KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN

UNIVERSITAS TEUKU UMAR

MEULABOH, ACEH BARAT
Telpon. 0655-7003087
Laman : www.utu.ac.id, Email : Info@utu.ac.id Kode Pos : 23615

Nomor : /UN59/TU/2018 Alue Penyareng, 29 Oktober 2018

Lampiran : -
Hal : Nota Pemesanan

Yth. Pimpinan Nuansa Photo Copy

Di-
Jl. SM Raja (Samping Kampus STAIN)

Dengan hormat,
Bersama ini kami mintakan saudara agar dapat Menyediakan Keperluan ATK untuk acara
kegiatan Diskusi Ilmiah HIMAKESMAS Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Teuku
Umar di Universitas Teuku Umar Meulaboh Aceh Barat pada tanggal 1 November 2018
sebagaimana tertera di bawah ini :

No. Nama Barang Banyak Keterangan

1 Ketas A4 2 Rim
2 Tinta Hitam Epson 1 Buah
3 Bet Nama 30 Buah
4 Cetak Sertifikat 252 Buah
5 Amplop Surat 1 Kotak
6 Map Plastik 5 Buah
7 Map Batik 5 Buah

Segala Biaya dapat ditagih kepada kami melalui pemegang Kas/Bendahara setelah pekerjaan
tersebut selesai dikerjakan dan telah kami terima dengan baik dan sempurna.
Demikian yang dapat disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Universitas Teuku Umar

Dr. Ishak Hasan, M.Si

NIP. 196412311986091001
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN
UNIVERSITAS TEUKU UMAR
MEULABOH, ACEH BARAT
Telpon. 0655-7003087
Laman : www.utu.ac.id, Email : Info@utu.ac.id Kode Pos : 23615

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: /UN59/TU/2018
1. Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Delapan Belas
(31 Oktober 2018), kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
a. Nama : Muhammad Rizki Andika
Pekerjaan : Pimpinan Nuansa Photo Copy
Alamat : Jl. SM Raja (Samping Kampus STAIN)
Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”
b. Nama : Dr. Ishak Hasan, M.Si
Pekerjaan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Universitas Teuku Umar
Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”
2. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Berupa pengadaan ATK
pada tanggal 31 Oktober 2018 untuk acara Diskusi Ilmiah HIMAKESMAS Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Teuku Umar Periode 2018-2019 di Universitas Teuku
Umar sesuai dengan Nota Pesanan Nomor : /UN59/TU/2018 Tanggal 29 Oktober 2018.
No. Nama Barang Banyak Keterangan
1 Ketas A4 2 Rim
2 Tinta Hitam Epson 1 Buah
3 Bet Nama 30 Buah
4 Cetak Sertifikat 252 Buah
5 Amplop Surat 1 Kotak
6 Map Plastik 5 Buah
7 Map Batik 5 Buah
3. PIHAK KEDUA telah menerima Pekerjaan Pengadaan ATK tersebut dari PIHAK PERTAMA
dengan 100% baru, baik dan sempurna.
4. Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Meulaboh, 31 Oktober 2018

Yang Menerima PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. Ishak Hasan, M.Si MUHAMMAD RIZKI ANDIKA

NIP. 196412311986091001
Mengetahui,
Pejabat Pemeriksa Barang

ZAFHURI
NIP. 196910122003111005