (100%)
de la rigidez arterial y disminución de la capacidad
Total 22 (66,6%) 11 (33,3%)
de reacción mediada por el endotelio en el grupo
de pacientes con antecedentes de enfermedad de
En cuanto a la edad de los sujetos, encon- Kawasaki en comparación con los sujetos sanos
tramos que en nuestra población oscilaba entre (tabla 3; figs. 1-4).

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Revista Pediatría | 2014 | 47-3 | 20 - 29

Tabla 2. Valores medidas generales caso/control

Control Caso
Media IC 95% DS SE Media IC 95% DS SE
Edad 75,45 (58,5-92,2) 38 0,2 68,55 (37,2-99) 46,7 0,033
Peso 24,759 (18,9-30,5) 13 0,01 21,255 (11,8-30,7) 14,15 0,01
Perímetro Abd. 58,32 (53,79-62,9) 10 0,006 45,3 (28-62,5) 25,61 0,083
IMC 16,58 (15,63-16,58) 2,7 0,001 16,52 (14,87-18,16) 2,44 0,027
PA sistólica 98,14 (93,4-102) 11 0,091 101,09 (96-106,18) 7,58 0,691
PA diastólica 57 (54-60) 6,6 0,499 61,82 (55,2-68,4) 9,84 0,357
Colesterol T 157,8 (126,5-189,2) 71 0 120,55 (63,3-177,6) 85,21 0,03
Colesterol AD 45 (35,5-54,5) 21 0,002 47,8 (27,2-68,5) 30,8 0,174
Colesterol BD 99,27 (77-121,6) 50 0,036 80 (35,9-125) 65,96 0,102
Triglicéridos 63,51 (43,5-83,5) 45 0,078 86 (41-130,5) 66,3 0,202
SE: significancia estadística.

Tabla 3. Valores pruebas funcionales vasculares ecográficas casos/control

Mediana IC (25-75%) Mediana IC (25-75%) SE


VOPAC 0,092 (0,09-0,108) 0,083 (0,05-0,117) 0,396
VOPFC 0,167 (0,125-0,192) 0,167 (0,125-0,192) 0,418
VOP ms 6,18 (5,27-7,45) 5 (4,8-6,4) 0,048
Comp. Art. 0,85 (0,23-1,4) 0,83 (0,27-1,3) 0,665
Modul Elas 31,99 (25,6-46,9) 24,76 (3,63-57,6) 0,336
DC Sistó. 4,95 (4,7-5,62) 5,1 (4,4-5,4) 0,317
DC Diast. 4,4 (3,97-4,8) 4,3 (3,6-5,1) 0,749
Bart Pre. 2,14 (1,97-2,42) 2,2 (1,6-2,3) 0,778
Bart Post. 2,4 (1,8-2,6) 2,4 (1,8-2,6) 0,866
Bart 8,76 (3,43-18,39) 9,52 (3,23-13,4) 0,925
Grosor 0,8 (0,5-0,9) 0,6 (0,1-0,8) 0,114
DC Diast.: distensión carótida diástole; DC Sistó.: distensión carótida sistólico; SE: significancia estadística;
VOP ms: velocidad de flujo en milisegundos; VOPAC: velocidad de flujo en arteria carotidea; VOPFC: velocidad de flujo
en arteria femoral.
Prueba de U de Mann-Whitney.

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Ariza, Jácome | Evaluación vascular funcional por ecografía en pacientes pediátricos con riesgo cardiovascular, desarrollo de protocolo de estudio

10 350

300 • Sano
Kawasaki
8
Lineal (sano)
250 Lineal (Kawasaki)
6
200
m/s

150
4

• Sano
Kawasaki
100
2
Lineal (sano) 50
Lineal (Kawasaki)
0 0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
meses meses

Figura 1. Velocidad de onda de pulso. Figura 3. Módulo de Young.

250 25

200 • Sano
Kawasaki 20 • Sano
Kawasaki
Lineal (sano) Lineal (sano)
Lineal (Kawasaki) Lineal (Kawasaki)
150 15
kPa

100 10

50 5

0 0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
meses meses

Figura 2. Módulo elástico de Peterson. Figura 4. Índice de rigidez ß.

Discusión que se desarrollan están dados por la disminución


Se ha asociado la actividad inflamatoria crónica como en la capacidad de distensión de las arteriolas, que
un proceso común a una serie de enfermedades está relacionada con la elasticidad, y que puede
tanto en los pacientes en edad pediátrica como en ser evaluada por el aumento en la velocidad de
la edad adulta, que genera cambios funcionales conducción arterial. La mayoría de los estudios
en el sistema circulatorio, los cuales tienen como publicados en pediatría evalúan los cambios finales
desenlace final el desarrollo de enfermedad atero- a nivel arterial evaluando el cambio del diámetro
matosa en enfermedades tales como la diabetes, la de la íntima arterial o la presencia de enfermedad
obesidad, enfermedades con procesos inflamatorios ateromatosa, principalmente en pacientes obesos,
autoinmunes y trastornos de metabolismo lipídico1,14. luego la posibilidad de desarrollar una tecnología
Se acepta que la fase preclínica de la enferme- evaluativa que permita conocer de forma precoz
dad ateromatosa tiene su desarrollo durante la estos cambios brinda la posibilidad de que, al ser
infancia, siendo sus manifestaciones clínicas solo detectados, se inicien actividades preventivas y
visibles en la edad adulta; los primeros cambios terapéuticas que los reviertan14-20.

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Revista Pediatría | 2014 | 47-3 | 20 - 29

El uso del ultrasonido en pediatría tiene como persistir de acuerdo con las condiciones individuales
ventaja el hecho de que no utiliza radiaciones io- de cada persona, son el inicio del proceso degene-
nizantes y, por lo tanto, se puede practicar secuen- rativo ateromatoso, y en pacientes pediátricos con
cialmente en múltiples oportunidades para hacer factores de alto riesgo cardiovascular puede ser una
seguimiento. Además, es una medida dinámica herramienta de seguimiento y control.
en tiempo real que no solo evalúa la estructura Vemos como una debilidad de la presente meto-
vascular (es decir, el grosor de la íntima y la media), dología la necesidad de un software especializado
sino que también explora la función endotelial (es que requiere, además de un equipo con elementos
decir, el test de capacidad de reacción de la arteria tecnológicos accesibles por su costo, principalmente
braquial) y puede explorar características intrínsecas en instituciones de tercer y cuarto nivel, radiólogos
de arterias de grande y mediano calibre. entrenados en este procedimiento y la falta de valores
Aunque hay publicaciones dispersas en la lite- normales en la población infantil normal.
ratura sobre estudios implementados por diversos Además, el estudio presenta limitaciones que
investigadores, aún no existe consenso sobre los incluyen una población reducida y seleccionada por
protocolos por seguir en la población pediátrica conveniencia, lo cual puede inducir sesgos de selec-
dadas sus características intrínsecas, teniendo en ción, hay moderada dispersión de los datos y esto
cuenta que los diferentes estudios requieren diferente puede tener que ver con las características propias de
grado de colaboración por parte de los pacientes la población pediátrica seleccionada, así como con el
limitando su factibilidad; además, se requiere un hecho de no ser una tecnología de uso rutinario en
grado importante de experiencia por parte de los la cual no existen valores estandarizados por edad.
evaluadores y un software especial que permita Como conclusión, en el presente trabajo no se logró
realizar estos estudios en forma masiva. demostrar diferencias significativamente estadísticas
Sin embargo, en la experiencia realizada el estu- entre la población normal y la población con riesgo
dio más fácil y rápido de realizar fue la medición de cardiovascular establecido por el antecedente de en-
la velocidad de la onda de pulso, pues requiere el fermedad de Kawasaki, se encontró que técnicamente
menor tiempo de inmovilidad voluntaria por parte es posible desarrollar mediciones que tienen un valor
del paciente. Los estudios de medición del grosor diagnóstico arterial funcional, como es la medición de
de la íntima y la media y el test de capacidad de la velocidad de pulso técnicamente en forma sencilla
reacción de la arteria braquial requieren inmovilidad en la población pediátrica mayor de 3 años, y que es
por periodos más prolongados para obtener registros posible obtener otros resultados en poblaciones pediá-
de buena calidad. Encontramos que el realizar varias tricas con mayor edad si hay adecuada colaboración.
pruebas en secuencia permite obtener un grupo de Es importante consolidar la manera de obtener
mediciones complementarias y que, además, pueden datos de los cambios arteriales tempranos, así como
ser computadas para obtener pruebas derivadas de los efectos de las intervenciones en la población
que amplían el espectro de información aportado pediátrica, y de generar conciencia sobre la necesidad
por la modalidad diagnóstica. de trabajo continuo en salud preventiva.
Consideramos que la importancia de la presente
metodología es mostrar que existe una posibilidad Conflictos de interés
de evaluar en forma temprana los cambios funcio- Los autores declaran no tener ningún conflicto de
nales reversibles a nivel de arteriolas, los cuales, de intereses.

