Professional Documents
Culture Documents
A fost descrisa si tratata inca de Hipocrate. Praxagorax a fost primul care a realizat o
interventie chirurgicala pentru ocluzie intestinala (350 I.C) el creind o fistula entero-cutanata
pentru a trata ocluzia intestinala. Totusi, pentru multa vreme tratamentul a ramas nechirurgical,
bazat pe reducerea herniilor, opiu pentru durere, administrare orala de mercur sau plumb in
incercarea de a forta reluarea tranzitului intestinal, lavaj gastric.5
1. Cavitatea bucală: - este primul segment al tubului digestiv care comunică cu exteriorul
prin orficiul bucal și cu faringele prin istmul bucofariangian. Este împărțită de arcadele dentare în
două părți:1
1
Ghid de nursing – autor LUCREȚIA TITIRICĂ, pag. 13-30, 374-400
Fig. 1 Cavitate bucală
Porțiunile limbii
rădăcina limbii;
corpul limbii – poțiunea orientată liberă;
vârful limbii.
Dinții sunt organe dure, de culoare albă, fixați în alveleolele de pe osul
Configurația externă
10 superiori;
10 inferiori.
Dentiția permanentă se compun din 32 de dinți:
3
Medicina internă pentru cadre medicale – autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549
16 superiori;
16 inferiori.
Aceștia sunt:
incisivi:8
canini: 4
premolari: 8
molari: 12
Formula dentară reprezintă modalitatea de exprimare a dentiției unei jumătăți
4
Compendiu de anatomie și fiziologie – autor GHEORGHE MOGOȘ, ALEXANDRU IANCULESCU
jurul ostiului faringian al tubei auditive;
b. orofaringele se întinde între palatul moale şi un plan orizontal care trece prin osul
hioid. Comunică prin peretele anterior cu cavitatea bucală prin istmul buco-faringian (istmus
faucium). Această apertură este delimitată superior de marginea vălului palatin, lateral de arcurile
palatoglos şi palatofaringian şi inferior de rădăcina limbii. Arcul palatoglos este o plică ridicată de
muşchiul palatoglos; el coboară de la valul palatin la rădăcina limbii. Arcul palatofaringian este
ridicat de muşchiul palatofaringian şi coboară lateral şi posterior în pereţii faringelui. Între cele
două arcuri şi rădăcina limbii se delimitează un spaţiu triunghiular numit fosa tonsilară (loja
amigdaliană).
Aceasta conţine tonsila palatină, o masă ovalară de ţesut limfoid. În fosa tonsilară, superior
de tonsilă se află fosa supratonsilară acoperită uneori de o plică mucoasă numită plica
semilunară. Plica triunghiulară este situată anterior de tonsilă şi este separată de aceasta printr-un
spaţiu numit sinus tonsilar. Faţa laterală a tonsilei palatine este tapetată de o capsulă fibroasă şi
vine în raport cu muşchiul constrictor superior al faringelui. Prin intermediul acestuia tonsila vine
în raport cu elementele spaţiului paraamigdalian: muşchiul stiloglos, nervul glosofaringian (IX),
artera palatină ascendentă, ramurile faringiene ale arterei faringiene ascendente. Uneori artera
carotidă externă face o curbă cu concavitatea situată medial la 1-1.5cm lateral şi posterior de
polul inferior al tonsilei palatine.5 Artera carotidă internă se află al 2-2.5cm de tonsilă. Faţa
medială a tonsilei palatine prezintă 12-14 orificii ale criptelor tonsilare (recesuri tonsilare).
Tonsilele palatine sunt vascularizate de următoarele ramuri: ramuri tonsilare din artera facială,
ramurile dorsale ale limbii din artera linguală, artera palatină ascendentă, artera palatină
descendentă şi de ramurile faringiene ale arterei faringiene ascendente. Venele drenează în plexul
tonsilar. Tonsila este inervată de plexul tonsilar Andersch format prin anastomoza dintre nervii
palatini mici şi ramurile tonsilare ale nervului glososfaringian (IX).
c. laringofaringele este limitat superior de un plan orizontal care trece prin cartilajul
hioid şi inferior un plan care trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid. Pe linia
mediană se observă additusul laringian mărginit anterior de epiglotă şi lateral de plicile
ariepiglotice. Lateral de fiecare plică ariepiglotică se află sinusul piriform.
5
Medicină internă – autor DAN GEORGESCU
Nazofaringele (peretele lateral)
1. palatul dur; 2. cornetul nazal mijlociu; 3. cornetul nazal inferior; 4. tonsila tubară; 5. torusul
tubar; 6. plica salpingo-palatină; 7. ostiul faringian al tubei auditive; 8. plica salpingo-
faringiană; 9. vălul palatin; 10. nazofaringele; 11. recesul faringian;
Orofaringele (peretele lateral)
1. palatul dur; 2.vălul palatin; 3. orofaringele; 4. arcul palatoglos;5. fosa tonsilară;6. arcul palato-
faringian; 7. valeculă; 8. epiglota; 9. nazofaringele
Structura faringelui
1.Mucoasa faringelui
a.mucoasa nazofaringelui este o mucoasă formată dintr-un epiteliu cilindric
pseudostratificat; această mucoasă se continuă cu cea a cavităţii nazale, tubei auditive şi cu cea
sinusurilor paranazale.
b.mucoasa orofaringelui şi a laringofaringelui este formată dintr-un epiteliu stratificat
scuamos.
