You are on page 1of 115

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis Hasil analisis kebutuhan masyarakat
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang disediakan. sebagai dasar penetapan jenis-jenis
RUK yang disusun terdapat pelayanan, bukti pertemuan oleh tim
analisis kebutuhan masyarakat perencanaan untuk membahas
sebagai dasar penetapan jenis- analisis kebutuhan masyarakat yang
jenis pelayanan digunakan untuk dasar menetapkan
prioritas dan menyusun rencana
(RUK/Renstra)

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat. komunikasi dengan timbal balik dengan masyarakat
masyarakat

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan


harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui dan harapan masyarakaat yang
survei atau kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui kegiatan
survei dan/atau kegiatan lain

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Tahunan, RUK Hasil analisis kebutuhan RSB ada, RBA 2018 ada, lengkapi RBA 2017,
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dan RPK masyarakat. Bukti lokmin RPK 2017 ada, RBA 2017 lengkapi bukti bahwa
dengan melibatkan masyarakat dan sektor penyusunan RUK dan RPK dengan belum dapat ditunjukkan dalam proses perencanaan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi kehadiran lintas program dan lintas melibatkan lintas sektor dan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. sektor lintas program
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat penyusunan Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara perencanaan Puskesmas terdapat dengan visi, misi, puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, agenda paparan ka puskesmas ttg tupoksi puskesmas, penanggung
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas visi, misi, fungsi dan tupoksi dan hasil analisis jawab program
puskesmas, dan paparan hasil kebutuhan menyelaraskan
analisis kebutuhan masyarakat masyarakat rencana yang
sebagai dasar dalam penyusunan disusun dengan
RUK dan RPK visi misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat

Jumlah 0

Kriteria 1.1.2. SKOR


EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya umpan balik
aktif untuk memberikan umpan balik tentang masyarakat (survey, pertemuan,
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap kotak saran, keluhan, dsb)
pelayanan Puskesmas

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan analisis Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan umpan balik masyarakat mengidentifikasi
masyarakat untuk mendapat tanggapan
umpan balik dari masyarakat masyarakat thd
(lihat pada 1.1.1) mutu/kinerja
puskesmas

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dokumen bukti respons terhadap


terhadap mutu pelayanan dalam rangka umpan balik masyarakat, dan
memberikan kepuasan bagi pengguna pemanfaatan umpan balik pelanggan
pelayanan. untuk perencanaan

Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR


EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan pada lengkapi bukti-bukti
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan tingkat puskesmas maupun unit pertemuan pembahasan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk pelayanan/UKM membahas masalah (PDCA) di
perbaikan permasalahan dan proses tindak masing-masing unit
lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil pelayanan
identifikasi peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu kepala Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan puskesmas/penanggung jawab puskesmas
pemenuhan kebutuhan sumber daya UKM/UKP memberi pengarahan mendorong staf
kepada anak buah untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat


dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu berupa perubahan mekanisme kerja
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dan/atau penggunaan tehnologi
kepada pengguna pelayanan. untuk perbaikan mutu/kinerja
pelayanan

Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR


EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan (kalau RBA 2017 agar dilengkapi,
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan BLUD: rencana strategi juga dilengkapi tahapan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan bisnis) RUK Puskesmas capaian kinerja per bulan
masyarakat. (kalau BLUD: Rencana Bisnis baik pada RUK maupun
Anggaran) RPK

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang dengan rencana anggaran alokasi anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan dari Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan lokmin
lintas program dan lintas sektoral. perencanaan yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah


terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. RUK dan RPK
berisi program
kegiatan baik UKM
maupun UKP

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian agar dilengkapi rencana
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan capaian kinerja per bulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan RPK, baik pada RBA dan RPK,
Puskesmas. demikian juga rencana
kegiatan perbulan

Jumlah 0
Kriteria 1.1.5. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP monitoring Bukti-bukti pelaksanaan monitoring
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung kinerja kinerja sesuai dengan panduan dan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin SOP yang disusun: misalnya rapat,
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai lokmin bulanan, supervisi, audit
dengan perencanaan operasional. internal, dsb

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan monitoring
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan penetapan indikator prioritas menggunakan indikator yang
pencapaian hasil pelayanan. untuk monitoring dan menilai ditetapkan
kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala Puskesmas tentang bukti pelaksanaan monitoring dan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penetapan indikator prioritas tindak lanjutnya baik oleh kepala mekanisme
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas untuk monitoring dan menilai puskesmas maupun para montioring kinerja
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. kinerja penanggung jawab

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk melakukan Bukti perubahan rencana SK tentang mekanisme agar disusun SK tentang
terhadap perencanaan operasional jika revisi rencana operasional, operasional (jika diperlukan) dalam revisi perencanaan mekanisme revisi
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui lokakarya rapat lokakarya mini operasional belum disusun perencanaan operasional
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan mini
kebijakan pemerintah.

Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala Puskesmas ttg
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman jenis pelayanan yang
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi disediakan oleh Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada sosialisasi sudah lakukan sosialisasi ttg jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialisasi kepada pasien/sasaran dilakukan, catatan: surveior pelayanan dan kegiatan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang masyarakat/pelanggan tentang jenis-jenis akan menanyakan pada puskesmas kepada pasien,
disediakan tersebut. pelayanan yang pasien/sasaran sasaran, dan masyarakat
ada di puskesmas

Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR


EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian informasi wawancara
program maupun lintas sektoral mendapat lintas program dan lintas sektor dengan staf
informasi yang memadai tentang tujuan, tentang tujuan, sasaran, tugas puskesmas dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan pokok, fungsi, dan kegiatan lintas sektor untuk
Puskesmas puskesmas mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut Penilaian surveior wawancara pada hasil survei tentang
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program terhadap penyampaian informasi terhadap informasi pasien/sasaran kejelasan informasi dan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh kepada masyarakat, sasaran yang disampaikan program tentang ketepatan informasi sesuai
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak program, lintas program, lintas apakah mudah kejelasan dan kebutuhan agar dianalisis
terkait. sector dipahami ketepatan
informasi yang
diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program

Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang akses penilaian surveior wawancara
pelayanan terhadap petugas yang melayani thd kemudahan dengan pasien
program, dan akses terhadap akses: akses masuk apakah puskesmas
Puskesmas puskesmas, mudah dijangkau
kejelasan tanda
penunjuk arah

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada


kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pelayanan pasien program apakah
prosedur
pelayanan mudah
dan tidak berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan pelayanan evaluasi ketepatan jadual lakukan juga evaluasi untuk
ditentukan. terhadap jadual dan tindak lanjutnya UKM sudah dilakukan, ketepatan jadual
tetapi untuk UKP belum pelaksanaan pelayanan
dilakukan klinis

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam bentuk
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses perbaikan mekanisme kerja atau
terhadap masyarakat. penggunaan tehnologi

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan komunikasi
kemudahan akses masyarakat terhadap komunikasi dengan dengan masyarakat untuk
pelayanan. masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3) memfasilitasi kemudahan akses

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Bukti adanya media komunikasi


dan pelaksana untuk membantu pengguna yang disediakan dan rekam bukti
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai adanya komunikasi
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau
pelaksana

Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati jadual bagaimana proses
bersama. baik dalam pertemuan maupun menyepakati
pemberiahuan misalnya lewat telpon jadual pelayanan
atau surat menyurat. baik UKM
maupun UKP

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan Mengambil sampel evaluasi ketepatan jadual lengkapi evaluasi untuk
dan rencana yang disusun kegiatan apakah sesuai dengan jadual pelaksanaan sudah dilakukan untuk pelayanan UKP
jadwal program UKM dan UKM, tetapi belum untuk
bukti UKP
pelaksanaannya

Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR


EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi Wawancara
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi melalui minilokakarya lintas sector kepada kepala
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga dan lintas program, dan mekanisme puskesmas/penan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan lain sesuai dengan SOP yang ada ggung
pelayanan. jawab/koordinator
, dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komun
ikasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata naskah Bukti pendokumentasian prosedur belum semua dokumentasikan seluruh
kegiatan didokumentasikan. dan pencatatan kegiatan terdokumentasi dengan baik dokumen regulasi dan
dokument bukti
pelaksanaan kegiatan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian masalah


spesifik yang ada dalam proses dan tindak lanjutnya (bukti
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pelaksanaan upaya perbaikan yang
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi berkesinambungan dengan siklus
dan pencegahan agar tidak terulang kembali PDCA)

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak lanjut thd
yang potensial terjadi dalam proses masalah-masalah yang potensial
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan terjadi dalam penyelenggaran
upaya pencegahan. pelayanan (bukti pembahasan
masalah potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan kegiatan


mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar dan pelayanan Puskesmas, serta
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat kegiatan program dan
pihak terkait. pelayanan Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan alur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dalam pelaksanaan program dan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan Puskesmas (melalui
proses PDCA)

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pelaksana dengan penanggung komunikasi dan
membutuhkan jawab konsultasi staf
dengan atasan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi lihat EP 1
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi (lihat EP 1)

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang kewajiban lakukan observasi prosedur-prosedur tata agar dilengkapi sop tata
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga menjalankan tertib selama kegiatan tertib administrasi belum tertib: administrasi
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam survei bagaimana lengkap kepegawaian, administrasi
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan pelayanan pelaksanaan keuangan, administrasi
keterlambatan. dan administrasi prosedur, dan surat menyurat,
manajemen,ketersediaan, SOP ketertiban administrasi logistik, dsb
tentang penyelenggaraan dilakukan, dan bila
program, SOP tentang ada dukungan
penyelenggaraan pelayanan, tehnologi yang
SOP tentang tertib digunakan oleh
administrasi (misalnya tertib puskesmas dalam
administrasi surat menyurat, pelayanan
tertib adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil wawancara dengan Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas bukti-bukti yang ada dalam puskesmas dan
pelaksanaan para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja

Jumlah 0

Kriteria 1.2.6. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan masyarakat yang disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya dan 1.1.2)
Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana tindak
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti lanjut keluhan dan umpan balik
(lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut terhadap keluhan
dan umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut belum dilakukan agar dilakukan evaluasi
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2) terhadap tindak lanjut yang
sudah dilakukan

Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP penilaian Bukti pelaksanaan penilaian kinerja kebijakan, panduan belum lengkapi kebijakan,
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan disusun, SOP sudah disusun panduan, dan SOP evaluasi
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya berdasarkan evaluasi kinerja tetapi belum sesuai dengan kinerja sesuai dengan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas mekanisme evaluasi yang mekanisme yang dilakukan
sudah dilakukan di di puskesmas: laporan
puskesmas triwulan, audit internal,
pertemuan tinjauan
manajemen, lokmin
triwulan, lokmin tahunan
penilaian kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian dalam


meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya bentuk perbaikan kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-indikator Bukti pengumpulan data indicator SK indikator sudah ada, lengkapi indikator dengan
penilaian kinerja yang digunakan untuk kinerja tetapi belum masuk di indikator sasaran
penilaian kinerja dalamnya indikator sasaran keselamatan pasien, dan
keselamatan pasien indikator-indikator yang
diminta pada PMK 39/2016
dan PMK 43/2016

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, RUK, surveior mengambil tahapan pencapaian kinerja lengkapi pada RBA dan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai dan RPK dengan pentahapan sampel kegiatan baik pada RBA maupun RPK tahapan pencapaian
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas pencapaian indicator kinerja yang ada dalam RPK belum disusun kinerja bulanan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas yang jelas perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota dicocokan dengan
target-target SPM
dari Dinas
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan monitoring dan Kesehatan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan penilaian kinerja, hasil dan tindak
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya lanjutnya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR


EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja dan bukti
dan diumpan balikkan pada pihak terkait distribusi hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak terkait, misalnya
distribusi notulen rapat lokakarya
mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi
hasil RTM, distribusi hasil audit
internal, dsb

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingkan data kinerja


dengan acuan standar atau jika dimungkinkan terhadap standar dan kajibanding
dilakukan juga kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak
(benchmarking)dengan Puskesmas lain lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut penilaian kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dalam bentuk upaya perbaikian
Puskesmas kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Surveior melakukan pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya pengecekan apakah penilaian kinerja
RUK memuat data untuk
dan analisis perencanaan
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian kinerja dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan tindak lanjut kepada Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas yang mempertimbangkan tata pendirian Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan

tdd
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata ruang
tata ruang daerah daerah dalam pendirian
puskesmas
tdd
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan rasio
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan jumlah penduduk dan
pelayanan kesehatan ketersediaan pelayanan
tdd
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Bukti izin operasional
berlaku puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan surveior terhadap
bangunan yang permanen. bangunan puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik puskesmas apakah
tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd bangunan Pengamatan surveior terhadap
persyaratan lingkungan yang sehat. fisik puskesmas dan tindak pemenuhan bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan lingkungan sehat

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
minimal dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal ketersediaan ruangan
ketersediaan ruangan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan surveior thd


keamanan, dan kenyamanan. kemudahan akses, keamanan, dan
kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang dengan Pengamatan surveior thd
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- kebutuhan khusus dan tindak pengaturan ruang apakah
anak, dan orang usia lanjut lanjut dalam pengaturan ruang mengakomodasi orang dengan
kebutuhan khusus

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan tindaklanjut
kebutuhan terhadap kondisi prasaran
puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran puskesmas
terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan (sistem utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring,


pemeliharaan prasarana Puskesmas hasil monitoring

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring fungsi


prasarana Puskesmas yang ada prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut monitoring


monitoring
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan medis dan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis dan non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak lanjut

