Dokter Praktek Mandiri

dr. Firdaus Nur Rahman

Jalan MT Hayono no 930 Malang
Telp. (0341) 551521

SURAT RUJUKAN
No: 25/I/RJK/2013
Yth. dr. Rusly Thamrin , Sp.OG
RSUD Saiful Anwar
Di Malang

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut atas penderita:

Nama : Anita Rahma Hayati
Umur : 41 tahun
Alamat : Jl. Pangeran Diponegoro no 102 Malang
Nomor Telepon : (0341) 541345
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
1. Hasil Anamnesa : Amenorea, mules-mules, perdarahan banyak, sudah ada
keluar jaringan janin
2. Diagnosa : Abortus Inkomplit
3. Pengobatan Sementara : RL 500 ml, tranfusi darah B 1kolf
Demikianlah atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terimakasih.

Malang, 7 Oktober 2013

Yang menerima rujukan Yang merujuk,

dr.Firdaus Nur Rahman

( ) NIM. 201310330311016
Nama Saryankes : FORM
RUJUKAN
Asli/copy
Dirujuk oleh : Nama : Jabatan :
Initiating facility : Tgl merujuk :
Nama & Alamat Emergency/Rawat Jalan
Komunikasi
Telepon
YA TIDAK No.Telp : No. Fax :
Fasilitas
kesehatan yang
dituju
Nama dan alamat
Nama pasien
No. Identitas Usia : L P
Alamat pasien
Anamnesis
Pemeriksaan
fisisk
Terapi diberikan
Alasan merujuk
Dokumen yang
disertakan
Tanda tangan :
Catatan untuk receiving facility: setelah member pelayanan kepada pasien mohon mengisi form rujukan balik
berikut
ini dan kirimkan kembali bersama pasien atau dikirim melalui suart/fax.

Formulir 2
Surat Rujukan Pasien
Rujukan balik
Nama fasiltas
kesehatan :
No.telp: No.Fax:
Dibalas oleh : Nama : Tanggal :
Orang yang mengisi
form ini
Jabatan : Spesialisasi :
Initiating vacility :
Nama & alamat
Nama pasien
No. Identitas Usia Jenis Kelamin: L P
Alamat pasien
Pasien ini diterima
oleh :
(Nama dan
spesialisasi)
Pada tanggal :
Anamnesis
Hasil penemuan
khusus
Diagnosis
Terapi/operasi
Obat yang
diresepkan
Mohon diteruskan
dengan :
(Obat,resep,tindak
lanjut,perawatan)