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Controversias en
Fibromialgia
Dr. Carlos Fuentealba, FACP
S. Medicina/Reumatología
Hospital San Borja-Arriarán
Campus Centro-Medicina U. de Chile
Temario
2
FIBROMIALGIA
3
FIBROMIALGIA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (ACR 1990)
4
FIBROMIALGIA
- sueño no reparador
- rigidez matinal
- cansancio
Ausencia consenso etiología y tratamiento
5
Fibromialgia Anamnesis
Síntomas frecuentes:
■ Dolor
■
■ Cansancio
■
■ Tumefacción subjetiva
■
■ Hormigueo
■
■ Mareos, debilidad
■
6
Fibromialgia Anamnesis
■ S. Piernas Inquietas
■
■ Disfunción Témporo-Mandibular
■
■ S. Vejiga Irritable
■
■ Stress Post-Traumático
■
7
FIBROMIALGIA
Fibromialgia Anamnesis
Factores desencadenantes:
■ Trauma Físico: accidente tránsito, etc.
■
■ Trauma Emocional
■
■ Stress persistente
■
9
Fibromialgia Anamnesis
Factores agravantes:
■ Mal dormir
■
■ Hipermovilidad articular
■
10
FIBROMIALGIA
Diagnóstico Diferencial
■
■ Reumatológico: AR *, LES *, S. Sjögren *,Pelviespondilopatias,
Polimialgia Reumática *, Polimiositis,
Miopatìa por Estatinas, S. Dolor Regional,
S. Hipermovilidad
■
■ Neurológico: S.T.Carpiano, Radiculopatìa Cervical,
Miopatìas metabólicas, Esclerosis Múltiple,
■
■ Infección Crónica: HIV, Hepatitis Crónica
■
■ Endocrinopatìas: Hipotiroidismo, HPT, Osteomalacia
■
■ Neoplasias: Metástasis (mama, pulmón, próstata),
Mieloma Múltiple
■
■ Psiquiátrico: dolor somatomorfo, somatización (histeria)
** Fibromialgia
Fibromialgia puede
puede también
también coexistir
coexistir
FIBROMIALGIA
IMPACTO
13
Fibromialgia: Utilización Servicios Sanitarios
■↓ umbral doloroso
■ respuesta
mas rápida a estímulos de presión
y térmicos
■> sensación dolor frente a noxa
(hiperalgesia)
18
FIBROMIALGIA
FIBROMIALGIA
Fisiopatología Fibromialgia: Mecanismos Potenciales **
■ Sensibilización Central
■ Anormalidades Neurotransmisores
■ Anormalidades Neurohumorales
■ Comorbilidad Siquiátrica
21
23
24
25
26
- depresión
- ansiedad
- stress postraumático
- somatización
⇒ pueden predisponer al desarrollo de FM
27
29
TRATAMIENTO FIBROMIALGIA
Principios Claves
30
MANAGEMENT
MANAGEMENT OF
OF FIBROMYALGIA
FIBROMYALGIA SYNDROME
SYNDROME
Don
Don L.
L. Goldenberg,
Goldenberg, MD;
MD; Carol
Carol Burckhardt,
Burckhardt, PhD;
PhD; Leslie
Leslie Crofford,
Crofford, MD
MD
JAMA.
JAMA. 2004;292:2388-2395
2004;292:2388-2395
■
■ interdisciplinary panel: 13 experts in various pain management
disciplines, selected by the American Pain Society (APS), and
supplemented by selected literature reviews by APS staff
members and the Utah Drug Information Service.
■
■ 505 articles were reviewed
■
■ no medical therapies have been specifically approved by the
FDA for management of FMS
■
■ efficacy of low-dose tricyclic antidepressants, cardiovascular
exercise, cognitive behavioral therapy, and patient education.
■
■ Conclusions: There are pharmacological and
nonpharmacological interventions available that have clinical
benefit.
a stepwise program emphasizing education, certain
medications, exercise, cognitive therapy, or all 4 should be
recommended. 31
Meta-análisis Tratamiento Fibromialgia
Don
Don L.
L. Goldenberg,
Goldenberg, MD;
MD; Carol
Carol Burckhardt,
Burckhardt, PhD;
PhD; Leslie
Leslie Crofford,
Crofford, MD
MD
JAMA.
JAMA. 2004;292:2388-2395
2004;292:2388-2395
TERAPIA MEDICAMENTOSA
No Evidencia de Eficacia
■ Opiáceos
■ Corticoides
■ AINEs
■ Hipnóticos
■ Melatonina
■ Magnesio 32
Meta-análisis Tratamiento Fibromialgia
Don
Don L.
L. Goldenberg,
Goldenberg, MD;
MD; Carol
Carol Burckhardt,
Burckhardt, PhD;
PhD; Leslie
Leslie Crofford,
Crofford, MD
MD
JAMA.
JAMA. 2004;292:2388-2395
2004;292:2388-2395
TERAPIA MEDICAMENTOSA
Evidencia sólida de Eficacia:
■ Amitriptilina : 25-50 mg/noche
33
Tricyclic antidepressants
Meta-analysis
12 11.6
treatment mean*
10.6
10
placebo mean*
rating scale
8
6.5 6.5
5.8 5.8
6 5.0 5.0 5.2
4.3
4
0
fatigue trigger pain sleep well-
points being
symptoms
* Continuous outcome scores combined from studies having similar
rating scales
O’Malley PG, et al. J Gen Intern Med 2000;15:659-66
Meta-análisis Tratamiento Fibromialgia
modif.
modif. D.
D. Goldenberg,
Goldenberg, C.
C. Burckhardt,
Burckhardt, L.
L. Crofford,
Crofford, MD
MD
JAMA.
