UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE LOS ANDES - ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE LOS ANDES

FILIAL - CUSCO

FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL: ENFERMERIA

CURSO: ENFERMERIA EN ATENCION AL ADULTO CLINICO

TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE

CON INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA

DOCENTE: LIC. MARY LUZ FLORES PAREDES

ALUMNA: SILDA DELGADO ALVAREZ

CUSCO - 2014

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PAE APLICADO A PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA
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INTRODUCCION

El Proceso enfermero, también denominado Proceso de enfermería (PE) o Proceso de

Atención de Enfermería (PAE), es un método sistemático de brindar cuidados
humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un
modelo científico realizado por un profesional de enfermería. Es un método sistemático
y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque
básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una
alteración real o potencial de la salud.1 Originalmente fue una forma adaptada de
resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí misma.

El uso del proceso enfermero permite crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas. El proceso enfermero trata a la persona como un todo; el paciente
es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas
específicamente a él y no solo a su enfermedad.

El proceso enfermero es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de

la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos
cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso enfermero le da a la profesión
la categoría de ciencia.

El propósito de este trabajo es de dar a conocer a mis compañeros todo lo relativo sobre
insuficiencia cardiaca, y el proceso de atención en un paciente con esta enfermedad, el
conocimiento de este tema nos es muy necesario como futuros enfermeros para poder
brindar un servicio de calidad y con bases científicas a nuestros pacientes.

Este trabajo aborda los conceptos generales de esta enfermedad, su definición y sus
manifestaciones clínicas. Como segunda parte hemos elaborado un proceso de atención
de enfermería para estos pacientes basándonos en la sintomatología de una enferma
con insuficiencia cardiaca del servicio de medicina A del hospital regional del Cusco.

Espero que este trabajo nos ayude a ahondar en nuestros conocimientos sobre estos
temas

El docente de la asignatura sabrá valorar el trabajo realizado.

Silda Delgado Álvarez

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INDICE

Página 01 Caratula

02 Introducción

03 Índice

04 Capitulo I. Marco Teórico De Insuficiencia Cardiaca

08 Capitulo Ii. Proceso De Atención De Enfermería

08 Primer Paso: Recolección De Datos

14 Segundo Paso: Validación De Datos

17 Tercer Paso: Diagnostico

23 Cuarto Paso: Planteamiento

23 Quinto Paso: Evolución

33 Bibliografía

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CAPITULO I: MARCO TEORICO

INSUFICIENCIA CARDIACA

1. DEFINICION

Es una afección en la cual el corazón no puede bombear suficiente sangre al resto del
cuerpo.

2. SIGNOS Y SINTOMAS

Los síntomas de la insuficiencia cardíaca con frecuencia empiezan de manera lenta. Al

principio, pueden sólo ocurrir cuando usted está muy activo. Con el tiempo, se pueden
notar problemas respiratorios y otros síntomas incluso cuando usted está descansando.

Los síntomas de insuficiencia cardíaca también pueden empezar de manera repentina

después de un ataque cardíaco u otro problema del corazón.

Los síntomas comunes son:

 Tos
 Fatiga, debilidad, desmayos
 Inapetencia
 Necesidad de orinar en la noche
 Inflamación de los pies y los tobillos
 Pulso irregular o rápido o una sensación de percibir los latidos cardíacos
(palpitaciones)
 Dificultad respiratoria cuando usted está activo o después de acostarse
 Abdomen o hígado inflamado (agrandado)
 Hinchazón de pies y tobillos
 Despertarse después de un par de horas debido a la dificultad respiratoria
 Aumento de peso

3. FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGIA

La insuficiencia cardíaca a menudo es una afección prolongada (crónica), aunque

algunas veces se puede presentar repentinamente. Puede ser causada por muchos
problemas diferentes del corazón.

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La enfermedad puede afectar únicamente el lado derecho o el lado izquierdo del

corazón y se denomina insuficiencia cardíaca derecha o izquierda respectivamente. Con
mucha frecuencia, ambos lados del corazón resultan comprometidos.