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Ariza, Jácome | Evaluación vascular funcional por ecografía en pacientes pediátricos con riesgo cardiovascular, desarrollo de protocolo de estudio

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29
30
artículos originales

Análisis de costos de la tamización


neonatal universal mediante
espectrometría de masas en tándem
para errores innatos del metabolismo
en Colombia
Cost analysis of universal neonatal screening for inborn errors
of metabolism with tandem mass spectrometry in Colombia

Diego Rosselli1, Juan David Rueda2 y Alejandro Ruiz-Patiño3

Resumen
Antecedentes: La espectrometría de masas en tándem permite procesar muchas muestras de sangre seca, enviadas por
correo ordinario, para detectar anomalías congénitas. En varios países, estas pruebas se hacen de manera rutinaria. En
este trabajo se estudia la posibilidad de instaurar un programa nacional de tamización neonatal de cobertura universal.
Objetivos: Estimar los costos y el empleo de recursos involucrados en un programa de tamización universal y, así, estimar
el costo por caso detectado en Colombia.
Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda de la literatura junto con una evaluación de costos de la tamización
en neonatos de fenilcetonuria, galactosemia, deficiencia de biotinidasa, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia
de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media y acidemias orgánicas mediante espectrometría de masas en tándem. Los
costos se encuentran en pesos colombianos de 2012.
Resultados: Los costos de los equipos de espectrometría se estimaron entre $ 700 y $ 1.100 millones y pueden realizar
hasta 4.000 pruebas por mes con una vida útil de 8 años. El costo de los insumos y el transporte de las muestras totali-
zaron en $ 21.600 por prueba. Si se asumen 12 máquinas con una productividad inicial del 50% en el primer año, 80%
en el segundo y 90% a partir del tercer año, a un precio por prueba de $ 33.459 (incluyendo pruebas confirmatorias),
y con una cobertura del 75% de los neonatos, se lograría obtener utilidades a partir del segundo año, y se recuperaría
el valor de la inversión en el cuarto año.
Conclusiones: Al tamizar anualmente 518.400 neonatos, se podrían detectar unos 50 casos a un costo aproximado de
$ 330 millones por caso correctamente detectado.
Palabras clave (DcCS): errores innatos del metabolismo, neonato, tamización universal, Colombia,
espectrometría de masas en tándem.

1
Profesor, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Medicina, Bogotá, D.C., Colombia
2
Asistente de investigación, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Medicina, Bogotá, D.C., Colombia
3
Estudiante de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Medicina, Bogotá, D.C., Colombia
Correspondencia: D. Rosselli Correo electrónico: diego.rosselli@gmail.com

Fecha de recepción: 27-06-14 - Fecha de aceptación: 01-08-14

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Revista Pediatría | 2014 | 47-3 | 31 - 38

Abstract
Background: The tandem mass spectrometry method allows the processing of dry blood samples, and can be sent by
regular mail, in order to detect several congenital abnormalities. In many countries these tests are routine practice. This
article studies the possibility of establishing a nationwide universal coverage neonatal screening program.
Objectives: To estimate the costs and resource use involved in a tandem mass spectrometry universal screening program,
and to estimate the cost per detected case in Colombia.
Materials and methods: A literature search was performed looking for the economic analysis for neonatal screening of
phenylketonuria, galactosemia, biotinidase deficiency, congenital adrenal hyperplasia, medium chain acyl-CoA dehydroge-
nase deficiency, and organic acidemia. Costs are shown in US dollars (1 USD = 1880 COP).
Results: The costs of tandem mass spectrometry equipment were estimated between USD$ 373,000 and USD$ 585,000,
with a monthly capacity of 4,000 tests and an eight-year useful life. The costs for supplies and transport of tests were USD$
11.50 per test. If an initial productivity of 50% for 12 machines in the first year, 80% for the second, and 90% for the
third, with a cost of USD$ 17.81 per test (including confirmatory test), and a 75% neonatal coverage is assumed, a positive
balance would be reached in the second year, and the investment cost regained by the fourth year.
Conclusions: By screening 518,400 newborns annually, a total of 50 cases could be detected with an approximate cost
of USD$ 176,000 per case detected.
Key words (MeSH): inborn errors of metabolism, newborn, universal screening, Colombia, tandem mass
spectrometry.

Introducción nuestra, como Costa Rica6 y Uruguay7, han puesto


Gracias al control de las enfermedades infecciosas, en marcha programas universales de tamización
las medidas nutricionales y una mejor atención obs- para errores innatos del metabolismo mediante la
tétrica, la mortalidad perinatal y las enfermedades técnica de espectrometría de masas en tándem, una
de la primera infancia se han ido reduciendo, al metodología que permite múltiples diagnósticos a
tiempo que han adquirido una mayor importancia partir de una sola muestra de sangre seca8.
relativa las enfermedades genéticas y las malforma- El objetivo de este trabajo fue explorar la factibi-
ciones congénitas1. A esa circunstancia se añade el lidad de hacer algo similar en Colombia, estimando
interés mundial en las denominadas ‘enfermedades los costos y el empleo de recursos involucrados en
raras’, por la carga de enfermedad que todas ellas el montaje de un programa de tamización univer-
en conjunto ocasionan sobre la salud pública2, por sal, incluyendo el respectivo costo de las pruebas
las inequidades que estas enfermedades ocasionan3, confirmatorias (ya disponibles en Colombia). Se
y por el alto costo directo e indirecto que algunas estima, además, el costo por caso detectado de
de ellas representan2. alguna de las siguientes condiciones (seleccionadas
Las pruebas de tamización de neonatos son ru- por un grupo de expertos por una combinación de
tinarias en muchos países, y con algunas, como las criterios que incluyeron estimativos de prevalencia,
de hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria y otros gravedad de la enfermedad, y posibilidad de cam-
trastornos relevantes, se tiene experiencia4. El objetivo biar su curso con intervenciones desde el sistema
de esta tamización es la detección precoz y, de ser de salud): fenilcetonuria, galactosemia, deficiencia
posible, el tratamiento oportuno, para minimizar de biotinidasa, hiperplasia suprarrenal congénita,
consecuencias clínicas graves4,5. Algunos países lati- deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena
noamericanos de poblaciones más reducidas que la media y acidemias orgánicas.

32
Rosselli, Rueda, Ruiz-Patiño | Análisis de costos de la tamización neonatal universal mediante espectrometría de masas en tándem para errores innatos...

Con el desarrollo de la espectrometría de masas Para hallar las características operativas de las
en tándem, es posible detectar en una sola muestra pruebas diagnósticas se hizo una búsqueda de la
de sangre seca numerosos trastornos metabólicos literatura internacional en Medline vía Pubmed,
asociados con aminoácidos, ácidos orgánicos y empleando los siguientes términos MeSH en dife-
ácidos grasos4,9-13. rentes combinaciones: «Metabolism, Inborn errors»,
A continuación se describen las seis enfermedades «Galactosemias», «Phenylketonurias», «Biotinidase
que se consideraron para este análisis económico, deficiency», «Adrenal hyperplasia, congenital» y
y sus estimados de incidencia: «Propionic academia». Además, se emplearon las
1. Fenilcetonuria: 1 por cada 70.000 nacidos palabras «Medium chain acyl-coa dehydrogenase
vivos en México, 1 por cada 13.500 nacidos deficiency» como concepto complementario. No se
vivos en Brasil y 1 por cada 1.500 nacidos emplearon términos libres.
vivos en Argentina14, y en 1 por cada 17.000 Para evaluar el riesgo de sesgo de los artículos,
nacidos vivos en Francia15. se empleó la herramienta QUADAS-220 y se selec-
2. Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cionaron solo artículos con «bajo riesgo» de sesgo.
cadena media: 1 por cada 17.000 nacidos
vivos en Estados Unidos16. Uso de recursos y costos
3. Acidemias metilmalónica, propiónica e isova- El análisis de costos se centró en la tamización por
lérica: 1 por cada 100.000 nacidos vivos en espectrometría de masas en tándem. Para ello se
el Reino Unido17. contactaron las dos firmas que importan este tipo
4. Galactosemia: 1 por cada 10.500 nacidos vivos de tecnologías en Colombia, y sus componentes
en España5 y en 1 por cada 20.000 nacidos adicionales. Como se observa, los costos de los dos
vivos en Brasil18. equipos son bastante diferentes. Para el estimativo
5. Deficiencia de biotinidasa: 1 por cada 9.000 de costos se trabajaron dos escenarios, uno para
nacidos vivos en Brasil19. cada equipo.
6. Hiperplasia suprarrenal congénita: 1 por La primera empresa contactada fue Exógena
13.900 nacidos vivos en España7 y 1 por Ltda., firma que importa tecnologías AB Sciex. Esta
13.900 nacidos vivos en Francia16. firma ofrece el espectrómetro de masas API 3200,
cuyo costo total es de $ 1.115.820.588 y cuyo costo
Materiales y métodos anual equivalente (con una depreciación de 8 años)
Se realizó estimación de costos de un programa es de $ 143.523.013.
de tamización con espectrometría de masas en La segunda empresa contactada fue Ropsohn
tándem, empleando como desenlace de interés el Therapeutics Ltda., firma que representa en Colom-
costo por caso detectado. La población objeto de bia a Perkin Elmer. Esta firma ofrece el TQD MSMS
estudio son todos los recién nacidos de Colombia. Screening System. Su costo total es de $ 677.675.680
La perspectiva es la del tercero pagador (el sistema y su costo anual equivalente (con una depreciación
de salud colombiano), y el horizonte de tiempo es de 8 años) es de $ 87.166.393.
el primer mes de vida postnatal. Para el caso base El máximo de pruebas para cada una de estas
se asumió una incidencia aproximada agrupada máquinas es de 4.000 al mes y con una vida útil
para las seis enfermedades de uno por cada diez de ocho años, aproximadamente. Tras discusión en
mil nacidos vivos. el panel de expertos, y tras discutir la introducción