2.Fascia faringobazilară este stratul situat profund de mucoasa faringelui. Ea se ataşează
superior pe tuberculul faringian de la nivelul părţii bazilare a occipitalului, pe faţa inferioară a
stâncii temporalului şi pe spina sfenoidului. Acest jgheab fibros se condensează pe linia mediană
şi formează rafeul median pe care se inseră muşchii faringelui.
Editura Cerna.
inserţie: rafeul fibros median; fibrele superioare acoperă muşchiul constrictor mijlociu
al faringelui; fibrele inferioare se întreţes cu fibrele circulare ale esofagului;
d.muşchiul stilofaringian- origine: faţa medială a bazei procesului stiloid; insertia: după ce
trece printre muşchii constrictori superior şi mijlociu ai faringelui fibrele muşchiului
stilofaringian se pierd în mucoasa faringelui, în muşchii constrictori superior şi mijlociu şi în
muşchiul palatofaringian.
e.muşchiul salpingofaringian- origine: partea inferioară a tubei auditive; inserţie: se pierde
în muşchiul palatofaringian;
f.muşchiul palatofaringian- origine:aponevroza faringiană, tuba auditivă şi procesul
pterigoidian; inserţie: fasciculul tiroidian se inseră pe marginea posterioară a lamei cartilajului
tiroid; fasciculul faringian se inseră la nivelul faringelui;
4.Fascia buco-faringiană este adventicea faringelui care înveleşte muşchii constrictori ai
faringelui; se prelungeşte anterior cu fascia muşchiului buccinator.
Raporturile faringelui
1. Baza faringelui: partea bazilară a occipitalului; faţa inferioară a stâncii temporalului;
2. Faţa posterioară: vertebrele cervicale C1-C5; muşchii prevertebrali şi fascia prevertebrală;
spaţiul retrofaringian (conţine limfonodulii retrofaringieni);
3. Faţa laterală:
a. porţiunea cefalică vine în raport cu spaţiul latero-faringian; acesta este împărţit de
diafragma stiliană în spaţiul retrostilian (care conţine artera carotidă internă, vena jugulară
internă, nervii gloasofaringian (IX), vag (X), accesor (XI), hipoglos (XII), ganglionul cervical
superior) şi spaţiul prestilian. Acesta este divizat în două regiuni: loja parotidiană şi spaţiul
paraamigdalian. Loja parotidiană conţine glanda parotidă străbătută de elemente vasculo- nervoase
dispuse în trei planuri: lateral- nervos (nervul facial VII), mijlociu- venos (venele jugulară externă
şi retromandibulară) şi medial- arterial (artera carotidă externă). Spaţiul paraamigdalian (pterigo-
faringian) se află între faringe şi muşchiul pterigoidian medial; acest spaţiu conţine artera palatină
ascendentă, nervul glosofaringian (IX) şi muşchiul stiloglos;
b. porţiunea cervicală are raporturi laterale cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului (format
din artera carotidă internă/comună, nervul vag (X) şi vena jugulară internă), artera carotidă externă,
lobul glandei tiroide şi nervul hipoglos (XII);
Vascularizaţia faringelui
1.Vascularizaţia arterială a faringelui provine din următoarele surse arteriale:
a. artera faringiană ascendentă
b. artera palatină ascendentă
c. artera tiroidiana superioară
d. artera tiroidiană inferioară
2.Venele faringelui drenează în vena jugulară internă.
3.Limfaticele laringelui colectează limfa în următoarele staţii ganglionare:7
a.limfonodulii retrofaringieni
b.limfonodulii cervicali profunzi
Inervaţia faringelui
1.Ramurile faringiene ale nervului glosofaringian (IX) se desprind dintr-un trunchi comun care se
află superficial de muşchiul constrictor al faringelui. Ele se anastomozează cu ramurile faringiene de
la nivelul nervului vag (X) şi cu cele ale ganglionului cervical superior formând plexul faringian.
Filetele de la nivelul nervului glosofaringian (IX) perforează muşchiul constrictor superior al
faringelui, posterior de muşchiul stilofaringian. Aceste ramuri inervează senzitiv mucoasa
orofaringelui şi nazofaringelui.
2. Ramura faringiană a nervului vag (X) conţine fibre viscero-eferente speciale (VES) (cu
origine în nucleul ambiguu). Ramura faringiană are traiect spre anterior, apoi spre lateral de
marginea superioară a muşchiului constrictor mijlociu al faringelui. Se împarte într-o ramură
superioară şi una inferioară. Ramura superioară se anastomozează cu ramura faringiană a nervului
glosofaringian (IX) şi cu ramurile faringiene ale ganglionului cervical superior şi formează partea
superioară a plexului faringian. Ramura inferioară se anastomozează cu ramuri ale ganglionului
cervical superior şi ale ramurii externe ale nervului laringeu superior participând la formarea părţii
inferioare a plexului faringian. Acesta este situat în raport cu muşchii constrictori mijlociu şi inferior
ai faringelui. Plexul faringian va inerva toţi muşchii faringelui şi ai palatului moale cu exceptia
muşchiului tensor al valului palatin (inervat de nervul V). De la nivelul ramurii faringiene se poate
desprinde ramura linguală a vagului care pătrunde în nervul XII.
3. Ramurile laringo-faringiene ale ganglionului cervical superior participă la formarea plexului
faringian (împreună cu ramuri din nervii glosofaringian (IX) şi vag (X).