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


terhadap peralatan medis dan non medis pemeliharaan pemeliharaan peralatan medis
dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring, cek kondisi peralatan medis
pemeliharaan peralatan medis dan non hasil monitoring, dan tindak puskesmas, sebagai bukti bahwa
medis lanjut pemeliharaan dilakukan dengan
baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan monitoring
peralatan medis dan non medis fungsi, hasil monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan yang perlu daftar peralatan yang perlu agar disusun daftar
dan non medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi jadwal, dan bukti dikalibrasi belum disusun, peralatan yang perlu
pelaksanaan kalibrasi sudah ada usulan alat yang dikalibrasi (referensi lihat
akan dikalibrasi, belum ada pada PMK No 54/2015)
bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku memerlukan izin TDD
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil kepegawaian Kepala
kesehatan Puskesmas yang menunjukkan
bahwa kepala puskesmas
adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang Persyaratan


Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas,
yang dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala Puskesmas


Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil kepegawaian
penanggung jawab sesuai dengan yang dan persyaratan Kepala
ditetapkan. Puskesmas Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis kebutuhan ABK sudah dilakukan lengkapi hasil analisis
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan tenaga tetapi belum ada kebutuhan tenaga
yang disediakan kesimpulan ttg kebutuhan
tenaga

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk Kebijakan tentang Persyaratan


tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Hasil evaluasi pemenuhan bagaimana rencana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang kebutuhan tenaga terhadap pemenuhan kebutuhan
dipersyaratkan persyaratan, rencana tenaga
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Uraian tugas untuk tiap tenaga
tenaga yang bekerja di Puskesmas yang ada (uraian tugas untuk
tiap karyawan by name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Kelengkapan surat izin sesuai
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain yang dipersyaratkan dan
dipenuhi dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi Puskesmas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan yang ditetapkan oleh Kepala
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang


Penanggung jawab Program/Upaya penetapan Penanggung jawab
Puskesmas UKM dan UKP Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran SK Kepala amati proses koordinasi antar unit bagaimana proses alur komunikasi dan Lengkapi SK penanggung
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada Puskesmas tentang penetapan kerja selama pelaksanaan survei koordinasi dan koordinasi antar posisi jawab dengan lampiran
struktur penanggung jawab, diatur alur komunikasi yang ada dalam struktur yang mengatur alur
pertanggung jawaban dan dilaksanakan di belum ditetapkan komunikasi dan koordinasi
pelaporan, dan mekanisme puskesmas antar posisi yang ada dalam
pengarahan, komunikasi dan struktur
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian jabatan mulai dari uraian tugas tiap karyawan agar dilengkapi uraian
kewenangan yang berkait dengan struktur Kepala Puskesmas, Penanggung sudah disusun, tetapi uraian jabatan sesuai dengan
organisasi Puskesmas jawab program dan pelaksana jabatan belum disusun jabatan-jabatan apa saja
kegiatan sampai pada jabatan yang ada di puskesmas.
fungsional yang ada. Uraian Uraian jabatan berisi: uraian
jabatan tsb berisi: tugas, tugas, tanggung jawab, dan
wewenang, dan tanggung jawab wewenang

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan sosialisasi wawancara pada uraian tugas untuk lengkapi uraian tugas untuk
Upaya Puskesmas, dan karyawan uraian tugas, bukti pelaksanaan beberapa petugas ttg karyawan ada berisi tugas tiap karyawan dengan tugas
memahami tugas, tanggung jawab dan peran penjelasan uraian tugas kepada pemahaman thd uraian pokok dan fungsi (tidak integrasi dan tugas
dalam penyelenggaraan Program/Upaya karyawan baru tugas berisi tugas pokok, tugas tambahan, dan lakukan
Puskesmas. terintegrasi, dan tugas sosialisasi
tambahan), dan belum
disosialisasikan pada
karyawan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap penilaian karyawan
uraian tugas pelaksanaan uraian tugas berdasar uraian tugas sudah
dilakukan (menggunakan
form SKP), tetapi belum
dapat ditunjukkan bukti
untuk tiap karyawan, dan
isi penilaian belum sesuai
dengan yang ada pada
uraian tugas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah belum ada bukti dilakukan lakukan kajian thd struktur
organisasi Puskesmas secara periodik kajian terhadap struktur dilakukan pertemuan kajian thd struktur organisasi, lengkapi dengan
organisasi Puskesmas kajian thd struktur organisasi bukti pertemuan untuk
organisasi, kapan melakukan kajian, dan
dilakukan, dan lengkapi apa hasil kajiannya
bagaimana
proses/mekanismenya

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian belum ada bukti dilakukan lakukan tindak lanjut thd
perubahan/ penyempurnaan struktur struktur organisasi: usulan ke kajian thd struktur hasil kajian thd struktur
Dinas Kesehatan organisasi dan tindak lanjut organisasi
Kabupaten/Kota dan perubahan
struktur internal yang dapat
dilakukan oleh puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan kompetensi Kepala
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Penanggung jawab
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan program, dan Pelaksana
Pelaksana Kegiatan. kegiatan yang merupakan
bagian dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK Kepala
Puskesma

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola rencana pengembangan lengkapi dengan bukti-bukti


Puskesmas dan karyawan sesuai dengan ada, tetapi bukti usulan pengusulan untuk
standar kompetensi. Rencana pengembangan pengembangan belum dapat pengembangan karyawan
kompetensi ditunjukkan
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan, pemetaan pola ketenagaan sudah lengkapi pola ketenagaan
disusun berdasarkan kebutuhan kompetensi disusun, tetapi belum
dilengkapi dengan berapa
kebutuhan tenaga untuk
tiap jabatan

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen file kepegawaian belum lengkapi isi file
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, Kelengkapan file kepegawaian semua lengkap isinya kepegawaian sesuai dengan
pelatihan, keterampilan dan pengalaman untuk semua pegawai di standar isi file kepegawaian
Puskesmas yang update

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana sda sda, lengkapi dengan bukti-
pengembangan pengelola dan pelaksana pengembangan kompetensi bukti seminar, pelatihan,
pelayanan (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb
dsb)

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak lanjut evaluasi hasil pelatihan lengkapi bukti evaluasi hasil
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan terhadap penerapan hasil sudah dilakukan, tetapi pelatihan, dan
pelatihan belum dilakukan secara dokumentasikan dalam arsip
spesifik untuk tiap jenis kepegawaian karyawan
pelatihan yang diikuti

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kepala Puskesmas tentang
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya kewajiban mengikuti program
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang orientasi bagi Kepala
baru untuk mengikuti orientasi dan Puskesmas, Penanggung jawab
pelatihan. program dan pelaksana kegiatan
yang baru.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program wawancara pada
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, orientasi, orientasi karyawan baru ttg
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksanaan program
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia orientasi
kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala


Puskesmas, Penanggung jawab Upaya seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan memberikan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
pelatihan kesempatan pada
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. karyawan untuk
peningkatan
kompetensi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata SK Kepala Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan lokakarya wawancara pada lengkapi bukti pertemuan
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam visi, misi, tujuan dan tata nilai pembahasan visi, misi, tujuan, karyawan ttg proses penyusunan visi, misi,
penyelenggaraan pelayanan, Puskesmas dan tata nilai penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Upaya/Kegiatan Puskesmas tujuan, dan tata nilai

f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang sosialisasi visi, Bukti pelaksanaan sosialisasi pemahaman staf
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan misi, tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan tata nilai, terhadap tata nilai dan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan Puskesmas flyer, brosur yang berisi visi, tujuan puskesmas
masyarakat misi, tujuan dan tata nilai

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan peninjauan pernahkan dilakukan SOP peninjauan ulang ada, lakukan peninjauan ulang
tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa kembali tata nilai dan tujuan ulang tata nilai dan tujuan tinjauan ulang, kapan, tetapi belum ada bukti dan tindak lanjutnya
tata nilai dan tujuan relevan dengan Puskesmas penyelenggaraan program dan dan bagaimana dilakukan peninjauan ulang
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan mekanismenya visi, misi, tujuan, dan tata
nilai, dan tindak lanjutnya

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana melakukan SOP penilaian kinerja thd Buat SK ttg penilaian
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tentang penilaian kinerja kinerja yang dikaitkan dengan penilaian kinerja visi, misi, tujuan dan tata kinerja terhadap visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas. (tahunan) yang menjelaskan visi, misi, tujuan dan tata nilai apakah sejalan dengan nilai sudah disusun, tetapi tujuan, dan tata nilai:
dilakukannya penilaian Catatan:Form penilaian kinerja visi, misi, tujuan, dan tidak ada kejelasan kapan diktum kesatu: kinerja
kesesuaian pencapaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom tata nilai puskesmas harus dilakukan puskesmas wajib dinilai
puskesmas terhadap visi, misi, capaian kinerja dan kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan
tujuan, tata nilai Puskesmas thd visi, thd misi, thd tujuan, dan tata nilai puskesmas,
dan thd tata nilai diktum kedua: penilaian
kinerja terhadap visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
sebagaiman dimaksud pada
diktum kesatu, dilakukan
pada saat rapat tinjauan
manajemen. --> lengkapi
SOP rapat tinjauan
manajemen, ingat dalam
agenda rapat tinjuan
manajemen dimasukkan
agenda penilaian kinerja
terhadap visi, misi, tujuan,
dan tata nilai, lengkapi isi
notulen rapat tinjauan
manajemen

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Kebijakan yang mewajibkan bukti pelaksanaan pengarahan bagaimana pengarahan SOP pengarahan sudah Susun SK tentang
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan dilaksanakan pengarahan, oleh kepala puskesmas dan dilakukan oleh disusun, tetapi belum sesuai pengarahan yang isinya
mendukung Penanggung jawab Upaya panduan dan SOP pengarahan penanggung jawab pimpinan terhadap dengan apa yang mewajibkan kepala
Puskesmas dan pelaksana dalam oleh Kepala Puskesmas maupun anak buah dilaksanakan puskesmas dan para
menjalankan tugas dan tanggung jawab oleh Penanggung jawab penanggung
mereka. program dalam jawab/pemegang program
untuk melakukan
pengarahan. Lengkapi
dengan panduan
pengarahan, lengkapi
dengan SOP-SOP sesuai
yang ada pada tata laksana
dalam panduan

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan monitoring Bagaimaana proses
pelayanan untuk mencapai tujuan yang monitoring kinerja dan evaluasi dan evaluasi kinerja sesuai monitoring kinerja
ditetapkan. kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1) dengan SOP yang disusun dilakukan

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung SK ttg Struktur organisasi pada bukti penilaian/kajian struktur untuk tiap unit lengkapi struktur untuk tiap
jawab Upaya Puskesmas yang efektif. tiap-tiap UKM dan unbit-unit efektivitas struktur yang ada, belum dapat ditunjukkan, unit pelayanan/program,
pelayanan UKP dan tindak lanjutnya (lihat bukti penilaian efektivitas dan lengkapi bukti
2.3.3. EP 2) struktur untuk tiap unit pertemuan evaluasi thd
belum dapat ditunjukkan efektivitas dari struktur
yang disusun

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pencatatan dan pelaporan.
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.

Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Kebijakan yang menjelaskan belum ada ketentuan yang Buat SK yang isinya
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya bahwa pimpinan puskesmas, mewajibkan setiap memberi tanggungjawab
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk penanggung jawab, dan karyawan untuk untuk setiap karyawan
memfasilitasi kegiatan pembangunan pelaksana wajib memfasilitasi bertanggung jawab dalam dalam memfasilitasi
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan kegiatan pembangunan fasilitasi pembangunan pembangunan berwawasan
masyarakat mulai dari perencanaan, berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan kesehatan dan
pelaksanaan, dan evaluasi. pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP fasilitasi Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf SOP sudah disusun, tetapi Buat panduan fasilitasi
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam peran serta masyarakat dalam misalnya dalam pelaksanaan tentang kewajiban tidak sesuai dengan pembangunan berwawasan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pembangunan berwawasan SMD, MMD, dalam untuk memfasilitasi kegiatan yang dilakukan kesehatan dan
Upaya Puskesmas. kesehatan pembentukan UKBM, bukti peran serta pemberdayaan masyarakat
pelayanan konsulatasi masyarakat/pembanun (pada tata laksana agar
kesehatan jika dibutuhkan oleh gan berwawasan disebutkan mekanisme
masyarakat kesehatan fasilitasi, antara lain:
memfasilitasi pelaksanaan
SMD, memfasilitasi
pelaksanaan MMD,
memfasilitasi pembantukan
UKBM, melakukan
pembinaan UKBM, dan
memberikan konsultasi
kesehatan kepada
masyarakat ketika
masyarakat membutuhkan
konsultasi kesehatan pada
saat melaksanakan
pembangunan fisik. -->
lengkapi dengan SOP-SOP
sesuai dengan tata laksana
pada panduan

