610.

69
Ind
s

PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN AKREDITASI PROGRAM STUDI
DI POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN

BADAN PENGEMBAGANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

PUSAT PENDIDIKAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
TAHUN 2016

0
0
 KEMENTERIAN KESEHA'fAN RI
RADAN PENGEMBANGAN DAN PENIBERDAYA....\N
SUMBERDAYAMANUSJ.t\ K l·.Sl-il-1.6-:l'AN
;. q' J1. H.ttng Jr.h:u m,'f':\ Kcba)Of"JJJl&ml(OO!k Pc:t,; Nu 6015.•JKSiUN J.tl.;.\lkt 12120
1-r, ~'fl( Tclepur; (021)724551]-7~1/110? Fn._f021>i2797>08 ",'~',sit~ Y/t\'\\;hppsdmk.ilepktsgo.ii
/ \-\~ Tck:pon. Pt:sd:k1;rtNakes (011 > ·:.,t~6'J..!0 l°Ul).tt:JJZ\IU ~f)M' Kcs ((21)72.ii:faOi'mt:an!icidik ~Otv1 Kcs. {9 2:) J257lf.?2:PIAW~/.p,31'3ll1 Fex, (021) 1262977

Kl:!:PUTUSAN KEPALA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.03/I.2/oor;7;r,/2016
TENTANQ
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN AKREDITASI PROGRA.lvl STUDI
POLITEKNTK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

DENGA.t"\J RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER

DAYA MANUSIA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN,

Menimbang a. bahwa dalarn rangka menghasilkan lulusan tenaga

kesehatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
yang berkualitas dan memiliki daya saing, rnaka Program
Studi Politcknik Kcschatan Kementerian Keschatan perlu
menerapkansistem penjaminan mutu;
b. bahwa untuk mengukur penerapan sistem penjaminan
rnutu, selain dila.kukan audit mutu internal juga
dilakukan audit mutu ekternal dalam kegiatan akrcditusi
.Program Studi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Badan Pengembangan dan
Pernberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan
Kementerian Kesehatan tentang Petunjuk Teknis
Pel:,ksarrnan Akreditasi Program Stucli Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan.

Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 'I'ahun

2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4301);
'.2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tcntang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahuu
2012 tentang Pendidikan Tinggi [Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 336);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomo:r 36 Tahun
 2012 tentang Pcndidikan Tinggi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1S8, Tarnbahan
Lernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 336);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tcntang Tenaga Keschatan [Lernbaran Negara
Republik Indonesia Tuhun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 5607);
$. Peraturan Pcmerinrah Nomor 4 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi (Lernbarun Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 16, Tambahan
Lernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5500);
6. Perat.uranMenteri Pcndidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia Nomor 49 Tahun 2014 tentang Standar
Nasional Pcnclidikan Tinggi [Betita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 769);
7. Peraturan Menteri Pcndidika.n dan Kebudayaan Rl
Nemer 50 Tahun 2014 Tentang Sistem Pcnjaminan Mutu
Pendidikan Tinggi (Berihi Negara R1 'I'ahun 2014 Namur
788);
8. Peraturan Menteri Perrdidikan dan Kebudeyaan Republik
Indonesia Nomor 87 Tahun 2014 tentang Akreditasi
Program Studi dan Perguruen Tinggi (Berita Negara RI
Tahun 2014 Nomor 1290);
9. Peraruran Menteri Kesehatan Rcpublik Indonesia Nomor
64 Tahun 2015 tentang Organisasi clan Tata Kerja
Kerncuterian Keschatan;
10. Kcpuumun Mentcri Pcndidikon dan Kebudayaan
Republik Indonesia Nomor 355/E/O i2012 tentang Alih
Rimi Penyelcnggaraan Program Scudi pada Politeknik
Kesehatan Kernentcrian Kesehatan dm; Kementerian
Kesehatan kcpada Kcmenterian Pendidikan dan
Kcbudayaan;

MEMUTlJSKAN:
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA BAOJ\N PENGEMBANGAN DA"I
PEMB.1£1-<0AYAAN SUMBBR DAYA MANUSTA KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEllATAN TENTANG PETUNJCK TEKNl8
PELAKS/\NAAN AKREDITASI PROORl\M 8TUDI POLl'l'~;KNIK
KESEHATAN KEMENTERIAN KESl!:1-1/\TAN.
KESA TU Petunjuk Tcknis Petaksanaan Akreditasi Program Studi
Politeknik Kesehatan Kcmenterian Kesehatan sebagalmana
tercantum dalam lampiran ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA Petunjuk Tcknis Pelaksanaan Akreditasi Program SLudi

Politeknik Kesehatan Kesehatan sebagaimana
Kementerian
tcrsebut pada Diktum kesatu rnerupakan pedoman bagi
Program Studi Politeknik Kesehatan Kcmenrerian Kesehatan
dalam proses akreditasi Program Studi di Politeknik
Kesehatan Kernenterian Kcseharan.
KrITTOA Kepurusan ini mulai berlaku eeiak tanggal ditctapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggµl.~Juni 2016
 KATA SAMBUTAN

Berlakunya Masyarakat Ekonomi ASEAN (MEA) akan memberikan peluang sekaligus

tantangan tersendiri bagi Indonesia. Implementasi ASEAN Economic Community, diantaranya
mencakup investasi sektor kesehatan. Oleh karena itu perlu dilakukan upaya untuk meningkatkan
daya saing dari segi sumber daya manusia termasuk tenaga kesehatan. Disamping itu semakin
berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi, mengakibatkan semakin meningkatnya
kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang lebih bermutu. Keadaan ini menuntut
agar tenaga kesehatan lebih profesional dalam memberikan pelayanan. Untuk mengantisipasi
keadaan ini, Kementerian Kesehatan perlu mempersiapkan tenaga kesehatan yang
profesional dan mempunyai daya saing, sehingga dapat mengantisipasi kebutuhan MEA
juga dapat memenuhi kebutuhan masyarakat serta dapat turut serta dalam keberhasilan
pembangunan kesehatan.
Institusi yang mempunyai tugas dalam menghasilkan tenaga kesehatan yang
profesional dan mempunyai daya saing adalah institusi pendidikan. Saat ini Kementerian
Kesehatan memiliki 38 institusi pendidikan Politeknis Kesehatan Kementerian Kesehatan
(Poltekes Kemkes) dan masing-masing memiliki beberapa program studi. Posisi Poltekes
Kementerian Kesehatan RI menyebar dari Sabang sampai Merauke.
Berbagai upaya telah dilakukan oleh BPPSDMK untuk meningkatkan mutu Poltekes
dan Prodi-Prodinya agar mampu menghasilkan tenaga kesehatan yang profesional dan
mempunyai daya saing. Namun upaya itu tidak akan berarti apabila Poltekes dan Prodi- Prodinya
belum mempunyai tujuan yang sama dalam menghasilkan tenaga kesehatan seperti yang
diharapkan karena belum sepaham dalam mengelola pendidikan. Agar masing-masing Poltekes
dan Prodi-Prodinya mempunyai kejelasan yang terstrukur dalam mengelola pendidikan,
maka perlu menerapkan system penjaminan mutu.
Kewajiban penerapan system penjaminan mutu telah diatur didalam Undang-Undang
Nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi. Dijelaskan pula bahwa untuk memastikan
bahwa Poltekes dan Prodi-Prodinya menerapkan system penjaminan mutu, maka dilakukan
akreditasi. Pelaksanaan akreditasi terhadap Poltekes dilakukan oleh Badan Akreditasi Nasional
Perguruan Tinggi (BAN-PT), sedangkan di Prodi dilakukan oleh Lembaga Mandiri yang saat ini
dilakukan oleh Lembaga Akreditasi Mandiri Perguruan Tinggi Kesehatan (LAM-PTKes).
Untuk mempersiapkan agar Prodi-Prodi dimasing-masing Poltekes mendapatkan hasil
akreditasi yang unggul, Pusat Pendidikan SDM Kesehatan BPPSDMK telah menyusun
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Akreditasi Program Studi di Poltekes Kementerian Kesehatan.
Oleh karena itu, agar ada kesamaan dalam mempersiapkan dan pelaksanaan akreditasi di

i
Prodi-Prodi yang ada dimasing-masing Poltekes Kementeraian Kesehatan, maka Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Akreditasi Program Studi di Poltekes Kementerian Kesehatan ini perlu
dijadikan acuan mulai dari tahap pra akreditasi sampai dengan mendapatkan hasil.
Akhir kata, kami ucapan terima kasih dan penghargaan yang tinggi-tingginya kepada
narasumber, kontributor beserta Tim Penulis yang telah berkontribusi dalam penulisan dan
penerbitan buku Petunjuk Teknis Pelaksanaan Akreditasi Program Studi Poltekkes Kemenkes ini.
Terimakasih.

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya,
sehingga kami dapat menyelesaikan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Akreditasi Program Studi di
Poltekkes Kemenkes. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Akreditasi Program Studi di Poltekkes
Kemenkes ini disusun untuk dijadikan acuan bagi Poltekkes Kemenkes dalam mempersiapkan
dan melaksanakan akreditasi Prodi di Poltekkes Kemenkes.
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Akreditasi Program Studi di Poltekkes Kemenkes ini
membahas secara detail tentang tatalaksana akreditasi program studi yang akan diakreditasi oleh
LAM-PTKes. Oleh karena itu dijelaskan tentang tata cara registrasi, pengisian borang atau
instrumen akreditasi LAM-PTKes, pendampingan atau fasilitasi, asesmen kecukupan dan
asesmen lapangan (visitasi), pengajuan banding dan re-akreditasi, serta data dukung yang harus
disiapkan oleh Direktorat dan Program Studi di lingkungan Poltekkes Kemenkes.
Dengan adanya petunjuk teknis ini diharapkan Prodi-Prodi dimasing-masing Poltekkes
Kemenkes akan mendapatkan hasil akreditasi yang unggul karena sudah ada kejelasan
tahapan persiapan, pelaksanaan sampai mendapatkan hasil akreditasi.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berpartisipasi dalam
penyusunan buku ini. Kritik, saran, dan masukan dari berbagai pihak sangat kami harapkan
guna penyempurnaan buku ini dimasa mendatang.

iii
 DAFTAR ISI

KATA SAMBUTAN ........................................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................................... iv

DAFTAR LAMPIRAN...................................................................................................... vi

DAFTAR SINGKATAN .................................................................................................. vii

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................1

A. Latar Belakang........................................................................................................1

B. Dasar Hukum ..........................................................................................................2

C. Tujuan.....................................................................................................................4

D. Ruang Lingkup........................................................................................................5

E. Manfaat...................................................................................................................5

BAB II AKREDITASI PROGRAM STUDI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN

KESEHATANKEMENKES...............................................................................................6

A. Tujuan Akreditasi Program Studi ............................................................................6

B. Sasaran Akreditasi Program Studi ..........................................................................6

C. Manfaat Akreditasi Program Studi ..........................................................................6

D. Pengorganisasian Akreditasi Program Studi...........................................................7

E. Aspek Pelaksanaan Akreditasi Program Studi........................................................7

BAB III PROSES PELAKSANAAN AKREDITASI ............................................................9

A. Tahap Pra-Akreditasi ..............................................................................................9

B. Tahap Persiapan Akreditasi .................................................................................11

C. Tahap Registrasi Online .......................................................................................11

D. Tahap Asesmen Kecukupan .................................................................................15

E. Tahap asesmen lapangan ....................................................................................16

F. Tahap Validasi ......................................................................................................19

G. Tahap Keputusan Status dan Peringkat Akreditasi...............................................20

H. Tahap Pengajuan Keberatan Program Studi atas Keputusan Akreditasi ..............20

iv
BAB IV DOKUMEN PENDUKUNG AKREDITASI .........................................................21

A. Standar I (Visi, Misi dan Tujuan) ...........................................................................21

B. Standar II (Tata Pamong, Kepemimpinan, Pengelolaan dan Penjaminan Mutu) ..23

C. Standar III ( Kemahasiswaan Dan Lulusan)..........................................................31

D. Standar IV (Sumber Daya Manusia) .....................................................................36

E. Standar V (Kurikulum)...........................................................................................39

F. Standar VI (Pembiayaan, Sarpras Dan Informasi) ................................................45

G. Standar VII (Penelitian, Pengabdian masyarakat Dan Kerjasama).......................49

H. Evaluasi Diri. .........................................................................................................51

BAB V PENUTUP..........................................................................................................54

v
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Contoh Surat Tugas Tim Akreditasi

Lampiran 2. Contoh Surat Pernyataan

Lampiran 3. Contoh SK Penetapan Panitia Tim Kerja Akreditasi LAM-PTKes

Lampiran 4. Contoh Daftar Nama Tim Kerja Akreditasi Prodi Poltekkes Kemenkes
Untuk Borang 3 B

Lampiran 5. Contoh Daftar Nama Tim Kerja Akreditasi Prodi Poltekkes Kemenkes
Untuk Borang 3 A

Lampiran 6. Check List Kelengkapan Dokumen Pendukung

Lampiran 7. Indikator dan Bobot Penilaian Borang Program Studi

Lampiran 8. Contoh Kerangka Acuan Kegiatan Pelaksanaan Akreditasi Prodi LAM-

PTKes

Lampiran 9. Contoh Rencana Kegiatan (POA) Pasca Akreditasi LAM-PTKes

vi
 DAFTAR SINGKATAN

BAN-PT : Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi

BPPSDMK : Badan Pengembangan dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia Kesehatan
LAM : Lembaga Akreditasi Mandiri
LAM-PTKes : Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi
Tenaga Kesehatan
PPEPP : Penetapan, Pelaksanaan, Evaluasi,
Pengendalian dan Peningkatan
PPSDMK : Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia
Kesehatan
POLTEKKES : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
KEMENKES

PRODI : Program Studi

SIMAK : Sistem Manajemen Akreditasi
SNPT : Standar Nasional Pendidikan Tinggi
SPM-PT : Sistem Penjaminan Mutu - Pendidikan Tinggi
SPME : Sistem Penjaminan Mutu Eksternal
SPMI : Sistem Penjaminan Mutu Internal

vii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan menurut Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional

(RPJPN) 2005-2025 pada hakekatnya merupakan upaya yang dilaksanakan oleh semua
komponen, yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi seluruh masyarakat. Salah satu upaya yang dilakukan adalah melalui
pengembangan dan pemberdayaan sumber daya manusia kesehatan dengan arah kebijakan
meningkatkan jumlah, jenis, kualitas dan pemerataan tenaga kesehatan. Berhubung
keberadaan tenaga kesehatan merupakan komponen terpenting dalam pelaksanaan
pembangunan kesehatan maka perlu dipersiapkan agar tenaga kesehatan berkualitas.
Salah satu upaya untuk mendapatkan tenaga kesehatan yang berkualitas,
bertanggung jawab, memiliki etika, moral yang tinggi, keahlian dan memiliki kewenangan
dalam memberikan pelayanan kesehatan serta siap dalam melaksanakan pembangunan
kesehatan dilakukan melalui pendidikan. Oleh karena itu kualitas pendidikan tenaga
kesehatan perlu ditingkatkan karena sangat berpengaruh terhadap kualitas lulusannya. Untuk
peningkatan kualitas pendidikan tenaga kesehatan, Undang-Undang Nomor 12 tahun 2012
tentang Perguruan Tinggi mengharuskan Perguruan Tinggi untuk melaksanakan
Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi (SPM-PT). Pada pasal 52 dijelaskan bahwa SPM-
PT merupakan sistem untuk meningkatkan mutu institusi pendidikan secara berencana dan
berkelanjutan. Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi terdiri atas Sistem Penjaminan
Mutu Internal (SPMI), Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PD- Dikti) dan Sistem
Penjaminan Mutu Eksternal (SPME) atau akreditasi.
Hasil SPME atau akreditasi menunjukkan mutu penyelenggaraan program studi dan
perguruan tinggi, sehingga berbanding lurus dengan kualitas lulusan tenaga kesehatan.
Akreditasi merupakan kegiatan penilaian sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan
berdasarkan Standar Nasional Pendidikan Tinggi (SNPT). Akreditasi dilakukan untuk
menentukan kelayakan program studi dan perguruan tinggi atas dasar kriteria yang
mengacu pada SNPT. Akreditasi merupakan pengakuan terhadap Program Studi (Prodi)
dan Perguruan Tinggi (PT) yang menunjukkan bahwa Prodi dan PT tersebut dalam
melaksanakan program pendidikan dan mutu lulusan yang dihasilkannya, telah memenuhi
standar yang telah ditetapkan.

1
 Pasal 42 ayat 1 Undang-undang Nomor 12 Tahun 2012 menyebutkan bahwa ijazah
diberikan kepada lulusan pendidikan akademik dan pendidikan vokasi sebagai pengakuan
terhadap prestasi belajar dan/atau penyelesaian suatu program studi terakreditasi yang
diselenggarakan oleh perguruan tinggi. Berdasarkan ketentuan ini, akreditasi program studi
merupakan kewajiban yang harus dipenuhi agar perguruan tinggi dapat menerbitkan ijazah
bagi lulusannya. Pasal 55 ayat 5 dan 6 menyatakan bahwa akreditasi Program Studi
sebagai bentuk akuntabilitas publik dilakukan oleh Lembaga Akreditasi Mandiri. Akreditasi
program studi dilakukan oleh Lembaga Akreditasi Mandiri (LAM) yang dibentuk Pemerintah
atau masyarakat yang diakui oleh Pemerintah atas rekomendasi BAN-PT. Pada tahun 2014
telah diterbitkan pengakuan Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan melalui
Surat Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
291/P/2014 tentang Pengakuan Pendirian Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi
Kesehatan (LAM-PT Kes). Sedangkan operasionalisasi LAM-PT Kes telah dikukuhkan
dengan Surat Edaran Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor
46/E.E3/KL/2015 tanggal 2 Februari 2015 perihal operasionalisasi LAM-PTKes tahun 2015
yang isinya diantaranya menjelaskan bahwa akreditasi program studi pada Pendidikan
Kesehatan mulai tanggal 1 Maret 2015 dilaksanakan oleh LAM-PTKes dan pelaksanaan
akreditasi perguruan tinggi dilakukan oleh BAN-PT.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64 tahun 2015 tentang
Organisasi dan Kerja Kementerian Kesehatan pasal 789 menjelaskan bahwa salah satu
fungsi Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan (Pusdik SDM Kes) adalah
melakukan penyiapan penyusunan kebijakan teknis dan pelaksanaan dibidang fasilitasi
akreditasi pendidikan sumber daya manusia kesehatan. Oleh karena itu dalam memfasilitasi
Poltekes agar Prodi-Prodinya menghasilkan akreditasi yang unggul, maka Pusat Pendidikan
SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan telah menyusun acuan pelaksanaan akreditasi
melalui petunjuk teknis tentang pelaksanaan akreditasi bagi Poltekkes Kemenkes.

B. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
R.I Nomor 4301);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen
(Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara R.I
Nomor 4586);

2
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4406);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
(Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5336);
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
5607);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara
RI Nomor 4496) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun
2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara RI Tahun 2013 Nomor 71,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5410);
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5500);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1988/Menkes/Per/IX/2011
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
890/Menkes/Per/VIII/2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Politeknik Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.03.05/I.2/03086/2012 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Organisasi dan Tata Laksana Politeknik Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.03/I.2/06284/2014
tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.03.05/I.2/03086/2012 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Organisasi dan
Tata Laksana Politeknik Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 50 Tahun 2014 Tentang
Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi (Berita Negara RI Tahun 2014 Nomor 788);
13. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 87 Tahun
2014 tentang Akreditasi Program Studi dan Perguruan Tinggi (Berita Negara RI Tahun
2014 Nomor 1290);

3
 14. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi RI Nomor 26 tahun 2015
tentang Registrasi Pendidik pada Perguruan Tinggi (Berita Negara RI Tahun 2015
Nomor 1372);
15. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi (Berita Negara RI Tahun
2015 Nomor 1952);
16. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
355/E/O/2012 tentang Alih Bina Penyelenggaraan Program Studi pada Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan dari Kementerian Kesehatan kepada Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.03/I.2/08810/2013
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.03.05/I.2/03086/2012 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Organisasi dan
Tata Laksana Politeknik Kesehatan;
18. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 291/P/2014
tentang Pengakuan Pendirian Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi
Kesehatan;
19. Pedoman Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi dari Direktorat Pembelajaran dan
Kemahasiswaan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan 2014.

C. Tujuan

Tujuan disusunnya Petunjuk Teknis Pelaksanaan Akreditasi Program Studi di Poltekkes

Kemenkes terdiri dari tujuan umum dan khusus yaitu :

1. Tujuan Umum :

Petunjuk teknis ini disusun sebagai pedoman bagi Poltekkes Kemenkes dalam
mempersiapkan pelaksanaan akreditasi Prodi di Poltekkes Kemenkes.

2. Tujuan Khusus :

a. Sebagai pedoman pimpinan Poltekkes Kemenkes dalam mengelola sistem

penjaminan mutu yang memenuhi SNPT.
b. Sebagai pedoman Direktorat dan program studi memahami kebijakan pelaksanaan
akreditasi.
c. Sebagai pedoman Direktorat dan program studi melaksanakan mekanisme
akreditasi.

4
 d. Sebagai pedoman Direktorat dan program studi melaksanakan pengisian borang
akreditasi.
e. Sebagai pedoman Direktorat dan program studi menyiapkan data dukung
pelaksanaan akreditasi.
f. Sebagai pedoman Civitas akademika Poltekkes Kemenkes agar mendukung
pelaksanaan akreditasi.

D. Ruang Lingkup

Ruang lingkup petunjuk teknis pelaksanaan akreditasi Program Studi Poltekkes Kemenkes
yang dilakukan oleh Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan (LAM- PTKes)
meliputi tata cara registrasi, pengisian borang atau instrumen akreditasi LAM- PTKes,
pendampingan atau fasilitasi, asesmen kecukupan dan asesmen lapangan (visitasi),
pengajuan banding dan re-akreditasi, serta data dukung yang harus disiapkan oleh
Direktorat dan Program Studi di lingkungan Poltekkes Kemenkes.

E. Manfaat

1. Bagi Pusat Pendidikan SDM Kesehatan

Sebagai pedoman dalam pembinaan dalam persiapan, pelaksanaan, pemantauan,
evaluasi dan pelaporan pelaksanaan akreditasi di Poltekkes Kemenkes.
2. Bagi Poltekkes Kemenkes
Mendukung pelaksanaan pengelolaan akreditasi di tingkat direktorat dan program studi.
3. Bagi Jurusan/prodi
Memfasilitasi dalam persiapan dan pelaksanaan akreditasi.
4. Bagi civitas akademika
Menjadi pedoman untuk mendukung pelaksanaan akreditasi.

5
 BAB II
AKREDITASI PROGRAM STUDI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

A. Tujuan Akreditasi Program Studi

1. Tujuan Umum

Melakukan evaluasi dan penilaian secara komprehensif atas komitmen program studi
terhadap mutu dan kapasitas penyelenggaraan Tri Dharma perguruan tinggi, yang
mencerminkan kelayakan program studi.

2. Tujuan Khusus
a. Melindungi masyarakat
b. Membantu perguruan tinggi melakukan penjaminan mutu
c. Pertanggungjawaban publik perguruan tinggi
d. Pembakuan kredit akademik untuk memudahkan mobilisasi mahasiswa
e. Dasar sertifikasi atau lisensi
f. Bahan pertimbangan pemberian dan alokasi dana
g. Bahan penerimaan pegawai
h. Pengakuan ijasah atau kompetensi, dan
i. Sebagai bahan masukan evaluasi kualitas pendidikan.

B. Sasaran Akreditasi Program Studi

1. Program studi Poltekkes Kemenkes setelah memenuhi persyaratan minimum akreditasi.

2. Program Studi Poltekkes Kemenkes yang jangka waktu akreditasinya 1,5 tahun
sebelum masa akreditasi berakhir.

C. Manfaat Akreditasi Program Studi

1. Manfaat bagi pemerintah :

a. Menjamin mutu pendidikan tinggi/program studi.
b. Menjamin mutu tenaga kerja.
c. Sebagai informasi untuk pembinaan PT dan prodi.
2. Manfaat bagi calon mahasiswa/orang tua dan pasar kerja :
Memberikan informasi mengenai kualitas perguruan tinggi/ program studi dan
lulusannya.

6
 3. Manfaat bagi perguruan tinggi/program studi :
Memberikan informasi untuk peningkatan kualitas dan perencanaan dan memberikan
informasi untuk kemitraan dalam negeri dan luar negeri, sedangkan organisasi
penyandang dana akan mendapatkan informasi mengenai kualitas perguruan
tinggi/program studi dan lulusannya.

D. Pengorganisasian Akreditasi Program Studi

Pusat Pendidikan SDM Kesehatan, berdasarkan Permenkes Nomor 64 tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan mempunyai tugas dan fungsi
diantaranya dalam menyusun kebijakan teknis, melaksanaakan pemantauan, evaluasi dan
pelaporan di bidang fasilitasi pengembangan pendidikan dan kemitraan, penyelenggaraan
pendidikan SDM Kesehatan, serta fasilitasi akreditasi dan pengendalian mutu pendidikan
SDM Kesehatan.

Poltekkes Kemenkes berperan dalam kegiatan akreditasi mulai dari persiapan,

pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya. Pada tahap persiapan, Poltekkes berperan
dalam menyusun Surat Keputusan Tim Persiapan Akreditasi, menyusun kebijakan tertulis
tentang kegiatan akreditasi yang tertuang pada rencana strategis (renstra), rencana
operasional (renop), rencana anggaran dan belanja (RAB), dan menyediakan data dukung
borang akreditasi. Poltekkes Kemenkes memfasilitasi kegiatan self assessment (simulasi)
borang 3A dan menyusun borang unit pengelola program studi (borang 3B).

Jurusan/Prodi berperan dalam persiapan, pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut, yang
meliputi kegiatan pengisian borang 3A (borang Program Studi) dan Laporan Evaluasi Diri
(LED), menyiapkan data dukung, melakukan registrasi on-line, melakukan proses perbaikan
borang sesuai dengan hasil pendampingan fasilitator, menyiapkan segala kebutuhan terkait
dengan pelaksanaan asesmen lapangan, serta menindaklanjuti rekomendasi dari asesor.

E. Aspek Pelaksanaan Akreditasi Program Studi

Beberapa aspek yang perlu dipahami dalam pelaksanaan akreditasi adalah:

1. Standar akreditasi
Standar akreditasi digunakan sebagai tolok ukur dalam mengevaluasi dan menilai
mutu kinerja, keadaan dan perangkat kependidikan program studi. Standar
akreditasi yang dimaksud mencakup standar tentang komitmen program studi terhadap
kapasitas institusional (institutional capacity) dan komitmen terhadap efektivitas

7
 program pendidikan (educational effectiveness) yang dikemas dalam tujuh standar
akreditasi yaitu
Standar 1. Visi, misi, tujuan dan sasaran, serta strategi pencapaian

Standar 2. Tata pamong, kepemimpinan, sistem pengelolaan, dan

penjaminan mutu

Standar 3. Mahasiswa dan lulusan

Standar 4. Sumber daya manusia

Standar 5. Kurikulum, pembelajaran, dan suasana akademik

Standar 6. Pembiayaan, sarana dan prasarana, serta sistem informasi

Standar 7 Penelitian, pelayanan/pengabdian kepada masyarakat,

dan kerjasama

2. Prosedur akreditasi
Prosedur akreditasi program studi merupakan tahap dan langkah yang harus
dilakukan dalam rangka akreditasi program studi; mulai dari persiapan, pembayaran biaya
akreditasi, registrasi, fasilitasi on-line, asesmen kecukupan, asesmen lapangan, validasi,
keputusan status/tingkat akreditasi, sampai dengan pengajuan banding dan re- akreditasi.
3. Instrumen akreditasi
Instrumen akreditasi program studi yang digunakan untuk menyajikan data dan
informasi sebagai bahan dalam mengevaluasi dan menilai mutu program studi, disusun
berdasarkan standar akreditasi yang ditetapkan. Instrumen akreditasi yang dimaksud
terdiri dari Borang Program Studi (Borang 3A), Borang Unit Pengelola Program Studi
(Borang 3B), dan Laporan Evaluasi Diri.
4. Kode etik
Kode etik akreditasi program studi merupakan aturan untuk menjamin kelancaran
dan obyektivitas proses dan hasil akreditasi program studi. Kode etik berisi tentang
keharusan dan larangan yang harus ditaati oleh asesor dan program studi yang
diakreditasi. Kode etik disampaikan atau dibacakan dan disepakati sebelum
pelaksanaan asesmen lapangan.

8
 BAB III
PROSES PELAKSANAAN AKREDITASI

A. Tahap Pra-Akreditasi

Pra-Akreditasi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari persiapan akreditasi baik
akreditasi untuk prodi baru dan atau akreditasi berikutnya untuk memperoleh peringkat
unggul. Perolehan predikat unggul dari akreditasi sebagai tolok ukur penjaminan mutu
lulusan dari sebuah perguruan tinggi yang memiliki komitmen dalam pengelolaannya
dengan memperhatikan Sistem Penjaminan Mutu Internal (SPMI) dan Sistem Penjaminan
Mutu Eksternal (SPME) sebagaimana tersebut pada pasal 3 ayat 1 poin a dan b
Permendikbud RI Nomor 50 Tahun 2014 tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam tahap Pra Akreditasi adalah penerapan distem
penjaminan mutu internal dan adanya peran pimpinan puncak (Direktur) dalam
menggerakkannya. Riniciannya sebagai berikut:

1. Penerapan Sistem Penjaminan Mutu Internal

Penerapan Sistem Penjaminan Mutu Internal di lingkungan Poltekkes Kemenkes

dilaksanakan melalui siklus Penetapan, Pelaksanaan, Evaluasi, Pengendalian dan
Peningkatan (PPEPP), dengan rincian :

a. Penetapan Standar

Poltekkes Kemenkes menetapkan semua standar dalam penyelenggaraan

tridharma perguruan tinggi dimulai dari perumusan sampai pengesahan atau
pemberlakuan standar baik bidang akademik maupun non akademik.

b. Pelaksanaan Standar
Setiap standar yang telah ditetapkan dan diberlakukan harus diimplementasikan.
Pihak yang melaksanakan standar tersebut adalah unit kerja yang tercantum dalam
isi standar terkait.

c. Evaluasi Standar

Politeknik Kesehatan Kemenkes beserta seluruh unit kerja melakukan evaluasi atau
assesment terhadap input, proses, dan output dari pelaksanaan standar.

9
 d. Pengendalian Standar

Poltekkes Kemenkes melakukan pengendalian dengan menindaklanjuti atas hasil

yang diperoleh dari kegiatan evaluasi yang meliputi hasil dari evaluasi diri, audit
mutu internal maupun eksternal.

e. Peningkatan Standar
Poltekkes Kemenkes melakukan peningkatan standar yang mengacu pada kebutuhan
masyarakat, kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta peningkatan kebutuhan
pemangku kepentingan internal dan eksternal Poltekkes Kemenkes.

2. Peran Direktur Poltekes Kementerian Kesehatan

Untuk menghasilkan akreditasi yang unggul sangat diperlukan peran pimpinan puncak
Poltekes yaitu Direktur. Peran Direktur pada tahap Pra Akreditasi adalah memantau dan
mengendalikan kegiatan Pra Akreditasi yang dilaksanakan 1,5 tahun sebelum masa
akreditasi berakhir agar borang siap untuk di upload. Langkah-langkah yang harus
dilakukan adalah:

a. Membentuk Tim akreditasi dalam bentuk Surat Keputusan Penetapan Panitia Tim
Akreditasi LAM PT-Kes (Lampiran. 3)

b. Rapat koordinasi antara Tim Direktorat dan Prodi (Jurusan) untuk membahas:
1) Pembagian tugas per standar dan penanggung jawab
2) Jadwal kegiatan
3) Evaluasi dan Tindaklanjut pelaksanaan hasil Audit Mutu Internal

c. Mengajukan anggaran untuk kegiatan akreditasi.

d. Pelaksanaan pengisian borang per standar dilakukan oleh tim yang sudah
ditetapkan.

e. Dalam pengisian borang dikoordinir, dimonitor dan dievaluasi oleh :

1) Kepala Unit Penjaminan Mutu terhadap pengisian borang 3A, 3B, Evaluasi Diri.
2) Ketua Jurusan, Ketua Prodi bersama Kepala Sub Unit Penjaminan Mutu
terhadap pengisian borang 3A dan evaluasi diri di tingkat prodi.
3) Direktur Poltekkes memastikan pengisian borang 3A, 3B dan Evaluasi Diri
sudah dilaksanakan dan memenuhi seluruh kriteria yang ditentukan.

10
 f. Pelaksanaan monitoring pengisian borang secara berkelanjutan (continue) minimal
1 (satu) bulan sekali.

g. Tim Akreditasi melakukan simulasi penilaian pengisian borang bersama asessor

internal/Auditor Mutu Internal didampingi oleh Direktur Poltekkes Kemenkes
beserta para Pudir, Kasubbag ADAK dan Kasubbag ADUM sampai tercapai hasil
yang optimal dan siap untuk di upload.

B. Tahap Persiapan Akreditasi

Langkah-langkah persiapan akreditasi terdiri dari :

1. Melakukan MoU dan kontrak pembayaran antara LAM-PTKes dengan Poltekkes

Kemenkes.

2. Melakukan pembayaran sesuai dengan tarif kepada LAM-PTKes melalui Bank BNI 46
KCU Melawai Raya a.n. Perkumpulan LAM PTKes nomor rekening 0358311135.
Proses pembayaran dilaksanakan sesuai dengan kontrak kerja dan perjanjian
kerjasama yang telah ditandatangani oleh pihak LAM PTKes dan Poltekkes masing-
masing.

3. Melakukan konfirmasi pembayaran pada SIMAK LAM PTKes dengan meng-klik

tombol Konfirmasi Pembayaran (konfirmasi pembayaran untuk mendapatkan akun) dan
mengisi semua data yang dibutuhkan, serta mengunggah file hasil scan bukti
pembayaran dalam format pdf/jpeg.

C. Tahap Registrasi Online

Prodi melakukan registrasi online dengan langkah-langkah sebagai berikut :

1. Melakukan registrasi secara on line pada Sistem Manajemen Akreditasi (SIMAK) LAM-
PTKes di (http://akreditasi.lamptkes.org) Login sebagai Operator Prodi.

11
 dengan meng-klik tombol registrasi dan mengisi semua data yang dibutuhkan, serta
mengunggah dokumen dalam 1 file format pdf yang terdiri atas:
a) Surat Keputusan Ijin Penyelenggaraan Prodi dari Kementerian/ Institusi yang
mengeluarkan.
b) Surat Tugas Penunjukan Anggota Tim Akreditasi Prodi oleh Pimpinan Unit
Pengelola Prodi (lampiran 1)
c) Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi Dokumen Akreditasi oleh
Pimpinan Unit Pengelola Prodi (lampiran 2).

2. Setelah Sekretariat LAM-PTKes mengirimkan username dan password ke alamat email

Prodi, Prodi dapat menggunakan username dan password tersebut untuk sign in ke
SIMAK Online LAM-PTKes.

3. Tahap Fasilitasi Online

a) Tahap ini dimulai dengan pemberian nama fasilitator oleh LAM PTKes ke Prodi.

12
 Untuk menambahkan Panitia menjadi 4 silahkan Klik
Tombol

b) Kemudian Prodi melakukan komunikasi secara on line dengan fasilitator dalam

proses pendampingan pengisian borang.

Silahkan mengisi Form Pengajuan Akreditasi, seperti gambar dibawah ini:

Ketika selesai, operator Prodi akan diarahkan kembali ke halaman depan, dengan
13
 status permintaan akreditasi: 'Pemberian Fasilitator'. Operator untuk menunggu dan
tetap update di sistem ini agar mengecek apakah sekretariat telah memberikan
fasilitator untuk prodi yang mengajukan akreditasi.

Dalam proses Pendampingan Fasilitator (Upload Borang), setelah Fasilitator

menyetujui Prodi melakukan pendampingan dan memulai pendampingan maka di
halaman depan website operator Prodi muncul gambar seperti berikut :

c) Borang yang telah diisi oleh Prodi diunggah kedalam system SIMAK LAM PTKes
yang kemudian akan dikoreksi oleh fasilitator.

14
 Proses Upload borang dari Standar 1 sampai Standar 7 (masing-masing
standar terpisah, 1 standar dalam 1 file) dengan status “MENUNGGU”
(menunggu revisi dari Fasilitator).

d) Hasil koreksi fasilitator yang diunggah ke dalam system SIMAK didownload kembali
untuk diperbaiki oleh Prodi. Pada Revisi Borang Akreditasi, jika File yang di upload
PRODI ada Revisi, Fasilitator akan mengirimkan File yang harus di Download dan
direvisi oleh PS ( perhatikan kata “BARU” yang ada di pojok kanan atas). Silahkan
Download dan Revisi file borang Standar 1 sampai Standar 7.

e) File borang akreditasi final yang telah divalidasi oleh fasilitator diupload kembali dalam
bentuk Pdf. tahap fasilitasi dilakukan selama 90 hari kalender dan dapat diperpanjang
sampai dengan maksimal 90 hari kalender.

D. Tahap Asesmen Kecukupan

File Borang yang sudah divalidasi (tidak ada revisi) oleh Fasilitator akan dikirimkan kembali
ke Operator dengan status “DOKUMEN TERVALIDASI”. Apabila semua dokumen akreditasi
telah memperoleh status tervalidasi, maka berarti tahap ini telah dinilai cukup.
Pada tahap ini proses pendampingan yang dilakukan oleh fasilitator telah selesai.

15
 Setelah asesmen kecukupan selesai dilaksanakan, tim asesor dan Sekretariat LAM-PTKes
menjadwalkan untuk melaksanakan asesmen lapangan. Sambil menunggu tahap
berikutnya (tahap asesmen lapangan) Prodi mencetak dokumen akreditasi (borang Prodi,
borang pengelola Prodi dan evaluasi diri) minimal 10 eksemplar dijilid. Masing-masing 2
eksemplar untuk asesor, dan 8 eksemplar untuk Tim Persiapan Akreditasi.

E. Tahap asesmen lapangan

Salah satu tahap dari proses akreditasi adalah asesmen lapangan untuk verifikasi, validasi,
dan melengkapi data dan informasi yang disajikan dalam borang, serta melakukan
penilaian lapangan di Prodi.