LARINGELE
7
Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005
Laringele are forma unei piramide cu baza situată superior :
1.Baza prezintă additusul laringian, un orificiu prin care cavitatea laringelui comunică cu
faringele. Additusul laringian este delimitat astfel:8
a. anterior: epiglota, plicile glosoepiglotice şi valeculele;
b. posterior: tuberculii corniculaţi (proeminenţe determinate de cartilajele
corniculate) şi incizura interaritenoidiană;
c.lateral: plicile ariepiglotice (fiecare plică conţine un cartilaj cuneiform, ligamentul
ariepiglotic şi muşchiul ariepiglotic;
2. Feţele antero-laterale sunt formate din: membrana tiro- hioidiană, lama cartilajului tiroid,
arcul cartilajului cricoid şi ligamentele cricotiroidian şi cricotraheal; marginea anterioară a
laringelui prezintă în partea superioară proeminenţa laringiană (“mărul lui Adam”).
3. Faţa posterioară este formată de cartilajele corniculate, cartilajele aritenoide, lama cartilajului
cricoid şi ligamentul cricotraheal.
4. Vârful este reprezentat de planul care trece prin marginea inferioară a cartilajului
cricoid.
Raporturi
1. Antero-lateral: lobul glandei tiroide, muşchii sternohioidian, sternotiroidian,
tirohioidian, pântecele superior al muşchiului omohioidian, fascia pretraheală, fascia cervicală
superficială, muşchiul platysma;
2. Posterior. Faţa posterioară a laringelui este separată de faringe prin recesul piriform sau şanţul
laringo-faringian. Mucoasa acestuia prezintă în partea superioară plica ridicată de nervul laringeu
superior (ramura internă).
3. Lateral: mănunchiul vasculo-nervos al gâtului;
8
Ghid de nursing – autor LUCREȚIA TITIRICĂ, pag. 13-30, 374-400
Laringele (vedere anterioară)
1. epiglota; 2. cornul mare al hioidului; 3. membrana tirohioidiană; 4. cornul superior al cartilajului
tiroid; 5.cartilajul tiroid; 6. cornul inferior al cartilajului tiroid; 7. membrana cricotiroidiană; 8. ligamentul
cricotraheal; 9. traheea; 10. cartilajul cricoid; 11. corpul osului hioid; 12. cornul mic al hioidului;
Cartilajele laringelui
Scheletul cartilaginos este format din cartilaje nepereche şi cartilaje pereche:9
1.Cartilajele nepereche
a.cartilajul tiroid-este format din două lame care sunt sudate în partea anterioară, având
astfel forma unei cărţi deschise spre posterior. Faţa anterioară a fiecărei lame prezintă linia oblică
pe care se ataşează muşchii sternotiroidian, tirohioidian şi constrictor inferior al faringelui (partea
tiro-faringiană). Superior şi inferior de linia oblică se află tuberculul superior şi respectiv tuberculul
inferior. Marginea posterioară a fiecărei lame se contină superior cu cornul superior şi inferior
cu cornul inferior. Pe marginea superioară se află incizura tiroidiană superioră şi pe cea
inferioară incizura tiroidiană inferioară.
b. cartilajul cricoid are formă de inel cu pecete. Partea anterioară formează arcul cartilajului
cricoid şi cea posterioară lama cartilajului cricoid.
c. cartilajul epiglotic prezintă o faţă posterioară şi o faţă anterioară pe care se află tuberculul
epiglotei. Inferior, epiglota se continuă inferior cu peţiolul epiglotei prin care se ataşează de
cartilajul tiroid;
2. Cartilajele pereche
a. cartilajele aritenoide au forma unei piramide tiunghiulară; baza cartilajului se articulează
cu cartilajul cricoid şi prezintă două procese: procesul vocal şi procesul muscular; faţa medială
este separată de cea din partea opusă de fanta glotică); faţa antero- laterală prezintă foseta
triunghiulară, creasta arcuată şi foseta emisferică; faţa posterioră serveşte pentru inserţia muşchilor
aritenoidieni; vârful se articulează cu cartilajul corniculat;
b. cartilajele corniculate-sunt situate în vârful cartilajelor aritenoide;
c. cartilajele cuneiforme-se află ăn grosimea plicilor ariepiglotice;
d.cartilajele sesamoide (sunt cartilaje sesamoide inconstante);
9
Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali
Cartilajele laringelui
1. lama cartilajului tiroid; 2. cornul superior al cartilajului tiroid; 3. cornul inferior al
cartilajului tiroid; 4. Linia oblică a cartilajului tiroid; 5. incizura tiroidiană superioară; 6. lama cartilajului
cricoid; 7. arcul cartilajului cricoid; 8. faţă articulară cu cornul inferior al cartilajului tiroid; 9. faţa
posterioară a cartilajului aritenoid; 10. cartilajele corniculate; 11. vârful cartilajului aritenoid; 12. procesul
vocal; 13. procesul muscular; 14. inserţia muşchiului cricoaritenoidian posterior;
Cartilajele tiroid şi cricoid (vedere laterală)
1. lama laterală a cartilajului tiroid; 2. linia oblică a cartilajului tiroid; 3. cornul superior al cartilajului tiroid;
4. proeminenţa laringiană; 5. cornul inferior al cartilajului tiroid; 6. arcul cartilajului cricoid;
Ligamentele laringelui
1. Membrana tirohioidiană (origine- marginea superioară a
cartilajului tiroid; inserţie- osul hioid; membrana prezintă două condensări verticale: ligamentul
tirohioidian median şi ligamentele tirohioidiene);10
2. Ligamentul cricotraheal (este situat între cartilajul cricoid şi primul inel traheal);
3. Ligamentul tiroepiglotic (situat între unghiul cartilajului tiroid şi peţiolul epiglotei);
4. Ligamentul hioepiglotic
5. Ligamentul cricofaringian
6.Ligamentele vestibulare (în marginea medială a plicilor vestibulare);
7. Ligamentele vocale (în marginea medială a plicilor vocale);
Arterele laringelui
1.Artera laringiană superioară (vezi artera tiroidiană superioară-ramură a arterei
carotide externe);
2.Artera laringiană inferioară (vezi artera tiroidiană inferioară-ramură a trunchiului
tireocervical);
3. Esofagul: - este un organ tbular care se întinde de la faringe la stomac având o lungime de
aproximativ 25 cm. Prezintă trei porțiuni:
cervicală;
toracică;
abdominală.