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan komunikasi bagaimana


masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya dengan masyarakat ttg penyampaian
Puskesmas. penyelenggaraan upaya informasi dari
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan puskesmas kepada
bukti-bukti SMD/MMD pd masyarakat, dan
2.3.8. EP 2) sebaliknya bagaimana
puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan bagaimana proses sudah dilakukan penilaian Lengkapi SK penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya instrumen tentang penilaian penilaian akuntabilitas penilaian akuntabilitas kinerja para penanggung akuntabilitas penanggung
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk kinerja Penanggung jawab para penanggung jawab program dan jawab yang isinya: diktum
kinerja para penanggung
mengetahui apakah tujuan pelayanan program dan Penanggung jawab jawab oleh pimpinan penanggung jawab kesatu: kepala puskesmas
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, pelayanan sebagai wujud jawab dan tindak lanjutnya puskesmas pelayanan klinis dengan wajib melakukan penilaian
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun akuntabilitas (bisa menggunakan SKP, tetapi akuntabilitas kinerja para
strategi pelayanan. menggunakan Sasaran kinerja regulasinya belum ada penanggung jawab paling
Pegawai) tidak setahun sekali, diktum
kedua: penilaian
akuntabilitas kinerja
sebagaimana dimaksud pada
diktum kesatu dilakukan
dengan menggunakan
sasaran kinerja pegawai
(SKP). Lengkapi dengan
bukti-bukti penilain kinerja
para penanggung jawab
dengan menggunakan SKP

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Kebijakan Kepala Puskesmas bagaimana proses kebijakan ttg pendelegasian lengkapi kebijakan ttg
pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan SOP tentang pendelegasian pendelengasian wewenang yang isinya pendelegasian wewenang,
dan/atau Penanggung jawab Upaya wewenang, dengan kriteria yang wewenang para adalah kriteria dan perbaiki SOP sesuai
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan jelas manajerial dilakukan, pendelegasian wewenang dengan kebijakan yang
apabila meninggalkan tugas. dan apa kriteria yang belum disusun, meskipun disusun
ditunakan dalam SOP pendelegasian
pendelegasian wewenang ada
wewenang

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pertemuan belum disusun susun Kebijakan (SK)
umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada tentang penyampaian umpan evaluasi kinerja. tentang penyampaian
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan balik (pelaporan) dari pelaksana Laporan/penyampaian umpan umpan balik dari anak buah
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kepada Penanggung jawab balik pelaksanaan program (pelaksana) kepada atasan,
kinerja dan tindak lanjut. program dan pimpinan kepada pimpinan dari para penanggung
Puskesmas untuk perbaikan jawab/pemegang program
kinerja. kepada kepala puskesmas.
Lengkapi dengan panduan,
dan SOP-SOPnya

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan program dan lintas sektor (ditanyakan dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas tentang identifikasi pihak-pihak wawancara lintas
diidentifikasi. terkait dalam penyelenggaran sektor) dan bagaimana
program dan kegiatan peran lintas program
Puskesmas (ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran masing- Bukti identifikasi peran
ditetapkan. masing pihak yang terkait masing-masing pihak terkait
(catatan SK peran lintas sektor
dapat diminta ditetapkan oleh
Camat)

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Bukti pelaksanaan koordinasi, bagaimana


koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pembinaan dan komunikasi pelaksanaan
melalui lokakarya mini pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program
maupun lintas sektor
dilakukan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Bukti evaluasi thd peran pihak Apakah peran lintas bukti evaluasi peran ada, Lengkapi bukti-bukti
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya terkait dalam upaya puskesmas sektor dan lintas tetapi tidak dapat pelaksanaan proses evaluasi
Puskesmas. (evaluasi misalnya dilakukan program dievaluasi, menjelaskan bagaimana thd peran lintas sektor dan
melalui forum rapat lokakarya kapan dilakukan, dan prosesnya dan belum dapat lintas program dalam
mini) bagaimana ditunjukkan bukti-bukti kegiatan puskesmas
melakukannya pelaksanaan proses evaluasi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR


EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya penyelenggaraan untuk masing-
Puskesmas dan kegiatan pelayanan masing Upaya Puskesmas
Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan kegiatan-


Puskesmas dan kegiatan pelayanan kegiatan Upaya Puskesmas baik
Puskesmas sesuai kebutuhan. UKM maupun UKP

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur Kebijakan, Pedoman, dan SOP


yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan SOP pengendalian rekaman
kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan pedoman, bukti pelaksanaan penyusunan Bagaimana proses
menyusun pedoman dan prosedur. panduan, kerangka acuan, dan pedoman dan SOP sesuai penyusunan
SOP (panduan/pedoman tata dengan prosedur yang disusun pedoman/panduan dan
naskah) SOP

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Kebijakan Kepala Puskesmas
komunikasi internal di semua tingkat tentang komunikasi internal.
manajemen. (komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi
informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal (lihat


1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Dokumentasi pelaksanaan
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan komunikasi internal dan
permasalahan dalam pelaksanaan bahasan yang dibahas
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian


didokumentasikan. pelaksanaan komunikasi
internal.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut rekomendasi
rekomendasi hasil komunikasi internal. hasil komunikasi internal.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Hasil kajian dampak kegiatan register risiko sudah perbaiki register risiko
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap puskesmas terhadap lingkungan disusun tetapi perlu dengan menggunakan
lingkungan. dan tindak lanjutnya (lihat ada disesuaikan formatnya format yang baku
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Kebijakan Kepala Puskesmas


pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan tentang penerapan pengelolaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan risiko akibat penyelenggaraan
Puskesmas. upaya puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut apakah pernah terjadi lihat ep 1 lihat ep 1
gangguan/dampak negatif terhadap terhadap ganggung/dampak kejadian akibat
lingkungan, untuk mencegah terjadinya negatif thd lingkungan dan penyelenggaraan
dampak tersebut. pencegahannya, yang pelayanan yang
dituangkan dalam register berdampak negatif
risiko. Bukti dokumentasi jika pada lingkungan atau
terjadi kejadian yang masyarakat ?
berdampak negatif terhadap Bagaimana analisis
lingkungan atau masyarakat dan tindak lanjutnya
dilakukan analisis dan tindak
lanjut (register risiko)

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan Daftar jejaring dan jaringan jaringan sudah lakukan identifikasi baik
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang Puskesma diidentifikasi, tetapi jejaring maupun jaringan
ada di wilayah kerja Puskesmas jejaring belum puskesmas
diidentifikasi
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan Program program pembinaan masih susun program pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pembinaan jaringan dan jejaring terbatas pada jaringan baik jaringan maupun
kesehatan dengan jadual dan penanggung fasilitas pelayanan kesehatan, jejaring, tuangkan dalam
jawab yang jelas jadual dan penanggung jawab kerangka acauan program
tiap kegiatan pembinaan pembinaan jaringan dan
(perencanaan program jejaring
pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan baru sebagian dilaksanakan laksanakan program
jejaring fasilitas pelayan kesehatan pembinaan jaringan dan jaringan ada yang pembinaan sesuai dengan
dilaksanakan sesuai rencana. jejaring diundang dalam rencana yang disusun
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas, pembinaan
tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti kegiatan evaluasi dan baru sebagain dilaksanakan laksanakan tindak lanjut thd
pembinaan bukti tindaklanjut kegiatan hasil pembinaan
pembinaan jejaring dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan Bukti pelaksanaan pembinaan baru sebagian dilaksanakan lakukan pendokumentasian
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan jaringan dan jejaring dan dengan baik sebagai bukti
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelaporannya pelaksanaan pembinaan dan
pelayanan kesehatan tindak lanjutnya

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Bukti pelaksanaan perhatikan dalam lokmin
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan minilokakarya perencanaan bulanan pastikan ada
pelaksana dalam pengelolaan anggaran untuk penyusunan program dan notulen ttg pembahasan
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran. Bukti keterlibatan penyerapan anggaran.
anggaran, penggunaan anggaran maupun penanggung jawab UKM dan Pastikan dalam notulen
monitoring penggunaan anggaran. UKP dalam monitoring dan rapat perencanaan ada
evaluasi capaian kinerja dan pembahasan tentang
penggunaan anggaran anggaran

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas dan


keuangan Puskesmas. tanggung jawab pengelola
keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Panduan penggunaan anggaran.
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran. Bukti pelaksanaan pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit penilaian kinerja Bukti pelaksanaan audit Pada SOP tertulis kepala perbaiki sop, susun
penilaian kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan. penilaian kinerja pengelola puskesmas membentuk tim instrumen audit pengelola
Puskesmas. keuangan audit keuangan, tetapi pada keuangan, dan lengkapi
kenyataan audit dilakukan bukti-bukti pelaksanaan
langsung oleh kepala audit
puskesmas

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja keuangan. belum dilakukan lakukan penilaian kinerja
keuangan. keuangan dengan
memperhatikan indikator
kinerja keuangan lembaga
BLUD, perhatikan ratio-
ratio keuangan dan
analisisnya

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK penetapan dan uraian tugas
dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan
pengelola keuangan. tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan keuangan, Bukti pengelolaan keuangan.
standar, peraturan yang berlaku dan rencana dokumen rencana anggaran, Bukti pemeriksaan/audit
anggaran yang disusun sesuai dengan dokumen proses pengelolaan keuangan yang dilakukan oleh
rencana operasional. keuangan. Kepala Puskesmas (yang juga
menyatakan kesesuaian/ketidak
sesuaian thd panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban


keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku. Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan tindak bukti pelaksanaan audit agar dilakukan audit
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. lanjut audit keuangan terhadap pengelolaan pengelolaan keuangan dan
keuangan belum dapat tindak lanjutnya
ditunjukkan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi SK Kepala Puskesmas tentang Bagaimana proses identifikasi data dan lengkapi identifikasi data
yang harus tersedia di Puskesmas. jenis data dan informasi yang pengelolaan data dan informasi sudah dilakukan, dan informasi termasuk
perlu disediakan di Puskesmas informasi di tetapi terbatas pada data untuk keperluan
puskesmas untuk perencanaan penyampaian informasi
pada masyarakat,

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan SOP sudah ada, tetapi lengkapi SOP pengumpulan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian data/informasi, SOP belum terinci untuk data, penyimpanan data, dan
kembali) data. pengelolaan data dan informasi: masing-masing jenis pencarian kembali data
SOP pengumpulan, data/informasi sesuai dengan jenis data
penyimpanan, dan retrieving yang harus disediakan
(pencarian kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis data. sda lengkapi SOP analisis data
diproses menjadi informasi. untuk tiap-tiap jenis data
yang disediakan

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SOP pelaporan dan distribusi sda lengkapi SOP distribusi data
informasi kepada pihak-pihak yang informasi untuk tiap tiap jenis data
membutuhkan dan berhak memperoleh yang disediakan
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan lakukan evaluasi thd
terhadap pengelolaan data dan informasi. (kinerja) pengelolaann data dan keseluruhan proses
informasi. pengelolaan data/informasi

Jumlah 0
KRITERIA 2.4.1. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala Puskesmas tentang mintalah beberapa belum dapat ditunjukkan lengkapi SK tentang hak
pengguna Puskesmas. hak dan kewajiban sasaran karyawan untuk dan kewajiban pasien dan
program dan pasien pengguna mensimulasikan SK tentang hak dan
pelayanan Puskesmas. tindakan mereka ketika kewajiban sasaran
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Brosur, leaflet, poster ttg hak tanyakan pada
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan dan kewajiban sasaran program pasien/masyarakat
kewajiban mereka. dan pasien/pengguna jasa tentang pemahaman
Puskesmas. Bukti pelaksanaan mereka ttentang hak dan
sosialisasi dan pemahaman kewajiban mereka
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang menyatakan kebijakan yang mengatur dalam kebijakan penetapan
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan kewajiban karyawan puskesmas kewajiban karyawan untuk hak dan kewajiban pasien
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban untuk memberikan pelayanan memperhatikan hak dan dan hak dan kewajibanan
pengguna. dengan memperhatikan hak dan kewajiban pasien/sasaran sasaran, ditambahkan dua
kewajiban dalam memberikan diktum yang menyatakan
masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan belum ada bahwa setiap karyawan
pelayanan mencerminkan dalam memberikan
perhatian terhadap hak dan pelayanan wajib
kewajiban pengguna, misalnya memperhatikan hak dan
hak akan privasi, hak untuk kewajiban pasien/sasaran,
dijaga kerahasiaan ditambahkan juga dalam
diktum: dalam menyusun
prosedur kerja wajib
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien/sasaran

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan Puskesmas, kesepakatan tentang peraturan menyusun dan menyepakati
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan internal yang berisi peraturan peraturan internal
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya bagi karyawan dalam
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan pelaksanaan Upaya Puskesmas
Puskesmas. dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Dalam notulen rapat dapat
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala Puskesmas tentang belum ditetapkan agar dibuat SK penunjukan
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan petugas yang diberi
kontrak/perjanjian kerja sama tanggung jawab mengelola
dengan pihak ketiga, SK kontrak kerja/PKS
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Dokumen kontrak/perjanjian


Sama yang jelas dan sesuai dengan kerja sama dengan pihak ketiga.
peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja lakukan pemeriksaan thd
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dokumen kontrak apakah
dilakukan, peran dan tanggung jawab memenuhi apa yang diminta pada
masing-masing pihak, personil yang EP 3
melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator dan standar Cek dalam dokumen kontrak lihat 2.5.1. ep 3
kinerja pada pihak ketiga dalam kinerja pada dokumen kontrak. kejelasan standar/indikator kinerja
melaksanakan kegiatan. pihak ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Bukti pelaksanaan belum dilakukan lakukan evaluasi thd kinerja
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga monitoringdan evaluasi kinerja pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja. pihak ketiga

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil sda lakukant tindak lanjut
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi kinerja terhadap hasil evaluasi
pihak ketiga kinerja pihak ketiga

