Efek dari Program Pelatihan Rehabilitasi Ginjal pada Pasien dengan CKD: Uji

Coba Acak Terkontrol

Diterjemahkan dari

Effects of a Renal Rehabilitation Exercise Program in Patients with CKD: A

Randomized Controlled Trial

Ana P. Rossi, Debra D. Buris, F. Leslie Lucas, Gail A. Crocker, and James C. Wasserman

Clin J Am Soc Nephrol 9: 2052-2058, 2014. Doi:10.2215/CJN.11791113

Abstrak

Latar belakang: Pasien CKD dengan atau tanpa melakukan aktivitas memiliki
prevalensi yang tinggi terhadap penyakit kardiovaskuler. Penelitian ini dilakukan untuk
mengetahui apakah program pelatihan rehabilitasi ginjal akan memperbaiki fungsi fisik
dan kualitas hidup pasien dengan CKD stage 3 dan 4.

Desain, pengaturan, partisipan dan pengukuran: Total 119 pasien dewasa dengan CKD
stage 3 dan 4 diacak dan didapatkan 107 partisipan. Partisipan penelitian kemudian
mengikuti program pelatihan rehabilitasi ginjal disertai dengan pelatihan pendamping
selama 2 kali dalam seminggu (total 24 sesi). Fungsi fisik dinilai dengan menggunakan
3 kriteria penilaian performa: tes 6 menit berjalan, tes duduk-berdiri, dan tes kecepatan
gait. Sedangkan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan pasien dinilai
melalui RAND yang berisi 36 item survei kesehatan.

Hasil: Secara garis besar, tidak ada perbedaan dari laporan pribadi mengenai level
aktivitas, tes 6 menit berjalan, tes duduk-berdiri antara perawatan biasa (n=48) dengan
grup pelatihan rehabilitasi ginjal (n=59), walaupun secara garis besar tes kecepatan gait
lebih tinggi pada grup pelatihan rehabilitasi ginjal (P<0.001). Setelah diikuti lebih
lanjut, grup pelatihan rehabilitasi ginjal juga menunjukan hasil yang signifikan pada
tes 6 menit berjalan (P<0.001), tes duduk-berdiri (P<0.001) dan 36 item pengukuran
RAND peran fungsional (P<0.01), peran fisik (P<0.01), level energi/kelelahan (
P=0.01) dan kesehatan secara umum (P=0.03) serta pengukuran mental terhadap skala
nyeri (P=0.04). Regimen program pelatihan rehabilitasi ginjal secara umum dapat
ditoleransi dengan baik.

Kesimpulan: Program pelatihan rehabilitasi ginjal yang dilakukan selama 12 minggu

atau total 24 sesi dapat memperbaiki kapasitas fisik dan kualitas hidup pasien dengan
CKD stage 3 dan 4. Penelitian lebih lanjut dapat dilakukan untuk melihat apakah
penelitian ini dapat juga meningkatkan angka mortalitas dari pasien dengan CKD stage
3 dan 4.

Kata kunci: CKD, program rehabilitasi ginjal

Pendahuluan

Penyakit kardiovaskular (CVD) merupakan sumber utama morbiditas dan

mortalitas pada pasien dengan CKD. Total CVD pada populasi pasien CKD didapatkan
mendekati 2 kali lipat dari pasien tanpa CKD (82.1% x 45.2%) Prevalensi yang tinggi
ini dihubungkan dengan dan tanpa tidak dilakukannya aktivitas fisik.

Rehabilitasi jantung pada pasien dengan CKD memperbaiki kapasitas fisik dan
kualitas hidup secara keseluruhan serta memiliki efek yang menguntungkan pada lebih
dari satu factor risiko CVD. Data yang dikumpulkan dari penelitian secara acak dan
analisis berdasarkan populasi terdapat indikasi bahwa rehabilitasi jantung secara
signifikan mengurangi sebagian besar mortalitas jantung.