Esofagul:
situat median, in regiunea gatului, toracelui si abdomenului, flancat de cei doi plamani,
inapoia traheii si inapoia inimii, si in anterior de coloanei vertebrale;
10
Medicina internă pentru cadre medicale – autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549
11
Compendiu de anatomie și fiziologie – autor GHEORGHE MOGOȘ, ALEXANDRU IANCULESCU
adaptat functiei de transport a alimentelor (din cavitatea bucala spre stomac);
limita superioara a esofagului corespunde unui plan ce trece prin marginea inferioara a
cartilajului cricoid, si proiectat pe schelet la nivelul vertebrei C6;
limita inferioara corespunde orificiului cardia, prin care esofagul se deschide in stomac;
- de la arcadele dentare, pana la limita superioara a esofagului sunt 15 -16 cm;
- de la arcadele dentare, pana la nivelul cardiei sunt cca. 40 cm;
In raport cu regiunile pe care le strabate pentru a ajunge la stomac, esofagului i se descriu 3 parti:
Esofagul Cervical
Esofagul Toracic
Esofagul Abdominal
In stare de vacuitate (golire), esofagul cervical este turtit antero-posterior (din fata in
spate), lumenul sau avand pe sectiune forma unei deschizaturi transversale, (deoarece
presiunea atmosferica apasa asupra partilor moi ale gatului);
- esofagul toracic, din contra, prezinta la omul viu lumenul intredeschis din cauza aspiratiei
toracice, prin presiunea negativa din cavitatile pleurale, ce tractioneaza peretii esofagului,
deschizand lumenul.
- esofagul nu prezinta acelasi calibru pe toata lungimea sa, astfel, sunt descrise trei stramtori
esofagiene:
- superioara – cricoidiana – in dreptul cartilajului cricoid;
- mijlocie – bronhoaortica – la locul unde esofagul este incrucisat de bronhia stanga si de arcul
aortic;
- inferioara – diafragmatica – la trecerea prin hiatusul esofagian al diafragmei
4. Stomacul: - este un organ cavitar (este segmentl cel mai dilatat al tubului digestiv) situat
în etajul superior al cavității abdominale în loja gastrică delimitată de diafragm, ficat, mezocolon
transvers și peretele abdominal.
Forma stomacului poate fi asemănată cu litera J când este gol sau cu un cimpoi când este
plin. Stomacul prezintă două porțiuni:
cardiacă, înconjoară fundul stomacului și apoi prezintă o porțiune verticală care se continuă cu o
porțiune orizontală.12
Structura stomacului
Glandele gastrice
c. glandele pilorice: - sunt situate în regiunea antrală și pilorică și pe mica curbură. Ele
secretă mucus diferit de cel secretat de celulele gastrice.
2. Musculatura gastrică: - este formată din fibre musculare netede dispuse în trei straturi:13
Tunica seroasă:- este reprezentată de peritoneul care acoperă stomacul și trece apoi pe
organele vecine formând ligamente sau mezooni – epiploane sau omenturi. Acestea sunt:
marele epiplon: - numit și omentul mare sau ligamentul gastro-colic. Acesta acoperă
ca un șanț toată masa intestinală.
micul epiplon sau omentul mic numit și ligamentul gastro-hepatic.
duodenul;
ileonul;
jejunul.
13
Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti,
Editura Cerna.
Porțiunile duodenului:
Structura duodenului
Santioini. Ma jos la 2 cm se găsește papila duodenală mare în interiorul căreia se află un diverticul
(dilatație) numit Ampula lui Vater în care se deschid canalul pancreatic principal Wirsing și canalul
Coledoc.
14
Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005
b. Tunica submucoasă;
c. Tunica musculară;
d. Tunica seroasă.
Jejuno-ileonul
Mezenterul este porțiunea peritoneală care leagă jejunul și ileonul de peretele abdominal
posterior și care le asigură mobilitatea deoarece înconjoară intestinul sbțire constituind tunica
seroasă a acestuia.
La examenul cu lupa a suprafeței interne a lumenului intestinal se observă niște ridicături ale
mucoasei intestinale numite vilozități intestinale. Acestea sunt mai înalte la nivelul mucoasei
jejunale și mai rare în ileon. Ele cresc foarte mult suprafața de absorbție a intestinului până la 50 m
pătrat.