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas dan
inventaris Puskesmas. tanggung jawab pengelola
barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana Program pemeliharaan dan pemeriksaan fasilitas ke seluruh
dan peralatan Puskesmas. bukti pelaksanaan program unit pelayanan di puskesmas
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke seluruh
peralatan sesuai program kerja. pemeliharaan unit pelayanan di puskesmas

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke seluruh
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan unit pelayanan di puskesmas
penyimpanan

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja kebersihan pemeriksaan fasilitas ke seluruh
Puskesmas. lingkungan puskesmas unit pelayanan di puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan kebersihan pemeriksaan fasilitas ke seluruh proses penanganan simulasi pelaksanaan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. lingkungan puskesmas unit pelayanan di puskesmas tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Program kerja pemeliharaan pemeriksaan kendaraan, terutama proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
baik roda empat maupun roda dua. kendaraan ambulans dan puskesling kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Bukti pelaksanaan


sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan
inventaris. pelaporan barang inventaris.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK Penanggung jawab SK tim mutu sudah ada tetapi perbaiki SK tim mutu
jawab manajemen mutu. mutu kurang tepat

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung SK Penanggung jawab sda lengkapi uraian tugas sesuai
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. mutu, dengan kejelasan dengan SK yang disusun
uraian tugas

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Pedoman mutu dan bukti pertemuan proses penyusunan
disusun bersama oleh Penanggung jawab kinerja penyusunan pedoman pedoman mutu
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan mutu
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama SK Kebijakan mutu dan bukti pertemuan proses penyusunan
dan dituangkan dalam pedoman (manual) tata nilai penyusunan kebijakan kebijakan mutu dan
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja mutu dan tata nilai tata nilai
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pertemuan bentuk-bentuk


Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan penggalangan komitmen komitmen dan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan Pernyataan komitmen keterlibatan dalam
mutu dan kinerja secara konsisten dan bersama upaya perbaikan
berkesinambungan. mutu dan kinerja

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan rencana program Program peningkatan Lengkapi program peningkatan
kinerja Puskesmas. perbaikan mutu dan mutu/kinerja puskesmas dan mutu/kinerja puskesmas dan
kinerja puskesamas keselamatan pasien sudah keselamatan pasien (lihat contoh)
disusun tetapi program kegiatan
belum mencakup semua yang
diminta pada standar bab 3, 6,
dan 9
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja bukti pelaksanaan bukti fisik baru sebagian dikerjakan laksanakan program sesuai
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana program kegiatan hasil upaya dengan yang direncanakan pada
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan perbaikan mutu dan perbaikan EP 1, lengkapi bukti-buktinya
tinjauan manajemen yang membahas kinerja kinerja, bukti yang
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu pelaksanaan pertemuan dilakukan
dilaksanakan. tinjauan manajemen

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas notulen pertemuan apa saja yang Sudah dilakukan, tetapi notulen lengkapi notulen rapat tinjauan
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil tinjauan manajemen, dibahas dalam belum lengkap manajemen secara lengkap
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan bukti tindak lanjut pertemuan tinjauan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan terhadap rekomendasi manajemen
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun pertemuan tinjauan
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta manajemen
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan bukti rekomendasi hasil


manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. pertemuan tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda tindak
lanjut yang dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab pemahaman tugas lakukan sosialisasi agar seluruh
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan dan kewajiban karyawan paham peran mereka
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk untuk dalam peningkatan mutu
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. meningkatkan
mutu dan kinerja

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif bukti keterlibatan intas peran lintas sektor lengkapi bukti-bukti keterlibatan
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. sektor dan lintas dan lintas program lintas sektor dalam perbaikan
program dalam dalam peningkatan mutu/kinerja puskesmas
peningkatan mutu dan mutu dan kinerja
kinerja

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak bukti tindaklanjut ide-ide yang sda
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja terhadap ide-ide dari pernah
Puskesmas ditindaklanjuti. lintas sektor dan lintas disampaikan dan
program dalam tindak lanjutnya
peningkatan mutu dan
kinerja

Jumlah 0
KRITERIA 3.1.4. SKOR
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan bukti pengumpulan data tampilan
digunakan untuk meningkatkan kinerja kinerja, bukti analisis, grafik data
Puskesmas. dan bukti tindak lanjut kinerja
dalam perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1. EP 5)

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Adanya SK tim audit, bukti pelaksanaan audit
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja Audit plan, kerangka dan tindak lanjut audit
dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator- acuan kegiatan audit dalam bentuk perbaikan
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit laporan audit internal audit sudah dilakukan, tetapi susun laporan audit, sampaikan
internal kepada Pimpinan Puskesmas, kepada kepala belum dapat ditunjukkan bukti kepada kepala puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan puskesmas, png jwb laporan audit kepada kepala distribusikan pada unit terkait
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mutu puskesmas dan unit terkait
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak lanjut proses tindak lanjut agar dilengkapi bukti-bukti tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. audit hasil audit lanjut audit

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan bukti dilaksanakan ada atau tidak tidak ada yang perlu dirujuk ke
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat rujukan untuk masalah adanya masalah Dinas Kesehatan Kabupaten,
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. yang tidak dapat yang dirujuk ke karena dapat diatasi sendiri
diselesaikan sendiri Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan Kebijakan, panduan, SOP bagaimana
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. untuk mendapat umpan mekanisme untuk
balik dari penggunan mendapat
(lihat 1.1.1. EP 3 dan masukan/umpan
1.1.2. dan 1.2.6) balik dari
pengguna

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui bukti pelaksanaan


forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk survei, bukti adanya
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan umpan balik dari forum-
pengguna terpenuhi. forum pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis dan tindak
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan lanjut terhadap masukan
ditindaklanjuti. atau umpan balik dari
pengguna

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan indikator lihat pada 1.3.1
dikumpulkan secara periodik untuk menilai mutu dan kinerja (lihat
peningkatan kinerja pelayanan. 1.3.1)

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut bukti tindak lanjut hasil


sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan pengukuran indikator
kinerja penyelenggaraan pelayanan dan hasil-hasil
pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1
dan 1.3.2.)

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif SOP sudah disusun tetapi belum perbaiki SOP tindakan korektif
terhadap masalah/ketidak benar
sesuaian

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif sda perbaiki SOP tindakan preventif
terhadap masalah yang
berpotensi terjadi

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang bukti tindak lanjut lengkapi bukti-bukti tindak lanjut
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk dalam bentuk koreksi, thd masalah/masalah yang
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan tindakan korektif, dan potensial terjadi
preventif. tindakan preventif

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding bukti proses
Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun penyusunan rencana
rencana kaji banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen kajibanding ada bukti proses
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan penyusunan instrumen
pelaksana menyusun instrumen kaji banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai bukti pelaksanaan


dengan rencana kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis hasil
mengidentifikasi peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji bukti pelaksanaan
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam tindak lanjut
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program kajibanding
dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji bukti evaluasi belum dilakukan lakukan evaluasi terhadap
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan kajibanding keseluruhan kegiatan kajibanding

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
harapan masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
masyarakat, dan individu yang merupakan masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, jawab/koordinator
sasaran kegiatan. kegiatan UKM. kelompok masyarakat, dan program) melakukan
individu yang merupakan identifikasi kebutuhan dan
sasaran kegiatan UKM harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang
masyarakat, kelompok masyarakat, dan kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
individu yang merupakan sasaran kegiatan masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
dilengkapi dengan kerangka acuan, UKM (instrumen pendataan
metode dan instrumen, cara analisis yang keluarga, instrumen SMD,
disusun oleh Penanggung jawab UKM instrumen survei, dsb)
Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Bukti Catatan hasil analisis


sebagai masukan untuk penyusunan dan identifikasi kebutuhan
kegiatan. kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan Rencana (Kerangka acuan)


oleh Kepala Puskesmas bersama dengan kegiatan program UKM yang
Penanggung jawab UKM Puskesmas ditetapkan oleh kepala
dengan mengacu pada pedoman dan hasil Puskesmas
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan Check saat wawancara
dikomunikasikan kepada masyarakat, sosialisasi kegiatan kepada lintas sektor/tokoh
kelompok masyarakat, maupun individu masyarakat, kelompok masyarakat
yang menjadi sasaran. masyarakat, dan sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan Check saat observasi Check saat wawancara
dikomunikasikan dan dikoordinasikan komunikasi lintas program komunikasi dan koordinasi lapangan lintas sektor
kepada lintas program dan lintas sektor dan lintas sektor. lintas program dan lintas
terkait sesuai dengan pedoman sektor
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM tiap program UKM kebutuhan masyarakat menyusun usulan rencana
Puskesmas. (perhatikan dalam usulan sebagai dasar untuk kegiatan tiap-tiap UKM,
perencanaan tiap-tiap UKM menentukan jenis-jenis apakah kegiatan disusun
yang menjadi bahan kegiatan yang diusulkan berdasarkan analisis
penyusunan RUK Puskesmas, pada tiap program UKM kebutuhan masyarakat
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kerangka acuan untuk
jawab UKM Puskesmas menyusun memperoleh umpan balik
kerangka acuan untuk memperoleh umpan (asupan) dari masyarakat
balik dari masyarakat dan sasaran tentang pelaksanaan program
program tentang pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM.
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi
didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan Bukti pelaksanaan
balik dari masyarakat maupun sasaran pembahasan, hasil
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan, tindak lanjut
jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas pembahasan.
program, dan jika diperlukan dengan
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Bukti perbaikan rencana
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan pelaksanaan program
kegiatan. kegiatan UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan
terhadap perbaikan rencana maupun evaluasi terhadap perbaikan
pelaksanaan kegiatan. yang dilakukan
Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi masalah,
UKM Puskesmas, dan Pelaksana perubahan
mengidentifikasi permasalahan dalam regulasi/kebijakan
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan pemerintah, perubahan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, tehnologi, perubahan
pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan yang
pedoman/acuan. terkait dengan pelayanan
puskesmas (forum untuk
melakukan identifikasi
misalnya dapat dilakukan
dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal
tahun)
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi peluang-
UKM Puskesmas, dan Pelaksana peluang perbaikan inovatif
melakukan identifikasi peluang-peluang untuk mengatasi masalah
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan atau tidak tercapainya
kegiatan untuk mengatasi permasalahan kinerja
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan Bukti pembahasan melalui
dibahas melalui forum-forum komunikasi forum-forum komunikasi
atau pertemuan pembahasan dengan dengan masyarakat, sasaran
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas kegiatan UKM, lintas
program dan lintas sektor terkait. program, dan lintas sektor.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas direncanakan, program inovasi,
dilaksanakan, dan dievaluasi. monitoring dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi,
terhadap inovasi kegiatan dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
dikomunikasikan kepada lintas program, program inovasi. puskesmas, penanggung
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan jawab/koordinator
Kabupaten/Kota. program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan Jadual kegiatan, rencana
sesuai dengan rencana. program kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Jadual pelaksanaan
pelaksana yang kompeten. kegiatan dengan kejelasan
petugas yang bertanggung
jawab, check kompetensi
petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan
diinformasikan kepada sasaran. penyampaian jadual Tanyakan pada
kegiatan kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Bukti evaluasi ketepatan
jadwal yang ditetapkan. waktu pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian Check saat wawancara
kepada masyarakat, kelompok informasi kepada lintas sektor
masyarakat, individu yang menjadi masyarakat, kelompok
sasaran. masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian
disampaikan kepada lintas program informasi kepada lintas Check pada saat
terkait. program terkait wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan Bukti penyampaian Check saat wawancara
kepada lintas sektor terkait. informasi kepada lintas lintas sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan sektor terkait tentang
Bukti evaluasi
informasi yang disampaikan kepada pemberian informasi
sasaran, lintas program, dan lintas sektor kepada sasaran, lintas
terkait. program, dan lintas sektor
terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
evaluasi penyampaian informasi. terhadap evaluasi
penyampaian informasi
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
kegiatan UKM Puskesmas memastikan lanjutnya terhadap penanggung
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
yang mudah diakses oleh masyarakat. untuk memastikan program bagaimana
ketepatan waktu dan memastikan waktu dan
pelaksanaan UKM tempat pelaksanaan
Puskesmas, kemudahan kegiatan UKM
akses terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Hasil evaluasi tentang
metode dan teknologi yang dikenal oleh metode dan teknologi
masyarakat atau sasaran. dalam pelaksanaan
program, dan tindak
lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
dikomunikasi dengan jelas kepada kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
masyarakat. penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana alur/tahapan
Lihat juga jadwal kegiatan dikomunikasikan
sosialisasi, daftar hadir, kepada mereka
notulen dalam
mengkomunikasikan alur
dan tahapan program
kegiatan UKM dengan
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses Hasil evaluasi terhadap
masyarakat dan/atau sasaran terhadap akses.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
EP 5 Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut thd
evaluasi akses masyarakat dan/atau evaluasi akses
sasaran terhadap kegiatan dalam
EP 6 pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti Bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika penyampaian informasi informasi kepada pihak
terjadi perubahan diberikan dengan jelas tentang waktu dan tempat terkait tentang waktu dan
dan mudah diakses oleh masyarakat dan pelaksanaan, termasuk jika tempat pelaksanaan
sasaran kegiatan UKM terjadi perubahan jadwal. kegiatan, termasuk jika
Bukti evaluasi tentang terjadi perubahan.
kejelasan dan kemudahan Bagaimana Penanggung
masyarakat/sasaran jawab/koordinator
mengakses informasi dari program mengetahui
puskesmas tentang kegiatan bahwa informasi yang
UKM, waktu dan tempat disampaikan jelas dan
pelaksanaan kegiatan UKM mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara
SOP tentang penyusunan
untuk menyepakati waktu dan tempat
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
pelaksanaan kegiatan yang
dan/atau sasaran.
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang penyusunan
untuk menyepakati waktu dan tempat jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas pelaksanaan kegiatan yang
program dan lintas sektor terkait. mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil


memonitor pelaksanaan kegiatan tepat pelaksanaan monitoring
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan ketepatan waktu, sasaran,
tempat yang direncanakan. dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil
melakukan evaluasi terhadap ketepatan pelaksanaan evaluasi
waktu, ketepatan sasaran dan tempat ketepatan waktu, sasaran,
pelaksanaan. dan tempat pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut hasil
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah evaluasi. 0