Studi selama 30 tahun, latihan olahraga pada pasien ESRD dengan dialisis
didapatkan memperbaiki fungsi fungsional fisik, kardiorespirasi, faktor risiko
kardiovaskular dan kualitas hidup yang berkaitan dengan kesehatan. Selain itu, pasien
yang aktif secara fisik saat dimulai program dialisis cenderung lebih lama bertahan
dibandingkan dengan pasien yang pasif. Studi observasi terbaru pada pasien dengan
CKD juga ditemukan hubungan antara performa fisik dan semua penyebab kematian.
Namun, efek latihan olahraga pada pasien dengan pre-dialisis CKD kurang dijelaskan
dengan baik. Penelitian ini memeriksa apakah latihan rehabilitasi ginjal atau program
RRE akan memperbaiki serta meningkatkan fungsi fisik dan kualitas hidup yang
berhubungan dengan kesehatan pada pasien CKD stage 3 dan 4.

Bahan dan Metode

Partisipan

Uji coba tunggal pusat, acak dan terkontrol dipilih dari 119 peserta dengan 107
peserta terpilih mendapatkan perawatan klinik CKD biasa atau perawatan CKD biasa
ditambah dengan RRE kelompok selama 12 minggu. Penelitian ini dilakukan di
Asosiasi Nefrologi Maine, sebuah tempat praktik yang terdiri dari 10 nefrologis
bersertifikat yang juga memiliki kerjasama dengan Maine Medical Center di Portland,
Maine.

Penelitian ini melibatkan pria dan wanita usia 18 tahun atau lebih dengan CKD
tahap 3 atau 4. Studi ini juga memiliki kriteria eksklusi yang diantaranya pasien dengan
angina pectoris, penyakit paru kronik yang berakibat pada nafas pendek atau penurunan
saturasi pada saat istirahat, penyakit vaskular otak dan ketidakmampuan untuk
mengikuti instruksi karena terhambat bahasa atau keterlambatan mental. Sebagai
tambahan, nefrologis dan fisioterapi yang memberikan perawatan utama juga
diharuskan untuk memberikan izin terhadap pasien yang akan mengikuti program
rehabilitasi ini setelah ditinjau dari segi keamanan pasien.

Semua pasien CKD tahap 3 atau 4 yang memenuhi kriteria diajak untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Semua partisipan juga diberikan surat tanda
penjelasan dan persetujuan (informed consent) secara tertulis disertai dengan data
demografi dan tanda vital terkini. Pengecekan gula darah juga dilakukan pada pasien
dengan diabetes melitus.
Sistem pengacakan

Peserta distratifikasi berdasarkan umur (>70 tahun atau <70 tahun) dan tahap
CKD (3 atau 4) kemudian dilakukan diacak ke dalam salah satu dari dua alat studi
menggunakan angka acak komputer.

Intervensi

Semua pasien menerima standar klinik CKD yang sesuai. Namun, bagi pasien
yang terpilih sebagai partisipan penelitian diminta untuk datang dan berpartisipasi
dalam pendampingan pelatihan 2 kali dalam seminggu selama 12 minggu. Staff
pendamping juga telah mendapatkan pelatihan untuk mengaplikasikan latihan yang
telah ditentukan. Partisipan dengan riwayat jantung juga dikirim ke rehabilitasi
jantung. Penilaian sebelum dan sesudah dilakukannya pelatihan juga diadakan di
tempat pelatihan yang sama pada setiap pasien.

Sesi latihan diadakan secara perseorangan atau grup dan didalamnya sudah
termasuk latihan beban kardiovaskular (ketahanan), dan latihan peregangan. Ahli
fisiologi olahraga atau terapis fisik akan menilai kemampuan kardiovaskular serta
kekuatan partisipan pada sesi awal yang tentunya sudah disesuaikan dengan skala
pengerahan tenaga (PLE) untuk menentukan tipe latihan yang tepat. Latihan yang
terbatas diberikan pada peserta dengan PLE <11 sesuai dengan 60-65% maksimal
denyut jantung sebelum latihan yang telah ditentukan.

Latihan kardiovaskular termasuk berjalan di treadmill atau bersepeda statis.