La insuficiencia cardíaca ocurre cuando:

 El miocardio no puede bombear o expulsar la sangre del corazón

adecuadamente y se denomina insuficiencia cardíaca sistólica.
 Los músculos del corazón están rígidos y no se llenan con sangre fácilmente. Esto
se denomina insuficiencia cardíaca diastólica.
 Estos problemas significan que el corazón ya no puede bombear suficiente
sangre oxigenada al resto del cuerpo.
 A medida que el bombeo del corazón se vuelve menos eficaz, la sangre puede
represarse en otras áreas del cuerpo. El líquido se acumula en los pulmones, el
hígado, el tracto gastrointestinal, al igual que en los brazos y las piernas. Esto se
denomina insuficiencia cardíaca congestiva.

La causa más común de insuficiencia cardíaca es la artropatía coronaria, un

estrechamiento de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y oxígeno al
corazón. La hipertensión arterial que no esté bien controlada también puede llevar a
que se presente insuficiencia cardíaca

4. DIAGNÓSTICO

 Estudios de imagen: La ecografía es usada comúnmente para apoyar el

diagnóstico clínico de la insuficiencia cardíaca.
 La radiografía de tórax con frecuencia puede asistir en el diagnóstico de una IC.
Electrofisiología
 Se usa el electrocardiograma (ECG/EKG).
 Exámenes de sangre

5. TRATAMIENTO

 Restricción de líquidos: los pacientes con IC tienen una limitada capacidad de

excretar la sobrecarga de agua libre.
 Restricción de sal: el exceso de sodio en la ingesta tiende a precipitar o empeorar
la IC, de modo que se recomienda la dieta «sin sal»

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 Control del peso corporal. Un aumento de 5 kilos o más se asocia a una mayor
frecuencia de hospitalizaciones por razón de una insuficiencia cardíaca.25 La
obesidad es un riesgo de IC e hipertrofia ventricular.
 Eliminar hábito de fumar: resulta contraindicado por ser un factor de riesgo de
eventos cardiovasculares.
 Evitar medicamentos que retengan sodio y agua (AINES y esteroides).
 Limitar la ingestión de alcohol (se aconseja no sobrepasar 30 ml/día de alcohol).
 Hacer ejercicios moderados.

6. COMPLICACIONES
 Arritmias: La insuficiencia cardíaca predispone a la aparición de arritmias
(alteración del ritmo cardíaco). La arritmia más frecuente es la denominada
fibrilación auricular. Esta arritmia produce coágulos sanguíneos en el
corazón. El mayor riesgo es que estos coágulos se impacten en alguna arteria
que lleva sangre al cerebro, dando origen a un accidente cerebrovascular.
Para evitar la formación de estos coágulos, es necesario administrar drogas
anticoagulantes.
 Insuficiencia renal: Inicialmente los riñones responden a la disminución del
flujo sanguíneo reteniendo agua y sal. Esto acurre porque el riñón percibe
esta falta de sangre como si a la persona le faltara líquido en el cuerpo
(deshidratación). Al retener líquido y sal empeora la insuficiencia cardíaca, ya
que este líquido excedente no puede ser devuelto al riñón para ser excretado
y por lo tanto se acumula en pulmones, abdomen y miembros inferiores. Con
el tiempo esta falta de flujo sanguíneo afecta al riñón en sí mismo, el cual va
perdiendo la capacidad de filtrar la sangre y generar orina. A esto se lo
denomina insuficiencia renal.

7. PRONOSTICO

La insuficiencia cardiaca es una enfermedad grave. Hoy en día es más mortal que el
cáncer. Sin embargo, el pronóstico de cada paciente en concreto es muy variable,
por lo que es preciso que el paciente le pregunte a su médico cuáles son las
expectativas de evolución de su enfermedad en los próximos años.