Asesmen lapangan dilakukan selama 2 – 3 hari kerja penuh di lapangan oleh Tim Asesor
yang terdiri atas 2 orang pakar sejawat (per group) yang memahami penyelenggaraan
Prodi. Tim Asesor yang melaksanakan asesmen lapangan sama dengan Tim Asesor untuk
asesmen kecukupan dokumen akreditasi yang diajukan oleh Prodi.

Prosedur Asesmen Lapangan :

1. Persiapan Asesmen Lapangan

Dalam rangka persiapan asesmen lapangan Tim Akreditasi melakukan hal-hal sebagai
berikut :

a) Menyiapkan ruangan khusus di kampus yang digunakan untuk kerja Tim Asesor.
b) Menyiapkan dokumen pendukung Prodi dan Unit Pengelola Prodi.
16
 c) Menyiapkan dosen, instruktur, tenaga kependidikan, mahasiswa, alumni, dan
stakeholder eksternal sebagai sumber informasi.
d) Menyiapkan wahana praktek lapangan (Rumah Sakit, Puskesmas, klinik, atau
laboratorium lapangan).
e) Menyiapkan bantuan teknis kepada Tim Asesor sesuai dengan yang tercantum
dalam Surat Tugas Asesor.
f) Melakukan konfirmasi jadwal apabila ada 2 (dua) atau lebih Prodi Poltekkes yang
divisitasi dalam waktu bersamaan serta kesepakatan jadwal kegiatan visitasi
dengan Tim Asesor terkait agenda selama visitasi.
g) Menyiapkan bahan presentasi yang merupakan updating isi Borang 3A maupun 3B,
bukan isi borang yang telah dilakukan asesmen kecukupan oleh Tim Asesor.
Updating isi borang berupa keunggulan-keunggulan atau hal-hal yang ditonjolkan oleh
Prodi dan Institusi.
h) Simulasi/ role play menyajikan semua data pendukung dengan cepat dan tepat.
i) Menyiapkan sarana, prasarana, dan SDM Prodi dalam mendukung
penyelenggaraan Tri Dharma Pendidikan Tinggi yang memenuhi kelayakan (jenis,
jumlah, luas, waktu, tempat, legal, guna, kode barang, jadwal pemeliharaan barang,
instruksi kerja, kebersihan, maupun mutu).
j) Menyiapkan dokumen terkait jaminan akses dan fungsi sistem manajemen serta
teknologi informasi untuk mendukung pengelolaan dan penyelenggaraan program
akademik, kegiatan operasional, dan pengembangan Prodi. Sistem
pendokumentasian tersebut dilakukan secara terintegrasi dan terkendali sesuai
dengan standar. Dalam bentuk softcopy dikompilasi menjadi 1 (satu) folder, dan
bentuk hardcopy dijilid menjadi 1 (satu) buku.

2. Pelaksanaan Asesmen Lapangan

a) Opening Meeting dihadiri oleh seluruh Pengelola Prodi (Jurusan dan Prodi) dan Unit
Pengelola Prodi (Direktorat).
b) Direktur presentasi tentang profil Poltekkes Kemenkes dan updating borang 3B.
c) Ketua Prodi presentasi tentang updating borang 3A.
d) Tim Akreditasi memfasilitasi Tim Asesor dalam kegiatan visitasi dan klarifikasi dokumen
yang dilakukan di lingkungan Prodi Poltekkes Kemenkes.
e) Tim Akreditasi memberikan penjelasan isi borang yang telah disampaikan kepada
LAM-PTKes, serta informasi pelengkap yang dipandang perlu.
f) Tim Akreditasi memfasilitasi Tim Asesor dalam kegiatan peninjauan sarana dan
prasarana Prodi.

17
g) Tim Akreditasi memfasilitasi pertemuan Tim Asesor dengan dosen, instruktur,
mahasiswa, tenaga kependidikan, alumni, pengguna lulusan dan mitra kerja yang
dianggap perlu. Pada tahapan ini wawancara berkaitan dengan hal-hal sebagai
berikut :

(1) Wawancara dengan Pimpinan Prodi

- Suasana kerja
- Hubungan pimpinan dan bawahan
- Hubungan antara sesama sivitas akademika
- Beban kerja
- Sistem kesejahteraan, termasuk penggajian/honor
- Kelengkapan prasarana dan sarana

(2) Wawancara dengan Dosen, Instruktur, dan Tenaga Kependidikan

- Kepemimpinan
- Suasana kerja
- Hubungan dengan pimpinan dan sesama anggota
- Beban kerja
- Sistem kesejahteraan, termasuk penggajian/honor
- Masalah akademik lain yang relevan
- Prasarana dan sarana akademik
- Pelayanan administrasi terhadap dosen, instruktur, dan tenaga kependidikan

(3) Wawancara dengan Mahasiswa

- Suasana belajar
- Kelengkapan prasarana dan sarana akademik
- Kepuasan belajar
- Fasilitas kemahasiswaan (asrama, klinik, fasilitas olahraga, fasilitas hiburan,
dll.)
- Organisasi mahasiswa
- Layanan bantuan (bimbingan dan konseling, beasiswa, dsb.)
- Informasi karir dan pasar kerja

(4) Wawancara dengan Alumni

- Tahun kelulusan
18
 - Lama tunggu masa kerja
- Kesesuaian kompetensi lulusan dengan jenis pekerjaan
- Kontribusi alumni terhadap Prodi: ide, materi, dana, informasi kerja, jejaring
kerja

(5) Wawancara dengan Stakeholder

- Kepuasan atas kinerja lulusan

- keahlian berdasarkan bidang ilmu (kompetensi utama),
- kemampuan berbahasa inggris
- penggunaan teknologi informasi
- kemampuan komunikasi, kerja tim, dan pengembangan diri.

h) Memberikan bantuan kepada Tim Asesor untuk memperlancar kegiatan asesmen

lapangan antara lain ATK, Printer, dan Akses Internet.

3. Tahapan Akhir Asesmen Lapangan

a) Tim akreditasi menelaah dan mendiskusikan draft berita acara yang dituangkan
dalam form. 4 (Prodi), form.5 (Unit Pengelola Prodi) dan form. 9 (rekomendasi).

b) Direktur Poltekkes Kemenkes dan Tim akreditasi memberikan tanggapan dan

klarifikasi terhadap penyampaian draft berita acara.

c) Tim akreditasi mencermati dan mengusulkan perbaikan draft berita acara yang
dituangkan dalam Berita Acara.

d) Direktur dan Ketua Program Studi menandatangani Berita Acara yang telah
disepakati.

e) Direktur menerima Berita Acara dari Tim Asesor.

f) Tim akreditasi mengisi format penilaian penampilan kinerja asesor selama dalam
proses visitasi.

F. Tahap Validasi

Tim akreditasi pro aktif memantau hasil asesmen lapangan.

19
G. Tahap Keputusan Status dan Peringkat Akreditasi

Tim akreditasi proaktif memantau hasil status dan peringkat akreditasi Prodi berdasarkan
hasil asesmen lapangan yang sudah divalidasi untuk dikirim ke sekretariat.

H. Tahap Pengajuan Keberatan Program Studi atas Keputusan Akreditasi

Jika Prodi keberatan terhadap keputusan tentang status dan peringkat akreditasi, maka
dapat melakukan banding dengan langkah-langkah sebagai berikut :

1. Tim akreditasi menelaah berita acara.

2. Tim akreditasi melakukan koordinasi untuk pengajuan banding

3. Tim akreditasi melakukan konsultasi dengan pakar (asessor)

4. Tim akreditasi menyusun memori banding dengan melengkapi dokumen pendukung

yang relevan, dan mengusulkan kepada Direktur Poltekkes Kemenkes untuk
mengalokasikan dana banding (mengacu pada pembiayaan banding LAM-PTKes).

5. Direktur Poltekkes Kemenkes mengajukan surat permohonan banding kepada Ketua LAM-
PTKes dengan melampirkan butir-butir borang akreditasi yang dianggap tidak sesuai,
selambat-lambatnya 3 bulan setelah SK diterbitkan dan dikirim secara elektronik.

6. Apabila permohonan banding ditolak, maka prodi menyiapkan re-akreditasi pada tahun
berikutnya. Proses re-akreditasi sama dengan proses pengajuan akreditasi.

7. Prodi mempersiapkan dokumen untuk peninjauan ulang dari asesor dan Majelis LAM-
PTKes yang pada tahapannya sama dengan asessment lapangan.

8. Pembayaran biaya banding dilakukan setelah ada konfirmasi persetujuan banding dari
LAM-PTKes dalam bentuk SK penetapan banding.

20
 BAB IV
DOKUMEN PENDUKUNG AKREDITASI

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Poltekes, Prodi dan Unit Pengelola Prodi
(UPPS) Poltekkes Kemenkes untuk kelengkapan akreditasi Lembaga Akreditasi Mandiri
Perguruan Tinggi Kesehatan (LAM-PTKes) sebagai berikut :

A. Standar I (Visi, Misi dan Tujuan)

Borang 3A
Visi, Misi Prodi, Tujuan dan
Sasaran, Serta Strategi
Pencapaian
1. Dokumen laporan penyusunan
visi misi Prodi antara lain berisi
tentang :
a. Hasil Tracer Studi
perubahan visi misi Prodi
b. Undangan pertemuan
penyusunan visi misi Prodi
(melibatkan semua unsur)
c. Daftar hadir
d. Notulen rapat perumusan
visi misi Prodi
e. Foto Kegiatan
2. Pengesahan visi misi Prodi oleh
Direktur Poltekkes
a. Surat usulan pengesahan
visi misi kepada Direktur
Poltekkes
b. SK Direktur Poltekkes
Kemenkes tentang Visi Misi
Prodi
Borang 3B
Visi, Misi Poltekkes, Tujuan dan
Sasaran, Serta Strategi
Pencapaian
1. Dokumen laporan penyusunan
visi misi Poltekkes Kemenkes
antara lain berisi tentang :
a. Hasil Tracer Studi
perubahan visi misi
Poltekkes
b. Undangan pertemuan
penyusunan visi misi Prodi
(melibatkan semua unsur)
c. Daftar hadir
d. Notulen rapat perumusan
visi misi Poltekkes
Kemenkes
e. Foto kegiatan
2. Pengesahan visi misi Poltekkes
Kemenkes oleh Senat
Poltekkes Kemenkes
a. Surat usulan pengesahan
visi misi kepada Senat
Poltekkes
b. SK Senat Poltekkes
Kemenkes tentang Visi Misi
Poltekkes

21
 Borang 3A
3. Uraian tujuan, sasaran dan
strategi pencapaian Visi Misi
Prodi
a. RIP (rencana induk
pengembangan) Poltekkes
b. Renstra, Rencana Aksi/
Renop (rencana
operasional) Prodi atau
dokumen yang
dipersamakan
c. Sasaran Mutu
d. Bukti fisik pencapaian
renstra, rencana aksi/
Renop serta sasaran mutu
dalam LAKIP (Laporan
Akuntabilitas Kinerja
Instansi Pemerintah)
e. Bukti monitoring dan
evaluasi terhadap
pencapaian Renstra Prodi :
laporan pencapaian
Renstra prodi
f. Penyebaran/Sosialisasi Visi
Misi Prodi
1) Bukti kegiatan
sosialisasi visi misi
pada dosen,
mahasiswa dan tenaga
kependidikan, melalui :
Profil/ Web/Banner
/poster/leaflet/
kalender, dll
2) Bukti telah
diaplikasikannya visi
misi prodi pada tri
Borang 3B
3. Uraian tujuan, sasaran dan
strategi pencapaian Visi Misi
Poltekkes
a. RIP Poltekkes
b. Renstra, Rencana Aksi/
Renop (rencana
operasional) Poltekkes
Kemenkes atau dokumen
yang dipersamakan
c. Sasaran Mutu
d. Bukti fisik pencapaian
renstra/rencana aksi &
Renop serta sasaran mutu
dalam LAKIP (Laporan
Akuntabilitas Kinerja
Instansi Pemerintah)
e. Bukti monitoring dan
evaluasi terhadap
pencapaian Renstra
Poltekkes Kemenkes :
laporan pencapaian
Renstra Poltekkes
f. Penyebaran/Sosialisasi Visi
Misi Poltekkes
1) Bukti kegiatan sosialisasi
visi misi pada Pengelola
Direktorat, Karyawan,
Pengelola Prodi, BEM,
melalui : Profil/Web/
Banner/poster/leaflet/
kalender, dll
2) Bukti telah
diaplikasikannya visi misi
Poltekkes Kemenkes
pada tri dharma
22
 Borang 3A Borang 3B
dharma perguruan perguruan tinggi. contoh
tinggi. contoh : program : program unggulan,
unggulan, tema tema penelitian,
penelitian, kurikulum kurikulum institusi,
institusi, pengabdian pengabdian masyrakat,
masyrakat, dll dll
3) Bukti pemahaman visi 3) Bukti pemahaman visi
misi Prodi misi Poltekkes
a) Instrumen a) Instrumen
b) Pelaksanan b) Pelaksanaan
pengukuran pengukuran
c) Hasil pengukuran c) Hasil pengukuran

B. Standar II (Tata Pamong, Kepemimpinan, Pengelolaan dan Penjaminan Mutu)

Borang 3A Borang 3B
Tata Pamong, Kepemimpinan, Tata Pamong, Kepemimpinan,
Sistem Pengelolaan, Dan Sistem Pengelolaan, dan
Penjaminan Mutu di Prodi Penjaminan Mutu di Poltekkes
1. Tata Pamong 1. Tata Pamong
a. Organisasi dan Tatalaksana a. Organisasi dan
Poltekkes Tatalaksana Poltekkes
b. Uraian tugas b. Uraian tugas
c. Statuta Poltekkes c. Statuta Poltekkes
d. Kode Etik (Dosen, d. Kode Etik (Dosen,
mahasiswa dan tenaga mahasiswa dan tenaga
kependidikan) kependidikan)
e. Sistem penghargaan dan e. Sistem penghargaan dan
sanksi (Dosen, mahasiswa sanksi (Dosen, mahasiswa
dan tenaga kependidikan) dan tenaga kependidikan)
f. Prosedur pelayanan/SOP f. Prosedur pelayanan/SOP
akademik dan non akademik dan non
akademik akademik
g. Jadwal Rapat Rutin g. Jadwal Rapat Rutin

23
 Borang 3A Borang 3B
h. Undangan Rapat h. Undangan Rapat
i. Daftar Hadir i. Daftar Hadir
j. Notulen Rapat j. Notulen Rapat
k. Jadual Monitoring/Bintek k. Jadual Monitoring/Bintek
l. Bukti kegiatan evaluasi l. Bukti kegiatan evaluasi
m. Bukti Tindak Lanjut m. Bukti Tindak Lanjut

2. Kepemimpinan
a. Kepemimpinan operasional
berbasis bukti-bukti
keberhasilan.
1) Dokumen visi misi,
Renstra, Renop
2) Kurikulum institusi
3) Pedoman dan roadmap
penelitian
4) Pedoman dan roadmap
pengabdian masyarakat
b. Kepemimpinan organisasi
1) Ortala
2) SK Pengelola
3) Struktur organisasi
4) Uraian Tugas
5) Dokumen kompetensi
jabatan
6) Dokumen matrik
kompetensi dosen dan
tenaga kependidikan
c. Kepemimpinan publik
a) MoU berkaitan dengan
Tri Dharma PT
b) Bukti dijadikan institusi
rujukan (surat
2. Kepemimpinan
a. Kepemimpinan operasional
1) Dokumen visi misi,
Renstra, Renop
2) Kurikulum institusi
3) Pedoman dan roadmap
penelitian
4) Pedoman dan roadmap
penmas
b. Kepemimpinan organisasi
1) Ortala
2) SK Pengelola
3) Struktur organisasi
4) Uraian Tugas
5) Dokumen kompetensi
jabatan
6) Dokumen matrik
kompetensi pengelola
Poltekkes
c. Kepemimpinan publik
1) MoU berkaitan dengan
Tri Dharma PT
2) Bukti dijadikan institusi
rujukan (surat

24
 Borang 3A
permintaan, daftar hadir,
susunan acara, foto-foto
kegiatan)
c) Bukti permintaan
sebagai nara sumber
d) Surat Tugas
e) Laporan kegiatan
narasumber atau
Sertifikat
f) Bukti keterlibatan
dengan organisasi
profesi dan asosiasi
dalam maupun luar
negeri.
3. Sistem Pengelolaan dibuktikan
dengan: perencanaan,
pengorganisasian,
pengembangan staf,
pengawasan, pengarahan,
representasi dan penganggaran
baik secara Fungsional (tri
dharma PT) dan operasional
(manajemen).
a. Statuta
b. Ortala
c. RIP Poltekkes
d. Renstra/Rencana Aksi dan
Renop Prodi
e. SOP Akademik (Tri Dharma
PT)
f. SOP Non Akademik
g. Penjaminan Mutu :
Dokumen Mutu
1) SK Pengelola
Borang 3B
permintaan, daftar hadir,
foto-foto kegiatan)
3) Bukti permintaan sebagai
nara sumber
4) Surat Tugas
5) Laporan kegiatan
narasumber atau
Sertifikat
6) Bukti keterlibatan dengan
organisasi profesi dan
asosiasi dalam maupun
luar negeri.
3. Sistem Pengelolaan dibuktikan
dengan : perencanaan,
pengorganisasian,
pengembangan staf,
pengawasan, pengarahan,
representasi dan
penganggaran baik secara
Fungsional (tri dharma PT) dan
operasional (manajemen).
a. Statuta
b. Ortala
c. RIP Poltekkes
d. Renstra/Rencana Aksi dan
Renop Prodi
e. SOP Akademik (Tri
Dharma PT)
f. SOP Non Akademik
g. Penjaminan Mutu :
Dokumen Mutu
1) SK Pengelola
25
 Borang 3A Borang 3B
Penjaminan Mutu Penjaminan Mutu
2) Kebijakan Mutu 2) Kebijakan Mutu
3) Manual Mutu 3) Manual Mutu
4) Standar Mutu 4) Standar Mutu
5) Manual 5) Manual
Prosedur/SOP/IK/ Prosedur/SOP/IK/
Formulir Formulir
h. Pelaksanaan Audit Internal h. Pelaksanaan Audit Internal
1) SOP AMI 1) SOP AMI
2) Instrumen AMI 2) Instrumen AMI
3) Jadual AMI 3) Jadual AMI
4) Auditor internal : 4) Auditor internal
a) Sertifikat Pelatihan AI a) Sertifikat Pelatihan
b) SK Auditor Internal AI
c) Laporan pelaksanaan b) SK Auditor Internal
AMI c) Laporan
d) Tindak lanjut atas pelaksanaan AMI
laporan pelaksanaan d) Tindak lanjut atas
AMI laporan
pelaksanaan AMI
i. Pengukuran Kepuasan i. Pengukuran Kepuasan
Pelanggan (Mahasiswa, Pelanggan (Mahasiswa,
dosen, alumni, pengguna dosen, alumni, pengguna
lulusan) lulusan)
1) SOP Pengukuran 1) SOP Pengukuran
Kepuasan Pelanggan Kepuasan Pelanggan
(Mahasiswa, dosen, 2) Instrumen Pengukuran
alumni, pengguna Kepuasan Pelanggan
lulusan) 3) Laporan pelaksanaan
2) Instrumen Pengukuran pengukuran kepuasan
Kepuasan Pelanggan pelanggan
3) Laporan pelaksanaan 4) Tindak lanjut atas
pengukuran kepuasan laporan pelaksanaan
pelanggan pengukuran kepuasan
4) Tindak lanjut atas pelanggan

