Professional Documents
Culture Documents
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis Hasil analisis kebutuhan masyarakat
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang disediakan. sebagai dasar penetapan jenis-jenis
RUK yang disusun terdapat pelayanan, bukti pertemuan oleh tim
analisis kebutuhan masyarakat perencanaan untuk membahas
sebagai dasar penetapan jenis- analisis kebutuhan masyarakat yang
jenis pelayanan digunakan untuk dasar menetapkan
prioritas dan menyusun rencana
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat. komunikasi dengan timbal balik dengan masyarakat
masyarakat
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Tahunan, RUK Hasil analisis kebutuhan RSB ada, RBA 2018 ada, lengkapi RBA 2017,
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dan RPK masyarakat. Bukti lokmin RPK 2017 ada, RBA 2017 lengkapi bukti bahwa
dengan melibatkan masyarakat dan sektor penyusunan RUK dan RPK dengan belum dapat ditunjukkan dalam proses perencanaan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi kehadiran lintas program dan lintas melibatkan lintas sektor dan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. sektor lintas program
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat penyusunan Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara perencanaan Puskesmas terdapat dengan visi, misi, puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, agenda paparan ka puskesmas ttg tupoksi puskesmas, penanggung
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas visi, misi, fungsi dan tupoksi dan hasil analisis jawab program
puskesmas, dan paparan hasil kebutuhan menyelaraskan
analisis kebutuhan masyarakat masyarakat rencana yang
sebagai dasar dalam penyusunan disusun dengan
RUK dan RPK visi misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Jumlah 0
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan analisis Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan umpan balik masyarakat mengidentifikasi
masyarakat untuk mendapat tanggapan
umpan balik dari masyarakat masyarakat thd
(lihat pada 1.1.1) mutu/kinerja
puskesmas
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang dengan rencana anggaran alokasi anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan dari Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan lokmin
lintas program dan lintas sektoral. perencanaan yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian agar dilengkapi rencana
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan capaian kinerja per bulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan RPK, baik pada RBA dan RPK,
Puskesmas. demikian juga rencana
kegiatan perbulan
Jumlah 0
Kriteria 1.1.5. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP monitoring Bukti-bukti pelaksanaan monitoring
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung kinerja kinerja sesuai dengan panduan dan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin SOP yang disusun: misalnya rapat,
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai lokmin bulanan, supervisi, audit
dengan perencanaan operasional. internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan monitoring
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan penetapan indikator prioritas menggunakan indikator yang
pencapaian hasil pelayanan. untuk monitoring dan menilai ditetapkan
kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala Puskesmas tentang bukti pelaksanaan monitoring dan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penetapan indikator prioritas tindak lanjutnya baik oleh kepala mekanisme
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas untuk monitoring dan menilai puskesmas maupun para montioring kinerja
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. kinerja penanggung jawab
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk melakukan Bukti perubahan rencana SK tentang mekanisme agar disusun SK tentang
terhadap perencanaan operasional jika revisi rencana operasional, operasional (jika diperlukan) dalam revisi perencanaan mekanisme revisi
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui lokakarya rapat lokakarya mini operasional belum disusun perencanaan operasional
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan mini
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada sosialisasi sudah lakukan sosialisasi ttg jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialisasi kepada pasien/sasaran dilakukan, catatan: surveior pelayanan dan kegiatan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang masyarakat/pelanggan tentang jenis-jenis akan menanyakan pada puskesmas kepada pasien,
disediakan tersebut. pelayanan yang pasien/sasaran sasaran, dan masyarakat
ada di puskesmas
Jumlah 0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut Penilaian surveior wawancara pada hasil survei tentang
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program terhadap penyampaian informasi terhadap informasi pasien/sasaran kejelasan informasi dan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh kepada masyarakat, sasaran yang disampaikan program tentang ketepatan informasi sesuai
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak program, lintas program, lintas apakah mudah kejelasan dan kebutuhan agar dianalisis
terkait. sector dipahami ketepatan
informasi yang
diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang akses penilaian surveior wawancara
pelayanan terhadap petugas yang melayani thd kemudahan dengan pasien
program, dan akses terhadap akses: akses masuk apakah puskesmas
Puskesmas puskesmas, mudah dijangkau
kejelasan tanda
penunjuk arah
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam bentuk
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses perbaikan mekanisme kerja atau
terhadap masyarakat. penggunaan tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan komunikasi
kemudahan akses masyarakat terhadap komunikasi dengan dengan masyarakat untuk
pelayanan. masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3) memfasilitasi kemudahan akses