33
Revista Pediatría | 2014 | 47-3 | 31 - 38

de tecnologías de similar complejidad, se asumió de los cuales 272.601 (39,0%) fueron por cesárea
que en el primer año se trabajaría al 50% de capa- y 9.114 (1,3%) adicionales fueron instrumentados.
cidad, al segundo año al 80% y luego al 90% por Si se excluyen los 2.935 (0,4%) «sin información»,
el tiempo restante. Para cada máquina se asumió eso deja 414.964 (59,3%) partos vaginales no
un costo de $ 700.000 de arriendo mensual, y una instrumentados.
nómina de tres personas para su operación (micro- En la tabla 1 se muestra la sensibilidad y la espe-
biólogo, asistente de laboratorio y coordinador), cificidad de la espectrometría de masas en tándem,
por un costo mensual de $ 6,5 millones más carga calculadas comparándolas con las respectivas pruebas
de prestaciones (protección a la seguridad social, confirmatorias, y puntuadas como “«bajo riesgo»
21,5%; aportes parafiscales, 9%, y prestaciones de sesgo en la escala QUADAS-220.
sociales, 21,83%, para un total de 52,33% sobre
el valor de la nómina mensual).
Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de la
El costo de prueba por paciente es de $ 19.281, espectrometría de masas en tándem
más $ 939 de papel de filtro y $ 1.400 de costos
promedio de envío (asumiendo el envío de un Valor
Rango Referencias
caso base
promedio de 5 muestras por sobre) a partir de un
Deficiencia de
análisis de los precios del mercado para las princi- acil-CoA de cadena
pales empresas de correo certificado, tomando en media
Sensibilidad 100% 95-100% 22,23
cuenta tanto envíos locales como de municipios Especificidad 99,99% 99,5-100% 22,23

apartados. Los costos de las pruebas confirmatorias, Acidurias orgánicas


excluyendo el valor del transporte, fueron obteni- Sensibilidad 98% NA 24

Especificidad 99,82% NA 16
dos de estudio de mercado, así: fenilcetonuria, $
Galactosemia
117.600; galactosemia, $ 288.000; deficiencia de Sensibilidad 100% NA 6, 25

biotinidasa, $ 452.000; hiperplasia suprarrenal con- Especificidad 86% 83-89% 6, 25

génita, $ 202.240; acidemias orgánicas, $ 273.400; Fenilcetonuria


Sensibilidad 98% NA 24
y deficiencia de acil-coA deshidrogenasa de cadena Especificidad 99,82% NA 16

media, $ 273.400. Para los cálculos del modelo se Deficiencia de


emplearon los costos citados; en la discusión se biotinidasa
Sensibilidad 100% NA 26
mencionan las respectivas reducciones por volumen, Especificidad 99,75% NA 26

que se lograrían si el programa se hace universal. Hiperplasia


suprarrenal
Sensibilidad 100% NA 6, 25
Tasa de descuento: para este análisis, dado el Especificidad 86% 83-89% 6, 25

horizonte temporal, no fue necesario utilizar tasas


de descuento.
Basados en esta información, hemos construido
Resultados dos escenarios, cada uno de ellos correspondiente
Número de recién nacidos por año en Colombia: a uno de los dos equipos previamente descritos:
los cálculos se basan en los datos más recientes del
DANE, correspondientes a 200921. Para ese año, se Escenario 1: el primer resultado que se muestra es
registraron en total en Colombia 699.775 partos, el escenario del equipo 1 (valor total $ 677.675.680

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Rosselli, Rueda, Ruiz-Patiño | Análisis de costos de la tamización neonatal universal mediante espectrometría de masas en tándem para errores innatos...

+ 10% adicional para mantenimiento) (tabla 2), con Escenario 3: este es el escenario base. Se asume
una utilización del 50% durante el primer año (2.000 no uno, sino 12 espectrómetros de masas en
pruebas mensuales), 80% en el segundo año (3.200 tándem distribuidos en diferentes regiones del
pruebas mensuales) y 90% del tercer año en adelante país. Se asumió el costo promedio de las dos
(3.600 pruebas mensuales). El costo neto de cada máquinas de los escenarios 1 y 2 ($ 896.748.134
prueba en el primer año sería de $ 30.915. Si se asume + 10% adicional para mantenimiento) y similares
este valor como precio al pagador, en el primer año tasas de productividad, hasta alcanzar a tamizar
no habría utilidades; estas serían de $ 133.900.000 anualmente 518.400 neonatos (aproximadamen-
en el segundo año y $ 178.500.000 anuales a partir te, 75% del total nacional) (tabla 4). También
del tercer año. En estas circunstancias, se recuperaría se asume una reducción de 25% del costo de
el valor de la inversión al final del cuarto año, y se es- la prueba por paciente, dada por la adquisición
tarían tamizando algo más de 40.000 recién nacidos, en volumen.
correspondientes al 6% del total nacional. El costo por
caso detectado sería de $ 186.360.812. El costo de los falsos positivos: la especificidad
de dos de las pruebas de tamización, la de galacto-
Escenario 2: el escenario 2 no es muy distinto semia y la de la hiperplasia suprarrenal congénita,
del escenario 1, excepto que se está empleando es algo baja, lo que implicaría un número grande
un equipo más costoso ($ 1.115.820,588 + 10% de falsos positivos. Con los estándares actuales, las
adicional para mantenimiento) (tabla 3). Dado que pruebas confirmatorias para estas dos condiciones
el costo más importante es variable (el costo del son relativamente costosas. Incluso asumiendo una
kit por paciente), el costo total por prueba sube reducción del 50% de este costo, y una tasa de fal-
apenas 7,7% para quedar en $ 33.499. De la mis- sos positivos de 5% para alguna de las dos pruebas
ma manera, la inversión se recuperaría en 4 años, (el verdadero valor podría ser más alto), esto impli-
y la cobertura poblacional sería similar (6% de los caría un costo adicional promedio por paciente de
recién nacidos del país). En este escenario el costo $ 6.128, o un total nacional de $ 3.200.000.000
por caso detectado sería de $ 306.850.662. de pesos.

Tabla 2. Escenario 1: asume un equipo avaluado en $ 677.675.680

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5


Costos fijos
Equipo* $95.883.032 $95.883.032 $95.883.032 $95.883.032 $95.883.032
Arriendo $8.400.000 $8.400.000 $8.400.000 $8.400.000 $8.400.000
Personal $78.000.000 $78.000.000 $78.000.000 $78.000.000 $78.000.000
Prestaciones $40.817.400 $40.817.400 $40.817.400 $40.817.400 $40.817.400
Costos variables
Pruebas $518.880.000 $830.208.000 $93.398.400 $93.398.400 $93.398.400
Total $741.980.432 $1.053.308.432 $1.157.084.432 $1.157.084.432 $1.157.084.432
Por prueba $30.916 $30.916 $30.916 $30.916 $30.916
Utilidad - $133.865.968 $178.486.768 $178.486.768 $178.486.768
* Incluye 10% de mantenimiento.