Peserta kemudian diinstruksikan untuk meningkatkan durasi latihan kardiovaskular
masing-masing selama 2-3 menit sesi dan meningkatkan intensitas dengan cara
meningkatkan ketegangan dari freewheel sepeda, kecepatan treadmill atau kemiringan
sudutnya. Tujuan dari bersepeda dan berjalan adalah untuk tercapainya total 60 menit
latihan. Pasien juga diminta untuk berolahraga sendiri dan berjalan 5000-10.000
langkah dalam 1 hari yang kemudian diukur dengan menggunakan alat pedometer.
 Latihan beban terdiri dari anggota gerak atas dan anggota gerak bawah.
Ekstensi dan fleksi dengan bobot yang bebas bertahap. Penguatan dan latihan
peregangan sebagaimana dijelaskan dalam panduan untuk latihan pasien dialisis.
Dimulai dari satu set dengan 10 repetisi setiap latihan dengan bobot 1-10lb hingga
meningkat tiga set dengan 15 repetisi. Setelah itu beban juga mulai ditambahkan secara
bertahap. Beberapa peserta memiliki kesulitan untuk menghadiri semua sesi latihan
secara berurutan oleh karena itu ditentukan bahwa masa latihan dapat diperpanjang
agar tetap dapat menyelesaikan 24 sesi latihan.

Hasil

Fungsi fisik dan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan diukur
pada awal dan saat program sudah selesai dilakukan.

Pada uji fungsi fisik, terdapat tiga tes berbasis kinerja yang dilakukan untuk
menilai perubahan fungsi fisik. Diantaranya adalah tes 6 menit berjalan diukur dalam
jarak yang ditempuh oleh pasien selama 6 menit berjalan dilorong yang sudah
disediakan. Tes duduk-berdiri untuk mengukur kekuatan anggota gerak bagian bawah
yang dilihat dari waktu yang dibutuhkan pasien untuk berdiri dari posisi duduk dan
kembali dari kursi dengan ketinggian yang standar. Kecepatan gerakan diukur sebagai
waktu untuk menempuh perjalanan yang dinilai dalam sentimeter per detik.

Tingkat aktivitas yang dilakukan sendiri juga diukur pada awal menggunakan
skala 1-4. Kegiatan sehari-hari saja; peregangan atau penguatan aktivitas; latihan
kardiovaskular ringan seperti bersepeda atau berjalan kurang dari 3 kali dalam
seminggu dan atau 20 menit dalam 1 sesi); dan latihan kardiovaskular yang sudah
direkomendasikan. Kualitas hidup terkait dengan kesehatan, 30 item kuesioner RAND
digunakan untuk evaluasi status kesehatan yang dilaporkan sendiri.

Kepatuhan dan Toleransi

 Semua efek samping dicatat dalam grafik pasien. Jumlah sesi latihan yang
dihadiri dan total waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan seluruh program juga
dicatat.

Analisis Statistik

Karakteristik dasar dibandingkan dengan menggunakan uji chi square untuk

variabel kategorik dan uji T untuk variabel berkelanjutan. Apabila persebaran data
tidak normal makan uji mann-whitney digunakan. Perubahan rata-rata dibandingkan
antara kelompok yang menggunakan uji T dua sampel jika persebaran data normal dan
uji mann-whitney jika persebaran tidak merata. Karena kehilangan peneliti terhadap
penilaian lanjut penelitian cukup banyak, peneliti melakukan analisis sekunder
terhadap data yang ada menggunakan metode observasi terakhir yang dilakukan untuk
peserta yang tidak memiliki penilaian lanjutan. Kolerasi antara jumlah sesi yang
dihadiri dan peningkatan fungsi fisik dievaluasi menggunakan koefisien korelasi
spearman dengan nilai P<0.05 sehingga secara statistic dinilai signifikan. Kalkulasi
dilakukan dengan menggunakan SAS, versi 9.2 dan STATA software.

Kekuatan Statistik

Kekuatan statistik dari peneliti terdapat di kemampuan untuk mendeteksi

perbedaan antar grup di skala 36-RAND. Didasarkan pada rumus Cohen yang
memperkirakan ukuran sampel untuk eksperimen perbadingan antara dua kelompok
yang terbentuk secara acak dengan penilaian antara waktu ke waktu. Perkiraan ini
memiliki asumsi hipotesis tidak langsung (two tailed) dengan tingkat penolakan palsu
5% dan kekuatan statistik 80%. Atas dasar perhitungan tersebut, ukuran sampel pasien
per kelompok akan mendeteksi 10 poin perbedaan antara skor setelah intervensi dari
dua kelompok yang diberikan perlakuan berbeda.