26
 Borang 3A Borang 3B
laporan pelaksanaan
pengukuran kepuasan
pelanggan
j. Pengelolaan Keluhan j. Pengelolaan Keluhan
Pelanggan Pelanggan
1) SOP Pengelolaan 1) SOP Pengelolaan
Keluhan Pelanggan Keluhan Pelanggan
2) Sarana : Kotak 2) Sarana : Kotak
keluhan/saran, web, keluhan/saran, web,
audiensi, dll audiensi, dll
3) Laporan pelaksanaan 3) Laporan pelaksanaan
pengelolaan keluhan pengelolaan keluhan
pelanggan pelanggan
4) Bukti fisik tindak lanjut 4) Tindak lanjut atas
atas laporan laporan pelaksanaan
pelaksanaan keluhan keluhan pelanggan
pelanggan
k. Sistem Pengendalian k. Sistem Pengendalian
Rekaman Rekaman
1) SOP Pengendalian 1) SOP Pengendalian
Rekaman Rekaman
2) Bukti Pelaksanaan 2) Bukti Pelaksanaan
pengandalian rekaman pengandalian rekaman

3) Tempat penyimpanan 3) Tempat penyimpanan

rekaman rekaman
4) Dokumen masa retensi 4) Dokumen masa retensi
5) Berita Acara 5) Berita Acara
Pemusnahan Rekaman Pemusnahan Rekaman
l. Pelaksanaan Rapat l. Pelaksanaan RTM
Tinjauan Manajemen (RTM) 1) Jadual RTM
1) Jadual RTM 2) Undangan RTM
2) Undangan RTM 3) Daftar hadir RTM
3) Daftar hadir RTM 4) Notulen RTM
4) Notulen RTM 5) Tindak Lanjut

27
 Borang 3A Borang 3B
5) Tindak Lanjut
m. Umpan Balik proses m. Umpan balik
pendidikan dari : penyelenggaran
1) Dosen, yang diperoleh pendidikan dari :
saat rapat dosen dalam 1) Pengelola, yang
bentuk notulen rapat diperoleh saat rapat 
2) Mahasiswa, yang notulen rapat
diperoleh saat audiensi, 2) Jurusan/Prodi, yang
kotak saran, evaluasi diperoleh saat rapat
PBM, web,dll. dengan Jurusan/Prodi
3) Alumni, dengan
melakukan tracer
study, web, dll
4) Pengguna lulusan
melalui rapat, web,
tracer study, dll
n. Keberlanjutan Prodi
1) Upaya Prodi
meningkatkan animo
calon mahasiswa.
a) Laporan kegiatan
promosi
b)
- Jadual promosi
- Surat Tugas
- Surat Permintaan
Promosi
c) MoU dengan
Pemerintah Daerah,
Yayasan, Organisasi
Profesi
d) Penyebaran melalui
leaflet/ brosur,
media cetak, media
elektronik dan web

28
 Borang 3A Borang 3B
yang berisikan
informasi tentang
beasiswa, pasar
kerja, sistem
rekruitmen online, dll
2) Upaya peningkatan
mutu manajemen
a) Bukti pelaksanaan
rapat di Prodi
- Jadual Rapat
- Undangan Rapat
- Notulen rapat
b) Bukti kepesertaan
rapat koordinasi
dengan Poltekkes
- Undangan rapat
- Notulen
desiminasi
c) Bukti kepesertaan
rapat koordinasi
nasional
- Undangan rapat
- Notulen
desiminasi
d) Bukti pelaksanaan
monev
3) Upaya peningkatan
mutu lulusan
a) Bukti Input
- Kurikulum sesuai
visi misi (kurikulum
institusi)
- Laporan evaluasi
dan
pengembangan

29
 Borang 3A Borang 3B
kurikulum
- Dosen :
Kompetensi dosen
- Sarana :
Ketersediaan &
Ratio
- Bukti keterlibatan
pakar
b) Bukti Proses
- Rekruitmen
mahasiswa
- Bukti pelaksanaan
Tri Dharma PT
yang baik
- Bukti pelaksanaan
monitoring yang
efektif
- Bukti
penilaian/evaluasi
yang tepat dan
terukur
c) Bukti Output
- Bukti masa studi
yang tepat
- Bukti IPK yang
baik
- Bukti Uji
Kompetensi
- Bukti pemesan dan
penyerapan
lulusan (surat,
email)
4) Upaya pelaksanaan
dan kerjasama
kemitraan

30
 Borang 3A Borang 3B
a) MoU dalam negeri
b) Bukti aktifitas
kerjasama dalam
negeri
c) MoU luar negeri
d) Bukti aktifitas
kerjasama luar
negeri
5) Upaya dan prestasi
memperoleh dana
selain dari mahasiswa
a) Bukti hibah dari
Pemerintah Daerah
b) Bukti hibah dari
instansi kerjasama
(Bank)
c) Bukti hibah dari
penerbit buku, dll

C. Standar III ( Kemahasiswaan Dan Lulusan)

Borang 3A Borang 3B
1. Dokumen rekrutmen Mahasiswa 1. Dokumen rekrutmen Mahasiswa
a. Pedoman penyelenggaraan a. Pedoman penyelenggaraan
Sipenmaru kemenkes Sipenmaru kemenkes
b. Juknis penyelenggaraan b. Juknis penyelenggaraan
Sipenmaru Sipenmaru
c. Prosedur/panduan c. Laporan Sipensimaru (PMDP
pelaksanaan sipenmaru dan Uji tulis)
institusi
d. Dokumen laporan
pelaksanaan Sipenmaru
yang memuat jumlah
pendaftar (asal

31
 Borang 3A Borang 3B
daerah/provinsi, jalur
penerimaan), jumlah yang
lulus, jumlah yang diterima
dan jumlah yang registrasi.
e. Penetapan pimpinan tentang
alokasi mahasiswa baru per
tahun
f. Penetapan mahasiswa baru
per tahun ajaran
2. Dokumen mahasiswa transfer 2. Dokumen mahasiswa transfer
a. Kebijakan dan mekanisme a. Kebijakan dan mekanisme
penerimaan mahasiswa penerimaan mahasiswa
transfer transfer
b. Daftar rekapitulasi b. Daftar rekapitulasi
mahasiswa per semester mahasiswa Poltekkes
Kemenkes per semester
3. Dokumen Profile mahasiswa 3. Laporan kegiatan promosi
a. Buku pedoman/panduan Poltekkes
akademik
b. SK cuti akademik (bila ada)
c. SK pemberhentian
mahasiswa (bila ada)
d. SK pengunduran diri (bila
ada)
e. Data mahasiswa 5 tahun
terakhir (student body)
sesuai TS
4. Dokumen lulusan lima tahun 4. Dokumen lulusan lima tahun
terakhir sesuai TS : terakhir sesuai TS :
Daftar/Data lulusan dalam lima Daftar/Data lulusan dalam lima
tahun terakhir (Tahun lulus, tahun terakhir (Tahun lulus,
waktu tunggu, IPK, jenis waktu tunggu, IPK, jenis
pekerjaan) pekerjaan)
5. Dokumen tentang prestasi/ 5. Dokumen tentang prestasi/
penghargaan mahasiswa penghargaan mahasiswa

32
 Borang 3A
a. Sertifikat-sertifikat prestasi
mahasiswa tingkat
lokal/regional, nasional dan
internasional baik secara
individu atau kelompok yang
mewakili institusi
b. Penetapan pimpinan tentang
mahasiswa berprestasi
setiap semester
c. Penetapan pimpinan tentang
penghargaan mahasiswa
berprestasi
d. Penetapan pimpinan tentang
beasiswa mahasiswa
berprestasi
6. Dokumen tentang lulus uji
kompetensi :
SK Kelulusan dan atau sertifikat
uji kompetensi dari Dikti (panitia
Uji Kompetensi)
Borang 3B
a. Penetapan pimpinan
tentang mahasiswa
berprestasi setiap semester
b. Penetapan pimpinan
tentang penghargaan
mahasiswa berprestasi
c. Penetapan pimpinan
tentang beasiswa
mahasiswa berprestasi
6. Dokumen tentang lulus uji
kompetensi :
SK Kelulusan dan atau sertifikat
uji kompetensi dari Dikti (panitia
Uji Kompetensi)

7. Dokumen pendukung pelayanan 7. Tidak perlu dokumen

kepada mahasiswa.
a. Pedoman/panduan/prosedur
bimbingan konseling
1) Ruangan BK
2) SK Konselor
3) SOP pelayanan konselor
4) Laporan kegiatan BK
b. Layanan minat dan bakat
(ekstrakurikuler) :
1) Jenis layanan
2) SK instruktur
3) Jadwal kegiatan
4) Laporan pelaksanaan

33
 Borang 3A Borang 3B
kegiatan
c. Pembinaan soft skill :
1) Jenis layanan
2) Jadwal kegiatan
3) Laporan pelaksanaan
kegiatan
d. Layanan beasiswa :
1) Pedoman/SOP
pelaksanaan beasiswa
2) Jenis beasiswa
3) Sumber beasiswa
4) SK penerima Beasiswa
5) Laporan penerimaan
beasiswa
e. Layanan kesehatan :
1) Pedoman/SOP layanan
kesehatan
2) Jenis layanan kesehatan
3) Sumber pendanaan
layanan kesehatan
4) MoU layanan kesehatan
5) Laporan layanan
kesehatan

8. Dokumen pendukung kegiatan Tidak perlu dokumen

yang merupakan upaya Prodi
mencari tempat kerja bagi
lulusannya.
a. Bukti penyebaran informasi
lowongan pekerjaan dalam
bentuk Laporan kegiatan
penyelenggaraan job fair
b. Bukti job placement center
(Pusat Informasi Peluang
Kerja)

34
 Borang 3A Borang 3B
c. Bukti mengundang pihak
pengguna lulusan.
d. Bukti menawarkan lulusan.
e. Bukti kerjasama dengan
pengguna lulusan.
9. Dokumen (kuesioner dan hasil) Tidak perlu dokumen
evaluasi kinerja lulusan oleh
pihak pengguna.
a. Pedoman/SOP tracer study
b. Laporan lengkap
pelaksanaan tracer study
untuk pengguna lulusan
c. Laporan lengkap
pelaksanaan tracer study
untuk lulusan
10. Partisipasi alumni : Tidak perlu dokumen
a. Sumbangan dana : Berita
Acara Serah Terima Hibah
b. Sumbangan Fasilitas : Berita
Acara Serah Terima Hibah
c. masukan untuk perbaikan
PBM : notulen rapat ikatan
alumni
d. Pengembangan jejaring :
media sosial grup alumni,
milis,
e. ikatan alumni :
1) SK ikatan alumni
2) forum ikatan alumni

35
D. Standar IV (Sumber Daya Manusia)
Borang 3A Borang 3B
Pedoman tertulis tentang sistem
seleksi perekrutan, penempatan,
pengembangan, retensi dan
pemberhentian dosen dan tenaga
kependidikan yang berisi :
1. Peraturan penerimaan dosen
dan tenaga kependidikan
2. Pedoman penempatan SDM
baik dosen dan tenaga
kependidikan
3. Pedoman pengembangan SDM
baik dosen dan tenaga
kependidikan
4. Usulan pengembangan SDM
baik dosen dan tenaga
kependidikan dari Ka. Prodi Ke
Pimpinan
5. Pedoman Retensi SDM baik
dosen dan tenaga kependidikan
(jenjang karir, kesejahteraan,
penghargaan)
6. Pedoman pemberhentian SDM
baik dosen dan tenaga
kependidikan.

Pedoman tertulis tentang monitoring

dan evaluasi, serta rekam jejak
kinerja dosen dan tenaga
kependidikan.
1. Pedoman monitoring dan
evaluasi dosen dan tenaga
kependidikan (Pedoman BKD,
SKP).

36
2. Tindak lanjut hasil monitoring
dan evaluasi.
3. Laporan Kinerja Dosen
4. Sasaran Kinerja Pegawai
5. Log book pegawai
6. Rekam jejak pegawai
DOSEN Data rekapitulasi seluruh dosen
1. Biodata dosen tetap dan tidak Poltekkes Kemenkes sesuai format
tetap : Fotokopi ijazah, di borang
NIDN/NIDK, jabatan akademik,
sertifikat pelatihan, sertifikat
kompetensi (STR), kartu anggota
profesi dan sertifikat pendidik
dosen tetap yang bidang
keahliannya sesuai dengan
Prodi.
2. Data dosen tetap yang bidang
keahliannya sesuai dengan
bidang PS
3. Data dosen tetap yang bidang
keahliannya diluar bidang PS
4. SK/Aktivitas dosen tetap (Dosen
PS)
5. SK/Aktivitas dosen tidak tetap

Tenaga Ahli /Pakar : Tidak perlu dokumen

Bukti kegiatan tenaga ahli/pakar
dari luar PT :
Laporan kuliah pakar di prodi
(dilampirkan surat permintaan,
daftar hadir narasumber dan
peserta, foto kegiatan)
Bukti pengembangan dosen dalam Bukti pengembangan dosen dalam
bidang yang sesuai Prodi : bidang yang sesuai Prodi :
1. Laporan kegiatan 1. Rencana Pengembangan
pengembangan profesi Dosen (tubel dan Ibel) per tahun

37
 (dilampirkan surat 2. Data rekapitulasi kondisi dosen
permintaan/undangan, surat per tahun
tugas/ sertifikat)
2. SK tugas belajar atau izin
belajar (pengembangan
akademik)
Dokumen Peningkatan SDM Dokumen proses rekrutmen dosen
1. Rencana kegiatan baru Poltekkes
pengembangan kompetensi  Usulan
SDM (in house training,  SK CPNS
seminar) yang melibatkan
narasumber dari luar
2. Laporan kegiatan pelatihan
3. Laporan kegiatan seminar
4. Kumpulan surat permintaan,
surat tugas, sertifikat dosen
sebagai narasumber
5. Kumpulan Sertifikat/SK dosen
berprestasi nasional, sertifikat
HAKI, surat keterangan
penerima hibah penelitian, hibah
pengabmasy
6. Kumpulan SK kepengurusan,
KTA dosen sebagai anggota
atau pengurus organisasi diluar
institusi.
Dokumen profil tenaga Data rekapitulasi tenaga
kependidikan : kependidikan Poltekkes
Kumpulan data SDM kependidikan
(ijazah, sertifikat pelatihan
kompetensi)
Dokumen peningkatan kualifikasi  Rencana Pengembangan
dan kompetensi tenaga Tenaga Kependidikan
kependidikan  Data kondisi terkini tenaga
1. Rencana pengembangan kependidikan
tenaga kependidikan

38
 2. Laporan/data pengembangan
SDM Kependidikan
3. Kumpulan sertifikat pelatihan
SDM Kependidikan

E. Standar V (Kurikulum)

Borang 3A Borang 3B
1. Kurikulum : 1. Kurikulum
a. Kurikulum Inti a. Standar Isi Pembelajar
b. Kurikulum institusi b. Standar Proses
c. Penetapan kurikulum oleh Pembelajaran
direktur Poltekkes c. Standar Kompetensi
Kemenkes Lulusan.
d. Kompetensi : d. Pedoman penyusunan
1) Utama kurikulum.
2) Pendukung e. SK Kebijakan Direktur
3) lainnya/pilihan tentang Pengembangan
Kurikulum.
f. Pedoman Pengembangan
dan Penyusunan Kurikulum
2. Struktur Kurikulum 2. Pembelajaran
a. Silabus /Rencana a. Standar Pendidikan (8
Pembelajaran Standar)
Semester(RPS)/ Rencana b. Pedoman/SOP Penyusunan
Program Pengajaran(RPP) Modul
/SAP dengan c. Rencana Monev
mencantumkan tugas untuk d. Instrumen Monev
setiap mata kuliah e. Hasil Monev
b. Kontrak Perkuliahan. f. Tindak Lanjut Hasil Monev
c. SK mengajar Dosen Tetap
dan SK mengajar Dosen
Tidak Tetap.
d. SOP Penyusunan RPP/RPS

39
 Borang 3A
e. Bahan Ajar (dilengkapi SK
Direktur), hand out
perkuliahan, hasil
penugasan (ppt, resume,
makalah, laporan praktek,
dll)
3. Praktik/Praktikum
a. Modul Praktikum. semua
Mata Kuliah yang ada SKS P
(Sesuai kaidah Penyusunan
Modul)
b. Panduan Praktik Klinik dan
Laboratorium.
c. SK Pembimbing Klinik
d. Log Book Praktikum dan
Praktik Klinik.
4. Pelaksanaan Proses
Pembelajaran
Berita acara pelaksanaan
pembelajaran (daftar hadir
dosen, jumlah jam praktek
lapangan, paket pembelajaran
selama masa studi)
5. Monitoring pembelajaran
a. Berita acara perkuliahan,
Borang 3B
3. Suasana Akademik
a. Kebijakan Suasana
Akademik.
b. SK Kebijakan suasana
Akademik
c. Sarana dan Pra Sarana.
d. Laporan SIMAK BMN
e. Dukungan Dana.
f. RKAKL
g. Kegiatan Akademik
1) Laporan Seminar.
2) Bedah Buku.
3) Laporan Workshop
4) Laporan PPS
5) Laporan kegiatan
kemahasiswaan
4. Pelaksanaan Proses
Pembelajaran dan monitoring
pembelajaran
a. Standar Pendidikan (8
Standar)
b. Pedoman/SOP Penyusunan
Modul
c. Rencana Monev
d. Instrumen Monev
e. Hasil Monev
f. Tindak Lanjut Hasil Monev
40
 Borang 3A Borang 3B
daftar hadir mahasiswa,
daftar hadir dosen.
b. Hasil tabulasi kegiatan
perkuliahan dosen.
c. Laporan semester.
d. SOP Mengajar Teori
,Praktikum, Membimbing
Klinik.
e. SOP Monitoring Perkuliahan
f. Laporan kinerja dosen
(Evaluasi dosen oleh
mahasiswa) dalam
perkuliahan (kuesioner dan
hasil pengolahan datanya)
g. Pedoman monitoring dan
evaluasi perkuliahan.
6. Soal sesuai Kompetensi
a. Soal ujian UAS, UTS
bermutu, dalam 1 tahun
terakhir untuk 5 mata kuliah
keahlian berikut silabusnya.
b. (ada Berita Acara validasi
soal sebelum soal diujikan
dan analisis butir soal).
c. Standar Penilaian.
d. Pedoman penilaian hasil
belajar.
e. Pedoman penyusunan soal
7. Peninjauan Kurikulum .
a. SOP/pedoman peninjauan
kurikulum.
b. Dasar Analisa kebutuhan
peninjauan kurikulum.
c. Laporan hasil revieu
kurikulum dengan

41
 Borang 3A Borang 3B
melampirkan SK Tim Kerja,
undangan, daftar hadir,
resume rapat dan produk
akhir/ Dokumen revisi
kurikulum untuk perbaikan
silabus, pencantuman buku
baru untuk penyesuaian
dengan materi baru
d. Bukti keterlibatan pemangku
kepentingan internal dan
eksternal;
e. Kurikulum hasil revieu
disahkan oleh Direktur.
8. Sistem Pembimbingan
Akademik.
a. Pedoman/SOP
Pembimbingan Akademik.
b. SK Pembimbing akademik
c. Berita acara /laporan
pembimbingan / kartu
pembimbingan akademik
/Log Book.
9. Tugas Akhir
a. Pedoman penulisan tugas
akhir
b. Laporan kegiatan sosialisasi
yang dilengkapi dengan
daftar hadir briefing
mahasiswa.
c. Laporan Pelaksanaan Tugas
Akhir dengan lampiran
Surat Keputusan
pembimbing, Penguji,
peserta uji dan formulir.
d. Buku bimbingan TA atau log

42
 Borang 3A Borang 3B
book/ kartu tugas akhir
10.Upaya Perbaikan Pembelajaran
a. RPS hasil perbaikan
terhadap materi, metode,
media, dan evaluasi
b. Laporan pendidikan
c. Laporan workshop
pengembangan
pembelajaran
11.Peningkatan Suasana Akademik
a. Standar/ pedoman/ SOP
Suasana Akademik
b. SK Direktur tentang
Kebijakan suasana
akademik (otonomi
keilmuan, kebebasan
akademik, kebebasan
mimbar akademik).
c. Rencana kegiatan suasana
akademik
d. Sarana pendukung suasana
akademik tentang fasilitas
pembelajaran,
perpustakaan, fasilitas
ekstrakurikuler,
e. Laporan seminar,
simposium, lokakarya,
bedah buku, penelitian
bersama, pengenalan
kehidupan kampus,
penelitian bersama dan temu
dosen-mahasiswa-alumni.
f. Laporan Penelitian dan
Pengabdian masyarakat
yang melibatkan antar dosen

43
 Borang 3A Borang 3B
dan mahasiswa.
g. SK Pembimbing Unit
Kegiatan Mahasiswa (UKM).
h. Surat tugas delegasi
mengikuti pertemuan/ilmiah,
student exchange,
kompetisi, dll.