KRITERIA 4.2.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi masalah Tanyakan pada Kepala
UKM Puskesmas, dan pelaksana dan hambatan pelaksanaan Puskesmas, penanggung
mengidentifikasi permasalahan dan kegiatan UKM. jawab/koordinator
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan analisis


UKM Puskesmas, dan Pelaksana masalah dan hambatan,
melakukan analisis terhadap permasalahan rencana tindak lanjut.
dan hambatan dalam pelaksanaan. (bukti PDCA)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana tindak lanjut
dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut perbaikan terhadap masalah
untuk mengatasi masalah dan hambatan yang dianalisis (bukti
dalam pelaksanaan kegiatan. PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak
dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut perbaikan (bukti
lanjut. PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dilaksanaakannya
dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan evaluasi terhadap tindak
tindak lanjut yang dilakukan. lanjut perbaikan (bukti
Jumlah 0
PDCA)

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi yang digunakan
masyarakat/sasaran. untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media


komunikasi untuk memberikan umpan komunikasi yang digunakan
balik terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti analisis keluhan.
UKM Puskesmas dan Pelaksana (bukti PDCA)
melakukan analisis terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas, dan Pelaksana lanjut terhadap keluhan.
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti PDCA)
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti penyampaian
UKM Puskesmas, dan pelaksana informasi tentang umpan Tanyakan pada Kepala
memberikan informasi umpan balik balik dan tindak lanjut Puskesmas dan para
kepada masyarakat atau sasaran tentang terhadap keluhan. penanggung jawab
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk bagaimana menyampaikan
menanggapi keluhan. umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
indikator dan target pencapaian tentang indikator dan target
berdasarkan pedoman/acuan. pencapaian kinerja UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil pengumpulan data
dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
berdasarkan indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk tiap UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis pencapaian
UKM Puskesmas, dan Pelaksana indikator pencapaian untuk
melakukan analisis terhadap capaian kegiatan tiap UKM.
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas, dan Pelaksana lanjut.
menindaklanjuti hasil analisis dalam
EP 5 bentuk upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis
didokumentasikan. dan tindak lanjut terhadap
capaian kinerja
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan
kompetensi Penanggung jawab UKM persyaratan kompetensi
Puskesmas sesuai dengan pedoman Penanggung jawab UKM
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Penanggung jawab UKM
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM kompetensi para
Puskesmas. penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan


analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4
peningkatan kompetensi Penanggung jawab EP 2)
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung orientasi yang ditetapkan
jawab maupun Pelaksana yang baru oleh Kepala Puskesmas.
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan Tanyakan pada kepala
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi tindak lanjut terhadap puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan orientasi. bagaimana
Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai SK/Ketetapan tentang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Tujuan, sasaran, tata nilai
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, komunikasi tujuan, wawancara lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi
dan lintas dan
sektor. Lakukan cross check
informasi yang diberikan kepada sasaran, tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
pelaksana, lintas program dan lintas sektor sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
terkait untuk memastikan informasi tersebut sasaran, dan tata nilai. informasi yang
dipahami dengan baik. disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana pembinaan pelaksana bagaimana
dalam melaksanakan kegiatan. pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan berisi: penjelasan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan, pelaksana pembinaan
dan tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan


dengan jadwal yang disepakati dan pada pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan. pembinaan dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan
lintas program dan lintas sektor terkait. bukti sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas pada penangung
kegiatan kepada lintas program dan lintas program dan lintas jawab program
sektor terkait. sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya


lintas sektor terkait yang disepakati bersama kesepakatan peran lintas
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM program dan lintas
Puskesmas. sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan


melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan komunikasi
program dan lintas sektor. dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap
melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, tindak lanjut.
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksana untuk
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi memfasilitasi peran serta
pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka


menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Dokumentasi Tanyakan pada saat
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
Puskesmas. keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
melakukan komunikasi dengan masyarakat masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
dan sasaran, melalui media komunikasi yang UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
ditetapkan. 1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti Identifikasi
Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan UKM
masyarakat serta kontribusi swasta. Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
Jumlah 0 #DIV/0!

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK Puskesmas dengan
dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas,
dalam RPK Puskesmas. dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari sumber pembiayaan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya untuk tiap kegiatan
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan
disusun oleh Penanggung jawab UKM tiap program UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. program UKM.
Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2. SKOR


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan
dilakukan dan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran bagaimana
sasaran dalam penyusunan RUK. melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini
UKM Puskesmas membahas hasil kajian penyusunan RPK yang
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian salah satu agendanya
kebutuhan dan harapan sasaran dalam adalah pembahasan
penyusunan RPK. hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada


dengan memperhatikan usulan masyarakat kegiatan apakah sesuai penanggung
atau sasaran. dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan,
monitoring oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan monitoring
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lokakarya mini bulanan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor untuk
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, melakukan penyesuaian
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan rencana kegiatan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan berdasar hasil
harapan masyarakat atau sasaran. monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil
didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan hasil pembahasan jika
didokumentasikan. terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab. (lihat
Puskesmas. 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan
oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian
dan kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Kelengkpan isi uraian
integrasi. tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan Check pemahaman
pengemban tugas sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian


kepada pengemban tugas. uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan
program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian jawab/koordinator
tugas. UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring


melakukan monitoring terhadap pelaksana terhadap para pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian dalam pelaksanaan
tugas. uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika


pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terjadi penyimpangan
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas terhadap penanggung
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator
monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika


pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap para pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dalam pelaksanaan
monitoring. uraian tugas

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala tentang periode kajian proses kajian ulang
Puskesmas. ulang uraian tugas uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh kajian ulang thd uraian
penangung jawab dan pelaksana. tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian tugas
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik program maupun lintas
lintas program maupun lintas sektor untuk sektor dan peran
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan masing-masing. (lihat
pelaksanaan UKM Puskesmas. 2.3.10)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas


bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program Puskesmas.
program terkait. (lihat 2.3.10)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas


bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi sektor untuk tiap
peran masing-masing lintas sektor terkait. program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program pertemuan lintas
dan pertemuan lintas sektor. program dan lintas
sektor.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 2.3.1, dan 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
melakukan komunikasi kepada pelaksana, komunikasi lintas proses koordinasi dan
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. program dan lintas komunikasi dilakukan
sektor. baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan sda


pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut, dan tindak
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian


format dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. (lihat 1.1.5)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan


monitoring. bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur UKM memahami
monitoring. kebijakan dan
prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring. Tanyakan pada para
melaksanakan monitoring sesuai dengan penanggung jawab
ketentuan yang berlaku. bagaimana
pelaksanaan
monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi terhadap
dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur
monitoring.
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi UKM memahami
kinerja. kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan evaluasi
UKM kinerja dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala
UKM Puskesmas melakukan monitoring monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan puskesmas,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
monitoring yang jawab/koordinator
disusun oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak


perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan lanjut hasil monitoring
kegiatan. pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindak
lanjut.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7. pengarahan oleh
EP 1) penanggung jawab
dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
melakukan kajian secara periodik terhadap monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut tindak lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
didokumentasikan dan dilaporkan kepada kajian dan pelaksanaan
Kepala Puskesmas. tindak lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan penilaian
Puskesmas. kinerja.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Bukti hasil penilaian
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja: dapat dilihat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur pada laporan kinerja,
penilaian kinerja. lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan


paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil


didokumentasikan, dan dilaporkan. penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak Check pemahaman
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada sasaran
program UKM
Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata SK aturan, tata nilai,
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam
Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas (tata nilai
Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan Check pemahaman
Pelaksana memahami aturan tersebut. internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan bagaimana aturan tata karyawan dalam
aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan melaksankan
dengan evaluasi aturan/tata nilai
karyawan thd uraian dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd


melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan karyawan dalam
aturan tersebut. melaksanakan
aturan/tata nilai
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung bukti pertemuan peran dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan komitmen, peningkatan mutu
bukti pernyataan komitemen, dan kinerja UKM
meningkatkan kinerja pengelolaan dan bukti keterlibatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara kegiatan peningkatan mutu
berkesinambungan. dan kinerja UKM

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan


peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman tentang simulasi penerapan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan pemahaman UKM
UKM Puskesmas. terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program


rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti pelaksanaan Wawancara pada


memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, PDCA dan hasil-hasil kegiatan kepala puskesmas
inovatif yang dilakukan bagaimana cara
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk memberikan peluang
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan inovasi. Wawancara
UKM Puskesmas. kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya

Jumlah 0
KRITERIA 6.1.2. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan pembahasan
capaian kinerja dan tindak
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. lanjutnya

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan penilaian Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan kinerja digunakan dalam
evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti-bukti keterlibatan


Pelaksana menunjukkan komitmen untuk dalam peningkatan kinerja
(PDCA)
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti adanya pertemuan


dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan tindak
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian lanjutnya berdasar hasil
kinerja. analisis kinerja

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti kegiatan PDCA yang


dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja dilakukan oleh masing-
masing program UKM
secara berkesinambungan.

Jumlah 0 #REF!

KRITERIA 6.1.3. SKOR


EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor bukti pelaksanaan lokmin
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi lintas program dan lintas
sektor
kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat lokakarya mini, Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan perhatikan usulan-usulan wawancara lintas
yang disampaikan dalam sektor maupun
kinerja. rapat lintas sektor wawancara pimpinan
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti keteribatan lintas sda
berperan aktif dalam penyusunan rencana program dan lintas sektor
dalam lokakarya mini
perbaikan kinerja. monitoring dan penilaian
kinerja dan tindak lanjutnya

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti keterlibatan lintas sda
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan program dan lintas sektor
dalam kegiatan perbaikan
kinerja. kinerja UKM

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan bukti pelaksanaan survei, dan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya bukti masukan dari LSM
maupun sasaran program
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh bukti pelaksanaan


masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan tokoh
masyarakat> LSM, dan
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan sasaran untuk memberikan
perbaikan kinerja. masukan perbaikan kinerja
UKM

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti kehadiran dan


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan wakil
perencanaan perbaikan kinerja. dari sasaran dalam
perencanaan perbaikan
kinerja UKM

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti keterlibatan tokoh


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam masyarakat, LSM, dan
sasaran dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja UKM

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan bukti-bukti dokumentasi


sesuai prosedur yang ditetapkan. perbaikan kinerja (PDCA)

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan bukti sosialisasi perbaikan apakah kegiatan


kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor kinerja kepada pelaksana, perbaikan kinerja
lintas program, dan lintas disosialisasikan
terkait. sektor kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kajibanding
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti analisis hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tindak lanjut kajibanding
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan evaluasi
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. kajibanding

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan evaluasi


melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja terhadap tindak lanjut
pebrikan kinerja yang
setelah dilakukan kaji banding. dilakukan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA
7.1.1. FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pemahaman petugas ttg
prosedur tersebut. pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran
prosedur pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg
yang ditetapkan. leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey pelanggan Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Bukti pelaksanaan pertemuan
puas pembahasan hasil survey dan complain
pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak
lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran. pendaftaran pendaftaran, perhatikan
proses identifikasi
pasien, dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran Media informasi di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi terhadap penyampaian wawancara pada pasien:
pendaftaran memperoleh informasi sesuai informasi di tempat pendaftaran apakah pasien mendapatkan
dengan yang dibutuhkan informasi sesuai yang
mereka butuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, poster, ketersediaan wawancara pada pasien:
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) informasi tentang sarana pelayanan, apakah mudah mendapat
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat antara lain tarif, jenis pelayanan, informasi seperti yang
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk diminta pada EP 3
dan informasi lain yang dibutuhkan Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook (catatan) tanggapan petugas
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada ketika diminta informasi oleh pelanggan.
petugas Hasil evaluasi terhadap tanggapan
petugas atas permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi
dengan fasilitas rujukan lain tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan informasi
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan media informasi ttg hak
diinformasikan selama proses pendaftaran dan kewajiban pasien
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak dan kewajiban proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg
diperhatikan oleh petugas selama proses pasien/pelanggan pada petugas jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien pelayanan yang
pendaftaran memperhatikan hak dan memperhatikan hak
kewajiban pasien dan kewajiban pasien

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan


petugas memahami hak dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
masing-masing informasi ttg hak dan kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan persyaratan kompetensi pemahaman petugas simulasi petugas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak petugas pendaftaran, bukti pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
pasien/ keluarga pasien pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien pelayanan
kewajiban pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan kompetensi petugas, pola


ruang pendaftaran ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses


ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran: keramahan,
pelanggan sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit pelayanan klinis koordinasi
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi hak dan kewajiban Proses pemberian pelayanan
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas pasien baik kepada pasien (misal brosur, yang memperhatikan hak
dalam proses pemberian pelayanan di leaflet, poster) maupun karyawan (misal dan kewajiban pasien
Puskesmas melalui rapat)