8. CUIDADOS DE ENFERMERIA

 Auscultar campos pulmonares para detectar estertores o sibilancias.

 Monitorizar saturación de oxígeno a través del uso del saturómetro y/o
gasometría.
 Administrar oxígeno suplementario a través de dispositivos para mantener una
saturación mayor a 90%: Mascarilla reservorio, catéter nasal a 3 litros por
minuto.

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 Administrar micronebulizaciones con broncodilatadores según indicación

médica.
 Asistencia mecánica ventilatoria: Asistir intubación endotraqueal, manejo de vía
aérea.
 Ministrar tratamiento farmacológico: Sedantes, relajantes musculares de
acuerdo a la indicación médica.
 Mantener al enfermo en reposo absoluto.
 Monitorización electrocardiográfica continua.
 Registro de signos vitales, presión venosa central (PVC), valorar signos de bajo
gasto cardíaco.
 Instalar catéter venoso central y proporcionar cuidados durante la permanencia
del mismo.
 Control estricto de líquidos, ingresos y egresos.
 Comprobar parámetros de electrólitos y en caso necesario ministración de
electrólitos mediante bomba de infusión para mantener un equilibrio iónico
celular y evitar la aparición de arritmias
 En caso de arritmias letales iniciar el protocolo de apoyo vital cardíaco avanzado
y notificar de inmediato.
 Control estricto de líquidos, ingresos y egresos, con balance de diuresis horario.
 Medir perímetro abdominal diario en ayuno. Peso corporal diariamente en
ayuno y llevar el registro correspondiente. Instalación de sonda vesical y
cuidados específicos durante la permanencia de la misma.
 Ministrar fármacos diuréticos que incrementen la eliminación de líquidos, de
acuerdo a indicación médica.
 Solicitar dieta hiposódica para evitar retención de agua y sodio.
 Valorar edema y fovea.
 Mantener la integridad de la piel con cambios posturales frecuentes, lubricación
y liberación de zonas de presión.
 Establecer comunicación verbal empática con el enfermo, ofrecerle seguridad y
confianza y permitirle que externe sus dudas y preocupaciones.
 Mantener al enfermo en reposo absoluto.
 Explicar previamente todos los procedimientos.
 Mantener un ambiente silencioso y tranquilo.
 Instruir al enfermo en estrategias de relajación sencillas y si no hay
contraindicación realizar ejercicios de respiración lenta y profunda, escuchar
música tranquilizadora.
 Ayudar a diferenciar las preocupaciones realistas de los miedos exagerados
mediante explicaciones claras y sencillas.
 Proporcionar una explicación sencilla del entorno hospitalario.
 Acompañar al enfermo y animarle a que solicite ayuda cuando sienta ansiedad.

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CAPITULO II

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO CON “INSUFICIENCIA CARDIACA

DESCOMPENSADA”

PASO 1:

1. RECOLECCIÓN DE DATOS
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

 Apellidos y nombres :
 Edad: 42 años
 Fecha de nacimiento: 18 de noviembre de 1972
 Sexo : Femenino
 Raza: Mestiza.
 Ocupación: Ama de casa
 Religión: Católico
 Idioma: Español y quechua.
 Estado Civil: Soltera
 Grado de instrucción: Secundaria completa
 Lugar de nacimiento: Cusco
 Dirección: Amadeo Repeto S/N°
 Informante : Directo e indirecto
 Fecha de ingreso : 02 de diciembre de 2014
 Fecha de elaboración de la HCL. : 02 de diciembre de 2014

1.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace dos meses se encontraba más cansada que de
costumbre, que el día domingo de un momento a otro sintió cefalea, zumbido en
el oído, sudor frio y sensación de muerte. Al encontrarse así pierde el sentido y
se desmaya. Es acudida por sus familiares quienes le encuentran en el suelo sin
reacción y con abundante saliva en la boca, y acuden a emergencias del hospital
regional del Cuzco.