15
Medicina internă pentru cadre medicale – autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549
Artera mezenterică superioară, se ramifică și trimite câte o arteriolă pentru fiecare vilozitate
intestinală. Acestea se ramifică formând o rețea capilară în interiorul vilozității. Din rețeaua capilară
sângele este colectat într-un plex venos de unde este drenat în vena mezenterică superioară care se
varsă în vena portă.
6. Intestinul gros
cecum;
colonul ascendent;
colonul descendent;
colonul sigmoid;
rectul.
Cecum:- reprezintă porțiunea inițială a intestinului gros, este un organ mobil acoperit de
peritoneu. La extremitatea sa inferioară se găsește apendicele vermicular care reprezintă un
diverticul rudimentar al cecului.
Apendicele are forma unui tub cilindric de 6-8 cm. Pe fața sa mediană se află valvula ileo-
cecală. La nivelul acesteia musculatura circulară a ileonului formează un sfincter care permite
trecerea conținutului intestinal într-un singur sens.16
16
Compendiu de anatomie și fiziologie – autor GHEORGHE MOGOȘ, ALEXANDRU IANCULESCU
Porțiunea transversală: - este situată la limita dintre etajul abdominal superior și cel cel
inferior.
Intestinul gros aparține etajului abdominal inferior. El este situat într-un peritonear care îl
leagă de peretele posterior al abdomenului.
De colonul transvers se leagă marele epilon care acoperă ansele intestinale și se interpune
între acesrea și peretele abdominal anterior.
Colonul sigmoid:- se află în fosa iliacă stângă și în micul bazin. Este un segment mobil,
mezonul său numit mezosigmoid.
Rectul: - este segmentul terminal al intestinului gros și al tubului digestiv. El se află în partea
posterioară a bazinului în loja rectală și are aspect fuziform, prezentând două extremități mai înguste
și porțiunea din mijloc mai dilatată, numită ampula rectală.
rectul pelvian;
rectul perineal.
Arterele care irigă acest provin din artera mezenterică superioară, artera
mezenteică inferioară și artera iliacă internă. Cele două artere mezenterice sunt ramuri ale aortei
abdominale.
17
Medicină internă – autor DAN GEORGESCU
Digestia intestinală, cuprinde totalitatea transformărilor fizice și chimice pe care le suferă
alimentele în intestinul subțire. La acest proces participă pancreasul prin secreția de suc pancreatic,
ficatul care secetă bila și intestinul subțire care participă prin secreția de intestinal și prin mișcările
intestinale.
Sucul intestinal este produsul de secreție al glandelor LIBERKÜHN din mucoasa intestinală,
este un lichid albicios, vâscos cu pH-ul alcalin care conține apă, săruri minerale și substanțe
organice reprezentate de enzime.
Miscările intestinale asigură contactul intim dintre alimente sucurile digestive cât și
înaintarea masei alimentare de-a lungul intestinului.
mișcări peristaltice;
mișcări segmentare;
mișcări pendulare.
Mecanismul absorbției intestinale: - unitatea structurală funcțională a
absorbției este vilozitatea intestinală constituită din celule absorbante prevăzute cu microcili și
așezate pe o membrană bazală.
Funcțiile principale:18
18
Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti,
Editura Cerna.
funcția de absorbție: - la nivelul intestinului gros se absorb apa, electroliții,
vitaminele care iau naștere din activitatea bacterilor din colon, glucoză în cantități mici.
Definitie.
Ocluzia intestinală reprezintă una din urgenșele frecvente ale servciciilor de chirurgie.
Clasificare. Terminologie
1.Ocluziile dinamice (OD): sunt ocluzii functionale, in care tranzitul este intrerupt datorita unor
tulburari de dinamica neuromusculara la nivelul tractului digestiv.
2.Ocluziile mecanice (OM): sunt ocluzii prin obstacol organic, intreruperea tranzitului fiind
consecinta acestui obstacol.
Obstaculul poate fi situat la orice nivel pe tubul digestiv. Cand este situat pe duoden sau
stomac, se foloseste in general termenul de stenoza digestiva inalta. Termenul de „ocluzie” este de
regula rezervat obstacolelor pe intestin subtire sau colon.
Unii autori folosesc termenul de ileus pentru a defini ocluziile intestinale in general, in timp
ce literatura anglo-saxona il rezerva doar ocluziilor dinamice. In realitate, termenul provine din
greaca si inseamna „rasucire”, de aceea s-ar aplica mai bine ocluziilor prin volvulus.
Ocluziile dinamice:
19
Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005
a).Cauze abdominale:
peritonita acuta
pancreatita acuta
colecistita acuta
colica biliara
colica renala
torsiuni de organe
b).Cauze toracice:
infarctul de miocard;
pneumoniile bazale;
pleurezia costo-diafragmatica
c).Cauze sistemice :
tulburari hidro-electrolitice;
intoxicatii
d).Alte cauze:
20
Medicina internă pentru cadre medicale – autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549
fracturi de coloana vertebrala;
traumatisme cranio-cerebrale;
anevrism de aorta
Semne clinice
Abdomenul este hipersonor la percutie pe toata suprafata si poate fi dureros la palpare tot in
contextul afectiunii cauzale a OD.