Jumlah 0
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan Mengambil sampel evaluasi ketepatan jadual lengkapi evaluasi untuk
dan rencana yang disusun kegiatan apakah sesuai dengan jadual pelaksanaan sudah dilakukan untuk pelayanan UKP
jadwal program UKM dan UKM, tetapi belum untuk
bukti UKP
pelaksanaannya
Jumlah 0
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata naskah Bukti pendokumentasian prosedur belum semua dokumentasikan seluruh
kegiatan didokumentasikan. dan pencatatan kegiatan terdokumentasi dengan baik dokumen regulasi dan
dokument bukti
pelaksanaan kegiatan
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak lanjut thd
yang potensial terjadi dalam proses masalah-masalah yang potensial
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan terjadi dalam penyelenggaran
upaya pencegahan. pelayanan (bukti pembahasan
masalah potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan alur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dalam pelaksanaan program dan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pelaksana dengan penanggung komunikasi dan
membutuhkan jawab konsultasi staf
dengan atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi lihat EP 1
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi (lihat EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang kewajiban lakukan observasi prosedur-prosedur tata agar dilengkapi sop tata
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga menjalankan tertib selama kegiatan tertib administrasi belum tertib: administrasi
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam survei bagaimana lengkap kepegawaian, administrasi
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan pelayanan pelaksanaan keuangan, administrasi
keterlambatan. dan administrasi prosedur, dan surat menyurat,
manajemen,ketersediaan, SOP ketertiban administrasi logistik, dsb
tentang penyelenggaraan dilakukan, dan bila
program, SOP tentang ada dukungan
penyelenggaraan pelayanan, tehnologi yang
SOP tentang tertib digunakan oleh
administrasi (misalnya tertib puskesmas dalam
administrasi surat menyurat, pelayanan
tertib adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil wawancara dengan Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas bukti-bukti yang ada dalam puskesmas dan
pelaksanaan para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana tindak
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti lanjut keluhan dan umpan balik
(lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut terhadap keluhan
dan umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut belum dilakukan agar dilakukan evaluasi
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2) terhadap tindak lanjut yang
sudah dilakukan
Jumlah 0
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, RUK, surveior mengambil tahapan pencapaian kinerja lengkapi pada RBA dan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai dan RPK dengan pentahapan sampel kegiatan baik pada RBA maupun RPK tahapan pencapaian
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas pencapaian indicator kinerja yang ada dalam RPK belum disusun kinerja bulanan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas yang jelas perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota dicocokan dengan
target-target SPM
dari Dinas
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan monitoring dan Kesehatan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan penilaian kinerja, hasil dan tindak
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya lanjutnya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 0
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian kinerja dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan tindak lanjut kepada Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas yang mempertimbangkan tata pendirian Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
tdd
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata ruang
tata ruang daerah daerah dalam pendirian
puskesmas
tdd
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan rasio
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan jumlah penduduk dan
pelayanan kesehatan ketersediaan pelayanan
tdd
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Bukti izin operasional
berlaku puskesmas
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran puskesmas
terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan (sistem utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring, cek kondisi peralatan medis
pemeliharaan peralatan medis dan non hasil monitoring, dan tindak puskesmas, sebagai bukti bahwa
medis lanjut pemeliharaan dilakukan dengan
baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan monitoring
peralatan medis dan non medis fungsi, hasil monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan yang perlu daftar peralatan yang perlu agar disusun daftar
dan non medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi jadwal, dan bukti dikalibrasi belum disusun, peralatan yang perlu
pelaksanaan kalibrasi sudah ada usulan alat yang dikalibrasi (referensi lihat
akan dikalibrasi, belum ada pada PMK No 54/2015)
bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku memerlukan izin TDD
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Uraian tugas untuk tiap tenaga
tenaga yang bekerja di Puskesmas yang ada (uraian tugas untuk
tiap karyawan by name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Kelengkapan surat izin sesuai
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain yang dipersyaratkan dan
dipenuhi dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran SK Kepala amati proses koordinasi antar unit bagaimana proses alur komunikasi dan Lengkapi SK penanggung
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada Puskesmas tentang penetapan kerja selama pelaksanaan survei koordinasi dan koordinasi antar posisi jawab dengan lampiran
struktur penanggung jawab, diatur alur komunikasi yang ada dalam struktur yang mengatur alur