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Revista Pediatría | 2014 | 47-3 | 31 - 38

Tabla 3. Escenario 2: asume un equipo avaluado en $1.115.820.588

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5


Costos fijos
Equipo* $157.875.314 $143.523.013 $143.523.013 $143.523.013 $143.523.013
Arriendo $8.400.000 $8.400.000 $8.400.000 $8.400.000 $8.400.000
Personal $78.000.000 $78.000.000 $78.000.000 $78.000.000 $78.000.000
Prestaciones $40.817.400 $40.817.400 $40.817.400 $40.817.400 $40.817.400
Costos variables
Pruebas $518.880.000 $830.208.000 $933.984.000 $933.984.000 $933.984.000
Total $803.972.714 $1.100.948.413 $1.204.724.413 $1.204.724.413 $1.204.724.413
Por prueba $33.499 $33.499 $33.499 $33.499 $33.499
Utilidad - $185.413.187 $242.432.387 $242.432.387 $242.432.387
* Incluye 10% de mantenimiento.

Tabla 4. Escenario 3: asume 12 equipos de espectrometría de masas en tándem distribuidos en


diferentes regiones del país. Se estimó el costo promedio de las dos máquinas de los
escenarios 1 y 2 ($ 896.748.134)

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5


Costos fijos
Equipo* $1.674.805.088 $1.725.049.240 $1.776.800.717 $1.830.104.739 $1.885.007.881
Arriendo $100.800.000 $103.824.000 $106.938.720 $110.146.882 $113.451.288
Personal $936.000.000 $964.080.000 $993.002.400 $1.022.792.472 $1.053.476.246
Prestaciones $489.808.800 $504.503.064 $519.638.156 $535.227.301 $551.284.120
Costos variables
Pruebas $4.669.920.000 $7.696.028.160 $8.917.772.630 $8.658.031.680 $8.658.031.680
Total $7.871.333.888 $10.993.484.464 $12.314.152.624 $12.156.303.073 $12.261.251.215
Por prueba $27.331 $28.151 $28.995 $29.865 $30.761
Utilidad - $1.978.473.783 $2.717.103.995 $3.325.891.244 $3.685.408.932
* Incluye 10% de mantenimiento.

Discusión de los recién nacidos al cabo de 5 años) empleando


Son muchos los sitios alrededor del mundo que están 12 espectrómetros de masas en tándem por un
haciendo tamización rutinaria de neonatos mediante costo promedio por prueba, para el pagador, de
la técnica de espectrometría de masas en tándem, $ 33.459 (pesos de 2012), incluyendo en ese precio
aprovechando la posibilidad de múltiples diagnós- el papel de filtro especial, el transporte desde el
ticos mediante una sola prueba27. Según nuestros sitio del nacimiento hasta el lugar de la máquina,
estimativos, el país podría introducir un programa la prueba en sí y los exámenes confirmatorios, de
de tamización «universal» (que alcanzara el 75% ser necesarios.

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Rosselli, Rueda, Ruiz-Patiño | Análisis de costos de la tamización neonatal universal mediante espectrometría de masas en tándem para errores innatos...

Entre los obstáculos que un programa de estos Referencias


tendría que enfrentar, además del acceso geográfico 1. Carroll AE, Downs SM. Comprehensive cost-utility analysis of newborn screening strategies.
para el envío de las muestras, están los cambios en Pediatrics. 2006;117(Supl. 3): S287-95.
2. Denis A, Mergaert L, Fostier C, Cleemput I, Simoens S. A comparative study of European
la manera de pensar y de actuar de quienes atien- rare disease and orphan drug markets. Health Policy. 2010;97:173-9.
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in ethnic minorities: the case of mucopolysaccharidosis VI in Colombia. J Med Ethics.
apoyo nacional y regional de los diferentes actores 2012;38:699-700.
involucrados en la atención obstétrica y neonatal. Se 4. Wilcken B, Wiley V, Hammond J, Carpenter K. Screening newborns for inborn errors of
metabolism by tandem mass spectrometry. N Engl J Med. 2003;348:2304-12.
requeriría, además, la implementación de equipos de
5. Paz-Valiñas L, Atienza-Merino G. Efectividad clínica del cribado neonatal de los errores
alta tecnología en centros especializados de remisión congénitos del metabolismo mediante espectrometría de masas [consultado 3 Feb 2013].
Disponible en: http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/110/ Informetandem.pdf/
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6. Sequeira A, Sánchez A, Vargas C, Reuben A, Rivera J, Trejas R, et al. Diagnóstico mole-
personal capacitado. cular de un caso de deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCADD)
Así, si se asume una prevalencia de 1 por 10.000 detectado por MS/MS. Acta Pediátr Costarric. 2005;19:47-52.
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Clin North Am. 2008;55:1113-27.
contexto colombiano, y su interpretación dependería
10. Chace DH, Hillman SL, Van Hove JL, Naylor EW. Rapid diagnosis of MCAD deficiency:
de los verdaderos costos de tratar o no tratar a tiempo Quantitative analysis of octanoylcarnitine and other acylcarnitines in newborn blood
spots by tandem mass spectrometry. Clin Chem. 1997;43:2106-13.
cada uno de estos trastornos (lo que podría ser un nuevo
11. Pandor A, Eastham J, Chilcott J, Paisley S, Beverley C. Economics of tandem mass spec-
campo de investigación). Unos registros apropiados trometry screening of neonatal inherited disorders. Int J Technol Assess Health Care.
de la verdadera incidencia colombiana, así como unos 2006;22:321-6.
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análisis de los costos de atención de estos pacientes y Academy Of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Follow-up
de su calidad de vida, son necesarios para determinar testing for metabolic disease identified by expanded newborn screening using tandem
mass spectrometry; executive summary. Clin Chem. 2009;55:1615-26.
el verdadero impacto que la espectrometría de masas 13. Norman R, Haas M, Chaplin M, Joy P, Wilcken B. Economic evaluation of tandem mass
en tándem tendría en nuestro medio. Consideramos spectrometry newborn screening in Australia. Pediatrics. 2009;123:451-7.
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que, aunque todas estas enfermedades se clasifican de la práctica clínica. Rev Mex Pediatr. 1995;62:102-7.
como raras, su diagnóstico temprano y certero tiene 15. Finitzo T, Macary F, Reed-Fourquet L, Girde S. NewbornScreening. IHE Quality, Research,
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Technical_Framework/upload/IHE_QRPH_Newborn_Screening_NBS_WhitePaper_Fi-
nal_2009-09-01.pdf

Agradecimientos 16. Hubbard HB. Expanded newborn screening for genetic and metabolic disorders: modeling
costs and outcomes. Nurs Econ. 2007;25:345-52.
Se agradece a las siguientes personas e institu- 17. Pandor A, Eastham J, Beverley C, Chilcott J, Paisley S. Clinical effectiveness and cost-
ciones Gestarsalud, Exógena, Ropsohn, Hospital effectiveness of neonatal screening for inborn errors of metabolism using tandem mass
spectrometry: a systematic review. Health Technol Assess. 2004;8:1-121.
Universitario San Ignacio, SURA EPS, Salud Total 18. Camelo Junior JS, Machado Fernandes MI, Salim M, Zanini Maciel LM, Ferreira Santos JL,
EPS, Compensar EPS y Coomeva EPS. Camargo ASJ, et al. Avaliação econômica em saúde: triagem neonatal da galactosemia.
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19. Neto EC, Schulte J, Rubim R, Lewis E, DeMari J, Castilhos C, et al. Newborn screening
Conflictos de interés for biotinidase deficiency in Brazil: biochemical and molecular characterizations. Braz J
Med Biol Res. 2004;37:295-9.
Los autores declaran que los autores Diego Rosselli
20. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, et al. QUADAS-2:
y Juan David Rueda son coautores de un artículo al a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med.
2011;155:529-36.
que se hace referencia en este estudio.

37
Revista Pediatría | 2014 | 47-3 | 31 - 38

21. DANE. Nacimientos 2009 [consultado 3 Feb 2013]. Disponible en: https://www.dane.gov. 25. Secretariat MA. Neonatal screening of inborn errors of metabolism using tandem
co/index.php/es/poblacion-ydemografia/nacimientos-y-defunciones/118-demograficas/ mass spectrometry. An evidencebased analysis. Ontario Health Technology Assessment
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newborn screening for inborn errors of metabolism by electrospray ionization-tandem
mass spectrometry: Results, outcome, and implications. Pediatrics. 2003;111:1399-406.