Semne radiologice
Tratament
Tratamentul unei ocluzii dinamice consta in primul rand in tratamentul bolii de fond. Ca
tratament specific al ocluziei dinamice mentionam:
Complicatia cea mai severa a sindromului Ogilvie este perforatia cecala. Riscul de perforatie
cecala este maxim atunci cand diametrul cecului trece de 10 cm pe radiografia simpla. Decompresia
colonoscopica se impune in urgenta. Atunci cand perforatia s-a produs deja este nevoie de
interventie chirurgicala si cecostomie.5
Patogenia bolii este controversata, unii autori sustinand existenta unor anomalii ale plexurilor
nervoase intramurale, in timp ce altii presupun existenta unor anomalii la nivelul musculaturii
netede intestinale.
distensie abdominala;
diaree, steatoree
Examenul
obiectiv evi21dentiaza
distensie abdominala
uniforma.
21
Compendiu de anatomie și fiziologie – autor GHEORGHE MOGOȘ, ALEXANDRU IANCULESCU
Elementul cel mai important de diagnostic diferential este absenta imaginilor hidro-aerice.
In prezenta unui diagnostic de certitudine, interventia chirurgicala trebuie evitata, iar tratamentul
este conservator.5
Pseudoocluzia psihogena
Anumiti bolnavi psihici (intre care si istericii ocupa un loc important) se pot prezenta cu
fenomene tipice de ocluzie, care nu au insa nici o cauza la nivelul tubului digestiv.
Radiografia abdominala simpla este examenul cel mai util prin absenta imaginilor hidro-
aerice.5
Ocluziile mecanice
Se impart in 2 categorii:
1.OM prin obstructie: sunt OM in care lumenul digestiv este obstruat, dar vascularizarea
intestinala nu este afectata.
2.OM prin strangulare: sunt OM in care, pe langa obstacolul digestiv, se produce interceptarea
vascularizatiei intestinale, consecinta fiind evolutia rapida spre necroza a segmentului digestiv
aferent.
Etiopatogenie
2.Obstacol parietal: tumori benigne sau maligne, stenoze postradice sau posttraumatice,
boala Crohn, TBC intestinal
Intr-o prima etapa intestinul incearca sa convinga obstacolul prin accentuarea peristalticii,
ceea ce se traduce clinic prin aparitia „colicilor de lupta”. Treptat, musculatura intestinala se
„epuizeaza” si devine paretica.
Lichidele provin din acumularea secretiilor digestive, care nu se mai absorb prin mucoasa
intestinala. In mod normal, in intestin se secreta cca 7-8 l de lichide pe zi. In ocluzia intestinala se
produce si o secretie de lichide, dinspre mucoasa spre lumen, o data cu scaderea pana la disparitie a
functiei de absorbtie a intestinului, astfel incat in lumen se pot acumula pana la 10 l de lichide
zilnic. Pe langa apa,in lumenul digestiv se pierd diferiti electroliti: Na, K, Cl, bicarbonat.
22
Medicină internă – autor DAN GEORGESCU
23
Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti,
Editura Cerna.
Diselectrolitemii - dintre care hipopotasemia conduce la accentuarea tulburarilor
de peristaltica intestinala si poate determina tulburari de ritm cardiac;
Acidoza - in cea mai mare parte metabolica, determinata de pierderile de
bicarbonat si de alterarea functiei renale. Poate avea insa si o componenta
respiratorie, datorita compresiunii anselor destinse asupra diafragmului;
Oligurie,azotemie si hemoconcentratie
Factorul bacterian: in prezenta stazei, bacteriile ( prezente in mod normal in cantitate foarte
mica in lumenul intestinal) prolifereaza rapid si, in fazele avansate ale unor ocluzii neglijate, la care
nu s-a intervenit chirurgical, pot determina un tablou de sepsis foarte grav. De regula insa factorul
toxi-infectios joaca un rol minor in ocluziile mecanice prin obstructie, spre deosebire de ocluziile
prin strangulare, in care joaca un rol principal.5
Modificarile descrise mai sus se instaleaza mai lent si au consecinte mai putin dramatice. In
conditiile unei valve ileocecale incompetente (situatia cea mai fracventa), continutul colic (de obicei
mai bogat in gaze decat cel al intestinului subtire, majoritatea gazelor provenind din fermentatie)
este treptat preluat de intestinul subtire.24
24
Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005
O forma particulara, deosebit de grava, este ocluzia colica cu valva ileocecala competenta, in care
continutul colic nu poate patrunde in intestinul subtire. Presiunea din colon atinge in aceste conditii
foarte repede nivelul suficient pentru a interfera cu circulatia venoasa a ansei si produce zone de
gangrena si perdoratie, in special la nivelul cecului.
Tablou clinic
Simptome:25
Durerea: de obicei are intensitate mare la debut. Localizarea ei poate indica sediul
obstacolului. Initial poate imbraca forma colicilor de lupta, ulterior devenind permanenta.
Varsaturile: la inceput sunt reflexe, devenind mai apoi de staza si in final, fecaloide.In
ocluziile inalte apar precoce, pe cand in cele joase apar tardiv sau chiar deloc.
Intreruperea tranzitului intestinal: este semnul definitoriu al oricarei ocluzii; de mentionat
insa ca, in ocluziile inalte, bolnavul mai poate avea scaun pentru un timp.
25
Medicina internă pentru cadre medicale – autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549
Examen obiectiv
a).Inspectia
La indivizii slabi mișcările peristaltice se evidențiază sub peretele abdominal spontane sau
provocate prin percuția abdomenului. Ele sunt expresia contracției ansei aupracente, care luptă
împotriva obstacolului și apar intermitent, însoțind crizele dureroase cu caracter de colică.
b).Palparea: de obicei poate fi decelata durere, insa fara semne de iritatie peritoneala. La anumiti
bolnavi pot fi palpate tumori abdominale. Decelarea unei tumori corespunde unei formațiuni
neoplazice, unei invaginații, unui bloc de anse înglobate într-un proces de periviscerită.
c).Percutia: deceleaza timpanism localizat sau generalizat, cu disparitia matitatii hepatice. Prezenta
lichidului de ascita se traduce prin matitate deplasabila pe flancuri. În formele mai avansate cu anse
mult dilatate poate fi depistat elapotajul.