pertanggung jawaban dan dilaksanakan di belum ditetapkan komunikasi dan koordinasi
pelaporan, dan mekanisme puskesmas antar posisi yang ada dalam
pengarahan, komunikasi dan struktur
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP
Jumlah 0
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan sosialisasi wawancara pada uraian tugas untuk lengkapi uraian tugas untuk
Upaya Puskesmas, dan karyawan uraian tugas, bukti pelaksanaan beberapa petugas ttg karyawan ada berisi tugas tiap karyawan dengan tugas
memahami tugas, tanggung jawab dan peran penjelasan uraian tugas kepada pemahaman thd uraian pokok dan fungsi (tidak integrasi dan tugas
dalam penyelenggaraan Program/Upaya karyawan baru tugas berisi tugas pokok, tugas tambahan, dan lakukan
Puskesmas. terintegrasi, dan tugas sosialisasi
tambahan), dan belum
disosialisasikan pada
karyawan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap penilaian karyawan
uraian tugas pelaksanaan uraian tugas berdasar uraian tugas sudah
dilakukan (menggunakan
form SKP), tetapi belum
dapat ditunjukkan bukti
untuk tiap karyawan, dan
isi penilaian belum sesuai
dengan yang ada pada
uraian tugas
Jumlah 0
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian belum ada bukti dilakukan lakukan tindak lanjut thd
perubahan/ penyempurnaan struktur struktur organisasi: usulan ke kajian thd struktur hasil kajian thd struktur
Dinas Kesehatan organisasi dan tindak lanjut organisasi
Kabupaten/Kota dan perubahan
struktur internal yang dapat
dilakukan oleh puskesmas
Jumlah 0
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen file kepegawaian belum lengkapi isi file
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, Kelengkapan file kepegawaian semua lengkap isinya kepegawaian sesuai dengan
pelatihan, keterampilan dan pengalaman untuk semua pegawai di standar isi file kepegawaian
Puskesmas yang update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana sda sda, lengkapi dengan bukti-
pengembangan pengelola dan pelaksana pengembangan kompetensi bukti seminar, pelatihan,
pelayanan (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak lanjut evaluasi hasil pelatihan lengkapi bukti evaluasi hasil
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan terhadap penerapan hasil sudah dilakukan, tetapi pelatihan, dan
pelatihan belum dilakukan secara dokumentasikan dalam arsip
spesifik untuk tiap jenis kepegawaian karyawan
pelatihan yang diikuti
Jumlah 0
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program wawancara pada
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, orientasi, orientasi karyawan baru ttg
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksanaan program
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia orientasi
kurikulum pelatihan orientasi.
Jumlah 0
f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang sosialisasi visi, Bukti pelaksanaan sosialisasi pemahaman staf
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan misi, tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan tata nilai, terhadap tata nilai dan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan Puskesmas flyer, brosur yang berisi visi, tujuan puskesmas
masyarakat misi, tujuan dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan peninjauan pernahkan dilakukan SOP peninjauan ulang ada, lakukan peninjauan ulang
tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa kembali tata nilai dan tujuan ulang tata nilai dan tujuan tinjauan ulang, kapan, tetapi belum ada bukti dan tindak lanjutnya
tata nilai dan tujuan relevan dengan Puskesmas penyelenggaraan program dan dan bagaimana dilakukan peninjauan ulang
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan mekanismenya visi, misi, tujuan, dan tata
nilai, dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana melakukan SOP penilaian kinerja thd Buat SK ttg penilaian
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tentang penilaian kinerja kinerja yang dikaitkan dengan penilaian kinerja visi, misi, tujuan dan tata kinerja terhadap visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas. (tahunan) yang menjelaskan visi, misi, tujuan dan tata nilai apakah sejalan dengan nilai sudah disusun, tetapi tujuan, dan tata nilai:
dilakukannya penilaian Catatan:Form penilaian kinerja visi, misi, tujuan, dan tidak ada kejelasan kapan diktum kesatu: kinerja
kesesuaian pencapaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom tata nilai puskesmas harus dilakukan puskesmas wajib dinilai
puskesmas terhadap visi, misi, capaian kinerja dan kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan
tujuan, tata nilai Puskesmas thd visi, thd misi, thd tujuan, dan tata nilai puskesmas,
dan thd tata nilai diktum kedua: penilaian
kinerja terhadap visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
sebagaiman dimaksud pada
diktum kesatu, dilakukan
pada saat rapat tinjauan
manajemen. --> lengkapi
SOP rapat tinjauan
manajemen, ingat dalam
agenda rapat tinjuan
manajemen dimasukkan
agenda penilaian kinerja
terhadap visi, misi, tujuan,
dan tata nilai, lengkapi isi
notulen rapat tinjauan
manajemen
Jumlah 0
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan monitoring Bagaimaana proses
pelayanan untuk mencapai tujuan yang monitoring kinerja dan evaluasi dan evaluasi kinerja sesuai monitoring kinerja
ditetapkan. kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1) dengan SOP yang disusun dilakukan
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung SK ttg Struktur organisasi pada bukti penilaian/kajian struktur untuk tiap unit lengkapi struktur untuk tiap
jawab Upaya Puskesmas yang efektif. tiap-tiap UKM dan unbit-unit efektivitas struktur yang ada, belum dapat ditunjukkan, unit pelayanan/program,
pelayanan UKP dan tindak lanjutnya (lihat bukti penilaian efektivitas dan lengkapi bukti
2.3.3. EP 2) struktur untuk tiap unit pertemuan evaluasi thd
belum dapat ditunjukkan efektivitas dari struktur
yang disusun
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pencatatan dan pelaporan.