1.3. ASPECTOS A CONSIDERAR

a. ENFERMEDAD ACTUAL.
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 T.E.: 2 días
 F.I.: Brusco
 Curso: progresivo
 Signos y síntomas:
 Dolor torácico opresivo
 Dificultad respiratoria
 Agitación
 Ansiedad por las consecuencias de su enfermedad
 Alza térmica
 Dificultad para alimentarse
 Tos
 Astenia

b. ANTECEDENTES

 FAMILIARES:

Padres vivos aparentemente sanos, su madre fue operada de colecistectomía y 1

hermana viva en aparentemente en buen estado de salud. Niega enfermedades
transmisibles y hereditarias en su familia.

 PERSONALES:

Antecedentes fisiológicos:

 Parto eutócico normal intrahospitalario, inmunizaciones refiere que no

las recibió completas, con desarrollo psicomotriz aparentemente normal

No patológicos:

 Alimentación e hidratación: Contaba con una alimentación normal, con

mayor predominancia de carbohidratos, desde hace dos meses su apetito
se encuentra disminuido. Actualmente no es capaz de alimentarse por sí
misma

 Comodidad y sueño: Desde que presenta los episodios de disnea le es

difícil conciliar el sueño. Anteriormente cuando estaba sana no tenía
ninguna dificultad para conciliar el sueño.

 Eliminación intestinal y urinaria: Deposiciones una vez al día sin ninguna

dificultad. Actualmente se encuentra con sonda vesical.
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 Actividad y movimiento: necesita apoyo para realizar sus acciones.

 Higiene corporal: Al examen se le encuentra en regular estado de

higiene.

Patológicos:

 Alergias: niega
 Traumatismos: Durante su niñez un golpe le causo un posible trauma
costal
 Anteriormente hace dos años estuvo hospitalizada por una situación
igual.

c. HÁBITOS NOCIVOS:

Familiares niegan toda clase de hábitos nocivos.

d. ANTECEDENTES SOCIALES CULTURALES Y ECONÓMICOS:

Creencias y Costumbres:

 Es de religión católica asiste esporádicamente a la iglesia y piensa que su

enfermedad es producto del decaimiento de su fe en Dios. Por lo mismo
se siente ansiosa.
 En caso de enfermedad casi nunca utiliza los servicios de salud, haciendo
uso de medicinas caseras.
 Es ama de casa y normalmente no hace otras ocupaciones.
 Vive en casa de material adobe con techo de calamina y suelo de tierra,
es propia. Tiene los servicios de agua, luz y desagüe
 Su alimentación es aparentemente sana después su última
hospitalización a base de legumbres.

e. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

 No tiene contacto con personas tosedoras.

1.4. DATOS OBJETIVOS

1.4.1. SIGNOS VITALES:

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 Presión arterial: 90/60

 Frecuencia Cardiaca: 98 x’
 Frecuencia respiratoria: 24x’
 Temperatura: 38° C
 Oximetría: 90%

1.4.2 EXAMEN FÍSICO:

a) Estado general: Paciente se encuentra en aparente mal estado general, regular

estado de nutrición, regular estado de hidratación, piel marcadamente ictérica,
tibia, turgente y elasticidad conservada. mucosas violáceas.
Tejido conjuntivo subcutáneo adecuado en cantidad, cabellos negros de buena
implantación y distribución.

b) Examen físico céfalo- caudal:

