BERITA ACARA

PERGANTIAN KETUA PENELITI

Pada hari ini, ............. tanggal, ............... bulan, ...............tahun, dua ribu enam belas, di
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya. Sehubungan dengan ketua peneliti tersebut
Alasan pergantian…………………………………………………, maka dilakukan pergantian
sebagai berikut :

Nama Ketua : …………………………..

Jurusan / Fak : …………………………..
NIDN : …………………………..
Penelitian / Skema : …………………………..
Judul Penelitian : …………………………..

Nama pengganti ketua peneliti :

Nama Ketua : …………………………..

Jurusan / Fak : …………………………..
NIDN : …………………………..

Demikian Berita Acara Pergantian Ketua penelitian ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Pengganti Ketua Peneliti, Ketua Peneliti

Materai 6000

…………………………….. ……………………………..
NIP : NIP :

Mengetahui,
Ketua LPPM ITS

Prof. Dr. Ir. Adi Soeprijanto, M.T.

NIP : 19640405 199002 1 001