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Kebijakan Kepala Puskesmas bagaimana proses kebijakan ttg pendelegasian lengkapi kebijakan ttg
pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan SOP tentang pendelegasian pendelengasian wewenang yang isinya pendelegasian wewenang,
dan/atau Penanggung jawab Upaya wewenang, dengan kriteria yang wewenang para adalah kriteria dan perbaiki SOP sesuai
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan jelas manajerial dilakukan, pendelegasian wewenang dengan kebijakan yang
apabila meninggalkan tugas. dan apa kriteria yang belum disusun, meskipun disusun
ditunakan dalam SOP pendelegasian
pendelegasian wewenang ada
wewenang
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pertemuan belum disusun susun Kebijakan (SK)
umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada tentang penyampaian umpan evaluasi kinerja. tentang penyampaian
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan balik (pelaporan) dari pelaksana Laporan/penyampaian umpan umpan balik dari anak buah
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kepada Penanggung jawab balik pelaksanaan program (pelaksana) kepada atasan,
kinerja dan tindak lanjut. program dan pimpinan kepada pimpinan dari para penanggung
Puskesmas untuk perbaikan jawab/pemegang program
kinerja. kepada kepala puskesmas.
Lengkapi dengan panduan,
dan SOP-SOPnya
Jumlah 0
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran masing- Bukti identifikasi peran
ditetapkan. masing pihak yang terkait masing-masing pihak terkait
(catatan SK peran lintas sektor
dapat diminta ditetapkan oleh
Camat)
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Bukti evaluasi thd peran pihak Apakah peran lintas bukti evaluasi peran ada, Lengkapi bukti-bukti
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya terkait dalam upaya puskesmas sektor dan lintas tetapi tidak dapat pelaksanaan proses evaluasi
Puskesmas. (evaluasi misalnya dilakukan program dievaluasi, menjelaskan bagaimana thd peran lintas sektor dan
melalui forum rapat lokakarya kapan dilakukan, dan prosesnya dan belum dapat lintas program dalam
mini) bagaimana ditunjukkan bukti-bukti kegiatan puskesmas
melakukannya pelaksanaan proses evaluasi
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut rekomendasi
rekomendasi hasil komunikasi internal. hasil komunikasi internal.