12.Pembekalan Etika Profesi

a. Laporan pembekalan etika
profesi pada PPS, upacara
kepaniteraan, pembekalan
Praktikum, praktek klinik dan
lapangan, mahasiswa yang
akan lulus, study banding,
dll
b. Silabus/SAP/RPP Mata
Kuliah yang ada etika
profesi.
13.Keselamatan Kerja
a. Pedoman sistem
keselamatan kerja dan
perlengkapannya,
keefektifan pelaksanaannya,
dan kelengkapan peralatan
dan bahan untuk
keselamatan kerja dalam
kegiatan praktikum/praktek
lapangan.
b. SOP, Intruksi Kerja, Simulasi
Penanganan Bencana.
c. sosialisasi penggunaan APD
dan APAR.
d. Petunjuk Evakuasi, dan K3
e. Daftar inventaris Alat

44
 Borang 3A Borang 3B
Pelindung Diri (APD), Alat
Pemadam Api Ringan
(APAR)

F. Standar VI (Pembiayaan, Sarpras Dan Informasi)

Borang 3A
A. Pengelolaan, Penerimaan dan
Penggunaan dana
1. Laporan Workshop/Rapat
perencanaan anggaran
tahunan, keterlibatan prodi
dengan melampirkan
Undangan, Notulen, Daftar
Hadir, Surat Tugas
2. Usulan anggaran dan
kegiatan dari prodi ke
Direktorat.
3. RAB dan RKA-KL
4. Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran (DIPA).
5. Standar Biaya Umum
(SBU).
6. Pola Tarif
7. Kerja Sama Operasional
(KSO)
8. Berita Acara Hibah.
9. RBA-BLU (Rencana Bisnis
Anggaran BLU)
10. Analisis Sumber
pendapatan realisasi
Borang 3B
A. Pembiayaan
1. Pendapatan
a) DIPA.
b) Standar Biaya Umum
(SBU)
c) Pola Tarif
d) Kerja Sama Operasional
(KSO)
e) MOU dengan pihak terkait
f) Berita Acara Hibah.
g) Dokumen Unit Bisnis bagi
BLU
h) Upaya Pengembangan
dana.
i) Daftar Penerimaan Dana
Tiap Prodi.
j) Daftar Penggunaan Dana
untuk tri dharma PT tiap
Prodi, investasi prasarana,
sarana, SDM
2. Aspek Kecukupan
Alokasi RKA-K/L untuk
kegiatan ekstra kurikuler, jurnal
nasional dan internasional,

45
 Borang 3A Borang 3B
perolehan dan alokasi dana short visit, Conference
(termasuk hibah) dalam Internasional
juta rupiah termasuk gaji,
selama tiga tahun terakhir. B. Upaya pengembangan
11. Penggunaan dana untuk 1. RIP
Tri dharma PT baik DIPA 2. Renstra
maupun mandiri, Hibah. 3. Renop
12. RAB dan Realisasi / Surat Dokumen usulan rencana
Pertanggungjawaban pengembangan investasi 5 (lima)
penggunaan dana tahun yang akan datang (sarana,
penelitian dan pengabdian prasarana, dan IT) dengan
masyarakat. memperhatikan kelayakan jumlah
Prodi
B. Prasarana
1. Denah Ruangan (kantor, C. Prasarana
kelas, laboratorium, studio, SIMAK BMN untuk fasilitas
perpustakaan, bengkel pendukung kegiatan akademik
kerja, aula, tempat ibadah, dan non-akademik yang sangat
tempat olah raga, kantin, memadai. RIP,Renstra, Renop
ruang BEM/ HIMA )
meliputi: D. Sarana.
a. ukuran ruangan Laporan SIMAK BMN terkait
b. jumlah (pendukung kegiatan tridarma)
c. kondisi dan non-akademik (fasilitas
d. kapasitas pengembangan minat, bakat
2. Denah ruang dosen dan kesejahteraan).
3. BMN (perencanaan,
laporan semester, laporan E. Sistem Informasi
tahunan) dan KIR 1. Bukti langganan pengadaan
4. bukti kepemilikan tanah, bandwidth dan atau aplikasi
gedung, dan aset lainnya. 2. Blueprint (Rencana
Pengembangan Sistem
C. Sarana Pelaksanaan Kegiatan Informasi)
Akademik. 3. Bukti langganan domain
1. Daftar Buku di Perpustakaan dan hosting Website

46
 Borang 3A Borang 3B
2. Daftar modul di (termasuk backup data)
Perpustakaan 4. Pedoman PD Dikti
3. Daftar jurnal ilmiah nasional/ 5. Buku panduan aplikasi
internasional di (SIMKA, SIAKAD, SAI
Perpustakaan (minimal 3 Keuangan, SIMAK BMN,
tahun berturut- turut dengan dll)
nomor seri berurutan) 6. Buku Panduan e-journal
4. Prosiding 7. SOP akses online ke
5. Majalah Ilmiah perpustakaan.
6. Dokumen MoU 8. SOP penggunaan Sistem
perpustakaan (minimal Informasi
dengan 3 perpustakaan
lain).
7. Bukti langganan e-journal, e-
book
8. MoU wahana Praktik.
9. Buku penggunaan
laboratorium diluar jadwal
kuliah
10. Daftar Inventaris
Laboratorium
11. SK Pembimbing Klinik/
Instruktur
12. Sertifikat Pembimbing
Klinik/Perseptor
13. Modul Praktikum sesuai
jumlah mata kuliah pratikum
14. Pedoman Praktik
Laboratorium :
1. Pedoman laboratorium
2. SOP dan Instruksi Kerja
laboratorium
3. Daftar jenis laboratorium
termasuk fungsi, kegiatan dan
hasil dari kegiatan

47
 Borang 3A Borang 3B
laboratorium (dipahami oleh
petugas/instruktur
laboratorium)
4. Daftar inventaris alat
laboratorium (Jumlah, jenis,
kondisi, rasio, kepemilikan)
5. Jadwal penggunaan
laboratorium
6. Laporan penggunaan
laboratorium

D. Sistem Informasi
1. Bukti langganan pengadaan
bandwidth dan atau aplikasi
2. Blueprint (Rencana
Pengembangan Sistem
Informasi)
3. Bukti langganan domain dan
hosting Website (termasuk
backup data)
4. Pedoman PD Dikti
5. Buku panduan aplikasi
(SIMKA, SIAKAD, SAI
Keuangan, SIMAK BMN, dll)
6. Buku Panduan e-journal
7. SOP akses online ke
perpustakaan.
8. SOP penggunaan Sistem
Informasi

48
G. Standar VII (Penelitian, Pengabdian masyarakat Dan Kerjasama)

Borang 3A Borang 3B
A. Penelitian A. Penelitian
1. Rencana Induk Penelitian Laporan Penelitian masing-masing
2. Standar Penelitian prodi, kontrak penelitian, dan
3. SOP Penelitian pertanggungjawaban keuangan
4. Jumlah Judul penelitian (biaya dalam 3 tahun.
sendiri, dibiayai PT sendiri, PT
lain, institusi dalam negeri diluar Ket: rata-rata jumlah penelitian per
Menristekdikti, Institusi luar dosen tetap per tiga tahun(RJP) ≥
negeri). 1.0
5. SK/Surat tugas penelitian
6. Jumlah proposal yang masuk,
disetujui dan sumber
pembiayaan.
7. Laporan penelitian (jumlah, daftar
judul)
8. Publikasi lokal/regional, nasional
dan internasional.
9. Artikel ilmiah (jumlah, publikasi
sesuai Prodi).
10. Karya dosen dan atau
mahasiswa.
11. Daftar dan bukti Hak Atas
Kekayaan Intelektual (HAKI).

B. Pengabdian Pada Masyarakat B. Pengabdian Pada Masyarakat

1. Rencana Induk Pengabdian 1. Rencana Induk Pengabdian
kepada masyarakat kepada masyarakat
2. Standar Pengabdian kepada 2. Standar Pengabdian kepada
masyarakat masyarakat
3. SOP Pengabdian kepada 3. SOP Pengabdian kepada
masyarakat masyarakat
4. Jumlah Kegiatan Pengabdian 4. Jumlah Kegiatan
kepada masyarakat (biaya Pengabdian kepada

49
 Borang 3A
sendiri, dibiayai PT sendiri, PT
lain, institusi dalam negeri diluar
Menristekdikti, Institusi luar
negeri).
5. Jumlah proposal yang masuk,
disetujui dan sumber
pembiayaan.
6. Laporan Pengabdian kepada
masyarakat (jumlah, daftar judul)
7. MoU Pengabdian kepada
masyarakat
8. Bukti keterlibatan mahasiswa
dalam kegiatan Pengabdian
kepada masyarakat
9. SK/Surat tugas Pengabdian
kepada masyarakat
Borang 3B
masyarakat (biaya sendiri,
dibiayai PT sendiri, PT lain,
institusi dalam negeri diluar
Menristekdikti, Institusi luar
negeri).
5. Jumlah proposal yang
masuk, disetujui dan sumber
pembiayaan.
6. Laporan Pengabdian kepada
masyarakat (jumlah, daftar
judul)
7. MoU Pengabdian kepada
masyarakat
8. Bukti keterlibatan
mahasiswa dalam kegiatan
Pengabdian kepada
masyarakat
9. SK/Surat tugas Pengabdian
kepada masyarakat

C. Kerjasama C. Kerjasama
1. Standar kerjasama 1. Standar kerjasama
2. SOP kerjasama 2. SOP kerjasama
3. Jumlah dokumen MoU dengan 3. Jumlah dokumen MoU dengan
institusi lain di dalam atau luar institusi lain di dalam atau luar
negeri. negeri.
4. Laporan kegiatan yang terkait 4. Laporan kegiatan yang terkait
dengan MoU/MOA yang telah dibuat. dengan MoU/MOA yang telah
5. Laporan hasil evaluasi terhadap dibuat.
instansi mitra kerja atas pelaksanaan 5. Laporan hasil evaluasi terhadap
MOU/MOA. instansi mitra kerja atas
pelaksanaan MOU/MOA.

50
H. Evaluasi Diri.

Setelah borang 3A selesai, langkah selanjutnya Tim persiapan akreditasi menyusun

Evaluasi Diri. Evaluasi diri merupakan upaya Prodi untuk mengetahui gambaran mengenai
kinerja dan keadaan organisasinya melalui pengkajian dan analisis yang dilakukan oleh Prodi
sendiri berkenaan dengan kekuatan, kelemahan, peluang, tantangan, kendala, bahkan
ancaman. Pengkajian dan analisis itu dapat dilaksanakan dengan memanfaatkan pakar
sejawat dari luar program studi/perguruan tinggi, sehingga evaluasi-diri dapat dilaksanakan
secara objektif.

Evaluasi diri disusun dengan menilai, menelaah dan menganalisis keseluruhan sistem
Prodi, yang mencakup masukan, proses, keluaran, hasil, dan dampak (input, process, output,
outcome, and impact) berdasarkan data, informasi dan bukti-bukti lainnya yang berkenaan
dengan komponen-komponen sistemik dari seluruh penyelenggaraan Prodi. Evaluasi disusun
secara sederhana, jelas dan sistematis dengan jumlah 40-50 halaman.

Manfaat dan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan Evaluasi Disri adalah:

1. Manfaat:
Hasil evaluasi diri dapat digunakan oleh Prodi untuk hal-hal berikut :
a. Membantu dalam identifikasi masalah, penilaian program dan pencapaian sasaran.
b. Memperkuat budaya evaluasi kelembagaan (institutional evaluation) dan analisis
diri.
c. Memperkuat jiwa korsa (kebersamaan) dalam lembaga, memperkecil kesenjangan
antara tujuan pribadi dengan tujuan lembaga dan mendorong keterbukaan.
d. Mendorong Prodi untuk mengevaluasi kebijakan yang tidak relevan.
e. Memberi informasi tentang status Prodi dibandingkan dengan Prodi lain.

2. Komponen-komponen evaluasi diri sebagai berikut :

Komponen A. Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran, serta Strategi
Pencapaiannya
Komponen B. Tata Pamong, Kepemimpinan, Sistem
Pengelolaan, dan Penjaminan Mutu
Komponen C. Mahasiswa dan Lulusan
Komponen D. Sumber Daya Manusia
Komponen E. Kurikulum, Pembelajaran, dan Suasana
Komponen F. Akademik

51
 Komponen G. Pembiayaan, Sarana, dan Prasarana, serta
Sistem Informasi
Penelitian, Pelayanan/Pengabdian kepada
Masyarakat, dan Kerjasama

3. Aspek yang perlu dipahami dalam Penyusunan Evaluasi Diri.

Aspek yang perlu dipahami dalam Penyusunan Evaluasi Diri, adalah sebagai berikut :

a. Akurasi dan kelengkapan data serta informasi yang digunakan untuk menyusun
laporan evaluasi diri.

b. Mengemukakan fakta tentang situasi PT, pada semua komponen evaluasi diri:
laporan sangat jelas, didukung oleh data dan informasi yang lengkap dengan
kejelasan mengenai kurun waktu keberlakuan fakta yang dilaporkan, dilengkapi
dengan cross reference antar komponen evaluasi diri.

c. Data diolah menjadi informasi dengan menggunakan metode kualitatif dan metode
kuantitatif yang sangat memadai.

4. Analisis Masalah

Kualitas analisis yang digunakan untuk mengidentifikasi dan merumuskan masalah

pada semua komponen evaluasi diri.

a. Identifikasi dan perumusan masalah dilakukan secara kritis, cermat, jujur, terbuka,
analitis, sistematis dan sistemik.

b. Appraisal (penilaian atas proses kerja), judgment, evaluasi, asesmen atas fakta
tentang situasi di prodi dilakukan dengan sangat tepat

c. Permasalahan dan kelemahan prodi dirumuskan secara jelas, cermat, jujur, terbuka,
analitis dan sistematis

d. Semua penempatan aspek di dalam komponen SWOT dilakukan dengan tepat dan
benar

5. Strategi pengembangan dan perbaikan program.

52
Setelah dilakukan analisis masalah sehingga diketahui masalah-masalah yang
dihadapi, selanjutnya dilakukan strategi pengembangan dan perbaikan program,
sebagai berikut:

a. Menentukan rencana perbaikan dan perkembangan program secara sangat tepat,

berdasarkan analisis yang komprehensif tentang situasi dan kondisi yang ada.

b. Menunjukkan cara yang sangat jelas untuk mengatasi masalah yang dihadapi.

c. Menerapkan strategi yang sangat layak dan sangat realistik untuk mencapai
sasaran pengembangan program yang sangat layak dan sangat realistik.

53
 BAB V
PENUTUP

Akreditasi merupakan kegiatan penilaian kelayakan program dalam satuan pendidikan

berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan agar perguruan tinggi dapat menerbitkan ijazah bagi
lulusannya. Akreditasi bertujuan untuk melakukan evaluasi dan penilaian secara komprehensif
atas komitmen Prodi terhadap mutu dan kapasitas penyelenggaraan program Tri Dharma
perguruan tinggi, yang mencerminkan kelayakan Prodi. Akreditasi memberikan jaminan bahwa
Prodi yang terakreditasi telah memenuhi standar mutu yang ditetapkan dengan merujuk pada
standar nasional pendidikan, dan standar pendidikan profesi sehingga mampu memberikan
perlindungan bagi masyarakat dari penyelenggaraan.

Dengan adanya Petunjuk Teknis tentang Pelaksanaan Akreditasi Bagi Poltekkes Kemenkes ini
diharapkan adanya acuan bagi Poltekes dalam mempersiapkan dan melaksanakan akreditasi
Prodi agar mendapatkan akreditasi yang unggul.

54
 Lampiran 1 : Contoh Surat Tugas Tim Akreditasi

Kop Poltekkes

SURAT TUGAS
No : …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : …………………..
NIP : ............................
Jabatan : Direktur
No. Ponsel : …………………..
Alamat e-mail : ……………………..
Dengan ini menugaskan kepada Tim Akreditasi :

No. Nama Jabatan di Jabatan No. e-mail

Lembaga dalam Tim Ponsel

Untuk mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan akreditasi di Prodi.

Ketua bertanggung-jawab dalam mengkoordinasikan kegiatan proses Akreditasi Program Studi
Diploma …………………….. melalui Sistem Informasi Manajemen Akreditasi online LAM- PTKes.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Lokasi, …………….. 2016

Direktur,
Materai 6000
……………………………….
NIP. …………………………

Sumber : SIMAK LAM PTKes

 Lampiran 2 : Contoh Surat Pernyataan

Kop Poltekkes

SURAT PERNYATAAN
No : …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : …………………….
NIP : ...............................
Jabatan : Direktur
No. Ponsel : ……………………..
Alamat e-mail : …………………….
Dengan ini menyatakan bahwa data dan informasi yang kami gunakan untuk proses Akreditasi
melalui Sistem Informasi Manajemen Akreditasi online LAM-PTKes di
……………………………… adalah data dan informasi yang benar dan sesuai dengan keadaan
sebenarnya, tidak ada rekayasa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Lokasi, …………….. 2016
Direktur,
Materai 6000
……………………………….
NIP. …………………………
Sumber : SIMAK LAM PTKes
 Lampiran 3 : Contoh SK Penetapan Panitia Tim
Kerja Akreditasi LAM-PTKes

KEPUTUSAN DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES ……………….

NOMOR : ………………………………
TENTANG
PENETAPAN PANITIA TIM KERJA AKREDITASI
PROGRAM STUDI ..…………….. PADA POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES ....
TAHUN ……….

DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES ..