Tuseul rectal, tuseul vaginal si palparea orifiicilor herniare fac parte din examenul obiectiv
obligatoriu al fiecarui bolnav cu ocluzie, ele putand pune in evidenta prezenta unor tumori pelvine
sau rectale, respectiv, a unei hernii strangulate.
Se poate descoperi o tumoară rectală, un bont de invaginație, o spirală de torsiune a
sigmoidului.
Semnele generale (anxietate, paloare, puls accelerat, hipotensiune arterială) sunt foarte
variate, în funcție de factorii patogenici și de momentul examinării în raport cu debutul. Ele sunt
prezentate la debut în ocluzie prin strangulare și în ocluziile tardive secundare dezechilibrului
hidroelectrolitic.
Examen paraclinic
Radiografia abdominala „pe gol” este examenul cel mai simplu dar si cel mai valoros
pentru diagnostic. Caracteristicile ocluziilor mecanice sunt asa numitele imaginie hidro-aerice.
Aceste imagini au aspect de semiluna si sunt mai mult late decat inalte pentru ocluziile pe intestin
subtire si invers, mai mult inalte decat late in ocluziile pe colon.26
Imaginea hidro-aerica este atat de caracteristica ocluziilor intestinale incat prezenta unei
singure asemenea imagini este suficienta pentru afirmarea diagnosticului. Repetarea seriata a
examenului radiologic arata inmultirea numarului de imagini de la un examen la altul, odata cu
26
Compendiu de anatomie și fiziologie – autor GHEORGHE MOGOȘ, ALEXANDRU IANCULESCU
progresiunea fenomenelor ocluzive. Imaginile hidro-aerice multiple pe intestinul subtire conduc la
aspectul clasic al „cuiburilor de randunica”.
Ocluzia de intestin prezintă imagini hidroaerice cu aspect de semicerc dublu; imaginile sunt
multiple, de volum moderat, localizare în aria centrală a abdomenului, dispuse dispuse dinspre
hipocondul stâng spre fosa iliacă dreaptă, simulând tuburi de orgă sau trepte de scară.
Ocluzia colică prezintă imagini hidroaerice voluminoase dispuse la perifieria abdomenului,
în sens transversal sau vertical, având haustrațiile caracteristice.
Când se suspectează ocluzia, este absolut interzisă administrarea de bariu per os pentru că
precipită o ocluzie incompletă.
În ocluziile colice este utilă irigografia (clisma baritată), ea confirmând supoziția clinică,
adăugând și date privind cauza ocluziei (tumoare de colon, volvulus, invaginație).
care au în comun meteorismul, vărsăturile și oprirea tranzitului: ulcerul perforat, apendicita acută,
sarcina extrauterină ruptă, infartctul entero-mezenteric, peritonitele.
Irigografia este un examen radiologic valoros, el putand preciza sediul si chiar natura unei
leziuni obstructive colonice.27
Tranzitul baritat este considerat clasic ca prohibit in ocluzii, el putand transforma o ocluzie
incompleta intr-una completa, sau, mai grav, putand provoca perforatia ansei ocluzionate, cu
peritonita consecutiva. In 1994 Schwartz afirma ca tranzitul baritat s-a dovedit a fi util la
peste 80% din bolnavii de ocluzie, fara a afecta morbiditatea si mortalitatea.
Examenul cu substante de contrast fluide este limitat de dilutia acestora de catre lichidele
intraluminale ca si faptul ca, fiind extrem de hipertone, ele pot accentua pierderea de lichide
de catre lumen si fenomenele de deshidratare ale bolnavului.
Tratament
27
Medicină internă – autor DAN GEORGESCU
Tratamentul unei ocluzii intestinale se bazeaza in primul rand pe interventie chirurgicala.
Avand in vedere insa gravele dezechilibre hidroelectrolitice cu care vine de obicei bolnavul, o
pregatire preoperatorie care sa aiba ca obiectiv corectarea acestora este de dorit. In ocluziile prin
obstructie aceasta pregatire se poate efectua de obicei, fara a fi prelungita prea mult. Gesturile
terapeutice efectuate in aceasta perioada se traduc, de regula, prin:
Corectarea cat mai eficienta a tuturor acestor dezechilibre creste apreciabil sansele bolnavului
de a rezista unei interventii chirurgicale, de multe ori laborioasa , si imbunatateste remarcabil
prognosticul operator.
Cele mai grele probleme apar la obstacolele parietale, care sunt adesea tumori maligne,
intestinale sau colice.
Daca atat terenul cat si conditiile locale o permit, indepartarea radicala a leziunii, prin
enterectomie sau colectomie, este de dorit. Daca aceasta nu este posibila, fie datorita leziunii
(cancere avansate, depasite terapeutic), fie datorita terenului (bolnavi in conditie precara, cu risc
operator crescut), solutia minima este o derivatie digestiva, care sa rezolve ocluzia. Derivatiile
pot fi la randul lor de 2 tipuri:
Forme anatomo-clinice
-2-invaginatia
-3-herniile strangulate
-4-herniile interne
Fiziopatologie
Spre deosebire de ocluzia prin obstructie, in ocluzia prin strangulare dezechilibrele hidro-
electrolitice joaca un rol mai putin important; in schimb, factorul toxiinfectios ajunge pe primul
plan si determina atat evolutia cat si prognosticul bolii.