Jumlah 0
KRITERIA 7.1.4. SKOR
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. pemahaman petugas ttg
klinis yang dipahami oleh petugas Hasil evaluasi pemahaman petugas prosedur pelayanan klinis
tentang alur pelayanan

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti penyampaian informasi ttg wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan tahapan pelayanan klinis kepada pasien pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis tahapan/prosedur pelayanan

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman tentang


Puskesmas berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan pelayanan kesehatan yang bekerjasama
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) rujukan konsultatif,
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, identifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Bukti upaya tindak lanjut untuk
atau membatasi hambatan pada waktu pasien mengatasi jika ada pasien dengan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut


untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis (screening)
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada
kompeten untuk melakukan kajian kondisi ketenagaan yang memberikan dengan persyaratan kompetensi
pelayanan klinis

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP asuhan observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:
standar profesi dan standar asuhan keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
yang lain tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan pelayanan klinis agar telaah rekam medis tertutup
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak maupun terbuka: dilihat
melakukan pengulangan yang tidak perlu baik pencatatan yang tertib thd
dalam pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan penunjang
pemberian terapi. SOP pengkajian dtindakan dan pengobatan
mencerminkan pencegahan pengulangan yang yang diberikan
tidak perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang menetapkan informasi yang Bukti pelaksanaan pertemuan dan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus harus ada pada rekam medis kesepakatan isi rekam medis
dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang memuat informasi apa telaah rekam medis tertutup
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian saja yang harus diperoleh selama proses maupun terbuka:Isi rekam
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan pengkajian medis meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan Koordinasi dan komunikasi dalam pengamatan proses proses koordinasi antar
kesehatan yang lain untuk menjamin komunikasi tentang informasi kajian kepada pelayanan tercatat dalam rekam medis koordinasi dalam pemberian petugas pemberi pelayanan
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut petugas/unit terkait pelayanan, telaah rekam klinis dan dengan petugas
secara tepat waktu medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses simulasi pelaksanaan
melaksanakan proses triase untuk ruang gawat darurat/ruang triasi triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan pelayanan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti


kriteria ini. sertifikat kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan
kebutuhan. memprioritaskan pasien triase
berdasar urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan tempat rujukan untuk menerima rujukan) menunjukkan kondisi stabil jika pasien dalam kondisi
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi pada saat dirujuk (telaah tidak stabil
rekam medis)

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan STR, SIP, SIK
yang profesional dan kompeten petugas pemberi asuhan pelayanan klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas
profesional untuk melakukan kajian jika SOP penangan kasus yang membutuhkan kasus yang ditangani antar bagaimana penanganan
diperlukan penanganan secara tim penanganan secara tim antar profesi bila profesi pasien yang memerlukan
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan pendekatan tim, misalnya
kesehatan masyarakat/home care) pelayanan kasus tb baru, kasus DHF,
klinis memuat :”jika diperlukan pananganan dsb
secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar
profesi”

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP pendelegasian wewenang klinis


wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila petugas, jika tidak tersedia tenaga kesehatan kerangka acuan pelatihan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional profesional yang memenuhi syarat
yang memenuhi persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris peralatan klinis di
yang memadai untuk melakukan pengkajian Dokumen eksternal: Standar peralatan
awal pasien secara paripurna klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan peralatan

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi
tempat pelayanan peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana,
digunakan menjamin keamanan pasien dan pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang dan peralatan.Bukti pengecekan
petugas perlu disterilkan. peralatan yang telah disterilisasi.ukti
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, monitoring penggunaan peralatan
dan kebijakan menjamin keamanan peralatan disposable
yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang
disposable.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan
untuk menyusun rencana layanan medis dan penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan rencana layanan medis. SOP penyusunan
penanganan secara tim. rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pemahaman petugas
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan pelayanan klinis, dan prosedur tentang kbeijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana layanan medis, dan prosedur penyusunan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu rencana asuhan
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan rencana terapi/rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur (bukti pelaksanaan audit klinis)

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut terhadap hasil
ketidaksesuaian antara rencana layanan evaluasi/audit klinis
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan rencana
melibatkan pasien dalam menyusun rencana asuhan: keterlibatan pasien
layanan dalam penyusunan rencana
asuhan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada rekam medis kelengkapan SOAP pada
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin telaah rekam medis
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat Bukti kajian kebutuhan biologis,
mempertimbangkan kebutuhan biologis, bagaimana proses penyusunan rencana layanan psikologis, social, spiritual, dan tata nilai
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai dilakukan dengan mempertimbangkan dalam rekam medis pasien
budaya pasien kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien. Form kajian
kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai dalam rekam medis pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak dan apakah ada pilihan bagi
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk kewajiban pasien yang di dalamnya memuat pasien untuk memilih
memilih tenaga/ profesi kesehatan hak untuk memilih tenaga kesehatan jika tenaga kesehatan yang
dimungkinkan memberi pelayanan
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan bukti pelaksanaan layanan dengan proses pelayanan dengan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga dengan pendekatan tim pendekatan tim pendekatan tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Dokumentasi SOAP dari berbagai bukti SOAP pada telaah
tahapan waktu yang jelas disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis dan tahapan
rekam medis waktu pelayanan
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai
dengan mempertimbangkan efisiensi dengan berbagai disiplin praktisi klinis
pemanfaatan sumber daya manusia yang terkait dalam rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Bukti identifikasi risiko pada saat kajian Proses kajian awal pada
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun pasien pasien
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti catatan risiko pengobatan dalam Proses edukasi pasien ttg
diinformasikan rekam medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko
efek samping dan risiko pengobatan pengobatan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada rekam medis


didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan pendidikan pasien pada
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. rekam medis
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed consent Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan informed consent pasien/praktisi klinis ttg
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang pelaksanaan informed
akan dilakukan consent

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang memerlukan informed


medis/pengobatan tertentu yang berisiko consent, dan formulir informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP informed consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
terhadap pelaksanaan informed consent. pelaksanaan informed consent (audit thd
pelaksanaan informed consent)
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam
jejaring fasilitas rujukan panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan pasien (cocokan dengan Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
kebutuhan pasien untuk menjamin kriteria rujukan rujukan, jika pada saat klinis ttg bagaimana proses
kelangsungan layanan survei ada pasien yang rujukan dilakukan, kriteria
dirujuk ke faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan


keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk faskes yang menjadi tujuan rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0
KRITERIA 7.5.2. SKOR
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi proses Mintalah praktisi klinis
dengan cara yang mudah dipahami oleh rujukan, jika pada saat untuk mensimulasikan
pasien/keluarga pasien survei ada pasien yang proses rujukan (berikan
dirujuk ke faskes yang lain, skenario kasus)
perhatikan cata
penyampaian kepada
pasien/keluarga

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Bukti catatan rujukan dalam rekam sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan medis apakah meliputi yang diminta informasi)
rujukan harus dilakukan pada EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian kerjasama dengan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan fasilitas rujukan
asuhan
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume klinis pada pasien rujukan
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume klinis apakah
memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume klinis apakah
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan memuat prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan sda, periksa isi resume klinis apakah
akan pelayanan lebih lanjut apakah mengatur isi resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan Bukti dalam rekam medis kegiatan Bagaimana proses rujukan
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang apakah ada ketentuan untuk melakukan monitoring pasien pada rujukan pada pasien kritis
kompeten. monitoring kondisi pasien pada pasien yang langsung
dirujuk

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. apakah ada persyaratan kompetensi untuk staf yang kompeten mendampingi, adakah
petugas klinis yang mendampingi selama proses kriteria tertentu untuk
rujukan petugas yang boleh
mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang digunakan untuk menyusun
mengacu pada pedoman dan prosedur yang PPK maupun SOP klinis
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan audit/compliance thd Tanyakan acuan yang
pedoman dan prosedur yang berlaku SOP digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan SOAP pada rekam Observasi pada saat
layanan medis, cocokan kesesuaian dengan pelayanan pasien
kondisi pasien (pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP pada rekam
didokumentasikan medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko tinggi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan


penanganan pasien gawat darurat (emergensi) tentang penanganan pasien gawat darurat,SOP
penanganan pasien gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan
penanganan pasien berisiko tinggi tentang penanganan pasien berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain,
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia jika tidak tersedia pelayanan gawat
pelayanan gawat darurat 24 jam darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya universal thd infeksi dan penanganan pasien
infeksi yang mungkin diperoleh akibat berisiko tinggi
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh obat/cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena (jika proses pemberian
ada kasus) obat/cairan intravena

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi
menilai pelaksanaan layanan klinis. pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Bukti pelaksanaan monitoring dan Tanyakan bagaimana
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun evaluasi terhadap layanan klinis dengan proses monitoring dan
kualitatif menggunakan indikator yang ditetapkan evaluasi layanan klinis

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil pengumpulan indikator
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd indikator yang
dikumpulkan dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan analisis hasil monitoring/evaluasi
klinis pelayanan klinis
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat
pasien selama pelaksanaan asuhan 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis
menindaklanjuti keluhan tersebut dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6.
EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6.
ditindaklanjuti EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pelanggan
pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan memuat kewajiban untuk menghindari mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu, antara lain pengulangan yang tidak
dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam perlu
medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan pedoman pelayanan klinis juga memuat proses/upaya untuk
kewajiban untuk menjamin kesinambungan menjamin kesinambungan
dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang pelayanan pada pasien
berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan layanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan pendokumentasian rekam Tanyakan bagaimana
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, medis baik tindakan, pengobatan integrasi pelayanan klinis
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak maupun pemeriksaan penunjang sebagai dan penunjang untuk
perlu. upaya untuk mencegah pengulangan mencegah terjadinya
yang tidak perl pengulangan yang tidak
perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan keluarganya melanjutkan pengobatan Form penyampaian informasi jika proses jika pasien dilakukan oleh petugas,
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak menolak atau tidak melanjutkan menolak/tidak melanjutkan jika pasien
melanjutkan pengobatan. pengobatan dan form penolakan atau pengobatan menolak/tidak
tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti melanjutkan
form yang terisi jika ada pasien yang pengobatan (berikan
menolak atau tidak melanjutkan skenario kasus)
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi penyampaian tanyakan informasi apa saja
memberitahukan pasien dan keluarganya informasi jika pasien menolak/tidak yang disampaikan petugas
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. melanjutkan pengobatan pada pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. sda sda sda
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan pelayanan sesuai dengan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah petugas yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang dan sedasi di Puskesmas. SK tentang jenis-jenis
jelas sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK
tentang persyaratan tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan monitoring dalam Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi rekam medis anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
pasien selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan dalam rekam medis
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis
pasien anestesi/sedasi yang dilakukan
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR


EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor melakukan membuktikan pelaksanaan kajian
kajian sebelum melaksanakan pembedahan sebelum dilakukan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor merencanakan membuktikan adanya rencana asuhan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. tindakan bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang Tanyakan pada dokter
melakukan pembedahan minor menjelaskan membuktikan adanya penjelasan oleh bagaimana proses asesmen,
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi rencana pembedahan,
alternatif kepada pasien/keluarga pasien postensial, dan alternatif kepada tindakan pembedahan, dan
pasien/keluarga penyampaian informasi
pada pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed consent pada kasus


mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pembedahan (lihat pada saat telaah
pasien rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan rekam medis berisi laporan
rekam medis operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan rekam medis berisi
menerus selama dan segera setelah monitoring selama dan setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam pembedahan
medis
Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat Bukti catatan dalam rekam medis thd
mencakup aspek penyuluhan kesehatan kewajiban praktisi klinis untuk melakukan pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga pasien penyuluhan dan pendidikan pasien. pasien/keluarga
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan dalam rekam medis thd
mencakup informasi mengenai penyakit, pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek pasien/keluarga yang berisi sebagaimana
etika di Puskesmas dan PHBS. diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, dan cek lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien catatan ttg metoda yang digunakan pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi dalam memberikan pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan pasien (surveior dapat
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang penyuluhan/pendidikan pada pasien pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien memberikan skenario
tidak bisa membaca metoda dan media yang mempunyai kasus)
digunakan keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd efektivitas


penyampaian informasi kepada penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi/pendidikan/penyuluhan pada
berperan aktif dalam proses layanan dan pasien (cek dalam rekam medis apakah
memahami konsekuensi layanan yang ada catatan petugas menanyakan
diberikan pemahaman thd apa yang disampaikan)

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lakukan observasi proses
pasien tersedia secara reguler penyediaan makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan diit pasien
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan asesmen status gizi pasien
gizi dan kebutuhan pasien pada rekam medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah jika disediakan variasi
maka makanan yang diberikan konsisten menu, disesuaikan dengan kebutuhan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan kondisi pasien/hasil asesmen status
gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan dalam rekam medis ttg Lakukan wawancara pada
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut edukasi pasien terkait dengan pasien/keluarga dan petugas
menyediakan makanan bagi pasien. pembatasan diit (pada kasus-kasus yang gizi: apakah dan bagaimana
memerlukan pembatasan diit), jika edukasi tentang diit
keluarga menyediakan makanan sendiri diberikan pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa
makanan sendiri

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan makanan dan distribusi proses penyiapan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan mencerminkan upaya mengurangi apakah mengurangi risiko
pembusukan risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan


mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan distribusi makanan, Tanyakan pada pasien
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan catatan pelaksanaan kegiatan distribusi dan petugas gizi, jika
khusus makanan ada permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusu

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. pasien dengan risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
merencanakan, memberikan dan memonitor pasien dengan risiko nutrisi
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan monitoring status gizi
dimonitor pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan dalam rekam medis ttg
dalam rekam medis respons pasien thd asuhan gizi yang
diberikan
Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan dan tindak lanjut
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut yang berhak/bertanggung jawab untuk
memulangkan pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan klinis yang memuat
menetapkan saat pemulangan dan/tindak kriteria pemulangan dan/tindak lanjut pasien
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik balik
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien yang Bukti penyampaian informasi tentang
penanganan bagi pasien yang memerlukan memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin (dan penyediaan) alternative pelayanan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak dilakukan pada pasien yang semestinya dirujuk
mungkin dilakukan tatapi tidak mungkin dirujuk
Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Bukti pemberian informasi tentang
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas tindak lanjut layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau rujukan
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Bukti bahwa pasien paham tentang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga informasi yang diberikan (dapat berupa
pasien paraf pada form informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi didalamnya memuat penyampaian informasi penyampaian informasi tindak lanjut
tersebut tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan pada saat pemulangan/rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat Bukti dilakukan identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat
transportasi, petugas kompeten yang kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam rekam medis yang tanyakan pada petugas
dapat menyediakan pelayanan rujukan menyatakan informasisebagaimana apakah tersedia peluang
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi diminta pada EP 2 sudah diberikan untuk memilih sarana
informasi yang memadai dan diberi rujukan dan bagaimana
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan informasi ttg pilihan tsb
yang diinginkan disampaikan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria
SOP rujukan kriteria rujukan rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. FAKTA DAN


Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium
Puskesmas yang tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan, persyaratan
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan kompetensi, ketentuan jam
dan jam buka pelayanan buka pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
5
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi
analis/petugas yang terlatih dan analis/petugas Pemenuhan persyaratan
berpengalaman laboratorium kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
10 kompetensi yang ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
terlatih dan berpengalaman melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalama
n
10
Jumlah 35

KRITERIA 8.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan laboratorium
spesimen, pengambilan dan penyimpan dan SOP permintaan
spesimen pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan
dan penyimpanan
specimen
5
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium 10 laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Bukti monitoring kepatuhan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut terhadap prosedur pelayanan
10 lab, dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti Hasil evaluasi dan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan tindak lanjut hasil evaluasi
laboratorium 10
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab
pemeriksaan di luar jam kerja (pada (didalamnya termasuk
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas kebijakan pelayanan di
yang menyediakan pelayanan di luar jam luar jam kerja) dan SOP
kerja) pelayanan di luar jam
kerja
10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan lab
spesimen sputum, darah dan lainnya) (didalamnya termasuk
kebijakan pemeriksaan
lab yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan
laboratorium yang
5 berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan lab bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri (didalamnya termasuk APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) SOP
kesehatan dan
keselamatan kerja bagi
petugas
5
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring penggunaan
penggunaan alat pelindung diri dan APD dan tindak lanjutnya
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 5
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis berbahaya dan beracun,
hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan reagen
laboratorium 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak lakukan observasi tanyakan pada petugas
terhadap pengelolaan limbah medis apakah lanjut thd pengelolaan limbah pembuangan limbah bagaimana proses
sesuai dengan prosedur lab pengelolaan limbah
0
lab
Jumlah 80

KRITERIA 8.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Kebijakan pelayanan lab
yang diharapkan untuk laporan hasil memuat waktu
pemeriksaan. penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
10 pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Bukti Hasil pemantauan
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pelaporan hasil pemeriksaan
diukur. 0 lab yang urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Bukti Hasil pemantauan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pelaporan hasil pemeriksaan
pasien 0 laboratorium
Jumlah 10

KRITERIA 8.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan kolaboratif
mengembangkan prosedur untuk pelaporan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan kriteria
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik yang kritis, hasil lab yang krities, dan
menyusun prosedur pelaporan
hasil lab kritis
5
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
0 kritis untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Panduan/SOP pelaporan
dan kepada siapa hasil yang kritis dari hasil pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan laboratorium yang kritis,
memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis
dilaporkan
10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP pelaporan
hasil lab kritis
menyebutkan bagaimana
pencatatan hasil lab kritis
tersebut pada rekam
0 medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Bukti monitoring
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan hasil lab kritis,
monitoring tindak lanjut monitoring,
rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
0
Jumlah 15

KRITERIA 8.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Kebijakan pelayana lab
lain yang harus tersedia memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan lab
tidak tersedia memuat juga tentang
menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk
5 melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi distribusi reagensia reagen sesuai
penyimpanan dan distribusi yang ada pada dengan prosedur
kemasan 5
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk bukti evaluasi dan tindak
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi, lanjut thd pengelolaan reagen
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 0
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan
secara lengkap dan akurat 10 reagensia sesuai prosedur
Jumlah 30

KRITERIA 8.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang rentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap nilai yang menjadi
pemeriksaan yang dilaksanakan rujukan hasil pemeriksaan
5
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan dilaporkan 5 mencantumkan rentang nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang laboratorium luar
rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada dokumen
10 PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan Hasil
berkala seperlunya evaluasi rentang nilai dan
0 tindak lanjut
Jumlah 20

KRITERIA 8.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
5
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan kalibarasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh dan catatan validasi
pihak yang kompeten sesuai prosedur 5 instrumen
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau
5 validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan 5
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak lab proses rujukan lab ke
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas luar
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
5
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI dan
pemantapan mutu internal dan eksternal 10 PME
Jumlah 45

KRITERIA 8.1.8. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka acuan/rencana Bukti pelaksanaan program
laboratorium yang mengatur risiko program
keselamatan yang potensial di laboratorium keselamatan/keamanan
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium,
laboratorium.
5
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Program mutu puskesmas
dan Keselamatan Pasien
di Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
5 laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan program bukti pelaporan pelaksanaan
pelaksanaan program keselamatan kepada keselamatan dan SOP program keselamatan
pengelola program keselamatan di Puskesmas pelaporan insiden pelayanan lab
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila keselamatan pasien di
terjadi insiden keselamatan laboratorium,.
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan pelayanan lab
tentang penanganan dan pembuangan bahan didalamnya memuat
berbahaya kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Bukti pelaksanaan
lanjut risiko keselamatan di laboratorium manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
0 pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan orientasi
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan untuk prosedur dan praktik
kerja 5 keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan pendidikan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan dan pelatihan bagi petugas lab
penggunaan bahan berbahaya yang baru, jika ada prosedur baru atau
maupun peralatan yang baru. penggunaan bahan berbahaya
atau peralatan yang baru
10
Jumlah 45

KRITERIA 8.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Kebijakan/Panduan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan pelayanan farmasi, yang
penggunaan obat didalamnya memuat
metoda untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat
5
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan
dan penggunaan obat 5 penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab
jawab 10 pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang didalamnya
seharusnya ada memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan
harus dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)

5
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Kebijakan pelayanan
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada farmasi yang di dalamnya
Puskesmas yang memberikan pelayanan memuat jam buka
gawat darurat pelayanan farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24
jam
10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia formularium obat
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
ketersediaan obat dibandingkan dengan lanjut ketersediaan obat
formularium 5 terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd formularium
5
Jumlah 55

KRITERIA 8.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang
siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan
menyediakan obat dengan persyaratan yang farmasi yang didalamnya
jelas memuat tentang petugas
yang berhak menyediakan
obat
10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Kebijakan pelayanan
kewenangan dalam penyediaan obat tidak faramasi yang didalamnya
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat memuat ketentuan tentang
pelatihan khusus petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Kebijakan pelayanan
pemesanan, dan pengelolaan obat farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
5 pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Kebijakan pelayanan
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa farmasi yang didalamnya
kepada pasien memuat tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat pada
pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,

5
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas pengawasan dan tindak lanjut
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur puskesmas thd hasil
5
pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Kebijakan pelayanan
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu faramasi yang didalamnya
(misal psikotropika dan narkotika) memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan
narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika
5
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
Kebijakan pelayanan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
farmasi yang didalamnya
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
memuat ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain pengendalian penggunaan obat psiktropika dan penyimpanan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan psikotropika dan narkotika psikotropika dan
secara ketat 10
narkotika narkotika
Jumlah 70

KRITERIA 8.2.3. SKOR


EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
5 farmasi yang didalamnya
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan memuat tenteng lakukan observasi
persyaratan persyaratan penyimpanan penyimpanan obat:
obat. SOP penyimpanan penyimpanan di
obat tempat pelayanan,
gudang obat
10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat yang
dengan label obat yang jelas (mencakup memuat sebagaimana diminat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan pada EP 3
frekuensi penggunaannya) 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi
penggunaan obat yang memadai dengan pada saat pemberian
bahasa yang dapat dimengerti oleh obat pada pasien
pasien/keluarga pasien apakah disertai
penjelasan
menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien
10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi
kemungkinan terjadi efek samping obat atau pada saat pemberian
efek yang tidak diharapkan obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi
penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
10
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan, SOP
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak penanganan obat
10
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat
kebijakan dan prosedur. 10 kadaluwaras/rusak
Jumlah 75

KRITERIA 8.2.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat 10 samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek samping
dalam rekam medis 5 obat dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan farmasi yang didalamnya
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat memuat ketentuan tentang
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, KTD,
5
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut terhdap
ditindaklanjuti dan didokumentasikan kejadian efek samping obat
dan KTD
5
Jumlah 25

KRITERIA 8.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan KNC
10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan kesalahan pemberian
dilaporkan tepat waktu menggunakan obat dan KNC
prosedur baku
10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian obat
(lihat juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti perbaikan
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki jika terjadi kesalahan
proses pengelolaan dan pelayanan obat. pemberian obat dan KNC
0
Jumlah 30

KRITERIA 8.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi pada
segera untuk memenuhi kebutuhan yang unti pelayanan
bersifat emergensi
10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian memuat ketentuan tentang
penyediaan dan
penyimpanan, monitoring
dan penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan, monitoring,
dan penggantian obat-
obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat
emergensi di unit
pelayanan
10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan monitoring
secara tepat waktu sesuai kebijakan dan penggantian obat
Puskesmas setelah digunakan atau bila emergensi
kedaluwarsa atau rusak 10
Jumlah 30

KRITERIA 8.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta oleh
peraturan yang berlaku. peraturan perundangan.
Dokumen eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd pelayanan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan radiodiagnostik, termasuk di
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang dalamnya: monitoring
didalamnya memuat juga compliance rate prosedur
tentang jenis-jenis pelayanan radiodiagnostik
pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan radiodiagnostik
10
Jumlah 20

KRITERIA 8.3.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka acuan/panduan Bukti pelaksanaan program
mengatur risiko keamanan dan antisipasi program dan SOP pengamanan radiasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar pengamanan radiasi
unit kerja 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Cek apakah program Bukti pelaksanaan
program keselamatan di Puskesmas, dan keamanan dan keselamatan program
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali pelayanan radiodiagnotik
setahun atau bila ada kejadian masuk dalam program mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien
10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan pelayanan
mengatur dan memenuhi standar terkait, radiodiagnostik dan SOP
undang-undang dan peraturan yang berlaku. pelayanan radiodiagnostik
yang sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku
10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK dan SOP penangan
mengatur penanganan dan pembuangan dan pembuangan bahan
bahan infeksius dan berbahaya. 10 infeksius dan berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang SOP manajemen risiko Bukti pelaksanaan FMEA dan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau pelayanan penyusunan register risiko
peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiodiagnostik, SOP pelayanan radiodiagnostik
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang penggunaan peralatan
sejenis) khusus untuk mengurangi
10 risiko radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program
radiodiagnostik diberi orientasi tentang orientasi pelayanan orientasi
prosedur dan praktik keselamatan 10 radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru dan bahan berbahaya prosedur baru atau bahan
berbahaya baru yang
digunakan
10
Jumlah 70

KRITERIA 8.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab
pemeriksaan diagnostik dan petugas pemeriksaan
10 radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan Bukti pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik pemeriksaan oleh tenaga yang
kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
10 petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh
yang memadai menginterpretasi hasil petugas yang kompeten
pemeriksaan. 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan laporan
memverifikasi dan membuat laporan hasil oleh petugas yang kompeten
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan kebutuhan
untuk memenuhi kebutuhan pasien staf (cek dengan pola
10 ketenagaan)
Jumlah 50

KRITERIA 8.3.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. SK tentang ketetapan
kerangka waktu pelaporan
10 hasil pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan tindak
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjut monitoring thd
lanjuti ketepatan waktu pelaporan
hasil
10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil monitoring
dalam kerangka waktu untuk memenuhi apakah memenuhi kerangka
kebutuhan pasien waktu yang ditetapkan
10
Jumlah 30

KRITERIA 8.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program bukti pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan
10 radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
10 testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan perawatan
peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan tindak
lanjut termasuk monitoring dan lanjut thd program
tindak lanjut pemeliharaan
10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi pelaksanaan
semua testing, perawatan dan kalibrasi testing, perawatan, dan
peralatan 10 kalibrasi
Jumlah 60