..............
Menimbang : a. bahwa agar sitem penjaminan mutu yang telah diimplementasikan
di Prodi dapat diketahui kualitas penerapannya, maka perlu
dilakukan Sistem Penjaminan Mutu Eksternal (akreditasi) yang
dalam hal ini dilakukan oleh Lembaga Akreditasi Mandiri Perguruan
Tinggi Kesehatan (LAM PT-Kes);

b. bahwa agar pelaksanaan akreditasi dapat berjalan lancar, maka

diperlukan kelompok kerja masing-masing Program Studi agar
pembagian tugas dan tanggung jawab dalam menyelesaikan
penyusunan Borang Akreditasi LAM PT-Kes serta pengumpulan
data dan kelengkapan dokumen untuk pengajuan Akreditasi dapat
dilaksanakan dengan baik;

c. bahwa yang namanya tercantum dalam Keputusan ini di anggap

cakap dan memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai Tim Kerja
Akreditasi Program Studi D-III …………… pada Politeknik
. Kesehatan Kemenkes ……………. Tahun ……. ;

Mengingat : 1.
Undang-undang No. 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;
2. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang No. 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
4. Undang-undang No. 20 tahun 2003 tanggal 8 Juli 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional;
5. Permenristekdikti No. 44 Tahun 2015 tentang Standar Nasional
Perguruan Tinggi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.03.2.4.1.444.1 tahun 2004
tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pendidikan Politeknik
Kesehatan Depkes RI;
8. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia Nomor 355/E/O/2012 tanggal 10 Oktober 2012 tentang
Alih Bina Penyelenggaraan Program Studi Pada Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan dari Kementerian Kesehatan kepada
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
 M E M U T U S K A N:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENKES …………. TENTANG PENETAPAN NAMA TIM
KERJA AKREDITASI PROGRAM STUDI ……………. PADA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES …………………
TAHUN ……….
KESATU : Menunjuk nama-nama seperti yang tercantum pada lampiran
Keputusan ini sebagai Tim Kerja Akreditasi LAM PT-Kes
Program Studi ……………… pada Politeknik Kesehatan
Kemenkes ……………….;

KEDUA : Tugas Tim:

a. Menginventarisir hal-hal yang perlu dilengkapi dalam
pelaksanaan akreditasi Prodi dengan mengacu pada borang
akreditasi LAM PT-Kes.
b. Membuat, mengumpulkan dan melengkapi data dan
dokumen yang dipersyaratkan untuk akreditasi;
c. Melakukan cross chek kelengkapan dan kualitas data
serta dokumen sebelum dilakukan uploading;
d. Melakukan evaluasi diri
e. Mendampingi asesor dalam pelaksanaan visitasi

KETIGA : Semua biaya yang dikeluarkan sebagai akibat diterbitkannya

Keputusan ini dibebankan pada DIPA Politeknik Kesehatan
Kemenkes …………. Tahun 201..;

: Dalam menjalankan tugasnya Tim Kerja Akreditasi Program

KEEMPAT
Studi ............ bertanggung jawab langsung kepada Direktur
Politeknik Kesehatan Kemenkes …………..;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam
penetapannya, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN : DI …………….
PADA TANGGAL : ………….. 20……

DIREKTUR ,

……………………………
NIP. ………………………
 Lampiran 4 : Contoh Daftar Nama Tim Kerja Akreditasi
Prodi Poltekkes Kemenkes Untuk Borang 3

Lampiran 1 : Keputusan Direktur Poltekkes Kemenkes

Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………

Daftar Nama Tim Kerja Akreditasi LAM PT-Kes Program Studi D-III ……………….
Politeknik Kesehatan Kemenkes ………….. tahun 2016 (Untuk Borang 3B)

Pengarah : Direktur
Pembina : 1. Pudir I
2. Pudir II
3. Pudir III

Ketua : Kepala Unit Penjaminan Mutu

Sekretaris : Staf. Ka. Unit Penjaminan Mutu

Tim Teknis Standar I 1. Pudir I

2. Unit Penjaminan Mutu
3. Unit terkait

Tim Teknis Standar II 1. Pudir I

2. Unit Penjaminan Mutu
3. Unit terkait

Tim Teknis Standar III 1. Pudir III

2. Kasubbag ADAK
3. Ka.unit Data
4. Kaur kemahasiswaan
5. Kaur Perencanaan dan sistem informasi
6. Unit terkait

Tim Teknis Standar IV 1. Pudir II

(Sumber Daya manusia) 2. Kasubbag ADUM
3. Kasubag ADAK.
4. Kaur Kepegawaian
5. Kaur. Akademik
6. Unit terkait

Tim Teknis Standar V 1. Pudir I

2. Kasubbag ADAK
3. Kaur Akademik
4. Unit terkait

Tim Teknis Standar VI 1. Pudir II

2. Kasubbag ADUM
3. Pejabat Pembuat Komitment
4. Kaur Kaur Keuangan
 5. Ka.unit Perencanaan Anggaran
6. Ka Unit Sarana dan Prasarana
7. Kaur BMN
8. Ka Unit Perpustakaan
9. Ka.unit Laboratorium.
10. Ka.unit Sistim Informasi
11. Ka. Unit Asrama
12. Ka. Unit Asrama
13. Unit terkait

Tim Teknis Standar VII 1. Ka Unit Penelitian

2. Ka Unit Pengabdian Masyarakat
3. Ka Unit kerjasama.

lokasi………………… 2016
Direktur,

…………………………… NIP. ……………………..

 Lampiran 5 : Contoh Daftar Nama Tim Kerja Akreditasi Prodi
Poltekkes Kemenkes Untuk Borang 3 A

Daftar Nama Tim Kerja Akreditasi Program Studi D-III ………………. Politeknik
Kesehatan Kemenkes ………….. tahun 2016 (Untuk Borang 3A)

Pelindung : Direktur

Pembina : 1. Pudir I
2. Pudir II
3. Pudir III

Penanggung jawab : Ketua Jurusan/ka prodi

Ketua : Ka Prodi

Sekretaris : Sekretaris Prodi

Tim Teknis Standar I : 1. Ketua Jurusan.

2. Ketua Prodi
3. Dewan Dosen

Tim Teknis Standar II : 1. Sekretaris Jurusan

2. Bagian Kepegawaian dan Tim
3. Tim Dosen
4. sub Unit terkait

Tim Teknis Standar III : 1. Ka. Prodi

2. Sekretaris Prodi.
3. Kasub unit koordinator akademik
4. Tim Dosen
5. sub Unit terkait

Tim Teknis Standar IV : 1. Sekretaris Jurusan

2. Bagian Kepegawaian dan Tim
3. Tim Dosen
4. Sub Unit terkait

Tim Teknis Standar V : 1. Ka. Prodi

2. Sekretaris Prodi.
3. Kasub unit koordinator akademik
4. Tim Dosen
5. Sub Unit terkait
Tim Teknis Standar VI : 1. Pengelola keuangan
2. Pengelola sarana dan prasarana
3. Ka.Sub Unit Laboratorium
4. Ka. Sub Unit Perpustakaan
5. Ka.Sub unit Asrama
6. sub Unit terkait

Tim Teknis Standar VII : 1. Sub Unit Penelitian

2. Sub Unit pengabdian Mayarakat
3. Sub unit kerjasama
4. sub Unit terkait

Lokasi, ……………… 2016

Direktur,

……………………………
NIP…………………………
 Lampiran 6 : Check List Kelengkapan
Dokumen Pendukung

CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG

AKREDITASI LAM_PT_KES

POLTEKKES : .................................
JURUSAN : .................................
PROGRAM STUDI : ..................................
STANDAR : .................................

NO DOKUMEN PENDUKUNG KETERANGAN

lengkap Kurang lengkap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dst..

................, tgl. .........................

Mengetahui Penanggung Jawab Standar
Ketua Program Studi

.......................................... ................................................
 Lampiran 7 : Indikator dan Bobot Penilaian
Borang Program Studi

INDIKATOR DAN BOBOT PENILAIAN BORANG PROGRAM STUDI

Penilaian Dokumen Perorangan

Nama Perguruan Tinggi :

.........................
Nama Fakultas : .........................
Nama Program Studi : .........................
Jenjang : Diploma.....
Nama Asesor : ................................
Kode Panel : ................................
Tanggal Penilaian ................................
No. Butir Aspek Penilaian Informasi dari Borang PS Bobot
1 1.1.1 Kejelasan, Kejelasan :
kerealistikan, dan Mudah dipahami
keterkaitan antar visi, Tidak multi tafsir
misi, tujuan, sasaran Realistik:
program studi, dan Dapat/ mampu dilakukan
pemangku kepentingan Keterkaitan VMTS:
yang terlibat. Terlihat benang merah antar
aspek
4. Keterlibatan 0.75
stakeholders:
Sasaran melibatkan pihak
lain
5. Mekanisme
penyusunan:
Proses dari awal Draft
hingga keluar SK
2 1.1.2 Strategi pencapaian Rentang waktu:
sasaran dengan - Memiliki tahapan waktu:
rentang waktu yang Renstra kapan
jelas dan didukung Rencana jangka panjang
oleh dokumen (RIP, Rencana operasional 1.50
Renstra, Renop). 2. Dukungan dokumen
- Dokumen Rip, Renstra
& Renop

3 1.2 Pemahaman Bukti pemahaman oleh:

pemangku kepentingan Dosen
internal (sivitas Mahasiswa
akademika dan tenaga Tenaga Kependidikan 0.75
kependidikan) terhadap
visi, misi, tujuan dan
sasaran program studi.
4 2.1 Jaminan tata pamong Tata pamong untuk
untuk mewujudkan visi, mewujudka VMTS secara: 0.92
melaksanakan misi, Kredibel, Transparan,
 mencapai tujuan Akuntabel, Bertanggung
dengan menggunakan Jawab, Adil
strategi secara dalam rangka : Pendidikan/
kredibel, transparan, Pembelajaran, Penelitian,
akuntabel, PkM, Manajemen
bertanggung jawab dan
adil.
5 2.2.1 Kualifikasi pendidikan Akademik (S2, S3)
ketua program studi Profesi (dr/drg/ners/aptk)
Keperawatan. Spesialis (Sp, K) 0.46
Vokasi (AMd)
6 2.2.2 Publikasi jurnal ketua Internasional/ Nasional/
program studi Lokal 0.46
Keperawatan.
7 2.2.3 Karakteristik Kepemimpinan Operasional
kepemimpinan di - Bukti-bukti
program studi yang keberhasilan PS
mencakup: Kepemimpinan Organisasi
kepemimpinan - Mengikuti mekanisme
operasional, prosedur/ forum sesuai 0.46
kepemimpinan dengan struktur Organisasi
organisasi, dan Kepemimpinan Publik
kepemimpinan publik. - Berhasil membawa PS

8 2.3 Sistem pengelolaan A. Pengelolaan fungsional:

fungsional dan Pendidikan
operasional program Penelitian
studi mencakup: PkM
(1) perencanaan, (2) B. Pengelolaan operasional 0.92
pengorganisasian, (3) SDM
penstafan, (4) Sarana & Prasarana
pengawasan, Keuangan
(5) pengendalian.
9 2.4 Pelaksanaan Sistem penjaminan mutu
penjaminan mutu di internal
program studi, - Pedoman SPMI
mencakup: (1) Ada - Standar mutu
sistem penjaminan - Manual mutu
mutu yang sesuai - Implementasi
dengan kebijakan penjaminan mutu internal 1.15
penjaminan mutu unit - Tindak lanjut terhadap
pengelola, (2) laporan pelaksanaan
Dokumentasi, dan Penjaminan mutu external
audit internal, (3) - Akreditasi
Tindak lanjut terhadap - ISO
laporan pelaksanaan. - Audit
10 2.5 Umpan balik untuk Mekanisme kajian umpan
peningkatan mutu balik
proses pembelajaran. - Dosen
Informasi mencakup: - Mahasiswa
sumber umpan balik, - Alumni 1.15
keberlanjutan - Pengguna Lulusan
pelaksanaan, dan 2. Pelaksanaan penjaringan
tindak lanjutnya. umpan balik (isi umpan balik
 > dari standar)
3. Tindak lanjut dari umpan
balik
11 2.6 Upaya-upaya yang Upaya peningkatan animo
telah dilakukan Upaya untuk peningkatan
penyelenggara mutu manajemen,
program studi untuk Upaya peningkatan mutu
menjamin lulusan 0.46
keberlanjutan Upaya hasil kerjasama
(sustainability) program kemitraan
studi. Upaya memperoleh sumber
dana selain mahasiswa
12 3.1.1 Rasio calon 1. Daya tampung
.1 mahasiswa yang ikut mahasiswa;
seleksi : daya - Konsisten
tampung. - Berdasarkan jumlah
SDM
- Berdasarkan
Ketersediaan Sarana &
prasarana 1.77
- Dukungan financial
2. Peserta/ peminat seleksi
- PS tersebuat menjadi
Pilihan 1 atau 2
3.Rasio perserta terhadap
daya tampung
13 3.1.1 Rasio mahasiswa baru Jumlah mahasiswa reguler
.2 reguler yang yg lulus seleksi dari peserta
melakukan registrasi : seleksi
calon mahasiswa baru Jumlah peserta seleksi yg
reguler yang lulus lulus seleksi 0.59
seleksi. Rasio mahasiswa reguler
yang registrasi dengan lulus
seleksi uji kompetensi (4x)
14 3.1.1 Rasio mahasiswa baru Jumlah mahasiswa baru
.3 transfer terhadap transfer
mahasiswa baru Jumlah mahasiswa baru
regular. reguler 0.59
Rasio mahasiswa baru
transfer terhadap mahasiswa
reguler
15 3.1.1 Indeks Prestasi Rata rata IPK setiap tahun
.4 Kumulatif (IPK) selama adalah jumlah mahasiswa x
lima tahun terakhir. bobot IPK
Rata rata IPK lulusan reguler 0.59
selama 5 tahun terakhir
adalah jumlah rata rata IPK
5 th : 5
16 3.1.2 Penghargaan atas 1.Prestasi mahasiswa
prestasi mahasiswa di bidang : akademik & non-
bidang nalar, bakat dan akademik
minat. 2. Prestasi mahasiswa terdiri 0.59
atas tingkat :
Tingkat lokal (universitas)
 Wilayah
Nasional
Internasional
3. Prestasi mahasiswa sd
tingkat nasional/ internasinal
(4)
17 3.1.3 Persentase kelulusan Data yg dipergunakan untuk
.1 tepat waktu. menilai TS-2
Apabila TS-2 belum ada
data berarti belum melulusan 0.59
skor = 0
Skor tertinggi (4) adalah ktw
adalah 60%
18 3.1.3 Persentase mahasiswa Nilai DO diambil dari data
.2 yang DO atau TS-5
mengundurkan diri. Apabila TS-5 belum ada
mahasiswa maka dihitung
dari data sesudahnya TS-4
dst 0.30
Pengertian DO disini adalah
mahasiswa yg tiadak
registrasi ulang bukan DO
murni
Maksimal DO = 6% (skor=4)
19 3.2 Persentase kelulusan Jumlah peserta uji
first taker uji kompetensi pertama harus
kompetensi. semua mahasiswa yg sudah
lulus ujian PT
Minimal rata rata lulus first 1.77
taker ..% (skor=0)
Skor 4 dg rata rata lulus first
taker = ..% keatas
20 3.3.1 Jenis layanan yang 1. Jenis & pelaksanaan
disediakan kepada layanan mahasiswa:
mahasiswa yang dapat Bimbingan dan konseling
dimanfaatkan untuk Minat & bakat
membina dan Pembinaan soft skill
mengembangkan Layanan beasiswa 0.59
penalaran, minat, Layanan Kesehatan
bakat, seni, dan 2. Semua layanan
kesejahteraan. mahasiswa harus ada cara
pelaksanan dan hasilnya
21 3.3.2 Kualitas layanan Pelaksanaan secara struktur
kepada mahasiswa. Kesesuaian fasilitas dengan
jumlah mahasiswa
1.18
Mengakomodir kebutuhan
mahasiswa
Peningkatan motivasi belajar
22 3.4 Usaha-usaha program Terdapat 5 upaya dan
studi/jurusan dibuktikan dengan dokumen:
mencarikan tempat Pemberian informasi
kerja bagi lulusannya. Menyediakan pusat 1.18
informasi peluang kerja
Mengundang penguguna
 lulusan
Menawarkan kepada
pengguna
Kerjasama dengan
pengguna
23 3.5.1 Upaya pelacakan dan Ada instrumen pelacakan
.1 perekaman data lulusan
lulusan. Ada hasil pelacakan berupa
data
Ada pelaksanaan pelacakan
lulusan 2th terakhir 0.59
Sampel pelacakan lulusan
minimal ..
Responden pelacakan
lulusan adalah pengguna
lulusan
24 3.5.1 Penggunaan hasil Peningkatan mutu
.2 pelacakan untuk pembelajaran
perbaikan aspek Perbaikan kurikulum
berikut: 1. Proses Peningkatan jejaring
pembelajaran, 2. 1.18
Penggalangan dana, 3.
Informasi pekerjaan, 4.
Membangun jejaring.
25 3.5.1 Pendapat pengguna Pendapat pengguna lulusan
.3 (employer) lulusan dalam 7 aspek
terhadap mutu alumni. Kriteria sangat baik sd
kurang
Setiap aspek harus menilai
sesuai sampel yg kembali 1.18
Skor adalah rata rata dari
jumlah sampel yang
memberikan kriteria pd
aspek x bobot kriteria : 7
26 3.5.1 Presentase jumlah Jumlah lulusan yang
.4 lulusan yang dinilai digunakan : seluruh lulusan
oleh pengguna 2 tahun terkahir
dibandingkan total 0.59
lulusan dua tahun
terakhir.
27 3.5.2 Keahlian/kemampuan Kompetensi lulusan sesuai
yang menunjukkan lapangan kerja
keunggulan lulusan Keunggulan lulusan diatas 0.59
program studi. kompetensi umum (diuraikan
dalam borang)
28 3.5.3 Rata-rata masa tunggu Bukti berupa hasil pelacakan
lulusan untuk lulusan
memperoleh pekerjaan Perhitungan rata-rata --)
yang pertama (bulan). Jumlah masa tunggu seluruh
lulusan/ jumlah lulusan. 1.18
Bagi lulusan yg sudah
bekerja sebelum lulus, masa
tunggu dihitung 0 bulan
29 3.5.4 Persentase kesesuaian Karyawan sesuai bidang 1.18
 bidang kerja dengan PS
bidang studi (keahlian) Wiraswasta pd bidangnya.
lulusan. Bekerja pd lembaga
kesehatan/ non kesehatan
(>80%~40% layak)
30 3.5.5 Persentase lulusan 1. Ada bukti pemesanan
yang dipesan dan lulusan (MoU, surat, catatan
diterima oleh lembaga dll)
(instansi/industri). 2. Jumlah lulusan yang 1.18
dipesan : jumlah lulusan yg
diterima (10%~0%)
31 3.6 Partisipasi alumni Dana tidak hanya berupa
dalam mendukung uang (kegiatan)
pengembangan Pemberian fasilitas (alat,
program studi. buku dll)
Proses pembelajaran 0.59
(kurikulum, kompetensi)
Pengembangan jejaring
(lahan praktek, kerja)
32 4.1 Pedoman tertulis Pedoman rekrutmen sd
tentang rekrutmen, pemberhetian SDM sesuai
penempatan, dg status PT
pengembangan, Pelaksanaan sesuai
retensi, dan pedoman dan konsisten
pemberhentian dosen Pedoman yg dimiliki benar 0.74
dan tenaga efektif
kependidikan, serta
efektivitas
pelaksanaannya.
33 4.2.1 Pedoman tertulis Memiliki pedoman sistem
tentang sistem monitoring dan evaluasi
monitoring dan SDM
evaluasi, serta rekam Sistem monitoring dan
jejak kinerja dosen dan evaluasi dilaksanakaan
tenaga kependidikan, secara konsisten 0.74
dan konsistensi Monev terhadap dosen
pelaksanaannya. meliputi tridharma
. Benar benar meliputi jejak
kinerja SDM dari persiapan
sd hasil
34 4.2.2 Pelaksanaan Kinerja Dosen tetap pada
monitoring dan pembelajaran, penelitian &
evaluasi kinerja dosen PkM
di bidang pendidikan, Kinerja dari perencanaan 1.48
penelitian, kegiatan, implementasi/
pelayanan/pengabdian pelaksanaan dan hasil
kepada masyarakat. Terdapat dokumen lengkap
35 4.3.1 Persentase dosen Dosen tetap prodi adalah
.1 tetap berpendidikan semua dosen tetap PT yg
minimal S-2 mengajar pd prodi tsb
keperawatan. Dosen tetap prodi adalah 1.48
dosen tetap yang sesuai
prodi dan tidak sesuai prodi
Dosen tetap sesuai prodi
 adalah 6 orang S2/3 khusus
keilmuan prodi dan dosen
ilmu dasar kesehatan
Dosen tetap tidak sesuai
prodi adalah DT yg mengajar
MK diluar bidang kesehatan.
(MKDU)
Dosen tetap PT adalah
dosen yg diangkat oleh
pimpinan PT atau Ketua
Yayasan sbg dosen tetap
atau yg dikontrak paling
sedikit 5 tahun
36 4.3.1 Persentase dosen Dosen tetap sesuai PS
.2 tetap yang memiliki Skor >60%~0%, tidak ada
jabatan lektor yang skor 0
0.74
bidang keahliannya
sesuai dengan
kompetensi PS.
37 4.3.1 Rasio mahasiswa Jumlah seluruh mahasiswa
.3 terhadap dosen tetap (student body) : jumlah
yang bidang dosen tetap sesuai PS 1.48
keahliannya sesuai Skor rasio 12~20 = 4; skor
dengan bidang PS. >40 = 0
38 4.3.2 Persentase dosen Sertifikat pendidik adalah
.1 tetap yang memiliki sertifikat sebagai dosen
Sertifikat Pendidik (Serdos).
Profesional. Sertifikat pendidik : jumlah 0.74
dosen tetap sesuai PS
Skor >40%~0%, tidak ada
skor 0
39 4.3.2 Persentase dosen Sertifikat kompetensi adalah
.2 tetap yang memiliki sertifikat profesi/ vokasi
Sertifikat Skor >80%~0%. 0.74
Kompetensi/Profesi.
40 4.3.3 Rata-rata beban kerja Beban kerja dosen per
dosen per semester Smstr meliputi tridharma
dalam sks Konversi Sks manajemen
pd pimpinan PS dapat
ditiadakan pimpinan tsb 0.74
mengajar penuh
Skor 12~16 = 4; skor <5 &
23 = 1
41 4.3.4 Kesesuaian keahlian Dosen tetap yang dimiliki
& (pendidikan terakhir) harus mengajar MK yang
4.3.5 dosen dengan mata sesuai dengan keahliannya.
kuliah yang Apabila dosen tetap yang
diajarkannya. sesuai tidak ada, dapat
menggunakan dosen tidak 1.48
tetap
Bila terjadi ketidak sesuaian,
berakibat nilai akhir rendah
(beda 1~11 maka skor 3~0)
42 4.3.4 Persentase kehadiran Rencana pembelajaran oleh 0.74
 & dosen tetap dalam dosen tetap dibandingkan
4.3.5 perkuliahan (terhadap dengan realisasi
jumlah kehadiran yang pembelajaran.
direncanakan) Skor 95%(4) ~ 75%(0)
43 4.4.1 Persentase jumlah Dosen tidak tetap adalah
dosen tidak tetap, dosen yang berasal dari luar
terhadap jumlah PT sendiri
seluruh dosen. Dosen PS lain dari PT
sendiri yang mengajar pada
PS tsb termasuk dosen tetap 0.74
PS.
Angka maksimal dosen tidak
tetap adalah 10% dari total
seluruh dosen PS (dosen
TT+TP)
44 4.4.2 Kesesuaian keahlian Dosen tidak tetap yang
.1 dosen tidak tetap dimiliki harus mengajar MK
dengan mata kuliah yang sesuai dengan
yang diajarkan. keahliannya.
Sebaiknya PS merekrut
dosen tidak tetap yang 1.48
keahliannya sesuai MK
diajarkan.
Bila terjadi ketidak sesuaian,
berakibat nilai akhir rendah
(beda 1~6 maka skor 3~0)
45 4.4.2 Persentase kehadiran Rencana pembelajaran oleh
.2 dosen tidak tetap dosen tetap dibandingkan
dalam perkuliahan dengan realisasi
(terhadap jumlah pembelajaran. 0.74
kehadiran yang Skor 95%(4) ~ 75%(0)
direncanakan).
46 4.5.1 Kegiatan tenaga Tenaga ahli/ pakar sebagai
ahli/pakar sebagai pembicara yang relevan
pembicara dalam dengan bidang ilmu PS.
seminar/pelatihan, Dosen tidak tetap tidak
pembicara tamu, dsb, dapat sebagai pakar
dari luar PT sendiri, pembicara ilmu yang relevan 0.74
(tidak termasuk dosen dengan PS
tidak tetap) yang
relevan dengan
program studi.
47 4.5.2 Peningkatan Dosen tugas belajar tidak
kemampuan dosen dihitung sebagai dosen tetap
tetap melalui program Dosen izin belajar dihitung
tugas belajar dalam sebagai dosen tetap.
bidang yang sesuai Skor 4 apabila SD (dosen 1.48
dengan bidang PS. Tugas/ Izin belajar) >= 4
dosen, bobot S2 0,75; S3
1.25
48 4.5.3 Kegiatan dosen tetap 1.Seminar ilmiah, lokarkarya
yang bidang & penataran di PT sendiri
1.48
keahliannya sesuai harus melibatkan peserta
dengan PS dalam dari luar PT.
 seminar ilmiah/ 2. Dosen tetap sebagai
lokakarya/ penataran pembicara bobot =1, sebagai
yang tidak hanya perserta 0,25
melibatkan dosen PT 3. Skor NK = >3 nilai 4
sendiri dalam kurun
waktu tiga tahun
terakhir.
49 4.5.4 Prestasi dosen dalam Penghargaan Dosen adalah
mendapatkan Hibah dalam kegiatan
penghargaan hibah, tridharma
pendanaan program Didukung dengan bukti/
dan kegiatan akademik dokumen yang lengkap
(tridarma PT termasuk Skor gradasi tingkat
sebagai pembicara) internasonal~lokal 0.74
dari tingkat Jumlah penghargaan
internasional, nasional, berdasarkan rasio dosen
wilayah, dan lokal
dalam tiga tahun
terakhir.
50 4.5.5 Reputasi dan keluasan Dosen tetap menjadi
jejaring dosen dalam anggota asosiasi keilmuan,
bidang akademik dan nasional atau pun
profesi (komunitas internasional
keilmuan). Skor 4 bila ada dosen yang 0.74
menjadi asosiasi
internasional. Apabila tidak
ada maka skor maksimal 3
51 4.6.1 Pustakawan dan Jumlah pustakawan S-2 atau
.1 kualifikasinya. S-3 = 1 orang. Jumlah
pustakawan D-4 atau S-1 =
1 orang. Jumlah pustakawan 0.74
D-1, D-2, atau D-3 = 1
orang.
52 4.6.1 Tenaga pranata lab. Rasio tenaga pranata lab
.2 keperawatan, pranata dengan jumlah mahasiswa
laboran lain, teknisi sudah memadai
dan operator komputer; 1.48
kecukupan, kesesuaian
dengan area
kompetensinya.
53 4.6.1 Tenaga administrasi: Jumlah tenaga admin D-4
.3 kecukupan dan atau S-1 = 1 orang. Jumlah
tenaga admin D-1 dan D-2 = 0.74
kesesuaian
kompetensinya. 2 orang.
54 4.6.2 Upaya yang telah Upaya dapat berupa
dilakukan PS dalam pendidikan, pelatihan &
meningkatkan magang.
kualifikasi dan Dibuktikan dengan sertifikat 0.74
kompetensi tenaga dan dokummen kelengkapan
kependidikan.
55 5.1.1 Kompetensi lulusan: Rumusan kurikulum sesuai
.1 Kelengkapan dan dengan capaian
perumusan kompetensi pembelajaran (LO) 0.51
berdasarkan learning
 outcomes.
56 5.1.1 Kompetensi lulusan: Orientasi dan kesesuaian
.2 Orientasi dan kurikulum dengan visi misi
kesesuaian dengan visi PS 0.51
dan misi. Kurikulum harus berorientasi
ke masa depan
57 5.1.2 Struktur kurikulum: 1. Struktur kurikulum sesuai
.1.1 kesesuaian dengan dengan standar kompetensi
standar mutu 2. Struktur kurikulum
(kompetensi utama, beroreintasi ke masa depan.
pendukung, dan 1.03
lainnya) dan
orientasinya (masa
lalu, masa kini, atau
masa depan).
58 5.1.2 Struktur kurikulum: Rasio dalam kurikulum
.1.2 Jumlah sks yang antara teori dengan praktek/
digunakan untuk praktikum harus mengcu 1.54
kegiatan praktika/ pada kompetensi lulusan
praktek/ PKL. (LO)
59 5.1.2 Struktur kurikulum: Persentase mata kuliah yang
.1.3 Persentase mata kuliah dalam menentukan nilai
yang dalam penentuan akhir ≥ 20%
nilai akhirnya Berikan tanda ceklist pada 0.51
memberikan bobot borang.
pada tugas-tugas (PR Skor 60%~0%
atau laporan) ≥ 20%.
60 5.1.2 Struktur kurikulum: Kelengkapan mata kuliah
.1.4 persentase mata kuliah GBPP, deskripsi silabi, SAP
dilengkapi dengan & Modul 0.51
deskripsi mata kuliah, Skor 95% (4) ~55% (0)
silabus, SAP, modul.
61 5.1.2 Substansi dan 1. Subtansi dan pelaksanaan
.2 pelaksanaan praktika/praktek, didukung:
praktika/praktek sesuai - Modul
dengan MK yang 2. Bukti pelaksanaan
bermuatan praktik yang praktika/ praktek
dijabarkan dalam - Monitoring praktika
panduan praktik - Logbook/ buku
dengan target rekapitulasi bimbingan 1.54
kompetensi yang akan
dicapai, dibuktikan
dengan rencana dan
monitoring kegiatan
praktik buku
rekapitulasi bimbingan/
logbook.
62 5.2.1 Pelaksanaan proses Mekanisme monitoring &
pembelajaran: evaluasi proses
Mekanisme monitoring pembelajaran:
perkuliahan (kehadiran - Kehadiran Mahasiswa 0.51
mahasiswa, kehadiran - Kehadiran Dosen
dosen, materi kuliah). - Materi Perkuliahan
2. Perbaikan proses
 pembelajaran dilakukan
setiap smster berdasarkan
hasil monev diatas.
63 5.2.2 Pelaksanaan proses 1. Jumlah jam real kegiatan
pembelajaran: Jumlah - Praktika
jam real yang - Praktek
digunakan untuk - Praktek Lapangan
kegiatan praktika/ 2. Dalam paket 1.54
praktek/ PKL. pembelajaran selama masa
studi
3. Skor 4 = >2084, skor 0 =
< 1636
64 5.2.3 Mutu soal ujian Soal uji harus mata kuliah
ditentukan dengan keahlian/ keahlian khusus
bukti pendukung yang Naskah ujian dilengkapi
berupa adanya kisi- dengan Silabi, SAP & kisi-
kisi/blue print setiap kisi soal.
MK, bentuk soal, Skor 4 = 90% dan skor 0 =
analisis butir soal. <10% dari soal ujian 1.03
Persentase paket bermutu baik
naskah ujian yang
mutunya baik dan
sesuai dengan silabus
mata kuliah.
65 5.3.1 Peninjauan kurikulum 1. Peninjauan kurikulum
selama 5 tahun dilakukan melalui:
terakhir: mekanisme, - Struktur kurikulum
pihak yang terlibat, selama 5 tahun sekali.
hasil peninjauan. - Materi pembelajaran 0.51
selama 1-2 Smstr
2. Keterlibatan pemangku
kepentingan internal-external
66 5.3.2 Penyesuaian kurikulum Pembaharuan kurikulum
dengan perkembangan memperhatikan kebutuhan
ipteks dan kebutuhan pemangku kepentingan.
pemangku Pembaharuan kurikulum 0.51
kepentingan. mengacu kepada
perkembangan IPTEK
67 5.4.1 Rata-rata banyaknya Rata-rata jumlah mahasiswa
.1 mahasiswa per dosen per dosen < 21
Pembimbing Akademik 0.51
(PA)/Wali per
semester.
68 5.4.1 Jumlah rata-rata 1. Rata-rata kegiatan PA per
.2 pertemuan semester
pembimbingan per - 4x per semester 0.51
mahasiswa per 2. Rincian kegiatan
semester. pertemuan
69 5.4.2 Pelaksanaan kegiatan Dosen PA terutama adalah
.1 pembimbingan dosen tetap yang sesuai
akademik: keterlibatan dengan PS dan dapat
dosen dan kesesuaian ditambah dosen tetap diluar 0.51
pelaksanaannya PS.
dengan panduan. Tersedia pedoman
 Pembimbingan akademik
Uraian kegiatan PA
70 5.4.2 Efektivitas kegiatan Uraian tentang rencana
.2 perwalian. sampai dengan pelaksanaan 0.51
perwalian dan hasil
71 5.5.1 Bentuk dan mutu 1. Bentuk laporan tugas
laporan tugas akhir
akhir/kasus. - Karya tulis
- Laporan Praktik kerja
lapangan 1.03
- Laporan mata kuliah
setiap akhir semester
2. Mutu tugas akhir
72 5.5.2 Ketersediaan panduan, Ketersedian, kelengkapan
.1 sosialisasi, dan dan kejelasan pedoman
pelaksanaan tugas akhir 0.51
karya/tugas akhir. Sosialisasi pedoman
73 5.5.2 Rata-rata mahasiswa Rata-rata jumlah mahasiswa
.2 per dosen pembimbing dalam bimbingan tugas
karya/tugas akhir. akhir.
Rasio Beban dosen dalam
bimbingan TA tidak terlalu 0.51
jauh berbeda.
Skor 4 = 4
mahasiswa/dosen. Skor 0
>=20
74 5.5.2 Rata-rata jumlah Jumlah pertemuan
.3 pertemuan/pembimbin bimbingan TA sampai
gan selama dengan hasil TA:
penyelesaian Skor 4 > 11 kali pertemuan, 0.51
karya/tugas akhir. Skor 2 = 8 kali pertemuan,
tidak ada pertemuan = skor
0
75 5.5.2 Persentase dosen 1. Kualifikasi dosen
.4 pembimbing tugas pembimbing TA minimal:
akhir yang memiliki - S2
sertifikat kompetensi/ - bersertifikat profesi
profesi. 2. Presentase dari dosen
pembimbing TA, jumlah 0.51
pembimbing yg memliki
kualifikasi S2 & sertifikat
profesi : seluruh dosen TA
3. Skor 4 = 90%, minimal
skor adalah 1.
76 5.6 Upaya perbaikan Perbaikan pembelajaran
sistem pembelajaran pada :
yang telah dilakukan a. Materi
selama tiga tahun b. Metode pembelajaran
terakhir berkaitan c. Penggunaan teknolofi
dengan: a. Materi, b. d. cara evaluasi 0.51
Metode pembelajaran,
c. Penggunaan
teknologi
pembelajaran, d. Cara-
 cara evaluasi.
77 5.7.1 Kebijakan tentang Terdapat pedoman suasana
suasana akademik akademik
(otonomi keilmuan, Terdapat kebijakan suasana
kebebasan akademik, akademik
kebebasan mimbar Suasana akdemik: 0.51
akademik). - Otonomi, keilmuan,
kebebasan, mimbar
akademik)
78 5.7.2 Ketersediaan sarana Sarana & Prasarana
prasarana yg pendukungn suasana
memungkinkan akademik
terciptanya interaksi - Plaza/gazebo
akademik, meliputi - Ruang-ruang diksusi
adanya ruangan - Perpustakaan 1.03
perpustakaan, - ruangan perpustakaan,
laboratorium, ruang laboratorium, ruang kelas,
kelas, perkantoran, perkantoran, kegiatan
kegiatan ekstra- ekstra-kurikuler dan BEM.
kurikuler dan BEM.
79 5.7.3 Program dan kegiatan Program dan kegiatan
akademik untuk Penelitian
menciptakan suasana Lokakarya
akademik (seminar, Bedah buku
simposium, lokakarya, Seminar dll 0.51
bedah buku, penelitian BEM
bersama dll). Extrakulikuler (Kesenian dan
olah raga)
80 5.7.4 Interaksi akademik Interaksi dosen mahasiswa
antara dosen- dalam pembelajaran, 0.51
mahasiswa. penelitian, pengabdian.
81 5.8 Pembekalan lulusan Pembekalan lulusan dari
program studi dengan Matakuliah 0.51
etika profesi. Yudhisium
82 5.9 Budaya keselamatan Terdapat kesediaan:
kerja dalam kegiatan Pedoman
praktikum/praktek: Peralatan dan bahan
ketersediaan pedoman, Keefektifan 1.03
keefektifan Sosialisasi
pelaksanaan, dan
kelengkapan peralatan.
83 6.1 Keterlibatan program Keterlibatan dalam
studi dalam perencanaan kegiatan
perencanaan target dengan perhitungan biaya
kinerja, perencanaan Kewenangan pengelolaan 0.66
kegiatan/ kerja dan dana alokasi
perencanaan alokasi
dan pengelolaan dana.
84 6.2.1 Persentase perolehan 1. Perolehan dana dari
.1 dana dari mahasiswa mahasiswa:
dibandingkan dengan SPP
total penerimaan dana. DPP 0.66
2. Perolehan dana dari
mahasiswa maksimal 33%
 (PTN) dan 66% (PTS)
85 6.2.1 Jumlah dana 1. Dana operasional
.2 operasional/mahasiswa meliputi:
/ tahun dalam juta Kegiatan tridharma (biaya
rupiah. kegiatan, gaji, dll) 1.97
Operasi kantor
2. Skor 4 => 18 Juta
86 6.2.2 Rata-rata dana Dana penelitian dosen
penelitian/dosen bersumber dari PT sendiri &
tetap/tahun dalam juta luar PT
rupiah. Terdapat dokumen & bukti 1.31
penelitian
Skor 4 => 2 juta
87 6.2.3 Rata-rata dana Dana PkM dosen bersumber
pelayanan/pengabdian dari PT sendiri & luar PT
kepada Terdapat dokumen & bukti
masyarakat/dosen pelaksanaan PkM 1.31
tetap/tahun dalam juta Skor 4 => 4 juta
rupiah.
88 6.3.1 Ruang kerja dosen: Luas semua ruang untuk 2
luas dan kelayakannya. dosen = 10 m2. Luas semua
ruang untuk 1 dosen = 30
0.66
m2. Banyaknya dosen tetap
dengan bidang sesuai PS =
100 orang.
89 6.3.2 Kelengkapan, 1. Prasarana & sarana
kepemilikan, dan mutu Kelengkapan
prasarana (kantor, Kepemilikan
ruang kelas, ruang Mutu
laboratorium dan Kemudahan akses pada
kelengkapan alat, sarana & prasarana
lahan praktek, ruang 2. Rasio ketersedian 2.62
perpustakaan, dsb prasarana & sarana dengan
sesuai dengan standar, jumlah mahasiswa
yang dipergunakan PS
dalam proses
pembelajaran.
90 6.3.3 Kelayakan prasarana Jumlah, kelayakan dan
lain yang menunjang kemudahan mahasiswa/
(misalnya tempat pengguna menggunakan
ibadah, olah raga, prasarana & sarana tsb 0.66
ruang bersama, ruang
himpunan mahasiswa,
poliklinik).
91 6.4.1 Bahan pustaka yang Bahan pustaka dan
.1 meliputi buku penunjang ;
keperawatan dan buku Relevan dengan bidang PS
lainnya yang relevan Tahun terbit maksimal tidak
dengan tahun terbit 10 lebih dari 10th 0.66
tahun meliputi buku Dapat berupa Hard/softfile
utama dan buku Skor 4 >= 165 buku, skor 0
penunjang. <= 65
92 6.4.1 Bahan pustaka berupa 1. Bahan pustaka modul
.2 1.31
modul praktika/praktek praktika/praktek;
 klinik-lapangan (sesuai Sesuai dengan kaidah
standar penulisan penulisan modul praktek
modul) yang berkaitan Sesuai dengan modul untuk
dengan keperawatan praktika bidang PS & MK
dan sesuai dengan terkait.
mata kuliah yang ada Dapat berupa hardfile
praktika dan praktik 2. Skor 4 = 100%, Skor 0
klinik/ lapangan. <=60%
93 6.4.1 Bahan pustaka berupa Bahan pustaka majalah
.3 majalah ilmiah populer ilmiah populer sesuai
keperawatan dan yang dengan bidang PS 0.33
relevan dengan Memiliki nomor yang
keperawatan. lengkap
94 6.4.1 Bahan pustaka berupa Jurnal ilmiah terakreditasi
.4 jurnal ilmiah Dikti/ LIPI
keperawatan yang Sesuai dengan bidang PS
terakreditasi Dikti dan Skor 4 >= 2, skor minimal 1 0.33
yang relevan dengan
keperawatan/
kesehatan.
95 6.4.1 Bahan pustaka berupa Jurnal ilmiah yang
.5 jurnal ilmiah terakreditasi internasional
keperawatan dengan penomoran lengkap.
internasional dan Skor 4 >= 2, skor minimal 2 0.33
relevan dengan
keperawatan.
96 6.4.1 Bahan pustaka berupa 1. Bahan pustaka prosiding
.6 prosiding seminar seminar:
dalam tiga tahun Sesuai bidang PS
terakhir dalam bidang Ditulis oleh dosen sendiri 0.33
keperawatan dan atau PT lain
relevan dengan 2. Skor 4 >= 6, Skor 0 <=0
keperawatan.
97 6.4.2 Akses ke perpustakaan Kemudahan akses
di luar PT atau sumber perpusatakan diluar PT/PS
pustaka lainnya. Kelengkapan dokumen 0.33
Perhatikan dokumen
MoU.
98 6.4.3 Ketersediaan dan Prosedur pemakaian/
fleksibilitas dalam peminjaman lab
menggunakan Lab di Jadwal penggunaan lab
luar kegiatan praktika Dokumen penggunaan lab
2.62
terjadwal sarana utama
di lab (tempat
praktikum, ruang
simulasi).
99 6.4.4 Komitmen institusi Wahana praktik pelayanan
.1 pelayanan kesehatan kesehatan;
sebagai wahana Manajemen dan administrasi
praktik. (MoU dll)
Keberadaan & jumlah SDM 0.66
(sertifikat preceptor)
Penunjang pendidikan
Kurikulum pelaksanaan
 pendidikan (logbook)
100 6.4.4 Tenaga pembimbng Tenaga pembimbing klinik/
.2 klinik/ mentor mentor:
berkualifikasi minimal Berkualifikasi jenjang studi
D3 Keperawatan dan setara atau sebagai profesi
memiliki sertifikat Memiliki sertifikat sebagai
sebagai pembimbing 1.31
pembimbing klinik
klinik/mentor. Rasio Memadai dengan jumlah
jumlah mahasiswa mahasiswa
terhadap jumlah
pembimbing klinik.
101 6.5.1 Sistem informasi dan Sistem informasi proses
fasilitas yang pembelajaran
digunakan PS dalam Proses pembelajaran
proses pembelajaran menggunakan komputer
(hardware, software, e- yang terhubung Internet dan 1.31
learning, akses on-line memadai
ke perpustakaan, dll.) Tersedia fasilitas e-learning
Dapat mengakses e-jurnal/e-
book
102 6.5.2 Aksesibilitas data Aksesibilitas data terdiri dari
dalam sistem 11 jenis data
informasi. Penangan dan penggunaan
jaringan
Tidak/Menggunakan 0.66
komputer
Tidak/ Menggunakan
jaringan lokal/ luas
103 7.1.1 Jumlah penelitian yang 1. Penelitian sesuai dengan
sesuai dengan bidang PS yang dilakukan oleh
keilmuan PS dan yang dosen tetap:
relevan, dilakukan oleh Biaya luar negeri
dosen tetap. Biaya dalam negeri/ 1.54
kemenristekdikti
Biaya PT sendiri
2. Jumlah penelitian : jumlah
dosen tetap
104 7.1.2 Jumlah artikel ilmiah Artikel ilmiah yang sesuai
yang dihasilkan oleh dengan bidang masing-
dosen tetap yang masing
bidang keahliannya Dipublikasikan pada jurnal 0.77
sama dengan PS dan
relevan selama 3
tahun.
105 7.1.3 Karya-karya program Tersedia dokumen atau bukti
studi/ institusi yang dari Lembaga berwenang
telah memperoleh terkait HaKi
perlindungan Hak atas Pengakuan/ penghargaan
Kekayaan Intelektual dari lembaga nasional
(Paten/HaKI) atau Pengakuan/ penghargaan 0.77
karya yang mendapat dari lembaga internasional
pengakuan/pengharga
an dari lembaga
nasional/internasional.
106 7.2.1 Jumlah kegiatan Kegiatan PkM yang sesuai
pelayanan/pengabdian bidang PS dalam tiga tahun
kepada masyarakat terakhir. Jumlah kegiatan
(PkM) yang dilakukan PkM dengan biaya LN = 1.
oleh dosen tetap dan Jumlah kegiatan PkM
relevan selama tiga dengan biaya luar PT = 2. 3.08
tahun terakhir. Jumlah kegiatan PkM
dengan biaya PT/sendiri = 3.
Jumlah dosen tetap dengan
bidang sesuai PS = 100
orang.
107 7.2.2 Keterlibatan Pengabdian kepada
mahasiswa dalam masyarakat yang terkait/
kegiatan relevan dengan bidang PS 1.54
pelayanan/pengabdian Keterlibatan nyata tidak
kepada masyarakat. hanya sebagai penulis
108 7.3.1 Kegiatan kerjasama Kerja sama yang dilakukan
dengan instansi di meliputi tridharma
dalam negeri dalam Kegiatan kerjasama relevan 1.54
tiga tahun terakhir. dengan PS
109 7.3.2 Kegiatan kerjasama Kerja sama yang dilakukan
dengan instansi di luar meliputi tridharma
negeri dalam tiga tahun Kegiatan kerjasama relevan 0.77
terakhir. dengan PS
 Lampiran 8 : Contoh Kerangka Acuan Kegiatan
Pelaksanaan Akreditasi Prodi