De asemenea mucoasa necrozata sangereaza in lumen si, prin acumularea endoluminala
de sange si de fluide ansa capata aspect de „carnat”. Pierderea intraluminala de sange si lichide
poate constitui ea insasi un factor socogen.
Tablou clinic
Evolutia unei ocluzii prin strangulare este mult mai dramatica. Durerea de debut este
atroce si are un caracter permanent. Varsaturile apar precoce, prin mecanism reflex. Frecvent se
insotesc de fenomen de soc si foarte rapid se instaleaza semnele abdominale ale unei peritonite
acute (aparare si contractura musculara).
Tratament
Fata de ocluzia prin obstructie, unde, de regula, exista timpul necesar pregatirii
preoperatorii a bolnavului, in ocluzia prin strangulare trebuie intervenit imediat, masurile de
reechilibrare fiind luate in paralel cu transportul bolnavului spre sala de operatie si continuate pe
parcursul interventiei chirurgicale.
In cursul interventiei trebuie rezolvata in primul rand cauza strangularii (devolvulare,
reducerea unei invaginatii sau a unei hernii). Un moment important il constituie aprecierea
viabilitatii ansei strangulate. Criteriile utilizate sunt aspectul macroscopic al seroasei (trebuie
tinut seama ca leziunile mucoasei sunt intotdeauna mai avansate decat ale seroasei, datorita
sensibilitatii mai mari la ischemie a tunicii mucoase), pulsatiile vaselor din mezenter si
peristaltica intestinala. Uneori infiltratia cu novocaina a mezoului ansei poate ameliora atat
aspectul cat si peristaltica.28
Totusi, in caz de dubiu, este de preferat o rezectie, fata de reintroducerea in cavitatea
abdominala a unui segment intestinal cu viabilitate incerta.
28
Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti,
Editura Cerna.
O masura necesara in cazul ocluziilor este antibioterapia sistemica masiva (acoperind atat
spectrul aerob cat si cel anaerob), datorita prezentei inevitabile a factorului toxiinfectios.
COMUNICARE SI PREVENTIE
Mobilitatea precoce are drept scop prevenirea complicatiilor pulmonare si a
tromboflebitei. Mobilizarea precoce dupa trezirea bolnavului consta din miscari de
flexie si extensie a picioarelor, gambelor, coapselor, la care se adauga pedalajul.
Ridicarea precoce din pat, pentru a fi bine tolerata trebuie sa se faca
progresiv, bolnavul este asezat la marginea patului, balanseaza gambele, respira
profund, ridica membrele superioare. Dupa cateva exercitii de acest fel, bolnavul
poate face cativa pasi, face pauza cateva minute si se cere sa reia exercitiul.
Limitele metodei sunt date de toleranta cardiovasculara a bolnavului, vertijele,
tahicardia,
scaderea tensiunii, pierderea constiintei,sunt elemente care necesita o gradare mai
corecta a exercitiilor.
Mentinerea homeostaziei - este perioada care se scurge intre interventia
chirurgicala si reluarea alimentatiei pe cale naturala, constituie faza in care
reechilibrarea parenterala este cel mai adesea necesara.
Aportul alimentar per os va fi reluat odata cu confirmarea motricitatii
intestinale, emisiune de gaze sau fecale, apetit.
Aspiratia digestiva. Indicatie: in caz de greturi si varsaturi:
evitarea dilatatiei acute previzibile
protectia unei suturi
buna plasare a sondei
permeabilitatea sondei va fi verificata si intretinuta cu ser fiziologic
pierderile vor fi compensate parenteral
Calmarea durerilor se va face cu analgeticele obisnuite: algocalmin si piafen.
Agentii peristaltogeni, miostinul intrebuintat in intarzierea reluarii tranzitului
intestinal, dar numai dupa esecul mobilizarii precoce, sondei rectale (de gaze).
1. Ocluzia intestinala este un sindrom clinic plurietiologic si pluripatogenic, fiind o
suferinta grava reclamand o atitudine terapeutica de urgenta ce consta dintr-o:
a. reanimare riguroasa preoperatorie in scopul:
corectarii pierderilor hidroelectrolitice
corectarii pierderilor proteice si de masa sanguina
inlaturarii starii toxico-septice
b. corectarea dezechilibrelor biologice grave c. inlaturarea starii de soc
2. Pregatirea preoperatorie necesita obligatoriu urmatoarele gesturi terapeutice:
combaterea distensiei
reechilibrare hidroelectrolitica dupa criterii clinice si criterii biologice.
3. O atenta si sustinuta ingrijire postoperatorie prin monitorizarea parametrilor:
starea clinica a bolnavului
monitorizarea pulsului si a tensiunii
diureza orara
valorile hemoglobinei,hematocritului,ureei,inograma serica,rezerva alcalina.
4. Interventia chirurgicala este cu caracter de maxima urgenta, urmarind:
indepartarea obstacolului si restabilirea tranzitului
prevenirea recidivelor
BIBLIOGRAFIE
1. Ghid de nursing – autor LUCREȚIA TITIRICĂ, pag. 13-30, 374-400
6. Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti,
Editura Cerna.