Piel: Hidratada, ictérica, tibia, turgente, llenado capilar 2 segundos

Cabeza: Normo céfalo, sin ninguna mal formación
Cara: sin presencia de malformaciones, muestra sentimiento de dolor y preocupación.
Presenta un ligero hematoma por caída.
Ojos: Simétricos, foto reactivas, pupila isocoricas
Nariz: Tabique nasal simétricos, sin ninguna alteración.
Boca: Labios simétricos, dentadura incompleta, mucosas violáceas, lengua ligeramente
secas
Oídos: de buena implantación. Simétricos
Cuello: Simétrico, sin lesiones. Cilíndrico normal
Tórax:. Amplexación y elasticidad disminuidos, sonoridad normal murmullo vesicular
abolido en hemitórax derecho existen sonidos sobrecargados.
Corazón: no se palpa choque de punta, ruidos cardiacos rítmicos.
Abdomen: Blando depresible presencia de ruidos hidroaereos normales
Genitales: Femenino de acuerdo a la edad y sexo.
Miembros inferiores: Simétricas, el lado derecho se encuentra marcadamente
disminuido en sus movimientos y fuerza.
Extremidades superiores: simétricas, el lado derecho se encuentra notablemente
disminuido en sus movimientos y fuerza.

1.4.2. DIAGNOSTICO MEDICO:

 Insuficiencia cardiaca descompensada

 Derrame pleural derecho
 Descartar ACV isquémico

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1.5. TRATAMIENTO

 Dextrosa al 5% mas 1 kalium y 1 hipersodio a 7 gotas por minuto

 Furosemida de 20mg cada 12 horas
 Ranitidina 50mg cada 12 horas
 Espironolactona 25 mg cada 24 horas vía oral
 Ácido acetil salicílico cada 24 horas vía oral
 Atorvastatina de 40mg cada 24 horas vía oral
 Oxigeno por cánula binazal para saturación de oxigeno por encima de 90%

1.6. EXAMENES AUXILIARES

Bioquímica
Examen Valor encontrado Valor normal
Glucosa 80mg/dl 80 – 120 mg/dl
Fosfatasa alcalina 70u/l 60-170 u/l
Proteínas 6,2mg/dl 6 - 8 mg/dl
Globulina mg/dl 3 - 5 mg/dl
Urea 27 mg/dl 27 -40 mg/dl
Creatinina 0.72 mg/dl 0,60 – 1,40 mg/dl
Hemograma
Neutrófilos 7570 u/l 4000 – 7500 u/l
Linfocitos 1370 u/l 1300 - 4000 u/l
Monocitos 140 u/l 200 - 1000 u/l
Eosinófilos 60 u/l 20 – 500 u/l
Basófilos 0 u/l 10 - 150 u/l
Hematocrito 42% 42 - 54 %
Hemoglobina 14,2mg/dl 13 – 18 mg/dl
Plaquetas 570.000 u/l 150.000 – 450.000 u/l

2. CLASIFICACION POR DOMINIOS

1. Dolor torácico opresivo: Dominio 12 CONFORT. CLASE 1 Confort físico. Dolor

agudo 00132
2. Dificultad respiratoria: Dominio 4 ACTIVIDAD – REPOSO. CLASE 4 Respuestas
cardiovasculares pulmonares. Patrón respiratorio ineficaz 00032
3. Agitación: Dominio 4 ACTIVIDAD – REPOSO. CLASE 3 Equilibrio de la energía.
Fatiga 0093
4. Ansiedad por las consecuencias de su enfermedad: Dominio 9
AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS. CLASE 2 Respuestas de
afrontamiento. Ansiedad 00146
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5. Alza térmica: Dominio 11 SEGURIDAD PROTECCION. CLASE 6 termorregulación.

Hipertermia 0007
6. Dificultad para alimentarse: Dominio 2 NUTRICION. CLASE 1 Ingestión.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades 00002
7. Astenia: Dominio 4 ACTIVIDAD REPOSO. CLASE 4 Respuestas cardiovasculares
pulmonares. Disminución del gasto cardiaco 00029
8. Dificultad de movimientos: Dominio 4 ACTIVIDAD REPOSO. CLASE 2 Actividad -
ejercicio. Deterioro de la movilidad en la cama 00091
9. Sonda vesical: Dominio 2 SEGURIDAD - PROTECCION. CLASE 1 Infección. Riesgo
de infección 00004
10. Hipoxia: Dominio 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO. CLASE 4 Función
respiratoria. Deterioro del intercambio de gases 00030

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