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan baru sebagian dilaksanakan laksanakan program
jejaring fasilitas pelayan kesehatan pembinaan jaringan dan jaringan ada yang pembinaan sesuai dengan
dilaksanakan sesuai rencana. jejaring diundang dalam rencana yang disusun
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas, pembinaan
tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti kegiatan evaluasi dan baru sebagain dilaksanakan laksanakan tindak lanjut thd
pembinaan bukti tindaklanjut kegiatan hasil pembinaan
pembinaan jejaring dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan Bukti pelaksanaan pembinaan baru sebagian dilaksanakan lakukan pendokumentasian
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan jaringan dan jejaring dan dengan baik sebagai bukti
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelaporannya pelaksanaan pembinaan dan
pelayanan kesehatan tindak lanjutnya
Jumlah 0
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja keuangan. belum dilakukan lakukan penilaian kinerja
keuangan. keuangan dengan
memperhatikan indikator
kinerja keuangan lembaga
BLUD, perhatikan ratio-
ratio keuangan dan
analisisnya
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan SOP sudah ada, tetapi lengkapi SOP pengumpulan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian data/informasi, SOP belum terinci untuk data, penyimpanan data, dan
kembali) data. pengelolaan data dan informasi: masing-masing jenis pencarian kembali data
SOP pengumpulan, data/informasi sesuai dengan jenis data
penyimpanan, dan retrieving yang harus disediakan
(pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis data. sda lengkapi SOP analisis data
diproses menjadi informasi. untuk tiap-tiap jenis data
yang disediakan
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SOP pelaporan dan distribusi sda lengkapi SOP distribusi data
informasi kepada pihak-pihak yang informasi untuk tiap tiap jenis data
membutuhkan dan berhak memperoleh yang disediakan
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan lakukan evaluasi thd
terhadap pengelolaan data dan informasi. (kinerja) pengelolaann data dan keseluruhan proses
informasi. pengelolaan data/informasi
Jumlah 0
KRITERIA 2.4.1. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala Puskesmas tentang mintalah beberapa belum dapat ditunjukkan lengkapi SK tentang hak
pengguna Puskesmas. hak dan kewajiban sasaran karyawan untuk dan kewajiban pasien dan
program dan pasien pengguna mensimulasikan SK tentang hak dan
pelayanan Puskesmas. tindakan mereka ketika kewajiban sasaran
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Brosur, leaflet, poster ttg hak tanyakan pada
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan dan kewajiban sasaran program pasien/masyarakat
kewajiban mereka. dan pasien/pengguna jasa tentang pemahaman
Puskesmas. Bukti pelaksanaan mereka ttentang hak dan
sosialisasi dan pemahaman kewajiban mereka
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang menyatakan kebijakan yang mengatur dalam kebijakan penetapan
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan kewajiban karyawan puskesmas kewajiban karyawan untuk hak dan kewajiban pasien
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban untuk memberikan pelayanan memperhatikan hak dan dan hak dan kewajibanan
pengguna. dengan memperhatikan hak dan kewajiban pasien/sasaran sasaran, ditambahkan dua
kewajiban dalam memberikan diktum yang menyatakan
masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan belum ada bahwa setiap karyawan
pelayanan mencerminkan dalam memberikan
perhatian terhadap hak dan pelayanan wajib
kewajiban pengguna, misalnya memperhatikan hak dan
hak akan privasi, hak untuk kewajiban pasien/sasaran,
dijaga kerahasiaan ditambahkan juga dalam
diktum: dalam menyusun
prosedur kerja wajib
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien/sasaran
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil sda lakukant tindak lanjut
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi kinerja terhadap hasil evaluasi
pihak ketiga kinerja pihak ketiga
Jumlah 0
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke seluruh
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan unit pelayanan di puskesmas
penyimpanan
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja kebersihan pemeriksaan fasilitas ke seluruh
Puskesmas. lingkungan puskesmas unit pelayanan di puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan kebersihan pemeriksaan fasilitas ke seluruh proses penanganan simulasi pelaksanaan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. lingkungan puskesmas unit pelayanan di puskesmas tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Program kerja pemeliharaan pemeriksaan kendaraan, terutama proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
baik roda empat maupun roda dua. kendaraan ambulans dan puskesling kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK Penanggung jawab SK tim mutu sudah ada tetapi perbaiki SK tim mutu
jawab manajemen mutu. mutu kurang tepat
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung SK Penanggung jawab sda lengkapi uraian tugas sesuai
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. mutu, dengan kejelasan dengan SK yang disusun
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Pedoman mutu dan bukti pertemuan proses penyusunan
disusun bersama oleh Penanggung jawab kinerja penyusunan pedoman pedoman mutu
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan mutu
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama SK Kebijakan mutu dan bukti pertemuan proses penyusunan
dan dituangkan dalam pedoman (manual) tata nilai penyusunan kebijakan kebijakan mutu dan
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja mutu dan tata nilai tata nilai
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas notulen pertemuan apa saja yang Sudah dilakukan, tetapi notulen lengkapi notulen rapat tinjauan
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil tinjauan manajemen, dibahas dalam belum lengkap manajemen secara lengkap
