SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan

sesungguhnya adalah para ahli waris dari almarhum : SAANIH
Meninggal dunia Pada tanggal : 19-11-2018, di Kp. Cisauk Girang,
Rt.001/05, Kel. Cisauk, Kec. Cisauk-Tangerang.
Sewaktu hidupnya bertempat tinggal di Kp. Cisauk Girang,
Rt.001/05, Kel. Cisauk, Kec. Cisauk-Tangerang.
Selama hidupnya SAANIH menikah dengan M. MASRI (Alm), dari hasil
pernikahan tersebut telah melahirkan (Empat) orang Anak, dengan ahli
waris sebagai berikut :
Para ahli waris
1. Nama : MAESAROH (anak Pertama), Umur 48 Tahun
Alamat : Kp. Cisauk Girang, Rt.001/05, Kel dan Kec. Cisauk-Tng
2. Nama : SITI MARIYAM (Anak Kedua) Umur 41 Tahun
Alamat : Kp. Cisauk Girang, Rt.001/05, Kel dan Kec. Cisauk-Tng
3. Nama : NURPAIJAH (Anak Ketiga) Umur 35 Tahun
Alamat : Kp. Kedokan, Rt.006/02, Desa Cibogo, Kec. Cisauk-Tng
4. Nama : SUDIRMAN (Anak Keempat) Umur 30 Tahun
Alamat : Kp. Pabuaran, Rt.004/03, DS. Pabuaran, Kec. Gunung
Sindur-Bogor

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya
dihadapan 2 (Dua) orang saksi dan apabila dikemudian hari terjadi
sesuatu, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan dari
segala tuntutan baik secara Perdata maupun Pidana terhadap aparat
pemerintah.
Cisauk, 12 Nopember 2018
Para Ahli Waris
1. MAESAROH (Anak Pertama)
2. SITI MARIYAM (Anak Kedua)
3. NURPAIJAH (Anak Ketiga)
4. SUDIRMAN (Anak Keempat)

Saksi-saksi

FADLILAH SYAEFUL ANWAR

TERCATAT DALAM BUKU REG. LURAH CISAUK

KECAMATAN CISAUK No. Reg :
No. Reg : Tanggal :
Tanggal :

FACHRUL ROZI,S,Sos,M.Si TATANG SURYANA,S.STP,M.Si

NIP : 196809161990081002 NIP : 198405122002121001
 SURAT KUASA WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris almarhumah : SAANIH

No N a m a Umur A l a m a t
Kp. Cisauk Girang, Rt.001/05, Kel. Cisauk
1 MAESAROH 48 th
Kec. Cisauk – Tangerang
Kp. Cisauk Girang, Rt.001/05, Kel. Cisauk
2 SITI MARIYAM 41 th
Kec. Cisauk – Tangerang
Kp. Kedokan, Rt.006/02, Desa Cibogo, Kec.
3 NURPAIJAH 35 th
Cisauk – Tangerang

Adalah sabagai ahli waris dari mendiang : SAANIH

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

N a m a : SUDIRMAN
Tempat.Tgl.lahir : Tangerang,10-02-1988
Pekerjaan : Sopir
A l a m a t : Kp. Pabuaran, Rt.004/03,Desa -
Pabuaran, Kec. Gunung Sindur-Bogor

Untuk mengurus dan menandatangani Akta Jual Beli Tanah, Persil :

57.b.D.III, Leter C/ Nomor : 1259, Luas : 114 M2, yang terletak di Kp.
Cisauk Girang, Rt.001/05, Kel. Cisauk, Kec. Cisauk-Tangerang.

Dan untuk menghadap pejabat, intansi-intansi, badan-badan, orang-

orang menerima dan memberikan penerangan dan memutuskan lain-lain
menandatangani perjanjian naskah atau surat-surat pemohon izin menerima
uang dan untuk menandatangani kwitansi atau tanda bukti penerimaan yang
sah mengajukan claim-claim atau lain-lain hal tidak satupun kecualinya
dan pada umumnya, mengurus dan menyelesaikan segala sesuatu yang
berhubungan dengan kuasa ini dalam arti yang seluas-luasnya dan
ditandatangani diatas meterai yang cukup serta dalam keadaan sehat
badan, waras pikiran dan tidak dipaksa oleh siapapun juga.

Cisauk,19 Nopember 2018

Yang menerima kuasa
1.MAESAROH 2. ITI MARIYAM

3. NURPAIJAH
SUDIRMAN

Cisauk, 2018
Lurah Cisauk
Camat Cisauk

FACHRUL ROZI,S,Sos,M.Si TATANG SURYANA,S.STP,M.Si

NIP : 196809161990081002 NIP : 198405122002121001