38
Guía a los autores
Introducción – se confirma que todos los autores han revisado y aprobado el
manuscrito, y que están de acuerdo con someterlo a la revista;
La revista Pediatría, de la Sociedad Colombiana de Pediatría, se con- – se declaran los potenciales conflictos de interés;
sidera el órgano oficial de la Sociedad, como asociación de carácter – se ceden los derechos de publicación a la revista;
científico, según los estatutos y normas de esta, y su misión es la de – se sugieren los nombres de al menos tres posibles revisores del
difundir los resultados de investigaciones y conocimientos generados manuscrito.
por el gremio de pediatras del territorio colombiano, a través de la
publicación de artículos de carácter científico y social que se consideren El anexo 1 presenta el formato de este documento. Si por razones
pertinentes para la comunidad. Tiene una periodicidad trimestral, circula de ubicación geográfica se hace difícil que todos los autores firmen el
en medio físico y está disponible en la página web: www.pediatria. mismo documento, se puede aceptar el envío de formatos separados
org.co/revista-pediatria-colombia.html firmados por diferentes autores. En estas circunstancias, solo se considerará
Publica artículos resultados de investigaciones en pediatría y temas el manuscrito cuando se haya recibido las cartas de todos los autores.
afines a la especialidad, medicina social y salud pública. El público Si el estudio sometido es un ensayo controlado, a partir del 1º de
objetivo son todos los profesionales de la salud que están relacionados enero de 2007, los autores deben adjuntar el número de inscripción
con este grupo etario. Tiene como título corto Pediatría y su ISSN está del protocolo de su ensayo en un registro de ensayos controlados. La
identificado como 0120-4912. sección 2.2 de este documento describe en mayor detalle este punto.
Tanto las instrucciones como las políticas de publicación se ajustan No se considerará ningún manuscrito enviado por un medio di-
a los “Requerimientos uniformes para los manuscritos sometidos a re- ferente a la dirección de correo electrónico mencionada antes o que
vistas biomédicas”, publicados por el Comité Internacional de Editores no adjunte todos los documentos descritos. Si por razones técnicas
de Revistas Médicas1. no es posible enviar la carta firmada por los autores como un archivo
adjunto a la dirección electrónica ya mencionada, se acepta el envío de
1. Instrucciones para los autores dicho documento a través de fax: (571) 691 6362. Aun en este caso,
el manuscrito se debe recibir por correo electrónico. Se sugiere que los
La revista Pediatría publica artículos de investigación, revisiones de autores empleen la lista de chequeo que se encuentra en el anexo 2
tema, reportes de casos y correspondencia respecto a los artículos pu- para verificar que incluyen toda la información necesaria.
blicados o a temas de interés general en pediatría que sean pertinentes La recepción de un manuscrito no implica obligación para su acep-
para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de tación ni compromiso respecto a la fecha de publicación. Los autores
investigaciones originales. deberán conservar copias de todo el material enviado. La revista no
Para evitar la duplicación de publicaciones, la revista considerará asume responsabilidad por material extraviado durante el proceso de
únicamente artículos que no hayan sido publicados previamente, ni revisión o de publicación. No se devolverá ningún material a los autores.
en parte ni en su totalidad, y que no se encuentren simultáneamente
en evaluación en otras revistas. Esta política no impide el envío de 1.2. Tipos de artículos publicados
manuscritos que hayan sido rechazados por otras revistas ni el reporte La revista Pediatría publica artículos de investigación, revisiones
completo de investigaciones que hayan sido presentadas antes en de tema, reportes de casos y correspondencia respecto a los artículos
congresos científicos (en forma oral o de carteles) y de las cuales se publicados o a temas de interés general en pediatría que sean pertinen-
haya publicado un resumen. Como se describe más adelante, en la tes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes
carta que debe acompañar al manuscrito, se solicita al autor hacer de investigaciones originales. Otro tipo de publicaciones (artículos de
explícito este punto. opinión) deberán ser consultados con el editor antes de enviarlos.
En los párrafos que siguen, se describen las instrucciones para
la preparación de manuscritos. En primer término, se presentan las
Dirección para envío de manuscritos y documentos instrucciones generales, que aplican a todos los artículos, seguidas
Los manuscritos deben ser enviados a: Editor, revista Pediatría, de aquellas correspondientes a cada uno de los tipos de manuscritos
revistapediatria@gmail.com (por favor, observe que no se emplea mencionados en el párrafo anterior.
tilde o acento en la dirección electrónica).
1.3. Instrucciones generales (para todos los artículos)
1.1. Documentos que se deben enviar Todos los manuscritos deberán prepararse empleando un pro-
Los autores que someten un artículo a la revista deben enviar como cesador de texto, preferiblemente Word - Windows Office, en papel
archivos anexos a un mensaje de correo electrónico dirigido al editor tamaño carta (216 x 279 mm, 8,5 x 11 pulgadas) y mecanografiados
todos los siguientes documentos: sin columnas. Todos los márgenes deben ser de 2,5 cm (1 pulgada).
• El manuscrito que se somete a consideración, preparado de acuerdo No se deben emplear sangrías para el comienzo de nuevos párrafos. Se
con estas instrucciones. debe usar doble espacio en todo el manuscrito, incluyendo la página
• El formato de remisión firmado por todos los autores que someten del título, el resumen, el texto, los agradecimientos, las referencias,
el manuscrito en el que: las tablas individuales y las leyendas de las figuras. Utilice dos dobles
– se especifica que su contenido no ha sido publicado ni se en- espacios después del título, los encabezados y los párrafos. Todas las
cuentra bajo consideración en otra revista; páginas deberán ir numeradas secuencialmente en la esquina superior

39
Revista Pediatría | 2014 | 47-3

derecha, con la página del título correspondiendo a la número 1. El trabajos presentados en congresos. Las referencias sobre manuscritos
tipo de letra debe ser de buena calidad (se sugiere Times New Roman aceptados para publicación pero aún no publicados deberán desig-
o Arial) empleando fuente de 12 caracteres por pulgada. El archivo narse como ‘en prensa’. Los autores deben obtener permiso escrito
electrónico que contenga el manuscrito debe denominarse con las para citar la información de tales publicaciones. Evite también citar
primeras seis palabras del título del manuscrito. ‘comunicación personal’ a menos de que esta provea información
Los manuscritos deben ensamblarse en la siguiente secuencia: esencial no disponible en fuentes públicas. En este caso, se debe
1) página del título, 2) resumen estructurado en español, 3) resumen mencionar en el texto en paréntesis el nombre de la persona que
estructurado en inglés, 4) texto, 5) agradecimientos, 6) referencias, facilita la información y la fecha. Los autores deberán tener copia
7) tablas, 8) figuras y leyendas para las figuras. Cada una de estas escrita de dicha información.
secciones debe comenzar en una página separada. A continuación, se dan ejemplos de los tipos de referencias más
comunes.
Página del título. Esta página deberá incluir el título del manuscrito
(conciso pero informativo, de no más de 80 caracteres de longitud), los • Artículo estándar en revistas:
nombres y apellidos de los autores seguidos de su grado académico –MD, Madico G, Gilman RH, Jabra A, Rojas L, Hernandez H, Fukuda J,
MSc, MPH, PhD, etc.–) más alto, los nombres de los departamentos y et al. The role of pulse oximetry. Its use as an indicator of severe
de las instituciones a las que se encuentran vinculados los autores, y respiratory disease in Peruvian Children living at sea level. Arch
las ciudades y países donde están ubicadas tales instituciones. En esta Pediatr Adolesc Med 1995;149:1259-63.
página, también se debe especificar el nombre del autor responsable • Organización como autor de artículos de revistas:
de la correspondencia, indicando su dirección, teléfono, facsímil y Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary
dirección de correo electrónico. Tract Infection. American Academy of Pediatrics. Practice param-
eter: the diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary
Resumen en español. Todo manuscrito (excepto las cartas) deberá tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics
contener un resumen de no más de 250 palabras. Las instrucciones 1999;103:843-52.
para preparar el resumen estructurado para cada tipo de artículo se • Libro completo:
presentan más adelante. Siguiendo al resumen y en la misma página, Thomasma DC, Kushner T, editores. Birth to death. 1st ed. Cam-
se deben incluir cinco palabras clave, que se utilizarán para construir bridge: Cambridge University Press; 1996.
el índice anual. Se sugiere que estas correspondan a los encabezados • Capítulo en un libro:
de temas médicos (Medical Subject Heading, MeSH) de la Biblioteca Wigodsky H, Hoppe SK. Humans as research subjects. En: Tho-
Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Estos términos pueden masma DC, Kushner T, editores. Birth to death. 1st ed. Cambridge:
consultarse a través de internet (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/). Cambridge University Press; 1966. p. 259-69.
• Reporte científico o técnico:
Resumen en inglés. Todo manuscrito (excepto las cartas) deberá Programme for the Control of Acute Respiratory Infections. Oxy-
contener, además del resumen en español, una traducción al inglés gen therapy for acute respiratory infections in young children in
del resumen y de las palabras clave. developing countries. Geneva: World Health Organisation; 1993.
WHO/ARI/93.28.
Agradecimientos. En esta sección, los autores pueden incluir una • Documento en internet:
o más menciones respecto a: a) el apoyo financiero, técnico o logístico International Committee of Medical Journal Editors. Uniform
recibido para la investigación y b) las contribuciones intelectuales que requirements for manuscripts submitted to biomedical journals:
requieren reconocimiento pero que no califican para autoría (por ejemplo, writing and editing for biomedical publication. http://www. icmje.
asesoría científica o revisión crítica de la propuesta o del manuscrito). org/ (fecha de consulta: 12 de mayo, 2006).
En un párrafo separado de esta sección, los autores deben mencio-
nar si existen potenciales conflictos de interés, tales como relaciones Para información sobre la forma correcta de citar otras fuentes
con la industria (por empleo, consultorías, propiedad de acciones, (artículos sin autor, artículos en suplementos o publicados de manera
honorarios o peritazgos, presentes en el autor o en sus familiares fraccionada, retracciones, reportes de conferencias, disertaciones,
cercanos), relaciones personales, cargos académicos o institucionales artículos de periódicos, mapas, diccionarios o material electrónico),
o posiciones intelectuales que puedan influir en sus juicios respecto a se pueden consultar los “Requerimientos uniformes para manuscritos
las conclusiones del manuscrito. sometidos a revistas biomédicas” mencionados previamente.