JAMA. 2004;292:2388-2395
2004;292:2388-2395
TERAPIA MEDICAMENTOSA
Evidencia moderada de Eficacia:
■ Tramadol:
■ Tramadol: 100-300
100-300 mg/d,
mg/d, con/sin
con/sin Paracetamol
Paracetamol
■
■ Inhibidores recaptación serotonina (SSRIs):
-- Fluoxetina
Fluoxetina 20-80
20-80 mg
mg (+
(+ Amitriptilina/noche)
Amitriptilina/noche)
-- Sertralina
Sertralina
-- Paroxetina
Paroxetina
■
■ Inhibidores duales-recaptación (SNRIs):
-- Venlafaxina
Venlafaxina
-- Milnaciprán
Milnaciprán
-- Duloxetina
Duloxetina 60
60 mg
mg xx 2/d
2/d
■ Pregabalina
■ Pregabalina 450
450 mg/d
mg/d 35
FIBROMIALGIA
FIBROMIALGIA
∆FIQ
∆ FIQ
TERAPIA NO MEDICAMENTOSA
Evidencia sólida de Eficacia
■ Entrenamiento Cardiovascular
■ Educación Paciente
o Educación + Ejercicios
41
Cognitive behavioral therapy
■A psychology-based therapy
■
TERAPIA NO MEDICAMENTOSA
Evidencia moderada de Eficacia
■ Entrenamiento/Ejercicios fortalecimiento
muscular
■ Acupuntura
■ Hipnoterapia
■ EMG-Biofeedback
■ Balneoterapia
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Meta-análisis Tratamiento Fibromialgia
Don
Don L.
L. Goldenberg,
Goldenberg, MD;
MD; Carol
Carol Burckhardt,
Burckhardt, PhD;
PhD; Leslie
Leslie Crofford,
Crofford, MD
MD
JAMA.
JAMA. 2004;292:2388-2395
2004;292:2388-2395
TERAPIA NO MEDICAMENTOSA
Evidencia débil de Eficacia
■ Quiropraxia
■ Masoterapia
■ Electroterapia
■ Ultrasonido
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Fases Tratamiento Fibromialgia
1. Diagnostico
2. Tratamiento
3. Refinar tratamiento
Diagnostico:
Comprobar diagnóstico
Valorar y tratar condiciones comòrbidas asociadas:
depresión, ansiedad, trastornos del sueño deberían
tratarse independientemente de los síntomas FM
Educar al Paciente
(ej.:
(ej.: www.arthritis.org
www.arthritis.org ;; www.fmaware.org
www.fmaware.org ;; www.sochire.cl)
www.sochire.cl)
Tratamiento:
Antidepresivos
Antidepresivos tricìclicos
tricìclicos dosis
dosis bajas
bajas oo Ciclobenzaprina:
Ciclobenzaprina:
Amitriptilina
Amitriptilina 25-50
25-50 mg pm →
mg pm → mejora
mejora sueño
sueño yy bienestar
bienestar
Ciclobenzaprina
Ciclobenzaprina 10-30
10-30 mg pm →
mg pm → efectos
efectos similares
similares aa AMT
AMT
↑
↑ actividad
actividad fìsica
fìsica vida
vida diaria
diaria +
+ programa
programa ejercicio
ejercicio regular
regular
adaptado
adaptado aa la
la capacidad
capacidad yy experiencia
experiencia del
del paciente:
paciente:
actividades
actividades aeróbicas
aeróbicas moderadas
moderadas (ej.:
(ej.: caminar,
caminar, ejercicios
ejercicios en
en
piscina,
piscina, bicicleta,
bicicleta, ejercicios
ejercicios bajo
bajo impacto
impacto grupales)
grupales)
actividades
actividades graduales
graduales estiramiento
estiramiento yy fortalecimiento
fortalecimiento muscular
muscular
referir
referir aa Terapia
Terapia Conductual Cognitiva →
Conductual Cognitiva → resultados
resultados promisorios
promisorios
Combinación intervenciones →
Combinación intervenciones → terapia
terapia multimodal:
multimodal:
medicación
medicación ++ ejercicios
ejercicios ++ educación
educación oo TCC
TCC
Refinar tratamiento:
Según
Según necesidad
necesidad referir
referir aa Reumatólogo,
Reumatólogo, Fisiatra,
Fisiatra, Psiquiatra,
Psiquiatra,
Psicólogo,
Psicólogo, oo Algòlogo
Algòlogo
Trabajo
Trabajo en
en Equipo:
Equipo: Paciente
Paciente ++ Profesionales
Profesionales Salud
Salud
Iniciar
Iniciar inhibidores
inhibidores selectivos
selectivos recaptaciòn
recaptaciòn serotonina
serotonina (Fluoxetina
(Fluoxetina
20-80
20-80 mg)
mg) ++ Tricìclicos,
Tricìclicos, inhibidores
inhibidores duales
duales recaptaciòn
recaptaciòn
(Duloxetina,
(Duloxetina, Milnacipran,
Milnacipran, Venlafaxina),Pregabalina,
Venlafaxina),Pregabalina, oo Tramadol
Tramadol
con/sin
con/sin Paracetamol
Paracetamol
Continuar
Continuar para
para probar
probar diferentes
diferentes combinaciones
combinaciones de
de opciones
opciones
terapéuticas
terapéuticas
1. Confirmar diagnóstico
1.
2. Educación
2.
3. Tratamiento:
3.
- analgésicos
- amitriptilina / ciclobenzaprina dosis bajas
- ejercicios
- fisioterapia
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¿Cuándo referir paciente con Fibromialgia
al Reumatólogo?
■ Duda diagnóstica
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