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

PELAKSANAAN AKREDITASI PRODI OLEH LAM PT KES
DI LINGKUNGAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

Kementerian Negara : Kementrian Kesehatan RI

Unit Organisasi : Politeknik Kesehatan Kemenkes ...............
Program : Sumber Daya Kesehatan
Sasaran Program : Terlaksana Pelaksanaan Akreditasi di
lingkungan Poltekkes Kemenkes ...............
Kegiatan : Pelaksanaan Akreditasi Prodi di lingkungan
Poltekkes Kemenkes ...........
Detail Kegiatan : 1. Persiapan Akreditasi
2. Pelaksanaan Akreditasi (Visitasi)
3. Tindak Lanjut Pasca Akreditasi

1. Latar Belakang
a. Dasar Hukum
1) Undang-Undang No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2) Undang Undang no 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
3) Permenristek Dikti no. 44 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi
4) Permendikti no. 50 Tahun 2014 tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi
5) Peraturan Pemerintah no. 17 tahun 2010 tentang pengelolaan pendidikan
6) Kepmenkes RI No : OT.02.03/I/4/03440.1 Tahun 2008 tentang Pedoman Organisasi
dan Tatalaksana Politeknik Kesehatan

b. Gambaran Umum Singkat

Politeknik Kesehatan Kemenkes .......... merupakan Unit Pelaksana Teknis (UPT)
Kementerian Kesehatan RI yang secara struktur merupakan UPT Badan Pengembangan
dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (Badan PPSDM Kesehatan)
Kementerian Kesehatan, secara fungsional dibina oleh Kementerian Ristek Dikti.
Poltekkes Kemenkes .......... mempunyai tugas menyiapkan peserta didik untuk menjadi
tenaga kesehatan profesional bidang kesehatan yang beriman dan bertaqwa, kreatif,
inovatif, dan memiliki daya saing kuat pada Program Diploma III dan IV, yang terdiri dari
disiplin ilmu ……………………... Politeknik Kesehatan Kemenkes .......... sebagai institusi
peniddikan tenaga kesehatan berusaha untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada
pelanggan melalui pelaksanaan sistem penjaminan mutu pergutuan tinggi (SPM-PT).
Saat ini semua Perguruan Tinggi diwajibkan melaksanakan penjaminan mutu. Hal ini
sesuai dengan ketentuan dalam UU no. 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi; PP
no. 49 tahun 2014 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi; dan Permendikbud no.
50 Tahun 2014 tentang Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi. Dalam Permendikbut
tersebut dinyatakan bahwa setiap satuan pendidikan pada jalur formal dan nonformal
wajib melakukan penjaminan mutu pendidikan. Penjaminan mutu merupakan proses
penetapan dan pemenuhan standar mutu pengelolaan pendidikan tinggi secara
konsisten dan berkelanjutan, sehingga stakeholders (mahasiswa, orang tua, dunia kerja,
pemerintah, dosen, tenaga penunjang, serta pihak lain yang berkepentingan)
memperoleh kepuasan.
Sejak Alih Bina Politeknik Kesehatan Kemenkes ke Kemendikbud, maka selain
Pelaksanaan Penjaminan Mutu di lakukan secara internal melalui SPMI, juga
dilaksanakan secara SPME melalui Akreditasi LAM PT KES. Dalam rangka menghadapi
 LAM PT KES semua prodi di lingkungan Poltekkes Kemenkes .......... harus dipersipkan
sehingga di perlukan persiapan, pelaksanaan sampai tindak lanjutnya dengan baik.

c. Maksud dan Tujuan

1) Maksud Kegiatan
Maksud dari kegiatan ialah untuk melaksanakan kegiatan Pelaksanaan Akreditasi
Prodi di lingkungan Poltekkes Kemenkes .......... yang diwajibkan dalam Undang-
Undang dan Peraturan Pemerintah dan memastikan bahwa penyelenggaraan
pendidikan dan tugas lain Poltekkes Kemenkes .......... yang dilakukan sesuai dengan
aturan dan standar yang berlaku sehingga dihasilkan lulusan tenaga kesehatan
yang kompeten sesuai dengan kebutuhan peningkatan program pelayanan kesehatan.
2) Tujuan Kegiatan
Tujuan dari kegiatan Pelaksanaan akreditasi oleh Akreditasi LAM PT KES di
lingkungan Poltekkes Kemenkes .......... ialah untuk mempersiapkan Prodi di
lingkungan Poltekkes Kemenkes .......... dalam pelaksanaan Akreditasi oleh LAM PT
KES.

2. Kegiatan Yang Dilaksanakan

a. Uraian Kegiatan
Pelaksanaan akreditasi LAM PT KES di lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes
.........., dilakukan melalui kegiatan :
1) Persiapan akreditasi , meliputi :
a) Workshop/Rapat kerja penyusunan dokumen yang dipersyaratkan dalam borang
III.A di Tingkat Prodi
b) Workshop/Rapat kerja penyusunan dokumen yang dipersyaratkan dalam borang
III.B di Tingkat Poltekkes
c) Pendampingan/Konsultasi ke Pakar
2) Pelaksanaan Akreditasi
a) Pendaftaran
b) Pengiriman Borang III.A dan III.B melalui web
c) Revisi borang hasil pembinaan tim fasilitator LAM PT Kesehatan
d) Pengiriman hasil revisi
e) Penyiapan asesmen lapangan
f) Pelaksanaan asesmen lapangan
3) Tindak Lanjut
a) Rapat hasil akreditasi
b) Jika hasil tidak sesuai, maka mempersiapkan banding
c) Jika hasil sesui, maka menyusun POA untuk perbaikan berkelanjutan

b. Batasan Kegiatan
Batasan kegiatan : Pelaksaan Akreditasi Prodi di lingkungan Politeknik Kesehatan
Kemenkes oleh LAM PT Kes adalah kegiatan akreditasi mulai dari Pra Akreditasi, Persiapan
akreditasi, Pelaksanaan akreditasi, Penilaian sampai dengan melakukan tindaklanjut.

3. Indikator Keluaran dan Keluaran

a. Indikator Keluaran
Terlaksananya Pelaksanaan Akreditasi Prodi di lingkungan Poltekkes Kemenkes ..........
oleh LAM PT KES
b. Keluaran
Setelah pelaksanaan Akreditasi Prodi oleh LAM PT KES, maka semua Prodi di
lingkungan Poltekkes Kemenkes .......... terakreditasi LAM PT KES .
4. Cara Pelaksanaan Kegiatan
a. Cara Pelaksanaan
Cara (metode) pelaksanaan Akreditasi Prodi oleh LAM PT KES dilakukan dengan cara :
Persiapan Akreditasi, pelaksanaan dan tindak lanjut pasca akreditasi.
b. Tahapan Kegiatan
Tahapan kegiatan Pelaksanaan Akreditasi LAM PT KES sebagai berikut :
1). Persiapan akreditasi
2). Pelaksanaan Akreditasi
3). Tindak Lanjut pasca akreditasi

5. Tempat Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan pelaksanaan akreditasi LAM PT KES dilaksanakan di Program Studi di lingkungan
Poltekkes Kemenkes ..........

6. Pelaksana dan Penanggungjawab Kegiatan

a. Pelaksana Kegiatan
Pelaksana kegiatan Akreditasi Prodi oleh LAM PT KES adalah :
1. Persiapan : seluruh pengelola prodi di tingkat Prodi dan seluruh pengelola Direktorat
di tingkat Poltekkes
2. Pelaksanaan : seluruh pengelola Prodi di tingkat Prodi dan seluruh pengelola
Direktorat di tingkat Poltekkes
3. Tindak Lanjut : pengelola inti Prodi dan pengelola inti Direktorat
b. Penanggungjawab Kegiatan
Sebagai penanggungjawab kegiatan Pelaksaanaan Akreditasi Prodi ini adalah Direktur
Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan ...........

7. Biaya
Biaya bersumber dari anggaran DIPA Poltekkes .......... tahun ..... berjumlah ................
............., ..................................., .......
Menetahui/Menyetujui
Direktur, Pudir I

....................................................... .........................................................
 Lampiran 9 : Contoh Rencana Kegiatan (POA) Pasca
Akreditasi LAM-PTKes

RENCANA KEGIATAN (POA) PASCA AKREDITASI LAM PT Kes

PRODI .........................................................

NO REKOMENDASI KEGIATAN Pelaksana

LAM PT KES (F- Indikator tindak Waktu Anggaran Ket
Uraian Satuan
9) kerja lanjut
1 Standar 1 Masukan
Keluaran
Hasil
Manfaat
Dampak
2 Standar 2 Masukan
Keluaran
Hasil
Manfaat
Dampak
3 Standar 3 Masukan
Keluaran
Hasil
Manfaat
Dampak
4 Standar 4 Masukan
Keluaran
Hasil
Manfaat
Dampak
5 Standar 5 Masukan
Keluaran
Hasil
Manfaat
Dampak
6 Standar 6 Masukan
Keluaran
Hasil
Manfaat
Dampak
7 Standar 7 Masukan
Keluaran
Hasil
Manfaat
Dampak

Dibuat Oleh : Diperiksa/disahkan Oleh : Distribusi :

 TIM PENYUSUN :

Pengarah :
dr. Achmad Soebagjo Tancarino, MARS

Kontributor Pusat : Dedeh

Sya'adah, SKM, MKM Dedy
Suryadi, S.ST.FT, MM Asep
Fitri Hilman, S.Si, M.Pd
Syafdewiyani, S.Kep, M.Kep
Erni Endah Sulistioratih, SKM
Eric Irawati, S.Si.T, MKM
dr. Dimar Kencono Fintriane
Gilda S.Kom, MKM
Robbiatul Afda'tiyah, SKM
Pasmawati, SKM
Drg. Musliana Asri
Hendrasari, SSt
Jumaina, A.Md. KL
Warsino, SKM
Sitti Nuraini, SKM, MKes

Kontributor Daerah :
AAG. Anom Aswin
Agus Subagyo, SE, MM
Amelia Arnis, M.Nurs
Astutik Pudjirahaju
Bambang Sutrisno W, SKM, MARS
Devi Azriani, S.ST, M.Keb
Dewi Astuti, S.Si, M.Biomed
Dr. Waryana, SKM, M.Kes
Dra. Hj. Euis Nurhayati, M.Kes
drg. Jahja, M.Kes
drg. Lanny Sunarjo, MDSC
Drs. H. Supriadi, S.Kp, M.Kep.
Emy Suryani, M.Mid
Enny Hartiningsih, SST
Gusnedi, STP, MPH
Gusti Ayu Marhaeni, SKM, M.Biomed
H. Arif Jauhari, Ssi, MKKK
H. Muhammad Nur, S.SiT,S.Kep,M.Kes
Henik Istikhomah, M.Keb
Henry S. Imbar, S.Pd, M.Kes
Indriana Rakhmawati, S.Kp, M.Si
Insiyah, MN
Joko Sapto Pramono, S.Kp, MPHM
Joko Susilo, SKM, M.Kes
Joko Suwito, S.Kp, M.Kes
Kusnanto, S.Kp, M.Kes, Dr.
Mochammad Choirul H., SKM, M.Kes
Muchsin Riviwanto, SKM, M.Si
Ni Nyoman Kasihani, S.Si.T, M.Kes
Olfie Sahelangi, S.Pd, M.Si
Siti Hidayati, S.Si.T, M.Kes
Siti Nurul Fajriah,SPd, M.Kes
Sri Wahyuni, S.Kp, Ns, M.Kes
Tiara Dewi, S.Kom
Wahyu Widagdo, SKp,M.Kes.
Winarko, SKM, M.Kes
Yani Widyastuti, S.Si.T, M.Keb
Yupi Supartini, S.Kp, M.Sc