Referencias. Las referencias deben numerarse secuencialmente de Tablas. Cada tabla debe imprimirse a doble espacio en una pági-
acuerdo con el orden en el que se mencionan en el texto. Identifique na separada después de las referencias. Las tablas deben numerarse
las referencias en el texto, las tablas y las figuras con números arábigos secuencialmente en el orden en que se citan en el texto y cada una
entre paréntesis. Emplee el estilo mencionado abajo, sugerido por la debe tener un título breve centrado en la parte superior. El nombre
Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos y adoptado por de la tabla debe ubicarse en la parte superior de esta. Nombre cada
el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Se sugiere que columna de la tabla con un encabezado breve o con una abreviatura.
los autores empleen las referencias que sean directamente relevantes No separe las columnas con líneas verticales en el cuerpo de la tabla.
para respaldar el contenido de su manuscrito, omitiéndolas para he- Ubique todas las explicaciones como notas al pie de la tabla, no en el
chos que son ampliamente aceptados (por ejemplo, la hemoglobina encabezado. Explique en las notas al pie de la tabla todas las abrevia-
es una proteína transportadora de oxígeno). Si una referencia tiene turas y los símbolos utilizados. Para las notas al pie, use los siguientes
más de seis autores, liste los primeros seis seguidos de la abreviatura símbolos en secuencia: *, †, ‡, §, ¶, **, ††, ‡‡, etc. Verifique que se
et al. Las referencias deben presentarse en el idioma original de la menciona cada tabla en el texto.
fuente de donde provienen (es decir, sin traducirlas). Los títulos de las
revistas deberán abreviarse según el estilo de la Biblioteca Nacional de Figuras. Cada figura o imagen debe incluirse en una página
Medicina, que puede consultarse en las fuentes mencionadas antes separada después de las tablas (si las hay). Es indispensable mencionar
para los términos MeSH. Evite incluir en las referencias resúmenes de en el texto las figuras, fotografías y cualquier tipo de imagen para

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Revista Pediatría | 2014 | 47-3

determinar su ubicación exacta en el manuscrito. Las figuras deben • La sección de métodos describe la metodología utilizada en la
ser numeradas consecutivamente de acuerdo con dicha secuencia. investigación. Debe prepararse teniendo en mente que se busca
Las figuras deberán ser elaboradas a través de programas adecuados describir, de forma tan concisa como sea posible, todos los detalles
para el efecto o de programas de análisis estadístico. Es indispensa- del trabajo como para permitir su replicación por los lectores. Por
ble que las figuras, fotografías y cualquier tipo de imagen se envíen lo tanto, deben mencionarse el diseño del estudio, la ubicación
en formato JPG o TIFF en alta resolución para asegurar una buena geográfica y temporal de la investigación, las características y los
impresión final. Si se emplean figuras dibujadas profesionalmente o mecanismos de selección de la población, las intervenciones que
fotografías, se las debe convertir a estos formatos para su envío con se emplearon (si las hubo), la definición de las principales variables
el manuscrito a través de correo electrónico. del estudio, los métodos utilizados para medirlas y las técnicas
Las letras, números y símbolos empleados en las figuras deberán ser estadísticas para resumir y analizar la información. Si se emplean
suficientemente claros para que sean legibles aun en caso de reducción técnicas establecidas, no es necesario describirlas totalmente,
del tamaño de la figura durante la publicación. Las leyendas deberán bastan las referencias correspondientes. Se deben mencionar los
escribirse en la parte inmediatamente inferior a cada figura, a doble equipos utilizados con el nombre del fabricante y su dirección entre
espacio. Si la figura ha sido publicada previamente, se debe anexar el paréntesis. Si se emplean medicamentos, estos deben identificarse
permiso escrito del dueño de los derechos editoriales para la reproducción. precisamente empleando sus nombres genéricos, las dosis y las
Abreviaturas y símbolos. Utilice solo las abreviaturas aceptadas rutas de administración.
y reconocidas. Evite emplearlas en el título o en el resumen. El término • Los resultados deben describirse en una secuencia lógica, comen-
completo deberá preceder a la abreviatura entre paréntesis la primera zando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y
vez que esta se utiliza en el texto, a menos que corresponda a una ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la investiga-
unidad estándar de medida. ción. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en
Unidades de medida. Las medidas de talla, peso, volumen y las tablas o las figuras.
temperatura deberán reportarse en unidades del sistema métrico y en • La discusión hace énfasis en los hallazgos más novedosos e
grados Celsius. La presión arterial debe reportarse en milímetros de importantes de la investigación, pero sin repetir la información
mercurio. Todas las medidas hematológicas y químicas deben reportarse presentada en las secciones precedentes. Esta sección también
empleando el sistema métrico del Sistema Internacional de Unidades (SI). debe: a) discutir las principales fortalezas y debilidades del trabajo,
mencionando el efecto que estas últimas pueden tener sobre los
1.4. Instrucciones específicas para artículos resultados; b) comparar los hallazgos con los de investigaciones
que describen investigación original similares, explorando las razones para las semejanzas y las dife-
Estos manuscritos presentan, de manera detallada, los resultados rencias; y c) mencionar las implicaciones que los hallazgos tienen
originales de proyectos de investigación terminados. Además de los para la práctica clínica y para la investigación futura.
estudios epidemiológicos (corte transversal, casos y controles, cohortes, • Las conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia
etc.) y de los ensayos controlados, dentro de esta categoría también con los objetivos, sin extrapolaciones que no tienen soporte en los
se incluyen las revisiones sistemáticas (con o sin metaanálisis) de la datos del estudio. Se deben evitar conclusiones sobre beneficios
literatura, las guías de práctica clínica, las evaluaciones económicas, los económicos, a menos que el manuscrito incluya datos y análisis
estudios que emplean técnicas cualitativas y las series de casos (definidas económicos formales. Igualmente, se debe evitar emitir conclu-
arbitrariamente como el reporte de más de 10 casos de interés). Se siones definitivas cuando se reportan los hallazgos preliminares
recomienda de manera muy especial que, al preparar el manuscrito de una investigación. Se pueden mencionar las nuevas hipótesis
de una investigación original, los autores adhieran a lo recomendado de investigación derivadas de los datos, siempre y cuando se
internacionalmente para ensayos controlados aleatorios (Declaración les identifique claramente como tal. Cuando sea apropiado, se
Consort)2, para estudios observacionales analíticos (cohortes, casos pueden incluir recomendaciones.
y controles, corte transversal, Declaración Strobe)3, para estudios de
pruebas diagnósticas (Declaración Stard)4, para revisiones sistemáticas 1.5. Instrucciones específicas para revisiones de tema
de la literatura (Declaración Prisma)5 o para otros tipos de estudios (es- Corresponden a manuscritos que presentan una revisión crítica de
tudios cualitativos, evaluaciones económicas, etc., Equator Network)6. la literatura sobre una condición clínica, una intervención preventiva o
La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, terapéutica, o un procedimiento diagnóstico. La revista dará prioridad
las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de a revisiones de tema que hagan un resumen actualizado y crítico de la
4.000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (sección literatura respecto a una condición o aspecto que el pediatra general
1.3), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: encuentra a menudo, en especial si abordan temas de actualidad, que
corresponden a condiciones con altos costos en término de pronóstico
Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten resul- clínico o de consumo de recursos, o que son motivo de controversias
tados de investigaciones serán preparados en formato estructurado de científicas.
acuerdo con las siguientes secciones: antecedentes, objetivos, métodos, La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas,
resultados, conclusiones. Cada una de estas secciones deberá ser un las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será
párrafo separado. de 4.000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas
(sección 1.3.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones
Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el que siguen:
título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto de
este. Para las publicaciones que reportan resultados de investigaciones Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten revisiones
originales, el texto debe dividirse en introducción, métodos, resultados, de tema serán preparados en formato estructurado de acuerdo con
discusión y conclusiones. las siguientes secciones: antecedentes, tema, conclusiones. Cada una
• La sección de introducción resume las bases racionales para el de estas secciones deberá ser un párrafo separado.
estudio y establece el o los objetivos de la investigación. Se de-
ben mencionar solo las referencias pertinentes, sin incluir datos o Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el
conclusiones del trabajo que se reporta. título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto de