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan bukti tindak lanjut pertemuan tinjauan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan terhadap rekomendasi manajemen
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun pertemuan tinjauan
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta manajemen
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
Jumlah 0
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif bukti keterlibatan intas peran lintas sektor lengkapi bukti-bukti keterlibatan
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. sektor dan lintas dan lintas program lintas sektor dalam perbaikan
program dalam dalam peningkatan mutu/kinerja puskesmas
peningkatan mutu dan mutu dan kinerja
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak bukti tindaklanjut ide-ide yang sda
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja terhadap ide-ide dari pernah
Puskesmas ditindaklanjuti. lintas sektor dan lintas disampaikan dan
program dalam tindak lanjutnya
peningkatan mutu dan
kinerja
Jumlah 0
KRITERIA 3.1.4. SKOR
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan bukti pengumpulan data tampilan
digunakan untuk meningkatkan kinerja kinerja, bukti analisis, grafik data
Puskesmas. dan bukti tindak lanjut kinerja
dalam perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1. EP 5)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Adanya SK tim audit, bukti pelaksanaan audit
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja Audit plan, kerangka dan tindak lanjut audit
dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator- acuan kegiatan audit dalam bentuk perbaikan
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit laporan audit internal audit sudah dilakukan, tetapi susun laporan audit, sampaikan
internal kepada Pimpinan Puskesmas, kepada kepala belum dapat ditunjukkan bukti kepada kepala puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan puskesmas, png jwb laporan audit kepada kepala distribusikan pada unit terkait
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mutu puskesmas dan unit terkait
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak lanjut proses tindak lanjut agar dilengkapi bukti-bukti tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. audit hasil audit lanjut audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan bukti dilaksanakan ada atau tidak tidak ada yang perlu dirujuk ke
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat rujukan untuk masalah adanya masalah Dinas Kesehatan Kabupaten,
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. yang tidak dapat yang dirujuk ke karena dapat diatasi sendiri
diselesaikan sendiri Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif SOP sudah disusun tetapi belum perbaiki SOP tindakan korektif
terhadap masalah/ketidak benar
sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif sda perbaiki SOP tindakan preventif
terhadap masalah yang
berpotensi terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang bukti tindak lanjut lengkapi bukti-bukti tindak lanjut
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk dalam bentuk koreksi, thd masalah/masalah yang
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan tindakan korektif, dan potensial terjadi
preventif. tindakan preventif
Jumlah 0
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji bukti evaluasi belum dilakukan lakukan evaluasi terhadap
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan kajibanding keseluruhan kegiatan kajibanding
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
harapan masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
masyarakat, dan individu yang merupakan masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, jawab/koordinator
sasaran kegiatan. kegiatan UKM. kelompok masyarakat, dan program) melakukan
individu yang merupakan identifikasi kebutuhan dan
sasaran kegiatan UKM harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang
masyarakat, kelompok masyarakat, dan kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
individu yang merupakan sasaran kegiatan masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
dilengkapi dengan kerangka acuan, UKM (instrumen pendataan
metode dan instrumen, cara analisis yang keluarga, instrumen SMD,
disusun oleh Penanggung jawab UKM instrumen survei, dsb)
Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan
kompetensi Penanggung jawab UKM persyaratan kompetensi
Puskesmas sesuai dengan pedoman Penanggung jawab UKM
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Penanggung jawab UKM
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM kompetensi para
Puskesmas. penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, komunikasi tujuan, wawancara lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi
dan lintas dan
sektor. Lakukan cross check
informasi yang diberikan kepada sasaran, tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
pelaksana, lintas program dan lintas sektor sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
terkait untuk memastikan informasi tersebut sasaran, dan tata nilai. informasi yang
dipahami dengan baik. disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil
didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan hasil pembahasan jika
didokumentasikan. terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung bukti pertemuan peran dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan komitmen, peningkatan mutu
bukti pernyataan komitemen, dan kinerja UKM
meningkatkan kinerja pengelolaan dan bukti keterlibatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara kegiatan peningkatan mutu
berkesinambungan. dan kinerja UKM
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.2. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan pembahasan
capaian kinerja dan tindak
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan penilaian Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan kinerja digunakan dalam
evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
Jumlah 0 #REF!