KRITERIA 8.3.6. SKOR


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan perbekalan
10 yang harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Hasil evaluasi terhadap
penting lain tersedia ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
10 yang lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Bukti monitoring cek penyimpanan
didistribusi sesuai dengan pedoman penyimpanan dan distribusi dan distribusi
10 sesuai dengan SOP perbekalan
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil monitoring.evaluasi, dan
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada semua
lengkap dan akurat 10 perbekalan
Jumlah 50

KRITERIA 8.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian
petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
10
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring
mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan kebijakan dan prosedur, pelayanan hasil monitoring dan tindak
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP- lanjut
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
disediakan
10
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan monitoring
melakukan pengawasan administrasi ketertiban adminstrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Rencana program Bukti pelaksanaan program
mempertahankan program kontrol mutu pengendalian mutu pengendalian mutu,
ditetapkan dan dilaksanakan. pelayanan radiodiagnostik pelaporan, tindak lanjut
(yang terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau Hasil pemantauan dan review
dan me-review pelayanan radiologi yang pelayanan radiologi, tindak
disediakan lanjut hasil pemantauan dan
10 review
Jumlah 60

KRITERIA 8.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Rencana program Bukti pelaksanaan program Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. pengendalian mutu control mutu bagaimana kontrol
radiodiagnostik mutu dilakukan
dalam pelayanan
radiodiganostik
10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
metode tes. rencana program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi metoda
tes
10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan
10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan
kekurangan
10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program control mutu
perbaikan. termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan
10
Jumlah 50

KRITERIA 8.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten kode klasifikasi diagnosis (pada waktu telaah rekam
dan sistematis dan terminologi yang medis, bagaimana
digunakan penggunaan kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi
10 yang digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh kode klasifikasi diagnosis
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) dan terminologi yang
digunakan
0
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
5
Jumlah 15

KRITERIA 8.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap
rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis,
dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis
10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
dan tanggung jawab kepada praktisi kesehatan
yang boleh mengakses
10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja Tanyakan pada
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan yang dapat petugas rekam medis
prosedur mengakses rekam tentang siapa saja
medis yang berhak
mengakses rekam
medis, dan
bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau pedoman
keamanan informasi pengelolaan rekam medis
bahwa ada ketentuan
bahwa hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
10
Jumlah 40

KRITERIA 8.4.3. SKOR


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Kebijakan pengelolaan lakukan observasi Tanyakan pada
setiap pasien dengan metoda identifikasi rekam medis yang bagaimana cara petugas rekam medis
yang baku didalamnya berisi identifikasi rekam bagaimana
ketentuan tentang keharus medis. Lakukan cara/metoda
tiap pasien mempunyai observasi apakah identifikasi rekam
satu rekam medis dan setiap pasien medis
metode identifikasi pasien mempunyai rekam
(minimal dua cara medis
identifikasi yang relative
tidak berubah)

5
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Cek apakah dalam
dokumentasi memudahkan petugas untuk Kebijakan pengelolaan
menemukan rekam pasien tepat waktu rekam medis didalamnya
maupun untuk mencatat pelayanan yang memuat tentang sistem
diberikan kepada pasien pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Cek apakah dalam
berkas rekam medis dengan kejelasan masa Kebijakan pengelolaan
retensi sesuai peraturan perundangan yang rekam medis didalamnya
berlaku. berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
10 medis
Jumlah 25

KRITERIA 8.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek apakah dalam Cek pada telaah rekam medis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan Kebijakan pengelolaan kelengkapan diagnosis,
kontinuitas asuhan yang diberikan rekam medis didalamnya pengobatan, hasil pengobatan,
memuat tentang ketentuan dan kontinuitas asuhan
tentang isi rekam medis (SOAP)
5
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan tindak
5 lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis 5 kerahasiaan rekam medis
Jumlah 15

KRITERIA 8.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan fisik
lingkungan puskesmas. puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan
dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
secara periodik oleh petugas yang diberi utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
tanggung jawab 10
pemantauan
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran
10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SK dan SOP pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
5
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual Pelaksanaan inspeksi,
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat pemantauan, pemeliharaan,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan dan perbaikan alat sesuai
5 prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Dokumen pelaksanaan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan pemeliharaan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah dan perbaikan
dilakukan. 5
Jumlah 45

KRITERIA 8.5.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan pengelolaan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan bahan berbahaya dan SOP
penggunaan bahan berbahaya inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
10 berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan
berbahaya pembuangan limbah
10 berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan peletakan/penyimpa bagaimana
dan prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya.Bukti pemantauan nan bahan berbahaya penanganan jika
terhadap pelaksanaan terjadi tumpahan, ada
penanganan bahan berbahaya jika terjadi paparan thd
bahan berbahaya
5
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan penangana
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan limbah berbahaya. Bukti
dan prosedur penanganan limbah berbahaya pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
5
Jumlah 30

KRITERIA 8.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
0 fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung jawab
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan pengelolaan keamanan
program untuk menjamin lingkungan fisik lingkungan fisik
yang aman 5 Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
0
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan program program.Bukti monitoring,
tersebut. 5 evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 10

KRITERIA 8.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pengelolaan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang alat yang habis
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat digunakan, yang
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut didalamnya berisi
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang ketentuan tentang
membutuhkan persyaratan khusus untuk pemilahan alat yang
peletakannya bersih dan kotor,
sterilisasi alat, peralatan
yang membutuhkan
penanganan khusus, dan
penempatan alat.SOP
memisahkan alat yang
bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi,
SOP penanganan alat
yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus
5
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan, dan
perlu disterilkan 5 SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi alat
pemantauan, tindak lanjut sterilisasi alat dilakukan
pemantauan
5
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang penanganan Jika puskesmas memperoleh
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun bantuan peralatan bantuan alat, cek dokumentasi
petugas yang berkaitan dengan apakah persyaratan-
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi perayaratan yang diminta
pada EP 4 dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
10
Jumlah 25

KRITERIA 8.6.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris peralatan
ada di Puskesmas 10 klinis di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung jawab
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang pengelolaan peralatan dan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10 kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin Rencana/Jadual
pengendalian alat, testing,
dan perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis
5 yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan perawatan
didokumentasikan dan uji fungsi. Bukti
0 monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pemeliharaan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak alat yang didalamnya
agar tidak mengganggu pelayanan berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak

5
Jumlah 30

KRITERIA 8.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi kebutuhan tenaga
dan kualifikasi. tenaga yang memberi
pelayanan klinis
5
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk Kebijakan, panduan, dan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan SOP penilaian kualifikasi
kewenangan tenaga dan penetapan
kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses
kredensial)
5
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Bukti pelaksanaan kredensial,
mencakup sertifikasi dan lisensi bukti bukti sertifikasi dan
5
lisensi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/peningkat untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi 5 an kompetensi staf klinis kompetensi klinis
Jumlah 20
KRITERIA 8.7.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. Instrumen kinerja tenaga klinis
secara berkala penilaian kinerja tenaga
10
klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak
terhadap hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
10 kinerja tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Bukti-bukti keterlibatan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam tenaga klinis dalam kegiatan bagaimana peran
meningkatkan mutu pelayanan klinis mutu puskesmas dan petugas dalam
keselamatan pasien. Bukti- peningkatan mutu
bukti pelaksanaan perbaikan layanan klinis
mutu berkesinambungan di
unit masing-masing (PDCA)
5
Jumlah 25

KRITERIA 8.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga tentang peluang pendidikan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10
dan pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bukti-bukti dukungan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan manajemen untuk pendidikan
peluang tersebut dan pelatihan: memberi
kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti bukti pelaksanaan evaluasi
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 0
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang Bukti-bukti dokumen
dilakukan oleh tenaga kesehatan. pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg kelengkapan
sertifikat pelatihan,
10 seminar/workshop
Jumlah 30

KRITERIA 8.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan klinis
dan wewenang yang didokumentasikan dan kewenangan klinis
dengan jelas
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian
memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan khusus jika
kewenangan dalam pelayanan klinis, tidak tersedia tenaga
ditetapkan petugas kesehatan dengan kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan memenuhai persyaratan.
khusus
10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan penilaian
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan (kredensial) pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang kredensial apakah juga keterampilan bagi petugas
terkait dengan kewenangan khusus yang mengatur pemberian yang diberi kewenangan
diberikan kewenangan khusus untuk khusus
tenaga kesehatan yang
diberi kewenangan
khusus karena tidak
tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd pengetahuan
dan keterampilan yang
bersangkutan
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan lanjut terhadap pelaksanaan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan uraian tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
0
Jumlah 20

Total Skor 1285


Total EP 1720
CAPAIAN 74.71%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. FAKTA DAN


Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Bukti pertemuan bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu dengan agendanya. anda dalam
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala Bukti kegiatan peningkatan mutu
keselamatan pasien. puskesmas yang perbaikan mutu di
mewajibkan semua tiap-tiap unit
praktisi klinis pelayanan klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara Hasil pengumpulan
berkala. data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti kegiatan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Bukti identifikasi,
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dokumentasi dan
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi pelaporan kasus
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian KTD, KTC, KPC,
Nyaris Cedera (KNC). KNC, analisis dan
tindak lanjutnya

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP


penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan penanganan KTD,
risiko dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan


dilakukan analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan Bukti identifikasi
ditindaklanjuti. risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan


kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Tindak lanjut
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, terhadap insiden
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku pelaksanaan
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman evaluasi perilaku
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan petugas dalam
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri pelayanan klinis,
yang berkelanjutan. dan rekan (self bukti pelaksanaan
evaluation, peer evaluasi, dan
review) terhadap tindak lanjut
perilaku petugas
klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis menetapkan tata dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
nilai budaya mutu klinis klinis
dan keselamatan
pasien

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan


kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan praktisi klinis
dalam penyusunan indikator untuk menilai dalam menyusun
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis indicator perilaku
dan ide-ide perbaikan petugas klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan upaya keselamatan pasien. dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program Bukti pertemuan


layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu penyusunan program
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan peningkatan mutu
keselamatan klinis yang
pasien, melibatkan praktisi
klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Bukti Pelaksanaan,
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan Bukti Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki penetapan area penghitungan penetapan area
dengan kriteria yang ditetapkan prirotias dengan dengan kriteria 3 H prioritas
mempertimbangka + 1 P untuk
n3H+1P menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu penggalangan
dan keselamatan secara berkesinambungan komitmen,
ditingkatkan dalam organisasi Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Bukti Sosialisasi pemahaman


memahami pentingnya peningkatan mutu dan dan pelatihan pentingnya
keselamatan dalam layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien dalam
pelayanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Keputusan Kepala Bukti keterlibatan


klinis menetapkan pelayanan prioritas yang Puskesmas tentang praktisi klinis dalam
akan diperbaiki area prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program Bukti keterlibatan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang klinis pada area proses penyusunan
jelas prioritas program peningkatan
mutu pada area
priroitas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga


klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi
kegiatan perbaikan pelayanan klinis terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis, Pertemuan-
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan, pertemuan
proses pelayanan kebidanan, farmasi, penyusunan sop
gizi, dsb) klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Referensi yang
yang jelas digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Referensi yang


dalam penyusunan standar digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang
standar/prosedur layanan klinis prosedur
penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
sesuai dengan prosedur penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu penyusunan
layanan klinis indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan SK tentang
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok sasaran-sasaran
Pikiran. keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
mutu layanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
klinis yang
antibiotika, dan pengendalian infeksi
mencakup aspek
nosokomial
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana Bukti pengukuran
tertulis dalam Pokok Pikiran sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis SK Penetapan
dan keselamatan pasien yang akan dicapai target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan pertimbangan dalam


mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan menetapkan target
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana indikator dan dasar untuk tiap indikator
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang penetapan target
dimiliki pada pertemuan
tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan
tenaga profesi kesehatan yang terkait penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik pengumpulan data pasien, simulasi cuci
mutu layanan tangan, simulasi
klinis dan asesmen jatuh,
keselamatan pasien simulasi pemasangan
gelang, dsb
secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti dokumentasi


pasien didokumentasikan pengumpulan data
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti analisis,
pasien dianalisis untuk menentukan rencana penyusunan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan strategi dan
klinis dan keselamatan pasien rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis penanggung jawab
dan keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan Bukti-bukti


klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tim peningkatan pelaksanaan kegiatan
dengan baik mutu layanan tim mutu
klinis dan
keselamatan
pasien. Uraian
tugas, program
kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Rencana dan Bukti-bukti simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien program tim pelaksanaan program pasien, simulasi cuci
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana peningkatan mutu peningkatan mutu tangan, simulasi
yang disusun layanan klinis dan klinis dan asesmen jatuh,
keselamatan keselamatan pasien simulasi pemasangan
gelang, dsb
pasien, bukti
pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan bukti analisis


untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah
klinis dan masalah keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah bukti analisis


penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan pertimbangan-


keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan dalam menyusun
ketersediaan sumber daya program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk kejelasan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab
direncanakan untuk tiap kegiatan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung


memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor
internal)

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil


pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
klinis dan keselamatan pasien terhadap pelayanan
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan


dengan menggunakan indikator-indikator evaluasi penilaian
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kinerja pelayanan
untuk menilai adanya perbaikan klinis dan
keselamatan pasien

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut


perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan kegiatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan informasi hasil-hasil
keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu bukti pelaksanaan


layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan bukti pelaksanaan


sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan bukti pelaporan hasil
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu ke
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP
CAPAIAN
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 1285 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1285 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomats.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
85.10%
74.71%
0.00%

16.56%

You might also like