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este. Para las publicaciones que reportan revisiones de tema, el texto 1.7. Instrucciones específicas para cartas al editor
debe dividirse en introducción, desarrollo del tema y conclusiones. Corresponden a manuscritos que presentan la opinión de los au-
• La sección de introducción resume las bases racionales y el o los tores respecto a un artículo publicado previamente en la revista, o a un
objetivos de la revisión. tema de interés para la pediatría en el ámbito nacional o internacional.
• El desarrollo del tema debe presentar en una secuencia lógica el tema La longitud máxima de las cartas al editor, incluyendo las tablas o las
que se ha revisado, comenzando con lo más general y siguiendo figuras (máximo una, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo
con lo más específico, y ordenándolos según la secuencia de los 5), será de 800 palabras. Las cartas no tienen resumen.
objetivos de la revisión. Es necesario que todas las afirmaciones se
respalden por las referencias bibliográficas pertinentes, y que la cita 2. Políticas de la revista
de la literatura no se limite a su enumeración, sino a la evaluación
crítica de sus aportes y limitaciones. No se deben repetir en el texto Revisión por pares
los datos que aparecen en las tablas o las figuras. La revista Pediatría se acoge a los principios del Counsil of Science
• Las conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia Editors (CSE) disponibles en: http://www.councilscienceeditors.org/i4a/
con los objetivos, evitando extrapolaciones que no tienen soporte pages/in- dex.cfm?pageid=3412
en la literatura revisada. Se pueden mencionar los vacíos de cono- Todos los artículos enviados a la revista son sometidos a un proceso
cimiento que se hacen evidentes al revisar el tema. Cuando sea de revisión por pares expertos en el tema, que evalúan el manuscrito
apropiado, se pueden incluir recomendaciones. desde un punto de vista metodológico.

1.6. Instrucciones específicas para reportes de casos Autoría


Corresponden a manuscritos que reportan uno o varios (hasta Todas las personas designadas como autores deberán calificar para
10) casos y que hacen una corta revisión de la literatura sobre dicha ello. Se considera que cada autor debe haber participado suficientemente
condición clínica. La revista dará prioridad al reporte de caso/s que en el trabajo para asumir responsabilidad pública por el contenido de la
correspondan a una condición no muy rara (es decir, que un pediatra publicación. La revista adopta las recomendaciones del Comité Interna-
general pueda encontrar), que a menudo no se detecta de manera cional de Editores de Revistas Médicas, que establecen que la autoría
oportuna, que tiene consecuencias serias si no se detecta y en la que se basa en: 1) contribuir sustancialmente a la concepción y diseño del
este reporte puede contribuir a prevenir que no se detecten futuros estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de
casos. El caso deberá ser suficientemente complejo como para plantear estos; 2) redactar el manuscrito o revisarlo críticamente en aspectos de
asuntos de interés clínico, diagnóstico, terapéutico o de investigación, contenido intelectual; y 3) aprobar la versión final del manuscrito. Todos
pero no tan raro como para no atraer a los lectores de la revista. Se los autores deben llenar las tres condiciones. La participación limitada
desalienta la remisión de reportes de caso/s cuyos retardos diagnósticos a la búsqueda de la financiación, la recolección de la información o la
no tengan consecuencias clínicas significativas o que tengan carácter supervisión del grupo de investigación no justifica autoría.
‘acusatorio’ (“alguien hizo mal las cosas y nosotros las corregimos”). El orden de los autores deberá establecerse mediante una decisión
La longitud máxima de los reportes de caso, incluyendo las tablas, conjunta de todos los coautores.
las figuras (máximo tres, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo
15), será de 1.500 palabras. Además de las instrucciones generales 2.1. Conflictos de interés
ya descritas (sección 1.3), estos manuscritos deben acogerse a las Existen conflictos de interés cuando un autor, un revisor o un
indicaciones que siguen: editor (o las instituciones a las que estén afiliados) tienen relaciones
económicas o personales que influyen inadecuadamente (‘sesgan’) sus
Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten uno juicios o acciones. En otras palabras, hay un conflicto de interés cuando
o varios casos serán preparados en formato estructurado de acuerdo el juicio profesional respecto a un interés primario (el bienestar de un
con las siguientes secciones: antecedentes, resumen del caso, conclu- paciente o la validez de una investigación) puede verse influenciado
siones. Cada una de estas secciones deberá ser un párrafo separado. por un interés secundario (un beneficio económico, una convicción
intelectual o una rivalidad personal, por ejemplo).
Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con Las relaciones económicas, intelectuales o personales varían desde
el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto aquellas con impacto no significativo hasta otras con gran potencial de
de este. Para las publicaciones que reportan revisiones de tema, el influencia; por otra parte, no todas las relaciones constituyen conflictos
texto debe dividirse en introducción, descripción de caso, discusión de interés. El potencial para conflictos de interés puede existir inde-
y conclusiones. pendientemente de que el individuo en cuestión crea que la relación
puede afectar su juicio. Las relaciones de carácter financiero (empleo,
• La sección de introducción resume las bases racionales y el o los pago de salarios u honorarios, poseer acciones de bolsa) constituyen
objetivos del reporte del caso. los conflictos de interés más fácilmente identificables. Sin embargo,
• La descripción del caso debe exponer en una secuencia lógica la pueden existir conflictos de interés debidos a relaciones interpersonales,
presentación inicial de caso, los antecedentes que sean relevantes, competencia académica o pasión intelectual.
su progresión, el manejo dado y el desenlace. No se deben repetir Los conflictos de interés son prácticamente inevitables, por lo que
en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras. la revista no aspira a eliminarlos. No obstante, es importante advertir a
• La discusión hace énfasis en los aspectos más llamativos del caso, sus lectores sobre cualquier conflicto potencial en un artículo publicado.
comparándolo con lo descrito para la misma condición en la lite- En muy raras ocasiones, un conflicto de interés puede descalificar a un
ratura. Se debe hacer énfasis en cuán común es la condición, qué autor para publicar su estudio en la revista. Más a menudo, la revista
tan a menudo pasa inadvertida, las consecuencias de que pase declarará la existencia de un posible conflicto relacionado con una
inadvertida y en cómo el reporte reduce la probabilidad de perder publicación. En consecuencia, todos los involucrados en el proceso
nuevos casos. de edición deben hacer explícitas todas las relaciones que puedan
• Las conclusiones presentan, de manera breve y en concordancia con ser origen potencial de conflictos de interés. Los autores de cualquier
los objetivos, las principales enseñanzas que deja el caso, evitando manuscrito sometido a la revista deben hacer explícitos por escrito sus
extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del reporte. potenciales conflictos de interés diligenciando el formato correspondiente