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat lokakarya mini, Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan perhatikan usulan-usulan wawancara lintas
yang disampaikan dalam sektor maupun
kinerja. rapat lintas sektor wawancara pimpinan
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti keteribatan lintas sda
berperan aktif dalam penyusunan rencana program dan lintas sektor
dalam lokakarya mini
perbaikan kinerja. monitoring dan penilaian
kinerja dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti keterlibatan lintas sda
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan program dan lintas sektor
dalam kegiatan perbaikan
kinerja. kinerja UKM
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA
7.1.1. FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pemahaman petugas ttg
prosedur tersebut. pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran
prosedur pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg
yang ditetapkan. leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey pelanggan Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Bukti pelaksanaan pertemuan
puas pembahasan hasil survey dan complain
pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak
lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran. pendaftaran pendaftaran, perhatikan
proses identifikasi
pasien, dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas
Jumlah 0
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, poster, ketersediaan wawancara pada pasien:
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) informasi tentang sarana pelayanan, apakah mudah mendapat
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat antara lain tarif, jenis pelayanan, informasi seperti yang
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk diminta pada EP 3
dan informasi lain yang dibutuhkan Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook (catatan) tanggapan petugas
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada ketika diminta informasi oleh pelanggan.
petugas Hasil evaluasi terhadap tanggapan
petugas atas permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi
dengan fasilitas rujukan lain tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan informasi
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.4. SKOR
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. pemahaman petugas ttg
klinis yang dipahami oleh petugas Hasil evaluasi pemahaman petugas prosedur pelayanan klinis
tentang alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti penyampaian informasi ttg wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan tahapan pelayanan klinis kepada pasien pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis tahapan/prosedur pelayanan
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Bukti upaya tindak lanjut untuk
atau membatasi hambatan pada waktu pasien mengatasi jika ada pasien dengan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan.
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada
kompeten untuk melakukan kajian kondisi ketenagaan yang memberikan dengan persyaratan kompetensi
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP asuhan observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:
standar profesi dan standar asuhan keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
yang lain tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan pelayanan klinis agar telaah rekam medis tertutup
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak maupun terbuka: dilihat
melakukan pengulangan yang tidak perlu baik pencatatan yang tertib thd
dalam pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan penunjang
pemberian terapi. SOP pengkajian dtindakan dan pengobatan
mencerminkan pencegahan pengulangan yang yang diberikan
tidak perlu
Jumlah 0
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang memuat informasi apa telaah rekam medis tertutup
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian saja yang harus diperoleh selama proses maupun terbuka:Isi rekam
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan pengkajian medis meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan Koordinasi dan komunikasi dalam pengamatan proses proses koordinasi antar
kesehatan yang lain untuk menjamin komunikasi tentang informasi kajian kepada pelayanan tercatat dalam rekam medis koordinasi dalam pemberian petugas pemberi pelayanan
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut petugas/unit terkait pelayanan, telaah rekam klinis dan dengan petugas
secara tepat waktu medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi
tempat pelayanan peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana,
digunakan menjamin keamanan pasien dan pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang dan peralatan.Bukti pengecekan
petugas perlu disterilkan. peralatan yang telah disterilisasi.ukti
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, monitoring penggunaan peralatan
dan kebijakan menjamin keamanan peralatan disposable
yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang
disposable.
Jumlah 0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan rencana terapi/rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur (bukti pelaksanaan audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut terhadap hasil
ketidaksesuaian antara rencana layanan evaluasi/audit klinis
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. tindak lanjut
Jumlah 0
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada rekam medis kelengkapan SOAP pada
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin telaah rekam medis
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat Bukti kajian kebutuhan biologis,
mempertimbangkan kebutuhan biologis, bagaimana proses penyusunan rencana layanan psikologis, social, spiritual, dan tata nilai
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai dilakukan dengan mempertimbangkan dalam rekam medis pasien
budaya pasien kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien. Form kajian
kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai dalam rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak dan apakah ada pilihan bagi
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk kewajiban pasien yang di dalamnya memuat pasien untuk memilih
memilih tenaga/ profesi kesehatan hak untuk memilih tenaga kesehatan jika tenaga kesehatan yang
dimungkinkan memberi pelayanan
Jumlah 0
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Bukti catatan rujukan dalam rekam sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan medis apakah meliputi yang diminta informasi)
rujukan harus dilakukan pada EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian kerjasama dengan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan fasilitas rujukan
asuhan
Jumlah 0
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. apakah ada persyaratan kompetensi untuk staf yang kompeten mendampingi, adakah
petugas klinis yang mendampingi selama proses kriteria tertentu untuk
rujukan petugas yang boleh
mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi
Jumlah 0
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan SOAP pada rekam Observasi pada saat
layanan medis, cocokan kesesuaian dengan pelayanan pasien
kondisi pasien (pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP pada rekam
didokumentasikan medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil pengumpulan indikator
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd indikator yang
dikumpulkan dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan analisis hasil monitoring/evaluasi
klinis pelayanan klinis
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan memuat kewajiban untuk menghindari mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu, antara lain pengulangan yang tidak
dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam perlu
medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan pedoman pelayanan klinis juga memuat proses/upaya untuk
kewajiban untuk menjamin kesinambungan menjamin kesinambungan
dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang pelayanan pada pasien
berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan pendokumentasian rekam Tanyakan bagaimana
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, medis baik tindakan, pengobatan integrasi pelayanan klinis
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak maupun pemeriksaan penunjang sebagai dan penunjang untuk
perlu. upaya untuk mencegah pengulangan mencegah terjadinya
yang tidak perl pengulangan yang tidak
perlu
Jumlah 0
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan monitoring dalam Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi rekam medis anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
pasien selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan dalam rekam medis
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis
pasien anestesi/sedasi yang dilakukan
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan diit pasien
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan asesmen status gizi pasien
gizi dan kebutuhan pasien pada rekam medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah jika disediakan variasi
maka makanan yang diberikan konsisten menu, disesuaikan dengan kebutuhan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan kondisi pasien/hasil asesmen status
gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan dalam rekam medis ttg Lakukan wawancara pada
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut edukasi pasien terkait dengan pasien/keluarga dan petugas
menyediakan makanan bagi pasien. pembatasan diit (pada kasus-kasus yang gizi: apakah dan bagaimana
memerlukan pembatasan diit), jika edukasi tentang diit
keluarga menyediakan makanan sendiri diberikan pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa
makanan sendiri
Jumlah 0
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan distribusi makanan, Tanyakan pada pasien
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan catatan pelaksanaan kegiatan distribusi dan petugas gizi, jika
khusus makanan ada permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusu
Jumlah 0
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien yang Bukti penyampaian informasi tentang
penanganan bagi pasien yang memerlukan memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin (dan penyediaan) alternative pelayanan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak dilakukan pada pasien yang semestinya dirujuk
mungkin dilakukan tatapi tidak mungkin dirujuk
Jumlah 0
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Bukti bahwa pasien paham tentang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga informasi yang diberikan (dapat berupa
pasien paraf pada form informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi didalamnya memuat penyampaian informasi penyampaian informasi tindak lanjut
tersebut tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan pada saat pemulangan/rujukan
Jumlah 0
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam rekam medis yang tanyakan pada petugas
dapat menyediakan pelayanan rujukan menyatakan informasisebagaimana apakah tersedia peluang
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi diminta pada EP 2 sudah diberikan untuk memilih sarana
informasi yang memadai dan diberi rujukan dan bagaimana
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan informasi ttg pilihan tsb
yang diinginkan disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria
SOP rujukan kriteria rujukan rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
5
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Kebijakan pelayanan
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada farmasi yang di dalamnya
Puskesmas yang memberikan pelayanan memuat jam buka
gawat darurat pelayanan farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24
jam
10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia formularium obat
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
ketersediaan obat dibandingkan dengan lanjut ketersediaan obat
formularium 5 terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd formularium
5
Jumlah 55
5
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas pengawasan dan tindak lanjut
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur puskesmas thd hasil
5
pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Kebijakan pelayanan
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu faramasi yang didalamnya
(misal psikotropika dan narkotika) memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan
narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika
5
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
Kebijakan pelayanan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
farmasi yang didalamnya
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
memuat ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain pengendalian penggunaan obat psiktropika dan penyimpanan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan psikotropika dan narkotika psikotropika dan
secara ketat 10
narkotika narkotika
Jumlah 70
5
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Cek apakah dalam
dokumentasi memudahkan petugas untuk Kebijakan pengelolaan
menemukan rekam pasien tepat waktu rekam medis didalamnya
maupun untuk mencatat pelayanan yang memuat tentang sistem
diberikan kepada pasien pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Cek apakah dalam
berkas rekam medis dengan kejelasan masa Kebijakan pengelolaan
retensi sesuai peraturan perundangan yang rekam medis didalamnya
berlaku. berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
10 medis
Jumlah 25
5
Jumlah 30
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP
CAPAIAN
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 1285 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1285 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
85.10%
74.71%
0.00%
16.56%