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(anexo 1). Esta información será publicada por el editor al final de cada manera ‘prospectiva’ asigna sujetos humanos a una intervención de
artículo, inmediatamente después de la sección de agradecimientos. estudio y a otra de control, con el objeto de establecer si existe una
relación causa-efecto entre la intervención y un desenlace en salud.
Derechos de publicación Las intervenciones incluyen medicamentos, procedimientos quirúrgicos,
Antes de la publicación de un manuscrito en la revista Pediatría, los dispositivos, terapias comportamentales y similares.
autores deben firmar un acuerdo cediendo los derechos de publicación La revista adhiere a la sugerencia del Comité Internacional de
de dicho artículo (anexo 1). Los autores podrán emplear su propio Editores de Revistas Médicas de exigir como requisito insalvable
material en otras publicaciones si se reconoce que la revista fue el para publicación de un ensayo controlado que el estudio haya sido
sitio de publicación original. Por otra parte, los editores y la Sociedad inscrito previamente en un registro. Las características mínimas que
Colombiana de Pediatría no aceptan ninguna responsabilidad por las debe cumplir un registro para ser aceptable se pueden consultar en
opiniones o los juicios de los autores en sus contribuciones. el sitio en internet del Comité Internacional de Editores de Revistas
Si el autor o terceras partes están interesados en ello, se puede Médicas1.
gestionar la producción de reimpresos. Si ello es así, los costos por
concepto de los reimpresos deberán ser cubiertos por el autor o por Referencias
la parte interesada, no por la revista.
En circunstancias especiales, la revista puede considerar la publi- 1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform
cación de artículos publicados previamente en otras revistas o medios. requirements for manuscripts submitted to biomedical journals:
Esto se permitirá cuando se considere que el tema es de especial writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.
interés para sus lectores, cuando la fuente de publicación original sea org/ (fecha de consulta: 24 de febrero, 2012).
de difícil acceso o cuando el idioma de publicación original impida que 2. Consort Statement. Transparent reporting of trials. http://www.
los lectores de la revista conozcan el material. En estas circunstancias, consort-statement.org/ (fecha de consulta: 24 de febrero, 2012).
el autor deberá obtener por escrito la autorización del editor original. 3. Strobe Statement. Strengthening the reporting of observational
De la misma forma, la revista podrá considerar solicitudes para la studies in epidemiology. http:// www.strobe-statement.org/ (fecha
publicación subsecuente de artículos publicados en ella. Para ello, es de consulta: 24 de febrero, 2012).
necesario que los autores y el medio de publicación hagan explícito 4. The Stard Group. The Stard Initiative - Towards complete and
que el material se había publicado antes en la revista. accurate reporting of studies on diagnostic accuracy. http://
www.stard-statement.org/ (fecha de consulta: 24 de febrero,
Protección de los derechos de los 2012).
sujetos que participan en investigación 5. Prisma (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
Los autores deberán mencionar en su manuscrito que un comité Meta-Analyses) Statement. http://www.prisma-statement.org/
de ética en investigaciones aprobó el estudio que se pretende publicar, (fecha de consulta: 24 de febrero, 2012).
así como que se ha obtenido consentimiento informado de los sujetos 6. Equator Network (Enhancing the Quality and Transparency of
para su participación (si este aplica). Se sugiere que los autores sigan Health Research). www.equator-network.org (fecha de consulta:
las recomendaciones de la Declaración de Helsinki (7), del Consejo de 24 de febrero, 2012).
Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (8) y del Ministerio 7. World Medical Association. Declaration of Helsinki. http://www.
de Salud y Protección Social (9) al respecto. Adicionalmente, se deben wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf (fecha de con-
tomar precauciones para garantizar el derecho de los participantes a la sulta: 24 de febrero, 2012).
confidencialidad, evitando incluir en sus manuscritos cualquier informa- 8. Council for International Organizations of Medical Sciences. Inter-
ción que permita su identificación en el texto, las tablas y las figuras. national ethical guidelines for biomedical research involving human
subjects. http://www.cioms.ch/publications/layout_guide2002.pdf
2.2. Registro de ensayos controlados (fecha de consulta: 24 de febrero, 2012).
La revista considera que es importante contribuir al fortalecimiento 9. Ministerio de Salud. Normas científicas, técnicas y administrativas
de los registros de ensayos controlados. Para el efecto, se define un para la investigación en salud. Resolución 8430 de 1993. Bogotá:
ensayo controlado como cualquier proyecto de investigación que de Instituto Nacional de Salud; 1993.

Anexo 1
Responsabilidad como autor, declaración de conflictos 1. Responsabilidad como autor
de interés y derechos de publicación Como coautor del manuscrito de la referencia certifico que:

Cada autor debe leer y firmar: 1) la declaración de las responsa- a) Este manuscrito representa un trabajo válido y que ni el manuscrito
bilidades como autor, 2) la declaración de conflictos de interés y 3) la ni una parte sustancial de este ha sido publicado o está siendo
transferencia de los derechos de publicación. Si se requiere, se pueden considerado para publicación bajo mi autoría en otro lugar.
obtener copias de este documento para distribuir entre los coautores b) Que cumplo con todos los tres criterios que siguen: (i) contribuí
para sus firmas. sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la reco-
Por favor, envíe todas las copias como anexos en el mensaje de lección de los datos o el análisis y la interpretación de estos; (ii)
correo electrónico con el que somete su manuscrito (revistapediatria@ redacté el manuscrito o lo revisé críticamente en aspectos de
gmail.com) o al fax (571) 691 6362. Se recuerda a los autores que no contenido intelectual; y (iii) aprobé la versión final del manuscrito.
se considerará ningún manuscrito en tanto la revista no reciba este
documento de todos los autores de este. 2. Declaración de conflictos de interés
• Título del manuscrito A través de mis respuestas a las afirmaciones que siguen, hago
• Autores (lista completa como aparecen en el manuscrito) explícitos mis posibles conflictos de interés:

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a) En los últimos cinco años, he aceptado de una organización que d) Soy autor o coautor de alguno de los estudios mencionados en
se pueda beneficiar de los resultados de este artículo (marque con las referencias de este artículo (en caso afirmativo, especifique):
X la respuesta):
Sí [ ] No [ ]
• Patrocinio para asistir a un evento
Sí [ ] No [ ]
científico: e) En consecuencia (marque con X las opciones que sean apropiadas):
• Honorarios como conferencista: Sí [ ] No [ ] [ ] Declaro que no tengo conflicto de interés.
[ ] Declaro que tengo el siguiente conflicto de interés potencial.
• Honorarios por una actividad
Sí [ ] No [ ]
educativa: Si usted tiene algún conflicto de interés, por favor sugiera la declaración
• Fondos para un miembro de que debe mencionarlo en su artículo. Por ejemplo, su declaración
Sí [ ] No [ ]
de mi equipo de trabajo: puede decir:
• Honorarios por consultorías
Sí [ ] No [ ] • He recibido financiación de [nombre de la organización] para asistir
o asesorías:
a eventos científicos.
• He recibido honorarios de parte de [nombre de la organización]
b) En los últimos cinco años, he sido empleado de una organización por concepto de conferencias y actividades educativas en las que
que se pueda beneficiar de los resultados de este artículo: he participado.
• Soy coautor de un artículo al que se hace referencia en este estudio.
Sí [ ] No [ ]
3. Transferencia de los derechos de publicación
c) Poseo acciones de bolsa de una organización que se puede beneficiar Como coautor del manuscrito de la referencia, declaro que, en el
de los resultados de este artículo: evento de que este sea publicado por la revista Pediatría, transfiero
los derechos de su publicación a la revista Pediatría, de la Sociedad
Sí [ ] No [ ] Colombiana de Pediatría.

3. Transferencia de los derechos de publicación


Nombre Firma Fecha

4. Revisores sugeridos
Sugiero los nombres de las siguientes tres personas como posibles revisores del manuscrito.

4. Revisores sugeridos
Nombre Correo electrónico Teléfono*

* Por favor, incluya los indicativos del país y la ciudad.

Anexo 2
Lista de chequeo
• Página con el título y los autores (incluyendo el nombre y detalles
Antes de remitir el manuscrito, el autor encargado de ello de contacto del autor encargado de la correspondencia).
puede emplear la siguiente ‘lista de chequeo’ para verificar que • Página con el resumen estructurado en español y cinco palabras
se va a enviar toda la documentación necesaria. clave.
Recuerde que debe remitir el manuscrito como un archivo anexo • Página con el resumen estructurado en inglés y cinco palabras clave.
a un mensaje de correo electrónico dirigido a revistapediatria@gmail. • Texto con las secciones correspondientes según el tipo de artículo.
com (sin acento o tildes en la dirección). La única pieza que se puede • Agradecimientos
enviar por fax, (571) 691 6362, es el formato “Responsabilidad como • Referencias (precisión, estilo y numeración correctos).
autor, declaración de conflictos de interés y derechos de publicación”. • Tablas (en páginas individuales, numeradas, con título en la parte
Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en superior y notas al pie).
tanto la revista no reciba toda la documentación. • Figuras (en páginas individuales, numeradas, con el título apropiado).

[ ] Texto de manuscrito preparado según las instrucciones y que [ ] Formato de “Responsabilidad como autor, declaración de conflictos
contenga: de interés y derechos de publicación” firmado por todos los autores.

Si está interesado en escribir en la Revista Pediatría, solicite su cuadernillo en la Sociedad Colombiana de Pediatría, Regional Bogotá.

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